Физическая реабилитация больных, перенесших крупноочаговый неосложненный инфаркт миокарда, в условиях стационара

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ КРУПНООЧАГОВЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Введение

Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда - это единичные или множественные некрозы сердечной мышцы, причиной которых является тромбоз и спазм сосудов сердца. В возникновении инфаркта имеют значение те же факторы риска, что и для атеросклероза: гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, курение, сахарный диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни [38,41]. В ряде исследований указываются и такие факторы риска, как наследственность.

Инфаркт миокарда значительно чаще встречается в индустриально развитых странах; горожане болеют чаще, чем сельские жители. Заболеваемость значительно увеличивается с возрастом. Инфаркт миокарда остаётся одной из самых частых причин смертности и инвалидности населения [9,70-72].

Инфаркт миокарда у мужчин встречается чаще, чем у женщин, особенно в молодом и среднем возрасте. В возрасте 40-50 лет мужчины болеют примерно в 5 раз чаще, а в более пожилом возрасте - в 2-2,5 раза чаще. В среднем женщины «отстают» от мужчин на 10-15 лет, что объясняется благоприятным влиянием женских половых гормонов на липидный обмен, в особенности на содержание и соотношение липопротеидов высокой и низкой оптической плотности [69].

Инфаркт миокарда у женщин не только встречается позже - его симптоматика и течение отличается атипичным болевым синдромом. Локализация боли может быть в любой части предсердной области грудной клетки. Может также распространяться вверх: в шею, челюсти, зубы, язык или вниз - в эпигастральную зону. Эти отличия могут существенно усложнить диагностику, а в последствии - выбор адекватной терапии, особенно, если инфаркт миокарда возник у сравнительно молодых женщин. Кроме того, исследователи практически не обращают внимания на взаимосвязь биологических, социальных и психологических причин, семейных конфликтов, сексуальной дисгармонии в генезе инфаркта миокарда у женщин [60,75].

ЛФК и массаж, а также физиотерапия, входящие в комплекс реабилитационных мероприятий, способствуют тому, что 80% больных, выписавшихся из стационара после перенесенного инфаркта миокарда, могут приступить к прежней работе [38,41,60,75].

Все вышеизложенное определило цель данной работы и позволило сформулировать ее задачи.

Цель исследования: обосновать необходимость комплексного подхода к физической реабилитации больных, перенесших крупноочаговый неосложненный инфаркт миокарда, в условиях стационара.

Для этого решались следующие задачи:

1. На основе анализа современной литературы охарактеризовать этиопатогенез и особенности течения крупноочагового неосложненного инфаркта миокарда.

2. Определить особенности стационарного этапа физической реабилитации больных, перенесших неосложненный крупноочаговый инфаркт миокарда.

3. Составить программу комплексной физической реабилитации для больных, перенесших неосложненный крупноочаговый инфаркт миокарда, в условиях стационара.

4. Охарактеризовать методы оценки эффективности физической реабилитации при неосложненном крупноочаговом инфаркте миокарда.

Новизна данной работы состоит в том, что нами обоснована необходимость комплексного раннего воздействия средствами физической реабилитации на организм больных, перенесших неосложненный крупноочаговый инфаркт миокарда, в условиях стационара.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что полученные нами данные можно использовать в работе специалистов по физической реабилитации в условиях инфарктных и кардиологических отделений стационаров, центров и отделений реабилитации, а также в учебном процессе для студентов институтов физической культуры по дисциплине «Физическая реабилитация в клинике внутренних болезней».

Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на кафедральной научно-практической конференции студентов.

Объём работы. Работа написана на 104 страницах компьютерной верстки. Состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (88 источников, из них 2 - зарубежных). Работа иллюстрирована таблицами (8), рисунками (5), схемами (1), комплексами лечебной гимнастики (4).

1. Медико-биологическое обоснование назначения средств физической реабилитации при крупноочаговом неосложненном инфаркте миокарда

1.1 Анатомо-физиологические особенности сердечнососудистой системы

Сердечнососудистая система является одной из наиболее совершенных систем человеческого организма. Она обеспечивает доставку необходимых для жизни веществ из лёгких и пищеварительного тракта ко всем клеткам тела и продуктов обмена клеток к органам выделения - почкам, лёгким. Любое заболевание сердечнососудистой системы, независимо от того, носит оно функциональный или органический характер, ведёт к более или менее выраженному снижению функции кровообращения. В этих условиях ограничивается адаптационная способность всей кислородно-транспортной системы, в результате чего физическая работоспособность снижается. В свою очередь мышечная работа через гемодинамические, гуморальные, нервные и другие механизмы может существенно влиять на сердечнососудистую систему и её заболевания.

Сердечнососудистая система включает сердце и сеть кровеносных сосудов [8]. Сердце представляет собой большой мышечный орган в срединной части груди по обе стороны от срединной линии, оно больше сдвинуто влево, чем вправо. Вес сердца взрослого мужчины составляет 340 грамм, у женщин - немного легче.

Правая граница сердца находится сзади правого края грудины. С левой стороны грудины сердце выступает округлым конусом, вершина которого располагается чуть ниже левого соска. С каждым сердечным толчком можно ощутить пульсацию верхушки сердца. Эта пульсация называется верхушечным толчком.

Работа сердца заключается в проталкивании крови по двум кругам кровообращения: большому и малому. Сначала сердце прогоняет кровь через аорту, центральную артерию организма, артериальную систему. Эта кровь циркулирует по органам и тканям, снабжая их питательными веществами и кислородом. Затем кровь, полностью лишенная кислорода, возвращается в сердце по венам.

После этого сердце отправляет кровь по малому кругу кровообращения в легкие, чтоб восстановить кислород. Обогащенная кислородом кровь из легких вновь поступает в сердце.

