Возможности внекишечной декомпрессии брюшной полости при острой кишечной непроходимости

Дыхательная недостаточность при повышении ВБД похожа на таковую при синдроме острого повреждения легких. Больным при уровне ВБД выше 15 мм. рт. ст уже требуется респираторная поддержка, при чем требуется не только нормализация газового состава крови, но и выбор максимально щадящей вентиляционной поддержки. По мнению В.Е. Милюкова (2008) неадекватная респираторная поддержка в условиях повышенного ВБД приводит к некрозу ткани легкого. Некоторые анестезиологи предпочитают проводить ИВЛ с ПДКВ равным ВБД.

Как следует из приведенных литературных источников в настоящее время результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью нельзя считать достаточно эффективными. Такое положение обусловлено отсутствием единой концепции патогенеза ОКН и определения ведущих звеньев этого процесса. При этом недостаточно учитывается роль ВБД, как фактора, влияющего не только на микроциркуляцию в кишечной стенке, но и на кровоток в других органах. Изучение компартмент-синдрома при устранении гигантских вентральных грыж определило возможности применения герниологических технологий для уменьшения критических показателей внутрибрюшного давления у больных кишечной непроходимостью. Следовательно, изучение возможности внекишечной декомпрессии брюшной полости является важным научно-практическим аспектом в разработке методов лечения ОКН.

2. Общая характеристика экспериментальных и клинических материалов. Методики исследования

2.1 Материалы исследований

2.1.1 Материалы экспериментального исследования

Экспериментальный раздел исследования выполнен на 85 человеческих трупах в возрасте от 25 до 78 лет на базе Тверского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Для исследования выбирались нефиксированные человеческие трупы в сроки от 10 до 20 часов с момента констатации биологической смерти. На основании положений о возрастных изменениях физических свойств передней брюшной стенки умершие разделены на две возрастные группы до 60 лет и старше 60 лет. В выборку включались умершие, не имевшие заболеваний и травм брюшной полости и передней брюшной стенки на момент секционного исследования. Распределение умерших по полу и возрасту представлено в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Возрастно-половой состав исследованных

Пол	Число умерших в возрасте	Всего
	до 60 лет	старше 60 лет
Мужской	15	16	31
Женский	14	40	54
Всего	29	56	85

Как следует из табл. 2.1., большинство включенных в исследование трупов были женского пола (65,8%). В возрасте старше 60 лет было 56 объектов исследования.

Причиной смерти данного контингента больных явились острые и хронические общесоматические заболевания и черепно-мозговая травма (табл. 2.2.).

Таблица 2.2. Причины летальных исходов в изучаемой группе

Причины летальных исходов	Число наблюдений
Травмы, не совместимые с жизнью Болезни системы органов кровообращения Болезни системы органов дыхания	29 50 6
Всего умерших	85

Как следует из данных таблицы 2.2., наиболее частой причиной смерти больных явилась декомпенсация хронических сердечно-сосудистых заболеваний.

Модель экспериментального повышения ВБД, методика регистрации показателей и условия забора материала для исследования физических свойств апоневроза во всех опытах были одинаковыми.

Антропометрические измерения проводили с помощью гибкой измерительной ленты (общая длина 150 см).

Внутрибрюшное давление регистрировали с помощью двух датчиков: водного манометра (аналог аппарата Вальдмана), соединенного с уретральным катетером Фолея №20, введенным в мочевой пузырь и манометра, соединенного с другой, дополнительно введенной в брюшную полость, трубкой диаметром 0,6 см.

Тензиометрическое исследование проводили с помощью электронного аппарата PES TН-312 (максимальная нагрузка 10 кг, минимальная градуировка 10 г.).

Исследование биомеханических свойств апоневроза передней брюшной стенки осуществлялось с помощью разрывной машины «Ninius olsen» модель H5KS Serial №H5KS 1777 на базе ОАО «Экофлон», г. Санкт-Петербург.

2.1.2 Материалы клинического исследования

Проведен анализ хирургического лечения 35 больных с острой кишечной непроходимостью на клинических базах кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской государственной медицинской академии (МУЗ ГКБ №6, хирургическое отделение; ГУЗ ТОКОД, гастроэнтерологическое отделение). Возрастной состав изучаемого контингента больных отражен в табл. 2.3.

Таблица 2.3. Возрастно-половой состав больных с кишечной непроходимостью

Пол	Число больных в возрасте	Всего
	до 60 лет	старше 60 лет
Мужской	4	8	12
Женский	6	17	23
Всего	10	25	35

Все больные были доставлены в хирургические отделения города скорой медицинской помощью по экстренным показаниям. Для сепарации больных на группы использована классификация кишечной непроходимости, предложенная В.П. Петровым (1989). В соответствии с этой классификацией, у всех включенных в выборку больных имела место обтурационная кишечная непроходимость, причиной которой были опухоль толстой кишки (35 больных). Все больные были подразделены на две группы: контрольная (группа А) и основная (группа В). В группу А отнесены больные, которым по поводу острой кишечной непроходимости выполнялись назоинтестинальная интубация и традиционное ушивание лапаротомной раны наглухо. В группу В отнесены больные, которым по поводу острой кишечной непроходимости хирургическая лечебная программа дополнялась декомпрессивной фасциотомией. Критерием включения в выборку, являлся уровень дооперационного ВБД, превышающий 20 см. вод. ст. (II степень по классификации Burch J.M.).

Таблица 2.4. Распределение больных по уровню непроходимости в исследованных группах

Группы	Число больных с обтурационной непроходимостью	Всего
	вызванной опухолями ободочной кишки	вызванной опухолями прямой кишки
Контрольная	8	12	20
Основная	7	8	15
Всего	15	20	35

В контрольную группу отнесены 20 больных - с опухолевой патологией ободочной кишки - 8 (22,8%), прямой кишки - 12 (34,4%). В основную группу отнесены 15 больных - с опухолевой патологией ободочной кишки - 7 (20%), прямой кишки - 8 (22,8%), (табл. 2.4.). Как следует из приведенных в таблице 2.4. данных, распределение больных по причинам кишечной непроходимости не имело статистически значимых отличий (p>0,1).

