Еволюція збудників післяпологових гнійно-септичних ускладнень свідчить про високі пристосувальні можливості мікроорганізмів, що призводить до періодичної зміни провідного мікробного чинника іншим, більш стійким до умов існування, що змінилися (М.М. Мишина, 2004; О.М. Павловська, 2005). У зв'язку з цим для забезпечення своєчасної діагностики і правильного вибору антибактеріального лікування при гнійно-септичних ускладненнях необхідний регулярний бактеріологічний контроль.

Одержані результати указують на провідну роль умовно-патогенних мікроорганізмів аеробів і неспороутворюючих анаеробів в етіології ендометриту після кесарева розтину. При розвитку ранової інфекції швів передньої черевної стінки майже однаково часто зустрічаються кишкова паличка і золотистий стафілокок. Проте, з урахуванням інших грамнегативних представників кишкової флори і ентерокока, питома вага мікроорганізмів даної групи зростає до 79,3%. Як було виявлено, строгі анаероби не є провідними збудниками інфекції швів передньої черевної стінки, проте їх роль значно зростає в підгрупі жінок з тяжкими формами ЕКР. Важливо вказати на високу частоту (від 67 до 92%) мікрофлори, що виділяється з вогнищ інфекції різної локалізації при поєднаному запальному процесі, що вказує на загальний патогенетичний шлях їх формування.

При ППКР 63,8% хворих інфіковані представниками різноманітної мікрофлори. Найчастіше інфікування відбувається з участю одного або двох мікроорганізмів (54,5%), значно рідше - трьох або чотирьох (9,3%). Порівняння даних частоти інфікування хворих між групами підтверджує закономірність, яку спостерігали найчастіше, тобто незалежно від кількості мікроорганізмів, що знаходяться в досліджуваному матеріалі. Перше місце за частотою інфікування займає грамнегативна мікрофлора (24,5%), друге - стафілококи (22,6%), третє - стрептококи (12,3%). При будь-яких поєднаннях двох і більше мікроорганізмів асоціативною мікрофлорою є грамнегативна і Enterococcus, виділення якої не відрізняється за частотою.

Бактеріологічна характеристика досліджуваного матеріалу при ППКР показує, що розвиток захворювання відбувається на фоні інфікування породілей стафілококами, стрептококами, грамнегативною і анаеробною мікрофлорою. Мікрофлора первинного вогнища інфекції, як правило, збігається з мікрофлорою черевної порожнини. Тому первинне вогнище інфекції, де відбувається активне розмноження мікроорганізмів і всмоктування продуктів запалення, визначає не тільки бактеріологічну характеристику захворювання, але і його перебіг, що впливає на вибір тактики, включаючи хірургічне лікування. Збіг мікрофлори первинного вогнища інфекції і мікрофлори черевної порожнини, підтверджуючи вказане припущення, свідчить також про те, що основним шляхом інфікування черевної порожнини за ППКР є висхідний при формуванні неспроможності швів на матці. Оцінка перебігу інволюції матки у породілей після абдомінального розродження становить особливий інтерес. Проте, незважаючи дивлячись на безумовну актуальність проблеми, в літературі є небагато досліджень, присвячених ехографічній оцінці стану матки після кесарева розтину (В.Е. Радзинский, 2004; Н.В. Стрижова и соавт., 2005).

На підставі ехографічного дослідження було виявлено, що оперативне розродження визначає появу низки чинників ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень:

- порушення скоротливої здатності поздовжніх волокон міометрія;

- звуження просвіту порожнини на рівні шва;

- уповільнення відтікання лохій;

- утворення гематом і сером за ходом лапаротомного розрізу і шва на матці та повільний регрес в післяопераційному періоді.

Як показав проведений аналіз, при ехографічному дослідженні наявність інфільтрації черевної стінки за ходом лапаротомного розрізу проявлялася дифузним підвищенням ехогенності, що призводило до погіршення візуалізації розташованих нижче тканин. При обмежених інфільтратах формувалися утворення неправильної форми, дещо підвищеної ехогенності, без чітких контурів, тісно пов'язані з навколишніми тканинами.

Ехографічне дослідження значно розширює можливості діагностики ускладнень, зумовлених порушеннями загоєння лапаротомного розрізу після операції кесарева розтину. При цьому в 84,9% спостережень виявляються запальні вогнища, звично глибокої локалізації, неінвазивна клінічна діагностика яких в 69,4% випадків утруднена або неможлива. Загальна точність ехографічної діагностики об'ємних патологічних утворень в черевній стінці після операції кесарева розтину наближається до 100%, точність діагностики гнійних порожнин при одночасному обліку загальних проявів інфекційно-запального процесу складає 81,4%.

Проведені дослідження показали, що ЕКР часто не має виражених клінічних симптомів, що нерідко призводить до його запізнілої діагностики. У зв'язку з цим необхідно використання додаткових високоінформативних сучасних методів діагностики даної патології вже при перших ознаках відхилень від нормального перебігу післяопераційного періоду.

Результати ехографічного дослідження при ЕКР дозволяють виділити два варіанти ЕКР, які розрізняються за станом порожнини матки, вираженості й терміни розвитку субінволюції матки. При першому варіанті (72,2%), який характеризується затримкою в порожнині матки, скупчення в ній різнорідних ехоструктур, що формують утворення без чітких контурів, субінволюція матки має виражений характер і розвивається вже до 5-ої доби післяопераційного періоду. При другому варіанті ЕКР (27,8%) не спостерігається розширення порожнини матки і скупчення в ній різнорідних ехоструктур, типова підвищена ехогенність стінок, субінволюція матки звичайно носить невиражений характер і розвивається поступово при збільшенні тривалості захворювання.

Оцінка стану шва на матці є одним з найважливіших завдань обстеження хворих із запальними ускладненнями кесарева розтину (А.Н. Стрижаков, 2001; А.А. Зелинский и соавт., 2002). В даний час не існує об'єктивних клінічних критеріїв, що дозволяють на ранніх стадіях діагностувати неспроможність шва після абдомінального розродження, і даний діагноз звичайно встановлюється одночасно з розвитком клініки перитоніту.

