Возможности внекишечной декомпрессии брюшной полости при острой кишечной непроходимости

При измерении исходного уровня внутрибрюшного давления у трупов (до начала проведения эксперимента) было установлено, что его значения в среднем составляют 7,12±1,95 см. вод. ст. Данный факт объясняется тем, что в кишечной трубке умершего начинаются процессы брожения и / или гниения (К.И. Хижнякова, 1986), что приводит к вздутию желудка и кишечника. Другим моментом, определяющим рост ВБД, является уплотнение мышц передней брюшной стенки, наступающее при трупном окоченении. По вышеописанной ранее методике проводилось измерение исходных значений ВБД. В таблице 3.6 представлены исходные показатели ВБД в изучаемой группе.

Таблица 3.6. Исходные значения внутрибрюшного давления

Число объектов исследования	Максимальное значение см. вод. ст.	Минимальное значение см. вод. ст.	Среднее значение см. вод. ст.	Стандартное отклонение у
54	13,1	4	7,12	1,95

Обнаружено, что значения уровня внутрибрюшного давления (исходного) зависят от формы живота и толщины передней брюшной стенки. Так более высокие значения внутрибрюшного давления чаще встречались у трупов, имеющих форму живота, расширяющуюся вниз. Данный факт можно объяснить тем, что среди исследуемых, чаще встречались трупы лиц женского пола, для которого более характерна форма живота, расширяющаяся вниз (37 трупов). В данной группе также встречалось повышенное отложение жира в подкожной клетчатке передней брюшной стенки (в мезогастральной и гипогастральной областях), что приводило к увеличению индекса массы тела и толщины передней брюшной стенки. Более высокие показатели уровня ВБД были выявлены у трупов более длительных сроков хранения (от 15 до 20 часов после констатации смерти), что связано с трупным окоченением и газообразованием в кишечной трубке вследствие аутолиза. У трупов людей с формой живота, расширяющейся вверх или овоидной формой (17 трупов), повышенные значения уровня внутрибрюшного давления отмечались в основном при длительном хранении.

Следующим этапом выполнено нагнетание воздуха в свободную брюшную полость с целью создания уровня ВБД равного 27,2 см. вод. ст. После этого выполнялось рассечение апоневроза по белой линии без вскрытия брюшинного листка. При этом отмечено значительное снижение внутрибрюшного давления у всех исследуемых объектов. Значения ВБД после лапаротомии представлены в табл. 3.7.

Таблица 3.7. Значения ВБД после рассечение апоневроза по белой линии живота

Число объектов исследования	Максимальное значение см. вод. ст.	Минимальное значение см. вод. ст.	Среднее значение см. вод. ст.	Стандартное отклонение у
54	6	2	3,31	0,11

Было установлено, что среднее арифметическое значение ВБД после рассечения апоневроза составило 3,31±0,11 см. вод. ст. (т.е. уменьшается на 88% от уровня в 27,2 см. вод. ст. (p<0.001)). Снижение ВБД отмечено во всех случаях вне зависимости от каких-либо условий.

В целом среднее арифметическое значение ВБД после рассечения апоневроза по белой линии живота без вскрытия брюшинного листка на 50% меньше, чем его исходное значение.

В третьей серии измерений внутрибрюшное давление оценивалось после ушивания раны апоневроза без декомпрессивной коррекции. Результаты данного измерения представлены в табл. 3.8.

Таблица 3.8. Значения ВБД после ушивания раны передней брюшной стенки без декомпрессивной коррекции

Число объектов исследования	Максимальное значение см. вод. ст.	Минимальное значение см. вод. ст.	Среднее значение см. вод. ст.	Стандартное отклонение у
54	36,2	29,1	32,93	1,55

Как показал анализ представленного материала, среднее арифметическое значение ВБД после восстановления целостности передней брюшной стенки составило 32,93±1,55 см. вод. ст. При этом отмечено, что повышение давления ограничивалось пределами в 29,1-36,2 см. вод. ст. Следовательно, при условии, что количество воздуха в брюшной полости не менялось, восстановление целостности передней брюшной стенки без дополнительных декомпрессивных мероприятий приводило к росту давления в среднем на 5,73 см. вод. ст.

После традиционного восстановления целостности брюшной стенки отмечается увеличение уровня ВБД в 9,94 раза от уровня достигнутого после рассечения апоневроза (p>0,05). Также было выявлено отсутствие связи между формой живота и приростом внутрибрюшного давления (критерий Спирмена, r = 0,06).

Четвёртым этапом эксперимента было определение уровня ВБД при ушивании раны апоневроза с декомпрессивной фасциотомией. Предварительно швы, наложенные для глухого ушивания раны, снимались. Это приводило к снижению давления в брюшной полости до значений, обозначенных во второй серии эксперимента. Далее проводились декомпрессивная фасциотомия и ушивание раны. При этом объём воздуха, введенного в брюшную полость, оставался прежним (новая порция воздуха не нагнеталась). Результаты четвёртой серии эксперимента представлены в таблице 3.9.

Таблица 3.9. Значения ВБД при ушивании раны передней брюшной стенки с декомпрессивной фасциотомией

Число объектов исследования	Максимальное значение см. вод. ст.	Минимальное значение см. вод. ст.	Среднее значение см. вод. ст.	Стандартное отклонение у
54	24	19,2	21,08	1,32

Среднее значение ВБД при ушивании раны с декомпрессивной фасциотомией составило 21,08±1,32 см. вод. ст. При этом отмечено, что снижение ВБД произошло в 1,56 раза (в среднем на 11,8 см. вод. ст) по сравнению с внутрибрюшным давлением при глухом ушивании раны (p>0,001). Внутрибрюшное давление снизилось в среднем на 6,12 см. вод. ст. по сравнению с уровнем в 27,2 см. вод. ст.

При сравнении показателей в различных сериях эксперимента выявлено, что выполнение только декомпрессивной фасциотомии приводит к значительному снижению уровня внутрибрюшного давления. Различие в полученных результатах по критерию Стьюдента статистически значимо (t=33; р < 0,001).

