Остеология и артрология

На медиальной (лабиринтной) стенке барабанной полости находятся:

мыс (промонториум) и возвышение (проминенция) стенки лицевого канала;

овальное окно преддверия (выше мыса), закрытое основанием стремени;

круглое окно улитки (ниже и позади мыса) закрытое вторичной барабанной перепонкой.

На задней (сосцевидной) стенке имеется:

пирамидальное возвышение для прикрепления стремянной мышцы;

отверстие входа в пещеру сосцевидного отростка, с которой сообщаются его ячейки.

Слуховые косточки располагаются внутри барабанной полости:

молоточек имеет головку, рукоятку с латеральным и передним отростками;

наковальня включает тело, короткую ножку, длинную ножку с чечевицеобразным отростком;

стремя состоит из головки, передней и задней ножки, соединенных основанием.

Между собой слуховые косточки образуют два сустава наковально-молоточковый и наковально-стременной.

В толще пирамиды височной кости располагается: костный лабиринт, в нем различают преддверие, улитку -- вместилище для органа слуха и костные полукружные каналы: передний (сагиттальное и верхнее положение), задний (фронтальное положение), латеральный (горизонтальное положение), в каналах и преддверии находится орган равновесия.

Чешуйчатая часть

По наружной поверхности участвует в образовании височной ямы.

В рельефе поверхности выделяются:

борозда средней височной артерии;

скуловой отросток, участвующий в образовании скуловой дуги черепа;

нижнечелюстная ямка и ее суставной бугорок.

По внутренней (мозговой) поверхности:

пальцевые вдавления;

артериальные борозды.

Каналы височной кости

Сонный канал: короткий и кривой, имеет наружное отверстие на нижней поверхности пирамиды и внутреннее отверстие, открывающееся в полость черепа (среднюю черепная яму), пропускает внутреннюю сонную артерию с ее каменистым изгибом и внутренний сонный симпатический нерв.

Мышечно-трубный канал:

имеет общую стенку с сонным каналом;

состоит из двух полукружных каналов: верхнего для мышцы напрягающей барабанную перепонку и нижнего для слуховой трубы.

Оба полукружных канала открываются в барабанную полость, а слуховая труба противоположным концом еще и в носоглотку.

Лицевой канал имеет входное отверстие на дне внутреннего слухового прохода, выход из канала - шилососцевидное отверстие. В канале находится сложный, петлеобразный ход, а внутри каменистой части и ближе к основанию пирамиды образуется изгиб в виде коленца.

Канал содержит лицевой нерв с узелком коленца, внутри пирамиды он имеет отверстия для выхода ветвей нерва в барабанную полость.

Каналец барабанной струны:

отходит от лицевого канала и открывается в барабанную полость;

в канальце проходит ветвь лицевого нерва - барабанная струна, которая покидает череп через каменисто-барабанную щель.

Барабанный каналец:

нижнее отверстие лежит в каменистой ямочке;

канал проходит через барабанную полость и перегородку мышечно-трубного канала;

верхнее отверстие открывается в расщелину малого каменистого нерва на передней поверхности пирамиды;

в канальце проходит в барабанную полость барабанный нерв - ветвь языкоглоточного нерва (IX пары), а выходит малый каменистый нерв.

Сонно-барабанные канальцы (два):

начало в стенке сонного канала возле наружного сонного отверстия;

конец в барабанной полости;

содержимое -- сонно-барабанные симпатические нервы и сосуды.

Сосцевидный каналец:

начало в яремной ямке, по своему ходу перекрещивает лицевой канал, открывается в барабанно-сосцевидную щель;

содержимое -- ушная ветвь блуждающего нерва (Х пары).

Клиновидная кость

В развитии кости имеют значение:

эндохондральное окостенение из 5 пар первичных ядер, закладывающихся на 9 неделе плодного периода в теле и крыльях;

эндодесмальное окостенение крыловидных отростков и оконечностей больших крыльев, начинающееся на 8 неделе;

срастание тела, малых и больших крыльев, крыловидных отростков происходит в возрасте 3-8 лет.

Клиновидная пазуха появляется на 3 году жизни, формирование ее заканчивается в 30-40 лет.

В процессе развития на начальном этапе в теле кости формируется глоточно-черепной канал, через который из первичной полости рта проходит передний зачаток гипофиза. После перемещения зачатка канал зарастает, при нарушениях развития возникает черепно-мозговая грыжа.

Клиновидная кость - воздухоносная состоит из тела, малых и больших крыльев и крыловидных отростков.

Тело - внутри содержит воздухоносный синус и имеет шесть поверхностей:

верхняя (мозговая);

нижняя -- с отверстиями клиновидной пазухи для сообщения с полостью носа;

передняя, примыкает к решетчатой кости и образует клиновидно-решетчатый синхондроз;

задняя соединяется с базилярной частью затылочной кости, участвуя в образовании ската и клиновидно-затылочного синхондроза;

латеральные: правая и левая переходят в крылья.

На верхней поверхности тела находится турецкое седло, а в нем:

гипофизарная ямка -- для гипофиза -- центральной нейроэндокринной железы;

бугорок седла -- кпереди от ямки;

спинка седла с задними наклоненными отростками -- кзади от ямки;

сонные борозды: правая и левая с клиновидными язычками, лежат по боковым поверхностям седла, предназначены для внутренней сонной артерии и внутреннего сонного симпатического нерва, венозного пещеристого синуса.

На передней поверхности тела:

клиновидный гребень, переходящий книзу в киль.

На нижней поверхности тела:

клиновидный киль (клюв);

по бокам от клюва и гребня -- клиновидные раковины, ограничивающие клиновидные отверстия, ведущие в синус.

Боковые (латеральные) поверхности продолжаются в малые и большие крылья.

Малые крылья: правое и левое - лежат кпереди и по бокам от тела. Они имеют:

передний край, соединяющийся с лобной костью плоским швом;

задний край - свободный, обращенный в среднюю черепную яму вместе с медиально расположенными передними наклоненными отростками;

зрительный канал под наклоненными отростками -- для зрительного нерва (II пара) и центральной артерии и вены сетчатки глаза;

борозду перекреста зрительных нервов, соединяющую внутренние отверстия зрительных каналов.

Большие крылья: правое и левое.

