Лечебная физкультура при заболеваниях органов дыхания

Размещено на http://www.allbest.ru

Реферат на тему:

ЛФК при заболеваниях органов дыхания

Содержание

Классификация заболеваний органов дыхания

ЛФК - понятия,цели, cредства, формы применения.

Основы методики ЛФК при заболеваниях органов дыхания, задачи и противопоказания

Комплексы упражнений, направленных на лечение заболеваний органов дыхания

ЛФК при пневмонии

ЛФК при плеврите

ЛФК при остром бронхите

ЛФК при Бронхиальной астме

ЛФК при Бронхоэктатической болезни

ЛФК при Эмфиземе легких

ЛФК при Туберкулезе легких

Звуковая гимнастика

Метод волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД) К.П. Бутейко

Парадоксальная дыхательная гимнастика А.Н. Стрельниковой

Современные дыхательные Восточные системы

Лечебная физкультура в бассейне при заболеваниях органов дыхания

Массаж при заболеваниях органов дыхания

Мануальная терапия

Рефлексотерапия

Физиотерапия

Оценка эффективности восстановительного лечения больных с заболеваниями органов дыхания

Список используемой литературы

упражнение заболевание дыхание лечение

Классификация заболеваний органов дыхания

Классификация неспецифических заболеваний органов дыхания предложена Н. В. Путовым, П.К. Булатовым, Г. Г. Горовенко, Г. Б. Федосеевым, Б. М. Бpyссиловским (1977).

Она основана на нескольких существенных признаках:

*врожденный или приобретенный характер заболевания,

*острый или хронический тин процесса,

* преимущественное поражение при данном заболевании воздухопроводящих путей или респираторных отделов легких,

*диффузный или локализованный характер патологических изменений.

Врожденные заболевания

1.Пороки развития (дисплазии)

1.1. Агнезия или аплазия легкого или доли.

1.2. Простая гипоплазия.

1.3. Кистозная гипоплазия

1.4. Солитарпые кисты легкого

1.5. Секвестрация легкого (внутридолевая, внедолевая)

1.6. Добавочное легкое (доля)

1.7. Доля непарной вены

1.8. Врожденная эмфизема. Односторонняя врожденная эмфизема (синдром Маклеода)

1.9. Трахеальный бронх

1.10. Трахеобронхомегалия

1.11. Синдром Вильямса--Кемпбелла

1.12. Синдром Зиверта-- Картагенера

1.13. Врожденные трахебронхиальные дискинезии (экспираторный коллапс)

1.14. Пороки развитии сосудов легких

1.15. Гамартома

1.16. Прочие пороки развития

2.Легочные проявления генетически детерминированных заболеваний

?2.1 Муковисцидоз

2.2. Врожденная гипо- (дис-) гаммаглобулинемия (синдром Брутона)

2.3. Врожденный дефицит альфа-один-антитрипсина

2.4. Прочие.

Приобретенные заболевания

А. Острые

1.С преимущественным поражением трахеобронхиального дерева

1.1. Острый бронхит

1.1.1. Острый бронхит бактериальный

1.1.2. Острый бронхит вирусный

1.1.3. Острый бронхит токсический (химический).

1.1.4. Острый бронхит термический (ожоговый, холодовый).

2.С преимущественным поражением респираторных отделов легкого

2.1. Острая пневмония

2.1.1. Острая пневмония бактериальная, в том числе очаговая, сливная, крупозная, с подразделением по виду возбудителя (пневмококковая, стафилококковая и т. п.)

2.1.2. Острая пневмония вирусная с подразделением по виду возбудителя (гриппозная, коревая, пситтакозная и др.)

2.1.3. Острая пневмония микоплазменная и риккетсиозная

2.1.4. Острая пневмония смешанной этиологии (например вирусно-бактериальная)

2.1.5. Острая пневмония токсическая (химическая) с подразделением по виду повреждающего агента (ОВ, вредные дымы, газы, кислоты и т. д.)

2.1.6. Острая пневмония аллергического генеза (острые эозинофильные инфильтраты, синдром Лефлера)

2.2. Острые абсцессы и гангрена легкого

2.2.1. Острый гнойный абсцесс легкого.

2.2.2. Острая стафилококковая деструкция легкого

2.2.3. Гангренозный абсцесс легкого

2.2.4. Распространенная гангрена легкого.

Б. Хронические

1.С преимущественным поражением бронхиального дерева

1.1. Диффузные (не имеющие определенной локализации).

1.1.1. Хронический бронхит (в том числе простой, гнойный, обструктивный).

1.1.2. Бронхиальная астма с подразделением по классификации А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969).

1.2. Локализованные.

1.2.1. Локальный хронический бронхит.

1.2.2. Бронхоэктазии (бронхоэктатическая болезнь).

1.2.3. Неопухолевые стенозы трахеи и крупных бронхов (с сопутствующим ателектазом, локальной эмфиземой, вторичными нагноениями).

2.С преимущественным поражением респираторных отделов легкого

?2.1. Диффузные (не имеющие определенной локализации).

?2.1.1. Эмфизема легких первичная, не являющаяся следствием обструктивного бронхита (панацинарная, панлобулярная)!

2.1.2. Диффузные пневмофиброзы (фиброзируюшие альвеолиты) и гранулематозы, связанные с эндогенными, в том числе иммунопатологическими факторами, например, так называемые синдромы Хамман--Рича, Съегрена--Гужеро, Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, легочные поражения при коллагенозах и т. д.

2.1.3. Саркоидоз легких (и средостения)-- синдром Бенье-- Бека-- Шаумана.

2.1.4. Пневмокониозы с подразделением в зависимости от повреждающего фактора (силикоз, антракоз, асбестоз, бериллиоз и т. д.).

2.1.5. Аллергические альвеолиты, связанные с вдыханием органической пыли («легкие фермеров», «легкие дубильщиков», «легкие птицеводов» и др.).

2.1.6. Заболевания, связанные с отложением в альвеолах продуктов патологического обмена (альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз и др.).

2.2.Локализованные

2.2.1. Хроническая пневмония как следствие неизлеченной острой пневмонии любой этиологии (сегментарная, долевая, крупноочаговая).

2.2.2. Хронический абсцесс легкого

2.2.3. Метатуберкулезные изменения (пневмосклерозы), обусловливающие клинику хронического неспецифического воспаления, потерявшие специфическую активность.