При анализе полученных данных отмечено, что уровень внутрибрюшного давления у трупов в сроки от 10 до 20 часов с момента констатации смерти больше, чем у живых людей. Отмечается зависимость между уровнем исходного внутрибрюшного давления и формой живота (критерий Крускала-Уоллиса ч² = 35,46, р<0,001). При форме живота, расширяющейся вниз уровень внутрибрюшного давления выше, чем при других формах живота. В дальнейшем, в связи с условиями проводимого эксперимента, корреляции между уровнем внутрибрюшного давления и формой живота выявить не удается, поскольку при повышении давления изменяется форма живота. При нагнетании воздуха в свободную брюшную полость для создания уровня ВБД равного 27,2 см. вод. ст. до выполнения декомпрессивной фасциотомии требуется от 3050 до 3900 мл воздуха (такая разница в объёме вводимого воздуха, обусловлена уровнем исходного ВБД и степенью трупного окоченения мышц передней брюшной стенки). При рассечении апоневроза по белой линии во всех случаях отмечено снижение ВБД. Ушивание, рассеченного по белой линии живота, апоневроза наглухо приводит к увеличению уровня ВБД в 9,94 раза от уровня достигнутого после рассечения апоневроза. Ушивание раны апоневроза, дополненное декомпрессивной фасциотомией, приводит к уменьшению уровня ВБД в среднем на 11,8 см. вод. ст. (9 мм. рт. ст.) по сравнению с ушиванием раны наглухо. При этом необходимо учитывать тот факт, что декомпрессия брюшной полости осуществлялась только выполнением фасциотомии. При выполнении декомпрессивной фасциотомии для создания уровня ВБД в 27,2 см. вод. ст. требовался больший объём воздуха (4350-6800 мл). Таким образом, проведенный эксперимент подтверждает гипотезу, что декомпрессивная фасциотомия приводит к увеличению объёма брюшной полости и уменьшению внутрибрюшного давления.

3.4 Результаты тензиометрических исследований при восстановлении целостности передней брюшной стенки после лапаротомии

При проведении данного этапа экспериментального исследования оценивалась сила, воздействующая на нить, которую необходимо приложить для сведения краев раны. Проводилось сравнение данного показателя при ушивании апоневроза до и после выполнения декомпрессивной фасциотомии. В соответствии с выбранной моделью эксперимента дополнительное количество воздуха в брюшную полость не вводилось. Результаты тензиометрии при ушивании раны до фасциотомии представлены в таблице 3.10.

Таблица 3.10. Результаты тензиометрии при глухом ушивании раны

Показатели	Сила (Н), необходимая для сведения краев раны на шве:
	Номер шва
	1	2	3	4	5	6
М	9,93	11,45	9,82	9,43	10,34	9,11
у	3,4	3,67	2,79	3,06	3,73	3,22
Min	3,724	4,998	4,214	4,312	3,234	3,43
Max	18,62	20,58	15,582	15,876	16,072	14,896

Наибольший интерес для анализа представляли швы под номерами 1, 2, 5, так как, именно, эти швы лежат на «опорных точках» передней брюшной стенки, т.е. в местах наибольшего сосредоточения сухожильных волокон. Первый шов дает представление о нагрузке на нить на участке ниже пупка (приблизительно уровень linea arcuata). Второй шов дает представление о силе, воздействующей на нить, которую необходимо приложить для сведения краев раны на уровне пупка. На пятом шве оценивался тот же показатель на уровне первой сухожильной перемычки прямых мышц живота. При оценке различий в силе, которую необходимо приложить, чтобы сопоставить края раны на разных уровнях (швы 1,2,5 - т.е. в местах наибольшего сосредоточения сухожильных волокон) выявлено, что место наложения шва достоверно не влияет на данный показатель, т.е. различий в силе нет (р<0,1). Тем не менее, сопоставление силы, которую необходимо приложить, чтобы свести края раны между швами 1,2,5 и 3,4,6 также не выявило статистически значимой разницы, что позволяет предположить, что количество сухожильных волокон на разных участках передней брюшной стенки существенно не влияет на данный показатель при сохраненной целостности влагалищного апоневротического мешка (рис. 3.15.).

Рис. 3.15. Распределение силы (Н), необходимой для сведения краев раны передней брюшной стенки до выполнения декомпрессивной фасциотомии (М±у).

При анализе полученных данных отмечено, что существуют группы с высокой и низкой нагрузкой на швы. Медиана высокой нагрузки на нить для первого шва составила 13,34 Н (ИР 9,996 - 18,62 Н), для второго шва она составила 15,15 Н (ИР 12,25 - 20,58 Н), для пятого шва она составила 13,57 Н (ИР 11,074 - 16,072 Н). Медиана низкой нагрузки на нить для первого шва составила 4,9 Н (ИР 3,724 - 9,722 Н), для второго шва составила 8,7 Н (ИР 4,998 - 10,78 Н), для пятого шва составила 7,11 Н (ИР 3,234 - 9,8 Н). При этом было отмечено, что группу с высокой нагрузкой на нить, составляли трупы с высоким ВБД (более 9,8 Н - 23 трупа). Группу с низкой нагрузкой на швы составили трупы с низкими значениями внутрибрюшного давления (менее 9,8 Н - 31 труп). При сопоставлении силы, необходимой для сопоставления краев раны и уровня внутрибрюшного давления обращала на себя внимание сильная прямая положительная связь этих показателей (коэффициент корреляции Пирсона, r=0,74, p>0.001). При сопоставлении формы живота и нагрузки на нить не выявлено связи (коэффициент Спирмена, r=0,02).

Следующим этапом эксперимента выполнялась декомпрессивная фасциотомия. Рана апоневроза ушивалась и измерялась нагрузка на швы. Результаты этого этапа эксперимента отражены в табл. 3.11.

Таблица 3.11. Результаты тензиометрии при декомпрессивном ушивании раны

Показатели	Сила (Н), необходимая для сведения краев раны на шве:
	Номер шва
	1	2	3	4	5	6
М	6,92	7,82	6,7	5,84	5,7	5,5
у	2,58	2,62	2,0	2,0	1,9	2,17
Min	2,94	3,332	2,94	2,842	2,548	2,744
Max	13,72	14,896	11,76	9,898	9,408	9,8

Анализ данного материала позволил оценить связь между силой, которую необходимо приложить к нити для сопоставления краев раны и местом наложения шва при выполнении декомпрессивной фасциотомии. Так отмечено, что нагрузка на 1,2,5 швы достоверно отличается (p>0,001) между собой; наименьшая нагрузка приходится на пятый шов, что связано с отсечением сухожильной перемычки от переднего листка влагалища апоневроза прямых мышц живота. Также отмечено, что нагрузка на 1,2,5 и 3,4,6 швы достоверно отличается между собой (p>0,05), что позволяет сделать окончательный вывод о том, что количество сухожильных волокон существенно не влияет на силу, необходимую для сведения краев лапаротомной раны. Однако данный факт подтверждает, что нагрузка на швы в значительной степени зависит от целостности влагалищного апоневротического мешка прямых мышц живота (рис. 3.16.).

