Лапароскопия в гинекологии

При наличии миоматозного узла (узлов) диаметром до 5 см производят выпаривание лучом углекислотного лазера мощностью 20 - 25 Вт. Образовавшаяся коагуляционная поверхность, как правило, не требует ушивания и перитонизации (рис. 234).

У беременных женщин при необходимости проведения консервативной миомэктомии (субсерозное расположение узла) для рассечения капсулы, вылущивания узла и отсечения ножки узла применяют неодимовый АИГ-лазер мощностью 10 Вт, оснащенный сапфировым наконечником (диаметр 0,2 мм, длина 40 мм) с ручным аппликатором. Через 3 мес. После операции проводят повторную лапароскопию (A. Mattei и соавт., 1999).

D.S. McLaughlin (1985) и A. Watrelot (1995) к преимуществам данного метода относят атравматичность, практически полное отсутствие кровопотери, а также отсутствие риска вскрытия полости матки.

В.И. Кулаков и соавторы (1990) получили положительные результаты, применив углекислотный лазер у 121 больной с миомой матки. Авторы применяли луч лазера для рассечения стенки матки и дополнительной обработки ран на матке в целях создания надежного гемостаза, асептики и абластики, что позволило сократить продолжительность операции, снизить объем кровопотери, активизировать процессы заживления ран на матке, и в конечном итоге - сохранить функцию органа.

Л.В. Адамян и соавторы (1991) при лапароскопическом лечении женщин с миомой матки небольших размеров (узлы диаметром до 5 см) отдают предпочтение их лазерной вапоризации, которая менее травматична и более эффективна в плане профилактики дальнейшего роста и рецидивирования опухоли.

По данным ряда авторов, использование углекислотного лазера в лапароскопическом лечении миомы матки (органосохраняющие операции) позволяет уменьшить кровопотерю, продолжительность вмешательства, послеоперационной гипертермии и количество послеоперационных койко-дней (С.И. Киселев и соавт., 1995; А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1995).

В 1989 г. появилось первое сообщение об удалении матки эндоскопическим способом, автором которого был H. Reich. С начала 90-х годов многие гинекологи (В.Н. Запорожан и соавт., 1993; Г.М. Савельева и соавт., 1993; L. Minelli и соавт., 1991; P. Maher и соавт., 1992; G. Padial, J. Sotolongo, 1994, и др.) начали сообщать об успешном использовании метода вспомогательной лапароскопии при влагалищной гистерэктомии.

В 1991 г. К. Semm описал оригинальную лапароскопическую методику надвлагалищной ампутации матки. В модификации автора операция называется «классическая интрафасциальная гистерэктомия без кольпотомии по Земму». Особенностью данного оперативного вмешательства является удаление матки лапароскопическим методом с сохранением фасций тазового дна.

Первая лапароскопическая пангистерэктомия с удалением регионарных лимфатических сосудов и узлов при раке шейки матки II а стадии была выполнена M. Canis и соавторами в 1990 г. Подобные операции при раке шейки матки 1а-1б стадии были выполнены J. Childers и соавторами (1992), N. Kadar (1992), C. Nezhat и соавторами (1992). В 1994 г. N. Kadar сообщил о выполнении целой серии лапароскопических радикальных пангистерэктомий с лимфаденэктомией у больных раком шейки матки Ia - II а стадии.

С середины 90-х годов лапароскопическая гистерэктомия стала распространенной операцией в клиниках США и Западной Европы. В настоящее время в США 75% гистерэктомии выполняют лапароскопическим, 20% - влагалищным и только 5% - абдоминальным доступом.

R. Garry и H. Reich (1994) выделяют следующие виды лапароскопических гистерэктомии:

1. Лапароскопическая ассистенция при влагалищной гистерэктомии. Эту операцию производят в случае невозможности выполнения гистерэктомии только влагалищным доступом - при спаечном процессе в области малого таза, эндометриозе, опухолях яичников, тубоовариальных образованиях, миоме матки больших размеров. Операция состоит из двух этапов - лапароскопического и влагалищного. На первом этапе осуществляют адгезиолизис, иссечение эндометриоидных гетеротопий, кистэктомию, пересечение круглых, воронкообразных связок, вскрытие пузырно-маточной складки. Прошивание маточных артерий, пересечение крестцово-маточных и кардинальных связок, эвакуацию матки из брюшной полости, ушивание влагалищной раны осуществляют со стороны влагалища (J. Daniell и соавт., 1993; R. Garry, 1994; H. Reich, 1994).

2. Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. Особенностью данной операции является то, что эвакуация матки осуществляется с помощью морцелляции со стороны передней брюшной стенки или через кольпотомное отверстие. К. Semm (1991) изобрел специальный инструмент - морцеллятор. Сущность операции заключается в том, что с помощью морцеллятора извлекают основную часть ткани матки с сохранением подходящих к матке сосудов и связок.

3. Лапароскопическая гистерэктомия. При выполнении этой операции лигирование и коагуляцию маточных сосудов производят лапароскопическим методом, после чего последующие манипуляции выполняют влагалищным доступом (H. Reich, 1994).

4. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия. Операцию выполняют только лапароскопическим методом без ассистенции со стороны влагалища (C. Liu, 1994; H. Reich, 1994).