У основания крыла ближе к турецкому седлу последовательно спереди назад лежат три отверстия: круглое -- для второй ветви тройничного нерва (Y пара), овальное -- для третьей ветви тройничного нерва, остистое -- для средней менингеальной артерии.

Клиновидная ость находится позади и ниже отверстия для менингеальной артерии.

Поверхности крыльев: мозговая -- с мозговыми выступами, пальцевыми вдавлениями, артериальными бороздками, глазничная -- для боковой стенки глазницы, верхнечелюстная -- обращена в крыловидно-небную ямку, имеет круглое отверстие, височная -- разделена подвисочным гребнем на две части - височную и подвисочную.

Между малыми и большими крыльями находится верхняя глазничная щель, через которую проходят: глазодвигательный (III пара), блоковый (IY пара), отводящий (YI пара) черепные нервы и первая ветвь (глазной, глазничный нерв) из тройничного нерва (Y пара), а также глазничная артерия и вена.

Крыловидные отростки правый и левый отходят от нижней поверхности тела и содержат:

медиальную и латеральную пластинки, сращенные впереди, где проходит крылонебная борозда;

между пластинками сзади и книзу -- крыловидная ямка, переходящая книзу в крыловидную вырезку;

медиальная пластинка длиннее и заканчивается крючком;

в основании крыловидных отростков проходит одноименный канал для сосудов и нервов.

Крылонебная ямка

Она входит в состав лицевого черепа, но располагается на границе с наружным основанием мозгового черепа. Ямка соседствует и имеет связи с височной и подвисочной ямами. В образовании ее участвуют верхняя челюсть своим бугром и задней поверхностью, клиновидная кость -- большим крылом и крыловидным отростком, небная кость -- перпендикулярной пластинкой. По форме ямка -- узкая щель, ограниченная тремя выше перечисленными костями, она граничит и сообщается с полостью черепа (средней черепной ямой), полостями носа и рта, глазницей, височной и подвисочной ямами.

Крылонебная ямка имеет следующие стенки:

Передняя стенка включает бугор верхней челюсти с задними альвеолярными отверстиями, через которые из ямки проходят верхние задние альвеолярные сосуды и нервы для снабжения верхней челюсти, ее альвеол, зубов и десны.

Задняя стенка - это верхнечелюстная поверхность большого крыла и основание крыловидного отростка клиновидной кости с одноименным каналом, пропускающим в ямку из области рваного отверстия вегетативный крыловидный нерв и одноименные сосуды.

Медиальная стенка - это перпендикулярная пластинка небной кости и примыкающий к ней небольшой участок клиновидной кости, через клиновидно-небное отверстие стенки из ямки проходят сосуды и нервы для слизистой полости носа.

Крылонебная ямка сообщается:

с полостью рта через большой и малый небные каналы с одноименными сосудами и нервами, которые снабжают твердое и мягкое небо и небные миндалины;

с полостью носа через клиновидно-небное отверстие с одноименными сосудами и нервами для слизистой оболочки раковин и носовых проходов;

со средней черепной ямкой через круглое отверстие, в котором проходит верхнечелюстная ветвь тройничного нерва;

с областью рваного отверстия через крыловидный канал, содержащий вегетативный нерв и сосуды одноименного названия;

с глазницей через нижнюю глазничную щель для прохождения подглазничных ветвей верхнечелюстных сосудов и нервов;

с подвисочной ямкой через крыловидно-верхнечелюстную щель, где связь осуществляет соединительно-тканная и жировая клетчатка.

Ямка заполнена клетчаткой, частью крыловидного венозного сплетения, конечными участками верхнечелюстных сосудов, верхнечелюстной ветвью Y пары и парасимпатическим крылонебным узлом головы с отходящими от него постганглионарными ветвями: глазничными, медиальными и латеральными носовыми, большими и малыми небными, нижними задними носовыми. Через ямку проходит верхнечелюстная ветвь тройничного нерва, конечный отдел верхнечелюстной артерии, верхнечелюстная вена, вливающаяся в крыловидно-небное сплетение.

От верхнечелюстного нерва в ямке отходят подглазничный и скуловой нервы, узловые ветви к крылонебному узлу. Через нижнюю глазничную щель подглазничный нерв попадает в глазницу, где ложится в подглазничные борозду и канал и отдает верхние альвеолярные нервы (передний, средний и задний) для зубов, десны и альвеол. Из глазницы через эту же щель в ямку приходят вегетативные глазничные ветви и вступают в узел. От твердого и мягкого неба в ямку поступают большие и малые небные нервы, используя для этого одноименные каналы. Из слизистой полости носа через клиновидно-небное отверстие в узел направляются вегетативные задние носовые веточки.

В крылонебной ямке находится конечный участок верхнечелюстной артерии с следующими ветвями: подглазничной, клиновидно-небной и небными артериями, глоточными веточками и ответвлениями к слуховой трубе. Подглазничная артерия покидает ямку через нижнюю глазничную щель и кровоснабжает верхнюю челюсть, зубы и десну, нижнее веко, слезный мешок и мышцы глаза, щеку и верхнюю губу, образуя анастомозы с лицевой артерией. Клиновидно-небная артерия уходит через соименное отверстие для кровоснабжения слизистой латеральной стенки и перегородки носа. В крыловидное венозное сплетение впадают вены околоушной слюнной железы, средняя менингеальная, барабанная, нижняя глазная и глубокая лицевая.

Рыхлая соединительнотканная клетчатка заполняет крылонебную ямку и служит опорой (мягким скелетом) для находящихся здесь сосудов и нервов. Она связана с клетчаткой височно-крыловидного, надкрыловидного, межкрыловидного и крыловидно-челюстного пространства. Через крыловидно-верхнечелюстную щель клетчатка проникает в подвисочную ямку, а из нее в височную яму.

Височная яма

верхняя и задняя границы: височная линия;

нижняя: подвисочный гребень больших крыльев, скуловая дуга;

передняя: скуловая кость (заднемедиальная поверхность).

Яма заполнена височной мышцей и клетчаткой, которая образует меж - и подапоневротическое и глубокое височное пространства:

межапоневротическое пространство лежит над скуловой дугой между поверхностным и глубоким листками височной фасции;

подапоневротическое расположено под височным апоневрозом, глубокое -- под височной мышцей.

Подвисочная ямка

Это продолжение книзу височной ямы.