При трансвагінальному ультразвуковому скенуванні у 70,8% жінок з клінічними проявами запального процесу в матці виявлено патологію в області післяопераційного шва на матці. При цьому у 42,0% запальний процес супроводжувався ехографічними ознаками втягнення до запального процесу міометрія в області шва на матці. В 33,3% спостережень ознаки запалення шва мали виражений характер, а в кожному п'ятому спостереженні - визначилось часткове розходження шва на матці. Середній діаметр гематом під міхурово-матковою складкою у жінок з неускладненим перебігом післяопераційного періоду і при ЕКР достовірно не відрізнявся. Проте слід звернути увагу, що частота виявлення гематом у пацієнток з післяопераційними гнійно-септичними ускладненнями була в 1,7 разу вищою, що, ймовірно, вказує на більш високий ступінь травматичності оперативного втручання в цій групі.

Проведені дослідження дозволили одержати нові дані про можливості ранньої ультразвукової діагностики абсцесів, що формуються, в області оперативного втручання на матці, що дозволяє значно скоротити тривалість перебігу тяжких форм гнійно-септичних ускладнень кесарева розтину і істотно підвищити ефективність лікування.

Таким чином, включення ехографії до комплексу обстеження породілей після кесарева розтину значно розширює діагностичні можливості виявлення внутрішньоматкової патології та порушення процесу загоєння лапаротомного розрізу і шва на матці, що має важливе значення для вибору адекватної лікувальної тактики. Висока частота виявлення патології в області шва на матці при ехографічному дослідженні у жінок з клінічними проявами інфекції після операції кесарева розтину вказує на важливе значення даного феномена в патогенезі, клініці й результатах запальних ускладнень абдомінального розродження. Ультразвукове дослідження повинне бути одним з перших інструментальних методів обстеження при підозрі на розвиток запального процесу в післяопераційному періоді.

За даними літератури виникнення ускладнень після кесарева розтину пов'язано зміною імунологічної реактивності й неспецифічних чинників захисту організму (Я.М. Кремінський, 2001; М.С. Золотухін та співавт., 2002; А.М. Рибалка та співавт., 2005). Порушення в імунній системі найвираженіші серед оперованих, відносяться до групи ризику виникнення ускладнень. Зміна імунологічної реактивності й неспецифічних чинників захисту у породілей, які перенесли кесарів розтин і мають ускладнений перебіг післяопераційного періоду, сприяє формуванню досить тривалого вторинного імунодефіциту, що вимагає спеціальних методів корекції.

Одержані результати свідчать, що до 3-5-ої доби після кесарева розтину при розвитку у хворих ЕКР і ППКР зміни системного і місцевого імунітету, а також неспецифічних чинників захисту носять достовірний характер, причому більш виражений при генералізованих ускладненнях, що формує стан пролонгованої імуносупресії. Ці результати необхідно враховувати при розробці алгоритму лікувально-реабілітаційних і прогностичних заходів.

На наступному етапі досліджень (7-10 доба) при вивченні всіх параметрів системного і місцевого імунітету, а також неспецифічних чинників захисту було встановлено відсутність достовірних відмінностей між 4 і 2 групами. На нашу думку, це пояснюється тим фактом, що до 7-10-ої доби вже проводилася інтенсивна терапія ЕКР з включенням й імунокоригуючої терапії. Одержані результати свідчать про ефективне лікування ЕКР. Порівняно з цим при ППКР всі параметри, що вивчаються, були достовірно змінені аналогічно попереднім даним до 3-5-ої доби після кесарева розтину. Безумовно, діагностика ППКР порівняно з ЕКР носить відстрокований характер, а лікувально-профілактичні заходи, що проводяться, є ефективними тільки після проведеного оперативного лікування видалення вогнища інфекції - гістеректомії.

Отже, розвиток ЕКР і ППКР відбувається на фоні вираженої імуносупресії, причому ступінь її вираженості залежить від генералізації інфекції. Тривалість імунодефіцитного стану залежить від своєчасності проведення ефективних лікувально-профілактичних заходів з використанням оперативного лікування - гістеректомії.

Для оцінки тяжкості стану хворих має значення вивчення системи гемостазу. Як відомо, при багатьох видах акушерської патології фізіологічний процес зсідання крові порушується типовими проявами у вигляді зниження вмісту в сироватці крові фібриногену, дефіциту плазмових чинників, тромбоцитопенії, подовження часу зсідання крові й рекальцифікації плазми, посилення антикоагулянтної і фібринолітичної активності з появою в крові продуктів деградації фібриногену і фібрину, що спричиняє розвиток коагулопатії споживання та синдрому ДВЗ (Р.А. Ткаченко, 2004; І.П. Шлапак та співавт., 2005).

Згідно з одержаними нами результатами на 3-5 добу після кесарева розтину у хворих з ЕКР достовірні відмінності полягають в зниженні числа тромбоцитів (р<0,05) при одночасному збільшенні часу рекальцифікації (р<0,05) і толерантності плазми до гепарину. Порівняно з цим, у хворих з ППКР виявляється більш виражене достовірне збільшення числа тромбоцитів (р<0,01), часу рекальцифікації (р<0,01) і толерантності плазми до гепарину (р<0,01) на фоні зниження протромбінового індексу (р<0,01) і антитромбіну ІІІ (р<0,01). На 7-10 день після кесарева розтину достовірні відмінності між 4 і 2 групами відсутні (р>0,05), а у хворих з ППКР носять такий же характер, як і на 3-5 добу.

Таким чином, як свідчать результати додаткових імуногемостазіологічних методів дослідження, розвиток ЕКР і ППКР відбувається на фоні вираженої і пролонгованої імуносупресії системного і місцевого імунітету, а також неспецифічних чинників захисту і параметрів системного гемостазу. Причому ступінь вираженості імуносупресії і порушень системного гемостазу залежить від розвитку генералізації процесу - ППКР.

Ми розглянули основні питання тактики ведення хворих з різними формами гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину.

