Лечебная физкультура при инфаркте миокарда на стационарном этапе реабилитации

Показания для расширения режима - традиционные.

На расширенном постельном режиме занятия ЛГ проводятся также индивидуально, их продолжительность составляет 12-15 минут, используются исходные положения лежа и сидя. Количество статических упражнений в основной части занятия 5-7, время фиксации статического усилия - 5-10 секунд. Последующее расслабление - 5 секунд. Динамические дыхательные упражнения на данном этапе выполняются в медленном темпе с захватом мелких и средних мышечных групп, что способствует дальнейшей стимуляции основных экстракардиальных факторов кровообращения.

На палатном режиме используется малогрупповой метод занятий, длительность процедуры ЛГ составляет 15-20 минут, используются исходные положения сидя и стоя. Количество изометрических упражнений 7-10, время фиксации статического усилия - 10-12 секунд, расслабление- 5-7 секунд. К ранее выполняемым статическим упражнениям предыдущего режима добавляются упражнения с использованием снарядов: резиновых амортизаторов, эспандеров, утяжелителей на конечности, гимнастических палок, набивных мячей и т.д. Добавляется ходьба в пределах палаты в медленном темпе с одновременным использованием статических упражнений для верхних и нижних конечностей. Ежедневное расстояние, пройденное каждым больным, определяется индивидуально.

На общетонизирующем режиме при использовании группового метода занятий, продолжительность процедуры ЛГ составляет 20-30 минут. Используются исходные положения сидя и стоя. К статическим упражнениям палатного режима добавляются упражнения на снарядах с использованием гимнастической стенки, перекладин, тренажеров типа «степпер». Количество статических упражнений в основной части достигает 10-12, время фиксации изометрического усилия - 12-15 секунд, время расслабления 7-10 секунд. Также добавляется дозированная ходьба по коридору с элементами статических нагрузок, выполняемых конечностями во время ходьбы. На данном этапе осваивается лестница.

Применение лечебной гимнастики с использованием статико-динамических упражнений у больных острым инфарктом миокарда в ранние сроки с момента госпитализации улучшает показатели центральной гемодинамики, в том числе сократительной способности миокарда, приводит к улучшению фазовой структуры систолы левого желудочка, уменьшая синдром гиподинамии миокарда. Характерной особенностью комбинированных статико-динамических нагрузок по сравнению с динамическими является щадящий характер их воздействия на сердечно-сосудистую систему, без выраженного увеличения потребления миокардом кислорода и возникновения таких осложнений, как ишемия, нарушение ритма, колебание АД.

Применение СДЛГ в реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе является более предпочтительным по сравнению с использованием традиционной динамической лечебной гимнастикой[9].

2.4 Интервальная лечебная гимнастика у больных с инфарктом миокарда

Идея интервальных нагрузок появилась давно. С началом активного развития кардиологической реабилитации в начале 60-х годов 20-го века публиковались отдельные сообщения об интервальных тренировках с хорошими результатами. Ведущие позиции в разработке метода интервальной тренировки занимают работы немецких исследователей под руководством Катарины Майер[8].

В нашей стране данная методика была разработана в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф Владимирского, апробирована и внедрена на базе ряда кардиологических отделений ЦРБ Московской области[4].

В основу методики интервальной гимнастики положен принцип повторения однотипных упражнений с интервалами фиксированного отдыха.

Для определения индивидуальной готовности больных инфарктом миокарда к расширению двигательной активности при благоприятном течении заболевания целесообразно применить пробы-критерии.

Проба 1 имеет целью разрешить больному повернуться на бок. Для этого больной 2 раза в медленном темпе приподнимает таз над постелью на 18-20 см.

Проба 2 имеет целью разрешить больному сесть в кровати со спущенными ногами. Для этого больной 2 раза приподнимает таз над постелью на 18-20 см, затем поворачивается по одному разу на правый и левый бок в медленном темпе.

Проба 3 имеет целью разрешить больному встать возле кровати. Для этого больной два раза из положения лежа медленно садиться в кровати, спустив ноги.

Проба 4 имеет целью разрешить больному ходить. Для этого больной из положения сидя на стуле три раза в медленном темпе выполняет упражнение «встать-сесть».