Границы:

верхняя граница: подвисочный гребень и верхний край скулового отростка; гребень служит границей между височной и подвисочной ямами;

нижняя граница: латеральная пластинка крыловидного отростка и основание большого крыла клиновидной кости;

передняя: глазничный край большого крыла и передний край крыловидного отростка;

боковая: внутренняя поверхность восходящих ветвей нижней челюсти;

задняя: передненижняя поверхность основания скулового отростка.

Подвисочная ямка сообщается с височной и крылонебной ямками через клетчаточные пространства.

Полость носа

В лицевом черепе полость носа располагается в середине и имеет:

костную перегородку - (из перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника), которая делит полость носа на правую и левую половину;

вход, обозначенный как грушевидная апертура, ограниченный сверху краями носовых костей, сбоку носовыми вырезками верхних челюстей, снизу - передней носовой остью верхних челюстей;

выход - хоаны, -- ограниченные сбоку медиальными пластинками крыловидных отростков, изнутри - сошником, сверху - телом клиновидной кости, снизу - горизонтальными пластинками небных костей с задней носовой остью.

Полость носа обладает верхней, нижней и парными боковыми стенками.

Верхняя стенка состоит из:

носовой части лобной кости, продырявленной пластинки решетчатой кости и тела клиновидной, которые составляют верхне-заднюю часть стенки;

парных носовых костей: право и левой, образующих передне-верхнюю часть стенки.

Нижняя стенка включает:

небные отростки верхних челюстей и горизонтальные пластинки небных костей - костное небо;

носовой гребень, который проходит по середине стенки в продольном направлении.

Латеральные стенки (правая и левая) состоят из:

носовых поверхностей тела и лобных отростков верхних челюстей, слезных костей, решетчатого лабиринта, перпендикулярных пластинок небных костей, медиальных пластинок крыловидных отростков;

изнутри на боковых стенках находятся верхние, средние и нижние носовые раковины, а под ними верхние, средние и нижние носовые проходы.

Придаточные пазухи носа и их связи:

верхнечелюстные пазухи правая и левая через полулунные расщелины открываются в средний носовой проход;

лобная пазуха - непарная, через решетчатую воронку сообщается с средним носовым проходом;

решетчатая пазуха - непарная, ее передние и средние ячейки через свои отверстия впадают в средний носовой проход;

клиновидная пазуха - непарная, через клиновидно-решетчатое углубление (мешок) соединяется с верхним носовым проходом;

решетчатая пазуха (задние ячейки) через отверстия ячеек соединяется с верхним носовым проходом.

Верхнечелюстная пазуха расположена внутри тела верхней челюсти, сообщается с полостью носа через полулунную расщелину, благодаря чему вдыхаемый воздух в пазухе увлажняется, очищается, обогревается, как впрочем и во всех остальных придаточных полостях.

Верхняя стенка отделяет пазуху от глазницы и состоит:

из компактной кости в 0,7-1,2 мм толщиной, имеющей утолщение в подглазничном крае;

через верхнюю стенку проходят подглазничные борозда и канал, которые истончают стенку, вплоть до её отсутствия, внутри ее от подглазничного канала и борозды начинаются верхние альвеолярные канальцы (2-3) для одноименных сосудов и нервов, снабжающих альвеолы и зубы.

Медиальная стенка граничит с полостью носа и состоит из:

компактной кости, более тонкой по нижнему и заднему краю (1,7-2,2 мм) и толстой впереди (3 мм), где располагается клыковая альвеола;

в стенке находится серповидная верхнечелюстная расщелина, соединяющая пазуху со средним носовым проходом.

Переднелатеральная стенка располагается в области клыковой ямы и состоит:

из компактной кости -- тонкой в центре (0,2 мм) и толстой по периферии (4,8-6,4 мм), где у лобного, скулового и альвеолярного отростков кость состоит не только из наружной и внутренней компактных пластинок, но и расположенной между ними губчатой костной ткани, что вместе образует контрфорсы - уплотнители кости, возникшие от действия жевательных мышц (лобно-носовой и скуло-альвеолярный);

внутри стенки проходят передние и средние альвеолярные канальцы, содержащие одноименные сосуды и нервы.

Заднелатеральная стенка находится в области бугра верхней челюсти и состоит:

из одной компактной пластинки в 0,8-1,3 мм в области бугра, а вблизи альвеолярного и скулового отростков она имеет две компактные пластинки, а между ними губчатое вещество, что придает ей значительную толщину в 3,8-4,7 мм (контрфорс - крыловидно-небный);

внутри стенки проходят задние альвеолярные канальцы для одноименных сосудов и нервов, они утончают стенку вплоть до её отсутствия.

Нижняя стенка считается местом соединения латеральных и медиальной стенок в виде желоба и состоит:

из компактной пластинки 0,3-0,5 мм толщины;

нижняя стенка рассматривается, как дно верхнечелюстной пазухи, которое может быть низким (глубоким), высоким (поверхностным), ровным или неровным из-за выпячиваний альвеол резцов, клыка и премоляров.

Через нижнюю стенку к пазухе могут прилежать корни верхних пре - и моляров, отделяясь от нее компактной пластинкой в 2-3 мм толщиной, а при наличии в пазухе небных и альвеолярных бухт проникать в нее.

Индивидуальная изменчивость в строении верхнечелюстной пазухи проявляется:

при сильной пневматизации челюсти большим объемом пазухи и тонкими стенками;

при слабой пневматизации малым объемом и толстыми стенками;

при узкой и высокой челюсти, небольшой пазухе корни пре - и моляров отделены толстой нижней стенкой;

при широкой и низкой челюсти и большой пазухе -- нижняя стенка истончается, а при наличии глубоких альвеолярных и небных бухт корни 2-го и 3-го моляров лежат внутри пазухи.

Придаточные полости носа принимают при вдохе атмосферный воздух, согревая, очищая его от пыли, микробов, увлажняя, и только после прохождения через полость носа и ее придаточные синусы он поступает в нижние дыхательные пути и легкие. Кроме того, параназальные синусы играют роль резонаторов при речеобразовании. Они также, благодаря коробчатому строению и рациональному расположению, облегчают конструкцию черепа и помогают ему в биомеханической устойчивости, как при естественных, так и при экстремальных нагрузках.

Для придаточных пазух характерно позднее и длительное формирование в онтогенезе.