5. Лапароскопическая радикальная пангистерэктомия. Во время этого вмешательства наряду с маткой одномоментно удаляют придатки, параметрий, верхнюю треть влагалища, регионарные тазовые и парааортальные лимфатические узлы (N. Kadar, 1992, 1994; C. Nezhat и соавт., 1992, 1994).

Лапароскопическая ассистенция при влагалищной гистерэктомии. Операция состоит из двух этапов - лапароскопического и влагалищного. На первом этапе осуществляют адгезиолизис, иссечение эндометриоидных гетеротопий, кистэктомию, пересечение круглых, воронкообразных связок, вскрытие пузырно-маточной складки. Прошивание маточных артерий, пересечение крестцово-маточных и кардинальных связок, эвакуацию матки из брюшной полости, ушивание влагалищной раны производят со стороны влагалища (J. Daniell и соавт., 1993; R. Garry, 1994; H. Reich, 1994).

K. Semm (1993) предложил методику влагалищной интрафасциалыюй гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией. Сущность операции заключается в том, что на первом этапе производят лапароскопическую ревизию матки и ее придатков, производят адгезиолизис, коагулируют и пересекают круглые связки матки, между ними ножницами рассекают брюшину по пузырно-маточной складке, отслаивают тупым способом мочевой пузырь. При необходимости удаления придатков матки на данном этапе пересекают воронко-тазовые связки. Затем приступают ко второму - влагалищному - этапу операции. После обработки влагалища шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами на 3 и 9 ч. Этими щипцами шейку матки подтягивают книзу. Электрокоагулятором вскрывают стенку влагалища по верхней полуокружности от 9 до 3 ч проксимальнее пузырно-маточной складки. Длинными ножницами вскрывают брюшину, и большими пальцами обеих рук хирург расширяет отверстие для максимального смещения мочеточников в латеральную сторону. Затем расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до №5.

Под контролем лапароскопа в полость матки вводят направляющий стержень специального аппарата, разработанного К. Земмом. По стержню продвигают центральный цилиндр аппарата, имеющий на дистальном конце заостренные ножи, до уровня наружного зева шейки матки. Затем начинают собственно процедуру иссечения «сердцевины» шейки и тела матки обычно на глубину, соответствующую 2/3 длины матки по зонду (не более 6 - 7 см). Для уменьшения кровотечения в шейку матки вводят раствор, содержащий вазопрессин или норадреналина гидротартрат.

После извлечения «сердцевины» на края шейки матки накладывают два временных шва. Через разрез по верхней полуокружности влагалища тело матки вывихивают во влагалище. Поочередно с обеих сторон лигируют кардинальные связки, а затем прошивают нисходящие ветви маточных артерий. Тело матки отсекают скальпелем. Ушивают культю шейки матки. Культи круглых маточных связок подшивают к перицервикальной ткани культи шейки матки. В конце операции производят подшивание пузырно-маточной брюшины к задней стенке культи шейки матки. Передний свод влагалища ушивают отдельными швами и при необходимости оставляют Т-образный дренаж, расположенный экстраперитонеально.

У женщин с гиперпластическими процессами в матке и придатках, страдающих опущением и выпадением внутренних половых органов, может быть произведена лапароскопическая гистерэктомия в сочетании с пластикой влагалища. Так, В.Н. Запорожаи и соавторы (1995) предложили оригинальную методику гистерэктомии, которая включает лапароскопический и влагалищный этапы. На лапароскопическом этапе производят мобилизацию круглых, воронко-тазовых и крестцово-маточных связок биполярным эндокоагулятором с последующим их пересечением; вскрытие листков широкой связки матки, пузырно-маточной складки со смещением мочевого пузыря до уровня переднего свода влагалища; коагуляцию маточных сосудов трижды биполярным эндокоагулятором; аквапурацию и заднюю кольпотомию.

Влагалищный этап включает: переднюю кольпотомию; вывихивание матки с придатками через переднее или заднее кольпотомное отверстие; дополнительное лигирование маточных сосудов и кардинальных связок; сшивание между собой круглых, крестцово-маточных и кардинальных связок; переднюю и заднюю кольпоррафию с леваторопластикой. По данным авторов, у всех без исключения больных получены хорошие и отличные как ближайшие, так и отдаленные результаты.

S. Mehra и соавторы (1999) считают, что лапароскопическая ассистенция при влагалищной гистерэктомии имеет значительные и неоспоримые преимущества перед абдоминальной гистерэктомией, и по низкому уровню осложнений, небольшой стоимости и по показателям выздоровления ее можно сравнить с влагалищной гистерэктомией. Авторы рекомендуют применять лапароскопическую ассистенцию в тех случаях, когда влагалищная гистерэктомия противопоказана или невозможна.

Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. Операцию выполняют под интубационным наркозом. Первый троакар для лапароскопа вводят в околопупочную область, два троакара диаметром 5 мм вводят в подвздошные области. В некоторых случаях целесообразно вводить четвертый троакар диаметром 10-12 мм по средней линии выше лобкового сочлечения. Устанавливают внутриматочную канюлю для смещения матки. Диссектором в режиме монополярной электрокоагуляции пересекают круглые связки матки, между ними электрокоагуляционными ножницами рассекают брюшину по пузырно-маточной складке. Тупым способом отслаивают мочевой пузырь. Используя биполярную и монополярную коагуляцию, пересекают собственные связки яичников и мезосальпинкс. При необходимости удаления придатков матки на этом этапе операции пересекают воронко-тазовые связки.