Рис. 3.16. Распределение силы (Н), необходимой для сведения краев раны передней брюшной стенки после выполнения декомпрессивной фасциотомии (М±у)

Тем не менее, нарушение целостности апоневротического мешка прямых мышц живота не приводит к нарушению работы мышц брюшного пресса так, как сохраняются точки фиксации прямых мышц живота, целостность спигелевой линии и не повреждаются нервные волокна прямой мышцы живота.

При анализе полученных данных также было отмечено, что существуют группы с высокой и низкой нагрузкой на нить. Медиана высокой нагрузки на нить для первого шва составила 9,22 Н (ИР 7,056 - 13,72 Н), для второго шва она составила 10,09 Н (ИР 7,84 - 14,896 Н), для пятого шва она составила 7,52 Н (ИР 5,88 - 9,408 Н). Медиана низкой нагрузки на нить для первого шва составила 4,93 Н (ИР 2,94 - 6,762 Н), для второго шва составила 5,86 Н (ИР 3,332 - 7,742 Н), для пятого шва составила 4,24 Н (ИР 2,548 -5,586 Н). В группе с меньшей нагрузкой на нить преобладали трупы с низким внутрибрюшным давлением - 31 труп; в группе с высокой нагрузкой на нить - трупы с высоким внутрибрюшным давлением - 23 трупа.

При оценке полученных данных выявлено, что нагрузка на нить каждого шва при выполнении декомпрессивной фасциотомии заметно падает (в среднем на 35,1%). Нагрузка на первый шов снизилась на 34% (t₁ =10, р>0,001). Нагрузка на второй шов снизилась на 32% (t₂=11,6, p>0,001). Снижение нагрузки на третий и четвертый швы составило 32% и 38% соответственно (t₃=7,35, p>0,001; t₄=7,05, p>0,001). Наибольший интерес представляет снижение нагрузки на пятый шов на 45%, что связано с отсечение первой сухожильной перемычки от передней стенки влагалища прямых мышц живота (t₅=8,99, p>0,001). Для шестого шва отмечено снижение нагрузки на 40% (t₆=6,64, p>0,001), рис. 3.17.

Рис. 3.17. Изменение тензиометрических свойств лапаротомной раны при выполнении декомпрессивной фасциотомии

По результатам экспериментального исследования по изучению возможности уменьшения внутрибрюшного давления путем рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота были установлены следующие данные:

1. При повышении внутрибрюшного давления пропорции размеров, определяющих формы живота, сохраняются не во всех случаях.

2. Выполнение декомпрессивной фасциотомии сопровождается увеличением поперечных размеров передней брюшной стенки в эпигастральной области. Это приводит к увеличению объёма брюшной полости, что подтверждается необходимостью введения в брюшную полость большего объёма воздуха.

3. Выполнение декомпрессивной фасциотомии приводит к снижению уровня внутрибрюшного давления при уровне в 27,2 см. вод. ст. в среднем на 6,12 см. вод. ст.

4. Выполнение декомпрессивной фасциотомии сопровождается уменьшением силы, прикладываемой к нити, необходимой для сведения краев операционной раны в среднем на 35,1%.

5. Прочностные характеристики заднего листка влагалища прямых мышц позволяют оставлять его в качестве единственного листка апоневроза в эпигастральной области без существенного дефекта в функционировании брюшного пресса.

Заключение

Лечение больных с острой кишечной непроходимостью является одной из самых сложных проблем ургентной абдоминальной хирургии. Это обусловлено частотой этой нозологии, высокой летальностью, составляющей 18-20%, неоднозначностью тактических решений при лечении этой патологии. Негативно влияет на результаты лечения острой кишечной непроходимости позднее оказание хирургической помощи этим больным, а зачастую недостаточный объём хирургического и анестезиологического пособия. Многокомпонентный патогенез этого заболевания является мало изученным. Одним из аспектов данного заболевания является повышение внутрибрюшного давления. В литературе 60-70-х годов XX века этот фактор отождествлялся, прежде всего, с внутрикишечным давлением (Дедерер Ю.М., 1971). По мнению Sugerman, повышение внутрибрюшного давления имеет как местные, внутрибрюшные эффекты, так и системные. Наиболее важным местным эффектом является нарушение внутрибрюшной органной микроциркуляции, которое приводит к угасанию функций органов брюшной полости. Из системных эффектов наиболее значимыми являются угнетение макрогемодинамики, функции дыхания и мочевыделения, ликвородинамики. В проведенных ранее исследованиях установлено, что повышение уровня ВБД свыше 15 мм. рт. ст., является показанием к декомпрессии брюшной полости (Каракозов М.Р., 2003; Богданов А.А., 2004; Мхоян Г.Г., 2007; Balogh Z., 2003; Burch G.E., 1996; Cheatham M.L., 2000; Malbrain M.L., 2005; Sugrue M., 2005).

Одним из наиболее значимых способов коррекции внутрибрюшной гипертензии считается назогастроинтестинальная интубация. Тем не менее, назогастроинтестинальная интубация при глухом ушивании раны не обеспечивает должной декомпрессии брюшной полости. В ряде работ, посвященных лечению распространенных перитонитов, обсуждался вопрос о коррекции повышенного ВБД путем декомпрессивного закрытия лапаротомной раны или её открытого ведения. Однако, существующие варианты открытого ведения раны чреваты развитием послеоперационных грыж, кишечных свищей и не всегда приемлемы для случаев кишечной непроходимости.

Тем не менее, существуют различные пластические приемы, благодаря которым возможно достичь и первичного ушивания лапаротомной раны и обеспечить коррекцию уровня внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде.

Отсутствие унифицированного подхода к коррекции внутрибрюшной гипертензии у больных с кишечной непроходимостью связано с немногочисленностью проведенных исследований по этому вопросу.

В связи с этим была поставлена цель работы: разработать, научно обосновать, внедрить в клиническую практику способ хирургической коррекции повышенного внутрибрюшного давления и улучшить результаты лечения больных острой кишечной непроходимостью.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить физические свойства фасциально-апоневротических структур передней брюшной стенки.