Только верхнечелюстная пазуха появляется в плодном периоде (5-й месяц), все остальные после рождения: ячейки решетчатого синуса в грудном возрасте (9-12 месяцев) и, в первые два года раннего детства, клиновидная пазуха - на 3-м году жизни, лобная пазуха -- на 12-14 месяце. Окончательное формирование пазух происходит в пубертатном и юношеском периодах, а некоторых и позднее, например, клиновидная складывается к 25-30 годам.

Варианты и аномалии

редкое отсутствие, например, лобной пазухи;

вариации размеров, объема, количества перегородок внутри пазух, толщины стенок, бухтообразных выпячиваний;

вариации впадения в носовые проходы;

расположение внутри пазух других органов, например, коренных зубов в верхнечелюстной пазухе.

Внутреннее основание черепа

Наружная граница между сводом и основанием черепа проходит через:

носолобный шов и точку назион;

надглазничные края лобной кости и её скуловые отростки, клиновидно-скуловой шов;

подвисочный гребень клиновидной кости, скуловой отросток височной кости и наружное слуховое отверстие;

основание сосцевидного отростка;

верхнюю выйную линию и наружный затылочный выступ.

Внутренняя граница между сводом и основанием выделяется не во всех учебниках:

слепое отверстие лобной кости и основание ее глазничных отростков;

соединение малых и больших крыльев клиновидной кости (латеральная оконечность верхней глазничной щели), стык теменно-клиновидного и лобно-теменного швов;

основание пирамиды височной кости и сосцевидно-теменной шов;

борозда поперечного синуса, крестообразное возвышение и внутренний выступ затылочной кости.

Во внутреннем основании выделяется три черепных ямы, расположенных уступами.

Передняя черепная яма образована:

по бокам -- глазничными частями лобной кости;

в центре -- продырявленной пластинкой решетчатой кости;

сзади -- малыми крыльями клиновидной кости.

Задняя граница передней черепной ямы:

задний край малых крыльев, бугорок седла клиновидной кости.

Анатомические структуры передней ямы:

мозговые возвышения, пальцевые вдавления, -- следы извилин и борозд лобной доли;

решетчатые отверстия для обонятельных нервов (I пара);

петуший гребень и слепое отверстие для прикрепления твердой мозговой оболочки.

Средняя черепная яма образована телом и большими крыльями клиновидной кости, передней поверхностью пирамиды и частью чешуи височной кости. В яме выделяют центральную часть с турецким седлом и две латеральных ямки: правую и левую.

В центральной части на теле клиновидной кости находится турецкое седло и ряд других образований:

впереди турецкого седла -- предперекрестная борозда и передний бугорок - для перекреста зрительных нервов и передней части пещеристого венозного синуса;

отверстия зрительных каналов для II пары черепных нервов и центральных артерии и вены;

гипофизарная ямка и позади ее спинка турецкого седла - для гипофиза и задней части пещеристого синуса;

на боках седла -- сонные борозды правая и левая -- для внутренней сонной артерии и боковых частей пещеристого синуса (артерия проходит внутри синуса).

В двух латеральных ямках на больших крыльях и пирамиде располагаются:

мозговые возвышения и пальцевые вдавления височной доли мозга;

между большими и малыми крыльями -- верхняя глазничная щель - для III, IY, YI пары и первой (глазной) ветви Y пары черепных нервов, глазничных артерии и вены;

круглое отверстие - верхнечелюстная ветвь Y пары;

овальное отверстие -- нижнечелюстная ветвь Y пары и мелкопетлистое венозное сплетение;

остистое отверстие -- средняя менингеальная артерия;

расщелины и борозды для большого и малого каменистых нервов (ветви YII и IX пары), тройничное вдавление для узла Y пары на передней поверхности у вершины пирамиды височной кости, крыша барабанной полости и дугообразное возвышение.

Задняя черепная яма

Передняя граница проходит по верхним краям пирамид височной кости и спинке клиновидной. Задняя граница - по внутреннему затылочному выступу и борозде поперечного синуса. Рельеф ямки складывается за счет внутренней поверхности затылочной кости, задних поверхностей височных пирамид, внутренней поверхности сосцевидных отростков, тела клиновидной кости и сосцевидных углов затылочной кости.

Анатомические структуры:

скат -- образуется за счет клиновидно-затылочного синхондроза при соединении базилярной части затылочной кости и спинки турецкого седла клиновидной кости, служит ложем для продолговатого мозга и моста (задний мозг);

большое затылочное отверстие, через которое продолговатый мозг переходит в спинной в сопровождении парных позвоночных сосудов;

внутренний затылочный гребень разделяет правую и левую нижние затылочные ямки - для полушарий мозжечка;

крестообразное возвышение с внутренним затылочным выступом -- для прикрепления твердой мозговой оболочки со слиянием синусов (синусный сток);

одноименные борозды -- для парных (правого и левого) поперечных и сигмовидных синусов;

внутреннее слуховое отверстие и проход для YII, YIII пары черепных нервов, борозда нижнего каменистого синуса, наружная апертура водопровода преддверия и поддуговая ямка;

яремное отверстие (правое и левое) -- для IX, X, XI пары и внутренней яремной вены.

Костные утолщения черепа, противостоящие нагрузке и перераспределяющие ее, называются контрфорсами. Биомеханические свойства их обусловлены наличием компактных пластинок: наружной и внутренней, между которыми находится губчатое вещество. В устойчивости контрфорсов определяющее значение имеет плавная криволинейность компактных пластинок и толщина губчатого вещества. Ориентация костных балок строго соответствует силовым линиям нагрузки.

В лицевом черепе выделяют (на верхней челюсти):

лобно-носовой контрфорс, который опирается на альвеолярные возвышения в области клыка, продолжается по компактной пластинке лобного отростка к носовой части лобной кости, где укрепляется поперечно направленными костными валиками надбровных дуг;

альвеолярно-скуловой контрфорс - от альвеолярного возвышения в области 1-2 моляров по скулоальвеолярному гребню к скуловой кости, от неё на скуловой отросток лобной кости и нижнеглазничный край верхней челюсти;

крыловидно-небный контрфорс -- от альвеолярного возвышения 2-3 моляра, через бугор верхней челюсти к крыловидному отростку клиновидной кости и перпендикулярной пластинке небной кости;

небный контрфорс с поперечным направлением костных балок и силовых траекторий возникает за счет небных отростков верхней челюсти и горизонтальных пластинок небной кости.