2.2.4. Грибковые заболевания легких с подразделением по характеру возбудителя (кандидоз, аспергиллез, кокцидиомикоз гистоплазмоз м др.).

2.2.5. Паразитарные заболевания легких с подразделением по характеру возбудителя (эхинококкоз, альвеококкоз, нистицеркоз и др.).

2.2.6. Буллезная эмфизема.

Заболевания с преимущественным поражением плевры

1.Плевриты

1.1 Плевриты инфекционные и инфекционно-аллергические негнойные, в том числе серозные, серозно-фибринозные, розно-геморрагические с подразделением по этиологическому фактору.

1.2. Эмпиема плевры, в том числе острая и хроническая с подразделением по этиологическому фактору.

1.3. Плевриты асептические (например, при коллагенозах) с подразделением по этиологическому фактору или характеру основного заболевания.

2.Спонтанный пневмоторакс

2.1.1. Острая пневмония бактериальная, в том числе очаговая, сливная, крупозная, с подразделением по виду возбудителя (пневмококковая, стафилококковая и т. п.).

2.1.2. Острая пневмония вирусная с подразделением по виду возбудителя (гриппозная, коревая, пситтакозная и др.).

2.1.3. Острая пневмония микоплазменная и риккетсиозная.

2.1.4. Острая пневмония смешанной этиологии (например вирусно-бактериальная).

2.1.5. Острая пневмония токсическая (химическая) с подразделением по виду повреждающего агента (ОВ, вредные дымы, газы, кислоты и т. д.).

2.1.6. Острая пневмония аллергического генеза (острые эозинофильные инфильтраты, синдром Лефлера).

2.2. Острые абсцессы и гангрена легкого.

2.2.1. Острый гнойный абсцесс легкого.

2.2.2. Острая стафилококковая деструкция легкого

2.2.3. Гангренозный абсцесс легкого.

2.2.4. Распространенная гангрена легкого.

Б. Хронические

1.С преимущественным поражением бронхиального дерева

1.1. Диффузные (не имеющие определенной локализации).

?1.1.1. Хронический бронхит (в том числе простой, гнойный, обструктивный).

1.1.2. Бронхиальная астма с подразделением по классификации А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969).

?1.2. Локализованные.

1.2.1. Локальный хронический бронхит.

1.2.2. Бронхоэктазии (бронхоэктатическая болезнь).

1.2.3. Неопухолевые стенозы трахеи и крупных бронхов (с сопутствующим ателектазом, локальной эмфиземой, вторичными нагноениями).

2.С преимущественным поражением респираторных отделов легкого

2.1. Диффузные (не имеющие определенной локализации).

2.1.1. Эмфизема легких первичная, не являющаяся следствием обструктивного бронхита (панацинарная, панлобулярная)!

2.1.2. Диффузные пневмофиброзы (фиброзируюшие альвеолиты) и гранулематозы, связанные с эндогенными, в том числе иммунопатологическими факторами, например, так называемые синдромы Хамман--Рича, Съегрена--Гужеро, Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, легочные поражения при коллагенозах и т. д.

2.1.3. Саркоидоз легких (и средостения)-- синдром Бенье-- Бека-- Шаумана.

2.1.4. Пневмокониозы с подразделением в зависимости от повреждающего фактора (силикоз, антракоз, асбестоз, бериллиоз и т. д.).

2.1.5. Аллергические альвеолиты, связанные с вдыханием органической пыли («легкие фермеров», «легкие дубильщиков», «легкие птицеводов» и др.).

2.1.6. Заболевания, связанные с отложением в альвеолах продуктов патологического обмена (альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз и др.).

2.2.Локализованные

2.2.1. Хроническая пневмония как следствие неизлеченной острой пневмонии любой этиологии (сегментарная, долевая, крупноочаговая).

2.2.2. Хронический абсцесс легкого

2.2.3. Метатуберкулезные изменения (пневмосклерозы), обусловливающие клинику хронического неспецифического воспаления, потерявшие специфическую активность.

2.2.4. Грибковые заболевания легких с подразделением по характеру возбудителя (кандидоз, аспергиллез, кокцидиомикоз гистоплазмоз м др.).

2.2.5. Паразитарные заболевания легких с подразделением по характеру возбудителя (эхинококкоз, альвеококкоз, нистицеркоз и др.).

2.2.6. Буллезная эмфизема.

Лечебная физическая культура. Механизмы лечебного действия средств ЛФК

В основе терапевтического действия средств ЛФК лежит дозированная тренировка, которая закрепляет и совершенствует условно- и безусловно-рефлекторные связи, т.е. усиливает регулирующее и координирующее влияние ЦНС на функции различных органов и систем. Изменения в организме под влиянием физических тренировок проходят фазы адаптации (Макарова И.Н., 2005).

На уровне системы кровообращения адаптация выражается в развитии изменений в сердце, которые характеризуются: - увеличением числа митохондрий в кардиомиоцитах;

- увеличением массы мембран саркоплазматического ретикулума;

- повышением активности систем гликолиза и гликогенолиза;

- повышением активности транспортных АТФаз. В миокарде возрастает:

- число капилляров;

- емкость коронарного русла;

- содержание миоглобина;

- количество адренергических нервных терминалий. Следствием структурных изменений миокарда является увеличение:

- максимальной скорости сокращения и расслабления сердечной мышцы;

- максимальных величин ударного объема (УО) и минутного объема крови (МОК);

- ЧСС.

Увеличение мощности и одновременно экономичности функционирования аппарата кровообращения формируется параллельно с изменениями функции дыхательной системы. Благодаря совершенствованию сократительных и силовых способностей дыхательной мускулатуры повышается:

- ЖЕЛ;

- коэффициент утилизации кислорода;

- максимальная вентиляция легких;

- способность дыхательного центра длительно поддерживать возбуждение.

Изменяется аппарат нейрогормональной регуляции:

- повышается способность коры надпочечников синтезировать кортикостероиды;

- увеличивается резервная мощность эндокринной функции поджелудочной железы;

- снижаются секреция инсулина, его концентрация в крови в покое;

- уменьшается инсулиновая реакция на введение глюкозы, углеводную пищу и физическую нагрузку;

- уменьшается стимуляция в печени синтеза триглицеридов, особенно липопротеидов низкой плотности.

