Физическая реабилитация больных, перенесших крупноочаговый неосложненный инфаркт миокарда, в условиях стационара

· Все методические особенности - исходное положение, темп, амплитуда выполнения упражнений и т.д. - аналогичны таковым основного занятия лечебной гимнастики; общая величина нагрузки при самостоятельном занятии меньше по сравнению с основным и составляет 50-70%. Снижение ее достигается за счет сокращения продолжительности занятия, уменьшения числа повторений, амплитуды, исключения наиболее нагрузочных видов упражнений;

· Занятия проводятся за 30-40 минут до еды или не раннее часа после нее;

· Больные должны быть обучены элементарным методам самоконтроля, знать характер адекватной реакции на физическую нагрузку.

Если самочувствие больного позволяет перевести его на палатный режим, а уровень двигательной активности соответствует адаптационным возможностям сердечнососудистой системы, можно назначить еще одну форму ЛФК - утреннюю гигиеническую гимнастику (УГГ), цель которой - помочь больному перейти к активному бодрствованию, адаптироваться к бытовым нагрузкам. Ее можно проводить в палатах, холлах, верандах. Продолжительность занятия - 10-15 минут, основные исходные положения - сидя, стоя.

Как уже говорилось выше, основным звеном комплексной программы физической реабилитации обследованного контингента больных является ЛФК в сочетании с массажем и физиотерапией. Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда в больничную фазу строится с учетом принадлежности больного к одному из 4 классов тяжести состояния [75]. Класс тяжести определяют на 2-3 день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера и объема физических нагрузок бытового характера, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики, проведение досуга в разные сроки в зависимости от принадлежности его к тому или иному классу тяжести. Весь период стационарного этапа реабилитации делится на 4 ступени с подразделением характеристики ежедневного уровня нагрузок и обеспечения постепенного наращивания их. По сути, эти ступени двигательной активности соответствуют традиционным двигательным режимам в стационаре: строгому постельному, постельному расширенному, палатному и свободному.

Учитывая диагноз (крупноочаговый неосложненный ИМ) и характер течения заболевания (III функциональный класс), рекомендуется применять четырехнедельную, реже пятинедельную программу реабилитации в условиях отделения реабилитации.

Занятия ЛФК начинают проводить на 2-3-й день после купирования болевого синдрома. Они проводятся 1-2 раза в день на строгом постельном и постельном режимах, а затем по мере расширения двигательной активности 3-4 раза в день (Таблица 2.4., Комплексы 1, 2, 3, 4) с учетом адекватности нагрузок состоянию больных. По мере перехода с палатного режима на свободный занятия лечебной гимнастики дополняются дозированной лечебной ходьбой и ходьбой по ступенькам лестницы (Таблицы 2.5., 2.6.).

Лечебная ходьба по лестнице назначается больным инфарктом миокарда после освоения 150-200 м ходьбы по коридору. Вначале рекомендуется ходьба по лестнице приставным шагом на 2-3 ступеньки с опорой на перила и с помощью методиста. Затем ежедневно прибавляют по 2-3 ступеньки при хорошей переносимости нагрузки. К концу стационарной фазы реабилитации и моменту перевода в отделение реабилитации кардиологического санатория больной должен поднимается на 2-й этаж (20-25 ступенек).

Прогулки рекомендуются больным, находящимся на свободном режиме освоившим лечебную ходьбу по коридору не менее 500 м. Их назначают 1-2 раза в день через 40-60 минут после еды в том же темпе, что и при лечебной ходьбе.

2.4 Лечебный массаж при инфаркте миокарда

Массаж рекомендуется больным инфарктом миокарда с первых дней лечения. Сроки назначения массажа соответствуют срокам назначения лечебной гимнастики и решаются индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, наличия осложнений, характера течения болезни.

Желательно в первые 1-2 дня заболевания одновременно не назначать несколько форм ЛФК: лечебную гимнастику, массаж и другие, а сместить их несколько по времени. Убедившись в том, что больной хорошо переносит, например, лечебную гимнастику, через 1-2 дня можно подключить массаж.

Массаж используется для уменьшения застойных явлений в конечностях, брюшной полости, улучшения моторной функции пищеварительного тракта, профилактики гипостатической пневмонии и тромбоэмболических осложнений, нормализации уровня АД, уменьшения головной боли и вестибулярных расстройств, болей в области сердца, устранения синдрома «плечо-рука».

В зависимости от поставленных задач массируются различные области: ноги, руки, спина, живот, плечо-рука, воротниковая и прекардиальная области.