2. На основании полученных данных разработать способ хирургической коррекции повышенного внутрибрюшного давления в эксперименте.

3. Провести экспериментальное обоснование коррекции повышенного внутрибрюшного давления предложенным способом.

4. Оценить результаты лечения больных кишечной непроходимостью при сочетании кишечной и внекишечной декомпрессии брюшной полости.

Для решения поставленных задач было проведено экспериментальное и клиническое исследования.

Экспериментальное исследование проведено на базе Тверского ОБСМЭ. Использованы нефиксированные человеческие трупы (n=85) без признаков насильственной смерти. Для исследования выбирались трупы без явных деформаций передней брюшной стенки и без предшествующих лапаротомий. Большинство включенных в исследование трупов были женского пола (70,5%). Возраст исследуемых был от 45 до 80 лет, 72% исследованных были в возрасте старше 60 лет.

Данный этап исследования был основан на проведении четырёх серий экспериментов. На 31 трупе различного пола была разработана техника операции, которую мы обозначили как «декомпрессивная фасциотомия». Её смысл заключался в рассечении передних листков апоневроза влагалищ прямых мышц с отсечением первой сухожильной перемычки от него в эпигастральной области. При этом предполагалось, что остающиеся неповрежденными задний листок и прямые мышцы способны противостоять повышенному внутрибрюшному давлению. В ходе исследования установлено, что растяжимость футлярообразующих субстратов (передний и задний листки влагалища прямых мышц живота) позволяет увеличить объем брюшной полости. Благодаря этому свойству поперечные размеры передней брюшной стенки увеличиваются в среднем на 11%. Толщина листков влагалищ прямых мышц живота связана с полом, возрастом, а также с топографическим расположением исследованных образцов. Толщина переднего листка в эпигастральной области больше, чем у заднего. У мужчин толщина переднего листка влагалища прямых мышц живота составляет 800 мк, у женщин - 850 мк. При этом у женщин толщина заднего листка сопоставима с толщиной апоневроза в гипогастральной области. Прочность заднего листка влагалищ прямых мышц живота составляет 35,9 Н и превышает таковую у апоневроза в гипогастральной области. Таким образом, в ходе экспериментального исследования установлена возможность выполнения декомпрессивной фасциотомии для снижения уровня внутрибрюшного давления, а прочность заднего листка влагалища прямых мышц живота позволяют оставлять его в качестве единственной апоневротической структуры.

Для доказательства изменения объёма брюшной полости при повышении внутрибрюшного давления на 54 трупах обоего пола было проведено лапарометрическое исследование. Проводилось измерение поперечных размеров живота по 4 намеченным линиям:

1. расстояние между нижними точками десятых ребер (размер A);

2. расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей (размер B);

3. поперечный размер на уровне пупка; боковые точки были размещены на передних подмышечных линиях (размер D);

4. поперечный размер на середине расстояния между размерами А и D (размер C).

Первое измерение позволило оценить исходные размеры. С их помощью определена форма живота. Согласно условиям эксперимента все последующие измерения проводились при уровне внутрибрюшного давления равном 27,2 см. вод. ст (20 мм. рт. ст.). В результате измерения было установлено, что повышение внутрибрюшного давления приводит к увеличению всех линейных поперечных размеров брюшной стенки в среднем на 11%. Повышение внутрибрюшного давления приводит к изменению соотношения размеров передней брюшной стенки так, что исходная форма живота сохраняется не во всех случаях. Увеличение поперечных размеров живота при повышении внутрибрюшного давления сопровождается пропорциональными изменениями лишь при форме живота, расширяющейся вниз. При двух других формах соотношение размеров практически полностью изменяется; овоидная форма живота стремиться к форме, расширяющейся вниз, а форма, расширяющаяся вверх - к овоидной форме. Полученные данные также показали, что эпигастральный и мезогастральный отделы передней брюшной стенки имеют меньшую подвижность, чем гипогастральный отдел. Этот факт связан с наличием реберного каркаса. Следующим этапом исследования была оценка изменения размеров при декомпрессивной фасциотомии, что приводило к увеличению поперечных размеров (А - на 36%; C - на 35%, D - на 16%) передней брюшной стенки в эпигастральной области (t_A=14,8, p<0,001; t_C=14,4, p<0,001; t_D=6,08 p<0,001). Размер B увеличивается на 5,5% (t_B=2,51, p<0,05) - в этой зоне декомпрессивная фасциотомия не выполнялась. Эти данные позволяют говорить об увеличении объёма брюшной полости.

Установлено, что для создания давления в 27,2 см. вод. ст. после выполнения декомпрессивной фасциотомии требуется объём воздуха в среднем на 2100±800 мл больше, чем в случае глухого ушивания раны передней брюшной стенки (p<0,001). Это обстоятельство очевидно связано с увеличением поперечных размеров на участке, где выполнялась декомпрессивная фасциотомия, т.е. с увеличением объёма брюшной полости.

Для оценки барокомпрессивного эффекта декомпрессивной фасциотомии проводилось четырёхкратное измерение уровня внутрибрюшного давления: перед исследованием, после рассечение апоневроза без рассечения брюшины, после ушивания раны передней брюшной стенки наглухо и после ушивания раны, дополненного декомпрессивной фасциотомией. При анализе полученных данных отмечено, что уровень внутрибрюшного давления у трупов в сроки от 10 до 20 часов с момента констатации смерти составляет 7,12±1,95 см. вод. ст. Отмечается зависимость между уровнем исходного внутрибрюшного давления и формой живота (критерий Крускала-Уоллиса ч² = 35,46, р<0,001).

При нагнетании воздуха в свободную брюшинную полость для создания уровня ВБД равного 27,2 см. вод. ст. до выполнения декомпрессивной фасциотомии требуется от 3050 до 3900 мл воздуха (такая разница в объёме вводимого воздуха, обусловлена уровнем исходного ВБД и степенью трупного окоченения мышц передней брюшной стенки). При рассечении апоневроза во всех случаях отмечено снижение уровня ВБД до 3,31 см. вод. ст. Ушивание, рассеченного по белой линии живота, апоневроза наглухо приводит к увеличению уровня внутрибрюшного давления на 5,73 см. вод. ст. Ушивание раны апоневроза, дополненное декомпрессивной фасциотомией, приводит к уменьшению уровня ВБД в среднем на 11,8 см. вод. ст. по сравнению с давлением при ушивании раны наглухо (декомпрессия брюшной полости в эксперименте осуществлялась только выполнением фасциотомии). Для создания уровня ВБД в 27,2 см. вод. ст. после выполнения декомпрессивной фасциотомии требовался больший объём воздуха (4350-6800 мл). Таким образом, проведенный эксперимент подтвердил гипотезу о том, что декомпрессивная фасциотомия приводит к увеличению объёма брюшной полости и уменьшению внутрибрюшного давления.