Головним компонентом загального лікування тяжких форм гнійно-запальних процесів у породілей є системне використання антибактеріальних препаратів. При їх призначенні хворим з ЕКР враховувалися наступні положення:

- чутливість збудників інфекційного процесу;

- створення у вогнищі інфекції необхідної концентрації препарату, що ефективно пригнічує зростання і розмноження мікроорганізмів;

- мінімальна токсичність для пацієнтки;

- вплив на дитину при грудному вигодовуванні.

Складність адекватного вибору антибіотика для лікування ендометриту зумовлена тим, що в більшості спостережень на момент постановки діагнозу і початку терапії відсутні дані про збудника і його чутливість до антибактеріальних засобів. Тому в типових ситуаціях вибір антибіотика для початкової терапії здійснювався на підставі даних про найчастіші збудники інфекційних процесів в клініці впродовж останного часу з урахуванням препарату, що використовувався для проведення антибактеріальної профілактики.

Враховуючи спектр висіюваних з порожнини матки мікроорганізмів, при неускладненому ендометриті використовували цефалоспоринові антибіотики 1-2 генерації: цефазолін, цефокситин, цефуроксим, призначення яких доповнювали введенням метронідазолу або кліндаміцину для забезпечення антианаеробної активності.

При тяжкому ендометриті, наявності ехографічних ознак втягн до запального процесу шва на матці, перевагу віддавали цефалоспоринам 2 і 3 генерацій, з дуже широким спектром антибактеріальної активності, який включає стафілококів, стрептококів, кишкову паличку, протей, синьогнійну паличку, а також бактероїдів і анаеробних коків. Найчастіше застосовували цефуроксим, цефокситин, цефаперазон, цефотаксим, цефтазидим тощо.

Важливу роль в досягненні позитивного ефекту відігравали такі компоненти загального лікування, як дезинтоксикаційна терапія, відновлення нормального водно-електролітного і білкового балансу, імунокорекція, нормалізація мікроциркуляції й обмінних процесів. Враховуючи важливу патогенетичну роль анемічного стану в розвитку і підтримці гнійно-септичних ускладнень, велике значення в комплексі лікування надавалося корекції залізодефіцитної анемії.

Відповідно до виявлених реологічних і коагуляційних порушень при ЕКР, які мали тромбофілічний характер і нерідко проявлялися розвитком хронічної форми ДВЗ, велике значення при лікуванні хворих мало цілеспрямоване систематичне застосування антиагрегантів і гепаринотерапії.

Для корекції вторинного імунодефіциту у пацієнток з тяжкими формами гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину застосовували похідні вилочкової залози, засоби пасивної імунотерапії: гіперімунну стафілококову плазму, стафілококовий гамма-глобулін. Крім того, для корекції мікробіоценозу шлунково-кишкового тракту й активації імунної відповіді за рахунок стимуляції тимус-залежних зон мезентеральних лімфатичних вузлів здійснювали лікування еубіотиками (біфідумбактерин, лактобактерин).

Дані сучасної літератури й одержані нами результати переконливо свідчать про те, що ЕКР є особливим варіантом ранової інфекції (Р.М. Хаитов и соавт., 2000; В.В. Абрамченко и соавт., 2005). Тому місцева дія на вогнище запалення в матці має не менше значення, ніж загальне лікування. Більш того, в разі неспроможності шва на матці й затримки в її порожнині плацентарної або децидуальної тканини, місцеве лікування має провідне значення, оскільки більшою мірою, ніж загальне лікування, визначає ефективність терапії.

Нині відомо декілька способів місцевого лікування ЕКР: промивання матки антисептичними розчинами (лаваж), вакуум-аспірація її вмісту, вишкрібання стінок кюреткою і введення в її порожнину лікувальних препаратів (В.С. Горин и соавт., 2001; E.M. Levine, 2001). Для ефективного використання місцевих способів лікування необхідно чітко визначати показання і послідовність їх використання. У зв'язку з вищевикладеним, в справжньому дослідженні до вибору методу дії на вогнище запалення підходили диференційовано з урахуванням результатів ехографічного дослідження.

Залежно від результатів ехографічного дослідження й відповідно до напрямів лікувальної тактики всі пацієнтки з внутрішньоматковою інфекцією в післяопераційному періоді можуть бути розподілені на 4 категорії:

- з ендометритом на фоні залишків децидуальної та/або плацентарної тканини;

- з ендометритом на фоні залишків децидуальної та/або плацентарної тканини із втягненням до запального процесу шва на матці та/або його частковим розходженням;

- з ендометритом при умовно „чистій” порожнині матки, а також із втягненням до запального процесу шва на матці та/або його частковим розходженням;

- з повною неспроможністю шва на матці незалежно від варіанту ендометриту.

Слід підкреслити необхідність поєднаного використання загальних методів терапії й активної диференціальної дії на вогнище ураження з урахуванням втягнення до запального процесу шва на матці. При цьому ефективність лікування залежить від своєчасності й точності виявлення патології.

Лікування хворих з ППКР в 1 групі втановило певні труднощі, особливо при генералізації інфекції та розвитку сепсису. Лікування включало хірургічний і консервативні методи. Перший передбачав санацію гнійного вогнища з метою звільнення організму від інфекції й обмеження подальшого її поширення. Застосування консервативних методів лікування, окрім пригнічення мікрофлори, передбачало забезпечення детоксикації, компенсацію і відновлення порушених функцій життєво важливих органів та підвищення захисних сил організму. Вирішальне значення в успіху одужання хворих з ППКР мав своєчасний і правильний діагноз, що визначає програму вибору інтенсивного лікування, яка вимагає відповідних знань і досвіду.

Вогнищем інфекції при ППКР завжди є інфікована матка. У всіх видалених органах при гістологічному дослідженні виявлено запальний процес у вигляді гострого серозного (24,7%) або гнійного (75,3%) метроендометриту і метротромбофлебіту.

У сучасній літературі питання щодо методу і обсягу оперативного лікування при ППКР вирішено однозначно на користь екстирпації матки з трубами (Б.М. Венцковский, 2001; П.П. Григоренко и соавт., 2003). Проте, за нашими даними, в 10,0% випадків було проведено вимушене двостороннє видалення яєчників унаслідок їх гнійного розплавлення й утворення фактично єдиних запальних конгломератів. Ще в 11,1% спостережень було проведено видалення одного з яєчників (частіше правого - в 15 з 20 випадків). В одному спостереженні (0,6%) обсяг оперативного втручання було розширено додатковою резекцією поперечно-ободової кишки з приводу її флегмони з накладенням протиприродного ануса.