Особенности методики массажа определяются фазой заболевания, характером течения, двигательными возможностями больного [7]. Количество процедур массажа - 10-15, выполняются через день или ежедневно.

Больных также обучают отдельным приемам самомассажа, который они проводят под контролем методиста по ЛФК во время занятий лечебной гимнастикой, чередуя с выполнением упражнений, до и после занятий [10]. Больных желательно обучить самомассажу рук, живота, головы, шеи. Продолжительность приема самомассажа - 1-2 минуты. На протяжении дня они могут неоднократно повторяться до 4-5 раз. Особенности методики массажа отражены в таблице 2.7.

Таблица 2.7. Особенности методики массажа у больных инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации в зависимости от двигательного режима

Показания к массажу при ИБС и инфаркте миокарда [7,64]: 1. ИБС 1,2 и 3 класса тяжести. 2. ИБС 1,2 и 3 класса тяжести при сопутствующей гипертонической болезни I, II А и II Б стадии (АД не выше 180/100 мм рт. ст.). 3. При сопутствующем остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника с болевым синдромом, периартрозом левого плечевого сустава, атеросклерозе сосудов головного мозга (вне кризов), сахарном диабете легкой формы, хроническом неспецифическом заболевании легких, экзогенно-конституциональном ожирении. 4. При удовлетворительном общем состоянии больного, исчезновении болей в области сердца, отсутствии нарушения сердечного ритма и одышки в покое, лейкоцитоза, повышенной СОЭ, нормальной температуре тела.

Противопоказания к массажу: 1. Острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения. 2. Неблагоприятная динамика ЭКГ. 3. Нарушения сердечного ритма (чаще 1 на 10 ударов). 4. Аневризма сердца. 5. 4-й класс тяжести у больных ИБС и перенесших инфаркт. 6. Осложненное течение инфаркта с недостаточностью кровообращения. 7. Рецидивирующее течение инфаркта. 8. Тромбоэмболия.

Исследование больного к проведению массажа. При назначении массажа следует выявить рефлекторные изменения в тканях массируемой области - зоны повышенной болевой чувствительности (Захарьина-Геда): надключичные и подключичные области слева, левая боковая поверхность грудной клетки, область между левой лопаткой и позвоночным столбом, у мест прикрепления ребер к грудине. В этих областях могут быть болезненные уплотнения в подкожной клетчатке и соединительной ткани.

Надо тщательно обследовать и выявить уплотнения и болезненность мышц в верхней нисходящей порции левой трапециевидной мышцы, в разгибателе туловища слева на уровне внутреннего края лопатки, в большой грудной мышце слева (горизонтальная и восходящая часть ее). Болезненны также грудина, ости лопатки и ребра слева. Эта болезненность выявляется сразу после приступа стенокардии или в течение первых суток.

При проведении курса массажа массажист должен наблюдать за динамикой состояния этих точек. При правильной методике массажа уменьшается болезненность мышц, и постепенно исчезают боли в этих точках. Это происходит параллельно с уменьшением стенокардии и улучшением функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

На любой стадии заболевания прежде, чем приступать к массажу, надо определить самочувствие больного, переносимость массажа. На первой минуте массажа следует контролировать пульс, артериальное давление, частоту дыхания. При отсутствии изменений исследуемых показателей массаж продолжают. Эта показатели измеряют и после окончания сеанса массажа. Затем, после 15-20 минутной паузы под контролем этих показателей выполняют лечебную гимнастику.

В период реабилитации для постинфарктных больных применяются дифференцированные методики массажа поэтапно: больничный период, ранний послебольничный и период санаторно-курортного лечения.

Массаж в период больничного лечения. Наиболее целесообразно назначать больным, перенесшим инфаркт миокарда, массаж и лечебную гимнастику с первых дней заболевания. На ранних этапах применение массажа и лечебной гимнастики, начиная с первой недели после инфаркта, сокращает на 3-5 дней пребывание больных в стационаре.

Однако, при назначении массажа надо учитывать степень тяжести и общее состояние больного, которые определяются лечащим врачом. Например, Л.А. Куничев [40] считает, что при благоприятном течении инфаркта миокарда с мелкоочаговым поражением сердечной мышцы можно начинать массаж через 5-7 дней, при средней тяжести крупноочагового инфаркта, протекающего без осложнений, - через 12-15 дней, при тяжелом клиническом течении инфаркта с обширной зоной поражения - через 20-25 дней от начала заболевания.