На нижней челюсти имеются:

альвеолярный контрфорс - от базилярной дуги на основании челюсти кверху к ее альвеолярной части;

восходящий -- вдоль базилярной дуги и отростков ветвей.

В мозговом черепе различают контрфорсы свода и основания:

продольный сагиттальный контрфорс опирается на носовую часть лобной кости, проходит посредине между лобными буграми и далее по сагиттальному шву, заканчиваясь в области затылочных выступов;

лобно-теменной контрфорс начинается у основания скулового отростка лобной кости, проходит через лобный бугор, височную линию к теменному бугру и заканчивается у сосцевидного отростка височной кости;

переднебоковой контрфорс основания формируется за счет малых крыльев и подвисочного гребня больших крыльев клиновидной кости;

заднебоковой контрфорс основания черепа создается корнем скулового отростка и основанием пирамиды и сосцевидным отростком височной кости.

затылочный контрфорс основания формируется затылочными гребнями, мыщелками, скатом, и валиками вокруг большого отверстия затылочной кости.

Между контрфорсами располагаются более тонкие участки костей черепа, которые нередко называют «слабыми местами», так как через них проходят линии переломов. Сочетание утолщенных и тонких участков в костном рельефе черепа вместе с его общей округлой формой, медленно и постепенно окостеневающими швами и синхондрозами, позволяет ему выдержать значительные механические нагрузки.

Поэтому в черепе человека выделяют анатомические устройства, выполняющие функцию биомеханических приспособлений, противостоящих воздействию механической энергии (Ю. Ф. Черников). Они включают не только перечисленные выше контрфорсы, но и:

рациональную общую форму: круглый (брахикранный) череп равномерно распределяет нагрузку, овальный (долихокранный) больше концентрирует ее в основании;

чередующееся на протяжении всего черепа отношение толщины костей к радиусу кривизны, а именно, чем плавней образующий внешний и внутренний контур черепа и толще кости, тем прочнее вся конструкция, и наоборот, что более характерно для основания;

своеобразную форму воздухоносных полостей, играющих роль легких, высокопрочных коробчатых структур на границе свода и основания мозгового и лицевого черепа;

системное расположение отверстий в основании продольно-параллельными, ступенчатыми рядами и присутствие вокруг отверстий утолщений кости различного сечения, что обуславливает взаимодействие упругих полей сжатия в области основания и повышает его биомеханическую устойчивость;

наличие опорных и соединительных узлов и тонких арок между ними, имеющих треугольное и ромбовидное сечение с ориентированными нагрузкой костными балками;

устройство швов и синхондрозов из соединительной и хрящевой тканей, обеспечивающей амортизационные свойства непрерывных соединений, которые в течении жизни подвергаются постепенному и медленному окостенению, что обуславливает строго определенную последовательность включения их в нагрузку и рациональное перераспределение ее при деформациях черепа;

общее напряженное состояние черепа: присутствие в костях растягивающих напряжений по наружной пластинке и сжимающих - по внутренней, топография которых зависит от формы костей и в целом черепа, пола и возраста человека;

перераспределение силовых напряжений и деформаций в зависимости от формы, структуры костей и всего черепа, а также направления, силы и скорости действующей нагрузки.

Наружное основание черепа

В мозговом черепе различают по вертикальной норме:

свод или крышу -- куполообразную верхнюю часть, образованную чешуей лобной, височных, затылочной костей, большими крыльями клиновидной и теменными костями; при долихокрании форма свода - эллипсоидная, при мезокрании - овоидная, при брахикрании - сфероидная;

по базилярной норме -- наружное и внутреннее основание, образованное орбитальными частями лобной кости, решетчатой костью, верхними челюстями и небными костями, клиновидной, пирамидами височных костей, базилярной и латеральными частями, чешуей затылочной кости.

Наружная граница между сводом и основанием проходит по носолобному шву, надглазничным краям, скуловым отросткам лобной кости, подвисочному гребню клиновидной, по основанию скуловых отростков височных костей, над наружным слуховым отверстием (по верхнему краю), через основание сосцевидных отростков; заканчивается по верхней выйной линии и наружному затылочному выступу.

В своде по наружной поверхности выделяют передний отдел (лоб -- лобная область) с рельефом:

чешуя лобной кости -- на ней лобные бугры, правый и левый;

надбровные дуги у границы с лицевым черепом и между ними глабелла (надпереносье);

скуловые отростки и височные линии: верхние и нижние;

венечный зубчатый шов и редко встречающийся метопический шов.

В верхнем отделе свода (темя -- теменная область) рельеф создают:

теменные бугры, сагиттальный зубчатый шов;

верхняя и нижняя височные линии -- при дугообразном и параллельном расположении.

Боковой отдел свода (висок -- височная область) имеет:

большие крылья клиновидной кости и чешую височной кости, -- чешуйчатый шов и височный край теменных костей;

височную яму, заполненную височной мышцей и клетчаткой, подвисочный гребень, скуловую дугу;

сосцевидный угол теменной кости и основание сосцевидного отростка.

Задний отдел свода (затылок -- затылочная область) содержит:

задние края теменных костей;

чешую затылочной кости и ламбдовидный зубчатый шов;

наружный затылочный выступ и верхнюю выйную линию.

Внутренняя поверхность свода (мозговая) имеет:

швы: сагиттальный, венечный, ламбдовидный, чешуйчатый с возрастом все менее и менее заметные;

пальцевидные вдавления и мозговые возвышения -- отпечатки мозговых извилин и борозд между ними;

артериальные бороздки и венозную борозду верхнего сагиттального синуса, ямочки грануляций;

верхние затылочные ямки для затылочных долей мозга.

В наружном основании различают три отдела: передний, средний и задний, рельеф которых складывается костями лицевого и мозгового черепа.

Передний отдел или основание лицевого черепа.

По середине находится костное небо из небных отростков верхних челюстей и горизонтальных пластинок небных костей, по краю ограниченное альвеолярными отростками. Костное небо разделяет полости носа и рта и сзади к нему прикрепляются мышцы мягкого неба. По альвеолярным отросткам располагается десна.

Между небными отростками верхних челюстей и горизонтальными пластинками небных костей находятся небный срединный и поперечный плоские швы.