Виконання релапаротомії при ППКР пов'язано з великими технічними труднощами, зумовленими обширними запально-деструктивними змінами внутрішніх геніталій і навколишніх органів і тканин. За нашими даними у більшості хворих матка була в стані субінволюції, м'яка, в'яла з тьмяною очеревиною і наявністю фіброзних накладень. У 98,2% хворих мала місце повна або часткова неспроможність швів на матці з вираженою запальною інфільтрацією тканин в області excavatio vesico- і rectouterinae, параметрію і зв'язкового апарату. У 13,3% хворих в області параметрія, excavatio vesico- і rectouterinae виявлено запальні конгломерати з утворенням абсцесів. У 87,4% хворих мало місце запалення маткових труб у вигляді гострого серозного (62,8%) або гнійного (24,6%) сальпінгіту. Як зазначалося вище, в 21,1% випадків було проведено вимушене видалення одного або обох яєчників.

Завданням оперативного лікування ППКР, окрім видалення вогнища інфекції і ревізії органів малого таза, запальна деструкція яких виявляється більш обширною, ніж це здається безпосередньо після розкриття черевної порожнини, є й евакуація гнійного вмісту, включаючи спорожнення розкритих абсцесів з подальшим дренуванням черевної порожнини.

Всіх хворих було прооперовано під ендотрахеальним наркозом після попередньої передопераційної підготовки, яку проводили при вираженій інтоксикації. Передопераційна підготовка тривала від 3 до 6 годин і звичайно включала проведення антибактеріальної, інфузійної та дезинтоксикаційної терапії.

Після видалення вогнища інфекції проводили ретельну санацію черевної порожнини, яку промивали антисептиками з додаванням антибіотиків. В коріння брижі тонкої кишки вводили 0,25% розчин новокаїну. Черевну порожнину дренували через передню черевну стінку в клубових областях із залишенням дренажів для введення антибіотиків. Додаткове дренування черевної порожнини здійснювали виведенням дренажних трубок при екстирпації матки через піхву, а після дренування черевну стінку зашивали пошарово наглухо.

Хірургічна санація вогнища інфекції на фоні проведення комплексного лікування протягом 7-10 днів дозволяє купірувати прояви інтоксикації і парезу кишечника, забезпечує вихід хворих з гострої стадії захворювання, що свідчить про розв'язання перитоніту. Отже, хірургічна санація вогнища інфекції дозволяє обмежити генералізацію інфекційного процесу і запобігти розвитку поліорганної недостатності й найхарактерніших для неї ускладнень у вигляді токсико-інфекційного шоку і синдрому ДВЗ.

Згідно з нашими даними ППКР протікав з розвитком міокардіодистрофії у 68,9% хворих, септичної пневмонії - у 24,7%, інфекційно-токсичного міокардиту - у 7,2%, дихальної недостатності - у 35,9%, печінково-ниркової недостатності - у 22,6% й ускладнень з боку черевної порожнини - у 9,4% хворих. У 33,6% пацієнток розвинулася поліорганна недостатність і супроводжуючі її ускладнення у вигляді психозу інтоксикації (5,5%), інфекційно-токсичного шоку (7,2%) і гострої форми ДВЗ (9,4%). Все вказане вище визначило необхідність проведення інтенсивного лікування в умовах відділення інтенсивної терапії (5,5±0,5 доби) та гінекології, тривалість якого складала 13,2±0,9 доби.

Необхідно відмітити, що проведення багатокомпонентної комплексної терапії, спрямованої на усунення гемодинамічних і метаболічних порушень, дезинтоксикації, поліпшення реологічних властивостей крові, відновлення енергетичних втрат, усунення вітамінної недостатності й активацію імунної системи, показує, що сприятливий результат захворювання цілком залежить від своєчасного діагнозу і своєчасно розпочатого інтенсивного лікування, яке проводиться з урахуванням особливостей перебігу перитоніту в кожному конкретному спостереженні.

У даний час не викликає сумнівів необхідність використання відновного лікування для хворих, які перенесли генералізовані форми інфекції, включаючи ППКР (Ю.П. Вдовиченко та співавт., 2003).

Запропонована нами методика реабілітації жінок, які перенесли ППКР, включала об'єктивну оцінку стану пацієнток через 0,5 року після розродження з подальшим використанням гормональної корекції і метаболічної терапії. Такий методологічний підхід дозволяє клінічно оцінити компенсаторні можливості жіночого організму і проводити медикаментозну корекцію тільки у міру її необхідності. Конкретний варіант гормональних препаратів залежав від рівня ендокринологічних порушень. Так, в 33,3% хворих ми використовували препарат тиболон 2,5 мг (при низькому рівні естрогену), а в 66,7% - естрадіол-дегідростерон, причому відправною точкою є ступінь зниження рівня естрадіолу. Для корекції дисметаболічних порушень використовували препарати, що поліпшують мозковий кровообіг (кавінтон, церебролізин), антигіпоксанти (мілдронат, кратал), антиоксиданти (вітамін Є) і вітамінотерапію (комплекси вітамінів і мінералів).

Розподіл всіх нейроендокринних симптомів ми проводили згідно із загальноприйнятими рекомендаціями (В.К. Чайка, 2006). До ранніх симптомів відносили такі, як втомленість, нервозність, пітливість, головний біль, неспання, депресія, дратівливість і порушення пам'яті.

Результати перших проведених клінічних досліджень свідчать про те, що через 0,5 року найчастіше мали місце депресія (30,0%) і дратівливість (30,0%). Надалі, використання розробленої нами методики дозволило утримати частоту ранніх нейроендокринних симптомів на рівні першого обстеження - 0,5 року, а в ряді випадків і знизити, наприклад, дратівливість з 30,0 до 10,0%.

Серед середніх нейроендокринних порушень ми виділяли гарячі приливи, надмірну масу тіла, біль при статевих зносинах, порушення ламкості волосся і нігтів, дизуричні розлади і кровомазання за рахунок вагініту.