В раннем периоде стационарного лечения у больных, перенесших инфаркт миокарда, решаются следующие основные задачи: профилактика тромбозов вен нижних конечностей и малого таза, умеренная стимуляция вспомогательных экстракардиальных факторов кровообращения.

Спустя 1,5 месяца после инфаркта миокарда для лечения больных решаются следующие задачи: улучшение крово- и лимфообращения в тканях и органах грудной клетки, в частности, увеличение коронарного кровообращения, а, следовательно, улучшение питания сердечной мышцы, повышение сократительной способности сердца, способствование экономизации работы сердца, восстановление нарушенных процессов обмена, как в миокарде, так и в организме в целом, улучшение психоэмоционального состояния, устранение или уменьшение рефлекторных изменений в тканях, являющихся рефлексогенными зонами сердца.

Методика массажа по Погосяну [64]. Массируемая область. Сначала массируют ноги, затем верхние конечности, охватывая и боковые поверхности грудной клетки и спины.

В раннем периоде инфаркта, на 2-6-й день от начала заболевания массируют только ноги по «отсасывающей» методике. Следует отметить, что массаж ног рекомендуется лишь при гиподинамическом типе кровообращения. При гипердинамическом типе кровообращения массаж в ранние сроки противопоказан. Массаж ног, выполняемый через день, способствует лучшему восстановлению функциональных способностей миокарда, предупреждает коллаптоидные реакции при переходе с одного двигательного режима на другой (по данным ортостатических проб).

При массаже ног исходное положение больного лежа на спине. Массажист стоит продольно. Нога массируемого ахилловым сухожилием лежит на бедре массажиста в области паха. Такое положение способствует естественному оттоку венозной крови и лимфы, расслаблению мышц бедра, что, в свою очередь, приводит к облегчению нагрузки на сердце. При массаже бедра используют приемы: продольное попеременное поглаживание, продольное выжимание, разминание (ординарное, двойное ординарное), потряхивание и валяние.

Массаж передней большеберцовой мышцы надо проводить из исходного положения, при котором массажист сидит на краю кушетки у стоп больного лицом к лицу. Нога больного согнута в колене, пятка упирается в кушетку, а пальцы стопы - в бедро массажиста. Ближней рукой массажист фиксирует согнутую конечность в коленном суставе, дальней проводит продольное прямолинейное поглаживание, продольное выжимание, разминание (подушечками четырех пальцев, основанием ладони). А при массаже задней поверхности голени стопа больного должна находиться под бедром массажиста. Из этого положения массажист дальнюю руку кладет на колено, а ближней выполняет продольное прямолинейное поглаживание, поперечное выжимание, разминание (подушечками четырех пальцев, фалангами согнутых пальцев, ординарное) и потряхивание. То же самое проводят на второй конечности.

Начиная с 10-го дня, можно включать и массаж верхних конечностей, охватывая и боковые поверхности грудной клетки. Положение больного лежа на спине. Массаж проводится из пяти исходных положений верхней конечности. Сначала массируется правая рука, а затем левая. Используют приемы: продольное прямолинейное поглаживание, продольное выжимание и разминание (подушечкой большого пальца, подушечками четырех пальцев, фалангами согнутых пальцев, ординарное). Ординарное разминание чередуется с потряхиванием.

При удовлетворительном состоянии больного, стабилизации показателей гемодинамики, положительной реакции на массажные манипуляции, на 16-18-й день заболевания и при разрешении поворота на бок добавляют массаж спины и ягодичных мышц.

При массаже спины исходное положение лежа на правом боку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. При этом колено левой ноги упирается в подколенную ямку правой ноги. Такое положение больного создает устойчивое положение на боку. Массаж начинают с правой стороны спины. Используют приемы: попеременное поглаживание, выжимание (поперечное или ребром ладони), разминание (подушечками четырех пальцев, щипцеобразное, основанием ладони) на длинных мышцах спины. После этого выполняют растирание подушечкой большого пальца вдоль позвоночного столба от таза до основания шеи. На левой стороне спины массаж проводится по аналогичной методике.

В.В. Николаева, В.Д. Джорджикия [цит. по 64] отмечают, что после массажа спины показатели гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений, ударный и минутный объем крови) и показатели электрокардиографии изменяются в том же направлении, что и после умеренной физической нагрузки. Это дало возможность сделать вывод о тренирующем действии массажа спины на сердечно-сосудистую систему и рекомендовать проведение этих сеансов массажа в подостром периоде заболевания.

На ягодичных мышцах проводят поглаживание, выжимание, разминание (основанием ладони, фалангами согнутых пальцев, ординарное) и потряхивание.