Увеличение силы и выносливости мышц, особенно нижних конечностей, способствует повышению функции экстракардиальных факторов кровообращения, к которым относятся:

- сократительная деятельность скелетных мышц;

- клапанный аппарата вен;

- присасывающая функция грудной клетки, полостей сердца и крупных сосудов;

- изменение артериовенозной разницы по кислороду. Значительную роль в кровообращении играет «внутримышечное

сердце» - постоянное сокращение отдельных миофибрилл скелетных мышц, создающих вибрацию, которая передается на стенки сосудов, активизируя периферическое кровообращение.

В процессе формирования адаптации к физическим нагрузкам формируются звенья физиологической защиты кровообращения, характеризующиеся:

- повышением мощности антиоксидантных систем, лимитирующих стрессорные повреждения, в развитии которых существенное значение имеет активация перекисного окисления липидов;

- повышением резистентности организма к факторам, повреждающим сердечно-сосудистую систему;

- снижением потребности миокарда в кислороде. Положительные изменения в организме развиваются при аэробных нагрузках (тренировках на выносливость), которая определяется величиной МПК и обеспечивается сложным взаимодействием практически всех систем организма. Механизмы адаптации при аэробной тренировке заключаются в:

- увеличении запасов эндогенов (гликогена и триацилглицеролов) в красных мышечных волокнах;

- повышении содержания ключевых ферментов;

- увеличении числа митохондрий;

- снижении активности ферментов анаэробного метаболизма в соответствии с повышением потенциала аэробных процессов.

Таким образом, средства ЛФК активизируют основные факторы гемодинамики - кардиальный и экстракардиальный, а также положительно влияют на психоэмоциональный статус больного.

Оценивая механизм действия средств ЛФК при заболеваниях легких, прежде всего следует учитывать основные патофизиологические синдромы нарушения функции дыхания, определяющие сущность и специфические клинико-физиологические особенности основных форм легочной патологии.

Нарушения ФВД при заболеваниях легких обусловлены 3 основными причинами: 1) нарушением механики дыхания, связанным с ухудшением эластичности легочной ткани, уменьшением подвижности грудной клетки, снижением тонуса и растяжимости собственных и вспомогательных дыхательных мышц, изменением ритмичности фаз дыхания; 2) снижением диффузионной способности легких, приводящей к нарушению нормального газообмена между кровью и альвеолярным воздухом в результате таких морфологических изменений, как утолщение альвеолярно-капиллярных мембран, атрофических и склеротических процессов в бронхах и паренхиме легкого; 3) нарушением бронхиальной проходимости, обусловленной бронхоспазмом, утолщением стенок бронхов, повышенной секрецией и механической закупоркой бронхов при большом количестве вязкой мокроты, атрофией слизистой оболочки и смыканием мелких бронхов, преждевременным коллапсом (спадением) бронхиол.

Изменения анатомо-физиологических свойств тканей и органов грудной клетки в результате заболевания (снижение эластичности легких, тканей грудной клетки и т.п.) приводят к увеличению энергетической стоимости вентиляции. Значительно возрастает работа дыхательных мышц, направленная на преодоление эластического и бронхиального сопротивления. Возрастание энергетической стоимости вентиляции и истощение дыхательной мускулатуры составляют основу затрудненного дыхания и ощущения нехватки воздуха - комплекса ощущений, который вкладывают в понятие «одышка».

Многие легочные заболевания ведут к уменьшению дыхательной поверхности легких и развитию такого нарушения вентиляции, как

рестриктивный синдром. Уменьшение легочных объемов вызвано не только склерозированием легочной ткани и ограничением подвижности самого легкого из-за развития спаек, препятствующих его расправлению. При сопутствующем воспалении плевры происходит сознательное ограничение экскурсии грудной клетки вследствие выраженного болевого синдрома.

Функциональное тестирование больных ХОБЛ показало ограниченную способность данной категории больных к углублению дыхания и большую, нежели у здоровых, склонность к учащению дыхания.

Дискоординация в работе различных групп дыхательных мышц (например, верхне- и нижнегрудных) имеет большое значение в патогенезе дыхательной недостаточности. При этом воздух из верхних отделов легких, где вдох закончен и начинается выдох, поступает в нижние, где еще продолжается вдох, что резко снижает эффективность легочной вентиляции.

Произвольное изменение дыхания используется для его рациональной перестройки. Применение дыхательных упражнений приводит к более слаженной работе реберно-диафрагмального механизма дыхания с большим вентиляционным эффектом и меньшей затратой энергии на дыхание. Под влиянием систематических занятий верхнегрудное дыхание сменяется физиологически более целесообразным - нижнегрудным, увеличивается дыхательная экскурсия ребер и диафрагмы. Улучшение диафрагмального дыхания приводит к лучшей вентиляции нижних отделов легких за счет лучшего распределения вдыхаемого воздуха.

Под влиянием физических упражнений улучшаются эластичность легочной ткани и подвижность легкого, увеличиваются подвижность грудной клетки, экскурсия диафрагмы, укрепляется дыхательная мускулатура, совершенствуются механизм дыхания, координация дыхания и движений.

Воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов, отечность и гипертрофия слизистой оболочки, скопление мокроты нарушают бронхиальную проходимость. Упражнения, направленные на увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы, способствуют выделению содержимого бронхов в трахею с последующей эвакуацией мокроты во время кашля. При большом количестве мокроты дыхательные упражнения и перемена положения тела облегчают эвакуацию мокроты из очага поражения и бронхов. Физические упражнения повышают продуктивность кашля, оказывают стимулирующее воздействие на рецепторный аппарат и кашлевой центр и тем самым способствуют выведению мокроты. Улучшение крово- и лимфообращения в легких и плевре приводит к более быстрому рассасыванию экссудата, предупреждению легочных осложнений и вторичных деформаций грудной клетки, которые могут развиваться при многих легочных заболеваниях.

Раннее применение специальных физических упражнений при плеврите позволяет предотвратить развитие плевральных спаек и шварт. Специальные методики ЛГ создают условия, при которых благодаря эластическим свойствам грудной клетки и легочной ткани возможно растяжение между листками париетальной и висцеральной плевры, что способствует профилактике образования спаек и растягиванию уже имеющихся. Физические упражнения эффективны только в период образования спаек, особенно первые 2 нед с начала заболевания; далее эффективность физических упражнений заметно снижается. К концу 2-го месяца от начала заболевания растягивание спаек становится практически невозможным из-за фибротизации тканей.