Одержані дані свідчать про те, що через 0,5 року після розродження найчастіше жінки відмічали „гарячі” приливи, надмірну масу тіла і біль при статевих стосунках (20,0%). Надалі, в підгрупі 1.1 ці показники мали тенденцію до зниження - до 10,0% відповідно.

Пізні симптоми нейроендокринних порушень через 0,5 року жінки відмічали в поодиноких випадках, за винятком таких, як тахікардія і ІХС - 20,0%. Використання розробленої нами реабілітаційної методики не дозволило збільшити частоту вищевказаних симптомів.

Наявність такого високого рівня нейроендокринної патології виявилося для нас серйозною підставою для вивчення особливостей ендокринологічного статусу. Дослідження, проведені в динаміці віддаленого післяпологового періоду, показали відсутність достовірних змін вмісту ПГ і Т впродовж першого року (р>0,05), при тому що рівень Е був достовірно зниженим вже через 0,5 року після перенесеного перитоніту (до 121,811,2 пмоль/л; р<0,01). Ця закономірність збереглась і в наступному досліджуваному терміні - 2 роки. Безумовно, отримані дані свідчать про розвиток гіпофункції яєчників у жінок, які перенесли перитоніт після абдомінального розродження, і диктує необхідність адекватної замісної терапії.

Характеризуючи функцію гіпоталамо-гіпофізарної області, слід вказати на той факт, що вже через 0,5 року в підгрупі 1.1 ми відмічали достовірне збільшення рівня ФСГ - до 148,813,2 пмоль/л (р<0,01), ЛГ - до 91,88,9 пмоль/л (р<0,05) і Прл - до 19,51,8 мгк/л (р<0,01). Включення до комплексу реабілітаційних заходів спрямованої гормональної і метаболічної терапії дозволило нормалізувати вищезазначені показники вже через 1 рік: ФСГ - до 90,47,5 пмоль/л (р>0,05), ЛГ - до 60,55,2 пмоль/л (р>0,05) і Прл - до 10,91,0 мгк/л (р>0,05).

Отже, отримані ендокринологічні дані свідчать про підсилення функції гіпоталамо-гіпофізарної області на фоні гіпофункції яєчників у жінок, які перенесли перитоніт після абдомінального розродження. Це пояснює і появу різної нейроендокринної симптоматики. Включення до комплексу реабілітаційних заходів спрямованої гормональної і метаболічної терапії дозволяє запобігти як ендокринологічним, так і клінічним порушеням в цій групі хворих.

Нейроендокринні порушення, які тривало зберігаються у даного контингенту хворих, які перенесли післяопераційний перитоніт, обумовлюють необхідність розробки і проведення комплексу реабілітаційних заходів. Дані літератури свідчать, що існуючі нині методи реабілітації цих жінок, включаючи використання протизапальних та імунокоригуючих препаратів, а також методи фізіотерапії, недостатні для повноцінного відновлення морфофункціональної активності головного мозку пацієнток з постопераційною нейроендокринною симптоматикою, яка тривало зберігається.

Таким чином амплітудно-частотні характеристики основних кортикальних ритмів суттєво відновлюються при проведенні фармакореабілітаційної терапії з використанням гормональної і метаболічної терапії. Отримані дані відображують велику функціональну пластичність мозкових структур та зворотність виявлених нейроендокринних порушень при проведенні адекватної терапії цього стану. Результати проведених досліджень дозволяють зробити висновок про те, що КТ- та ЕЕГ- методи дуже інформативні для оцінки тяжкості церебральних порушень, які виникли у жінок, котрі перенесли септичні ускладнення після кесарева розтину в ранньому післяопераційному періоді, та розробки індивідуалізованої фармакореабілітаційної терапії. Жінки з середніми і, особливо, середньотяжкими формами нейроендокринних порушень, збережених після перенесеного гіпоксично-септичного ураження, характеризуються більш вираженими порушеннями нервової системи, які частіше супроводжуються структурно-морфологічними змінами з боку неокортикальних утворень мозку.

З іншого боку, можливість оцінювати ступінь тяжкості ураження мозку у жінок свідчить про високу прогностичну значущість проведеного дослідження, про необхідність реабілітаційних заходів і, нарешті, про можливість диференційованого підходу до вибору засобів та обсягу відновного лікування жінок, які перенесли післяопераційний перитоніт.

Отримані результати клініко-лабораторних та функціональних методів досліджень підтверджують ефективність розробленої нами реабілітаційної методики, що дозволяє рекомендувати її широке застосування в практичній охороні здоров'я.

Використання комп'ютерних нейронних ятерів для вирішення завдань перспективного прогнозування гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину являє собою достатньо просту й інформативну технологію. Технологію створення нейросіткових експертних систем і програмний продукт (програма Statinfo-02 „Neuro-Master”) розроблено й удосконалено на кафедрі медичної інформатики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика під керівництвом професора О.П. Мінцера, якому автор висловлює глибоку вдячність за допомогу в роботі над цим розділом.

Метою даного етапу роботи було створення комп'ютерної нейросіткової експертної системи, ввівши в яку декілька даних про пацієнток лікар міг би одержати ймовірний прогноз виникнення гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину: ендометрит і перитоніт.

Для нейронних ятерів було поставлено такі завдання (табл. 1).

Таблиця 1

Завдання для навчання нейронних сіток

№	Завдання
1	Прогноз виникнення ранової інфекції
2	Прогноз виникнення ендометриту
3	Прогноз виникнення метроендометриту
4	Прогноз виникнення перитоніту
5	Прогноз виникнення поліорганної недостатності

Для створення нейросіткової експертної системи був потрібний набір прикладів (задачник) із вхідними параметрами (даними, на підставі яких проводитиметься прогноз). Навчальна вибірка складалася з 139 прикладів із заздалегідь відомими відповідями, що відповідають задачам програмування.

У результаті застосування процедури мінімізації з 132 початкових навчальних параметрів було залишено 31, на підставі яких усі нейросітки змогли навчитися поставленим перед ними завданням. Найзначущими параметрами, від яких залежить виникнення патології пубертатного періоду, є: кесарів розтин на фоні інтраамніального інфікування, порушення контрактильної активності матки в післяопераційному періоді, додаткова травма матки (технічні складнощі), використання внутрішньоматкових контрацептивів, часткова або повна неспроможність швів на матці при ехографічному дослідженні.