Следующей частью экспериментального исследования явилось изучение тензиометрических свойств раны передней брюшной стенки при её ушивании, дополненном фасциотомией. Определено шесть стандартных точек с интервалами между швов в 2-3 см при ушивании апоневротической раны. При этом второй шов всегда совпадал с уровнем пупка, а пятый шов накладывался у первой сухожильной перемычкой прямых мышц живота. Оценка данных полученных при ушивании брюшной стенки показала, что нагрузка на нить каждого шва при выполнении декомпрессивной фасциотомии уменьшается (в среднем на 35,1%, по сравнению с ушиванием раны наглухо). Разница в силе, необходимой для сведения краев раны составила: на первый шов 34% (t₁ =10, р<0,001); второй шов 32% (t₂=11,6, p<0,001); третий и четвертый швы - 32 и 38% соответственно (t₃=7,35, p<0,001; t₄=7,05, p<0,001); пятый шов - 45%, что связано с отсечение первой сухожильной перемычки от передней стенки влагалища прямых мышц живота (t₅=8,99, p<0,001); шестой шов -40% (t₆=6,64, p<0,001). Максимальное снижение силы, необходимой для сведения краев раны на пятый шов убедительно доказывает, что фиксация переднего листка влагалища прямых мышц живота сухожильными перемычками определяет стабильность передней брюшной стенки.

В клинической части исследования определялась возможность внекишечной декомпрессии брюшной полости путем выполнения фасциотомии. Оценено влияние декомпрессии брюшной полости на основные показатели гомеостаза организма, такие как: среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, суточный диурез. Проведен анализ хирургического лечения 35 больных с острой кишечной непроходимостью на клинических базах кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской государственной медицинской академии. Возраст поступавших в отделения больных был от 45 до 80 лет, из них женщины составили 64%, мужчины - 36%. Все больные были доставлены в хирургические отделения города скорой медицинской помощью по экстренным показаниям. Для сепарации больных на группы использована классификация кишечной непроходимости, предложенная В.П. Петровым (1989). В соответствии с этой классификацией все выбранные больные были отнесены к группе обтурационной кишечной непроходимости. У всех больных кишечная непроходимость была вызвана опухолями толстой кишки (35 больных). Все больные были подразделены на две группы: контрольная (группа А) и основная (группа В). В контрольную группу отнесены больные, оперированные по поводу острой кишечной непроходимости, которым выполнялись назоинтестинальная интубация и традиционное ушивание лапаротомной раны наглухо. В основную группу отнесены больные, оперированные по поводу острой кишечной непроходимости, которым хирургическая лечебная программа дополнялась декомпрессивной фасциотомией. Обязательным условием включения больного в выборку являлся уровень дооперационного ВБД, превышающий 20 см. вод ст.

Большинство пациентов были госпитализированы в течение первых трех суток от начала заболевания, причем в первые сутки от начала заболевания госпитализировано всего 40% больных.

Всем больным проводился стандартный объём диагностических процедур и предоперационной подготовки.

Объём операции зависел от тяжести состояние и включал себя интубацию тонкой кишки, резекцию толстой кишки, либо наложение разгрузных проксимальных колостом или обходных анастомозов.

Мониторинг ВБД в послеоперационном периоде дал возможность оценить динамику его уровня в представленных группах больных. Было установлено, что ушивание лапаротомной раны приводит к увеличению внутрибрюшного давления в первые 24 часа выше исходного на 28-33% (вторая степень по Burch) вне зависимости от способа декомпрессии. В контрольной группе (группа А) такой уровень давления сохранялся в течение ещё 3 суток с последующим постепенным снижением и нормализацией к седьмым суткам после операции. В основной группе (группа В) снижение уровня ВБД до нормальных значений отмечено к четвертым суткам послеоперационного периода. Доказано, что увеличение подвижности передней брюшной стенки при фасциотомии способствует не только быстрому снижению ВБД, но и более быстрой нормализации этого показателя (в среднем на 72 часа). Данные факт однозначно указывает на то, что только лишь назоинтестинальная интубация при кишечной непроходимости обтурационного генеза неспособна обеспечить должной декомпрессии брюшной полости. В частности, суммарный градиент давления в контрольной группе был в 1,5 раза выше, чем в основной группе (25,24 см. вод. ст. в группе А и 17,27 см. вод. ст. в группе В). При временнуй оценке различий в уровне ВБД в представленных группах выявлена статистически значимая разница в величинах показателя (p<0,001). Нормализация уровня внутрибрюшного давления способствовала восстановлению микроциркуляции органов брюшной полости. Характерным признаком восстановления кровотока в кишечной стенке мы считаем нормализацию пассажа содержимого желудочно-кишечного тракта. Это проявлялось уменьшением кишечного отделяемого по назоинтестинальному зонду. В основной группе зонд удалялся на третьи сутки в связи уменьшением отделяемого до 500±110 мл/сутки, тогда как в контрольной группе до пятых суток отделяемое по зонду составляло в среднем 1500±280 мл/сутки.

Состояние гемодинамики в послеоперационном периоде характеризовалось артериальной гипотензией в течение 72 часов в контрольной и 48 часов в основной группах. Восстановление нормальной органной перфузии доказывалось нормализацией среднего артериального давления (в группе В давление достигает значения в 90 мм. рт. ст. раньше на 48 часов, чем в группе А (критерий Крускала-Уоллиса составляет ч² = 22,1, р<0,001)). Нормализация центральной гемодинамики определяет быстрое восстановление адекватного суточного диуреза. В основной группе самостоятельный нестимулированный диурез за вторые стуки после операции составил 1,5 литра против 0,5 литра в контрольной группе.

Была обнаружена связь между уровнем внутрибрюшного давления и средним артериальным давлением в динамике. Отмечено, что по мере уменьшения внутрибрюшного давления увеличивается среднее артериальное давление (r=-0.93, p<0.001). Также выявлено, что по мере уменьшения внутрибрюшного давления снижается частота сердечных сокращений и частота дыхательных движений, т.е. нивелируются системные эффекты повышенного внутрибрюшного давления. Изучение состояния вегетативной нервной системы показало, коррекция ВБД сопровождается снижением тонуса симпатической нервной системы. Разница в сроках восстановления данных показателей в основной и контрольной группах статистически значима (p<0.05).