Строение сердца и перикарда. Сердце (cor) представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками. Непрерывно сокращаясь, сердце производит огромную работу. Известно, что за одно сокращение оно выбрасывает 60-75 мл крови (систолический, или ударный, объем), за минуту - 4,3-5 л крови, за сутки, сократившись более 100 000 раз, - 7200 л, за год - 263 т. При средней продолжительности жизни человека (70 лет) сердце производит более 2,5 млрд. сокращений и перекачивает 184100 т крови [25,70]. Сердце осуществляет циркуляцию крови по большому и малому кругам кровообращения, где суммарная длина сосудов составляет около 1*10⁵ км.

Сердце занимает около ²/₃ переднего средостения, расположено между плевральными мешками, на сухожильной части диафрагмы. Форма, строение и положение сердца зависят от пола, конституции и патологических процессов. Средние размеры сердца человека колеблются: длина (от основания сердца до верхушки) - 10-15 см, ширина (у основания) - 8-11 см, переднезадний размер (на уровне основания сердца) - 6-8,5 см. Наибольшая окружность (на уровне основания) в среднем равна 28-30 см. Масса сердца составляет 1/175-1/200 массы тела и достигает 200-400 г.

Различают три основные формы сердца: шаровидную (вертикальная ось сердца меньше горизонтальной), коническую (вертикальная ось больше горизонтальной) и переходную или смешанную (вертикальная ось соответствует горизонтальной). В грудной клетке сердце располагается асимметрично: ²/₃ его находится левее средней линии грудины. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55-65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45-55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35-45°. При брахиоморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца, при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение.

Передняя поверхность сердца (facies stenocostalis) образуется половинами правого и левого предсердий, 3/4 правого и 1/4 левого желудочков. Передняя поверхность переходит вверх на крупные сосуды: аорту, легочный ствол, верхнюю полую вену. Границей между предсердиями и желудочками является венечная борозда, а между желудочками - межжелудочковая борозда. Задняя поверхность сердца (facies posterior seu vertebralis) образована задней и верхней поверхностями левого и правого предсердий. В левое предсердие вливаются правые и левые легочные вены. Диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatica) сердца лежит на среднем сегменте сухожильного центра диафрагмы. В образовании этой поверхности участвуют желудочки и нижняя часть задней стенки правого предсердия. Границей между предсердиями и желудочками является задняя часть венечной борозды; здесь она наиболее выражена. Левая боковая поверхность (facies pulmonalis cordis sinistra) образована верхней третью тупого края левого желудочка и небольшим участком левого предсердия с ушком. Правая боковая поверхность (facies pulmonalis cordis dexter) образована правым предсердием и латеральной поверхностью правого ушка.

Венечная борозда сердца (sulcus coronarius cordis) спереди располагается под основанием правого ушка, затем уходит под аорту, легочный ствол и проходит по основанию левого ушка. Ширина ее спереди 5-7 мм, а сзади 5-10 мм. Передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis anterior) расположена на передней поверхности сердца и может служить ориентиром переднего края межжелудочковой перегородки, начинаясь от наружной четверти венечной борозды (ориентир - легочный ствол). Она направляется к верхушке сердца, где образует вырезку верхушки сердца (incisura apicis cordis) и сливается с задней межжелудочковой бороздой. Задняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis posterior) располагается на диафрагмальной поверхности сердца и может служить ориентиром заднего края межжелудочковой перегородки. Она начинается от средней трети венечной борозды (ориентиром является «крест» сердца - участок пересечения венечной и межжелудочковой борозд, прикрытый венечным синусом) и заканчивается на верхушке сердца. Передняя межпредсердная борозда (sulcus interatrialis anterior) располагается за аортой на передней поверхности предсердий и определяется в виде узкой полоски мышечного втяжения, идущего от середины задней поверхности корня аорты к медиальному краю устья верхней полой вены. Задняя межпредсердная борозда (sulcus interatrialis posterior) располагается на задней поверхности предсердий и хорошо определяется визуально между устьями верхней и нижней полых вен у корня правого легкого. Борозды заполнены различно выраженным слоем жировой клетчатки, развитие которого зависит от упитанности человека, а также от патологии сердца [36,37].

Эпикард является висцеральным листком перикарда и по гистологическому строению относится к серозным оболочкам. Он покрывает мускулатуру предсердий и желудочков и состоит из нескольких слоев соединительной ткани, снаружи покрытой мезотелием. При ожирении в эпикард проникает жировая клетчатка. Вначале она откладывается на участках борозд сердца, затем на передней поверхности сердца и позднее - на задней.

Миокард составляет основную массу сердца и состоит из особых поперечнополосатых волокон, образующих своеобразную сеть. Ход волокон и толщина мышечного слоя отражают работу отдельных частей сердца. Толщина стенки предсердий в среднем составляет 2-3 мм. Мышечные волокна предсердий располагаются в два слоя. Наружный (циркулярный) слой частично окружает оба предсердия, частично образует межпредсердную перегородку. Волокна внутреннего (продольного) слоя отходят от переднего края фиброзных колец, огибают петлеобразно предсердия и прикрепляются у заднего края фиброзного кольца. Устья полых и легочных вен дополнительно укрепляются мышечными волокнами. Между ушками предсердий наблюдаются более развитые мышечные волокна, так называемый межушковый пучок (пучок Бахмана). У основания ушек, особенно ушка левого предсердия, выявляется более сильное развитие циркулярного мышечного слоя.