Специальные дыхательные упражнения, направленные на повышение давления внутри альвеол, помогают устранить коллапс мелких бронхов на выдохе, характерный для эмфиземы легких. Это достигается за счет медленного, удлиненного выдоха с произнесением некоторых звуков (гласных, согласных, шипящих), а также во время выдоха в воду или в специальный дыхательный аппарат - искусственный регулятор дыхания (т.е. дыхания с сопротивлением), что способствует поддержанию определенного уровня проходимости бронхов и бронхиол при утрате легкими их эластичности.

Упражнения в расслаблении мышц и удлинении, углублении выдоха способствуют устранению обструктивных изменений. Дыхание с замедленным и удлиненным выдохом увеличивает давление на стенки бронхов, снижает линейное давление и, следовательно, препятствует сужению воздухопроводящих путей. Упражнения в расслаблении мышц не только способствуют увеличению подвижности грудной клетки, но и оказывают рефлекторное действие на тонус гладкой мускулатуры бронхов.

Улучшение кровотока в работающих мышцах во время физических упражнений вызывает уменьшение сопротивления кровотоку на периферии, что, в свою очередь, облегчает работу левой половины сердца; это чрезвычайно важно при сопутствующих поражениях сердечно-сосудистой системы. Одновременно облегчается венозный приток крови к правой половине сердца в связи с увеличением венозного оттока с периферии - от работающих мышц. Расширение периферического сосудистого русла сопровождается увеличением поверхности соприкосновения крови с клетками тканей, что в сочетании с более равномерной вентиляцией альвеол обеспечивает повышенную утилизацию кислорода. Регулярные физические нагрузки небольшой и средней мощности повышают насыщение крови кислородом, мобилизуют вспомогательные механизмы кровообращения, улучшают оксигенацию крови, повышают потребление кислорода тканями, что влияет на борьбу с гипоксией, а также ускоряет окислительновосстановительные и обменные процессы в организме.

Задачи ЛФК в пульмонологии - достижение регресса обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких, формирование компенсации и нормализация функции.

I. Общетонизирующее воздействие: стимуляция обменных процессов, повышение нервно-психического тонуса, восстановление и повышение толерантности к физической нагрузке, стимуляция иммунных процессов.

II. Профилактическое воздействие: улучшение ФВД, овладение методикой управления дыханием, повышение защитной функции дыхательных путей, уменьшение интоксикации.

III. Патогенетическое (лечебное) воздействие: коррекция «механики» дыхания, ускорение рассасывания при воспалительных процессах, улучшение бронхиальной проходимости, снятие или уменьшение бронхоспазма, регуляция ФВД и увеличение его резервов.

Реализация задач ЛФК зависит от нозологической формы, нарушений ФВД, патоморфологических изменений в органах дыхания, нарушений механики дыхания, перфузионно-вентиляционных сдвигов, миофасциальных изменений, а также толерантности к физической нагрузке и индивидуальных особенностей пациента.

Противопоказания для назначения ЛФК: наряду с общими противопоказаниями выделяют частные - это дыхательная недостаточность III степени; абсцесс легкого до прорыва в бронх или осумкования; кровохарканье, угроза развития кровотечения и тромбоэмболии; астматический статус; большое количество экссудата в плевральной полости; полный ателектаз легкого; выраженный воспалительный процесс.

Средства, формы, методы ЛФК при заболеваниях органов дыхания

Для каждого пациента подбираются строго индивидуально те средства, формы и методы

ЛФК, которые помогут достижению лечебного эффекта. ЛФК назначают при отсутствии противопоказаний как можно раньше, так как она является не только методом патогенетической терапии, но и средством профилактики синдрома гиподинамии, развивающегося при соблюдении постельного режима.

Методику ЛГ при заболеваниях легких дифференцируют в соответствии с патогенезом, клинической картиной, особенностями и характером течения заболевания, преобладанием определенных симптомов и синдромов заболевания, тяжестью состояния больного.

В занятиях ЛФК при патологии органов дыхания применяются:

1) общетонизирующие упражнения, которые улучшают функцию всех органов и систем, активизируют дыхание (для стимуляции ФВД используются упражнения умеренной и большой интенсивности; упражнения малой интенсивности не оказывают тренирующего эффекта на сердечно-сосудистую и дыхательную системы);

2) специальные (дыхательные) упражнения, которые укрепляют дыхательную мускулатуру, увеличивают подвижность грудной клетки и диафрагмы; способствуют растягиванию плевральных спаек; уменьшают застойные явления в респираторной системе, облегчают выведение мокроты, совершенствуют механизм дыхания, координацию дыхания и движения;

3) различные методики дыхательной гимнастики, направленные на коррекцию преобладающего патологического процесса;

4) с целью расслабления напряженных мышечных групп могут быть использованы аутогенная тренировка, качательные и маховые движения конечностями, методика постизометрической релаксации мышц, физические упражнения на расслабление ассоциативных и сегментарных мышц, лечебный массаж с применением техник миофасциального релиза, сегментарно-рефлекторный массаж. С учетом миофасциальных изменений в мышцах наиболее эффективными физическими упражнениями являются движения с участием сегментарных и ассоциативных мышц.

Выполнение дыхательных упражнений требует соблюдения основных законов дыхания: перед любой физической нагрузкой необходимо удалить из легких остаточный воздух, для чего надо сделать выдох через губы, сложенные трубочкой; вдох в основном (на 80%) осуществляется за счет диафрагмы, при этом мышцы плечевого пояса должны быть расслаблены; выдох по продолжительности должен быть примерно в 2 раза и более длиннее вдоха; вдох осуществляется, когда грудная клетка расправлена, выдох - когда она сдавлена (например, при наклоне).

Выдох обычно производится при расслаблении мышц, участвующих во вдохе, под воздействием силы тяжести грудной клетки, т.е. замедленный выдох происходит при динамической уступающей работе этих мышц. Выведение воздуха из легких обеспечивают эластические силы легочной ткани. Форсированный выдох происходит при сокращении мышц, производящих выдох; усиление выдоха достигается наклоном

головы вперед, сведением плеч, опусканием рук, сгибанием туловища, поднятием ног вперед.

