Роль холтеровского мониторирования в оценке работы искусственного водителя ритма

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Тема: «Роль Холтеровского мониторирования в оценке работы искусственного водителя ритма»



План

ХОЛТЕР И ДР. ИСТОРИЯ

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ХМ ЭКГ

АЛГОРИТМ АНАЛИЗА ХМ ЭКГ

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ СТИМУЛЯЦИИ

НАРУШЕНИЯ РИТМА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ КАРДИОСТИМУЛЯЦИЕЙ

ВЫВОДЫ

ЛИТЕРАТУРА



Холтер и др. история

Холтеровское мониторирование (ХМ) уже более 40 лет активно используется в клинической медицине и за это время стало неотъемлемой частью обследования кардиологических больных. В 1954 г. появилась первая публикация о клиническом применении радиоэлектрокардиографии, осуществленная холтером с соавторами. Исходно длительная запись ЭКГ была предпринята для регистрации миокардиальной ишемии по изменениям сегмента ST-T. В дальнейшем мониторирование использовалось для выявления аритмий. Лишь спустя десятилетие вновь появился интерес к анализу конечной части желудочкового комплекса для диагностики ишемии миокарда. Практическое использование холтеровского мониторирования с этой цепью началось с 1973 г. исследованиями Стерна и Тзивони.

За 40 лет, с тех пор, как Холтер использовал портативное устройство для расширенной записи ЭКГ, развитие компьютерных технологий привело к появлению нового метода регистрации длительных записей ЭКГ - холтеровского мониторирования. Метод имеет еще и ряд других названий: "амбулаторное мониторирование ЭКГ", "динамическая электрокардиография", "суточное мониторирование ЭКГ". Но распространение получил термин "холтеровское мониторирование ЭКГ " - в честь первооткрывателя метода (1).

Показания для проведения ХМ ЭКГ

За последние годы значительно расширились диагностические возможности метода, накоплен большой клинический опыт использования ХМ, как у нас в стране, так и в мире. Это неизбежно значительному расширению ранее существующих показаний к методике, особенно с учетом существенного изменения структуры экономических отношений в российском здравоохранения, что также выдвигает ряд новых требований к проведению дорогостоящих и высокотехнологичных видов обследования. Согласно последней (1999 года) редакции рекомендаций по проведению амбулаторного ЭКГ мониторирования (одним из видов которого является ХМ), регулярно издаваемых ведущими кардиологическими организациями США (American Colledge of Cardiology, American Heart Assotiation и North American Society for Pacing and Electrophysiology) /4/, принципы построения клинических показаний к проведению ХМ делятся на три класса:

к I Классу относятся состояния при которых использование методики является очевидно необходимым для постановки правильного диагноза, назначения терапии и оценки ее эффективности.

II Класс показаний подразумевает состояние, когда оправданность применения методики может вызывать расхождение мнения специалистов.

Данный Класс разделяется на два подкласса:

IIa подразумевает большую предпочтительность,

IIb - менее явную необходимость ее применения.

III Класс включает показания когда, согласно общему мнению специалистов, применение методики может достаточно мало добавить информации, влияющей на постановку диагноза, прогноз и тактику лечения больного, однако применение метода может быть оправданно в комплексе обследования конкретного больного.

В целом, использование выделяемых классов показаний к исследованию ведет к определению единых стандартов медицинского обследования в различных клиниках, что имеет не только клиническое, но большое экономическое значение. В практическом использовании, I класс показаний можно считать обязательным для выполнения в выделенных группах, II и III классы могут являться предметом обсуждения и принятия коллегиального решения специалистов, в зависимости от конкретного случая и/или технической оснащенности клиники.

Оценивая актуальность использования дифференцированных показаний для ХМ, можно отметить, что 1 класс показаний в значительной степени закрепляет права больного на получение необходимого объема диагностической помощи, независимо от технической обеспеченности клиники, где проводится его лечение. В случае невозможности проведения исследования в данной клинике, но при наличии показаний 1 класса, необходимо обеспечить возможность проведения ХМ в других учреждениях, без чего проведенный диагностический поиск не может считаться полным и удовлетворительным.

С другой стороны, показания 3 класса защищают интересы врача, в условиях формирующихся новых экономических отношений в российской медицине. При отсутствии решающей роли ХМ в алгоритме диагностики в данном классе показаний, врач имеет право провести исследование для получения необходимой для лечения больного дополнительной диагностической информации. При этом он не рискует подвергнуться административным или экономическим санкциям со стороны администрации или страховых компаний, что возможно при необоснованном использовании высокотехнологичных, дорогостоящих методов диагностики.

В рекомендациях кардиологов США выделены приоритетные группы больных у которых наиболее актуально дифференцированное формирование данных показаний. И холтеровское мониторирование является методом выбора при оценке функции имплантированных кардиостимуляторов и кардивертеров-дефибрилляторов (КС/КД).