Після формування комплекту навчання нейросіткою було створено комп'ютерну експертну систему, що складається з трьох основних блоків: введення даних, висновку розрахункових параметрів соматотипування і висновку результатів прогнозу. Усі дані знаходяться в стандартній таблиці формату Paradox 5.0, що дозволяє зберегти інформацію про необмежену кількість пацієнток. До цього записи за допомогою блоку введення первинних даних користувач вносить інформацію про пацієнтку, що була зазначена вище. Натиснувши на панелі кнопку „тест”, користувач може одержати інформацію про прогнозовані експертною системою різні гнійно-септичні ускладнення після кесарева розтину. Виведена при тестуванні інформація носить ймовірний характер, тобто система повідомляє користувача, яка, на її думку, можливість того чи іншого прогнозованого показника.

Програму було протестовано на 47 прикладах пацієнток з різними гнійно-септичними ускладненнями після кесарева розтину з 1 і 2 груп.

Результати тесту наведено в таблиці 2.

Таблиця 2

Результати тестування пацієнток

№	Вид прогнозу	К-сть вірних відповідей
1	Прогноз виникнення ранової інфекції	21 (88,4%)
2	Прогноз виникнення ендометриту	19 (87,2%)
3	Прогноз виникнення метроендометриту	12 (88,9%)
4	Прогноз виникнення перитоніту	11 (94,3%)
5	Прогноз виникнення поліорганної недостатності	10 (91,5%)

Отже, кількість правильних прогнозів щодо гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину в середньому складала 86,6%. При прогнозуванні неспроможності шва на матці припускалися відхилення в межах ±1,5% за кожним показником, при цьому правильність прогнозу складала в середньому 83,9%. Широке впровадження наведеної методики прогнозування гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину дозволяє підвищити ефективність лікувально-профілактичних заходів.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, проблема ППКР є достатньо актуальною на сучасному етапі, а враховуючи постійне зростання рівня абдомінального розродження, її вирішення дозволить знизити як материнські втрати, так і післяпологову захворюваність жінок репродуктивного віку. Тільки комплексний підхід до проведення лікувально-профілактичних, прогностичних і реабілітаційних заходів з використанням сучасних технологій дозволить розв'язати дану проблему.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані та нове вирішення наукової проблеми сучасного акушерства і гінекології - ППКР на підставі вивчення клініко-ехографічних, морфологічних, імуногемостазіологічних, ендокринологічних і мікробіологічних аспектів, а також розробки і впровадження алгоритму прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.

1. Перитоніт є найтяжчим ускладненням після кесарева розтину, яке призводить до материнської летальності або порушення репродуктивної функції та інвалідизації молодих жінок.

2. Основною причиною ППКР є несвоєчасна діагностика цього ускладнення (53,3%), прогресуючий метроендометрит і метротромбофлебіт з формуванням у 83,5% хворих явної та у 14,7% хворих прихованої неспроможності швів на матці, патології з боку кишечника (20,0%).

3. Клінічний перебіг ППКР характеризується високою частотою різних ускладнень: міокардіодистрофії (68,9%), дихальної (35,9%) і печінково-ниркової недостатності (22,6%) на фоні септичної пневмонії (24,7%), інфекційно-токсичного міокардиту (7,2%), а також інфільтратів і абсцесів черевної порожнини (9,4%). Частота розвитку поліорганної недостатності складає 33,6%, причому з клінічними проявами інфекційно-токсичного шоку (7,2%) і психозу інтоксикації (5,5%). Слід виділяти перитоніт з раннім (69,4%) і пізнім початком (30,6%), а також з клінікою (70,5%) та без парезу кишечника (29,5%).

4. Провідними чинниками ризику розвитку неспроможності швів на матці є: патологічна крововтрата (22,2%), погрішності оперативної техніки: продовження розрізу на матці вгору або вниз, виконання Т-подібного розрізу, травматизація судинного пучка або кишечника (25,0%), недостатня санація матки під час операції із залишенням в її порожнині залишків плацентарної тканини (25,6%) і плодових оболонок (22,8%).

5. ППКР у 63,9% хворих протікає при інфікуванні грамнегативною мікрофлорою (E. Coli, Ps. aeruginosa, Proteus, Klebsiella) у поєднанні з патогенними стафілококами і стрептококами. Найчастіше діагностують інфікування черевної порожнини (43,3%) і цервікального каналу (25,5%).

6. Розвиток гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину відбувається на фоні вираженої імуносупресії системного (зниження вмісту СD3+; СD4+; СD16+; СD20+; лізоциму; ФП; ФЧ; ФІ та в-лізину при одночасному підвищенні СD8+; СD23+; б- та сироваткого інтерферону) і місцевого імунітету (зниження рівня лізоциму та імуноглобулінів А, М, G), а також гемостазіологічних порушень (підвищення числа тромбоцитів, часу рекальцифікації й толерантності плазми до гепарину при одночасному зниженні протромбінового індексу і антитромбіну ІІІ). Ступінь їх вираженості залежить від генералізації інфекції, а тривалість - від своєчасності проведення ефективних лікувально-профілактичних заходів з використанням хірургічного видалення вогнища інфекції - екстирпації матки з трубами.

7. Морфологічне дослідження видалених органів при перитоніті після кесарева розтину свідчить, що ендометрій і гемоциркуляторне русло міометрія, що формується після пологів, реагують у відповідь на інфекцію як єдина система, в якій виявляються якісно однотипні, але різні за вираженістю зміни запального характеру, особливо у вигляді некрозу міометрія (67,8%). Запальний характер змін є переважно за типом гострого гнійного (75,3%) або серозного (24,7%) метроендометриту, метротромбофлебіту, гострого серозного (62,8%) або гнійного (24,6%) сальпінгіту. Явна неспроможність швів на матці має місце в 83,5% і прихована - 14,7%, а гнійне розплавлення тканин по лінії шва на матці в 80,0% випадків.

