Диагностика и лечение правостороннего хронического гнойного туботимпанального среднего отита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

История болезни

Диагноз: Правосторонний хронический гнойный туботимпанальный средний отит, стадия ремиссии

Осложнение: Правосторонняя смешанная тугоухость II степени

Балакина Е.П.

Уфа 2019

1. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы больного:

а) на состояние ЛОР-органов:снижение остроты слуха справа,

заложенность в правом ухе, периодическое гноетечение.

б) на состояние других органов и систем: головные боли

Анамнез настоящего заболевания.

Со слов пациента, гноетечение и снижение слуха правого уха беспокоят последние 40 лет, после того, как в детстве переболел корью. Последний раз, со слов пациента, гноетечение было в феврале 2019 г. Наблюдался в районной поликлинике по месту прописки у сурдолога.

Поступил в РКБ им. Куватова на плановое хирургическое лечение.

Рос и развивался соответственно возрасту. Условия быта соответствуют норме. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ,корь. Туберкулез, гепатит, венерические болезни, ВИЧ отрицает. Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции отрицает.

II. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens)

Общее состояние удовлетворительное

Положение больного активное

Походка свободная

Выражение лица пациента обычное

Особенности поведения спокойное

Конституциональный тип нормостеническое

Сознание ясное

Ориентировка на месте, во времени и ситуации сохранена

Питание нормальное

Кожные покровы физиологической окраски, эластичность не нарушена. Тургор тканей не снижен. Видимые слизистые и склеры физиологической окраски, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умерено. Отеков не наблюдается.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Полость рта. Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, налета не наблюдается, сосочки выражены.

Изменения других органов и систем.

Система органов дыхания.

Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД - 18 в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Система органов пищеварения.

Аппетит не снижен. Слизистая ротовой полости розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены частично. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка.

Сердечно - сосудистая система.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной

линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 смІ.

Границы абсолютной тупости сердца:

- правая: в IV межреберье по правому краю грудины

- левая: в V межреберье по левой среднеключичной линии

- верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца глухие, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 72 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения. АД на момент осмотра 130/80 мм рт. ст.

Мочевыделительная система.

Припухлостей, покраснения в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

При пальпации размеры щитовидной железы не увеличены. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Неврологические симптомы.

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Физиологические рефлексы (брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний), сухожильные рефлексы с рук и с ног) - присутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позах Ромберга устойчив удовлетворительно. Дермографизм - розовый. Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют.

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛОР - ОРГАНОВ

3.1. Нос и околоносовые пазухи (передняя риноскопия)

Наружный нос правильной формы. При пальпации патологической подвижности нет. Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы.

Слева и справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка искривлена умеренно в обе стороны. Дыхание через носовые ходы свободное.

Области лобных пазух, области выходов первых и вторых ветвей тройничного нерва, область левой и правой верхнечелюстной пазухи безболезненны.

3.2. Глотка

Носоглотка (эпифарингоскопия): свободна

Ротоглотка (мезофарингоскопия)

Небные дужки контурируются, розового цвета, влажные, чистые с небными миндалинами не спаяны. Небные миндалины не увеличены, устья лакун обычные. Слизистая оболочка задней стенки глотки не гиперемирована, влажная. Подчелюстные лимфоузлы не пальпируются.

Гортаноглотка (гипофарингоскопия) Стенки симметричны, слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна. Валлекулы, грушевидные синусы свободны. Надгортанник подвижный, вход в гортань свободный.

3.3. Гортань

Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизистая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, неизменны, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Голос звучный.

3.4. Ухо. Наружный осмотр. Данные пальпации ушной раковины, козелка, заушной области.

3.4.1. Отоскопия:

Левое ухо: Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются .

Правое ухо АD	Тесты	Левое ухо AS
-	С.Ш.	-
1,0 м	Ш.Р.	6 м
2,5 м	Р.Р.	>6 м
40"	С 128 /В/	60"
15"	С 128 /К/	30"
-	R	+
<	<W<

Правое ухо: Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. В слуховом проходе сухо. Барабанная перепонка серая, имеется дефект в передних отделах натянутой части перепонки, слизистая барабанной полости бледно-розовая.