Показания к проведению холтеровского мониторирования ЭКГ для оценки функции имплантируемых кардиостимуляторов и кардивертеров-дефибрилляторов (КС/КД).

I КЛАСС

Оценка частых сердцебиений, синкопе или предсинкопе для определения нарушения функции имплантируемых устройств, таких как миопотенциальное ингибирование, пейсмекерные тахикардии, и помощь в программировании параметров кардиостимуляции.

II КЛАСС

Оценка функции имплантируемых устройств непосредственно после операции как альтернатива телеметрическому мониторингу.

Оценка частоты суправентрикулярной аритмии у больных с имплантированным дефибриллятором.

III КЛАСС

Оценка нарушений работы КС/КД в тех случаях, когда другие виды обследования (ЭКГ покоя, рентгенография и т.д.) также выявляют неисправность.

Рутинное обследование больного с КС/КД.

Алгоритм анализа ХМ ЭКГ

В настоящее время все чаще при лечении нарушений ритма и проводимости различного генеза используется электрокардиостимуляция. С развитием прогресса совершенствуются и имплантируемые электрокардиостимуляторы (ЭКС): на смену однокамерным ЭКС, работавшим в асинхронном режиме, пришли двухкамерные стимуляторы, обеспечивающие необходимую частоту ритма. Последние модели ЭКС - это сложные устройства с широкими возможностями программирования их функций. При этом с усложнением кардиостимуляционной техники расширяются как ее возможности в контроле ритма пациентов, так и трудности в интерпретации регистрируемого на ЭКГ функционирования постоянных ЭКС.

Интерпретация результатов суточного мониторирования электрокардиограммы играет важную роль в оценке функционирования имплантированного аппарата, что помогает в грамотном ведении пациента. ЭКГ - картина во время ХМ ЭКГ у больных с имплантированными антиаритмическими устройствами, отражая их работу, должна соответствовать запрограммированным параметрам стимуляции и активированным стимуляционным алгоритмам (5):

Оценка работы сердца и основных параметров имплантированного антиаритмического устройства
Определение режима стимуляции Характеристика собственного ритма сердца (синусовый, фибрилляция предсердий, стимуляционный) и его нарушений (экстрасистолических, пароксизмальных тахиаритмий). Оценка частотных характеристик, отвечающих за нижнюю границу стимуляционного ритма: Базовой частоты стимуляции; Частоты сна/покоя/отдыха; Частоты гистерезиса (алгоритм Поиска собственной частоты ритма сердца). Дополнительно оценка При изолированной предсердной стимуляции: Состояние атриовентрикулярного проведения; Изменение сегмента ST-T, зубца Т; При желудочковой стимуляции: Изменение сегмента ST-T, зубца Т (наличие картины ЭКГ-феномена Шатерье). При двухкамерном режиме стимуляции: Продолжительности AV/PV-задержек (длительности AV/PV - интервалов, работы Гистерезиса AV/PV- задержек, алгоритма Частотно-адаптивной AV-задержки); Частоты ритма при достижении максимальной (или верхней) частоты желудочковой стимуляции, синхронизированной с собственными предсердными изменениями сердца, и частоты, на которой возникает блокада проведения 2:1; Изменение сегмента ST-T, зубца Т (наличие картины ЭКГ-феномена Шатерье).
Оценка наиболее часто используемых стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
Для однокамерных систем: Реакции имплантрированного антиаритмического устройства на нагрузку при наличии Частотной адаптации; ЭКГ-картина при Автоматическом определении порога стимуляции (AutoCapture, Capture Management. Automatic Capture и др.)
Для двухкамерных систем: Реакции имплантированного антиаритмического устройства на нагрузку при наличии Частотной даптации; ЭКГ - картины при Автоматическом определении порога стимуляции (AutoCapture, Capture Management. Automatic Capture и др.); Распознавание кардиостимулятором наджелудочковых тахиаритмий и реакция на них: алгоритм Автоматического переключения режима стимуляции; ЭКГ-картины алгоритмов, осуществляемых Автоматический поиск спотнанного желудочкового проведения и алгоритмов Минимазации желудочковой стимуляции: Приоритет спонтанного желудочкового сокращения и Управляемая желудочковая стимуляция; ЭКГ-картины работы алгоритмов Профилактики пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий.
Оценка работы сердца и основных параметров имплантированного антиаритмического устройства
Для кардиовертеров-дефибрилляторов, ресинхронизирующих систем и кардиостимуляторов, имеющих возможность осуществлятьантитахикардитическую терапию, дополнительно к вышепредставленным алгоритмам, оценка: Начала пароксизмальных желудочковых/наджелудочковых тахиаритмий; Работы режимов антитахикардитической стимуляции; Эффективность нанесения шоковых разрядов.
Выявление проблем в работе имплантированного антиаритмического устройства и особенностей стимуляции, не являющихся нарушениями работы устройства:
Факторов нарушения синхронизации устройства с собственными предсердными или желудочковыми сокращениями и особенностей восприятия биопотенциалов (гипо-, гиперсерсенсинг, миопотенциальное ингибирование);
Фактов нарушения стимуляционной фукции устройства;
Регистрация аритмий и особенностей проведения возбуждения импульса, связанных с работой устройства: Наличие ретроградной активации предсердий (вентрикулоатриального проведения) на фоне желудочковой стимуляции; Пейсмекерная тахикардия; Пейсмекерная экстрасистолия, аллоритмия;
Связь клинической картины ухудшения самочувствия пациента с наличием: Ретроградной активации предсердий (вентрикулоатриального) проведения - пейсмейкерный синдром, синдром АВ десинхронизации; Недостаточного или избыточного учащения ритма сердца пациента пациента на выполняемую нагрузку за счет неадекватно подобранного алгоритма Частотной адаптации; Ухудшение атриовентрикулярного проведения (для однокамерных предсердных режимов стимуляции); Нормальной работы алгоритмов двухкамерных систем, призванных минимизировать желудочковую стимуляцию;
ЭКГ-картины, не соответствующей заданному режиму стимуляции, но не являющейся проявлением нарушения в системе ЭКС: ухудшение атриовентрикулярного проведения до 2-3 степени (при изолированной предсердной стимуляции); нереализованные предсердные стимулы на фоне фибрилляции предсердий, желудочковой экстрасистолии (при изолированной предсердной стимуляции); проведение на желудочки предсердной тахиаритмии в двухкамерной системе стимуляции при отсутствии предварительной активации алгоритма реакции устройства на распознанную им наджелудочковую тахиаритмию (алгоритмы Автоматического переключения режима стимуляции); отсутствие на ЭКГ картины ответа миокарда на предсердный стимул в одно или двухкамерной системах стимуляции в связи с наличием предсердной латентности;
выявление несоответствия ЭКГ-картины запрограммированным параметрам стимуляции.