Толщина стенки правого желудочка колеблется от 2 до 6 мм, а левого - от 10 до 12 мм. В условиях патологии она может значительно увеличиваться. В структуре миокарда желудочков различают три слоя: поверхностный (stratum superficial seu longitudinale), средний (stratum circulare) и внутренний (stratum longitudinale). Волокна поверхностного мышечного слоя передней поверхности сердца отходят от передних дуг фиброзных колец, а также от конусного сухожилия легочного ствола и направляются косо вниз к боковым краям сердца. В области верхушки сердца волокна поверхностного слоя формируют сердечный «водоворот» (vortex cordis). Волокна проникают в глубокий слой миокарда левого желудочка, формируя трабекулярные и папиллярные мышцы. Волокна поверхностного мышечного слоя задней поверхности сердца начинаются от задних дуг фиброзных колец сердца. Они направляются косо вправо, в направлении, противоположном ходу волокон передней поверхности волокон, и, не достигая верхушки сердца, заканчиваются в папиллярных мышцах правого желудочка. Волокна среднего мышечного слоя берут начало от фиброзных колец на передней и задней поверхностях сердца. Они проходят параллельно фиброзным кольцам и участвуют в образовании межжелудочковой перегородки. Одна часть волокон окружает каждый желудочек мышечным кольцом, а другая часть, образуя S-образный изгиб в межжелудочковой перегородке, переходит в глубокий мышечный слой другого желудочка и заканчивается в трабекулах и папиллярных мышцах. Часть волокон от передней дуги левого фиброзного кольца в глубине миокарда спиралеобразно дважды охватывает левый желудочек, формируя так называемую бульбарную спираль Маккаллума (McCallum). Циркулярные волокна у основания ушек предсердий образуют дугообразные мышечные пучки, суживающие вход в полость предсердий.

Глубокий слой является как бы продолжением поверхностного и состоит главным образом из продольных волокон поверхностного мышечного слоя и в меньшей степени из волокон среднего слоя, заканчивающихся в трабекулах папиллярных мышц.

Эндокард является тонкой соединительно-тканной оболочкой, выстилающей полость сердца, включая его клапаны, хорды, сосочковые мышцы и трабекулы. В желудочках и ушках предсердий эндокард тоньше, чем в предсердиях или на межжелудочковой перегородке. Наибольшей толщиной и сложностью строения эндокард обладает на левой поверхности межжелудочковой перегородки и у выходных отверстий аорты и легочного ствола. В целом толщина эндокарда достигает 0,6 мм. Производными эндокарда являются сердечные клапаны с сухожильными нитями. Фиброзный каркас сердца тесно связан с мускулатурой предсердий и желудочков, хотя имеет морфологическую специфику, являясь функционально единым соединительно-тканным аппаратом сердца.

Аортальное сухожильное кольцо является центром фиброзного каркаса сердца. Оно связано с сухожильными кольцами предсердно-желудочковых отверстий и сухожильным кольцом легочного ствола. Сухожильное кольцо легочного ствола располагается несколько выше аортального и соединяется с ним при помощи сухожилия артериального конуса.

Фиброзные треугольники сердца представляют собой образования; состоящие из двух фиброзных листков треугольной формы. Левый (передний) фиброзный треугольник расположен между левым сухожильным предсердно-желудочковым кольцом (левое венозное устье) и аортальным сухожильным кольцом (левым клапаном). Правый задний фиброзный треугольник расположен между правым и левым сухожильными предсердно-желудочковыми кольцами и фиброзным кольцом аорты (задним клапаном). Снизу к нему примыкает мембранозная часть межжелудочковой перегородки, а сверху - перегородка предсердий.

Фиброзные кольца правого и левого предсердно-желудочковых отверстий образованы соединительно-тканными волокнами, отходящими от фиброзных треугольников. Предсердно-желудочковые фиброзные кольца образуют дуги предсердно-желудочковых колец сердца и являются местами начала мускулатуры предсердий и желудочков и отчасти местами прикрепления двустворчатого и трехстворчатого клапанов сердца.

Мембранозная часть межжелудочковой перегородки представляет собой фиброзный листок, связанный с правым фиброзным треугольником. Верхний отдел мембранозной части межжелудочковой перегородки отделяет левый желудочек от правого предсердия.

Сухожилие артериального конуса отходит от правого фиброзного треугольника, направляется кпереди и прикрепляется к задней стенке луковицы легочного ствола.

Сухожилие нижней полой вены (сухожилие Todaro) от заднего угла правого фиброзного треугольника идет подэпикардиально на правой стороне правого предсердия и заканчивается в заслонке нижней полой вены.

Правое предсердие ограничено венечной, передней и задней межпредсердными бороздами. Полость его имеет форму неправильного куба.

В полости предсердия можно различить три отдела: собственно полость, правое ушко и венечный синус.

Полость правого предсердия ограничена пятью стенками. Верхняя стенка правого предсердия расположена между устьями полых вен. Ее плоскость направлена сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Внутренняя поверхность стенки гладкая. Устье верхней полой вены расположено на границе передней и верхней стенок предсердия. Устье нижней полой вены находится между верхней, задней и внутренней стенками предсердия. Спереди оно ограничено полулунной складкой эндокарда, или евстахиевой заслонкой, которая у плода направляет струю крови в овальное отверстие из нижней полой вены. Наружная стенка правого предсердия имеет слепой вырост (правое ушко) и характеризуется специфической структурой мускулатуры (trabeculae carneae). Передняя стенка правого предсердия гладкая, ровная, расположена книзу от устьев полых вен и прилежит к задней стенке восходящей аорты. Задняя стенка находится книзу от устьев полых вен и прилежит к правому бронху и правой легочной артерии. Мускулатура внутренней ее поверхности построена по трабекулярному типу. Медиальная стенка представлена межпредсердной перегородкой. Поверхность ее гладкая. В центре находится углубление (овальная ямка). Края ее утолщены, особенно сверху и спереди, и носят название перешейка Вьессена. Дно образовано листками эндокарда. Обычно овальное отверстие зарастает на 5-7-м месяце эмбриональной жизни. Незаращение межпредсердной перегородки наблюдается в 50% случаев врожденных пороков [60,70].

Правое ушко треугольной формы, имеет мышечные трабекулы, расположенные в разных направлениях. На заднем сегменте его основания имеется мышечный валик - пограничный гребешок, который на наружной поверхности сердца соответствует пограничной борозде. При нарушениях сердечной деятельности в ушке могут образовываться тромбы. У взрослого объем ушка составляет 10-35 мл.