3.4.2. Слуховой паспорт

Заключение:наблюдается снижение слуха по типу поражения звукопроведения

3.4.3. Вестибулярный паспорт

Правое ухо АD	Вестибулярный паспорт	Левое ухо AS
Выполняет	Пальце-носовая проба	Выполняет
Выполняет	Пальце-указательная проба	Выполняет
Устойчив	Поза Ромберга	Устойчив
Выполняет	Фланговая походка	Выполняет
Отсутствует	Спонтанный нистагм	Отсутствует
Отрицательная	Прессорная проба	Отрицательная
5°	Отолитовая реакция (5°, 10°, 30°)	5°

Заключение:вестибулрный паспорт в норме

Другие исследования:

-Пороговая аудиометрия от 14.03.19: Правосторонняя смешанная тугоухость II степени.

-Импедансометрия от 14.03.19: тип В справа, АМР отрицательный. Тип А слева, АМР положительный.

Размещено на http://www.allbest.ru/

-КТ височных костей от 13.03.19: правосторонний хронический средний отит.

4. Лабораторные исследования:

1. Анализ крови на групповую принадлежность и резус-фактор

2. Исследование крови на наличие ВИЧ 1,2, Hbs-АГ, RW

3.ОАК

4.ОАМ

5.Б\х крови (С-реактивный белок, прокальцитонин)

6.ЭКГ

7.КТ височных костей

1)Анализ крови на групповую принадлежность и резус-фактор(14.03.19)

A(II) Rh+(положительная)

2)Исследование крови на наличие ВИЧ 1,2, Hbs-АГ, RW (16.03.19): отрицательно

3)ОАК (14.03.19):

Эритроциты: 5,36 * 10^12/л

Гемоглобин 152 г/л

Тромбоциты 234 * 10^9/л

Лейкоциты 7,44 * 10^9/л

Эозинофилы 3,1%

Базофилы 0,7%

Нейтрофилы - юные 0%

-сегментоядерные 59,1%

-палочкоядерные 1%

Лимфоциты 25,8%

Моноциты 10,3%

СОЭ 10 мм/ч

Заключение: значения в пределах нормы

4)ОАМ (14.03.19):

Прозрачность: прозрачная

Цвет: соломенно-желтый

Реакция: кислая

Удельный вес: 1015

Белок: отрицательный

Эпителий плоский: отсутствует

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Эритроциты: 1-2 в поле зрения

Заключение: значения в пределах нормы

5)Биохимический анализ крови (14.03.19):

Общий белок 76 г/л

АЛТ 19,0 Ед/л

АСТ 18,0 Ед/л

Альбумин 44,2 г/л

Мочевина 6.8 ммоль/л

Общий билирубин 19,9 мкмоль/л

Креатинин 77 мкмоль

Глюкоза 5,0 ммоль/л

С-реактивный белок отр

Прокальцитонин отр

Заключение: значения в пределах нормы

6) ЭКГ (13.03.19):

Электрическая ось не отклонена.

Заключение: Синусовый ритм. ЧСС 70 уд\мин

7) 7. Рентгенологические исследования КТ височных костей от 15.03.2019. На КТ пирамид височных костей в коронарной, сагиттальной и аксиальной прекциях пирамиды височных костей обычно расположены, симметричные. Тип строения сосцевидных отростков справа-склеротический,слева-обычный.

AS- наружный слуховой проход не деформирован, свободный, широкий. Тимпанальное устье слуховой трубы свободное, сужено. Барабанная перегородка не дифференцируется, утолщена. Все отделы барабанной полости, антрум - просветы не сужены, слизистая не утолщена, клетки сосцевидных отростков - пневматизация отсутствует, стенки с признаком остеосклероза. Слуховые косточни не деформированы, цепь отчетливо прослеживается. Костный лабиринт без деструктивных изменений. Лабиринтные окна не деформированы, не расширены. Улитка и полукружные каналы нормального строения, без видимых изменений. Внутренний слуховой проход не расширен, контуры стенок четкие, ровные. Яремная ямка, канал внутренней сонной артерии без особенностей. AD - наружный слуховой проход не деформирован, свободный. Определяется широкое сообщение полости с мягкими тканями заушной области через костный дефект, размером около 6 мм. Устье слуховой трубы свободное, барабанная перегородка дифференцируется фрагментарно, утолщена. Все отделы барабанной полости, антрум - просветы сужены, деформированы, слизистая утолщена, визуализируется жидкостное содержимое. Клетки сосцевидных отростков - пневматизация отсутствует, в ячейках жидкостное содержимое. Слуховые косточни не деформированы, цепь сохранена. Костный лабиринт без деструктивных изменений. Лабиринтные окна не деформированы, не расширены. Улитка и полукружные каналы нормального строения, без видимых изменений. Внутренний слуховой проход не расширен, контуры стенок четкие, ровные. Яремная ямка, канал внутренней сонной артерии без особенностей.

