Острый гнойный ишиоректальный парапроктит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской хирургии

История болезни

Диагноз: острый гнойный ишиоректальный парапроктит

Куратор:

студент 4 курса, 21 группы

медицинскго факультета

Миргородский Д.В.

Запорожье 2011



Основные жалобы больного

На момент поступления больной предъявлял жалобы на боли, припухлость, дискомфорт и чувство распирания в области заднего прохода, при дефекации боль резко усиливалась, повышение температуры тела до 38, 6 Сє.

На момент курации жалоб не высказывает.

История настоящего заболевания

Со слов больного, заболевание началось за 5 дней до момента госпитализации. Появились интенсивные боли в области заднего прохода и прямой кишки, интенсивные и длительные, возникали вне зависимости от приема пищи и физических усилий. Через несколько дней возникли чувство распирания в промежности, боли при дефекации и гипертермия до 38-39 Сє.

Видимых улучшений состояния не наблюдалось, трудоспособность снизилась. С какой-либо причиной, связать возникновение заболевания больной не может. Через 5 дней обратился в поликлинику по месту жительства, где и был поставлен диагноз острый парапроктит. Направлен на оперативное лечение в хирургическое отделение.

Расспрос по системам

Органы дыхания:

Ощущение сухости в носу, носовых кровотечений нет. Боли в горле при разговоре не отмечает. Болей в груди и одышки нет. Кашель и кровохарканье отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система:

Усиленного сердцебиения не наблюдается, болей в области сердца и за грудиной нет. Ощущения перебоев в работе сердца нет.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, патологических привкусов во рту нет. Жажды не отмечает. Глотание свободное, отрыжки и изжоги нет. Боли и рвоты после приема пищи нет. Стул оформленный, без патологических примесей. Во время дефекации отмечаются интенсивные боли.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча без примесей. Болей в области почек и мочевого пузыря нет.

Нервная система и органы чувств:

Память хорошая, сон хороший, головных болей и головокружений не отмечает.

Анамнез жизни

Родился в Запорожье в 1976 году в семье рабочих. Беременность и роды протекали без осложнений. Рос и развивался нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников. В школу пошел в 7 лет. Учился удовлетворительно. По окончании школы обучался в среднем специальном учебном заведении. Работать начал в 17 лет. В данный момент работает машинистом на предприятии РПФ-3. Травм не было, три года назад был прооперирован по поводу острого гнойного парапроктита. ОРВИ и ангинами болел редко. Режим дня и характер питания нерегулярный. Туберкулез, психические и венерические заболевания, вирусный гепатит, болезнь Боткина у себя и родственников отрицает. Вредные привычки отрицает.

Настоящее состояние больного

Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное, положение больного в постели активное. Сознание ясное, выражение лица без болезненных проявлений.

Рост 176 см, вес 72 кг. Температура тела 36, 7 Сє.

Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Рубцов и пролежней нет. Патологический изъязвлений не обнаружено. Волосы и ногти без особенностей.

Слизистые оболочки: бледно-розовые, без изъязвлений.

Подкожная клетчатка: умеренно развита, распределена по туловищу и конечностям равномерно. Отеков на конечностях и туловище не обнаружено.

Лимфатическая система: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подмышечные, подключичные, локтевые и паховые лимфатические узлы нормальных размеров (0, 5- 0, 8см), формы и консистенции, не спаянные с окружающими тканями. При пальпации безболезненные.

Мышцы: общее развитие мышечной системы хорошее, тонус мышц нормальный, болезненности при пальпации мышц не отмечается.

Кости: болей в костном аппарате нет. Деформации костей черепа, грудной клетки, таза и конечностей при осмотре не выявлено.

Суставы: припухлости суставов, вывихов и подвывихов не обнаружено. Подвижность суставов сохранена в полном объеме, анкилозов нет.

Голова: соотношение между лицевым и мозговым черепом не изменено.

Форма глазных щелей европеоидная, пучеглазия или западания глазных яблок нет. Симптомы Мебиуса, Штельвага, Горнера и Грефе отрицательные.

Щитовидная железа: величина нормальная, консистенция и поверхность при пальпации без особенностей. Пульсации железы не наблюдается.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное, голос громкий, внятный. Ощупывание гортани безболезненное. При ларингоскопии наблюдается полное смыкание голосовой щели при разговоре, грушевидные синусы свободны. Слизистые оболочки не изменены.

Форма грудной клетки нормальная, деформаций ребер и грудины не выявлено, ассиметрии нет. Тип дыхания брюшной. Одышки и патологического дыхания не отмечается. ЧДД 18 в минуту, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Межереберные промежутки без изменений. Перкуторно определяется ясный легочной звук, аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. Высота стояния верхушек легких - на 1, 5 см выше ключицы по среднеключичной линии.