Однако ХМ ЭКГ не может быть использовано для оценки таких параметров как состояние баланса вегетативной нервной системы у больных, имеющих однокамерные режимы стимуляции; электрическую нестабильность миокарда у больных с любым видом стимуляции; реполяризационных изменений и состояние сегмента ST у больных с имплантированным желудочковым электродом. До настоящего времени не рекомендуется проводить исследование вариабельности сердечного ритма при наличии стимуляционного ритма. Основным преимуществом ХМ ЭКГ (по сравнению с обычной ЭКГ покоя) у больных и имплантированными антиаритмическими устройствами остается возможность динамической оценки работы системы в условиях повседневной деятельности пациента

Диагностика нарушений в системе стимуляции

Имплантированная система стимуляции состоит из трех основных частей: электрокардиостимулятор (ЭКС), электрод и сердце больного. Нарушение в системе стимуляции может произойти в любой из этих частей.

Схематично все нарушения можно разделить на 3 группы:

1-я группа -- нарушения, связанные с работой электрокардиостимулятора (истощение источника питания, нарушение работы электронной схемы).

Следует отметить, что не всегда нарушение в системе стимуляции может быть объяснено однозначно. Например, нарушение функции синхронизации может быть связано с истощением источника питания, с нарушением в работе электронной схемы электрокардиостимулятора и с повышенным сопротивлением в цепи стимуляции; повышение порога стимуляции может быть при выраженном развитии соединительной ткани вокруг головки электрода или результатом дислокации электрода. Правильная диагностика нарушений в системе стимуляции облегчается при наличии данных динамического исследования и при проведении комплексного обследования. При анализе ЭКГ следует учитывать частоту и эффективность стимуляции, форму искусственно вызванного желудочкового комплекса (ИЖК), амплитуду импульса, сохранность функции синхронизации у биоуправляемых ЭКС и положение электрической оси сердца. Хотя ЭКГ и имеет большое значение в диагностике нарушений в системе стимуляции, однако часто электрокардиограмма позволяет только констатировать факт нарушения без указания конкретной причины, вызвавшей нарушение. Особо затруднена дифференциация нарушений в системе стимуляции, связанных с повышением сопротивления в цепи, поскольку четкие диагностические критерии отсутствуют. В иностранной литературе существует специальный термин «exit block» -- блокада выхода, который употребляется, когда неизвестна конкретная причина, вызвавшая появление безответных стимулов. Блокада выхода определяется как неспособность импульса, попадающего вне рефрактерного периода миокарда, вызвать его деполяризацию. Применительно к электрической стимуляции блокада выхода -- это клиническое состояние, при котором стимулы от нормально функционирующей системы стимуляции не вызывают возбуждения сердца в связи с высоким порогом стимуляции [Янушкевичус 3. И. и др., 1984; El-Sherif N. et al., 1980].