Слизистая ячеек решетчатого лабиринта не утолщена, пневматизация не снижена, стенки ячеек без признаков деструктивных изменений. Верхнечелюстные пазухи развиты правильно, пневматизация не снижена, слизистая незначительно утолщена. Их стенки без признаков деструктивных изменений. Клиновидная пазуха - слизистая не утолщена.

Заключение: МСКТ-картина Правостороннего хронического среднего туботимпанального отита. Склеротического типа сосцевидные отростки справа. слух хирургический гнойный отит

5. Обоснование клинического диагноза.

Учитывая жалобы больного: заложенность в правом ухе, снижение остроты слуха справа , периодическое гноетечение и головные боли.

Данные анамнеза: со слов пациента, гноетечение и снижение слуха правого уха беспокоят последние 40 лет, после того, как в детстве переболел корью. Последний раз гноетечение было в феврале 2019 г. Наблюдался в районной поликлинике по месту прописки у сурдолога.

Данные лор-статуса: отоскопия правого уха: Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. В слуховом проходе сухо. Барабанная перепонка серая, имеется дефект в передних отделах натянутой части перепонки, слизистая барабанной полости бледно-розовая.

Лабораторных и инструментальных данных: ОАК-все показатели в норме.БХ анализ крови- все показатели в норме.

Данных других исследований:

Аудиограмма от 14.03.19: Правосторонняя смешанная тугоухость II степени.

Признаки	Хронический гнойный мезотимпанит	Хронический гнойный эпитимпанит	Наружный отит
Этиология	Стафилококки, стрептококки, грибки, анаэробы	Стафилококки, стрептококки, грибки, анаэробы	Золотистый стафилококк, пневмококки, синегнойная палочка
Патогенез	В сочетании с ослаблением иммунной защиты, ОРВИ приводят в поражению слизистого и подслизистого слоев слухового анализатора	Проникая в полость среднего уха, вызывают местное воспаление и разрушение костных структур. Остеит со временем приводит к деструктивным процессам и развитию грануляций.	Нарушение целостногости кожного покрова,узкий наружный СП, ношение слухового аппарата, изменение состава ушной серы, лучевое воздействие способствуют проникновению микроорганизмов в толщу поврежденной кожи и развитию воспалительной реакции
Симптомы	Выделения из уха могут быть слизистыми, слизисто-гнойными. Снижение слуха обычно бывает по типу нарушения звукопроводящей системы. Степень понижения слуха зависит от сохранности цепи слуховых косточек и нарушения их подвижности.	Снижение остроты слуха,неприятный запах из больного уха,распирающая и давящая боль в ухе,заложенность и шум в ушах,гнойное отделяемое с неприятным запахом, прожилками крови и частичками разрушенной костной ткани.	Сильная боль при надавливании на козелок или дотрагивании до ушной раковины, локальное покраснение кожи, сужение наружного слухового прохода, ощущение заложенности уха, наличие отделяемого из уха, симптомы общей интоксикации Возможно увеличение лимфоузлов в околоушной области.
Клиника	Протекает с периодами обострения и ремиссии, в период обострения появляются боль в ухе, гноетечение, в период ремиссии незначительное снижение слуха	Заболевание начинается постепенно с последующим нарастанием симптомов.	Заболевание сопровождается лихорадкой, ухудшением самочувствия
Результаты дополнительных исследований	Отоскопия: стойкая некраевая перфорация барабанной перепонки, гнойное отделяемое без запаха	Рентгенограмма височной кости: склерозирование, участки разрежения и деструкции в аттикоантральной области	Отоскопия: гиперемия, отек, лихенификация кожи наружного СП, патологическое отделяемое Аудиометрия: кондуктивная тугоухость Бак.посев отделяемого: обнаружение патологической флоры

Импедансометрия от 14.03.19: тип В справа, АМР отрицательный. Тип А слева, АМР положительный.

КТ височных костей от 13.03.19. Заключение: МСКТ-картина Правостороннего хронического среднего туботимпанального отита. Склеротического типа сосцевидные отростки справа

Поставлен клинический диагноз: Правосторонний хронический гнойный туботимпанальный средний отит, стадия ремиссии.

Осложнение: Правосторонняя смешанная тугоухость II степени.

6. Дифференциальный диагноз:

7.Необходимость хирургического лечения:

Операция: реконструкция анатомических структур и звукопроводящего аппарата среднего уха с применением микрохирургической техники, аутотканей. Тимпанопластика 1 типа заушно на правом ухе.