Тело матки отсекают от шейки с помощью монополярного электрода в виде лопатки или петли. Дополнительно коагулируют кровоточащие сосуды шейки матки, используя биполярные электрокоагуляционные щипцы. Перитонизацию культи шейки матки осуществляют одним или двумя швами за счет сшивания брюшины пузырно-маточной складки. После этого производят кольпотомию заднего свода влагалища. Через троакар, введенный в кольпотомное отверстие, в брюшную полость вводят щипцы, которыми захватывают и извлекают отсеченное тело матки. Кольпотомное отверстие ушивают, как правило, со стороны влагалища. Альтернативный способ извлечения препарата - разрезание тела матки на несколько частей электро- или лазерным коагулятором, удаление их через троакар диаметром 10-12 мм.

Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки по Земму. Классическая интрафасциальная гистерэктомия без кольпотомии по Земму заключается в оставлении интактными кардинальных связок, фасций тазового дна и богато васкуляризованной экстрафасциальнои клетчатки с ее нервными сплетениями. При этом с помощью лапароскопии последовательно лигируют круглые маточные связки, которые затем пересекают ножницами и отсепаровывают вниз до кардинальных связок, производят мобилизацию придатков матки. После этого лигируют и коагулируют маточную часть трубы, мезосальпинкс и мезоовариум. Вскрывают пузырно-маточную складку, отсепаровывают мочевой пузырь.

Следующий этап операции - набрасывание на матку первой (страховочной) эндопетли Редера на уровне внутреннего зева. При больших размерах миомы применяют технику экстракорпорального наложения эндопетли Редера. Первую лигатуру накладывают до проведения манипуляции резекции «сердцевины» шейки и тела матки так, чтобы сразу после извлечения «сердцевины» отверстие в шейке матки было немедленно закрыто. Этот позволяет предотвратить потерю газа, лигировать все парацервикальные нервы и сосуды, а также избежать газовой эмболии сосудов матки СО₂.

Со стороны влагалища по специальному зонду в матку вводят разработанный Земмом инструмент - CURT (Calibrated Uterine Resection Tool). Этим инструментом вырезают «сердцевину» шейки и тела матки и перфорируют дно последней. По мере извлечения «сердцевины» шейки и тела матки во влагалище тело матки щипцами подтягивают к передней брюшной стенке, а первую страховочную петлю Редера затягивают, опуская ее как можно ниже в сторону влагалища.

Со стороны влагалища производят каутеризацию эндоцервикса, после чего на уровне внутреннего зева последовательно накладывают еще две петли Редера, выше которых матку отсекают от шейки.

Культю шейки матки коагулируют с помощью эндокоагулятора (100 °С) в течение 1 мин, затем производят дезинфекцию культи спиртовым раствором йода. Матку удаляют из брюшной полости через переднюю брюшную стенку с помощью лапароскопического острозубчатого морцеллятора Земма. Этот инструмент вырезает ткань из матки в виде цилиндрических срезов, удобных для выполнения гистологического исследования.

Обязательно укрепляют тазовое дно путем фиксации культи шейки матки к связочному аппарату матки. При выполнении гистерэктомии с аднексэктомией производят фиксацию культи шейки матки к круглым маточным связкам. При выполнении гистерэктомии без удаления придатков матки культю шейки матки фиксируют к круглым маточным связкам и маточным концам труб.

Перитонизацию выполняют классическим путем, как при лапаротомии, одним швом.

Метод Земма синтезировал в себе надвлагалищную ампутацию матки, конизацию шейки, оперативную лапароскопию, при которой остаются интактными тазовое дно и мочеточники.

По данным K. Semm (1991, 1997), P. Vietz (1994), при использовании этого метода существенно сокращается риск развития послеоперационных осложнений. К такому же выводу пришли А.А. Попов и соавторы (1996), считающие интрафасциальную гистерэктомию по Земму менее сложной хирургической манипуляцией по сравнению с другими видами лапароскопической гистерэктомии. Авторы несколько усовершенствовали методику операции и модифицировали трансвагинальный морцеллятор. Морцеллятор, предложенный авторами, состоит из трех частей: перфорирующего матку стержня, проводника и фрезы. Рабочий конец стержня, вводимый в цервикальный канал, заострен. Для удобства работы рукоятка стержня сконструирована в виде ломающегося пальца. После перфорации дна матки по стержню вводят проводник с фрезой до шейки матки. Фреза представляет собой полый тонкостенный цилиндр. Рабочий конец пилы имеет специальную пилообразную заточку. Во время операции фрезу по проводнику вращательными движениями вводят в шейку и тело матки. Диаметр фрезы и проводника подбирают индивидуально, исходя из размеров шейки матки. Внутренний диаметр фрезы должен быть на 4 мм меньше наружного диаметра шейки матки. Продвижение фрезы по шейке и телу матки контролируют со стороны брюшной полости. Резецированный участок шейки и тела матки, представляющий собой слизисто-мышечный цилиндр, удаляют вместе с фрезой при ее выведении из шейки матки и влагалища.

