Заболевание почек

Министерство Здравоохранения РФ

Санкт-Петербургский Государственный

Медицинский университет им. Акад. И. П. Павлова.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой проф. А. В. Смирнов.

История болезни

2007/2008 год.

Официальные данные

Больной Н., 35 лет (1972 года рождения); поступил 18 марта 2008 года; в плановом порядке.

Основные жалобы на момент поступления

На эпизоды повышения АД до 150/100 мм рт.ст., без четкой субъективной симптоматики; изменения цвета, количества мочи, отеки, боли в поясничной области, ночное мочеиспускание не отмечал.

Основные жалобы на момент осмотра

На момент осмотра жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

До 1996 года изменений в анализах мочи, жалоб со стороны МВС не отмечал. Со слов пациента, в 1996 году, после ДТП, дважды эпизод макрогематурии без болей в поясничной области, регрессирующие самостоятельно, в связи с чем обследовался стационарно по месту жительства, диагностирован ушиб обеих почек (объем исследование не помнит). В последующем эпизоды макрогематурии не рецидивировали.

До марта 2008 года чувствовал себя хорошо, жалоб со стороны МВС, в том числе изменения цвета мочи, болей в пояснице не отмечал, у нефролога не наблюдался.

Второго марта 2008 года отметил подъём температуры до 38 градусов с ознобом и малопродуктивный кашель с отхождением слизистой мокроты. Лечился самостоятельно (НПВС, Арбидол), состояние улучшилось на 3-4 сутки, нормализация температуры тела, регресс кашля. Девятого марта отметил появление болей в поясничной области, ноющего характера, изменения цвета мочи не отмечал, в связи с чем обратился в п-ку по месту жительства к урологу. Выполнено: УЗИ почек - почки обычных размеров и положения, ЧЛК не расширен, данных за конкременты не получено; б/х крови: креатинин - 0.12 ммоль/л, мочевина 9.2 ммоль/л; общ. ан. мочи: белок - 2.7 г/л, эритроциты - 15 - 20 в п/зр., гиал. цилиндры - 1 - 3 в п/зр., лейкоциты - 1 - 2 в п/зр. Также было обращено внимания на подъем цифр АД до 150/100 мм рт.ст., без четкой субъективной симптоматики. С учетом изменений в анализах мочи, признаков артериальной гипертензии для дальнейшего уточнения диагноза больной был направлен на госпитализацию в нефрологическое отделение.

Anamnesis vitae

Родился в 1972 году в Башкирии, последние 8 месяцев проживает в Санкт - Петербурге. Условия жизни в детстве расценивает как удовлетворительные. Рос и развивался соответственно возрасту. Незаконченное высшее образование; начало трудовой деятельности с 25 лет. Работает строителем. Военную службу не проходил.

Эпиданамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит, малярию и другие инфекционные заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает. Гемотрансфузий не было. Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи. За последние 6 месяцев: за пределы Ленинградской области не выезжал. Взятие крови на анализ в поликлинике по м/ж 03.08. Осмотр уролога: 03.08.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на продукты питания: отрицает. На лекарственные препараты: отрицает.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте ОРВИ, ангина. Взрослого возраста: 1985 году аппендэктомия. В 1996 году - ЧМТ, ушиб обеих почек вследствие ДТП.

Опрос о родственниках: Мать - ГБ, ИБС. Отец - умер от ОНМК.

Хронические интоксикации: курит на протяжении 15 лет, по ? пачки в день. Злоупотребление алкоголем: нет. Профессиональные вредности - отрицает.

Социально - бытовой анамнез: живет в отдельной квартире. Условия проживания хорошие. Живет с семьей. Питание регулярное.

Опрос по системам и органам

1. Центральная нервная система: Общая работоспособность не изменена. Сон 8 часов в сутки. Головных болей не отмечает. Галлюцинации отрицает. Зрение и слух не снижены.

2. Сердечно-сосудистая система: Болевое ощущение в левой половине грудной клетке, прекардиальной области отрицает. Эпизодов подъема АД до 150/100 мм рт.ст. без четкой субъективной симптоматики. Одышки - не отмечает. Отёков нет.

3. Система органов дыхания: Боли в грудной клетке при дыхании отсутствуют. Одышки - не отмечает. Приступы удушья - отрицает. Кашля и мокроты нет. Кровохарканье - отрицает.

4. Система органов пищеварения: Состояние аппетита - хорошее, без особенностей. Дисфагические явления отсутствуют. Боли в животе - отрицает. Диспептические явления - отсутствуют. Стул регулярный, обычный.

5. Мочевыделительная система: Мочеиспускания без особенностей, безболезненное, моча с/желтого цвета. Боли в пояснице - отсутствуют. Отёков лица нет.

Объективное обследование

Общий осмотр: состояние удовлетворительное; положение в постели активное. Сознание ясное; в контакт, вступает легко. Возраст по внешнему виду соответствует паспортному. Кожные покровы обычной окраски. Эластичность и влажность кожи нормальная. Волосяные покровы развиты по мужскому типу. Шелушения кожи нет. Рубец после апендэктомии по Дьяконову - Волковичу, линейный, 4 см, сыпи и расчесов нет. Телосложение правильное. Рост 175 см, масса тела 85 кг. ИМТ - 27,75 кг/м2. Подкожно - жировая клетчатка развита удовлетворительно; распределена с преобладанием на передней брюшной стенке. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Трофических изменений кожи стоп, язвы - нет. Отеков нет. Лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно. Локальных атрофий и болезненности мышц нет. Мышечный тонус удовлетворительный. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции. Суставы не деформированы, гиперемии и болезненности нет. При осмотре ротовой полости зубы санированы, язык влажный, небные миндалины не увеличены. Пальпация почек безболезненна. Дермографизм: розовый, стойкий.