У всех больных до операции признаки перитонита отсутствовали. Если при лапаротомии обнаруживались явления перитонита, то больные исключались из исследования.

Большинство пациентов были госпитализированы в течение первых трех суток от начала заболевания, причем в первые сутки от начала заболевания госпитализировано 40% больных.

Во всех случаях больные были обследованы по стандартной методике. Диагноз кишечной непроходимости верифицировался рентгенологически. Объём предоперационного обследования больных также был стандартным и включал клинический анализ крови, биохимический анализ крови (сахар, мочевина, креатинин, билирубин, белок, электролиты), общий анализ мочи, ЭКГ.

На дооперационном этапе были также диагностированы сопутствующие заболевания, распределение которые отражено в таблице 2.5.

Таблица 2.5. Частота общесоматических заболеваний в изучаемых группах больных

Возраст больных	45-54	55-65	66-75	76-80
Число заболеваний на одного пациента	1,5	1,55	2,3	5
Всего больных	8	20	12	2

Как следует из данных табл. 2.6, общее число заболеваний составило 1,93 на одного больного. У каждого пациента старше 50 лет, а контингент таких больных составил более 80% всех оперированных, констатировано, как минимум, одно сопутствующее заболевание, которое могло осложнить течение основной патологии. Уровень соматической патологии в группах А и В не отличался (p>0,1).

Оперативное лечение выполнялось в различные сроки с момента поступления больного. Средний срок от поступления до оказания хирургического пособия составлял от 3 до 24 часов. Данный факт объясняется несколькими причинами: необходимостью предоперационной подготовки; стиханием клинической картины на фоне консервативного лечения с последующей атакой болезни в ближайшие сроки; поздним обращением больных в хирургический стационар.

Объём предоперационной подготовки соответствовал общепринятому и был направлен на нормализацию водно-электролитного баланса и стабилизацию основных жизненноважных параметров.

Объём хирургического лечения больных в исследуемых группах зависел от общего состояния больных к моменту операции и распределился следующим образом (табл. 2.6.).

Таблица 2.6. Объём хирургического лечения больным с обтурационной непроходимостью в исследованных группах

Вид вмешательства	Общее количество манипуляций в исследуемых группах
	Контрольная (n=20)	Основная (n=15)
Основной этап операции	Резекция толстой кишки	11	9
	Наложение обходного анастомоза	2	2
	Наложение разгрузочной колостомы	12	9
Завершающий этап операции	Назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости	20	15
	Ушивание операционной раны наглухо	20	-
	Ушивание раны, дополненное декомпрессивной фасциотомией	-	15
Всего манипуляций на одного больного	3,25	3,33

Основным показанием к выполнению назоинтестинальной интубации считали увеличение диаметра тонкой кишки до 4 и более сантиметров и наличие субсерозных кровоизлияний в кишечной стенке.

Общее число манипуляций в контрольной группе составило 65, при этом число выполненных операций составляет 25, т.к. у четырёх больных с опухолью сигмовидной кишки выполнялась резекция кишки и накладывалась проксимальная колостома. Как видно из данных таблицы 2.6, на одного больного приходилось 3,25 манипуляций.

Общее число манипуляций в основной группе составило 50, при этом число выполненных операций составляет 20, т.к. у трех больных с опухолью толстой кишки выполнялась резекция кишки и накладывалась проксимальная колостома (на одного больного приходилось 3,33 манипуляции).

Объём хирургического вмешательства в группах А и В не имел отличий (p>0,1).

В исследованных группах умерло двое больных. В контрольной группе 1 больной (5%) умер через одни сутки после операции в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии. В основной группе умер 1 больной (6,6%) через 48 часов после операции в связи с развившимся инфарктом миокарда.

Специальными компонентами пред- и послеоперационного мониторинга больных являлось определение уровня ВБД, частоты дыхания, систолического, диастолического и среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза, времени восстановления самостоятельной перистальтики.

Для оценки состояния органной перфузии определялись два показателя: абдоминальное перфузионное давление и вегетативный индекс Кедро.

Абдоминальное перфузионное давление (АПД) определялось по формуле

АПД=АДср-ВБД,

где АДср - среднее артериальное давление, ВБД - внутрибрюшное давление. В норме АПД должно приблизительно соответствовать АДср. Чем меньше показатель АПД по сравнению с АДср, тем хуже прогноз и по возможности развития абдоминального компартмент-синдрома и по выживаемости.

Интегральный критерий - вегетативный индекс Кедро (ВИ), рассчитывался по формуле:

ВИ=(1-D/P)·100,

где D - диастолическое АД, P - частота сердечных сокращений. В норме ВИ равен (+5) - (+7). Считается, что при стрессе происходит рост активности симпатической нервной системы, что приводит к повышению рассчитываемого показателя. Отрицательные значения говорят о повышении тонуса парасимпатической нервной системы. Изменения активности того или иного звена вегетативной нервной системы отражаются на работе сердечнососудистой системы. Состояние микроциркуляции также зависит от влияния вегетативной нервной системы. Повышении активности симпатической нервной системы определяет спазм прекапиллярных сфинктеров, тем самым ухудшает микроциркуляцию. Таким образом, ВИ может служить косвенным критерием состояния микроциркуляции (органной перфузии).

Определение этих показателей несет значительную информацию, т.к. позволяет определить степень развития синдрома брюшной полости.

2.2 Методы исследования

2.2.1 Методы экспериментальных исследований

Методика лапарометрического исследования

В работе проводилось антропометрическое исследование по методике НИИ Антропологии МГУ, описанной в пособии В.В. Бунака «Антропометрия» (1941). Поперечные размеры живота определялись по методике Т.Ф. Лавровой (1979), рис. 2.1.



A A

C C

D D

B B

Рис. 2.1. Конфигурация передней брюшной стенки во фронтальной плоскости в положении лёжа

Измерения на трупах проводились в горизонтальном положении, лежа на спине. Поперечные размеры передней брюшной стенки измерялись на четырех уровнях:

1. расстояние между нижними точками десятых ребер (размер A);

2. расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей (размер B);

3. поперечный размер на уровне пупка; боковые точки были размещены на передних подмышечных линиях (размер D);

4. поперечный размер на середине расстояния между размерами А и D (размер C).