Этапы интрафасциальной гистерэктомии по Земму в модификации А.А. Попова и соавторов (1996) следующие:

А. Вскрытие переднего параметрия после коагуляции и пересечения круглых связок и мобилизация пузырно-маточной складки.

Б. Мобилизация матки путем пересечения широких связок, а при необходимости удаления придатков - пересечение воронко-тазовых связок.

В. Циркулярная резекция эндоцервикса и матки с помощью трансвагинального морцеллятора.

Г. Лигирование шейки матки и ампутация матки.

Д. Кольпотомия. Извлечение матки. Ушивание раны культи шейки и заднего свода влагалища.

Е. Перитонизация и дренирование.

Продолжительность операции составляет, по данным авторов, от 1,5 до 2,5 ч, длительность пребывания больных в стационаре - 5 - 7 дней. У 23 женщин через 6-12 мес. После операции отрицательного влияния операции на функцию смежных органов не выявлено. Авторы подчеркивают преимущество предлагаемой методики перед лапароскопической гистерэктомией и влагалищной гистерэктомией с лапароскопической ассистенцией.

S. Evven и С. Sutton (1994) несколько видоизменили методику Земма, предложив прошивать шейку матки с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов типа Endo GIA-60. T. Lyons (1995), выполняя интрафасциальную гистерэктомию, широко пользуется неодимовым АИГ-лазером. С помощью лазера отделяют тело матки от шейки и коагулируют эндоцервикс. Матку эвакуируют по методике автора через пупочное отверстие. Предварительно ее разрезают на несколько частей с помощью неодимового АИГ-лазера, а затем извлекают через канюлю троакара.

R. Taylor (1996) во время операции использует углекислотный лазер, с помощью которого практически бескровно производится отсепаровка и разделение пузырно-маточной складки, пересечение связок матки. По данным автора, применение лазера значительно уменьшает кровопотерю.

Преимущество лапароскопических операций, по данным большинства гинекологов, заключается в меньшей травматичности операции, меньшей кровопотере, сокращении сроков пребывания в стационаре после операции, уменьшении потребления анальгетиков в послеоперационный период, более быстром восстановлении активности и трудоспособности. По данным C. Liu (1995), на выполнение лапароскопической гистерэктомии затрачивают в среднем 2 ч, при этом кровопотеря составляет в среднем 115 мл, койко-дней - 1,4. T. Lyons (1993, 1996) на выполнение интрафасциальной гистерэктомии по Земму затрачивал в среднем 93 мин, кровопотеря составляла в среднем 50 мл, койко-дней - 0,75. Активность пациенток восстанавливлась через 2 - 3 дня после выписки из стационара, к работе они могли приступать через 7 - 10 дней, жить половой жизнью - через 2 нед.

Тотальная лапароскопическая гистерэктомия. Инструментальное обеспечение. Кроме обычных инструментов, используемых в лапароскопической хирургии, для выполнения данной операции необходимы специальные инструменты: биполярные зажимы и щипцы, зубчатые щипцы диаметром 10 мм для захвата матки, штопорообразные инструменты, морцеллятор Земма. Оперативная техника. Операцию выполняют, как правило, под интубациопным наркозом. Троакар для лапароскопа вводят в пупочной области, троакары для инструментов - в подвздошной области на границе роста волос справа и слева. Устанавливают внутриматочную канюлю для смещения матки. После создания пневмоперитонеума на уровне 15 мм рт. ст. пациентку переводят в положение Тренделенбурга, что позволяет лучше осмотреть матку и придатки. Круглые маточные связки пересекают посередине после их коагуляции. Затем ножницами или монополярным электродом рассекают пузырно-маточную складку в направлении слева направо между круглыми маточными связками и отсепаровывают мочевой пузырь. C. Liu (1994) на этом этапе использует углекислотный лазер в сочетании с биполярной коагуляцией. М. Canis (1993) применяет ножницы в сочетании с биполярной коагуляцией.

Следующий этап операции заключается в пересечении собственных связок яичников и маточных труб при оставлении придатков или пересечении воронко-тазовых связок при гистерэктомии с придатками. Ряд гинекологов (H. Reich, 1993; К. Semm, 1994) считают целесообразным производить прошивание и лигирование связок с проходящими в них сосудами. По мнению авторов, эта методика позволяет избежать термического повреждения окружающих тканей. C. Liu (1994), M. Canis (1993) на этом этапе операции используют биполярную коагуляцию. C. Nezhat (1992) предложил применять лапароскопические сшивающие аппараты Endo GIA. Сторонники использования сшивающих аппаратов отмечают при этом сокращение времени на выполнение операции, отличное разрезание тканей; исключается необходимость перитонизации (J. Iiulka, 1992; J. Phipps, 1995). Существенным недостатком использования сшивающих аппаратов является высокая стоимость, возникновение в местах их наложения гематом, а также возможное повреждение находящихся вблизи органов (стенка мочевого пузыря, мочеточник).