Часто трудности диагностики сопряжены с тем, что нарушения носят интермиттирующий характер и в период обследования может фиксироваться стабильно навязанный ритм. В таких случаях тщательный расспрос больного иногда помогает установить истинную причину, вызывающую нарушение стимуляции. Например, возникновение брадикардии в каком-либо определенном положении (лежа, сидя, на правом или левом боку, на высоте вдоха), скорее всего, указывает на дислокацию или перелом электрода; возникновение головокружения или обморочных состояний при определенных движениях рукой -- на миопотенциальное ингибирование. Наконец, следует иметь в виду, что у больного с имплантированным ЭКС обморочные состояния могут быть результатом эпилепсии, пароксизмов желудочковой тахикардии, аортального порока сердца и др., но в первую очередь всегда необходимо исключить патологию со стороны системы стимуляции. Истощение источника питания ЭКС -- наиболее частая причина нарушения системы стимуляции. Характерным проявлением истощения источника питания являете я изменение интервала, стимуляции, т. е. частоты стимуляции. 

Нарушение в работе электронной схемы является второй причиной неисправности ЭКС. Наиболее характерным признаком этого нарушения является сохранение эффективной стимуляции при нерегулярном увеличении периода следования импульсов, не преходящее после перевода кардиостимулятора в асинхронный режим, что позволяет дифференцировать это нарушение от восприятия контактных потенциалов.

Следует отметить, что изолированное рассмотрение каждого фактора, вызывающего нарушение работы ЭКС, условно, так как истощение источника питания приводит к нарушению в электронной схеме и наоборот, т. е. практически невозможно выяснить, какое нарушение является первичным, а какое -- вторичным.

Таким образом, нарушения в работе ЭКС характеризуются: изменением (уменьшением или увеличением) частоты стимуляции, причем эффективность ее может быть сохранена или нарушена; нарушением функции синхронизации; увеличением рефрактерного периода ЭКС; сочетанием указанных выше признаков.

2-я группа -- нарушения, обусловленные повышением сопротивления в системе электрокардиостимулятор-- электрод -- сердце.

К ним относятся нарушение целостности электрода или его изоляции, дислокация электрода, включая пенетрацию и перфорацию миокарда, неустойчивый контакт в месте прикрепления электрода к аппарату, повышение порога стимуляции.

3-я группа -- нарушения, вызванные изменением чувствительности электрокардиостимулятора (гипо-, гиперсенсинг) к внутрисердечным или внешним сигналам, что может быть обусловлено различными причинами:

неадекватные по амплитуде биосигналы,

дислокация электрода, его поломка,

разряд батареи,

избыточное восприятие миопотенциалов,

детекция зубцов Р или Т желудочковым каналом,

детекция зубцов R, T или U предсердным каналом и др. Современные ЭКС способны к сенсингу предсердной и/или желудочковой активности. Усложнение систем направлено на обеспечение атриовентрикулярной (АВ) синхронизации, устранение отрицательных электронных взаимодействий между каналами ЭКС и неблагоприятных взаимодействий навязанного и спонтанного ритмов.

Рисунок 1. Гипосенсинг Р волны при однокамерной стимуляции. Синусовые зубцы Р в первых трех комплексах не детектируются и на предсердие подается стимул, ответа на который нет, т.к. предсердия находятся в рефрактерном периоде (3).

Рисунок 2. Гипосенсинг Р- волны двухкамерным ЭКС. Синусовый ритм с частотой 63 в мин. Синусовые зубцы Р перед 1-м и 3-м комплексами не детектируются и подается стимул на предсердия (первый спайк). Спонтанные комплексы QRS попадают в «слепой (blanking) период» желудочкового канала, поэтому включается последовательная желудочковая стимуляция (второй спайк через 160мс после первого). Ответа на стимуляцию предсердий и желудочков нет, т.к. они находятся в рефрактерном периоде после спонтанного возбуждения (3).

Рисунок 3. Пример гиперсенсинга. Срабатывание желудочкового канала в ответ на детекцию предсердным каналом миопотенциалов грудной мышцы (3).

Одним из проявления гиперсенсинга является миопотенциальное ингибиция (рис.4) сигнала при применении бифокальных систем ИВР, причинами которого могут быть:

ингибиция высокочувствительных систем ИВР миопотенциалами диафрагмы,

изоляционный дефект биполярной системы и ряд других причин.

холтеровское мониторирование ритм кардиостимуляция

Рисунок 4. Миопотенциальное ингибирование при желудочковой стимуляции (пауза 3700мсек), возможно, как проявления гиперсенсинга(3)

Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией

Несмотря на то, что метод электрической стимуляции сердца открывает заманчивые перспективы в лечении разнообразных нарушений ритма, на фоне кардиостимуляции могут наблюдаться почти все известные виды предсердных и желудочковых аритмий, включая фибрилляцию желудочков. Аритмии могут быть спонтанными или связанными со стимуляцией.