Сердечно - сосудистая система: Пульс 72 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен, средней величины, неизменной формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Патологических периферических пульсаций нет. При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, эпигастральная и ретростернальная пульсация не пальпируются.

Границы относительной сердечной тупости

Правая:

1 м. р. - l. sternalis dex.

2 м. р. - 0,5. sternalis dex.

3 м. р. - 0, 5 см. кнаружи от l. sternalis dex.

4 м. р. - 1, 0 см. кнаружи от l. sternalis dex.

5 м. р. - относительная печеночная тупость.

Левая:

1 м. р. - l. sternalis sin.

2 м. р. - 0, 5 см. кнаружи от l. sternalis

3 м. р. - l. parasternalis sin.

4 м. р. -0, 5 кнаружи от l. parasternalis sin.

5 м. р. -1, 5 см. кнутри от l.medioclavicularis sin.

Вывод: границы ОСТ в пределах варианта нормы.

Границы абсолютной сердечной тупости

Верхняя: нижний край 4 ребра.

Правая: l.sternalis sin.

Левая: l. parasternalis sin.

Вывод: границы АСТ в пределах варианта нормы.

Аускультация сердца: Тоны сердца громкие. 1 тон не изменен. 2 тон не изменен. Шумов нет. АД 150/90 мм рт.ст.

Дыхательная система: частота дыхательных движений 16 в 1 мин, дыхание ритмичное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание не изменено. Симптом Штернберга и Потенджера: отрицательные с обеих сторон. При перкуссии лёгких определяется ясный легочный перкуторный звук, локальных изменений не выявлено.

Данные топографической перкуссии

Вывод: границы верхушек лёгких на нормальном уровне.

Нижние границы лёгких

Вывод: нижние границы лёгких на нормальном уровне.

Аускультативно дыхание: жёсткое, без локальных изменений. Хрипов, шума трения плевры, крепитации не выявлено.

4. Мочевыделительная система: почки не пальпируются. Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, мочеточниковые, реберно - поясничные, реберно - позвоночные - безболезненные. Поколачивание по пояснице безболезненно.

Лабораторные и инструментальные данные

Клинический анализ крови

Биохимические показатели

КФО

Общий анализ мочи

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС-67 в,, нарушение в/ж проводимости по правой ножке п. Гиса.

УЗИ внутренних органов: Правая почка размером 10.4*4.2 см, паренхима 1.5 - 1.1 см, контуры: ровные, эхогенность: не изменена, пирамиды: не лоцируются, чашечно-лоханочный комплекс: умеренно неоднороден, чашечки до 0.5 см. В проекции почки: без особенностей. Расположена: обычно.

Левая почка размером 10.4*4.7 см, паренхима 2.0 - 1.2 см, контуры: ровные, эхогенность: не изменена, пирамиды: не лоцируются, чашечно-лоханочный комплекс: умеренно неоднороден, чашечки до 0.5 см. В проекции почки: без особенностей. Расположена: обычно.

Иммунологическое исследование крови от 25.03.08.:

Нефробиопсия № 2945 от 31.03.08. (световая микроскопия, иммунофлюоресцентное исследование биопсии почки) общее заключение: Ig A - нефропатия II А (классификация WHO-Shene 2005 год). Диффузный мезангиально - пролиферативный гломерулонефрит.

Обоснование диагноза

У пациента имеет место мочевой синдром, представленный протеинурией (белок до 2.3 г/л), эритроцитурией (Er до 5 в п/зр.), цилиндрурией (гиал. цилиндры 1 - 2 в п/зр.); синдром артериальной гипертензии, в пользу которого свидетельствует стойкое повышение АД до 150/100 мм рт.ст., без четкой субъективной симптоматики, напряженный пульс; признаки нефритического синдрома (повышение уровня креатинина крови до 0.127 ммоль/л, артериальная гипертензия, снижение скорости клубочковой фильтрации до 72 мл/мин, эритроцитурия до 5 в п/зр. по данным общего анализа мочи).

Характер мочевого синдрома (эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия), признаки нефритического синдрома, уровень суточной протеинурии (СПБ до 2.1 г/сутки) указывают на наличие у пациента патологии клубочков по типу гломерулонефрита. С учетом отсутствия признаков поражения других органов и систем кроме МВС, нормальный уровень СОЭ, СРБ, данные иммунологии крови (нормальный уровень АНФ, АНЦА, Антител к базальной мембране клубочка) данных за вторичный генез гломерулонефрита не получено, наиболее вероятно у пациента имеет место хронический первичный гломерулонефрит. Для морфологической верификации диагноза проведена нефробиопсия, у пациента подтверждено наличия Ig A - нефропатии II А (классификация WHO-Shene 2005 год). Диффузный мезангиально - пролиферативный гломерулонефрит.

Генез артериальной гипертензии с учетом ее четкой хронологической связи с появлением заболевания почек (хронический гломерулонефрит), возрастом ее появления (35 лет), хорошей индивидуальной переносимостью высоких цифр АД наиболее вероятно носит вторичный (почечный) генез.

Наличие морфологически доказанного хронического гломерулонефрита в сочетание со снижением СКФ до 72 мл/мин указывают на наличия у пациента ХБП 2 стадии.

Диагноз: Ig A - нефропатия II А (классификация WHO-Shene 2005 год). Диффузный мезангиально - пролиферативный гломерулонефрит. Хронический нефритический синдром. Вторичная артериальная гипертензия. ХБП 2 ст.