Далее производят пересечение маточных артерий. Широкую маточную связку с каждой стороны пересекают вдоль ребер матки до маточных сосудов. Ряд авторов предпочитают для коагуляции маточных артерий применять биполярную диатермокоагуляцию или монополярную коагуляцию в сочетании с ножницами (N. Kadar, 1994; J. Karter и соавт., 1994). По мнению М. Саuis (1993) и M. Bruhat (1993), более надежным является прошивание и пересечение маточных сосудов с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов Endo GIA. H. Reich (1993), L. Koh и соавторы (1995) прошивают и лигируют маточные сосуды, используя эндоскопическую технику, считая, что такая методика превосходит все остальные по своей надежности, безопасности и дешевизне.

Отделение матки от свода влагалища. Кардинальные связки с каждой стороны пересекают с помощью монополярного электрода или углекислотного лазера. После этого циркулярно вскрывают боковые своды влагалища по окончатым щипцам. Матку эвакуируют из брюшной полости через влагалище с помощью зубчатого зажима. При необходимости эвакуации матки по частям применяют лапароскопический морцеллятор. Ушивание влагалищной раны, по мнению большинства авторов, является обязательным. C. Liu (1995) и C.H. Reich (1996) предлагают при этом производить кульдопластику по Макколу. Непрерывный викриловый шов проводят через левую крестцово-маточную связку, прошивают левую заднебоковую стенку влагалища, затем прошивают правую заднебоковую стенку влагалища и правую крестцово-маточную связку. Шов завязывают экстракорпорально, что обеспечивает хорошую поддержку культи влагалища, приподнимая ее по направлению к крестцу, остальную часть влагалищной стенки ушивают вертикально восьмиобразными швами.

В конце операции восстанавливают пневмоперитонеум и производят осмотр брюшной полости для контроля гемостаза. Брюшную полость тщательно промывают и осушают.

Пангистерэктомия с лимфаденэктомией. Лапароскопическая пангистерэктомия с лимфаденэктомией показана при ранних стадиях опухолевого процесса в матке. По мнению N. Kadar (1997), H. Reich (1998), лапароскопическая радикальная пангистерэктомия показана при I-II а стадии рака шейки матки.

При выполнении этой операции сразу после осмотра брюшной полости, малого таза необходимо приступить к выделению мочеточников, так как в результате пневмоперитонеума, эндотрахеального наркоза их перистальтика ослабляется, покрывающая их брюшина становится менее прозрачной, что затрудняет их визуализацию (C. Liu, 1994; Mettler и соавт., 1997). J. Phipps (1995) во избежание повреждения мочеточников предлагает производить их катетеризацию с введением мочеточниковых катетеров.

Для выделения мочеточников брюшину над ними вскрывают ножницами или углекислотным лазером, мочеточники освобождают от окружающих тканей до места перекреста их с маточной артерией, латеральное места прикрепления кардинальной связки к шейке матки. Соединительную ткань между мочеточниками и сосудами отсепаровывают ножницами. Гемостаз осуществляют с помощью микробиполярных щипцов или углекислотного лазера. Затем приступают к мобилизации матки. Круглые маточные связки коагулируют посередине, используя монополярную коагуляцию, и пересекают. После этого коагуляционными ножницами рассекают пузырно-маточную складку в направлении слева направо между культями круглых маточных связок. Тупым путем отсепаровывают мочевой пузырь. На следующем этапе пересекают собственные связки яичника и воронко-тазовые связки. Используют, как правило, следующую технику: вначале монополярным коагулятором коагулируют связки в нескольких местах, затем посередине коагуляционного струпа рассекают их, на культи пересеченных воронко-тазовых связок дополнительно накладывают эндопетлю, затягивание которой предупреждает развитие кровотечения в послеоперационный период.

Широкую маточную связку пересекают с каждой стороны вдоль ребер матки до маточных сосудов. Для пересечения маточных сосудов используют различную эндоскопическую технику. Ряд гинекологов применяют сшивающие аппараты Endo G1A-60 (J. Hourcabie, M. Bruhat, 1993; J.M. Mo-naghan, 1997). По мнению K. Semm (1993, 1997), маточные артерии можно коагулировать, используя биполярную коагуляцию, и дополнительно лигировать, прошивая каждый маточный сосудистый пучок викрилом или проленом 1-0 с последующим экстракорпоральным завязыванием узлов. Важным этапом операции является лимфаденэктомия с удалением тазовых и, в ряде случаев, парааортальных лимфатических узлов. Вначале необходимо идентифицировать наружную подвздошную вену и запирательный нерв. Отделяют лимфатические узлы и жировую клетчатку от стенки наружной подвздошной вены и артерии. Кровотечение из небольших сосудов останавливают микробиполярным коагулятором. При необходимости удаляют лимфатические узлы вдоль аорты. Иссеченную жировую клетчатку с лимфатическими узлами извлекают из брюшной полости через боковые троакары (J.M. Childers, 1997).

Для отделения матки от свода влагалища вначале пересекают кардинальные связки с каждой стороны с помощью углекислотного лазера или диатермических ножниц, тупым и острым путем обнажают верхнюю треть влагалищной трубки, а затем производят переднюю (M. Canis, 1993; C. Liu, 1995) или заднюю (H. Reich, 1995) кульдотомию. Для лучшей визуализации в переднюю часть свода влагалища вводят увлажненную губку, окончатые щипцы или ретрактор Валчева в заднюю часть свода. Матку с придатками и верхней третью влагалища отсекают циркулярно по боковым частям свода и удаляют через влагалище единым препаратом. Влагалищную рану ушивают, используя технику кульдопластики по Макколу (C. Liu, 1995; H. Reich 1996). После этого вновь создают пневмоперитонеум, осматривают операционное поле, проводят контроль гемостаза, тщательно промывают малый таз и производят перитонизацию. Оба листка брюшины захватывают зажимами и ушивают с помощью специального степлера либо накладывают ручной эндоскопический шов.

