Кожные заболевания с мультификаторной и аутоимунной этиологией на примере псориаза

Рассмотрим кожные заболевания с мультификаторной и аутоимунной этиологией на примере псориаза.

О ПСОРИАЗЕ

Псориаз или чешуйчатый лишай одно из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи, при котором также поражаются ногти и суставы. Псориаз развивается в любом возрасте, ему подвержены как мужчины, так и женщины.

Псориаз одно из самых загадочных, рецидивирующих заболеваний. Он не заразен. Им страдает 3-5% населения планеты.

Существует несколько теорий возникновения: вирусная, инфекционно-аллергическая, обменная, нейроэндокринная, наследственная и др. Псориаз отличается хроническим течением и наклонностью к рецидивам. Псориаз не имеет общепринятой классической классификации . Этногенез и патогенез не установлены. Различают три типа псориаза в зависимости от сезонности рецидивов: зимний, летний и неопределенный.

Высыпания при обычном псориазе состоят из мелких элементов, четко отграниченных от здоровой кожи, розовато-красного или насыщенно-красного цвета, покрытых характерными рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета.

Псориаз обычно появляется одиночными папулами или бляшками в типичных местах. Могут встречаться и распространенные высыпания, причем вначале появляются мелкие папулы красного цвета, которые постепенно увеличиваются, принимая каплевидную или монетовидную форму. В результате слияния папул и бляшек появляются более крупные и даже гигантские очаги с причудливыми очертаниями, покрытых рыхло сидящими серебристо-белыми чешуйками. При поскабливании папул обнаруживаются характерные для псориаза симптомы: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «кровяной росы».

Высыпания могут локализоваться на любом участке кожи, но типичными местами являются: волосистая часть головы, локтевые и коленные суставы, нижняя часть спины, ягодицы. Высыпания могут сопровождаться зудом, зачастую ярко выраженным.

Псориаз различает прогрессирующую, стационарную и регрессирующую стадии.

Для прогрессирующей стадии характерно появление на коже в новых местах большого количества мелких, узелковых высыпаний. Отмечается тенденция к периферическому росту элементов и развитие псориатических папул на месте механической травмы кожи или на месте определения биодозы (симптом «изоморфной реакции»).

В стационарной стадии новые элементы не появляются . Имеющиеся на коже папулы перестают увеличиваться.

Регрессирующая стадия характеризуется уплощением псориатических бляшек, уменьшением шелушений и рассасыванием элементов, которое чаще всего начинается с центральной части.

Псориаз различает следующие клинические разновидности псориаза: обычный псориаз,, экссудативный псориаз , артропатический псориаз ,псориатическая эритродермия и пустулёзный псориаз .

Экссудативный псориаз (psoriasis exudativa) отличается от типичной клинической картины обычного псориаза значительной экссудацией, в результате которой на поверхности папул образуются пластинчатые чешуе-корки желтоватого цвета. По удалении с поверхности папул чешуе-корок обнажается мокнущая, кровоточащая поверхность.

Артропатический псориаз (psoriasis arthropathica) характеризуется наличием типичных высыпаний на коже, сопровождающихся поражением суставов, преимущественно мелких (кистей и стоп), реже крупных суставов. Отмечается припухание, болезненность, ограничение подвижности суставов в результате инфильтрации и уплотнения параартикулярных тканей. В дальнейшем течении процесса могут образовываться вывихи, подвывихи, анкилозы, приводящие к -деформациям суставов, и наступает полная инвалидность больного.

Псориатическая эритродермия (erythrodermia psoriatica) - остроразвиваю-щееся, генерализованное заболевание, храктеризующееся на высоте своего развития следующими признаками: резкой гиперемией, отечностью, инфельтрацией и лихенизацией кожных покровов с наслоением большого количества крупных пластинчатых чешуек на поверхности. У больного повышается температура, возникают боли в суставах, ухудшается общее самочувствие.

Пустулезный псориаз (рsor. pustulosa) - заболевание, локализующееся преимущественно в области ладоней и подошв, где на резко гиперемированном и лихенизированном фоне располагаются внутри эпидермальные пустулы.