Методические указания

Ш Продолжительность первых 2-3 сеансов массажа - 5-7 минут, через день. Продолжительность последующих сеансов увеличивается до 10 минут, ежедневно или через день.

Ш После сеанса массажа на 15-20 минуте для активизации периферического кровообращения массаж сочетают с лечебной гимнастикой. Выполняют пассивные сгибательно-разгибательные движения в суставах конечностей, начиная с периферии к центру. Затем, под контролем показателей пульса и артериального давления, проводят активные повторения таких движений. Все движения следует проводить в медленном темпе.

Ш Физическая реабилитация (лечебная гимнастика) таких больных в раннем периоде стационарного лечения направлена на достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслужить себя сам, подниматься с постели, присаживаться, переходить в вертикальное положение, ходить по коридору, подниматься на один этаж по лестнице и совершать прогулки за 2-3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.

Ш В ранние сроки реабилитации лечебную гимнастику лучше проводить в медленном и монотонном темпе в сопровождении спокойной музыки, что способствует замедлению ритма сердца.

Ш Лечебную гимнастику, как и другие формы ЛФК, и массаж следует проводить до или после приема пищи через 2-2,5 часа, так как они могут провоцировать приступ стенокардии и аритмию, а также за 2-3 часа после или до сна, ибо в утренние и вечерние часы у больных могут возникнуть нарушения ритма сердца.

После разрешения больному спокойно сидеть или лежать на животе, включают массаж больших мышечных групп и участков тела с большим рецепторным полем для активизации экстракардиальных факторов кровообращения.

Методика массажа. Массируемая область. Сначала проводят массаж спины, затем воротниковой зоны и области сердца.

Массаж спины. Исходное положение больного сидя с опорой на подголовник. Руки больного располагаются на массажном столике или на коленях. Массаж спины предусматривает воздействие на рефлексогенные зоны сердца, а при сопутствующем остеохондрозе - улучшение кровообращения в области, охваченной этим патологическим процессом.

Профессор Н.А. Белая [5,6] считает, что при массаже спины в положении больного лежа на животе при ИБС у людей, перенесших инфаркт миокарда, возникают боли в области сердца, ухудшается сократительная способность сердца, но массаж спины у этих же больных в положении сидя или лежа на правом боку не только не вызывает вышеуказанных отрицательных результатов, а способствует улучшению самочувствия.

Сеанс массажа начинают с паравертебральных зон от нижележащих к вышележащим сегментам. Применяют приемы: продольное попеременное поглаживание, продольное выжимание, растирание (пиление, подушечкой большого пальца, подушечками четырех пальцев) и непрерывную вибрацию пальцами.

Затем переходят к массажу боковых поверхностей спины (в области широчайших мышц спины), используя приемы: попеременное поглаживание, разминание (сдвигание, ординарное, двойное кольцевое) и потряхивание.

После массажа широчайших мышц воздействуют на межреберные промежутки, используя приемы: граблеобразное поглаживание, растирание (лучевым краем кисти обеих рук, подушечками четырех пальцев). Растирание межреберных промежутков проводят в направлении от позвоночника вниз до кушетки и обратно, начиная от нижних межреберных промежутков (от реберных хрящей вверх до нижнего угла лопатки).

Далее массируют лопаточную и межлопаточную области (на фасциях трапециевидных мышц) с акцентом на левую сторону. Применяют приемы: растирание (ребром ладони одной рукой, пиление, подушечками четырех пальцев) и разминание (сдвигание). Направление движения растирания - от нижнего угла до внутреннего края лопатки и от позвоночника к плечевому суставу (к акромиальному отростку). Прием «сдвигание» проводится большими пальцами обеих рук, плавно опуская складку мышцы. Сдвигание проводится сначала в продольном направлении от нижних грудных отделов вверх паравертебрально, а затем в поперечном, т.е. от позвоночника до средней подмышечной линии, начиная с нижних отделов грудной клетки и заканчивая верхними отделами.

При массаже спины сеанс начинают с правой стороны, а затем весь комплекс повторяют на левой стороне.

Заканчивают массаж спины продольным попеременным поглаживанием.

Массаж воротниковой зоны. Исходное положение больного сидя, голова расположена на скрещенных пальцах рук, подбородок слегка прижат к груди.

Массаж воротниковой области предусматривает воздействие на центральную нервную систему, высшие центры вегетативной регуляции функций для усиления их влияния на систему кровообращения, особенно при сопутствующей гипертонической болезни.