По мнению J.M. Childers (1997), M. Plante, M. Roy (1997), N. Kadar (1999), ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической гистерэктомии с лимфаденэктомией ничем не уступают таковым при лапаротомном вмешательстве.

Опыт применения тотальной лапароскопической гистерэктомии с тазовой (интраперитонеальной) и парааортальной (экстраперитонеальной) лимфаденэктомией у больных раком шейки матки и раком эндометрия убедительно доказывает преимущества данной техники перед обычным лапаротомным доступом (M. Kopjar и соавт., 1999; N G. Heung-Tat, 1999). Они заключаются в достоверном снижении количества интраоперационных осложнений, объема кровопотери, а также в быстром выздоровлении и улучшении дальнейшего качества жизни.

Ряд авторов считают, что в некоторых случаях (особенно при раке шейки матки и эндометрия I-II стадии) необходимо выполнять лимфаденэктомию тазовых и парааортальных лимфатических узлов как самостоятельную операцию для верификации стадии рака и назначения адекватной комбинированной терапии, учитывая тот факт, что при раке эндометрия и шейки матки возможно раннее метастазирование в парааортальные лимфатические узлы при интактных тазовых лимфатических узлах (S. Farghaly, 1999; N.G. Heung-Tat, 1999; G. Gitsch, 1999).

S. Farghaly (1999) предложил модифицированный метод открытой лапароскопии с экстраперитонеальной тазовой и парааортальной лимфаденэктомией у больных с первичным раком шейки матки (I и II стадии). Известно, что при открытой лапароскопии очень редко наблюдаются интра- и послеоперационные осложнения. В свою очередь, экстраперитонеальный доступ считается наилучшим (быстрое послеоперационное выздоровление, минимальные осложнения со стороны легких и толстой кишки). Автор считает идеальной комбинацию открытой лапароскопии с экстраперитонеальной лимфаденэктомией у тучных женщин и пациенток, которым многократно выполняли операции на органах брюшной полости. Данную операцию можно выполнить в течение 90 мин с минимальной кровопотерей.

Необходимо отметить, что тотальную экстирпацию матки следует производить только по строгим показаниям, поскольку, по мнению большинства гинекологов (S. Ewen, C. Sutton, 1994; G. Ray, 1994; H. Hasson, 1995; C. Sutton, 1996; K. Semm, 1997), экстирпация матки в большей степени, чем ампутация, сопровождается в послеоперационный период дизурическими явлениями, дисфункцией мочевого пузыря. При надвлагалищной ампутации матки в меньшей степени страдают анатомические образования тазового дна. Имеется достаточно исследований (K. Semm, 1997; С. Wood, 1997), подтверждающих целесообразность сохранения шейки матки с окружающими ее нервными сплетениями, поскольку эти структуры играют значительную роль в психосексуальной жизни женщины.

В последние 4 года - 5 лет появились сообщения о применении лапароскопии и лазерной хирургии в оперативном лечении аномалий развития женских внутренних половых органов и стрессового недержания мочи.

Лапароскопические операции в коррекции пороков развития гениталий. Л.В. Адамян и соавторы (1995) сообщают об успешном применении лапароскопического доступа в хирургическом лечении больных с различными пороками развития гениталий. Так, у 57 больных с аплазией влагалища и матки кольпопоэз из тазовой брюшины одноэтапным методом выполнен лапароскопическим доступом. У 3 больных с аплазией влагалища и функционирующей рудиментарной замкнутой маткой операция выполнена лапароскопическим доступом по разработанному авторами способу (кольпопоэз, влагалищная экстирпация матки с лапароскопической ассистенцией). У 9 больных удален рудиментарный замкнутый рог матки. Авторы отмечают, что использование лапароскопии позволит сократить время операции, кровопотерю, количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Лапароскопические операции при стрессовом недержании мочи (кольпопексия). Лапароскопическая синтетическая вагино- или кольпопексия показана больным со стрессовым недержанием мочи в сочетании с выраженным опущением или выпадением матки и влагалища и заключается в укреплении купола влагалища (культи шейки матки или матки) синтетической лентой, проведенной экстраперитонеально и фиксированной к апоневрозу передней брюшной стенки (рис. 254). Такая операция, выполненная у женщин репродуктивного возраста, позволяет доносить беременность до срока родов и родоразрешить их путем кесарева сечения.

Лапароскопическую синтетическую вагинопексию можно выполнять как этап лапароскопической гистерэктомии у женщин с заболеваниями матки, требующими радикального лечения, при относительно небольших размерах органа (до 12 нед беременности) в сочетании с опущением или выпадением матки и влагалища и стрессовым недержанием мочи.