Исходя из выше представленных данных, можно утверждать, что коррекция внутрибрюшного давления является перспективным направлением в лечении больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью с уровнем ВБД выше 20 см. вод. ст., причем лучший эффект достигается сочетанием кишечной и внекишечной декомпрессии брюшной полости.

Выводы

1. Изучение физических свойств ФАС передней брюшной стенки показало, что прочность и растяжимость переднего и заднего листков влагалища прямых мышц живота в эпигастральной области могут обеспечить полноценное функционирование брюшной стенки при нарушении целостности одного из этих образований.

2. Экспериментально разработанный способ декомпрессии брюшной полости предполагает рассечение переднего листка влагалища прямых мышц живота с отсечением от них первых сухожильных перемычек.

3. Рассечение передних листков влагалища прямых мышц живота в условиях повышенного ВБД увеличивает линейные размеры передней брюшной стенки на 30%, объём брюшной полости от 2 до 4 литров, обеспечивает снижение уровня ВБД на 22,5% и уменьшает нагрузку на швы, накладываемые на апоневроз на 35%.

4. Декомпрессивная фасциотомия способствует интегрированному восстановлению функций организма, прежде всего за счет стабилизации органной перфузии.

Практические рекомендации

1. Больным обтурационной кишечной непроходимостью на этапе дооперационного обследования показано измерение внутрибрюшного давления с целью диагностики его повышения. Это позволить в дальнейшем проводить коррекцию лечебной программы.

2. Увеличение внутрибрюшного давления свыше 20 см. вод. ст. в сочетании с другими симптомами ОКН может являться одним из показаний к операции.

3. При уровне внутрибрюшного давления более 20 см. вод. ст. для дополнительной декомпрессии брюшной полости, кроме назоинтестинальной интубации, требуется коррекция объёма брюшной полости. Один из способов такой коррекции - рассечение передних листков влагалища прямых мышц живота.

4. Оценка разницы между средним артериальным и внутрибрюшным давлениями в послеоперационном периоде позволяет оценить уровень органной перфузии и корректировать объём инфузионной терапии. При уменьшении разницы между средним артериальным давлением и внутрибрюшным давлением необходимо увеличивать объём инфузионной терапии.

5. Оценка формы живота может позволить прогнозировать развитие и особенность течения интраабдоминальной гипертензии у больных с острой кишечной непроходимостью. У больных с формой живота, расширяющейся вниз интраабдоминальная гипертензия всегда будет протекать тяжелее, т.к. объём брюшной полости при этой форме изменяется в меньшей степени.

Список литературы

брюшной кишечный непроходимость хирургический

1. Абакумов, М.М. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике (обзор литературы)/ М.М. Абакумов, А.Н. Смоляр // Хирургия. -2003. - №12. - С. 66-72

2. Абдулжалилов, М.Н. Пути повышения эффективности назоинтестинального дренирования у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом/ М.Н. Абдулжалилов // Хирургия, 2003. - №4. - С. 39-41.

3. Александров, Н.Н. Неотложная хирургия при раке толстой кишки / Н.Н. Александров [и др.]. Минск: Беларусь, 1980. - 303 с.

4. Алиев, С.А. Спорные и нерешенные вопросы хирургической тактики при перфорации толстой кишки/ С.А. Алиев // Вестник хирургии, 2001. - №4. - С. 44-48.

5. Алиев, С.А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста // С.А. Алиев // Хирургия, 2001. - №8. - С. 44-50.

6. Алиев, С.А. Современные тенденции и перспективы в хирургическом лечении опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных старших возрастных групп/ С.А. Алиев // Рос. онкол. журн. - 2005. - №4. - С. 21-29.

7. Аликов, А.А. Хирургическая тактика при кишечной непроходимости опухолевой этиологии у пожилых больных: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 1998. - 22 с.

8. Артемьев, В.Н. О возрастных особенностях соединительнотканных структур передней брюшной стенки человека/ В.Н. Артемьев // Вопросы морфологии соединительной ткани. - Омск, 1975. -148 с.

9. Артемьев, В.Н. Развитие и морфохимические особенности соединительнотканных образований передней брюшной стенки: Автореф. дис. … канд. мед. наук/В.Н. Артемьев. - Омск, 1975. -21 с.

10. Артемьев, В.Н. Сравнительная характеристика возрастных изменений некоторых соединительнотканных образований тела человека/ В.Н. Артемьев, Б.А. Путинцев // Эпителий и соединительная ткань в нормальных, экспериментальных и патологических условиях: Тезисы конференции морфологов Сибири. - Тюмень, 1983. - С. 3-5.

11. Ассиметрия передней брюшной стенки /Н.С. Горбунов [и др.] // - Красноярск: Из-во КрасГМА, 2006. -131 с.

12. Бактериальная транслокация в условиях острой непроходимости кишечника / В.К. Гостищев [и др.] // Вестник РАМН, 2006. - №9-10. - С. 34-38.

13. Белоконев, В.И. Использование герниологических приемов пластики передней брюшной стенки для профилактики абдоминального компартмент-синдрома у больных с острой хирургической патологией / В.И. Белоконев, Л.Б. Гинзбург, Ю.А. Вострецов // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского, 2008. - Т.3, №2. - С. 132.

14. Белый, В.Я. Патофизиологические аспекты и пути патогенетической терапии острого разлитого перитонита: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Л., 1987. -24 с.

15. Бикмуллин, Р.А. Биомеханические аспекты структуры передней стенки полости живота/ Р.А. Бикмуллин, А.Г. Габбасов // Морфология. -1998. - №3. - с. 24-25.

16. Биленко, М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов / М.В. Биленко. - М.:Медицина, 1989. - 368 с.

17. Биомедицинское материаловедение / С.П. Вихров [и др.]. - М.: «Горячая линия - Телеком», 2006. - 384 с.

18. Брискин, Б.С. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки // Б.С. Брискин, Г.М. Смаков // Хирургия, 1999. - №5. - С. 37-40.

19. Бузунов, А.Ф. Лапаростомия/ А.Ф. Бузунов. - М. Практическая медицина, 2008. -202 с.