Пробу следует считать положительной, если после ее выполнения у больно при общем удовлетворительном состоянии пульс учащается не больше, чем на 18-20 ударов в минуту по сравнению с исходным, а также отсутствуют жалобы на общую слабость, сердцебиение, неприятные ощущения за грудиной или боли в области сердца, затрудненное дыхание, головокружение, боли в мышцах. При положительной реакции расширение двигательного режима проводиться через 1,5-2 часа после пробы. При отрицательной реакции (учащение пульса выше 20 ударов в минуту и появление вышеуказанных жалоб) больной остается на прежнем двигательном режиме.

Задачами интервальной лечебной гимнастики являются:

- нормализация кортико-висцеральных взаимоотношений, нервно-мышечных и нервно-сосудистых реакций;

- восстановление и улучшение работы системы кровообращения путем применения индивидуально-оптимальных нагрузок;

- стимуляция и тренировка экстракардиальных факторов кровообращения;

- уменьшение субъективных проявлений болезни;

- сокращение сроков стационарного лечения при более полном восстановлении физического здоровья.

Содержание интервальной лечебной гимнастики

После пяти-шести процедур лечебной гимнастики по общепринятой методике в середину комплекса упражнений включается многократное повторение однотипного упражнения продолжительностью 30-45с с фиксированным интервалом отдыха 90-120с. Такое соотношение не случайно. Достаточная пауза отдыха необходима для полноценного восстановления гемодинамики и уменьшения кардиальной нагрузки[8]. Затем вновь следует повторение этого же упражнения такой же продолжительности, и через 90-120с отдыха процедура лечебной гимнастики заканчивается по общепринятой методике.

Индивидуальным сигналом для прекращения выполнения однотипного упражнения, помимо временного показателя, служит появление легкой усталости или жалоб на общую слабость, сердцебиение, затрудненное дыхание, головокружение, боли в мышцах. Учащение пульса более чем на 30-40 ударов от исходного также служит сигналом к прекращению выполнения однотипного упражнения.

Перед первым занятием по интервальному принципу больному необходимо разъяснить основные положения интервальной лечебной гимнастики, а также указать, что он должен постоянно информировать методиста о своем субъективном состоянии.

Соответственно 5-недельной программе реабилитации для каждого периода двигательного режима, начиная со второй недели, рекомендуются следующие однотипные упражнения:

- 2-я неделя болезни - «ходьба» лежа»,

- 3-я неделя болезни - «ходьба сидя»,

- 4-я неделя болезни - «встать-сесть»,

- 5-я неделя болезни - «полуприседания» и «приседания».

Выбор упражнений основывается на том, что они просты и доступны для выполнения, включают крупные группы мышц, способствуют развитию адекватной нагрузки за короткий промежуток времени, действуют по принципу - «в обход очага поражения», целенаправленно подготавливают больного к предстоящей ходьбе и адаптации к бытовым нагрузкам. Определение индивидуального количества интервальных нагрузок проводится с помощью измерения величины пульсового давления. Как правило, интервальная нагрузка вызывает увеличение пульсового давления. Уменьшение его после первой нагрузки на противопоказание к применению интервальной лечебной гимнастики. У больных острым инфарктом миокарда можно применить в каждой процедуре в основном две интервальные физические нагрузки. Это число соблюдается в течении всего курса лечения.

Проведение интервальной лечебной гимнастики

На 1-й неделе болезни больной занимается лечебной гимнастикой по общепринятой методике.

В начале 2-й недели болезни после выполнения 9-10 упражнений по общепринятой методике в процедуру лечебной гимнастики включаются интервальные нагрузки в виде многократного повторения однотипного упражнения «ходьба лежа» с фиксированными интервалами отдыха. Для выполнения этого упражнения больной попеременно сгибает ноги в коленном и тазобедренном суставах. Руки вдоль тела. Упражнение выполняется в медленном и среднем темпе с постепенным увеличением амплитуды движения до полного сгибания в коленных и тазобедренных суставах (в зависимости от индивидуальных возможностей больного). При выполнении упражнения больной дышит произвольно. Больной повторяет упражнение каждой ногой от8 до 36 раз при одной интервальной нагрузке.

Продолжительность интервальных нагрузок с паузами отдыха составляет 4-6 минут; вся процедура интервальной гимнастики длится 15-20 мин. Упражнение «ходьба лежа» больной выполняет в течение 2-й и начале 3-й недели болезни. Цель интервальных нагрузок в этом периоде лечения состоит в постепенной адаптации организма больного к интервальной лечебной гимнастике и подготовке к переводу на следующий двигательный режим.