В.И. Краснопольский и соавторы (1996) выполняли лапароскопию традиционным доступом с использованием 3 троакаров. Синтетическую ленту (мерсилен, 20*350 мм) в средней части фиксировали к куполу влагалища сшивающим аппаратом Endo Stitch. Два свободных отрезка ленты проводили экстраперитонеально и фиксировали к апоневрозу передней брюшной стенки. Степень натяжения ленты контролировали при влагалищном исследовании. M. Kauko (1997) сообщает об успешном проведении у 70 пациенток лапароскопической синтетической кольпопексии проленовой лентой и сшивающим аппаратом - степлером - при стрессовом недержании мочи. К преимуществам лапароскопической операции авторы относят ее малую травматичность, отсутствие послеоперационного спаечного процесса, небольшую продолжительность послеоперационного и реабилитационного периодов.

Лапароскопическая кольпопексия no Берчу показана больным с умеренным опущением передней стенки влагалища и с умеренным цистоцеле (или без такового), осложненным стрессовым недержанием мочи. Ее производят как самостоятельную операцию у больных, перенесших ранее гистерэктомию, и как этап лапароскопической гистерэктомии.

Лапароскопию выполняют по общепринятой методике с использованием 3 троакаров. Для лучшей визуализации стенки мочевого пузыря последний заполняют индигокармином, а также вводят катетер Фоли для предупреждения перегиба мочеиспускательного канала. Для создания доступа к паравагинальной фасции и верхним лобковым связкам мочевой пузырь мобилизуют книзу. Тупым и острым путем выделяют верхние лобковые связки и переднюю стенку влагалища с обеих сторон от мочеиспускательного канала. В тех случаях, когда операцию Берча выполняют как этап лапароскопической гистерэктомии, мобилизацию мочевого пузыря осуществляют из латеральных доступов, продлевая разрезы париетальной брюшины латерально после окончания гистерэктомии. Двумя узловатыми швами поочередно с каждой стороны фиксируют паравагинальную фасцию к верхним лобковым связкам.

Согласно данным литературы, эффективность вышеописанной лапароскопической операции составляет 86 - 99%. Она сопровождается незначительной кровопотерей и сокращает продолжительность пребывания большого в стационаре (В.И. Краснопольский и соавт., 1996; P. Lernis, 1997)

M. Meroni и соавторы (1997) сообщают о возможности проведения данной операции путем безгазовой лапароскопии. Техника операции и количество используемых инструментов те же.

Осложнения лапароскопических операций

в гинекологии

Частота и структура лапароскопических осложнений непосредственно связана с квалификацией хирурга и сложностью выполняемых оперативных вмешательств. Большинство гинекологов-эндоскопистов отмечают следующую закономерность: небольшое количество осложнений происходит при выполнении первых 100 лапароскопических операций (G. Hulka и соавт., 1995; J. Phillips и соавт., 1996; H. Reich, 1997).

Для правильной оценки осложнений лапароскопических вмешательств D. Querleu и C. Chapron (1995) предложили разделить все лапароскопические операции по сложности на четыре группы:

1. Диагностическая лапароскопия.

2. Малые лапароскопические операции (лапароскопическая стерилизация, биопсия яичников, пункция и аспирация кист яичников, коагуляция эндометриоидных очагов, адгезиолизис при минимально выраженном спаечном процессе).

3. Большие лапароскопические операции (лечение эндометриоза II-III степени, пластические операции на маточных трубах по поводу бесплодия, тубэктомия и сальпинготомия при внематочной беременности, цистэктомия).

4. Лапароскопические операции повышенной сложности (миомэктомия, лечение эндометриоза III-IV степени, гистерэктомия, лимфаденэктомия, лечение опущения половых органов, радикальная гистерэктомия).

По данным D. Querleu, C. Chapron (1995), частота перехода к лапаротомии при диагностических и малых лапароскопических вмешательствах составила 1,1 на 1000, а при больших и сложных - 4,8 на 1000 оперируемых. По данным F. Jansen (1995), частота осложнений при лапароскопических операциях составляет 5,6 на 1000, перехода к лапаротомии - 3,3 на 1000 оперируемых. Причем при диагностической лапароскопии частота конверсии составила 2,7 на 1000 операций, при лапароскопических операциях - 17,9.

По данным американской Ассоциации гинекологов-эндоскопистов, в 1993-1994 гг. частота повреждений кишечника и мочевыводящих путей при выполнении лапароскопических гинекологических операций составила 6,7 на 1000, кровотечений - 10,4 на 1000 операций. Летальность при лапароскопических вмешательствах составляет 0,1-0,2 на 1000 операций (G. Hulka и соавт., 1995).

Принято различать лапароскопические осложнения, связанные с методикой лапароскопии (введение иглы Вереша, создание пневмоперитонеума, введение троакаров), и возникающие непосредственно в процессе гинекологической операции.

Для лапароскопических гинекологических операций характерны такие осложнения, как повреждение кровеносных сосудов (чаще всего надчревных), кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, кровотечение из маточных сосудов, перикультит, образование грыж в месте проколов брюшной стенки троакарами диаметром. 12 - 14 мм и более при использовании макроморцелляторов и сшивающих аппаратов (Г.М. Савельева и соавт., 1997; J. Dequesne и соавт., 1993; C. Liu, 1994; H. Piede и соавт., 1995; J.F. Daniell, 1997).