Классификация пейсмейкерных аритмий (по Вотчалу Ф.Б., Григорову С.С., Костылевой О.В.)

В основу данной классификации положено разделение нарушений ритма на суправентрикулярные и желудочковые:

	Суправентрикулярные	Желудочковые
1	Пейсмейкерная аллоритмия	Конкуренция артифициального (искусственного) ритма с желудочковой экстрасистолией
2	Пейсмейкерная ретроградная активация предсердий
3	Пейсмейкерные реципрокные сокращения (пейсмейкерное -- эхо)	Пейсмейкерная желудочковая экстрасистолия
4	Пейсмейкерная тахикардия (тахикардия с бесконечной цепью)	Пейсмейкерная желудочковая тахикардия/фибрилляция
5	Конкуренция синусового и артифициального (искусственного) ритмов	Артифициальный (искусственный) двойной ритм желудочков

Рассмотрим некоторые из них.

Суправентрикулярная пейсмекерная тахиаритмия, которая регистрируется при использовании биполярных систем ИВР (DDD, VDD) и связана с отдельной от QRS-комплекса детекцией Р-волны и инициацией через ретроградное AV-проведение тахикардии. Причинами неадекватного учащения стимуляции может быть:

нарушение электрической схемы ИВР,

проникновение тканевой жидкости в аппарат,

истощении элементов питания, на которое указывает снижение амплитуды артефакта импульса по сравнению с результатами предшествующих исследований;

Экстрасистолия, нередко, обусловленная кардиостимуляцией, признаками которой являются:

Идентичность всех экстрасистолических комплексов.

Стабильность интервала сцепления между навязанными и экстрасистолическими комплексами.

Исчезновение или значительное уменьшение аритмий при отключении ИВР. Последний признак считается наиболее информативным в определении генеза экстрасистолии;

Пароксизмальная тахикардия (чаще при асинхронной стимуляции сердца);

Ретроградная активация предсердий - такое нарушение ритма возможно при наличии вентрикулоатриального проведения (ВАП). Под термином «вентрикулоатриальное проведение» подразумевается обязательное распространение возбуждения на предсердия с последующей их активацией. Нередко в качестве синонима ВАП употребляется понятие «ретроградное проведение». Однако это считается неправильным, поскольку ретроградное проведение может быть скрытым [Gascon L. et al., 1983; Almatura G. et al., 1985].

Рис. 5. Вентрикулоатриальное проведение в соотношении 2:1. Ретроградный зубец А регистрируется на расстоянии 240 мс от начала ИЖК.

ВАП встречается как при нормальной, так и при нарушенной атриовентрикулярной проводимости, но в первом случае значительно чаще (соответственно 53--94% и 32-- 44%) [Den Dulk К., 1983; van Mechelen R. et al., 1983; Hayes D. L. et al., 1984].

Рис.6. «Пейсмекерная» тахикардия у больного с сохраненным ВА проведением (3).

Диагностика ВАП в соотношении проведения 1 : 1 основывается на следующих критериях:

а) последовательность активации происходит от нижней части предсердий к верхней, что на ЭКГ проявляется возникновением отрицательных зубцов Р в отведениях II, III и aVF;

б) интервал между ИЖК равен интервалу между сокращениями предсердий и соответствует интервалу стимуляции;

в) постоянство времени веитрикулоатриального проведения при одной и той же частоте стимуляции.

При развитии ВАП с блокадой второй степени по типу Самойлова -- Венкебаха постоянство времени проведения будет нарушено: каждый последующий зубец Р до момента его выпадения будет находиться на прогрессивно увеличивающемся расстоянии от навязанного желудочкового комплекса. В случае развития вентрикулоатриальной блокады в соотношении 2:1, 3:1 и т. д. постоянство времени вентрикулоатриального проведения будет сохранено, но частота ретроградных сокращений предсердий будет меньше и кратна частоте стимуляции (рис. 5).

Критериями, на основании которых можно заподозрить реципрокный характер предсердных нарушений ритма, являются:

а) стабильный интервал сцепления между навязанными желудочковыми реципрокными комплексами (хотя не исключено и некоторое колебание) (рис. 7);

б) наличие отрицательных зубцов Р в отведениях II, III и aVF, положительных -- в отведениях aVR перед следующими за ними комплексами QRS (см. рис. 7);

Рис. 7. Реципрокные «эхо-сокращения» на фоне стимуляции.

(После каждого ИЖК регистрируются спонтанные комплексы QRS, которым предшествуют отрицательные зубцы Р в отведениях II, III, aVF и положительные--в отведении aVR. Интервал сцепления между ИЖК и СЖК стабилен и равен 600 мс.)

в) исчезновение отрицательных зубцов Р при отключении имплантированного ЭКС (рис. 8).