В углу между задней и внутренней стенками полости предсердия расположено отверстие венечной пазухи сердца. Устье синуса ограничивается серпообразным клапаном. Клапан представляет собой складку эпикарда. Вверху он прикрепляется к евстахиевой заслонке нижней полой вены, внизу - к задней стенке перикарда. Он направляет струю крови к предсердно-желудочковому отверстию. Венечный синус является коллектором вен сердца и важной рефлексогенной зоной.

Емкость правого предсердия составляет у новорожденного 6,5-10 мл, у взрослого - 100-105 мл [72].

Полость правого желудочка имеет форму неправильной трехгранной пирамиды. Вверху расположены два отверстия: справа и сзади - предсердно-желудочковое, спереди, слева и сверху - правое артериальное (легочный ствол). В полости желудочка различают три стенки: переднюю, заднюю (диафрагмальную) и внутреннюю (перегородочную). Правый желудочек можно разделить на два отдела: нижний - собственно полость правого желудочка и верхний - воронкообразное продолжение правого желудочка (правый артериальный конус). Между нижним и верхним отделами имеется граница в виде надкраевой трабекулы сзади и наджелудочкового гребешка спереди. В области передней стенки последний делится на ножки (3-5). Нижний отдел желудочка функционально является кровоприемником, а верхний - областью оттока крови из желудочка. В основании этих отделов размещается по одному отверстию: в основании области оттока крови - устье легочного ствола, а в основании области притока крови - предсердно-желудочковое отверстие.

Внутренний рельеф правого желудочка представлен трабекулами, сухожильными хордами и сосочковыми мышцами. Трабекулы передней стенки правого желудочка выражены лучше, чем других стенок. Наиболее выражена надкраевая трабекула, располагающаяся на медиальной стенке правого желудочка. Это мышечный пучок цилиндрической формы, имеющий основание, ствол и несколько (2-6) ножек. Ножки переходят в трабекулярную сеть правого желудочка или достигают основания задней сосочковой мышцы. Надкраевая трабекула перекрывает полость правого желудочка на уровне середины и прикрепляется к межжелудочковой перегородке. На перегородочном конце трабекулы располагается небольшая септальная папиллярная мышца, образующая с сухожильной хордой передней сосочковой мышцы круглое отверстие, ведущее от правого венозного (предсердно-желудочкового) к левому артериальному отверстию (легочному стволу). Сосочковые мышцы функционально относятся к парусным клапанам, а морфологически к внутреннему мышечному слою миокарда. В правом желудочке различают 3 сосочковые мышцы: переднюю, заднюю и внутреннюю. Передняя, наиболее крупная, начинается на передней стенке желудочка. Нередко встречаются 2-3 передние мышцы. От передней сосочковой мышцы к створкам трехстворчатого клапана отходит от 3 до 10 хорд, а к задней сосочковой мышце - мышечный гребешок. Задняя сосочковая мышца отходит от задней стенки желудочка. Здесь также встречаются 3-4 мышцы, от которых сухожильные хорды идут к задней и внутренней створкам. Внутренняя сосочковая мышца (иногда две) начинается на внутренней стенке желудочка. Таким образом, в правом желудочке мышечное кольцо образовано наджелудочковым гребнем, надкраевой трабекулой и гребешком, соединяющим переднюю и заднюю сосковые мышцы. Данное кольцо, по-видимому, предохраняет полость от переполнения кровью.

Внутреннюю стенку правого желудочка образует межжелудочковая перегородка, которая имеет мышечную и мембранозную части. Перепончатая часть межжелудочковой перегородки расположена между наджелудочковым гребнем и септальной створкой трехстворчатого клапана. Межжелудочковая часть перепончатой перегородки прикрыта септальным парусом). Незаращение межжелудочковой перегородки встречается в 72% случаев врожденных пороков. Чаще дефекты располагаются в перепончатой части перегородки. Редко перегородка может отсутствовать. Дефект межжелудочковой перегородки чаще встречается в сочетании с другими формами пороков, вызывающими затруднения в большом и малом круге кровообращения (тетрада Фалло, триада Эвзенменгера) [1,14,70]. Объем правого желудочка зависит от возраста: у новорожденного он составляет 8,5-11 мл, у взрослого 150-225 мл.

Полость левого предсердия имеет ненаправленную цилиндрическую форму и располагается в поперечном направлении между устьями легочных вен. Левое предсердие находится в углу между артериальными стволами и правым предсердием, ограничено венечной передней и задней межпредсердными бороздами. В полости левого предсердия различают: собственно полость предсердия, синус легочных вен и левое ушко. Собственно полость предсердия характеризуется гладким внутренним рельефом и образована пятью стенками. Внизу полость левого предсердия отделяется от полости левого желудочка двустворчатым клапаном левого предсердно-желудочкового отверстия.

Верхняя стенка ограничивает устья легочных вен, передняя стенка прилежит к левому краю аорты и легочной артерии, задняя стенка - к бифуркации трахеи и начальному отделу левого главного бронха, наружная стенка образует вырост - левое ушко, медиальная стенка является межпредсердной перегородкой.

Синус легочных вен представляет собой углубление, расположенное между их устьями. В него открываются легочные вены, чаще всего по две с каждой стороны (может быть 1-3). Устья правых легочных вен расположены вблизи заднего края межпредсердной перегородки, а устья левых легочных вен - вблизи перехода задней стенки в наружную.

Левое ушко расположено на наружной стенке левого предсердия и характеризуется непостоянством формы. Объем левого предсердия зависит от возраста: у новорожденного он составляет 4-5 мл, у взрослого 90-135 мл.