20. Бунак, В.В. Антропометрия/ В.В. Бунак. - М. Наркомпрос. СССР, 1941. -368 с.

21. Буянов, В.М. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости/ В.М. Буянов, С.С. Маскин // Анналы хирургии. - 1999. №2. - С. 23-31.

22. Вагапова, В.Ш. К вопросу о структуре апоневрозов широких мышц живота человека/ В.Ш. Вагапова // Научно-методологические вопросы изучения мягкого остова: Материалы симпозиума. - Горький, 1970. - С. 108-109.

23. Влияние тяжести полиорганной недостаточности на тактику, объём и результаты лечения обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости/ А.В. Пугаев и [и др.] // Рос. онкол. жур. - 2003. - №6. - С. 20-27.

24. Внутрибрюшное давление при острой непроходимости толстой кишки / В.М. Тимербулатов [и др.] // Анналы хирургии, 2008. - №5. - С. 36-39.

25. Воскресенский, Н.В. Хирургия грыж брюшной стенки / Н.В. Воскресенский, С.Л. Горелик. - М.: Медицина, 1965. - 231 с.

26. Выбор объёма оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки /Г.В. Пахомова [и др.]. // Хирургия. - 2003. - №6. - С. 55-59.

27. Гаин, Ю.М. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, С.А. Алексеев. - Молодечно: Победа, 2001. -265 с.

28. Гаин, Ю.М. Синдром абдоминальной компрессии / Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев, В.Г. Богдан // Белорус. мед. журн. - 2004. - №3. - С. 31-37.

29. Гауенс, Я.К. Трансназальный декомпрессионный зонд и медикаментозная стимуляция моторики кишечника в лечении аппендикулярного перитонита у детей раннего возраста / Я.К. Гауенс, А.М. Эпгелис, М.М. Веверис // Вестник хирургии. -1986. - Т.137, №9. - С. 107-109.

30. Гешелин, С.А. Неотложная онкохирургия / С.А. Гешелин. Киев: «Здоров`я», 1998. - С. 91-96.

31. Горбунов, Н.С. Морфофункциональные закономерности взаимоотношения передней брюшной стенки и внутренних органов: автореф. дис…док. мед. наук/Н.С. Горбунов. - Новосибирск, 1999. - 42 с.

32. Горбунов, Н.С. Лапаротомии и послойное строение передней брюшной стенки/ Н.С. Горбунов, И.В. Киргизов, П.А. Самотесов. - Красноярск, [б.и.], 2002. -99 с.

33. Горбунов, Н.С. Соединительнотканный остов передней брюшной стенки/ Н.С. Горбунов, В.И. Чикун, А.В. Илларионова. - Красноярск, [б.и.], 2003. -88 с.

34. Губайдуллин, Р.Р. Интраоперационная оптимизация биомеханики дыхания у больных с кишечной непроходимостью/ Р.Р. Губайдуллин, В.В. Бутров // Анестезиолю иреаниматол., 2004. - №2. - С. 17-19.

35. Губайдуллин, Р.Р. Нарушения в системе транспорта кислорода и пути их коррекции у больных с внутрибрюшной гипертензией в периоперационном периоде: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Москва, 2005. -47 с.

36. Гузеев, А.И. Интубация тонкой кишки в неотложной абдоминальной хирургии / А.И. Гузеев // Вестн. хирургии. - 2002. - №2. - С. 92-95.

37. Дедерер, Ю.М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника/ Ю.М. Дедерер. - М.:Медицина, 1971. -270 с.

38. Демидов, Г.И. Выбор способа декомпрессии кишечника для профилактики и лечения послеоперационной кишечной непроходимости/ Г.И. Демидов, А.Ю. Сапожков, Н.И. Гончаренко, В.И. Никольский // Вестник хирургии, 1984. - Т 132. - №2. - С. 39-42.

39. Длительная декомпрессия кишечника при остром перитоните и кишечной непроходимости / Л.А. Любенко и [и др.] // Клинич. хирургия, 1987. - №4. - С. 30-32.

40. Долишний, В.Н. Внутрибрюшное давление при острой тонкокишечной непроходимости/ В.Н. Долишний, М.Ю. Шигаев // Вестник хирургии. -2007. - Т.166, №3. - С. 26-28.

41. Ерюхин, И.А. Декомпрессия тонкой кишки при острой непроходимости кишечника/ И.А. Ерюхин, П.Н. Зубарев, Н.В. Рухляда // Вест. хирургии, 1988. - Т.141, №11. - С. 15-20.

42. Ерюхин, И.А. Кишечная непроходимость/ И.А. Ерюхин, В.П. Петров, М.Д. Ханевич. - С.-Пб.: Питер., 1999. - 448 с.

43. Женский живот (формы, размеры, изменчивость)/ Н.С. Горбунов [и др.]. - Красноярск: Из-во КрасГМА, 2004. -125 с.

44. Жижин, Ф.С. Гемодинамика тонкой кишки при повышении внутрипросветного давления /Ф.С. Жижин // Интраорганная гемодинамика пищеварительной и выделительной систем. - Горький: ГМИ, 1985. - С. 48-53.

45. Жуков, В.М. Возрастные и половые особенности топографии передней брюшной стенки: автореф. дис…канд. мед. наук/В.М. Жуков. - Воронеж, 1972. - 20 с.

46. Жуков, В.М. Топография безмышечных участков передней брюшной стенки у людей разного возраста/ В.М. Жуков // Материалы 2 Всесоюзного симпозиума. - Горький, 1973. - С. 86-88.

47. Заричавский, М.Ф. Большие и гигансткие послеоперационные вентральные грыжи/ М.Ф. Заричавский, В.Ф. Яговкин. Пермь, [б.и.], 1996. -142 с.

48. Золотко, Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. М. Медицина, 1967. -272 с.

49. Зюбрицкий, Н.М. Применение декомпрессии кишечника при его непроходимости / Н.М. Зюбрицкий, В.В. Слабинский // Клинич. хирургия, 1991. - №2. - С. 24-26.

50. Иммуно-микробиологическая характеристика тонкой кишки и транслокация энтеральной микрофлоры при острой кишечной непроходимости / В.Н. Чернов [и др.] // Журн. микробиол., 1999. - №4. - С. 70-74.

51. Когут, Б.М. Ультразвуковая морфометрия передней брюшной стенки человека/ Б.М. Когут, Г.Ю. Синагурский // Тезисы докладов 3 съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. Ультразвуковая диагностика. - М., 1996. - №3. - С. 56.