· Показания к операции:

центральная или краевая перфорация барабанной перепонки, то есть присутствует ее повреждение, которое приводит к смещению слуховых косточек;перфорация барабанной перепонки без выраженного воспаления среднего уха, фиброз среднего уха, тимпаносклероз, полипы среднего уха;хроническое воспаление среднего уха с выраженным нагноением.

· Абсолютным противопоказанием к операции является:

тяжелое общее состояние;обострение хронических заболеваний;

гнойные осложнения и сепсис;полная глухота;средний адгезивный отит;

стойкое нарушения проходимости слуховой трубы - это могут быть как врожденные аномалии, так и формирование спаек и рубцов в результате воспаления.

· Относительные противопоказания:

эпидермизация барабанной полости - абсолютное замещение слизистой барабанной полости эпителием наружного слухового прохода; функциональная (временная) непроходимость слуховой трубы;

заболевания верхних дыхательных путей; аллергические заболевания в стадии обострения; острый воспалительный процесс в среднем ухе

Протокол операции.

ФИО ЗЯГ

Диагноз:Правосторонний хронический гнойный туботимпанальный средний отит, стадия ремиссии.

Осложнение: Правосторонняя смешанная тугоухость II степени

Дата операции: 18.03.2019

Операция: реконструкция анатомических структур и звукопроводящего аппарата среднего уха с применением микрохирургической техники, аутотканей. Тимпанопластика 1 типа заушно на правом ухе.

Продолжительность операции: 1 ч.

Ход операции. Анестезия уха по Плестеру заушно лидокаином 2% 8мл с добавлением 8 капель адреналина. Заушный разрез кожи, мягких тканей, отступя от переходной складки на 1 см, до кости. Забор фасции височной мышцы.

Частично отсепарована кожа НСП, циркулярный и 70-град. Разрезы, 2 радиальных разреза. На передней стенке сформирован П-образный лоскут, который откинут, борами передняя стенка НСП снесена, перфорация стала обозрима.

Деэпителизация краев перфорации барабанной перепонки.

Отсепаровка НСП в костном отделе до барабанной полости - в ней здоровая слизистая. Симптом глазка положительный.

Фсция уложена под перфорацию и фиксирована по Герлоху в переднем квадранте. Меатотимпанальный лоскут уложен. На лоскут полоски перчаточной резины. Тампонада слухового прохода гемостатической губкой.

Швы на подкожку и кожу в заушной области. Асептическая повязка.

8.Этапный эпикриз:

Пациент С.Я.Г. поступил 13.03.2019 с жалобами на снижение слуха справа, заложенность в правом ухе, периодические гноетечения.

По данным анамнеза настоящего заболевания:

Со слова пациента, больным себя считает с детства после того, как переболел корью. Беспокоят периодические гноетечения. Последний гноетечение было в феврале 2019 г. Слух снижен с детства. Наблюдался в районной поликлинике по месту прописки у сурдолога.

Анамнеза жизни больного:

Рос и развивался соответственно возрасту. Условия быта соответствуют норме. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ,корь. Туберкулез, гепатит, венерические болезни, ВИЧ отрицает. Наследственность не отягощена. Лекарственную аллергию отрицает. Гемотрасфузии отрицает.

Объективного обследования: Общее состояние удовлетворительное.

Положение больного активное.Походка свободная.Выражение лица пациента обычное. Особенности поведения спокойное. Конституциональный тип нормостеническое. Сознание ясное. Ориентировка на месте, во времени и ситуации сохранена. Питание нормальное.

Лабораторных исследований:

1)Анализ крови на групповую принадлежность и резус-фактор(14.03.19)

A(II) Rh+(положительная)

2)Исследование крови на наличие ВИЧ 1,2, Hbs-АГ, RW (16.03.19): отрицательно

3)ОАК: значения в пределах нормы

4)ОАМ: значения в пределах нормы

5)Б\х крови (С-реактивный белок, прокальцитонин): значения в пределах нормы

6)ЭКГ (13.03.19): Электрическая ось не отклонена.

Заключение: Синусовый ритм. ЧСС 70 уд\мин

7) ) Другие исследования:

Пороговая аудиометрия от 14.03.19: Правосторонняя смешанная тугоухость II степени.

Импедансометрия от 14.03.19: тип В справа, АМР отрицательный. Тип А слева, АМР положительный.

КТ височных костей от 13.03.19: правосторонний хронический средний отит

Выставлен клинический диагноз:

Правосторонний хронический гнойный туботимпанальный средний отит, стадия ремиссии.