Сердечно-сосудистая система

Патологических выпячиваний в области сердца, сердечного горба не обнаружено. Верхушечный толчок определяется слева в 5 межреберье на 1 см медиальнее от среднеключичной линии. Толчок достаточной силы, разлитой, резистентный. Пульсации в подложечной области и яремной впадине не обнаружено. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости без патологических отклонений. Тоны сердца ясные, ритмичные, не изменяются при перемене положения тела. Шум трения перикарда не выслушивается. АД 110\70, пульс 75 ударов в минуту, ритм правильный, наполнение удовлетворительное. Пульсация выслушивается на бедренной, подколенной и задней большеберцовой артерии.

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	4 межреберье 0.5 - 1 см правее края грудины	4 межреберье по левому краю грудины
Левая	5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии	От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Верхняя	Парастернальная линия 3 межреберье	4 межреберье



Органы пищеварения

Сухости губ и трещин в углах рта не наблюдается, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого неба без патологических особенностей. Кровотечения из десен нет. Язык влажный, без трещин, язв и рубцов. Миндалины нормальной величины, без налета и припухлостей.

Живот нормальной конфигурации, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимой на глаз перистальтики и выступания подкожных вен на передней брюшной стенке нет. Тонус брюшных мышц в норме.

Симптом Щеткина-Блюмберга - болевой синдром при медленном надавливании на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием - отрицательный.

Симптом Ровзинга - болевой синдром при надавливании собранными вместе пальцами левой руки на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки - отрицательный.

Симптом Образцова - боль в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги - отрицательный.

Симптом Ситковского - боль в правой подвздошной области при при повороте больного на левый бок - отрицательный.

Симптом Бартомье - Михельсона - усиление болезненности при пальпации в положении больного на левом боку - отрицательный.

Симптом Валя - через брюшную стенку можно увидеть перистальтику кишечника - отрицательный.

Болезненности в болевых точках Мак-Бурнея и Ланца не определяется.

При перкуссии живота симптома флюктуации, свободной жидкости и притупления в отлогих местах не выявлено.

Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Болезненности при пальпации желчного пузыря нет, симптомы Грекова-Ортнера и френикус-симптом отрицательны.

Селезенка не пальпируется. Желудок без особенностей, болезненности в области поджелудочной железы при перкуссии и пальпации не выявлено. Симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты - отрицательный.

Область заднего прохода гиперемирована и отечна, болезненна при пальпации. Наружных геморроидальных узлов, трещин и свищей не выявлено.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области патологических выпячиваний не обнаружено. Пальпация области почек безболезненна, симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности при пальпации проекции мочеточников не выявлено. Мочевой пузырь без особенностей. Симптом кашлевого толчка отрицательный, содержимое мошонки без патологических отклонений.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, интеллект нормальный, настроение раздражительное, речь нормальная. Двигательная сфера не нарушена, симптом Ромбегра отрицательный. Судорог и фибриллярных подергиваний не отмечается, параличей и парезов нет.

Чувствительная сфера: парестезий, гипер и гипестезий не выявлено. Зрачковый, роговичный, коленный и ахиллов рефлексы без патологических отклонений.

Ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига отрицательный.

Зрение, слух и обоняние в норме.

Местный статус

На момент поступления область промежности при пальпации болезненна, определяется припухлость и флюктуация слева относительно заднего прохода. Наблюдаются участок гиперемии овальной формы, слева, на 9 часов, размерами 3х3 см. Отмечается небольшое количество гнойных выделений из заднего прохода. Ректальное исследование резко болезненное.

На момент курации пальпация промежности не вызывает болезненных ощущений, припухлости нет. Гиперемия слабо выражена. Через дренаж из раны отходит небольшое количество отделяемого.

гнойный ишиоректальный парапроктит лечение

Предварительный диагноз

На основании жалоб: боли, припухлость, дискомфорт и чувство распирания в области заднего прохода, усиление боли при дефекации, повышение температуры тела до 38, 6 Сє; анамнеза жизни и болезни: операция по поводу острого парапроктита 3 года назад; на основании данных объективного исследования: наличия болезненности при пальпации промежности, припухлости и флюктуации слева от заднего прохода, наличия участков гиперемии размерами 3х3 см, наличие гнойного отделяемого, можно установить предварительный диагноз: острый гнойный рецидивирущий ишиоректальный парапроктит.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на глюкозу

4. Анализ на RW

5. Флюорография

Данные лабораторных и специальных методов исследования

Общий анализ крови:

Hb = 126г/л

Эритроциты = 4, 1*10¹²/л

Цветной показатель=0, 8

Лейкоциты = 13*10⁹/л - уровень повышен, показатель воспалительного процесса

Палочкоядерных = 2%

Сегментоядерные = 64%

Эозинофилы = 2%

Моноциты = 5%

Лимфоциты = 27%

Тромбоциты = 320*10⁹/л

СОЭ = 22мм/ч - уровень повышен, показатель воспалительного процесса

Общий анализ мочи:

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес 1010

Эпителий плоский 0-1-3 в п. зр.