Спереди в костном небе лежит резцовое отверстие, переходящее в резцовый канал для носонебных сосудов и нерва. На поверхности находятся поперечные небные борозды и между ними небные валики, которые небе с возрастом сглаживаются.

Сзади лежат большие небные отверстия, переходящие в такие же каналы -- для одноименных сосудов и нервов.

Пирамидальный отросток небной кости содержит отверстия малых небных канальцев для одноименных сосудов и нервов.

Боковые отделы основания лицевого черепа (правый и левый) состоят из крылонебной ямки, нижней глазничной щели и подвисочного гребня, подвисочной ямки.

В среднем отделе (от заднего края костного неба и крыловидных отростков до переднего края большого затылочного отверстия, шиловидных отростков и наружных слуховых отверстий височных костей) находятся:

задние края носовой перегородки, сошника и носового гребня с задней остью, клиновидным отростком небной кости для отграничения хоан;

крыловидные отростки клиновидной кости с медиальной и латеральной пластинками, крыловидной ямкой между ними, крыловидной вырезкой и крыловидным крючком для прикрепления крыловидных жевательных мышц и глотки;

хоаны -- для передачи воздуха в носоглотку;

тело клиновидной кости -- наружное сонное и рваное отверстия - для внутренней сонной артерии и нерва, большие крылья с отверстиями: овальное -- для второй ветви Y пары, остистое - для средней менингеальной артерии;

крыловидный канал в основании крыловидных отростков - для соименных вегетативных нервов и сосудов;

ость клиновидной кости -- прикрепление связки височно-нижнечелюстного сустава;

в боковых отделах - подвисочная ямка и нижнечелюстная ямка височной кости, ретромандибулярная яма,

на височной кости -- нижнечелюстная ямка, основание скулового отростка -- суставной бугорок для височно-нижнечелюстного сустава, клиновидно-каменистая и каменисто-барабанная щели;

у верхушки височной пирамиды -- мышечно-трубный канал для слуховой трубы и мышцы барабанной перепонки;

базилярная часть затылочной кости -- глоточный бугорок -- начало глотки.

В заднем отделе (от переднего края большого отверстия до наружного затылочного выступа и верхней выйной линии) находятся:

нижняя поверхность пирамиды; барабанная часть височной кости - нижний край наружного слухового отверстия;

шиловидный, сосцевидный отростки височной кости;

яремная ямка, яремная вырезка, яремное отверстие - для внутренней яремной вены и IX, X, XI пары черепных нервов;

шилососцевидное отверстие -- выход канала лицевого нерва - УII пары;

затылочные мыщелки, мыщелковые ямки позади них, каналы подъязычных нервов в основании затылочных мыщелков;

затылочное большое отверстие для спинного мозга и позвоночных сосудов;

каменисто-затылочная щель, заполненная хрящом -- синхондроз;

наружные затылочный гребень и выступ, нижняя выйная линия для прикрепления связок и мышц.

Височная ямка располагается в переднебоковой части свода, ограниченной сверху нижней височной линией, снизу - подвисочным гребнем клиновидной кости. С латеральной стороны височная ямка имеет скуловую дугу, а спереди - височную поверхность скуловой кости. Она заполнена височной мышцей и клетчаткой межапоневротического, подапоневротического и глубокого височного пространства. Над мышцей располагаются поверхностные височные сосуды. Книзу, т.е. у латерального края наружного основания черепа, она переходит в подвисочную яму. Границей между ними служит подвисочный гребень клиновидной кости.

Подвисочная ямка имеет:

верхнюю границу по подвисочному гребню;

нижнюю - по основанию и латеральной пластинке крыловидного отростка;

переднюю границу - по глазничному краю клиновидной кости;

заднюю - по краю основания скулового отростка височной кости.

Cбоку ямка ограничена внутренней поверхностью ветви нижней челюсти.

В подвисочной яме находится клетчатка височно-крыловидного, межкрыловидного и крыловидно-челюстного пространства, рядом проходят крыловидные мышцы и верхнечелюстная артерия, лежит часть крыловидного венозного сплетения и зачелюстная вена. Через крыловидно-верхнечелюстную щель яма сообщается с крылонебной ямкой.

Общая артрология и синдесмология

В начале развития скелета зачатки костей связаны между собой мезенхимой непрерывно. Из нее возникает соединительная ткань, которая формирует два вида соединений - синартрозы (сплошные, непрерывные) и диартрозы (полостные, прерывные). В начальном периоде онтогенеза все соединения между костями представляются непрерывными, позднее появляются прерывные соединения (суставы), что отражает закономерности филогенеза. В месте образования соединения на 6-7 неделе эмбрионального развития концентрируется мезенхима, дальнейшая дифференцировка которой зависит от вида образующегося соединения. При образовании синартроза происходит сближение соединяющихся костей с уменьшением площади мезенхимной прослойки между ними и последующим преобразованием ее в фиброзную или хрящевую ткань. При образовании диартроза (8-9 неделя плодного периода) в области костных эпифизов начинается разрежение мезенхимы с последующим исчезновением ее, что приводит к возникновению суставной полости. Формирующиеся мышцы натяжением своих сухожилий увеличивают суставную щель, а окружающая мезенхима образует капсулу, связки и другие структуры сустава.

В перинатальном, новорожденном и грудном возрасте суставы не вполне сформированы. Они обладают тонкими и тугими капсулами с недостаточной дифференцировкой фиброзных волокон. Суставные поверхности небольшие и неразвитые, покрыты тонким слоем гиалинового хряща. Наиболее интенсивно суставы развиваются в 2-3 года, что обусловлено нарастающей двигательной активностью ребенка. В 3-8 лет ускоряются процессы коллагенизации суставных капсул и связок, что связано с увеличением объема движений во всех суставах. В препубертатном периоде замедляются процессы перестройки суставных хрящей. В 13-16 лет практически заканчивается формирование суставов.

Старение подвижных соединений начинается с перестройки сосудистого микроциркуляторого русла, в котором постепенно и медленно уменьшается количество анастомозов, капиллярные сети становятся крупнопетлистыми. Синовиальная жидкость ухудшает свои питательные и упруго-вязкие свойства. Хрящи истончаются и становятся хрупкими из-за обызвествления, на суставных концах появляются разрастания костной ткани. Капсулы и связки теряют эластические волокна, замещая их рыхлой неоформленной соединительной тканью. На рентгеновских снимках стареющих суставов отмечается сужение суставной щели, очаги обызвествления капсулы и связок, костные разрастания в виде остеофитов. На старение и болезни суставов сильно влияет увеличивающаяся масса тела.