Данные измерения позволили охарактеризовать форму живота в соответствии с формулой поперечного индекса живота (ПИЖ) по В.М. Жукову (1972): ПИЖ = (dist. bicostarum / dist. interspinosa) х100. На основании поперечного индекса живота у исследованных трупов выделяли три формы живота:

ПИЖ < 97,5 - форма живота, расширяющаяся вниз;

ПИЖ в интервале от 97,5 до 102,5 - овоидная форма живота;

ПИЖ > 102,5 - форма живота, расширяющаяся вверх.

Измерение размеров передней брюшной стенки проводилось трехкратно. Первым этапом измерялись размеры до повышения уровня внутрибрюшного давления. Вторым этапом проводилось измерение после повышения внутрибрюшного давления до уровня в 27,2 см. вод. ст. Третьим этапом размеры передней брюшной стенки оценивались после выполнения декомпрессивной фасциотомии на фоне внутрибрюшного давления в 27,2 см. вод. ст.

Методика барометрического исследования

В основу измерения давления в брюшной полости положен закон Паскаля о равенстве давления жидкости и газа во всех отделах замкнутого пространства. При работе над моделями критические цифры ВБД определялись двумя методами: косвенным и прямым. Косвенный метод основан на измерении давления в мочевом пузыре. В мочевой пузырь вводился катетер Фолея, через который в мочевой пузырь вводился теплый физиологический раствор. После этого катетер Фолея присоединялся к аппарату Вальдмана. Прямой метод основан на измерении давления в брюшной полости. С этой целью в брюшную полость вводилась силиконовая трубка и присоединялась к воздушному манометру.

Модель экспериментального повышения ВБД (Хитрова Е.Н. и соавт., 2007) газовым способом была нами модифицирована. С этой целью в брюшную полость устанавливалась ещё одна силиконовая трубка, соединенная с насосом известного объёма.

Нами была принята гипотеза, что наиболее часто синдром брюшной полости развивается с уровня в 20 мм. рт. ст. (эта величина принята нами за основу в эксперименте). Уровень давления в 20 мм. рт. ст (27,2 см. вод. ст) достигался введением 3050-3900 мл воздуха. Количество воздуха, вводимое в брюшную полость, зависело от исходного уровня ВБД.

Уровень внутрибрюшного давления регистрировался четырехкратно. Первое измерение проводилось до повышения внутрибрюшного давления. После чего ВБД увеличивали до 27,2 см. вод. ст. Второе измерение ВБД проводилось после рассечения апоневроза по белой линии живота на протяжении 12-15 см. Брюшинный листок не вскрывался (так как этого не позволяла выбранная модель эксперимента). Третье измерение ВБД проводилось после ушивания раны по белой линии без декомпрессивной коррекции. Четвертым этапом регистрировались значения ВБД после ушивания раны апоневроза, дополненного декомпрессивной фасциотомией.

Методика выполнения декомпрессивной фасциотомии

Декомпрессивная фасциотомия в эксперименте выполнялась по следующей методике (патент №2368332 РФ). Производилось рассечение тканей передней брюшной стенки до апоневроза по средней линии от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лоном. После этого подкожная клетчатка отсепаровывалась от переднего листка влагалища прямых мышц живота в эпигастральной области на четыре сантиметра кнаружи от белой линии живота с обеих сторон. Рассечение переднего листка влагалищ прямых мышц живота начинали с уровня пупка, отступя латерально на 1,0 см от белой линии живота, и продолжали на 15 см вверх до мечевидного отростка. При этом проводилось отсечение первой сухожильной перемычки от переднего листка влагалища прямых мышц живота для придания большей мобильности листкам апоневроза. Волокна прямой мышцы от задней стенки апоневроза не отделялись (рис. 2.2.). При проведении серии экспериментальных исследований, дополнительно вскрывался апоневроз по белой линии живота (брюшинный листок не вскрывался, т.к. этого не позволяла выбранная модель эксперимента).

Декомпрессивная фасциотомия в клинике выполнялась по тем же принципам. После этого проводилось ушивание апоневроза по белой линии живота и ушивание подкожной клетчатки и кожи. Операцию завершали дренированием послеоперационной раны трубчатым дренажом диаметром 0,8 см, введенным через контрапертуру. Дренажная трубка на двое суток подсоединялась к вакуумному аспиратору Редона. Дренаж удалялся при дебите менее 50 мл.



Рисунок 2.2. Фотография передней брюшной стенки умершей женщины. Края раны сведены шестью швами; рассечены передние листки влагалищ прямых мышц живота (1 край рассеченного переднего листка влагалища прямой мышцы живота, 2 первая сухожильная перемычка, 3 рассеченная белая линия).

Методика тензиометрического исследования в эксперименте

Тензиометрическое исследования заключалось в измерении силы, прикладываемой к нити, необходимой для сведения краев операционной раны. В двух сериях экспериментов изучались различия, приложенных на каждый шов векторов сил при традиционном её ушивании и после проведения декомпрессивной фасциотомии. Для определения силы, необходимой для сведения краев раны был использован электронный измерительный прибор PES TH-312. Изучение тензиометрических свойств передней брюшной стенки осуществлялось после достижения критического значения ВБД - 27,2 см. вод. ст. (считается, что с этого уровня вероятность развития абдоминального компартмент синдрома значительно увеличивается - Bloomfield G.L., 1995). Техника проведения эксперимента.

1. Ушивание раны проводили шестью швами (для ушивания использовали нить матен №6 длиной 30 см), наложенными на расстоянии 2,0 - 3,0 см один от другого. Неоднозначность выбранного промежутка зависела от высоты эпигастральной области. Маркировка нити проводилась от нижнего края раны к верхнему. Второй шов всегда накладывался на уровне пупка, пятый шов - на уровне первых сухожильных перемычек прямых мышц живота.

2. Один из концов нити скручивали таким образом, чтобы сформировать петлю, необходимую для прикрепления к аппарату PES TH-312.

3. Силу, необходимую для сведения краев раны считывали с дисплея прибора PES TH-312 в момент соприкосновения краев раны.

В первой серии эксперимента измерялась сила, прикладываемая к нити, необходимая для сведения краев раны при ушивании раны без декомпрессивной фасциотомии.