Псориаз также в некоторых случаях вызывает поражение ногтей, проявляющееся точечностью (симптом «наперстка»), помутнением ногтевых пластинок или появлением продольных или поперечных бороздок. Иногда ногтевые пластинки утолщены, деформированы, Их поверхность неровная, в других случаях они крошатся, ломаются и отторгаются.

Большинство ученых мира возникновение болезни видят в генетических факторах. У 60% пациентов обнаруживаются родственники и предки, страдавшие и страдающие псориазом. Но даже если человек знает свое генеалогическое древо вглубь лет на сто и не обнаружит внем больных, это ничего не значит. Патология может дремать долгие годы, и дети больных родителей будут до старости поражать окружающих чистотой и красотой кожи, на «зависть» внукам.

Известны случаи, когда в семье заболевает ребенок. Ищут псориаз в родословной - не находят. Через некоторое время заболевает один из родителей. Вряд ли есть случайное совпадение. Болезнь наверняка была в роду, просто о ней не знали. И нечего удивительного в том, что появилась она в более слабом, детском организме, а уже потом «догнала» то, что покрепче. Бывает и по-другому: родители здоровы, а дети заболевают с промежутком 15-20 лет. Значит и здесь наследственность. Но так называемая «наследственная предрасположенность» является лишь потенциальной возможностью проявления болезни. Псориатические высыпания на коже, поражение слизистой и суставов возникают, как правило, в результате влияния провоцирующих факторов, которые необходимо знать и, по возможности, избегать их воздействия на организм.

Важнейшими провоцирующими факторами вызывающими псориаз являются психические травмы, длительное напряжение, хронические стрессовые состояния. Велика роль инфекционных заболеваний, физических травм, травматизаций кожи, переохлаждений для возникновения и обострения (рецедива) псориаза.

Имеют значения и интенсивная лекарственная терапия (особенно с применением антибиотиков), гормональные изменения в организме (в подростковый период, при беременности и грудном вскармливании), алкогольная интоксикация, длительное прибывание на солнце, перемена климата, злоупотребление продуктами, могущими обострить заболевание (цитрусовые, шоколад, яйца и др.), различные повреждения, ожоги (включая солнечные), порезы или царапины, могут спровоцировать появление псориатического шелушения. Кроме того, на течение этого заболевания могут оказывать влияние сезонные изменения, летом принося облегчение, а зимой обострение.Псориаз могут вызвать эмоциональные стрессы или вирусная инфекция, некоторые лекарства, например применяемые при лечении высокого артериального давления и заболевания сердца, депрессивных психических расстройств, а также противовоспалительные препараты.

От псориаза не умирают, но и не живут. Скольких людей псориаз довел до неврозов, изменений в психике, а о разбитых семьях, несостоявшихся судьбах и говорить не приходится.

Некоторые занимаются самолечением, часто многими методами и препаратами, одновременно. Перспективы такого лечения по принципу «авось что-нибудь поможет» крайне не благоприятны, даже угрожающи.

Исходя из более чем 20-летней практики, доктор Пегано рекомендует свободный от лекарств режим, в основе котороголежат очищение кишечника, диета, фиточаи и терапия позвоночника. Правильное мышление пациента также является важным компонентом режима. В начальный период соблюдения режима при необходимости рекомендуются натуральные наружные средства.

Отдельная главапосвящена рекомендациям по лечению экземы. Представлены многочисленные фотографии пациентов до начала следования режиму и после выздоровления.

ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ПСОРИАЗ

Существование провоцирующих факторов отмечают сами пациенты, указывая на возможные причины возникновения или обострения заболевания (Таблица 1).

Основными пусковыми механизмами вызывающими псориаз являются псориаз являются нервно-психическая травма, стресс, длительное напряжение. Согласно нервно-психической концепции стрессовые ситуации вызывают каскад биохимических и иммунологических реакций, которые приводят к развитию псориаза, хотя отрицательные эмоции могут не только способствовать возникновению и обострению псориаза, но и иногда вызывать регресс и даже разрешение клинических проявлений дерматоза.