Полость левого желудочка имеет форму конуса, у основания которого расположены венозное (предсердно-желудочковое) и аортальное отверстия. Соответственно им в желудочке различают области притока и оттока крови. Границей между двумя направлениями тока крови является передний парус двустворчатого клапана. Полость желудочка делится на два отдела: левый артериальный конус и собственно полость левого желудочка (область расположения сосочковых мышц). Собственно полость соответствует области притока крови и простирается от левого предсердно-желудочкового отверстия до внутренней поверхности верхушки сердца. В этой области обычно различают две сосочковые мышцы - переднюю и заднюю. По данным некоторых авторов [35,70], количество сосочковых мышц может достигать девяти. Передняя мышца посылает свои хорды (5-10) к левым половинам, а задняя - к правым половинам створок митрального клапана. Левый артериальный конус, имеющий воронкообразную форму, соответствует области оттока крови и является продолжением собственно полости желудочка. Три стороны артериального конуса ограничены мышечными стенками (межжелудочковая перегородка, задняя и передняя стенки желудочка), а четвертая является сухожильной (аортальная створка). Объем левого желудочка составляет: у новорожденного 5,5-10 мл, у взрослого 130-220 мл.

Трехстворчатый клапан (valvula tricuspidalis) располагается на границе правого предсердия и правого желудочка. По форме он относится к парусным клапанам сердца и обычно состоит из трех парусов, или створок: передней, задней и внутренней (перегородочной). Нередко встречается и большее количество створок - от 4 до 7 [70,71]. Клапан имеет форму овала, открытого книзу, кпереди и влево (при положении in situ). Размеры клапана: продольный - 29-48 мм и поперечный 21-46 мм. Площадь клапана: при рождении - 1,59-1,82 см², у взрослого - 15,04-47,13 см². Внутренняя створка является наименьшей. Линия ее прикрепления проходит на границе верхней и средней трети мембранозного отдела межжелудочковой перегородки и делит эту перегородку на две части: предсердную и желудочковую, обращенную в сторону левого желудочка. Сухожильные хорды внутренней створки отходят от задней и перегородочной сосочковых мышц. Передняя створка небольшая, располагается на границе между участками притока и оттока крови в правом желудочке. Сухожильные хорды передней створки отходят от передней и перегородочной сосочковых мышц. Задняя створка прикрепляется к задней дуге правого фиброзного кольца. Его сухожильные нити идут от задней сосочковой мышцы. Двустворчатый клапан (valvula bicuspidalis seu mitralis) состоит из двух больших створок - передней и задней. Число створок может колебаться от 3 до 6 [70]. Двустворчатый клапан имеет форму овала, открытого вниз, влево и вперед. Продольный размер ее составляет 23-37 мм, а поперечный - 17-33 мм. Площадь клапана у новорожденного - 1,18-1,49 см², у взрослого - 11,81-13,12 см². Передняя створка более развита, чем задняя. Линия прикрепления ее к левому фиброзному кольцу располагается на 6 мм ниже самой нижней точки левой и задней створок клапана аорты. Во время систолы желудочка передняя створка выгибается в сторону левого венозного кольца и вместе с задней створкой закрывает его, а во время диастолы желудочка прилегает к межжелудочковой перегородке и закрывает аортальное отверстие. Задняя створка шире, чем передняя. Сухожильные хорды обеих створок отходят от двух больших сосочковых мышц.

Клапаны аортальных отверстий (как аортального, так и легочного) состоят из трех полулунных створок (valvulae semilunares). Пространство между полулунной створкой и стенкой сосудов носит название синуса Вальсальвы. Во время систолы клапаны прилегают к стенке сосудов и синусы исчезают. При диастоле желудочков обратный ток крови закрывает клапаны и заполняет синусы. Промежутки между дугообразными основаниями створок, имеющие треугольную форму, носят название пространств Генле. Свободный край створок укреплен соединительно-тканными волокнами, на середине которых определяются узелки Аранци. Края полулунных створок и узелки Аранци обеспечивают полное закрытие клапана. На уровне клапанов в начальных отделах аорты и легочного ствола имеются расширение луковицы аорты (bulbus aortae) и расширение легочного ствола (bulbus trunci pulmonalis).

В аортальном клапане различают правую, левую и заднюю створки. Створки аорты прикреплены к мускулатуре желудочка фиброзным треугольником и фиброзным кольцом. Окружность аортального клапана составляет 75-78 мм.

В клапане легочного ствола различают переднюю, правую и левую створки. Правая и левая створки лежат на фиброзном кольце сосуда, а передняя - на мускулатуре желудочка. Окружность клапана легочного ствола 80-83 мм [70-72].

Артериальное кровоснабжение сердца осуществляется из трех источников. Венечные артерии сердца (аа. cooronaria cordis) являются основными источниками кровоснабжения миокарда (Рис. 1.1.).

Они отходят от корня аорты, на уровне верхних краев полулунных клапанов или на 2-3 мм выше них [70]. Диаметр венечных артерий колеблется от 1,5 до 6 мм. Различают три типа кровоснабжения сердца: 1) левовенечный (левосторонний) тип, при котором развиты преимущественно левая венечная артерия и ее ветви; 2) правовенечный (правосторонний) тип с преимущественным развитием правой венечной артерии и ее ветвей; 3) равномерный (симметричный, сбалансированный) тип, характеризующийся одинаковым развитием обеих артерий и представленный равными или симметричными территориями ветвлений.

Левая венечная артерия отходит от левой пазухи аорты, проходит между легочной артерией и левым ушком предсердия и делится на две ветви: переднюю межжелудочковую и более крупную - огибающую. Нередко встречается и третья (диагональная) ветвь, отходящая от огибающей или от угла между обеими главными ветвями. Ветви левой венечной артерии снабжают кровью левую половину сердца, всю переднюю и часть задней стенки правого желудочка, а также передний отдел межжелудочковой перегородки. Передняя межжелудочковая ветвь располагается в передней межжелудочковой борозде. Огибающая ветвь переходит на заднюю поверхность сердца и находится в венечной борозде (Рис. 1.2. и 1.3.).