Во второй серии эксперимента оценивали силу, прикладываемую к нити, необходимую для сведения краев раны при ушивании раны, дополненном декомпрессивной фасциотомией.

Методика изучения физических характеристик переднего и заднего листков влагалищ прямых мышц живота

Для определения физических параметров (толщины, прочности и растяжимости) листков влагалища прямых мышц живота использовалась методика растягивания ткани до разрыва. Материал для проведения исследования извлекался из нефиксированных тел умерших обоих полов. Методом случайной выборки участки влагалища иссекались с правой либо левой стороны от срединной линии. Передняя брюшная стенка была условно поделена на четыре зоны, обозначенных арабскими цифрами 1, 2, 3, 4. Зона 1 - передний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии выше пупка. Зона 2 - задний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии выше пупка. Зона 3 - апоневроз прямых мышц в гипогастральной области дистальнее дугообразной линии. Зона 4 - поперечная фасция на участке дистальнее дугообразной линии. Размеры лоскута для исследования составляли не менее 3 х 4 см (12 смІ). Образцы препаратов длиной 3 см и шириной 4 см тщательно отделялись от окружающих тканей и укладывались в ёмкости со стерильным 0,9% раствором хлорида натрия; ёмкости маркировались. Полученный материал доставлялся втечение 12 часов в термоизоляционной камере (T - 5-7 ⁰С) для проведения физического эксперимента. Перед проведением эксперимента образцы стратифицировались по размеру 1 х 2 см (2 смІ) + 6 мм необходимых для закрепления образца в зажимах. Всего исследовано 130 образцов фасциально-апоневротических структур передней брюшной стенки. В лаборатории кусочки влагалищ прямых мышц живота закреплялись в аппарате. Проводилось автоматическое измерение их толщины. Затем устройство растягивало препарат до разрыва со скоростью 100 мм/мин. Кривая разрыва записывалась на графической карте. Перерасчет проводился в мм растяжения и в относительных величинах (100% - полный разрыв, 75% растяжения, 50% растяжения, 25% растяжения). Также оценивалась сила, прикладываемая к образцу в момент начала разрыва.

Все данные исследования протоколировались. Для этого использовались следующие документы:

1. Протокол исследования трупа (см. приложение №1)

2. Графическая карта регистрации биомеханических свойств апоневроза (см. приложение №2).

2.2.2 Методики клинического исследования

При работе в клинике основным документом являлась учетная карта больного с острой кишечной непроходимостью, см. приложение №3.

Все данные дооперационного периода собирались за 1 час до проведения операции. В послеоперационном периоде регистрация проводилась в определенные сроки. Регистрируемые показатели отражали состояние на конкретный момент времени, а не представляли собой среднее значение за истекший временной промежуток. Внутрибрюшное давление регистрировали с помощью измерительной линейки и прозрачной трубки, соединенной с уретральным катетером Фолея №20, введенным в мочевой пузырь. Регистрацию показателей гемодинамики проводили с помощью аппарата SCHILLER Argus LCM (Swiss).

Методика регистрации внутрибрюшного давления в клинике

При измерении давления в мочевом пузыре пациент находился в положении лежа на спине. В мочевой пузырь устанавливался мочевой катетер Фолея №№18-20. В мочевой пузырь перед каждым измерением давления вводилось 80 мл стерильного физиологического раствора подогретого до 38 градусов по Цельсию. Катетер соединялся с прозрачной силиконовой трубкой. Уровень внутрибрюшного давления оценивался по отношению к нулевой отметке - верхнему краю лонного сочленения. В качестве измерительного прибора использовалась градуированная линейка.

Методика статистической обработки материала

Статистическая обработка проводилась методом оценки значимости различия параметров распределения в независимых выборках. Производилось вычисление среднего значения (М), максимальных (Max.) и минимальных (Min) величин, среднеквадратического отклонения (s). Производилось вычисление критерия Стьюдента (t) для определения значимости различий между средними величинами в исследуемых группах (Бенсман В.М., 2002, Гланц С., 1998). Наряду с этим вычислялся непараметрический критерий Крускала-Уоллиса (ч²), и проводился корреляционный анализ (коэффициент корреляции Пирсона, r) для определения значимости различий между группами и связи между определяемыми показателями. При анализе исходили из положения, что для медико-биологических исследований достаточен 95%-ный доверительный интервал. Поэтому различия считались статистически значимыми при p?0,05. Обработка данных выполнена с помощью персонального компьютера с программным обеспечением Windows 2007.

3. Изучение возможностей внекишечной декомпрессии брюшной полости (экспериментальное исследование)

3.1 Физические свойства влагалищ прямых мышц живота

Для обоснования возможности рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота с целью увеличения объема брюшной полости было проведено экспериментальное исследование, которое должно было доказать, что задний листок влагалища прямых мышц живота обладает такими прочностными характеристиками, которые бы позволили выдерживать повышенное внутрибрюшное давление, а в дальнейшем удерживать переднюю брюшную стенку от релаксации. При этом не учитывались свойства прямой мышцы, имеющей прочность 1,2*10⁵ Па, растяжимость 75% (С.П. Вихров и соавт., 2006).

Проводилась оценка трех показателей: толщины апоневроза на различных уровнях передней брюшной стенки, растяжимости листков апоневроза, прочности на разрыв. Для достижения целей эксперимента объекты исследования, от которых забирался материал, были поделены по возрасту и полу (гл. 2, табл. 1). Оценка толщины образцов у лиц обоего пола и разного возраста. проводилась автоматически, при закреплении в клеммы аппарата.

У мужчин толщина апоневроза в эпигастральной области практически одинаковая у переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота. Средние значения составляют 800 и 850 микрон соответственно. Толщина апоневроза в гипогастральной области выше, чем во всех остальных участках и составляет 970 микрон (p>0,05). Выраженность поперечной фасции на участке ниже пупка незначительная, и её толщина в среднем равна 670 микронам (см. рис. 3.1.). Такое соотношение толщины апоневроза на различных участках передней брюшной стенки у мужчин, возможно, объяснить тем фактом, что мышечный массив на участке выше пупка более развит, особенно у лиц с формой живота, расширяющейся вверх (Горбунов Н.С., 1998, 2006).