Дыхательными упражнениями можно произвольно изменять частоту дыхания. Чаще применяют упражнения в произвольном замедлении частоты дыхания (в этом случае рекомендуется считать про себя): упражнение уменьшает скорость движения воздуха и снижает сопротивление его прохождению через дыхательные пути. Учащение дыхания увеличивает скорость движения воздуха, при этом возрастают сопротивление и напряжение дыхательных мышц. При необходимости усиления вдоха или выдоха во время дыхательных упражнений произвольно меняют соотношение времени вдоха и выдоха. Для обеспечения полноценной вентиляции легких при обучении методике дыхания нужно освоить все типы дыхания (верхнегрудное, нижнегрудное и диафрагмальное).

Обучение полному дыханию и его сознательному регулированию начинается со статических упражнений; используют упражнения в ритмическом статическом дыхании, что приводит к урежению дыхательных движений за счет их углубления, при этом увеличивается сила дыхательных мышц и тонизируется межреберная мускулатура. Дыхание с добавочным сопротивлением (вдох через губы, сложенные трубочкой, через трубочку, надувание резиновых игрушек) уменьшает частоту и увеличивает глубину дыхания, активизирует работу дыхательных мышц. Дышать рекомендуется через нос, так как при этом происходит увлажнение и очищение вдыхаемого воздуха; раздражение рецепторов верхних дыхательных путей рефлекторно расширяет бронхиолы, углубляет дыхание и повышает насыщение крови кислородом.

При необходимости щадить пораженное легкое применяют исходные положения, ограничивающие подвижность грудной клетки с пораженной стороны (лежа на больном боку). Использование отягощения в виде мешочков с песком при выполнении дыхательных упражнений способствует укреплению мышц брюшного пресса, межреберных мышц и увеличению подвижности диафрагмы. Для дозирования физической нагрузки используют изменение исходного положения, темпа, амплитуды, степени мышечного напряжения, числа и продолжительности выполняемых упражнений, пауз для отдыха, включают упражнения на расслабление.

Эффективность средств ЛФК непосредственно связана с этапностью проведения восстановительного лечения - в стационаре, реабилитационном центре, санатории, поликлинике.

Стационарный этап восстановительного лечения

Двигательный режим - постельный.

Задачи ЛФК: профилактика возможных осложнений заболевания, гиподинамии, застойных явлений в кардиореспираторной системе; восстановление дыхательного акта с целью поддержания равномерной вентиляции, выработка правильного соотношения дыхательных фаз; развитие ритмичного дыхания с более продолжительным выдохом; увеличение дыхательной экскурсии диафрагмы; повышение насыщения артериальной крови кислородом путем снижения напряжения дыхательной мускулатуры; развитие компенсаторных механизмов, обеспечивающих увеличение вентиляции легких и повышение газообмена путем укрепления дыхательной мускулатуры и увеличения подвижности грудной клетки; улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы; адаптация кардиореспираторной системы к возрастающей физической нагрузке.

Средства ЛФК: физические упражнения, преимущественно динамического характера, вовлекающие мелкие и средние мышечные группы; дыхательные упражнения статического и динамического характера; произвольно управляемое локализованное дыхание; соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений - 1:1, 1:2, 1:3; лечебный массаж; постизометрическая релаксация (ПИР) мышц.

Двигательный режим - палатный.

Задачи ЛФК: нормализация ФВД; улучшение функции кардиореспираторной системы; коррекция возможных осложнений заболевания; компенсация нарушенных функций; адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.

Средства ЛФК: физические упражнения (аналогичные таковым при постельном режиме) с постепенным включением в занятия упражнений для мышц плечевого пояса, конечностей, спины, общеукрепляющего характера и специальных; соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений - 1:1, 1:2; коррекция положением; различные методики дыхательной гимнастики (звуковая гимнастика, респираторная гимнастика, дренажная гимнастика и др.); используются гимнастические предметы и снаряды (палки, мячи, амортизаторы); ПИР мышц; лечебный массаж.

Двигательный режим - свободный.

Задачи ЛФК: восстановление ФВД; завершение формирования компенсации и нормализации нарушенных функций; дальнейшая адаптация кардиореспираторной системы к возрастающей физической нагрузке; подготовка к бытовым и профессиональным нагрузкам.

Средства ЛФК: физические упражнения для всех мышечных групп в сочетании с дыхательными, упражнения с отягощением, в сопротивлении; с гимнастическими снарядами и предметами; соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений - 1:1, 1:2; физиче-

ские тренировки (велотренировки, на тредмиле); элементы спортивных игр; дозированная ходьба в темпе 60-90 шагов в минуту, прогулки на свежем воздухе в среднем темпе; плавание стилем брасс на груди, способствующее ритмичному и полному дыханию с четко выраженными фазами дыхания; лечебный массаж.

Санаторно-курортный и поликлинический этапы восстановительного лечения

Для полноценной реабилитации больных необходим тренирующий эффект физических нагрузок, достичь которого позволяют нагрузки циклического характера, дающие 60-75% аэробной производительности. Это позволяет добиться существенного улучшения или восстановления нарушенных функций кардиореспираторной системы, повышения ФР больных и устойчивости организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды.

При составлении программы физических тренировок необходимо определить степень двигательных возможностей пациента. Наиболее простым и информативным методом ее оценки на основании индивидуальной толерантности к физической является субмаксимальный велоэргометрический тест: начальная нагрузка - 25-50 Вт с ее последующим ступенчатым увеличением на 25-50 Вт; длительность каждой ступени нагрузки и интервалов отдыха между ступенями - 4-5 мин. Если при велоэргометрической пробе толерантность к физической нагрузке <50Вт, тренировки противопоказаны.

Различают 4 степени двигательных возможностей:

* I степень: одышка при ходьбе в среднем темпе, затрудненное дыхание, нарушение ФВД I-III степени, эмфизема легких, перегрузка правых отделов сердца, снижение сократительной способности миокарда, пороговая нагрузка при велоэргометрической пробе - 50 Вт.

* II степень: одышка при ускорении ходьбы по ровной поверхности, одышка при подъеме на лестницу в среднем темпе, снижение ФВД II степени, перегрузка правых отделов сердца, диффузные изменения миокарда, пороговая нагрузка при велоэргометрической пробе: для мужчин - 51-100 Вт, для женщин - 51-85 Вт.

* III степень: одышка при подъеме на лестницу в ускоренном темпе, одышка при беге трусцой, снижение ФВД I степени, перегрузка правых отделов сердца и эмфизема выражены слабо, пороговая нагрузка при велоэргометрической пробе: для мужчин - 101- 150 Вт, для женщин - 86-125 Вт.