Во второй половине 3-й недели болезни в процедуру лечебной гимнастики включаются интервальные нагрузки в виде многократного повторения однотипного упражнения «ходьба сидя» с фиксированными интервалами отдыха. Для выполнения этого упражнения больной в исходном положении сидя на стуле, не касаясь спинки, ноги шире плеч, поочередно невысоко поднимает колени с одновременным движением рук. Упражнение выполняется в медленном и среднем темпе, дыхание произвольное.

Количество повторений упражнения каждой ногой от 12 до 40 раз при одной интервальной нагрузке. Продолжительность интервальных нагрузок с паузами отдыха составляет примерно 4-6 мин, вся процедура интервальной лечебной гимнастики длится 20-25 мин. Цель интервальных нагрузок в этом периоде лечения состоит в тренировки системы кровообращения больного и подготовке к переводу на следующий двигательный режим.

На 4-й неделе болезни в процедуру лечебной гимнастики включаются интервальные нагрузки в виде повторения однотипного упражнения «встать-сесть» с фиксированными интервалами отдыха. Для выполнения этого упражнения больной, находясь в исходном положении сидя на стуле, руки на коленях, ноги на ширине плеч, встает, слегка наклоняя вперед туловище и опираясь на колени, затем возвращается в исходное положение. Упражнение выполняется в медленном и среднем темпе, дыхание произвольное.

Количество повторений упражнения от 4 до 8 раз при одной интервальной нагрузке. Продолжительность интервальных нагрузок с паузами отдыха составляет 4-6 мин; вся процедура интервальной лечебной гимнастики длится 25-30 мин. Цель интервальных нагрузок в этом периоде лечения состоит в дальнейшем повышении физических нагрузок, адаптации системы кровообращения, вестибулярного и опорно-двигательного аппарата к бытовым нагрузкам и подготовке к переводу на следующий двигательный режим.

На 5-й неделе болезни в процедуру лечебной гимнастики включаются интервальные нагрузки в виде многократного повторения однотипного упражнения «полуприседание» или «приседание» с фиксированными интервалами отдыха. Для выполнения этого упражнения больной, стоя возле кровати или стула, ноги на ширине плеч и, держась за спинку стула, полуприседает слегка разводя колени (первая половина недели) или приседает (вторая половина недели), затем возвращается в исходное положение.

Упражнение выполняется в медленном и среднем темпе. Дыхание произвольное. Количество повторений упражнений «полуприседание» - от 3 до 8 раз, «приседание» - от 2 до 6 раз при одной интервальной нагрузке. Продолжительность интервальных нагрузок с паузами отдыха составляет 4-6 мин; вся процедура интервальной лечебной гимнастики длится 30-40 мин. Цель интервальных нагрузок в этом периоде лечения состоит в дальнейшей тренировки организма и системы кровообращения, адаптации к бытовым нагрузкам и подготовке к переводу на следующий двигательный режим.

Показанием к применению интервальной лечебной гимнастики у больных инфарктом миокарда служат общее удовлетворительное состояние. Положительная реакция на раннюю физическую активизацию с лечебной гимнастикой по общепринятой методике.

Противопоказаниями являются: сердечная недостаточность, аритмии, частые приступы стенокардии, высокая температура, уменьшение пульсового давления по сравнению с исходным при первой нагрузке в интервальном принципе, применение бетаадреноблокаторов.

Клинико-инструментальные исследования показывают преимущества данной методики перед общепринятой. В частности, эти преимущества выражаются в ускоренной положительной динамике электрокардиограммы и активности ферментов «сердечного профиля», лучших показателях центрального и периферического кровообращения. Применение интервальной лечебной гимнастики способствует меньшему количеству осложнений за период физической активности, большей работоспособности при выписке[4]. Интервальная лечебная гимнастика не должна рассматриваться как единственно возможная, основная ее цель - в краткие сроки улучшить состояние периферии без существенной перегрузки сердца. Поэтому она является методом выбора, прежде всего для больных тяжелых функциональных классов, не способных переносить продолжительные нагрузки[8].

Выводы

Проанализировав литературные источники, следует сделать вывод, что применение статико-динамических физических нагрузок на стационарном этапе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда более эффективно и безопасно для данной категории больных. Однако не следует забывать, что применение любых нагрузок требует индивидуального подхода к больным, постоянного контроля за состоянием больного.