Рис. 3.1. Максимальная (max), минимальная (min) и средняя (med) толщина образцов апоневроза прямых мышц живота в разных областях передней брюшной стенки у мужчин в микронах.

1. передний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

2. задний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

3. апоневроз прямой мышцы в гипогастрии

4. поперечная фасция живота в гипогастрии

У женщин толщина апоневроза на разных участках брюшной стенки имеет иное соотношение. Абсолютные значения толщины переднего листка больше, чем заднего листка влагалища прямых мышц живота (850 и 700 микрон соответственно), однако статистически значимой разницы не обнаружено (p>0,1). Толщина апоневроза в гипогастральной области и заднего листка влагалища прямых мышц живота практически одинакова (p>0,1). Наиболее вероятно, такое распределение обусловлено более частой встречаемостью у женщин формы живота, расширяющейся вниз, при которой мышечный массив более развит на участке ниже пупка (рис. 3.2).

Оценка полученных данных показала, что толщина переднего листка у мужчин и женщин практически одинаковая, тогда как задний листок апоневроза у мужчин более толстый, чем у женщин (p>0,05). Однако у женщин он сопоставим с толщиной апоневроза в гипогастральной области.

Рис. 3.2. Максимальная (max), минимальная (min) и средняя (med) толщина образцов апоневроза прямых мышц живота в разных областях передней брюшной стенки у женщин в микронах.

1. передний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

2. задний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

3. апоневроз прямой мышцы в гипогастрии

4. поперечная фасция живота в гипогастрии

Исследование толщины апоневроза у трупов в возрасте до 60 лет позволило выявить, что у лиц обоего пола наибольшую толщину имеет апоневроз в гипогастральной области (около 1000 микрон). Толщина листков влагалищ прямых мышц живота в эпигастральной области (каждого в отдельности) у лиц до 60 лет меньше, чем в гипогастральной области (880 микрон у переднего листка и 875 микрон у заднего). При этом суммарная толщина обоих листков влагалища прямых мышц живота в эпигастральной области в 1,7 раза выше, чем в гипогастральной области. Толщина поперечной фасции в гипогастральной области в 1,7 раза меньше, чем апоневроза в гипогастральной области (см. рис. 3.3.).

Рис. 3.3. Максимальная (max), минимальная (min) и средняя (med) толщина образцов апоневроза прямой мышцы живота в разных областях передней брюшной стенки у людей в возрасте до 60 лет в микронах

1. передний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

2. задний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

3. апоневроз прямой мышцы в гипогастрии

4. поперечная фасция живота в гипогастрии

При оценке толщины образцов апоневрозов у лиц старше 60 лет было обнаружено, что наибольшей толщиной (по абсолютным значениям) обладает передний листок влагалища апоневроза прямых мышц живота. Толщина апоневроза, формирующего задний листок и апоневроза в гипогастральной области примерно одинаковые (около 700 микрон). Можно предположить, что передний листок влагалища прямой мышцы живота имеет большую держательную нагрузку, чем задний в пределах эпигастральной области. Толщина заднего листка влагалища прямых мышц живота у лиц старше 60 лет, меньше в 1,08 раза, чем у переднего и в 1,003 раза меньше, чем у лиц до 60 лет; статистически значимой разницы в показателях не обнаружено (p>0,01). Кроме того, отмечается очень маленький разброс величин толщины переднего и заднего листков апоневроза (около 150 мк). Данный факт говорит о жесткости этих конструкций (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Максимальная (max), минимальная (min) и средняя (med) толщина образцов апоневроза прямых мышц живота в разных областях передней брюшной стенки у людей в возрасте старше 60 лет в микронах

1. передний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

2. задний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

3. апоневроз прямой мышцы в гипогастрии

4. поперечная фасция живота в гипогастрии

На рисунке 3.5. представлено общее распределение толщины апоневроза передней брюшной стенки вне зависимости от пола и возраста.

Толщина листков апоневроза на разных участках брюшной стенки различная и зависит от пола и возраста. При оценке распределения отмечено, что толщина апоневроза наибольшая у переднего листка влагалища прямых мышц живота и апоневроза в гипогастральной области (880 микрон), что в 1,14 раза больше, чем у заднего листка влагалища прямых мышц живота. Тем не менее, разница в показателях статистически незначима (p>0,05). У мужчин задний листок влагалища апоневроза прямой мышцы живота толще, чем у женщин. Разброс величин толщины апоневроза больше в гипогастральной области (около 400 микрон), тогда как апоневроз, формирующий листки влагалища прямых мышц жестко фиксирован в пределах 100 микрон вне зависимости от пола и возраста. Отсутствие достоверной разницы в толщине между листками влагалища прямых мышц в эпигастральной области в различных возрастных группах позволяет говорить о приблизительно одинаковой нагрузке на оба листка. Как у мужчин, так и у женщин листки влагалищ прямых мышц живота были не тоньше 500 мк.

Рис. 3.5. Максимальная (max), минимальная (min) и средняя (med) толщина образцов апоневрозов прямой мышцы живота в разных областях передней брюшной стенки в микронах (сводные данные).

1. передний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

2. задний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

3. апоневроз прямой мышцы в гипогастрии

4. поперечная фасция живота в гипогастрии

Следующим этапом исследования образцов апоневрозов явилось определение растяжимости его листков, т.е. определения относительного удлинения листков апоневроза от исходной длины до начала разрыва образцов. Растяжение осуществлялось в двух направлениях: в продольном и поперечном по отношению к белой линии живота. Растягивание, закрепленного в клеммах аппарата, образца апоневроза проводилось до разрыва со скоростью 100 мм/мин. Растяжимость оценивалась в зависимости от пола и возраста исследованных.

У мужчин наибольшей растяжимостью обладает апоневроз прямых мышц живота в гипогастральной области (около 50% от исходной длины), которая в среднем 1,5 раза больше, чем в других областях передней брюшной стенки (p>0,05). Разброс относительного удлинения очень велик от 30 до 70%, что позволяет говорить о способности этой конструкции значительно деформироваться.