8. Безпосередніми причинами летального результату при перитоніті після кесарева розтину є: бактеріальний шок (33,3%), гостра ниркова недостатність (29,8%), гостра серцево-судинна і дихальна недостатність на фоні дистрес-синдрому (19,0%), церебральна кома (11,9%) і тромбоемболія легеневої артерії (5,9%).

9. З метою прогнозування ППКР слід використовувати удосконалену комп'ютерну програму з урахуванням таких факторів, як використання внутрішньоматкових контрацептивів в анамнезі, кесарів розтин на фоні інтраамніального інфікування; порушення контрактильної активності матки в післяопераційному періоді, додаткова травма матки (технічні погрішності і складнощі), часткова або повна неспроможність швів на матці при ехографічному дослідженні. Ефективність розробленої методики прогнозування складає 86,6%.

10. Профілактика ППКР повинна включати своєчасну санацію вогнищ інфекції генітальної та екстрагенітальної локалізації, раціональну компенсацію крововтрати, запобігання погрішностям оперативної техніки, раціональну антибіотикопрофілактику та ранню діагностику неспроможності швів на матці за допомогою ультразвукового дослідження.

11. Основним компонентом лікування ППКР є екстирпація матки з трубами, а при гнійному ураженні яєчників - вимушена оваріоектомія. Основними компонентами інтенсивної терапії є: антибактеріальна, дезинтоксикаційна, метаболічна терапія, корекція гіповолемічних, імунологічних і гемостазіологічних порушень.

12. У жінок, які перенесли ППКР, через 0,5 року розвивається виражена нейроендокринна симптоматика: депресія (30,0%), дратівливість (30,0%), „гарячі” приливи (20,0%), надмірна маса тіла (20,0%), диспаревнія (20,0%) і тахікардія (20,0%) на фоні дисгормональних порушень: зниження рівня Е при одночасному підвищенні вмісту ФСГ, ЛГ і Прл.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Прогнозування ППКР необхідно проводити з використанням розробленої комп'ютерної програми нейросіткового моделювання, а найінформативнішими критеріями є: використання внутрішньоматкових контрацептивів в анамнезі, кесарів розтин на фоні інтраамніального інфікування, порушення контрактильної активності матки в післяопераційному періоді, додаткова травма матки (технічні погрішності й складнощі), часткова або повна неспроможність швів на матці при ехографічному дослідженні.

2. Включення ехографії до комплексу обстеження породілей після кесарева розтину значно розширює діагностичні можливості виявлення внутрішньоматкової патології й порушення процесу загоєння лапаротомного розрізу і шва на матці, що має важливе значення для ранньої діагностики ППКР і вибору адекватної лікувальної тактики. Висока частота виявлення патології в області шва на матці при ехографічному дослідженні указує на важливе значення даного феномена в патогенезі, клініці й результатах запальних ускладнень абдомінального розродження. Ультразвукове дослідження повинно бути одним з перших інструментальних методів обстеження при підозрі на розвиток запального процесу в післяопераційному періоді.

3. Лікування хворих з ППКР повинно бути багатокомпонентним з своєчасним хірургічним видаленням вогнища інфекції (екстирпація матки з трубами, вимушена оваріоектомія тільки за показаннями) з одночасним використанням раціональної антибактеріальної і дезинтоксикаційної терапії, а також з корекцією гіповолемічних, дисметаболічних, імунологічних і гемостазіологічних порушень.

4. Пацієнтки, які перенесли ППКР, потребують комплексного клініко-лабораторного і функціонального обстеження через 0,5 року після розродження з подальшим використанням гормональної корекції і метаболічної терапії. Конкретний варіант гормональних препаратів (тиболон, естрадіол-дегідростерон) залежить від рівня ендокринологічних порушень. Для корекції дисметаболічних порушень необхідно використовувати препарати, що поліпшують мозковий кровообіг (кавінтон, церебролізин), антигіпоксанти (мілдронат, кратал), антиоксиданти (вітамін Є) і вітамінотерапію (комплекси вітамінів і мінералів). Подальше використання реабілітаційної фармакотерапії залежить від результатів клініко-лабораторних і функціональних досліджень.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Бойко В.І. Особливості ендометриту після абдомінального розродження // // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика.- Київ, 2004. -Вип. 13. - Кн. 6. - С. 114-117.

2. Вдовиченко Ю.П., Бойко В.И. Современные аспекты перитонита после кесарева сечения и эффективная антибиотикотерапия // Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - № 4. - С. 77-81.

3. Бойко В.И. Особенности клинической картины гнойно-септических осложнений после кесарева сечения при частичной или полной несостоятельности швов на матке // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. -Вип. 12. - Київ-Луганськ, 2005. - С. 8-12.

4. Бойко В.И. Кесарево сечение как медико-социальная проблема // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 14. - Кн. 3. - Київ, 2005. - С. 71-75.

5. Бойко В.І. Сучасні медико-соціальні аспекти проблеми кесарева розтину // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 2. - С. 91-92.

6. Вдовиченко Ю.П., Бойко В.І. Неспроможність швів на матці після кесарева розтину: клініка, діагностика і тактика ведення // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - № 4. - С. 101-103.

7. Бойко В.И. Пути повышения эффективности интраоперационной профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 4. -С. 101-105.

8. Бойко В.И. Актуальные аспекты операции кесарева сечения // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип. 12. - Київ-Луганськ, 2006. - С. 5-8.

9. Бойко В.И. Влияние осложненного абдоминального родоразрешения на репродуктивное здоровье женщин // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 15. - Кн. 3. - Київ, 2006. - С. 19-23.

10. Бойко В.І. Клініко-ендокринологічні аспекти реабілітації жінок, які перенесли перитоніт після кесарева розтину // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 1. - С. 101-104.

11. Бойко В.И. Постоперационная дисфункция иммунной системы при абдоминальном родоразрешении // Репродуктивное здоровье женщины. -2006. - № 1. - С. 106-108.

12. Бойко В.И. Пути снижения гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения у женщин группы высокого риска // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 2 (часть 1). - С. 70-74.

13. Вдовиченко Ю.П., Бойко В.І. Клінічні аспекти перитоніту після кесарева розтину // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 3. - С. 83-87.