План изучения сустава:

название, место в скелете, анатомическая и биомеханическая классификация;

строение суставных поверхностей костей, сочленяющихся в данном соединении - форма, соответствие поверхностей друг другу, структуры на них расположенные;

фиброзная и синовиальная капсула - форма, связки, синовиальные карманы и складки,

суставная полость - форма суставной щели, внутрисуставные структуры,

оси и движения вокруг них, мышцы выполняющие движения,

кровоснабжение и иннервация сустава;

рентгенологическое изображение сустава с характеристикой суставных концов, суставной щели и капсулы, околосуставных образований.

Классификация соединений костей

Соединения объединяют кости в комплексы, а в целом - в единый скелет. Они обладают подвижностью, прочностью, упругостью.

Среди соединений костей различают по анатомической классификации:

непрерывные, когда между концами костей имеется сплошная соединительная или хрящевая, а в последующем и костная ткань;

прерывные соединения или суставы, главными признаками которых является наличие щели (полости) между суставными концами костей и синовиальной оболочки в капсуле;

полупрерывные соединения или симфизы, когда в прослойке между костями хряща или фиброзной ткани появляется щель.

В кинематике сочленений любое физическое тело, подвижно соединенное с другим, образует звено, а звенья складываются в кинематические цепи. В классической механике тело, перемещающееся в любом из трех координатных направлений и вращающееся вокруг любой из трех координатных осей, обладает, как минимум, 6-ю степенями свободы. Если данное тело в одной из своих точек закреплено, то оно уже не может поступательно перемещаться. Его движения ограничиваются вращением вокруг координатных осей. В человеческом теле общее число степеней свободы - 240.

В основу биомеханической классификации положены оси, проводимые через соединения костей в трех направлениях: фронтальном, сагиттальном и продольном.

Вокруг фронтальной оси выполняется сгибание и разгибание, сагиттальной -- отведение и приведение, продольной - повороты, вращение, круговое движение.

При сгибании кости, образующие звено, сближаются и угол между ними уменьшается, при разгибании они расходятся с увеличением угла.

Приведение смещает кость к срединной линии тела, уменьшая угол, отведение - удаляет, увеличивая угол.

Круговое движение - сложное, в нем кость описывает окружность, последовательно проходя через все оси.

В ряде суставов возможны повороты внутрь - пронация и наружу - супинация, а при сложении движений - вращение. Поэтому размах (объем) движений зависит от разности угловых перемещений и выражается в угловых градусах (радианах).

Непрерывные соединения, обладая прочностью и упругостью, обеспечивают небольшую подвижность. Однако, она имеет важное значение, особенно в таких комплексах, как череп, грудная клетка, таз, так как отражается на росте, развитии, функции и биомеханической устойчивости не только соединяемых костей, но и расположенных внутри органов. В зависимости от вида ткани внутри соединения различают фиброзные, хрящевые и костные непрерывные сочленения.

В группу фиброзных соединений, синдесмозов, входят:

связки: желтая и выйная, межпоперечные и межостистые в позвоночном столбе и многие другие, образованные плотной волокнистой или эластической тканью в виде толстых пучков или пластин (мембран);

межкостные мембраны: из плотной оформленной соединительной ткани между костями предплечья, голени - широкие фиброзные перепонки, натянутые между краями диафизов костей;

швы черепа: зубчатые, чешуйчатые, плоские характерны для костей мозгового и лицевого черепа (особенность швов в медленном, постепенном окостенении из появляющихся в разные сроки костных ядер, что позволяет определить по ним возраст человека);

зубо-альвеолярные или периодонтные соединения (старое и неудачное название -- вколачивание), осуществленное при помощи волокон соединительной ткани между корнем зуба и стенками альвеолы, между шейкой зуба и десной, между корнями многокорневых зубов: поэтому соединительная ткань, окружающая шейку и корень зуба, называется периодонтом, состоящим из зубо-альвеолярных, зубо-десневых и межкорневых фиброзных волокон и других компонентов соединительной ткани.

К хрящевым непрерывным соединениям относятся синхондрозы, выполненные гиалиновым и реже волокнистым хрящом, например, между костями основания черепа: клиновидно-решетчатый, внутриклиновидный, клиновидно-затылочный, клиновидно-каменистый, межнижнечелюстной синхондрозы и симфизы.

Окостенение синхондрозов черепа начинается в плодном периоде, заканчивается к 20-25 годам, поэтому данные соединения считаются временными и к началу зрелого периода превращаются в костные соединения.

Временные синхондрозы грудины, тазовой кости и особенно трубчатых костей обусловлены наличием метаэпифизарных хрящей, обеспечивающих рост костей в длину, синостозирование их наступает в 15-23 года. Причем в длинных трубчатых костях таких хрящей два - по одному на каждом конце кости, и в росте кости они участвуют поочередно в зависимости от возрастного срока. Короткие трубчатые кости растут в длину за счет одного хряща (моноэпифизарный рост). В образовании синхондрозов участвуют и волокнистые хрящи, например, между телами позвонков, между лобковыми костями.

Функциональное значение непрерывных соединений особенно проявляется в черепе, где они постоянно находятся в ритмичном движении, благодаря дыхательным и сосудистым перемещениям головного мозга, его оболочек и ликвора. Врачи остеопаты, оказывая механическое воздействие на черепные соединения, влияют через них на головной мозг, излечивая многие болезни.

Строение и классификация суставов

Прерывистые соединения (синовиальные сочленения или суставы) обладают большой амплитудой и разнообразием движений.

Основными структурами любого сустава являются:

суставные поверхности, покрытые гиалиновым хрящом;

суставная капсула из наружной фиброзной и внутренней синовиальной оболочек;

суставная полость, щель между суставными поверхностями сочленяющихся костей.

Дополнительные (вспомогательные) структуры суставов включают:

прослойки из хряща: диски, мениски, суставные губы;

укрепляющие устройства из соединительной ткани: связки, мембраны, окружающие зоны, мышечные сухожилия;

скопления жировой клетчатки под синовиальной оболочкой;

синовиальные складки, сумки, влагалища, завороты, синусы.