Рис. 3.6. Максимальная (max), минимальная (min) и средняя (med) растяжимость образцов апоневроза прямой мышцы живота в разных областях передней брюшной стенки в% у мужчин

1. передний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

2. задний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

3. апоневроз прямой мышцы в гипогастрии

4. поперечная фасция живота в гипогастрии

Задний листок апоневроза имеет среднюю величину относительного удлинения (37%) и наименьший разброс этой величины (20%). Этот факт позволяет определить его как более жесткую конструкцию, с низкой способностью к деформации. Это связано с существованием поверхностной и глубокой фасций апоневроза, предотвращающих более значительное расхождение волокон, а также большим количеством коллагеновых волокон. У мужчин задний листок влагалища имеет высокий предел прочности (устойчивость к растяжению), рис. 3.6. Сила, необходимая для разрыва, наибольшая для данной категории ткани (среднее значение 35,9 Н). Для сравнения сила, необходимая для разрыва переднего листка влагалища прямых мышц больше всего на 7 Н.

Несколько иной представляется растяжимость листков апоневроза у женщин. Относительное удлинение до начала разрыва у переднего и заднего листков влагалищ прямых мышц живота имеет разницу около 8% (p>0,1). Задний листок влагалища прямых мышц живота также как и у мужчин имеет меньшее относительное удлинение (в среднем на 37% от исходной длины), а разброс показателя растяжимости ограничен в пределах 30%. Таким образом, у женщин задний листок влагалища прямых мышц имеет низкую способность деформироваться - низкие упругие свойства (рис. 3.7.).

При растягивании листков в продольном и поперечном направлении установлено, что растяжимость в поперечном направлении на 20% выше, чем в продольном для заднего листка и на 35% для переднего листка. Этот факт, по-видимому, обусловлен тем, что пучки коллагеновых волокон лежат на некотором расстоянии друг от друга, ориентированы косо продольно к поверхности и практически не анастомозируют между собой.

При оценке растяжимости листков апоневроза по различным возрастным группам было установлено, что вне зависимости от возраста распределение растяжимости остается примерно одинаковым. Наибольшей растяжимостью обладает апоневроз в гипогастральной области, наименьшей задний листок влагалища прямых мышц живота. Однако разброс показателей у лиц моложе 60 лет, в целом, на 40% больше, чем у лиц старше 60 лет (рис. 3.8 и 3.9.). Данный факт наиболее вероятно можно объяснить большей эластичностью апоневрозов у лиц молодого возраста.



Рис. 3.7. Максимальная (max), минимальная (min) и средняя (med) растяжимость образцов апоневроза прямых мышц живота в разных областях передней брюшной стенки в% у женщин

1. передний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

2. задний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

3. апоневроз прямой мышцы в гипогастрии

4. поперечная фасция живота в гипогастрии

Растяжимость апоневроза в гипогастральной области больше, чем в других областях передней брюшной стенки в среднем в 1,5 раза (p>0,05). Данный факт можно объяснить особенностью пространственного расположения и конфигурацией коллагеновых и эластических волокон в данной зоне, а также влиянием внутренних органов на переднюю брюшную стенку (А.Г. Кочетков, А.Л. Колесников, 1997). Наименьшее значение растяжимости имеет задний листок влагалища прямых мышц живота. Этот факт можно объяснить тремя основными причинами. Первая - это преобладание коллагеновых волокон в заднем листке апоневроза влагалища прямых мышц живота, которые очень сильно переплетаются между собой, а, иногда, и срастаются. Вторая связана с распределением давления на листки апоневроза: давление на плоскость апоневроза изнутри меньше, чем снаружи. Кроме того, грубые коллагеновые волокна заднего листка смещаются только в продольном направлении. Третья причина связана с наличием очень плотных перитенониев (наружного и внутреннего).

Рис. 3.8. Максимальная (max), минимальная (min) и средняя (med) растяжимость образцов апоневроза прямых мышц живота в разных областях передней брюшной стенки в% у людей в возрасте до 60 лет

1. передний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

2. задний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

3. апоневроз прямой мышцы в гипогастрии

4. поперечная фасция живота в гипогастрии

Растяжимость переднего листка влагалища превышает растяжимость заднего, и связано это с тем, что в её составе больше эластических волокон. Эти эластические волокна ориентируются вдоль коллагеновых (Горбунов Н.С., 2006). Кроме того, сухожильные волокна имеют, как правило, продольное или косо-продольное направление. Этим обстоятельством можно объяснить и столь большой разброс относительного удлинения (на 20-60% от исходной длины).



Рис. 3.9. Максимальная (max), минимальная (min) и средняя (med) растяжимость образцов апоневроза прямой мышцы живота в разных областях передней брюшной стенки в% у людей в возрасте старше 60 лет

1. передний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

2. задний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

3. апоневроз прямой мышцы в гипогастрии

4. поперечная фасция живота в гипогастрии

Отмечено, что в среднем разрыв образцов заднего листка влагалища прямых мышц живота наступал при относительном удлинении в 40,4% (в абсолютных значениях это составляет 11,9±5,0 мм). Для растяжения апоневроза на каждые 3 мм, требовалось прикладывать силу, приблизительно равную удвоенному значению предыдущего этапа, табл. 3.1.

Таблица 3.1. Критические значения растяжимости заднего листка влагалища прямой мышцы живота у людей

Растяжимость в%	Растяжимость в мм	Сила в Н
25%	3,2±2,7	5,5±4,4
50%	5,8±2,5	14,7±8,8
75%	8,8±4,0	28,0±14,5
100%	11,9±5,0	35,9±17,8

При оценке прочности листков апоневроза определялась их способность противостоять разрыву. На рисунке 3.10 представлена прочность листков, оцененная в момент наступления разрыва. При этом было отмечено, что наибольшим пределом прочностью обладает передний листок влагалища прямых мышц живота. При оценке пределов прочности других листков было обнаружено, что он наименьший у апоневроза в гипогастральной области. Было показано, что для разрыва заднего листка требуется приложить силу в среднем 35,9 Н (т.е. на образец оказывалось давление равное 47,8*10⁵ Па).

Рис. 3.10. Максимальная (max), минимальная (min) и средняя (med) сила, приложенная к образцам апоневроза прямой мышцы живота в разных областях передней брюшной стенки, для наступления разрывав Н.