Последний критерий наиболее достоверный, позволяющий сделать окончательный вывод о реципрокном характере сокращений. Реципрокные комплексы могут регистрироваться после каждого навязанного, а также через 1,2 и т. д. комплекса, что связано с развитием ретроградной АВ блокады [Hadded М. et al., 1976; El-Sherif N., 1980].

Рис. 8. Реципрокные сокращения на фоне стимуляции. 

(ЭКГ той же больной, что и на рис. 7. При отключении имплантированного ЭКС (стрелка) регистрируется синусовый ритм с положительными зубцами Р. Полное исчезновение отрицательных зубцов Р. Включение ЭКС сопровождается возникновением реципрокного сокращения.)

Наличие вентрикулоатриального проведения имеет неоднозначное клиническое значение. Ретроградная активация предсердий без развития «эхо-сокращений» может не приводить ни к каким нежелательным последствиям при стимуляции желудочков, но в то же время является одним из механизмов развития «пейсмейкерного синдрома» [Hayes D. L. et al., 1984; Ausubel К. et al., 1985]. В то же время наличие ВАП может иметь положительное значение, препятствуя развитию суправентрикулярных аритмий при синдроме слабости синусового узла, принимая участие в купировании суправентрикулярных тахикардий [Григоров С. С. и др., 1982; El-Sherif N. et al., 1980].

Конкуренция ритмов -- это не только электрокардиографическое явление, но и особый вид нарушений ритма, который может повлечь за собой развитие более серьезных аритмий. Электрический импульс с обычными выходными параметрами может вызвать аритмии при наличии определенных условий. У больных с нормальным коронарным кровоснабжением подобные осложнения возникают довольно редко, но при ишемии миокарда, особенно в случаях инфаркта миокарда, представляют реальную опасность. Это связано с тем, что при ишемии миокарда, особенно острой, появляется асинхронная реполяризация миокарда, создающая основу для развития механизма повторного входа волны возбуждения, что играет ведущую роль в возникновении желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Электролитные нарушения, в частности гипокалиемия, повышение уровня катехоламинов, внутривенное введение симпатомиметических средств, некоторые виды анестезии, кардиодепрессивные препараты также могут значительно снижать порог фибрилляции, увеличивая при этом и нестабильность, и возбудимость миокарда [Dressier W. et al., 1965; Robinson D. et al., 1965; Parsonet V. et al., 1974]. Нерегулярный ритм желудочков усугубляет аноксию миокарда, и это обстоятельство может иметь существенное значение, создавая условия для возникновения аритмий под влиянием стимуляции. Хотя чаще под конкуренцией ритма подразумевают восстановление проведения синусовых импульсов по АВ системе на фоне асинхронной стимуляции, к ней относят и появление любой спонтанной активности, в частности желудочковой. Кроме опасности внезапной смерти, конкуренция ритмов приводит к уменьшению сердечного выброса, коронарного кровотока, появлению неприятных субъективных нарушений (Пипия В.И. и соавт., 1977; Parsonet V. Et al., 1974).

Искусственный двойной ритм желудочков. На фоне стимуляции могут регистрироваться спонтанные желудочковые комплексы, которые не являются спонтанной экстрасистолией, ни артифициальной.

При обнаружении у больного с имплантированным ЭКС нарушений ритма необходимо прежде всего определить, связаны ли они со стимуляцией или имеются независимо от нее. Поэтому для диагностики характера аритмии необходимо выполнять:

анализ ЭКГ в 12 отведениях как на фоне стимуляции, так и при отключении ее;

сопоставление морфологии спонтанных комплексов, регистрируемых на фоне базового ритма и на фоне стимуляции;

определение интервалов сцепления между ИЖК и СЖК;

оценка морфологии зубцов Р в отведениях II, III, aVR, aVF;

сопоставление частоты следования спонтанных сокращений на фоне базового ритма и на фоне стимуляции;

при необходимости использовать дополнительные диагностические процедуры: фармакологические пробы и регистрация чреспищеводных потенциалов.



Выводы

ХМ ЭКГ -- наиболее доступный и достаточно информативный метод оценки функционирования системы стимуляции.

Ценность его возрастает при использовании некоторых практических рекомендаций.

Перед регистрацией ЭКГ необходимо выяснить жалобы больного, так как в ряде случаев уже по их характеру можно заподозрить то или иное нарушение в системе стимуляции, выявить которые нередко удается при проведении специальных провокационных тестов.

Анализ ЭКГ следует начинать с оценки функции стимуляции и синхронизации, что, как правило, затруднений не вызывает. Исключение составляют случаи, когда постоянно регистрируется спонтанный или артифициальный ритм.