Правая венечная артерия, начавшись от правой пазухи аорты, проходит между правым ушком и артериальным конусом, огибает правый (острый) край сердца и по венечной борозде направляется на его заднюю поверхность. Далее артерия спускается к задней межжелудочковой борозде, образуя заднюю межжелудочковую ветвь. Ветви правой венечной артерии снабжают кровью правую половину сердца, а также межпредсердную перегородку и заднюю часть межжелудочковой. Конечные ветви правой венечной артерии анастомозируют с конечными ветвями левой венечной артерии.

физический реабилитация упражнение инфаркт

В 1706 г. Vieussens описал вены, устья которых открываются в полости сердца. Tebesius (1708) подтвердил эти наблюдения. В настоящее время вены Вьессена-Тебезия относят к особому виду артериовенозных анастомозов. Они располагаются в толще миокарда. Их калибр колеблется от 50 до 200 мкм. Сосуды Вьессена-Тебезия в предсердиях построены по типу вен, а в желудочках представлены в виде синусоидов - узких сосудистых щелей в миокарде, выстланных эндотелием. Эти щели связаны с артериями и камерами желудочков, обеспечивая непосредственный проход крови из артерий в вены в обход капиллярной сети. Этот путь имеет огромное компенсаторное значение в условиях недостаточности коронарного кровоснабжения [60,70].

При окклюзии коронарных артерий важное значение приобретает филогенетически более старый и в значительной степени редуцированный у человека внекардиальный (перикоронарный) путь кровоснабжения сердца - через внутренние грудные, бронхопищеводные, диафрагмальные артерии. Связь ветвей внесердечной системы с ветвями коронарных сосудов осуществляется на сосудистых переходных складках перикарда, перикардиотрахеобронхиальных связках, диафрагмальном отделе перикарда.

По данным различных авторов [35,60,70-72] артерия пазушно-предсердного узла в 65% случаев отходит от правой венечной артерии и в 35% - от левой венечной артерии. Во всех случаях тип кровоснабжения сердца определял место отхождения артерии. Артерия пазушно-предсердного узла анастомозирует с предсердными ветвями венечных артерий.

Кровоснабжение предсердно-желудочкового узла и предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса) осуществляется артерией предсердно-желудочкового узла. Эта артерия более чем в 78% случаев отходит от левой венечной артерии или от анастомотической ветви, имеющей У-образную форму и соединяющей обе венечные артерии, реже - от правой венечной артерии. Иногда от обеих венечных артерий одновременно отходит по 1-2 ветви [70]. Начальный отдел артерии располагается в точке «креста» сердца. Далее, проходя под устьем венечного синуса, она огибает септальную створку трехстворчатого клапана и достигает предсердно-желудочкового узла. В дальнейшем артерия участвует в кровоснабжении ножек предсердно-желудочкового пучка. К дополнительным источникам кровоснабжения предсердно-желудочкового узла и предсердно-желудочкового пучка относятся предсердные и желудочковые ветви венечных артерий. Особенно важна артерия Кугеля, которая играет основную роль в кровоснабжении узла при склерозе венечных артерий, являясь анастомозом обеих венечных артерий.

Вены сердца по своему числу и размерам значительно превосходят артерии. Следует различать три системы вен сердца: вены, впадающие в венечный синус сердца, вены, впадающие в полость сердца, вены Вьессена-Тебезия. К венам, впадающим в венечный синус, относятся большая вена сердца, задняя вена левого желудочка, косая вена сердца, средняя и малая вены сердца (Рис. 1.2. и 1.3.).

Большая вена сердца возникает в результате слияния вен передней стенки обоих желудочков, межжелудочковой перегородки, верхушки и частично вен левого предсердия. Она сопровождает переднюю межжелудочковую ветвь левой венечной артерии. В большую вену сердца впадают косая вена сердца и задняя вена левого желудочка. Средняя вена возникает из вен задней стенки обоих желудочков, межжелудочковой перегородки и верхушки сердца и сопровождает заднюю межжелудочковую ветвь правой венечной артерии. Малая вена сердца образуется из вен передней и частично задней поверхности правого предсердия и сопровождает огибающую ветвь левой венечной артерии. Все вены сердца впадают в венечный синус. Венечный синус сердца находится на задней поверхности сердца в левой половине венечной борозды. Он впадает в правое предсердие между заслонкой нижней полой вены и перегородкой предсердий. Длина синуса чаще всего 3,5-4,5 см, ширина 6-7 см [36]. К венам, впадающим непосредственно в полость сердца, относятся передние вены сердца (vv. cordis anterior), образующиеся из вен передней стенки правого желудочка и области правого артериального конуса. Передние вены располагаются глубоко - в субэндокардиальном слое и связаны с большой веной сердца.

Различают четыре сети лимфатических сосудов: подэндоркардиальную, внутримышечную, внутриэпикардиальную и подэпикардиальную [70]. Подэндокардиальная лимфатическая сеть находится в наружном слое эндокарда; в нее впадают многочисленные капилляры из более поверхностных слоев эндокарда. Внутримышечная лимфатическая сеть располагается между пучками мышечных волокон, окружая расположенные рядом кровеносные сосуды. Лимфа оттекает далее в субэпикардиальную лимфатическую сеть. Внутриэпикардиальная сеть лимфатических сосудов находится в глубоком коллагеново-эластическом слое эпикарда над сетью кровеносных капилляров. Отток лимфы происходит в сторону подэпикардиальной лимфатической сети. Подэпикардиальная лимфатическая сеть залегает в подэпикардиальной соединительной ткани и состоит из крупных петель, образованных широкими лимфатическими капиллярами. Лимфатические сосуды этой сети проходят вдоль венечных сосудов и образуют правый и левый коллекторы.