1. передний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

2. задний листок влагалища прямой мышцы живота в эпигастрии

3. апоневроз прямой мышцы в гипогастрии

4. поперечная фасция живота в гипогастрии

Таким образом, можно отметить, что прочностные характеристики заднего листка апоневроза прямых мышц живота в эпигастральной области позволяют использовать его в качестве единственного листка апоневроза передней брюшной стенки, при котором не нарушается анатомическая целостность брюшного пресса. Растяжимость футлярообразующего субстрата позволяет в значительной мере увеличивать объем брюшной полости.

3.2 Результаты лапарометрического исследования при выполнении декомпрессивной фасциотомии

Особенности функции передней брюшной стенки предполагают возможность физиологического увеличения объёма брюшной полости в процессе нормального функционирования организма. Эта реакция является приспособительной. Однако при заболеваниях, сопровождающихся быстрым повышением внутрибрюшного давления, такого резерва оказывается недостаточно. Для доказательства изменения резервного объёма брюшной полости при рассечении передних листков влагалищ прямых мышц живота проведено измерение размеров передней брюшной стенки в условиях повышенного внутрибрюшного давления. Предполагается, что форма живота при повышении внутрибрюшного давления может изменяться, тем самым, создавая максимально возможное резервное пространство.

В трех сериях эксперимента было проведено измерение размеров передней брюшной стенки.

Оценка результатов измерения исходных размеров позволила разделить контингент исследуемых по формам живота в соответствии с предложением Лавровой Т.Ф. (1979) на три группы. Наибольшую группу составили трупы с формой живота, расширяющейся вниз - 37. У 11 умерших была форма живота, расширяющейся вверх. Шесть трупов имели овоидную форму живота. При расчете распределения в выборке отмечено соответствие форм живота с общим распределением в популяции - 6,1:1,8:1,0. Средние значения размеров передней брюшной стенки в исследуемой группе трупов представлены в таблице 3.2.

Таблица 3.2. Показатели размеров передней брюшной стенки при разной форме живота, (М±у)

Уровни измерения	Среднее расстояние между контрольными точками при форме живота в см:
	расширяющейся вверх N=11	расширяющейся вниз N=37	овоидной N=6
A	39,86±1,64 см	33,9±3,8 см	36±0,63 см
B	34,18±1,14 см	40,6±3,38 см	36±0 см
C	38,4±1,35 см	35,47±3,7 см	40,16±1,5 см
D	36,1±1,35 см	38,6±3,52 см	43,5±2,5 см

Различия размеров, определяющих формы живота (размер А и размер В) статистически значимы для форм, расширяющихся вверх и вниз (p<0,001), не значимы для овоидной формы живота (p>0,1), рис. 3.11.

Рис. 3.11. Соотношение размеров передней брюшной стенки, определяющих форму живота.

Форма 1 - расширяющаяся вверх (размер А > размера B; t = 21, p<0,001).

Форма 2 - расширяющаяся вниз (размер А < размера B; t = 9.57, p<0,001).

Форма 3 - овоидная (размер А = размеру B).

Отмечено, что группу с формой живота, расширяющейся вниз, составили, преимущественно, трупы женского пола (32 трупа женского пола, 5 трупов мужского пола, в соотношении 6,4:1). В то время как в группы с двумя другими формами живота (расширяющейся вверх и овоидной) входили преимущественно трупы мужского пола (11 трупов мужского пола и 6 трупов женского пола, в соотношении 1,84:1). Данное распределение соответствует среднему соотношению в популяции (Горбунов Н.С., 1999), табл. 3.3. Следовательно, изучаемая выборка является частью генеральной совокупности.

Таблица 3.3. Распределение исследуемых по полу и формам живота

Форма живота	Пол
	Мужской (%)	Женский (%)	Всего
Расширяющаяся вверх	7 (13%)	4 (8%)	11 (21%)
Расширяющаяся вниз	5 (9%)	32 (58%)	37 (69%)
Овоидная	3 (6%)	3 (6%)	6 (10%)
Всего	15 (28%)	39 (72%)	54 (100%)

Форма живота и размеры передней брюшной стенки адекватно и обратимо изменяются при глубоком вдохе и выдохе, после обильной еды и при переходе человека из горизонтального в вертикальное положение (Горбунов Н.С., 1999). При этом в соответствии с законом Паскаля давление должно равномерно распределиться на все отделы брюшной полости.

Логично предположить, что нагнетание воздуха в брюшную полость приведет к равномерному распределению давления, и, следовательно, к пропорциональному и симметричному увеличению размеров передней брюшной стенки, так, что при этом сохранится соотношение между её размерами, т.е. сохранится форма живота. Как следует из приведенных в табл. 3.4. данных, соотношения размеров живота при быстром повышении внутрибрюшного давления сохраняются не во всех случаях.

Таблица 3.4. Размеры передней брюшной стенки при разных формах живота при внутрибрюшном давлении в 27,2 см. вод. ст., (М±у)

Уровни измерения	Среднее расстояние между контрольными точками при форме живота в см:
	расширяющейся вверх N=11	расширяющейся вниз N=37	овоидной N=6
A	41,73±1,74 см	36,7±3,77 см	37,83±0,75 см
B	40,27±1,0 см	47,1±4,91 см	41±1,1 см
C	40,18±0,98 см	37,73±4 см	43,3±1,63 см
D	41,1±1,3 см	47,31±6,44 см	52,7±1,86 см

Установлено, что при повышении внутрибрюшного давления до 27 см. вод. ст. происходит увеличение всех линейных размеров передней брюшной стенки. В большей степени изменяется размер D - на 19%, что можно объяснить отсутствием костных структур в данном участке передней брюшной стенки. Размеры А и C увеличиваются только на 6% вне зависимости от формы живота, что, по-видимому, связано с наличием реберного каркаса грудной клетки. Размер В увеличивается в среднем на 16%.