14. Бойко В.И. Состояние органов брюшной полости при перитоните после кесарева сечения // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 3. - С. 110-113.

15. Вдовиченко Ю.П., Бойко В.І. Клінічна оцінка основних лабораторних показників при перитоніті після кесарева розтину // Педіатрія, акушерства та гінекологія. - 2006. - № 4. - С. 85-88.

16. Бойко В.І. Клінічна оцінка результатів мікробіологічних досліджень при перитоніті після кесарева розтину // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 5. - С. 85-88.

17. Бойко В.І. Ехографічні особливості при різних варіантах гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 6. - С. 65-69.

18. Бойко В.И. Особенности патогенеза перитонита после кесарева сечения // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної имунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип. 14. - Київ-Луганськ, 2007. - С. 16-21.

19. Бойко В.И. Оптимизация профилактики гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения у женщин группы высокого риска // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 16. - Кн. 5. -Київ, 2007. - С. 10-14.

20. Бойко В.І. Клініко-морфологічні аспекти перитоніту після кесарева розтину // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - № 1. - С. 91-93.

21. Бойко В.И. Дискуссионные аспекты перитонита после кесарева сечения // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007. - № 1. - С. 243-245.

22. Бойко В.И. Современные аспекты антибиотикотерапии при перитоните после кесарева сечения. Тез. докл. науч.-практ. конф. „Актуальные вопросы репродуктологии”, Киев, 16 ноября, 2005 // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 4. - С. 192.

23. Бойко В.И. Современные аспекты перитонита после кесарева сечения // Тез. докл. науч.-практ. конф. „Актуальные аспекты перинатальной медицины”, Киев, 19 декабря, 2006 г. // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 4. - С. 194.

Патенти на корисну модель:

Патент № 22113, затв. 10.04.2007, бюл. № 4; Спосіб реабілітації жінок, які перенесли перитоніт після абдомінального розродження / Вдовиченко Ю.П., Бойко В.І.

Патент № 22114, затв. 10.04.2007, бюл. № 4; Спосіб прогнозування гнійно-септичних ускладнень після абдомінального розродження / Вдовиченко Ю.П., Бойко В.І.

АНОТАЦІЯ

Бойко В.І. Перитоніт після кесарева розтину: прогнозування, профілактика і реабілітація пацієнток. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національная медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.- Київ, 2008.

Дисертація присвячена проблемі перитоніту після кесарева розтину. Метою роботи є зниження частоти материнської смертності й захворюваності в жінок, розроджених абдомінальним шляхом, на підставі вивчення нових аспектів патогенезу акушерського перитоніту й упровадження алгоритму прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів. Проведено аналіз причин материнської смертності при перитоніті після кесарева розтину в Україні за останні 18 років. На підставі встановлених особливостей клініки і патогенезу перитоніту після кесарева розтину удосконалено клінічну класифікацію захворювання з виділенням основних варіантів його перебігу. Проведено оцінку стану органів черевної порожнини і малого таза при релапаротомії, що дозволило виявити найбільш ймовірні фактори ризику виникнення перитоніту після кесарева розтину, установити основні причини і особливості поширення запального процесу. Виділено 6 варіантів стану швів на матці у хворих з перитонітом після кесарева розтину, установлених на підставі динамічного ехографічного дослідження і безпосередньо під час релапаротомії. Все це в сукупності дозволило розробити й упровадити поетапні практичні рекомендації й алгоритм дій лікаря щодо зниження частоти материнської смертності й захворюваності при перитоніті після кесарева розтину.

Ключові слова: перитоніт, кесарів розтин, прогнозування, профілактика, реабілітація.

ANNOTATION

Bojko V.I. Peritonitis after cesarean sections: forecasting, preventive maintenance and rehabilitation of patients. - Manuscript.

Thesis for a doctor's degree. Specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecologia. P.L. Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.- Kyiv, 2008.

The dissertation is devoted to a problem of a peritonitis after cesarean sections. The purpose of work is decrease in frequency of parent death rate and desease at women after cesarean sections on the basis of studying new aspects patogenese obstetrical peritonitis and introduction of algorithm forecasting, treatment-and-prophylactic and rehabilitation actions. The analysis of the reasons of parent death rate is lead at a peritonitis after cesarean sections in Ukraine for last 18 years. On the basis of the established features of clinic and patogenese of peritonitis after cesarean sections it is added clinical classification of disease with allocation of the basic variants of its current. The estimation of a condition of bodies of a belly cavity and a small basin is lead at relaparotomy, that has allowed to reveal the most probable risk factors of occurrence of a peritonitis after cesarean sections, to establish principal causes and features development inflammatory process. 6 variants of a condition of seams on a uterus at patients with peritonitis after cesarean sections are allocated, established on the basis of dynamic ehografical researches and is direct during time relaparotomy. All this has in aggregate allowed to develop and introduce stage-by-stage practical recommendations and algorithm of actions of the doctor on decrease in frequency of parent death rate and desease at a peritonitis after cesarean sections.

Key words: a peritonitis, cesarean section, forecasting, preventive maintenance, rehabilitation.

АННОТАЦИЯ

Бойко В.И. Перитонит после кесарева сечения: прогнозирование, профилактика и реабилитация. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной ступени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. - Киев, 2008.

Диссертация посвящена проблеме перитонита после кесарева сечения. Целью работы является снижение частоты материнской смертности и заболеваемости у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на основе изучения новых аспектов патогенеза акушерского перитонита и внедрения алгоритма прогностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Проведен анализ причин материнской смертности при перитоните после кесарева сечения в Украине за последние 18 лет. На основании установленных особенностей клиники и патогенеза перитонита после кесарева сечения усовершенствована клиническая классификация заболевания с выделением основных вариантов его течения. Проведена оценка состояния органов брюшной полости и малого таза при релапаротомии, что позволило выявить наиболее возможные факторы риска возникновения перитонита после кесарева сечения, установить основные причины и особенности распространения воспалительного процесса. Выделено 6 вариантов состояния швов на матке в больных с перитонитом после кесарева сечения, установленных на основе динамичного эхографического исследования и непосредственно во время релапаротомии.