При регистрации только спонтанных комплексов с частотой, незначительно превышающей частоту стимуляции, задержка дыхания, вызывая физиологическое урежение ритма, может привести к появлению навязанных комплексов. Если этого не происходит, функцию синхронизации оценивают с помощью магнитного теста. Следует помнить, что в зависимости от модели ЭКС наложение магнита вызывает различную частоту и продолжительность стимуляции. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что проведение магнитного теста при стимуляции предсердий на фоне мерцательной аритмии не приводит к появлению навязанных комплексов, причина этого связана не с нарушением в системе стимуляции, а с отсутствием физиологических условий для «захвата» предсердий.

При анализе ЭКГ может возникнуть ситуация, когда частота спонтанного ритма меньше установленной частоты стимуляции, но навязанных комплексов нет. Наложение магнита вызывает появление навязанного ритма с частотой, соответствующей данному типу ЭКС. В этом случае следует предположить введение в программу стимуляции функции гистерезиса. Уточнение этого вопроса возможно при длительной регистрации ЗКГ до появления момента перехода от спонтанного ритма к навязанному, что позволит рассчитать выскакивающий интервал и интервал стимуляции.

Длительность проведения магнитного теста определяется конкретной ситуацией. Так, например, бывают случаи, когда все стимулы, наносимые на желудочек асинхронно, попадают в его рефрактерный период, в связи с чем оказываются безответными, имитируя неэффективную стимуляцию. В этом случае необходимо проводить магнитный тест и регистрацию ЭКГ до изменения временных соотношений между частотой спонтанного ритма и частотой стимуляции.

Проведение магнитного теста, как правило, безопасно и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями. Однако в отдельных случаях большая частота стимуляции может вызвать приступ стенокардии, поэтому длительное проведение магнитного теста может быть нежелательным.

Оценить функцию синхронизации с волной Р или R легко при наличии спонтанных и навязанных комплексов. Если на ЭКГ регистрируется только ритм от ЭКС, функция синхронизации может быть оценена при уменьшении частоты стимуляции до появления спонтанных комплексов или при использовании теста стимуляции грудной клетки, основанного на принципе восприятия биоуправляемыми ЭКС не только внутри, но и внесердечных сигналов. Ингибирование, т. е. «отключение» имплантированного ЭКС, возникает, когда частота воспринимаемых им внешних сигналов превышает установленную частоту стимуляции. С этой целью на переднюю поверхность грудной клетки наносятся импульсы от наружного стимулятора. Специального прибора для проведения данного теста нет. Используется обычный наружный ЭКС для временной стимуляции, электродами служат электроды-присоски, применяемые для регистрации ЭКГ. Один электрод устанавливается над областью имплантированного ЭКС, другой -- в месте проекции электрода.

При проведении теста стимуляции грудной клетки следует использовать минимальные значения амплитуды импульса наружного прибора, поскольку с увеличением ее происходит значительное искажение формы спонтанного комплекса. При проведении данного теста не всегда удается отключить имплантированный ЭКС. Однако это может быть связано не с истинным нарушением функции синхронизации, а с недостаточной амплитудой внешнего сигнала в результате плохого контакта накожных электродов или неудачного их расположения. Кроме того, отключить имплантированный ЭКС удается только при монополярной стимуляции, при наличии же биполярного электрода добиться ингибирования аппарата невозможно, о чем следует помнить при оценке работы ЭКС.

Отключение ЭКС у стимуляторозависимых больных может привести к асистолии желудочков, поэтому процедура должна выполняться только под мониторным или электрокардиографическим контролем. Подобная ситуация может возникнуть и при определении порога стимуляции с использованием Vario-теста. В обоих случаях следует предварительно разъяснить больному суть исследования во избежание или для уменьшения отрицательной реакции на его проведение. В принципе отключение ЭКС при проведении теста стимуляции грудной клетки свидетельствует о сохранной функции сихронизации. Если же необходимо восстановление спонтанного ритма, например, для оценки конфигурации желудочкового комплекса или сегмента S--Т, частоту наружной стимуляции уменьшают до той, при которой частота имплантированного ЭКС становится вдвое или втрое меньше исходной. На этой частоте стимуляция продолжается в течение нескольких минут, после чего делаются попытки отключения имплантированного ЭКС. Как правило, таким путем удается добиться появления спонтанных комплексов.

Если при использовании синхронизируемых ЭКС возникает конкуренция ритмов, то чаще всего она свидетельствует о переходе аппарата в асинхронный режим. Однако функция синхронизации может быть нарушена при уменьшении амплитуды внутрисердечного сигнала или снижения скорости его нарастания (dv/dt), а также вследствие недостаточной чувствительности ЭКС. Дифференциальная диагностика имеет принципиальное значение, так как в зависимости от причины нарушения синхронизации может быть различной и тактика ведения больного. Проведение дифференциальной диагностики между первой и второй причинами несложно: если с помощью внешних помех удается отключить имплантированный ЭКС, это свидетельствует о сохранной функции синхронизации.