Перикард (pericardium) - сердечная сорочка. Его форма, строение и топография находятся в тесной зависимости от строения сердца, положения окружающих органов, возраста и индивидуальности [70]. Перикард представляет собой мешок, состоящий из двух листков, различных по происхождению: наружного фиброзного и внутреннего серозного. Фиброзный слой переходит в адвентицию крупных сосудов. Серозный слой делится на два листка: висцеральный, или эпикард, покрывающий сердечную мышцу, и париетальный, сращенный с внутренней поверхностью фиброзного листка перикарда. Между висцеральным и париетальным листками серозного слоя перикарда имеется узкая щелевидная полость, в которой в норме содержится 20-40 мл прозрачной жидкости, продуцируемой серозным листком. Перикард имеет форму усеченного конуса, основание которого лежит на диафрагме, а вершина (купол) обращена в сторону крупных сосудов. В перикарде можно различить шесть отделов. Передний отдел перикарда обращен к грудино-реберной части грудной клетки и на участке перикардиального треугольника непосредственно соприкасается с передней грудной стенкой. Боковые отделы перикарда прикрыты плевральными листками. В верхней части средостения они отделены от плевры клетчаткой, а в нижней довольно прочно сращены с плеврой. Нижний отдел перикарда тесно сращен с сухожильным центром диафрагмы. Задний отдел перикарда обращен к дистальному отделу трахеи, бронхам и пищеводу. Купол перикарда прикрыт плечеголовными венами и вилочковой железой. Справа к нему прилежит верхняя полая вена, слева - конечная часть легочного ствола и левая легочная артерия.

Связки перикарда играют роль буферной системы, предохраняющей перикард и сердце от резких перемещений. Перикард препятствует также чрезмерному растяжению сердца при диастоле. Различают внешние и внутренние связки перикарда. К внешним относятся верхняя и нижняя грудино-перикардиальные, перикардиально-диафрагмальная, поперечно-перикардиальная, вертикально-перикардиальная, трахео-перикардиальная, позвоночно-перикардиальная, левая бронхоперикардиальная, правая бронхоперикардиальная связки. Внутренними являются аорто-перикардиальная и перикардиально-легочная связки.

Складки перикарда образуются при переходе листков перикарда на крупные сосуды сердца. Различают артериальную и венозную складки переходной зоны перикарда. Они объединяются в вертикальные и горизонтальные складки. Артериальная складка образуется при переходе перикарда на аорту и легочный ствол. Венозной складкой является переход перикарда на полые и легочные вены. Артериальная складка на задней поверхности перикарда лежит выше венозных складок.

Количество переходных складок на задней поверхности перикарда колеблется от трех до шести. При наличии трех складок одна находится на правой половине перикарда, идет вертикально (правая вертикальная складка) от устья верхней полой вены к устьям правых легочных вен и к нижней полой вене. Другая - левая вертикальная складка лежит в левой половине задней стенки перикарда и ограничивает левые легочные вены. Между правой и левой вертикальными складками перикарда имеется поперечная складка, которая располагается горизонтально, между устьями правых и левых легочных вен, и делит заднюю стенку перикарда на верхнюю и нижнюю части. При наличии шести складок возникает сложный рельеф задней стенки перикарда. Вертикальные складки теряют непрерывность и разделяются на ряд отдельных сосудистых складок. Встречается и самостоятельная складка облитерированной левой верхней полой вены.

Пазухи (синусы) располагаются между перикардом и стенкой сердца. Передненижний синус перикарда находится между сердцем и грудино-реберной частью перикарда и диафрагмой. Он имеет форму угловатого желоба; широкое основание его находится ниже правого предсердия. Этот синус рекомендуется использовать для пункции перикарда. Задненижний синус перикарда находится между задней поверхностью сердца и переходом задней стенки перикарда в диафрагмальную, кнутри от нижней полой вены. Поперечный синус перикарда представляет собой щель, ограниченную спереди и сверху заворотом перикарда с правой легочной артерии на аорту, снизу - верхней стенкой предсердий. Вход в поперечный синус располагается в промежутке между восходящей аортой и верхней полой веной. Косой перикардиальный синус находится между задней стенкой левого предсердия, правым краем правого предсердия и задней стенкой перикарда, покрывающей бифуркацию трахеи и главные бронхи. Вход в косой синус ограничивают справа нижняя полая, слева - легочные вены.

Завороты (карманы) - небольшие щелевидные пространства, образованные при переходе перикарда в эпикард на крупных сосудах. Различают следующие завороты: передний аортальный карман, или передневерхний заворот, заворот верхней полой вены, позадиаортальный заворот, левый заворот легочных сосудов, заворот левого предсердия, боковые завороты легочных вен. В 50% случаев наблюдаются завороты около других сосудов.

В перикарде можно различить три оболочки: рыхлую соединительно-тканную, связывающую его с соседними органами, фиброзную и серозную. В рыхлой оболочке перикарда располагаются сосуды, нервы, фиброзные пучки. Фиброзная оболочка содержит коллагеновые и эластические волокна, которые направляются к крупным сосудам сердца. Фиброзная и серозная оболочки представляют собой единое целое и состоят из мезотелия, базальной мембраны, поверхностного слоя коллагеновых волокон, коллагеново-эластического слоя, эластического слоя и глубокого слоя толстых коллагеново-эластических волокон [70].

Перикард получает кровоснабжение из сосудистых ветвей, окружающих его органов и тканей. Внутренняя грудная артерия отдает ветви к перикарду: вилочковые, диафрагмальные верхние, перикардиальные, верхние, средние и нижние медиастинально-перикардиальные и межреберно-диафрагмоперикардиальные (от VI межреберной). Последняя является бифуркационной ветвью внутренней грудной артерии. Внутренняя грудная артерия на уровне шестого межреберья делится на VI межреберную и верхненадчревную. От VI межреберной артерии берет начало мышечно-диафрагмальная артерия. Нижние диафрагмальные артерии отходят от брюшной аорты и отдают ветви к перикарду (нижние перикардиодиафрагмальные артерии). Нисходящая аорта отдает к перикарду ветви от бронхиальных и пищеводных артерий, а также перикардиальные и медиастинальные ветви. Ветви этих артерий образуют на перикарде пять крупных сосудистых колец: два вертикальных по боковым поверхностям перикарда и три горизонтальных вокруг перикарда.