Очаги инфекции (тонзиллит, холецистит, гайморит, отит, кариес, хламидиоз, трихомониаз и др.) играют большую роль как источник бактериотоксикемии. Такие инфекции повышают чувствительность организма пациента, что может привести к возникновению или обострению дерматоза. Далее, инфекции типа скарлатины, рожи и др. (вызываемые стрептококком) часто провоцируют развитие и обострение псориаза. Доказано, что псориаз каплевидной формы вызывает высоковирулентный стрептококк. У 55% больных псориазом тесты на стрептококк дали положительные результаты, а у 68% - выделен стрептококк из очагов хронической инфекции.

Фактором вызывающим псориаз и его обострение можно назвать употребление алкоголя. Алкогольная интоксикация способствует генерализации процесса, возникновению осложнений, укорочению ремиссий. Этот дерматоз выявлен у 0,7% лиц, не употребляющих алкоголь, и у 5,3% пьющих. Пристрастие больного к алкоголю ограничивает возможности лечения. Неопрятность, неаккуратность, неурядицы в семье, нарушения режима лечения зачастую сводят на нет все усилия врачей.

При анализе влияния климатических факторов одни авторы выявили взаимосвязь заболеваемости псориазом с повышенной влажностью и усилением солнечной радиации, другие - с количеством выпавших осадков и относительной влажностью или с температурой и влажностью.

Псориаз и его первые проявления могут наблюдаться в любом возрасте - от 2-3 месяцев до глубокой старости, однако наиболее часто (около 65%) - в возрасте 21-40 лет. Замечено, что чем ранее начинается псориаз, тем более тяжело и с частыми рецидивами протекает он в дальнейшем. У пожилых людей псориаз часто сочетается с гипертонией, сахарным диабетом, атеросклерозом, гастритами, язвенной болезнью желудка, циррозом печени, желчнокаменной болезнью, неврозом, ожирением, что заметным образом влияет на развитие псориатического процесса.

ПЕРЕДАЁТСЯ ЛИ ПСОРИАЗ ПО НАСЛЕДСТВУ?

Несомненно, существенную роль в возникновении и развитии псориаза играют генетические (наследственные) факторы.

Но даже если человек знает своё генеалогическое древо вглубь лет на сто и не обнаружит в нём больных - это ничего не значит. Болезнь может дремать долгие годы, и дети больных родителей будут больных родителей будут до старости поражать окружающих чистотой и красотой кожи. На зависть.внукам.

Известны случаи, когда в семье заболевает ребёнок. Ищут псориаз в родословной - не находят. Через некоторое время заболевает один из родителей. Вряд ли здесь случайное совпадение. Болезнь наверняка была в роду, просто о ней не знали. И ничего удивительного в том, что появилась она в более слабом, детском организме, а уже потом «догнала» тот, что покрепче. Бывает и по другому: родители здоровы, а дети заболевают с промежутком в несколько лет. И здесь очевидна наследственность.

У 60% пациентов обнаруживаются родственники и предки, страдающие и страдавшие этим заболеванием. С большой долей вероятности определены также ответственные за это генетические структуры. По-прежнему не исключено влияние вируса на генетический аппарат клетки.

Но так называемая «наследственная предрасположенность» является лишь потенциальной возможностью проявления болезни. Псориатические высыпания на коже, поражения слизистых и суставов возникают, как правило, в результате влияния провоцирующих факторов. Их необходимо знать и, по возможности, избегать их воздействия на организме. Выявлены они путём длительных наблюдений .Если вы бережете ваш организм от влияния провоцирующих факторов, вы тем самым если и не предотвратите, то сведёте к минимуму риск первичного возникновения (манифестации) псориаза. Также необходимо соблюдать противорецидивные рекомендации .

Дети, один из родителей которых болен псориазом, заболевают в 4 раза чаще, чем дети здоровых родителей.

Согласно наследственной теории псориаза, при его наличии у одного из родителей возможность заболевания ребёнка возрастает до 25%, а при заболевании обоих родителей - до 75%. И здесь не имеет никакого значения стаж заболевания, а также отсутствие клинических проявлений псориаза у родственников. Вероятность заболевания ребёнка псориазом в семье, в которой один ребёнок уже болен, а родители здоровы, составляет около 17%.

Наследуется не псориаз, а предрасположенность к ними - сдвиги в обмене веществ, особенности строения кожи, изменения нейроэндокринных механизмов и др. Причина псориаза лежит в сочетании многих факторов: изменений липидного, ферментного, частично белкового и углеводного обменов, сдвиги аминокислотного метаболизма, сочетание с очагами инфекции стрептококковой или вирусной природы.