52. Комаров, Н.В. Лапаростомия в лечении перитонита./Н.В. Комаров, А.С. Маслагин. Н. Новгород: Из-во НГМА, 1996. - 52 с.

53. Краснопеева, Г.А. Постмортальная изменчивость живота и передней брюшной стенки у мужчин при судебно-медицинской экспертизе: Автореф. дис…канд. мед. наук/ Г.А. Краснопеева. - Красноярск, 2005. -28 с.

54. Кузнецов, А.Н. Морфологические изменения в легких при острой кишечной непроходимости /А.Н. Кузнецов, В.Е. Милюков // Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: материалы Всероссийской науч. конф. (Успенские чтения, выпуск 5). - Тверь, 2008. - С. 143.

55. Кузнецов, А.Н. Поражение легких при острой кишечной непроходимости, осложненной перитонитом / А.Н. Кузнецов, В.Е. Милюков // Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: материалы Всероссийской науч. конф. (Успенские чтения, выпуск 5). - Тверь, 2008. - С. 144.

56. Курыгин, А.А. Дренирование тонкой кишки и интестинальная терапия при перитоните и кишечной непроходимости / А.А. Курыгин, М.Д. Ханевич. С.-Пб.: [б.и.], 1992. - 71 с.

57. Куцык, Ю.Б. Дренирование кишечника при острой кишечной непроходимости // Ю.Б. Куцык // Анналы хир. гепатол., 1998. - Т.3, №3. - С. 349.

58. Лаврова, Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки/Т.Ф. Лаврова. - М. Медицина, 1979. -104 с.

59. Лапарометрическая характеристика симптомов/ Н.С. Горбунов [и др.]. - Красноярск, [б.и.], 2001. -257 с.

60. Лебедев, А.Г. Желудочно-кишечная интубация в лечении тонкокишечной непроходимости / А.Г. Лебедев, Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев // Врач. -2004. - №6. - С. 41-43.

61. Лебзак, К.Ф. Внутрикишечная гипертензия и интрамуральный кровоток при паралитических состояниях желудочно-кишечного тракта и влияние декомпрессии на течение перитонита: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Новосибирски, 1980. -20 с.

62. Лечение обтурационной кишечной непроходимости обусловленной раком ободочной кишки Т 3-4/А.В. Пугаев [и др.] // Рос. онкол. журн., 1999. - №6. - С. 25-30.

63. Лечение опухолевой толстокишечной непроходимости /М.Д. Ханевич [и др.] // Вестн. хирургии, 2005. - Т.164, №1. - С. 85-89.

64. Макаров, А.К. Изменчивость структур передней брюшной стенки у людей с различной формой живота/А.К. Макаров, Н.С. Горбунов // Морфологические науки - практической медицине и биологии: Тез. докл. респ. науч. конф. - Омск, 1986. - с 61-62.

65. Макаров, А.К. Структурная зависимость элементов передней брюшной стенки от внутрибрюшного давления/ А.К. Макаров, Н.С. Горбунов // Молодые ученые Красноярья - практическому здравоохранению: Тез.краев. науч. конф. молодых ученых. - Красноярск, 1984. - С. 1.

66. Макарова, Н.П. Роль состояния престенотических отделов ободочной кишки в выборе хирургической тактики у больных с опухолевой обтурационной кишечной непроходимостью / Н.П. Макарова, Б.С. Троицкий, Н.Г. Пескова // Рос. онкол. журн., 2000. - №2. - С. 46-48.

67. Макарова, Н.П. Выбор хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости / Н.П. Макарова, Б.С. Троицкий, Е.Г. Быков // Хирургия. -2000. - №8. - С. 45-48.

68. Мартынюк, В.В. Рак толстой кишки: Заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг // Практическая онкология /под ред. С.А. Тюляндина, В.М. Моисеенко. С.-Пб.:Центр ТОММ, 2004. - №1. - С. 151-161.

69. Мишанин, М.Н. Изменчивость форм живота и размеров передней брюшной стенки у мужчин: Автореф. дис…канд. мед. наук/М.Н. Мишанин. - Красноярск, 2001. -35 с.

70. Милюков, В.Е. Патогенез метаболических нарушений при динамической кишечной непроходимости (обзор литературы)/ В.Е. Милюков, М.Р. Сапин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - Т. 16, №6. - С. 70-72.

71. Мониторинг внутрибрюшного давления в комплексной оценке тяжести текущего перитонита/ А.П. Чадаев [и др.] // Хирургия. - 1993. - №12. - С. 91-92.

72. Морфологическая картина тонкого кишечника при острой кишечной непроходимости/ М.А. Затолокина и [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол., 2008. - Т.28, №5. - Приложение №32. - С. 48.

73. Морфофункциональная оценка тонкой кишки при механической непроходимости кишечника / Ю.М. Галеев и [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол., 2008. - Т.28, №5. - С. 45-53.

74. Морфофункцинальные нарушения в тонкой кишке при острой обтурационной кишечной непроходимости / Г.П. Титова [и др.] // Архив патол., 1999. - Т.61, №2. - С. 27-30.

75. Мхоян, Г.Г. Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение при внутрибрюшной гипертензии / Г.Г. Мхоян, Р.В. Акопян, А.К. Оганесян // Анестезиол. и реаниматол. - 2007. - №5. - С. 40-46.

76. Нечаев, Э.А. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости / Э.А. Нечаев, А.А. Курыгин, М.Д. Ханевич // С.-Пб. [б.и], 1993. - 238 с.

77. Никольский, В.И. Непроходимость кишечника при внутрибрюшных абсцессах / В.И. Никольский, А.Ю. Сапожков // Тезисы V съезда хирургов Средней Азии и Казахстана. - Ташкент, 1991. - Ч. 1. - С. 192-194.

78. Никольский, В.И. Абсцессы живота. /В.И. Никольский, А.Ю. Сапожков. - Пенза, 1994. - 204 с.

79. Нифантьев, О.Е. Механическая кишечная непроходимость /О.Е. Нифантьев. Красноярск: Из-во Краснояр. Ун-та, 1989. -208 с.

80. Острая опухолевая непроходимость ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста /А.П. Михайлов и [и др.] // Вестн. хирургии, 2003. - Т.162, №6. - С. 25-28.

81. Патогенез острой кишечной непроходимости / В.И. Русаков [и др.] // Хирургия. - 1982. - №10. - С. 5-9.