Список литературы

1. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей. / Под ред. В.А.Епифанова.- М.: МЕДпресс-информ, 2005.- 328с., илл. с.23-31

2. Лечебная физическая культура: Справочник /Епифанов В.А., Мошков В.Н., Антуфьева Р.И. и др.; Под ред. В.А.Епифанова.- М.: Медицина, 1987.- 528с: ил, с.60-78

3. После инфаркта. Велитченко В.К., Велитченко Н.В., Издательство «Советский спорт», 1990

4. Интервальная лечебная гимнастика у больных острым крупноочаговым инфарктом миокарда: Методические рекомендации. / Т.Г.Ганеев, Г.М.Найштут, О.Ф.Кузнецов.- Москва, 1978

5.Упражнения в изометрическом режиме при болезнях органов кровообращения. Темкин Б.И М., 1977

6. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. Д.М. Аронов, Николаева Л.Ф.- М.:Медицина 1988, с.61-113

7. В.А.Крыжановский. Эффективность физических тренировок на раннем этапе реабилитации больных инфарктом миокарда. Врачебное дело №5, 1986 с.48-51

8. А.Л.Сыркин, М.Г.Полтавская, А.В.Свет, А.В.Чаплыгин. Интервальные тренировки у больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология том 48 №7, 2008 с.65-71

9. О.А.Некоркина, А.Н.Шкребко. Лечебная гимнастика в статико-динамическом режиме у больных с острой коронарной патологией на стационарном этапе лечения. Кардиология том 45 №5, 2005 с.48-49

10.А.З.Алекперов, В.А.Азизов. Применение изометрических и велоэргометрических проб и тренировок у больных инфарктом миокарда. Кардиология том 36 №9, 1996 с.71-73

11. В.М.Альхимович, В.Г.Русецкая и др. Сопоставление эффективности различных программ физической реабилитации больных инфарктом миокарда и возможности ее повышения путем включения физических тренировок на стационарном этапе восстановительного лечения. Кардиология том 27 №1, 1987 с.89-93

12.Н.К.Следзевская, Ж.М.Высоцкая, В.П.Чмир, В.В.Бугаенко. Эффективность физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда. Кардиология том 26 №7, 1986 с.86-89

13. Р.Т.Бокебаева. Значение тренировок в изометрическом режиме в реабилитации больных инфарктом миокарда. Там же, с.89-92

14. Д.М.Аронов, Л.Ф.Николаева, А.А.Крамер. Физические тренировки у больных ишемической болезнью сердца: основные достижения и перспективы. Кардиология том 25 №2, 1985 с.5-9

15. В.М.Альхимович, В.Г.Русецкая, М.Д.Рудина, В.Г.Голубев. Толерантность и гемодинамическое обеспечение физической нагрузки у больных в раннем периоде острого крупноочагового инфаркта миокарда. Там же с.11-14

16. В.В.Трофимов. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями - важнейшая задача современности. Кардиология том 22 №11, 1982 с.5-11

17. Л.Ф. Николаева. Актуальные вопросы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Кардиология том 20 №6, 1980 с.5-11

18.А.Я.Гофман,А.В.Магнитский, Б.А.Поляев, Н.А.Шостак. Восстановительное лечение раннего периода инфаркта миокарда - новый междисциплинарный метод. Лечебная физкультура и массаж №2, 2005 с34-36

19. О.А.Некоркина, А.Н.Шкребко. Способ прогнозирования эффективности статико-динамических физических нагрузок в реабилитации больных острым инфарктом миокарда. Лечебная физкультура и массаж №5, 2003 с.31-33

20. О.А.Некоркина. Лечебная физкультура в статико-динамическом режиме у больных инфарктом миокарда на стационарном лечении. Лечебная физкультура и массаж №2, 2002 с.24-25

21. Р.Ф.Кемалов. Эффективность физической реабилитации больных инфарктом миокарда. Паллиативная медицина и реабилитация, №1, 2006

22. Велитченко В.К., Велитченко Н.В., Велитченко Е.В. Значение дозированных физических тренировок в восстановлении больных, перенесших инфаркт миокарда. Российский кардиологический журнал,№1(57), 2006 с.63-70

23. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация №2, 2009 с.17-20