Первые проявления псориаза могут наблюдаться в любом возрасте - от 2-3 месяцев до глубокой старости, однако наиболее часто (около 65%) - в возрасте 21-40 лет. Замечено, что чем ранее начинается псориаз, тем более тяжело и с частыми рецидивами протекает он в дальнейшем.

Методик, снижающих риск передачи псориаза по наследству, не существует и в ближайшем будущем они вряд ли будут разработаны (хотя нельзя исключить этого в обозримой перспективе, при развитии методов генной инженерии).

Инфекционные, нервные, психогенные и другие средовые влияния рассматриваются как факторы, которые действуют на фоне наследственной предрасположенности, имеющей фундаментальное значение в проявлении заболевания.

Вместе с тем следует учитывать, что псориаз вообще встречается весьма часто, и потому наличие заболевания у родителей (или других родственников) и у детей не обязательно связано с генетическими факторами.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПСОРИАЗА

Псориаз или Рsoriasis (чешуйчатый лишай) является одним из наиболее распространенных дерматозов, зачастую тяжело протекающим. Удельный вес больных псориазом в общей структуре заболеваемости кожными болезнями, по данным различных ученых, составляет 2%-10%, а среди стационарных больных в кожных отделениях - от 6,5% до 22%. Псориаз чаще возникает в молодом и среднем возрасте.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез псориаза до настоящего времени полностью не раскрыты, изучению этих вопросов уделяется огромное внимание во всем мире.

В прошлые годы весьма популярной была “нервная теория”, защитниками которой выступали основоположники отечественной дерматологии. В подтверждение этой теории приводилось довольно много фактов, свидетельствующих о том, что псориаз впервые возникал у лиц вскоре после психической травмы. Кроме того, результаты многочисленных специальных функциональных неврологических исследований показали, что у больных псориазом имеются существенные функциональные нарушения центральной и периферической нервной системы. Это дало основание Б.Я. Ябленику (1964) считать, что нейрогенный патогенез псориаза имеет достаточно оснований. Однако и до сегодняшнего дня “нервную теорию” патогенеза псориаза нельзя признать доказанной.

Не нашли также убедительного подтверждения паразитарная и инфекционная (в том числе вирусная) теории этиологии и патогенеза псориаза.

Многие дерматологи у больных псориазом выявляли нарушения различных видов обмена веществ (азотистого, водно-солевого, углеводного, белкового, липидного и др.), а также нарушения функции пищеварительных органов, в частности печени и поджелудочной железы. Б.С. Ябленик (1964) и Б.А.Задорожный (1983) считают, что нарушения функции печени и различных видов обмена являются факторами, играющими определенную, но далеко не основную роль в патогенезе заболевания.

Большое число работ посвящено вопросу связан ли псориаз с нарушениями функции эндокринных желез, в частности - щитовидной и надпочечников. Действительно, многими исследователями было обнаружено снижение или повышение функции щитовидной железы у больных псориазом. У большинства длительно болеющих псориазом выявляется также снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников, что, вероятно, играет определенную роль в патогенезе заболевания.

А.Л. Машкиллейсон и О.Л. Поздняков (1980) отмечают, что среди этиологических и патогенетических факторов псориаза, установленных различными авторами, можно выделить предрасполагающие к развитию болезни и провоцирующие ее клинические проявления. Сегодня с уверенностью можно говорить, что основным предрасполагающим фактором является генетический.

Так, В.Н. Мордовцев и З.М. Гетлинг (1976) обнаружили в сосудах кожи больных псориазом и их кровных родственников однотипные ультраструктурные патологические изменения, которые появляются задолго до клинических проявлений заболевания. Были определены значения эмпирического риска наследования псориаза. Для сибсов пробанда риск составляет 6,1-7,75%; если оба родителя здоровы - 4,7%, при наличии одного больного родителя - 14,5-16,7% [Мордовцев В.Н., 1970]. Эта предрасположенность обычно реализуется при воздействии на организм провоцирующих факторов, среди которых видное место занимают очаги фокальной инфекции (хронический тонзиллит и др.), способствующие возникновению серьезных нарушений иммунных процессов.