Повреждение органов мочевой системы возможно при выполнении несложных лапароскопических процедур: стерилизации, рассечения спаек, электрокоагуляции маточных связок. Значительно чаще повреждение мочевыводящих путей возникает при лапароскопической гистерэктомии (N. Kadar, 1994; H. Reich, 1996). Нарушение анатомических взаимоотношений гениталий, возникающее при эндометриозе, больших миомах матки, спаечном процессе после воспалительных заболеваний и операций на органах брюшной полости, значительно повышает риск повреждения органов мочевой системы. Лапароскопическое повреждение мочевого пузыря и мочеточников может наблюдаться при использовании электрокоагуляции, лазеров, сшивающих аппаратов, при наложении клипс. По мнению многих авторов (J. Dequesne и соавт., 1993; R. Soderstrom, 1994; N. Kadar, 1994; H. Reich, 1996), повреждение мочеточников и мочевого пузыря часто связано с применением сшивающих аппаратов, реже оно происходит при моно- и биполярной коагуляции.

Повреждение мочевого пузыря, как правило, легко диагностируется при лапароскопии. Установлению диагноза помогают ретроградное введение метиленового синего, появление пузырьков газа в мочевом катетере, данные интраоперационной цистоскопии. Лечение повреждений мочевого пузыря зависит от локализации и размеров дефектов и заключается в восстановлении целости мочевого пузыря, которое выполняют, как правило, при лапаротомии. Однако некоторые гинекологи-эндоскописты (G. Font и соавт., 1993; H. Marret и соавт., 1997) рекомендуют зашивать мочевой пузырь, используя технику лапароскопического шва. В послеоперационный период обязательна постоянная катетеризация мочевого пузыря в течение 7-10 дней.

Диагностика повреждений мочеточников во время лапароскопии представляет значительные трудности. S. Albini и соавторы (1995) сообщили о возможности отсроченных (через 4 - 6 нед после операции) проявлений травмы мочеточников при их коагуляции. По мнению G. Font и соавторов (1993), при подозрении на ранение мочеточников необходима их срочная катетеризация. При установлении диагноза ранения мочеточников производят лапаротомию и выполняют операцию с участием уролога. Хотя некоторые авторы (V. Gomel, C. James, 1991; C. Nezhat, 1994) сообщают о возможности лапароскопического вмешательства на мочеточниках, выполнение подобных операций чрезвычайно сложно и нецелесообразно.

Повреждение кишечника при лапароскопии является одним из наиболее опасных осложнений. R. Soderstrom (1994) проанализировал 66 случаев повреждения кишечника при лапароскопических вмешательствах. Автор установил, что у 6 больных причиной травмы кишечника было электрохирургическое воздействие, у 60 больных - имела место механическая травма иглой Вереша, троакарами, ножницами. Наиболее часто повреждения кишечника наблюдались при лапароскопической стерилизации, на втором месте по частоте - эндометриоз, на третьем - операции повышенной сложности. При механических повреждениях кишечника симптомы раздражения брюшины появились на 3-й сутки после вмешательства, в то же время при коагуляционных травмах они возникали только на 5-й -6-й день. В 1-е сутки после появления клинических признаков перфорации кишечника оперированы 30% больных, у 13 больных лапаротомия произведена спустя 72 ч от начала заболевания. Несмотря на интенсивные лечебные мероприятия, в 3 случаях ранения кишечника при лапароскопии наблюдался летальный исход. Поэтому при малейших подозрениях на ранение кишечника целесообразно выполнять лапаротомию с тщательной ревизией всего кишечника.

Внутрибрюшное кровотечение может наблюдаться при повреждениях крупных сосудов иглой Вереша либо троакаром.

Ранения аорты, нижней полой вены, подвздошных артерий и вен, а также сосудов брыжейки кишечника сопровождаются массивным кровотечением или образованием ретроперитонеальной гематомы и требуют немедленной лапаротомии и помощи бригады сосудистых хирургов (A. Gordon, P. Taylor, 1993; J.F. Daniell, 1997). По мнению N. Gleeson (1993), риск ранения магистральных сосудов составляет менее 1%.

Данные литературы о частоте осложнений при лапароскопической гистерэктомии достаточно разноречивы. Так, по данным G. Padial, J. Solotongo (1994), она составила всего 1,14%, по данным R.O'Shea, O. Petrucco (1995) и M. Harris, D. Olive (1994), - 16-18% случаев.

Согласно мнению ведущих зарубежных гинекологов-эндоскопистов (C. Nezhat, 1994; J. Phipps, 1995; K. Semm, 1997), количество интраоперационных осложнений при лапароскопической гистерэктомии значительно меньше, чем при абдоминальной.

Список используемой литературы

1. Запорожан В.Н., Грубник В.В. Видео-эндоскопические операции в хирургии и гинекологии. Киев: Здоровье, 2000.

2. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бабурина И.П. Эндоскопическое хирургическое лечение различных форм эндометриоза. // Акуш.и гин. - 2002. - №5

3. Лайнс Т. Эндоскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Материалы международного конгресса. - М. - 1997

4. Савельева Г.М., Федоров И.В. Лапароскопия в гинекологии. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.

5. Хатиашвили В.В., Штыров С.В. Опыт надвлагалищной ампутации и экстирпации матки эндоскопическим методом. - Акуш. и гин. - 2001. - №5