* IV степень: одышка при подъеме на лестницу в быстром темпе, медленном беге; пороговая нагрузка при велоэргометрической

пробе: для мужчин - 150 Вт и выше, для женщин - 125 Вт и выше.

ЧСС является одним из важнейших критериев дозирования нагрузки, ее изменения надежно свидетельствуют об адекватности (неадекватности) физической нагрузки. Существует эмпирический способ дозирования мощности нагрузки, основанный на анализе субъективных ощущений занимающегося. Отсутствие неприятных ощущений, свободное дыхание, желание продолжать тренировку - признаки хорошей переносимости нагрузки. Одним из показателей адекватности нагрузки является «разговорный темп», который характеризует возможность во время тренировки вести непринужденную беседу. Если же пациент начинает задыхаться и отвечает односложно, значит, интенсивность нагрузки выше оптимальной. Для поддержания хорошей физической работоспособности достаточны нагрузки, составляющие 50-75% от индивидуальной толерантности к нагрузке.

Физические тренировки проводятся с периодичностью 3-5 раз в неделю, продолжительность одного занятия от 20-30 до 45-60 мин. Больным ХОБЛ рекомендуется проводить тренировки в амбулаторных условиях в течение всей жизни.

Показания к проведению физических тренировок: подострый период заболевания, период выздоровления после острой пневмонии, плеврита, бронхита, тренировочный период при бронхиальной астме, ХОБЛ в стадии ремиссии.

Физические тренировки противопоказаны: в остром периоде заболеваний бронхолегочной системы, при обострении ХНЗЛ, при легочно-сердечной недостаточности II-III степени, легочном сердце с симптомами декомпенсации, низкой толерантности к физическим нагрузкам.

Различают три типа дыхания: верхнегрудное, нижнегрудное и диафрагмальное.

Верхнегрудное характеризуется тем, что при максимальном напряжении дыхательного акта в легкие во время вдоха поступает наименьшее количество воздуха. Нижнегрудное, или реберное, сопровождается расширением грудной клетки на вдохе в стороны. Диафрагма растягивается и поднимается, а при полноценном дыхании она должна опускаться. При реберном дыхании сильно втягивается низ живота, что неблагоприятно для органов брюшной полости. Диафрагмальное, или брюшное, дыхание наблюдается при интенсивном опускании диафрагмы в брюшную полость. Грудная клетка расширяется преимущественно в -нижних отделах, и полноценно при этом вентилируются только нижние доли легких. При обучении методике дыхания больной осваивает все типы дыхания.

Задачи ЛФК:

- оказать общеукрепляющее' воздействие на все органы и системы организма;

- улучшить функцию внешнего дыхания, способствуя овладению методикой управления дыханием;

- уменьшить интоксикацию, стимулировать иммунные процессы;

- ускорить рассасывание при воспалительных процессах;

- уменьшить проявление бронхоспазма;

- увеличить отделение мокроты;

- стимулировать экстракардиальные факторы кровообращения.

Противопоказания для занятий ЛФК:

- дыхательная недостаточность III степени, абсцесс легкого до прорыва в бронх, кровохарканье или угроза его, астматический статус, полный ателектаз легкого, скопление большого количества жидкости в плевральной полости.

Противопоказаниями к применению лечебной физкультуры являются:

1. Общее тяжелое состояние больного.

2. Опасность внутреннего кровотечения.

3. Нестерпимая боль при выполнении физических упражнений.

Кроме того, лечебная физическая культура противопоказана в острой стадии большинства заболеваний, при тяжелом течении хронических заболеваний, при злокачественных опухолях мышц.

Пневмония

Пневмония - это острое или хроническое воспаление легких, характеризуется воспалением паренхиматозной, респираторной части легких. Большинство пневмоний являются паренхиматозными и делятся на крупозные(долевые) и очаговые(дольковые). Классификация по форме: острая пневмония делится на внебольничную, внутрибольничную, при перинатальной инфекции и у больных с иммунодефицитом. По морфологической форме: очаговая, очаговая - сливная, сегментаная, долевая, интерстициальная. По течению: острая, затяжная (при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 6 до 8 недель). По развитию осложнений: легочные (синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, легочная деструкция, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс), внелегочные (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-сосудистая недостаточность)

Возникают пневмонии вследствие воздействия на легочную ткань различных бактерий, некоторых вирусов, грибов и др.; кроме того, физические и химические факторы, как этиологические факторы, обычно сочетаются с инфекционными.

Очаговые пневмонии, или бронхопневмонии, возникают как осложнение острых или хронических пневмоний, воспаления верхних дыхательных путей и бронхов у больных с застойными легкими, тяжелыми, истощающими организм болезнями, в послеоперационном периоде (особенно у пожилых людей).

Хроническая пневмония, будучи ограниченным (сегмент, доля) или распространенным воспалением бронхолегочной системы, клинически характеризуется кашлем с мокротой в течение многих месяцев (иногда многих лет), одышкой, вначале при физической нагрузке, а в дальнейшем и в покое, нередко экспираторного характера (астмоидный синдром), периодическим усилением этих симптомов, что сопровождается повышением температуры тела, болями в грудной клетке и др.

Задачи ЛФК при острой пневмонии:

- максимально воздействовать на здоровую легочную ткань для включения ее в дыхание;

- усилить крово- и лимфообращение в пораженной доле;

- противодействовать возникновению ателектазов.

В период Постельного режима, с 3-5-го дня в ИП лежа и сидя на кровати, спустив ноги, применяют динамические упражнения для мелких и средних мышечных групп; дыхательные упражнения статические и динамические. Соотношение общеразвивающих и дыхательных упражнений -- 1:1, 1:2, 1:3. Не следует допускать учащения пульса более чем на 5-10 уд./мин. Упражнения проводят в медленном и среднем темпе, каждое повторяют 4-8 раз с максимальной амплитудой движения.

Продолжительность процедуры -- 10-15 мин; самостоятельные занятия -- по 10 мин 3 раза в день.