В последние годы установлено, что нарушения иммунитета, особенно его клеточного звена, являются ведущим механизмом вызывающим псориаз [Рубинс А.Я. и др., 1987; Кешилева З.Б. и др., 1992; Левин М.М. и др., 1995].

Современный уровень знаний позволяет определить псориаз как системную болезнь, в патогенезе которой важную роль играют иммунологические нарушения, т.е. как иммунозависимый дерматоз [Никулин Н.К., 1989; Скрипкин Ю.К. и др., 1993; Шутина А.М., 1995].

В экстрактах псориатических чешуек обнаружены антигенные компоненты, отсутствующие в коже здоровых лиц, а в сыворотке крови выявлены аутоантитела к ним. Это дает основание рассматривать псориаз как болезнь, в патогенезе которой играет роль и аутоиммунный компонент [Комов О.П., 1974].

Г.Я.Шарапова и соавт. (1989) обнаружили повышение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови больных псориазом и установили тесную взаимосвязь между уровнем ЦИК и особенностями клинического течения болезни. Авторы показали также, что основная патогенетическая роль ЦИК при псориазе принадлежит моновалентным антителам классов IgG и IgA, образующим малые ЦИК в ответ на слабые, низкомолекулярные антигены. Вероятно, одним из таких антигенов является b-микроглобулин, выявляемый в осадке ЦИК.

Отмечено также проникновение в эпидермис из дермы хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов и моноцитарно-макрофагальных клеток. Выявлено также увеличение числа клеток Лангерганса и экспрессия HLA-DR-комплекса на части кератиноцитов, что говорит об изменении их иммунологического фенотипа. По современным представлениям это отражает способность HLA-DR-кератиноцитов активировать эпидермальные Т-лимфоциты, а также выделять цитокины, некоторые из которых обладают свойством вызывать гиперпролиферацию эпителиальных клеток.

Эпидермальная гиперпролиферация - это ключевое патологическое явление при псориазе, поэтому обнаружение ее пусковых механизмов является основополагающим моментом в изучении патогенеза и разработке методов терапии заболевания.

D.J.M.Leung et al. (1995), отмечают, что золотистый стафилококк и стрептококки секретируют большое семейство экзотоксинов, играющих роль суперантигенов, способных связываться с белками главного комплекса гистосовместимости тканей на антиген-представляющих клетках - кератиноцитах, Т-лимфоцитах и моноцитах. Эти суперантигены у больных псориазом могут опосредовать активацию HLA-DR на кератиноцитах, инфильтрирующих Т-лимфоцитах и моноцитах. Селективная экспансия популяций Т-клеток локально может приводить к выделению цитокинов, обусловливающих пролиферацию кератиноцитов. Авторы не исключают прямое воздействие суперантигенов на кератиноциты, которые экспрессируют цитокины с пролиферативной активностью.

D.U.M.Hung et al. (1993) также считают, что псориаз может “запускаться” суперантигенами, например токсинами микробного происхождения.

Все приведенные данные позволяют считать, что в развитии псориаза значительную роль играют клеточные иммунные механизмы.

Однако иммунные реакции разыгрываются в целостном организме, поэтому необходимо учитывать совокупность всех факторов.

Не подлежит сомнению и роль наследственных факторов, эндокринных влияний, обменных нарушений и т.д.

ПСОРИАЗ-ЧТО ЭТО ТАКОЕ?

Псориаз, или чешуйчатый лишай - это хроническое заболевание кожи, название которого происходит от греческого слова "псора", обозначающего "зуд". При псориазе на коже головы, коленях и локтевых суставах, в нижней части спины и в местах кожных складок образуются воспаленные плотные, шелушащиеся пятна красного цвета, вызывающие зуд.

От псориаза страдает около 4 процентов населения земного шара. Он поражает людей в любом возрасте с момента рождения и до глубокой старости, однако, псориаз "любит" молодых, о чем свидетельствует тот факт, что 70 процентов пациентов страдающих псориазом заболевают до 20 лет.

Отчего это бывает?

Псориаз - это ненормальное для организма состояние, при котором на отдельных участках тела верхний слой кожи отмирает гораздо быстрее, чем в норме. Если обычно цикл деления и созревания клеток кожи происходит за 3-4 недели, то при псориазе этот процесс протекает всего за 4-5 дней.