Осложнение: Правосторонняя смешанная тугоухость II степени.

Проведена операция: реконструкция анатомических структур и звукопроводящего аппарата среднего уха с применением микрохирургической техники, аутогенных тканей, аллогенных трансплантатов на правом ухе под местной анестезией - тимпанопластика 1 типа на правом ухе.

Получает лечение в послеоперационном периоде

9.Медикаментозное лечение:

С целью обезболивания после операции:

Rp.: Sol. Ketoprofeni 0.05% - 2 ml

D.t.d. № 10 in amp

S. вводить в/м по 1 ампуле, при болях.

Для анемизации глоточного устья слуховой трубы:

Rp.:Sol. Otrivini 0,1%-10 ml

D.S. По 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 3 р/сутки

10. Дневники наблюдений

18.03.19 10:00

Жалобы на сниженный слух справа.

Частота дыхания - 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Температура 36,6 С

ЧСС - 70 ударов в минуту. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, хорошего наполнения, напряженный, нормальной величины и формы.

АД 120/80 мм. Рт.ст.

Общее состояние удовлетворительное

Соматический статус: Кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

ЛОР-органы:

слизистая носа розовая, носовое дыхание свободное. Слизистая глотки розовая. Головокружения и нистагма нет.

Перкуторно и пальпаторно околоушная область с обеих сторон безболезненна. Функция лицевого нерва не нарушена.

Уши: Справа -заушная рана чистая,повязка несильно пропитана кровянистым отделяемым. Наложение асептической повязки.

Слуховой паспорт: AD AS

4м ш.р. 6м,

5м р.р. 6м,

< W

+ R +

Лечение получает.

19.03.19 10:00

Жалобы на сниженный слух справа.

Частота дыхания - 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Температура 36,6 С

ЧСС - 70 ударов в минуту. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, хорошего наполнения, напряженный, нормальной величины и формы.

АД 120/80 мм. Рт.ст.

Общее состояние удовлетворительное

Соматический статус: Кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

ЛОР-органы:

слизистая носа розовая, носовое дыхание свободное. Слизистая глотки розовая. Головокружения и нистагма нет.

Перкуторно и пальпаторно околоушная область с обеих сторон безболезненна. Функция лицевого нерва не нарушена.

Уши: Справа -заушная рана чистая,повязка несильно пропитана кровянистым отделяемым. Наложение асептической повязки.

Слуховой паспорт: AD AS

4м ш.р. 6м,

5м р.р. 6м,

< W

+ R +

Лечение получает.

20.03.19 10:00

Жалобы на сниженный слух справа.

Частота дыхания - 20 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Температура 36,6 С

ЧСС - 70 ударов в минуту. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, хорошего наполнения, напряженный, нормальной величины и формы.

АД 120/80 мм. Рт.ст.

Общее состояние удовлетворительное

Соматический статус: Кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

ЛОР-органы:

слизистая носа розовая, носовое дыхание свободное. Слизистая глотки розовая. Головокружения и нистагма нет.

Перкуторно и пальпаторно околоушная область с обеих сторон безболезненна. Функция лицевого нерва не нарушена.

Уши: Справа -заушная рана чистая ,повязка с небольшим количеством отделяемого . Наложение асептической повязки.

Слуховой паспорт: AD AS

4м ш.р. 6м,

5м р.р. 6м,

< W

+ R +

11. Рекомендации лечебного и профилактического характера

- осмотр, перевязки, санация уха ежедневно в течение 10-14 дней после операции;

-беречь ухо от попадания воды,переохлаждений,

- контрольная аудиометрия через 1 месяц;

- в период ремиссии проводить противорецидивное лечение осенью и в зимне-весеннее время: УФО, УВЧ.

Список использованной литературы

1. Носуля Е.В. Пропедевтика в оториноларингологии: Учебное пособие / Носуля Е.В.. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. - 180 с.: ил.

2. Пальчун В.Т. Оториноларингология: учебник - 2-е изд. испр. и доп./ В.Т.Пальчун, М.М.Магомедов, Л.А.Лучихин- М., ГЭОТАР-Медиа, 2011. -656 с.: ил.

3. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Обследование оториноларингологического больного. - М.: Литтерра, 2012. - 336 с. (Серия «Практические руководства»)

4. Богомильский М. Р. Детская оториноларингология: учебник для вузов / М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007.- 431 с.

5. Овчинников Ю. М. Болезни носа, глотки, гортани и уха : учебник для студ. мед. вузов / Ю. М. Овчинников, В. П. Гамов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 2003. - 320 с.

Размещено на Allbest.ru