Лейкоциты 2-3 в п. зр

Слизь

Белок отрицателен

Реакция Вассермана отрицательна

Анализ крови на глюкозу 5, 5 ммоль/л

На флюорограмме патологических изменений в легких не выявлено

Дифференциальный диагноз

Данное заболевание - острый гнойный рецидивирущий ишиоректальный парапроктит, по ряду признаков следует дифференцировать от следующих патологий, таких как: тромбоз геморроидального узла, эпителиальная копчиковая киста и трещина прямой кишки. Для всех патологий характерен выраженный болевой синдром, чувство дискомфорта и распирания в области промежности, затруднение и боли при дефекации. Вышеперечисленные симптомы есть и у данного больного. Однако при тромбозе геморроидального узла боль интенсивна, невыносима и непрерывна, при объективном исследовании можно увидеть темно-вишневые геморроидальные узлы, возможен некроз слизистой оболочки. У данного же пациента определяется лишь гиперемия и припухлость в области заднего прохода, что говорит в пользу параректального абсцесса. Трещину прямой кишки и параректальный абсцесс объединяет болезненность и чувство дискомфорта при дефекации, однако одним из главных симптомов, характерных для трещины является наличие крови на кале и туалетной бумаге, чего нет у данного пациента. Кроме того, исследование области промежности не выявило признаков трещины прямой кишки. Эпителиальная копчиковая киста, как и парапроктит, клинически может проявляться припухлостью и болезненностью в области заднего прохода, а также общими признаками воспалительного процесса, однако при осмотре киста представляет собой узкую эпителиальную трубку, расположенную по средней линии в межъягодичной складке, оканчивающуюся слепо в подкожной клетчатке, не связанную с крестцом и копчиком, а для данного пациента такая морфологическая картина не характерна. На основании вышеперечисленных различий. Можно утверждать, что диагноз острый гнойный рецидивирущий ишиоректальный парапроктит верен.

Окончательный диагноз

На основании жалоб, анамнеза жизни и болезни, данных физикального исследования, на основании лабораторных и инструментальных методов исследования, а также проведенной дифференциальной диагностики можно поставить окончательный клинический диагноз: острый гнойный рецидивирущий ишиоректальный парапроктит.



Этиология и патогенез

Парапроктит вызывается смешанной микрофлорой, но преобладающее значение имеет E. coli. В этиологии парапроктита ведущее значение имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку. Инфекция может проникать через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку прямой кишки, гематогенным и лимфогенным путем, из соседних органов, пораженных воспалительным процессом. Ряд исследователей считает парапроктит довольно частым осложнением неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Гнойные процессы в клетчаточных пространствах вокруг прямой кишки наблюдаются при заболеваниях предстательной железы, уретры, парауретральных, куперовских желёз, органов женской половой сферы (периметриты, бартолиниты), иногда при остеомиелите костей таза, туберкулёзе позвоночника. Распространение инфекции при парапроктите идет со стороны прямой кишки. Входными воротами являются анальные крипты, куда открываются протоки анальных желез, либо (значительно реже) поврежденная слизистая оболочка анального канала. Вначале воспаляется какая-либо крипта, где и формируется внутреннее отверстие свища. Затем инфекция проникает по протокам анальных желез в их разветвления, локализующиеся в подслизистом или межмышечном слоях. При проникновении инфекции через поврежденную слизистую оболочку кишки дальнейшее ее распространение возможно по межтканевым щелям, а также лимфогенным и гематогенным путем. В связи с рыхлостью подслизистого слоя кишки гнойники этой локализации легко и быстро распространяются вверх, отслаивая слизистую оболочку. Затеки гноя, распространяясь по ходу сосудистых ветвей, проникают в межмышечные пространства между циркулярным и продольным слоями мышц кишечной стенки. Распространяясь по разветвлениям анальных желез и разрушая их, гной проникает в параректальные клетчаточные пространства (подслизистое, подкожное, подвздошно-прямокишечное, тазово-прямокишечное и позадипрямокишечное). В зависимости от степени вирулентности флоры, реактивности организма процесс может быть отграниченным в какой-либо одной области или распространенным по клетчатке соседних анатомических областей. При распространении гнойного процесса имеют значение и условия оттока. Если гнойник хорошо дренируется по широкому сообщению с кишкой или имеет выход на кожу, можно ожидать минимальных поражений клетчаточных пространств таза. Если таких условий нет, вокруг прямой кишки может образоваться множество гнойных ходов с затеками в различные клетчаточные пространства. Возможны прорывы гнойника на кожу в различных участках (наружные свищевые отверстия). При парапроктите описаны свищевые отверстия на мошонке, бедре, передней брюшной стенке. Кроме того, не исключена вероятность прорыва абсцесса в просвет кишки на уровне ампулярного отдела ее и даже в брюшную полость.