В древности псориаз считали одной из форм лепры (проказы) , и лишь в конце XIX века было сделано четкое разграничение этих двух заболеваний. Современные исследования показывают, что в основе псориаза лежит не одна единственная причина, а целый комплекс причин, т.е. псориаз - это мультифакторное заболевание. Одно можно сказать точно: псориаз - не инфекционное, а значит и НЕЗАРАЗНОЕ заболевание.

Проблема происхождения псориаза до сих пор окночательно не решена. Существуют различные теории на этот счет. Например, выделяют псориаз I, который вызывается передающимися по наследству поломками иммунной системы - таким псориазом болеют около 65 процентов людей, причем заболевание проявляется в молодом возрасте, от 18 до 25 лет. А есть еще псориаз II, который проявляется у людей старше 40 лет, и не связан ни с наследственностью, ни с иммунной системой. Причем в отличие от псориаза I, который предпочитает кожу, псориаз II чаще поражает ногти и суставы.

Согласно другой теории, псориаз имеет причиной своего возникновения исключительно нарушения иммунитета , вызванные различными факторами: это может быть стресс, или инфекционные заболевания, или холодный климат, или неправильное питание. Например, отмечено, что алкоголь может спровоцировать обострение псориаза. Особенно это относится к пиву, шампанскому, крепким спиртным напиткам. Прием в пищу продуктов, содержащих уксус, перец, шоколад, так же не лучшим образом влияет на течение заболевания и может вызвать обострение. Согласно этой теории, псориаз является системным заболеванием . Это значит, что при значительных нарушениях иммунной системы процесс может распространиться на другие органы человека, например, суставы, что приводит к псориатическиму артриту - это воспалительное заболевание, обычно поражающее мелкие суставы кистей и стоп.

Что при этом бывает?

Обостряется болезнь, как правило, зимой. Тогда на коже различных участков тела появляются высыпания в виде так называемых бляшек красноватого цвета, размеры которых варьируют от булавочной головки до обширных площадей размером в ладонь и более. Высыпания обычно сопровождаются шелушением и мучительным зудом. В процессе шелушения поверхостные чешуйки легко слущиваются, остаются более плотные, расположенные в глубине (псориаз имеет второе название - чешуйчатый лишай). Иногда в области пораженных участков кожи возникают трещины и нагноения. Летом под влиянием солнечных лучей симптомы псориаза ослабевают, а у отдельных больных исчезают вовсе, но осенью-зимой все может вернуться на круги своя.

Характерным для псориаза является так называемый феномен Кебнера - это когда псориаз проявляется на месте травм или царапин.

Диагноз

При появлении на коже высыпаний, схожих с описанными выше псориатическими бляшками, следует обязательно обратиться к дерматологу . Для уточнения диагноза может потребоваться проведение биопсии кожи .

Лечение

Про человека, переболевшего псориазом, никогда нельзя сказать, что он полностью излечился. Болезнь может переходить в скрытую форму, и даже при отсутствии изменений на коже организм "хранит память" о ней в виде биохимических, иммунологических и функциональных изменений. Именно поэтому необходимо постоянное наблюдение дерматолог а и систематическое лечение.

Если врач определит у вас псориаз на ранней стадии, то вполне возможно, что вам будут назначены какие-либо средства больше профилактического характера, чем лечебного.

При значительных проявлениях псориаза применяют криотерапию - это метод воздействия сильным холодом , очищение крови - плазмаферез , терапию ультрафиолетом - лечение заключается в кратковременных процедурах, сходных с посещением солярия . Для большей эффективности лечения этот метод нередко сочетают с приемом специальных лекарств ( ПУВА-терапия ). Ни в коем случае не пытайтесь сами заниматься лечением ультрафиолетом без рекомендаций врача! При псориазе малые дозы ультрафиолета являются лечебными, а повышенные - напротив, могут только подхлестнуть развитие болезни, кстати, тоже самое относится и к солнечным ваннам.

ВЫВОД

Исходи из вышеизложенного можно с уверенностью сказать, что псориаз является мультифакторным и аутоиммунным заболеванием.