В перикарде различают три лимфатические сети, расположенные в разных слоях. В поверхностном коллагеново-эластическом слое располагается лимфатическая сеть, из которой формируются лимфатические сосуды первого порядка. В глубоком коллагеново-эластическом слое располагается лимфатическая сеть второго порядка, откуда отток лимфы совершается в лимфатическую сеть третьего порядка, расположенную в рыхлом слое перикарда. Далее формируются крупные лимфатические сосуды, несущие лимфу в регионарные узлы средостения.

Проводящая система сердца. Проводящая система сердца представлена комплексом своеобразных специализированных анатомических структур, осуществляющих формирование и распространение импульсов возбуждения сердечных сокращений. По физиологическим, биохимическим и морфологическим показателям эти образования сохраняют в известной степени признаки эмбрионального миокарда. Ткани проводящей системы свойственно образование энергии за счет активизации процессов анаэробного гликолиза. Волокна проводящей системы более устойчивы к гипоксии.

Проводящая система сердца может быть подразделена на следующие отделы, характеризующиеся специфическими морфологическими и функциональными особенностями: 1) синусно-предсердный узел; 2) межузловые и межпредсердные проводящие пути; 3) предсердно-желудочковый узел; 4) предсердно-желудочковый пучок, правую и левую ножки его; 5) субэндокардиальную сеть волокон Пуркинье (Рис. 1.4.).

Стабильный ритм сердца в норме обеспечивается функцией синусно-предсердного узла, в клетках которого происходит генерация синусовых импульсов [70-72].

Иннервация сердца. За последнее десятилетие в связи с применением гистохимических и электронно-микроскопических методов получены новые данные о строении нервного аппарата сердца человека. В результате выявления холинергических и адренергических структур уточнены представления В.П. Воробьева (1958) о распределении в оболочках сердца нервных сплетений и узлов и внесены изменения в схему иннервации сердца. До сих пор было известно, что на парасимпатических - холинергических нейроцитах внутрисердечных узлов синапсами оканчиваются только эфферентные волокна блуждающих нервов. В последние годы в нервных сплетениях сердца обнаружены особые, так называемые SIF-клетки (малые интенсивно флюоресцирующие клетки). Оказалось, что на этих клетках, содержащих большие запасы катехоламинов, также расположены синапсы, образованные терминалями волокон блуждающего нерва. Это значительно усложняет современные представления об иннервации сердца, так как найден морфологический субстрат прямого воздействия блуждающего нерва на адренергические клетки. Кроме того, установлено, что часть внутрисердечных нейроцитов дает положительную реакцию на моноаминооксидазу, что также свидетельствует о теснейшей связи и взаимозависимости парасимпатической и симпатической иннервации сердца.

Как известно, симпатическая иннервация сердца обеспечивается адренергическими нервными сплетениями, образуемыми нервными клетками, сосредоточенными в шейно-грудном (звездчатом) и верхнем шейном симпатическом узлах [70]. Адренергические сплетения расположены периваскулярно по ходу проводящей системы и на миоцитах, пронизывая всю толщу миокарда. Они распространены не только в предсердиях и по ходу проводящей системы, но также в стенках желудочков сердца, сгущаясь в субэндокардиальной области. Они образуют и ветвления Павловского нерва.

Во Всесоюзном кардиологическом научном центре впервые обобщены сведения о развитии и инволюции холин- и адренергических нервных сплетений сердца человека в пре- и постнатальном онтогенезе. Врастание в сердце эмбриона нервных волокон начинается уже на 5-й неделе развития. Однако вегетативные сплетения в течение 2-го месяца эмбриогенеза проходят домедиаторный этап онтогенеза. Синтез медиаторов в холинергических, а затем в адренергических сплетениях обнаруживается в нервах сердца y плода лишь с 9-11-недельного возраста. К половой зрелости плотность внутрисердечных сплетений достигает максимума. В это время у холинергических внутрисердечных сплетений наблюдается высокая активность медиаторов. Площадь сечения холинергических нейронов составляет в среднем около 950 мкм². Холинергическую реакцию дают и рецепторы. Основная область распространения холинергических нервных сплетений - стенки предсердий и проводящая система сердца, а также периваскулярные отделы. Их плотность в предсердиях 9-13% по отношению к площади гистологического среза [70-72]. В это время плотность адренергических нервных сплетений достигает в предсердиях 7-11%.

Совместными исследованиями Всесоюзного кардиологического научного центра с Каунасским медицинским институтом впервые установлено, что в возрасте старше 35-40 лет плотность адренергических сплетений миокарда неуклонно снижается, составляя к 60 годам в предсердиях 3-5%, а в желудочках еще меньше. Вместе с тем показатель плотности нервных холинергических сплетений миокарда предсердий в среднем остается до 60 лет величиной постоянной и в норме медленно снижается, составляя к указанному возрасту 8-11%. Важно подчеркнуть, что снижение плотности адренергических сплетений на фоне относительной устойчивости холинергических компонентов нервного аппарата сердца приводит к снижению адаптационно-трофического воздействия симпатических сплетений. Влияния блуждающего нерва на сердце начинают преобладать в пожилом возрасте, когда у адренергических сплетений наступает постмедиаторный этап онтогенеза. В старческом возрасте уменьшается активность медиаторов и в холинергических сплетениях сердца. Таким образом, в период между 35 и 60 годами со стороны вегетативных нервных сплетений сердца выявляется диссонанс в состоянии холин- и адренергических нервных сплетений. Именно в этом возрасте наблюдается наибольшее число заболеваний сердечно-сосудистой системы.