Значительно реже нарушение функции синхронизации связано с повышением чувствительности ЭКС к внутрисердечным сигналам, в частности, к зубцам Т, U или R (при стимуляции предсердий). На ЭКГ это проявляется уменьшением частоты стимуляции по сравнению с заданной. Заподозрить данное нарушение можно, если начало выскакивающего интервала приходится на указанные зубцы.

Следует также отметить, что в зависимости от модели аппарата трактовка электрокардиографической картины при анализе работы системы стимуляции будет неоднозначна. Например, при Р-синхронизированной стимуляции в покое может отмечаться асинхронная стимуляция желудочков в случае, когда частота сокращений предсердий меньше установленной нижней границы частоты стимуляции. Если при увеличении (с помощью нагрузки или введения атропина) частоты сокращений предсердий выше установленного нижнего предела частоты стимуляции асинхронный режим сменится P-синхронизированным, работу ЭКС следует считать нормальной. Если же синхронизации по-прежнему не будет, это свидетельствует о нарушении в системе стимуляции (например, о дислокации предсердного электрода или нарушении в электронной схеме).

Помимо оценки функции стимуляции и синхронизации, при анализе ЭКГ больного с имплантированным ЭКС, важно правильно интерпретировать сопутствующие нарушения ритма, которые могут быть спонтанными или связанными со стимуляцией. Такой дифференцированный подход к трактовке аритмий важен для решения вопроса о тактике ведения больного. Так, при выявлении спонтанных аритмий подход к их лечению не должен принципиально отличаться от общепринятого у больных без ЭКС, а при выявлении связи аритмии со стимуляцией прежде всего следует оценить их прогностическую значимость.

Очень часто трактовка нарушений ритма на фоне стимуляции бывает затруднена. Диагностика в подобных случаях должна осуществляться путем сопоставления базового ритма и спонтанных комплексов на фоне стимуляции. При имплантации непрограммируемых ЭКС спонтанный ритм может быть получен только за счет ингибирования аппарата внешними помехами, а у больных с программируемыми ЭКС спонтанный ритм может быть получен при соответствующем уменьшении частоты стимуляции или при использовании теста стимуляции грудной клетки. Для облегчения трактовки регистрируемых на фоне стимуляции аритмий предлагаются разработанные алгоритмы (по Вотчалу Ф.Б., Григорову С.С., Костылевой О.В.).

Дифференциальная диагностика нарушений ритма при регистрации на фоне стимуляции желудочков узких комплексов QRS

Дифференциальная диагностика нарушений ритма при регистрации на фоне стимуляции желудочков спонтанных широких комплексов QRS.

В некоторых случаях после имплантации ЭКС при отсутствии нарушений в системе стимуляции у больного сохраняются жалобы, имевшиеся до операции (головокружение, слабость, пульсация в области шеи, одышка, боль в грудной клетке и т. д.). В таких случаях, прежде всего, следует предположить развитие пейсмекерного синдрома, который может быть обусловлен ретроградной активацией предсердий, особенно когда она происходит в соотношении 1:1. Если при наличии перечисленных выше жалоб на ЭКГ регистрируется ретроградная активация предсердий, диагноз пейсмекерного синдрома сомнений не вызывает; если же регистрируется синусовый ритм, необходимо создать условия для реализации вентрикулоатриального проведения. Для этого следует перевести ЭКС в асинхронный режим работы, на фоне которого можно увидеть одиночные или регулярные ретроградные захваты предсердий. При подозрении на наличие пейсмекерного синдрома эту манипуляцию целесообразно повторить при различных частотах стимуляции. Для более четкой визуализации предсердных комплексов используется чреспищеводная регистрация предсердных потенциалов.

И в заключении следует добавить, что при проведении холтеровского мониторирования у больных с имплантированными антиаритмическими устройствами необходимо обязательно указать в финальном заключении тип и режим работы имплантированного устройства, фирму-изготовителя, специальные показания к проведению холтеровского мониторирования. При анализе ЭКГ необходимо отметить изменения регистрируемых комплексов (спонтанные, навязанные, сливные, псевдосливные), их представленность в суточном цикле и связь с симптоматикой, возникающей в процессе исследования.



Используемая литература

Посохов.И.Н. Холтеровское мониторирование в оценке работы кардиостимулятора: http://posohov.ru/content/view/59/26/

Макаров Л.М. Современная специфика формирования показаний к проведению холтеровского мониторирования (необходимость российских стандартов):

Тетерина, Е. В., Зенин С. А. Холтеровское мониторирование в оценке работы электрокардиостимуляторов: ВА-N41 от 18/01/2006, стр. 63-67.

Григоров С. С., Вотчал Ф. Б., Костылева О. В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца.: http://www.lekmed.ru 

Первова Е.В. Современная кардиостимуляция на холтеровском мониторе ЭКГ: Практическое руководство. - М.: Медика, 2011.-368с.:ил.

Размещено на Allbest.ru