На палатном, полупостельном режиме с 5-7-го дня в ИП сидя на стуле, стоя продолжают применять упражнения постельного режима, но дозировку их увеличивают, включая упражнения для крупных мышечных групп с предметами. Соотношение дыхательных и общеукрепляющих упражнений-- 1:1, 1:2. Учащение пульса допускают до 10-15 уд./мин, увеличивают число повторений каждого упражнения до 8-10 раз в среднем темпе. Продолжительность занятия 15-30 мин, используют также ходьбу. Занятия повторяют самостоятельно. Общая продолжительность занятий в течение дня -- до 2 ч, занятия -- индивидуальные, мало-групповые и самостоятельные.

С 7-10-го дня (не ранее) больных переводят на общий режим. Занятия лечебной гимнастикой аналогичны применяемым на палатном режиме, но с большей нагрузкой, вызывающей учащение пульса -- до 100 уд./мин. Продолжительность одного занятия -- 40 мин; применение упражнений, ходьбы, занятий на тренажерах, игр составляет 2,5 ч в день.

Комплекс № 1.

Упражнения для больных острой пневмонией (постельный режим) ИП -- лежа на спине

1. Диафрагмальное дыхание, руки для контроля лежат на груди и животе.

2. На вдохе поднять руки вверх, на выдохе -- опустить. Выдох вдвое длиннее вдоха.

3. На вдохе отвести прямую ногу в сторону, на выдохе вернуться в ИП.

4. Руки согнуты в локтях. На вдохе руки развести в стороны, на выдохе руки опустить.

5. На вдохе руки развести в стороны, на выдохе колени подтянуть к животу руками.

ИП -- лежа на боку

6. На вдохе руку отвести назад с поворотом туловища назад, на выдохе вернуться в ИП, руку положить на эпигастральную область.

7. Руку положить на нижние ребра, на вдохе, надавливая на нижние ребра ладонью, создать сопротивление.

8. Ладонью охватить шею сзади, создав статическое напряжение мышц плечевого пояса. При выполнении глубокого дыхания «акцент» приходится на нижнюю долю.

Закончить комплекс в положении лежа на спине диафрагмальным дыханием.

Комплекс № 2.

Упражнения для больных острой пневмонией (палатный режим) ИП -- сидя на стуле

1. Диафрагмальное дыхание, руки для контроля лежат на груди и животе.

2. Руку поднять вверх, наклон в противоположную сторону, на выдохе руку опустить.

3. Отвести локти назад, вдох, на выдохе вернуться в ИП.

4. Руками повторять движения пловца брассом. Вдох -- в ИП, выдох-- руки развести в стороны.

5. На вдохе руки развести в стороны, на выдохе «обнять.» себя за плечи.

ИП -- стоя

6. В руках гимнастическая палка. На вдохе поднять руки вверх, прогнуться, ногу отвести назад, поставить на носок.

7. Круговые движения руками -- «гребля».

8. В руках булаву. На вдохе руки в стороны, булавы параллельны полу. На выдохе наклон, булавы поставить на пол.

9. На вдохе поднять руки вверх, на выдохе приседание, руки в упоре о пол.

10. Палка сзади заведена за локтевые сгибы, на вдохе прогнуться назад, на выдохе наклон вперед.

Закончить комплекс в ИП сидя. Общее количество упражнений в процедуре лечебной гимнастики -- 20-25.

Комплекс № 3.

 Упражнения для больных острой пневмонией (общий режим) ИП -*- стоя

Ходьба по залу ЛФК, ходьба на носках, пятках, наружной и внутренней стороне стоп (3-5 мин).

1. Подняться на носки, плечи поднять, пальцы в кулак, на выдохе вернуться в И П.

2. На вдохе руки вверх, голову поднять, прогнуться, на выдохе -- приседание, кисти рук на коленях.

3. «Насос». На вдохе поочередные наклоны в стороны, рука скользит по бедру вниз. На выдохе вернуться в ИП.

4. В руках медицинбол, руки перед грудью. На вдохе повороты в стороны, на выдохе вернуться в ИП.

5. Ходьба с высоким подниманием бедра и активной работой рук (3-5 мин).

6. ИП -- стоя, палка лежит на стуле. Вдох -- руки поднять, на выдохе наклониться, взять палку. Следующий вдох с палкой в руках. На выдохе палку положить на сиденье.

7. Стоя боком к гимнастической стенке. Рукой держаться за перекладину на уровне груди. На вдохе отклониться от стенки, на выдохе вернуться в ИП.

8. Стоя лицом к гимнастической стенке. На вдохе поднять руки вверх, тянуться руками к верхней ступеньке, на выдохе руками держаться за перекладину на уровне пояса, легкое приседание.

9. В руках гимнастическая палка, руки опущены. На вдохе руки вверх, на выдохе колено поджать к животу с помощью палки.

10. Руки перед грудью, на вдохе руки в стороны, поворот туловища в сторону, на выдохе вернуться в ИП.

Закончить процедуру ЛГ ходьбой в среднем темпе с переходом на медленный.

Плеврит

Плевримт (pleuritis; Плевра +-itis) - воспаление плевры, сопровождающееся образованием экссудата различного характера в плевральной полости. Как правило, П. не является самостоятельной нозологической формой, а осложняет течение патологических процессов в области легких, грудной стенки, диафрагмы, органов средостения и поддиафрагмального пространства или представляет собой проявление некоторых системных заболеваний.

Классификация. По этиологии различают инфекционные и асептические П. Инфекционные П. подразделяют в зависимости от вида вызвавших их возбудителей (например, стафилококковый, пневмококковый, туберкулезный), асептические -- в зависимости от характера основного заболевания, проявлением или осложнением которого они являются (например, ревматический, карциноматозный). По течению выделяют острые, подострые и хронические П., по распространенности -- диффузные (жидкость свободно растекается в плевральной полости) и осумкованные (жидкость скапливается в ограниченном участке плевральной полости, что обусловлено анатомическими особенностями или наличием плевральных спаек). Осумкованные П. в зависимости от локализации экссудата делят на верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), диафрагмальные (базальные), медиастинальные, междолевые (интерлобарные) --

По характеру экссудата П. могут быть фибринозными, серозными, серозно-фибринозными, гнойными, гнилостными, геморрагическими и хилезными. В клинической практике фибринозный П., характеризующийся образованием фибринозного налета на поверхности плевры, называют сухим, а остальные виды П., при которых в плевральной полости скапливается экссудат в виде свободной жидкости, -- выпотными, или экссудативными. По особенностям клеточного состава лейкоцитов в плевральной жидкости серозные П. подразделяют на лимфоцитарные, нейтрофильные и эозинофильные.