Лечение

При формировании парапроктита с формированием абсцесса необходимо вскрыть гнойник и только после ликвидации гнойного процесса оперировать по поводу свища. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, так как обострение может повториться и воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера.

Данному больному показано оперативное вмешательство.

Rp.:Ung. Levomecoli 40, 0

D.s.: вводить в прямую кишку с турундой в течении 3-4 дней

Дневники

30.05.2011 - ЧСС- 80, АД - 120/80 мм.рт.ст. t 36, 6°

Состояние больного средней степени тяжести.

Жалобы на боли в области послеоперационных ран.

Гемодинамика стабильная. Диурез в норме. Живот мягкий.

Рана обработана, наложена мазевая повязка с левомеколем.

Лечение получает.

01.06.2011 - ЧСС- 80, АД - 120/80 мм.рт.ст. t 36, 7°

Состояние больного удовлетворительное.

Жалоб нет. Из раны через дренаж поступает отделяемое

Гемодинамика стабильная. Газы отходят, стул самостоятелен, дефекация затруднена ввиду послеоперационного состояния.

Наложена мазевая повязка с левомеколем.

03.06.2011 - ЧСС- 80, АД - 120/20 мм.рт.ст. t 36, 5°

Состояние больного удовлетворительное. Боли в области послеоперационных ран нет. Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная. Диурез регулярный, газы отходят, стул нормализуется.

Рана обработана, очищается. Наложена мазевая повязка.

Показания и противопоказания к оперативному вмешательству

Острый гнойный парапроктит является абсолютным показанием к оперативному лечению, т.к. имеется высокая вероятность развития общих осложнений (сепсис) и резкого ухудшения общего состояния.

Противопоказаний к проведению хирургической операции нет.

Обезболивание общее

План операции:

1. Вскрытие абсцесса

2. Санация и дренирование полости абсцесса

Протокол операции

После обработки операционного поля под общим обезболиванием кетамином, радиальным разрезом около 3, 5 см с иссечением кожного лоскута рассечены ткани над местом наибольшей болезненности. Эвакуированно около 30 мл желто-зеленого гноя. Гнойная полость занимает ишиоректальный участок, распространяется под слизистой прямой кишки на расстоянии около 10 см.

Ревизия полости раны пальцем. Туалет полости гнойника перекисью водорода. В рану установлен резиновый дренаж и турунда с йоддицерином.

Эпикриз

Больной. 1976 г.р. поступил в хирургическое отделение 26.05.2011 с жалобами на боли, припухлость, дискомфорт и чувство распирания в области заднего прохода, при дефекации боль резко усиливалась, повышение температуры тела до 38, 6 Сє.Из анамнеза жизни стало известно, что больной раннее перенес оперативное вмешательство по поводу острого гнойного парапроктита 3 года назад. При проведении объективно осмотра местно было обнаружено: промежность при пальпации болезненна, определяется припухлость и флюктуация слева относительно заднего прохода. Наблюдаются участок гиперемии овальной формы, слева, размерами 3х3 см. Отмечается небольшое количество гнойных выделений из заднего прохода. Ректальное исследование резко болезненное.

После проведенных инструментальных и лабораторных методов исследования и дифференциальной диагностики был поставлен окончательный клинический диагноз: острый гнойный рецидивирущий ишиоректальный парапроктит. Было проведено вскрытие, санация и дренирование полости абсцесса. Послеоперационное состояние стабильное.

Прогноз относительно жизни и трудоспособности благоприятный. Больному рекомендовано избегать переохлаждений, соблюдать диету и правила личной гигиены. Выписан 5.06.2011 в хорошем состоянии.



Список использованной литературы

1. М.П.Захараш - Хiрургiя (Факультетська) К.: Медицина, 2006, стр 403-407

2. Г.Е. Островерхов - Оперативная хирургия и топографическая анатомия М.: ООО «МИА», 2005, стр 663-665, 683-684

3. И. Литтманн - Оперативная хирургия - Издательство академии наук Венгрии, 3-е издание 1985, стр 544-546



Приложение

Температурный лист

4. Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____

Дата
День болезни
День пребывания в стационаре	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
П	АД	Т град.	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	В
140	200	41
120	175	40
100	150	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
Ванна

Размещено на Allbest.ru