При форме живота, расширяющейся вниз, размер А увеличился в 1,08 раза (t = 3,18, p<0,05), размер B в 1,16 раза (t = 6,63, p<0,001), размер C в 1,06 раза (t = 2,52, p<0,05), размер D в 1,22 раза (t = 7,25, p<0,001). Таким образом, размеры живота увеличиваются так, что пропорции, определяющие форму живота, расширяющуюся вниз, сохраняются. Размер А меньше размера В (t=12,38, p<0,001), рис. 3.12.



Рис. 3.12. Размеры передней брюшной стенки при форме живота, расширяющейся вниз до и после повышения ВБД

При форме живота, расширяющейся вверх, изменение размеров передней брюшной стенки происходит следующим образом: размер A увеличился в 1,05 раза (t = 2,6, p<0,05), размер B увеличился в 1,18 раза (t=13,24, p<0,001), размер C увеличился в 1,05 раза (t=3,56, p<0,05), размер D увеличился в 1,14 раза (t=8,85, p<0,001). Несмотря на то, что поперечные размеры живота достоверно увеличиваются, соотношение между ними значительно меняется (размер A практически не увеличивается, тогда, как размер B увеличивается значительно), поэтому соотношение, определяющее форму живота, не сохраняется (t=2,5, p>0,02), рис. 3.13.

При овоидной форме живота изменение размеров также происходит непропорционально: размер A увеличивается в 1,05 раза (t=4,57, p<0,05), размер B увеличивается в 1,14 раза (t=11,0, p<0,001), размер C увеличивается в 1,08 раза (t=3,5, p<0,01), размер D - в 1,21 раза (t=7,25, p<0,001), рис. 3.14.



Рис. 3.13. Размеры передней брюшной стенки при форме живота, расширяющейся вверх до и после повышения ВБД

Рис. 3.14. Размеры передней брюшной стенки при овоидной форме живота до и после повышения ВБД

Как следует из данных рис. 3.14. повышение ВБД привело к изменению соотношений между размерами А и В (t=16,7, p<0,001).

Таким образом, отмечено, что при любой форме живота увеличение внутрибрюшного давления приводит к достоверному увеличению поперечных размеров передней брюшной стенки в среднем на 11%. В результате расчетов установлено, что увеличение поперечных размеров живота при повышении ВБД сопровождается пропорциональными изменениями при форме живота, расширяющейся вниз. При двух других формах соотношение размеров практически полностью изменяется; овоидная форма живота стремиться к форме, расширяющейся вниз, а форма, расширяющаяся вверх - к овоидной форме. При снижении давления до исходных значений соотношение размеров, определяющих форму живота, восстанавливалось.

Большее увеличение нижних поперечных размеров брюшной стенки с изменением формы живота свидетельствуют о наличии анатомических образований, препятствующих аналогичной подвижности брюшной стенки в верхних отделах. Предложенный способ рассечения переднего листка влагалища прямых мышц живота с отсечением первой сухожильной перемычки от него может позволить увеличить мобильность брюшной стенки так, что произойдет к увеличение, именно, поперечных размеров, а, следовательно, и объёма живота. Целью третьего этапа лапарометрии явилось доказательство данного факта. Для достижения цели эксперимента выполнялась декомпрессивная фасциотомия и проводилось послойное ушивание раны передней брюшной стенки. После этого давление в брюшной полости повышали до 27,2 см. вод. ст. Результаты третьей серии эксперимента представлены в таблице 3.5.

Как следует из данных таблицы 3.5, происходит увеличение размеров передней брюшной стенки. Увеличение поперечных размеров (А - на 36%; C - на 35%, D - на 16%) передней брюшной стенки в эпигастральной области является статистически значимым (t_A=14,8, p<0,001; t_C=14,4, p<0,001; t_D=6,08 p<0,001). Размер B увеличивается на 5,5% (t_B=2,51, p<0,05) - в этой зоне декомпрессивная фасциотомия не выполнялась.

Таблица 3.5. Средние размеры передней брюшной стенки при повышенном ВБД до и после декомпрессивной фасциотомии, (M±у)

Уровни измерения	Расстояние между контрольными точками измерения, см
	До выполнения фасциотомии	После выполнения фасциотомии
А	37,34±3,8 см	50,87±5,48 см
B	45,04±5,12 см	47,50±5,14 см
C	38,85±3,9 см	52,43±5,72 см
D	46,64±6,3 см	54,00±6,25 см

Для создания давления в 27,2 см. вод. ст. требуется объём воздуха в среднем на 2100±800 мл больше, чем в случае глухого ушивания раны передней брюшной стенки (p<0,001). Это обстоятельство очевидно связано с увеличением объёма брюшной полости за счет выполнения декомпрессивной фасциотомии.

Для оценки возможных последствий фасциотомии на сохранность анатомических структур передней брюшной стенки оценивались ещё два показателя - диастаз между краями раны апоневроза и наличие пролапса прямой мышцы в рану. Диастаз между краями раны апоневроза оценивался в сантиметрах и регистрировался в центральном отделе апоневротической раны, т.е. в месте наибольшего расхождения краев. Наличие пролапса мышцы оценивалось по признаку есть/нет. Было отмечено, что расхождение краев прямых мышц живота при повышении давления до 27,2 см. вод. ст. составляло в среднем 6,7±1,82 см (с каждой из сторон) от белой линии. При этом в 52 случаях (96%) пролапса мышцы в апоневротическую рану не выявлено.

В ходе расчетов с изменением формы живота и его поперечных размеров при повышении внутрибрюшного давления и при выполнении декомпрессивной фасциотомии выявлены следующие особенности:

1. Форма живота при повышении внутрибрюшного давления сохраняется не во всех случаях, т.к. соотношения между размерами значительно изменяются;

2. Линейные значения поперечных размеров передней брюшной стенки при повышении внутрибрюшного давления достоверно увеличиваются на 11%;

3. Выполнение декомпрессивной фасциотомии приводит к увеличению линейных значений поперечных размеров брюшной стенки в эпигастральной области на 38%;

4. Увеличение размеров передней брюшной стенки сопровождается увеличением объёма брюшной полости в среднем на 2,5 литра.

3.3 Результаты барометрических исследований при восстановлении целостности передней брюшной стенки после лапаротомии

Основной задачей данного этапа экспериментального исследования было определение возможности уменьшения внутрибрюшного давления путем выполнения декомпрессивной фасциотомии.