Показания к назначению лечебной физической культуры: снижение температуры, уменьшение экссудата (при экссудативном плеврите). Боли на пораженной стороне грудной клетки при вдохе и движении не являются противопоказанием к началу занятий.

При экссудативном плеврите задачами лечебной физической культуры являются повышение общего тонуса организма, улучшение лимфо- и кровообращения, способствующее рассасыванию экссудата и ликвидации воспалительных процессов, предупреждение образования плевральных спаек, восстановление нормальной подвижности легких и правильного механизма дыхательного акта.

Специальными упражнениями ускоряющими рассасывание экссудата, являются дыхательные упражнения, расширяющие грудную клетку в нижних отделах, где имеется наиболее развитая сеть щелей и «люков» лимфатических сосудов, при растяжении которых увеличивается рассасывание плевральной жидкости. Улучшают рассасывание наклоны туловища и смена исходных положений, вызывающих перемещение экссудата.

Специальными упражнениями, предупреждающими образование спаек или способствующими их расслаиванию, являются упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки, в сочетании с дыхательными упражнениями. По мере рассасывания экссудата и увеличения подвижности грудной клетки занятия лечебной физической культурой помогают восстановить правильный дыхательный акт и адаптацию организма к нагрузкам.

При экссудативном плеврите во время постельного режима занятия лечебной физической культурой предусматривают щажение пораженного легкого. Применяются несложные упражнения для мелких и средних мышечных групп ног и рук|, приподнимание таза с опорой руками о постель. Дыхание не углубляется. Специальные упражнения не применяются. Используются исходные положения лежа на спине и больном боку. Через несколько занятий включается исходное положение сидя. Начинают применяться упражнения для туловища, выполняемые с небольшой амплитудой. Длительность занятия 8--10 мин.

Во время палатного режима применяются упражнения для всех мышечных групп. Сначала осторожно, а затем более активно используются специальные упражнения: наклоны, повороты туловища в сочетании с углубленным вдохом. Вначале эти упражнения выполняются без движений руками, а затем с движениями руками. Статические дыхательные упражнения, усиливающие диафрагмальный тип дыхания, применяются в положении лежа на спине и здоровом боку, они не должны вызывать болевых ощущений. Продолжительность занятий 20--25 мин.Во время палатного режима применяются упражнения для всех мышечных групп. Сначала осторожно, а затем более активно используются специальные упражнения: наклоны, повороты туловища в сочетании с углубленным вдохом. Вначале эти упражнения выполняются без движений руками, а затем с движениями руками. Статические дыхательные упражнения, усиливающие диафрагмальный тип дыхания, применяются в положении лежа на спине и здоровом боку, они не должны вызывать болевых ощущений. Продолжительность занятий 20--25 мин.

При свободном режиме широко используются специальные упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки и диафрагмы. Для растягивания спаек в нижних отделах грудной клетки наклоны и повороты в сторону выполняются с глубоким вдохом, Для растягивания спаек в боковых отделах эти же упражнения сочетаются с глубоким выдохом. При спайках в верхних частях грудной клетки упражнения производятся в исходном положении сидя верхом. Для усиления действия упражнений используются различные предметы (набивные мячи, гимнастические палки, булавы) и снаряды (гимнастическая стенка).

При отсутствии болей в груди во время выполнения упражнений в занятия можно включать резкие движения, рывковые упражнения для мышц туловища и пояса верхних конечностей, махи руками. На заключительном этапе занятия решаются задачи обучения полному дыханию и восстановлению навыка правильной осанки. При этом рекомендуется частая смена исходных положений. Продолжительность занятия -- 35--40 мин.

Вне стационара показаны занятия физическими упражнениями в сочетании с прогулками, ходьбой на лыжах, катанием на коньках, греблей, спортивными играми.

Особенности задач ЛФК при плеврите:

- стимулировать крово- и лимфообращение в целях уменьшения воспаления в плевральной полости;

- профилактика развития спаек и шварт;

- восстановление, физиологического дыхания;

- повышение толерантности к физическим нагрузкам.

На постельном режиме при экссудативном плеврите лечебную гимнастику начинают со 2-3-го дня, чтобы не допустить образования спаек. Боли при дыхании и движениях туловища не являются противопоказанием для применения упражнений.

Для профилактики развития спаек применяют специальные дыхательные упражнения: наклоны туловища в «здоровую» сторону попеременно на вдохе и на выдохе.

При выполнении этих упражнений растягивается плевра, так как происходит максимальная экскурсия легких и грудной клетки.

На занятиях используют упражнения дыхательные статического и динамического характера для здорового легкого, общеукрепляющие динамические -- для увеличения экскурсий грудной клетки, особенно пораженной стороны. Соотношение дыхательных и общеукрепляющих упражнений-- 1:1, 1:2. Общая нагрузка малой интенсивности, учащение пульса на 5-10 уд./мин. Упражнение повторяют 4-- 8 раз в медленном и среднем темпе с полной амплитудой. Принимая во внимание болевой синдром, продолжительность занятия небольшая -- 5-7 мин, и повторяют его через каждый час. Полупостельный режим назначают в конце 1-й нед. Продолжительность занятия увеличивают до 20 мин, но уменьшают повторение его до 3-4 раз в день. Общий режим назначают с 8-10-го дня. Методика лечебной гимнастики аналогична' применяемой при острой пневмонии.

Комплекс № 1.

Упражнения для больных плевритом (постельный режим) ИП -- лежа на спине

1. Руки на нижних ребрах. На вдохе руки лежат свободно, на выдохе сдавливать средненижние отделы легких.

2. Методист фиксирует верхушки легких руками, на вдохе создать сопротивление, на выдохе надавливать, способствуя более полному выдоху.

3. Мешочек с песком лежит на эпигастральной области. На вдохр -- руки вверх, живот куполообразно выпячивается, приподнимая мешочек, на выдохе руки вдоль туловища.

ИП -- лежа на здоровом боку

4. На нижнебоковой поверхности грудной клетки мешочек с песком массой 1-2 кг. На вдохе рука вверх за голову, на выдохе вернуться в ИП.

5. Вдох в ИП, рука вдоль туловища. На выдохе рука вверх за голову. Выдох активный со звуком «ха».

Комплекс № 2.

Упражнения для больных плевритом (постельный режим) ИП -- сидя на стуле