Суставные поверхности делятся на:

соответствующие друг другу -- конгруэнтные (головка -ямке, вырезка -- выпуклости) и т.д.;

несоответствующие - инконгруэнтные, требующие для соответствия дополнительных устройств в виде губ, дисков, менисков и т.д.

Гиалиновый хрящ покрывает суставные концы костей, а в коленных суставах образует еще и мениски. В нем различают три зоны: поверхностную, промежуточную, глубокую. Толщина его прямо пропорционально зависит от величины нагрузки и обратно пропорционально от возраста, -- поэтому хрящи в суставах нижних конечностей более толстые, а с возрастом истончаются. Снаружи и внутри хрящ не содержит нервов, кровеносных и лимфатических сосудов и питается диффузным способом из синовиальной жидкости.

Суставная капсула состоит из двух оболочек или слоев: фиброзного и синовиального. Фиброзный, наружный слой образуется из плотной волокнистой соединительной ткани с обилием продольных волокон; укрепляется связками: капсульными, внутрикапсульными и внекапсульными. Они выполняют чаще роль ограничителей, амортизаторов движений. В укреплении фиброзного слоя участвуют также сухожилия мышц.

Синовиальный слой (мембрана, оболочка) покрывает капсулу изнутри, ложится на костные концы сустава там, где отсутствует хрящ.

Анатомические структуры синовиального слоя:

синовиальные ворсинки, обращенные в полость сустава, увеличивают поверхность соприкосновения и вырабатывают специальную жидкость -- синовию для питания и смазки суставных поверхностей;

синовиальные складки в местах соединения инконгруэнтных поверхностей (внутри складок скапливается жировая клетчатка, например в коленном суставе);

в местах перехода с одной суставной поверхности на другую или новую структуру (сухожилие, связку) возникают синовиальные карманы, завороты, сумки, влагалища.

Суставная полость -- пространство в виде щели между суставными концами, разнообразная форма которой зависит от соответствия друг другу суставных концов, внутрисуставных образований (связок, хрящей, синовиальных складок).

Гиалиновый хрящ суставной поверхности имеет:

наружный слой из блестящего аморфного вещества, основная часть которого -- протеогликаны -- обеспечивают гидрофильность хряща;

поверхностный клеточный слой из слабо дифференцированных клеток, подобных фибробластам);

внутренний, тонкий волокнистый слой из фиброзных и эластических волокон;

глубокий клеточный слой из растущих и зрелых хрящевых клеток, расположенных перпендикулярными столбиками относительно подлежащей кости.

По мере старения в хряще уменьшается концентрация протеогликанов, ослабляются процессы размножения клеток и отжившие свой срок не восстанавливаются. Часть лакун после гибели хондроцитов заполняется аморфным веществом и коллагеновыми фибриллами, местами начинается отложение солей кальция. Хрящ становится тонким, твердым и ломким; нарастание дистрофии хряща приводит к костеобразованию за счет врастания кровеносных сосудов.

Синовиальная оболочка имеет:

покровный клеточный слой, состоящий из А-клеток - макрофагальных синовиоцитов; В-клеток - синовиальных фибробластов, вырабатывающих гиалуроновую кислоту и промежуточной формы С-клеток;

волокнистый коллагеново-эластический слой, состоящий из поверхностных и глубоких волокон, поверхностные ориентированы в направлении длиной оси сочленения, глубокие - под углом к поверхностным.

Синовиальная жидкость по составу отдаленно напоминает плазму крови, из которой и образуется. Но в синовии мало белка, присутствует гиалуроновая кислота связанная с белком.

К физическим свойствам синовии относятся:

упругость -- способность возвращаться к первоначальной форме и размерам после снятия нагрузки;

вязкость (выше, чем у крови) - отношение напряжения сдвига к градиенту скорости, или иначе отношение напряжения сдвига к скорости деформации.

Пример: если взять две пластины и поместить между ними синовию, а затем сдвигать верхнюю пластину, то окажется, что вместе с нею сдвигается прилежащий слой, в среднем слое движение постепенно затухает, а нижний слой остается неподвижным.

Объем движения в суставах зависит от разности угловых величин соединяемых костей, измеряется в угловых градусах. На количественные параметры движения в суставах влияют протяженность и форма суставных поверхностей, количество и расположение связок, положение и растяжимость мышц, окружающих сустав.

Классификация суставов

По количеству суставных поверхностей, т.е. анатомически суставы делятся на:

простые, имеющие только две суставные поверхности;

сложные, обладающие более, чем двумя суставными поверхностями;

комплексные - внутри сустава находится диск, мениск, которые делят его на две камеры или этажа;

комбинированные - функциональное сочетание нескольких изолированных друг от друга суставов, устроенных одинаково, но работающих одновременно (вместе).

По биомеханическим осям и форме суставных поверхностей суставы бывают.

Одноосные:

цилиндрические - движения вокруг продольной оси - вращение, примеры: лучелоктевые суставы, сочленение атланта с зубом аксиса;

блоковидный - сочетание костного гребня одной суставной поверхности с направляющей суставной бороздой второй кости - ось поперечная лежит перпендикулярно к суставным концам, движения - сгибание и разгибание, пример - межфаланговые суставы;

винтообразный сустав, как разновидность блоковидного - ось поперечная, движения - сгибание и разгибание с винтообразным смещением, пример: локтевой сустав в плече-локтевом и в плече-лучевом соединениях.

Двухосные:

эллипсоидные - суставные поверхности в виде эллипса - оси: фронтальная и сагиттальная, движения - сгибание и разгибание, отведение и приведение, пример: лучезапястный сустав;

мыщелковые - одна суставная поверхность выпуклая, округлой формы (два мыщелка), другая плоская или в виде не глубокой ямки, - оси: фронтальная и продольная, движения - сгибание и разгибание, вращение, пример: коленный сустав, височно-нижнечелюстной сустав;

седловидные - выпуклая и вогнутая суставные поверхности, входящие одна в другую, оси: фронтальная и сагиттальная, движения: сгибание и разгибание, приведение и отведение, пример: первый пястно-фаланговый сустав кисти.

Трехосные:

шаровидный - головка и впадина меньших размеров, оси: фронтальная и сагиттальная, продольная, движения - все виды;

чашеобразный - разновидность шаровидного, обладает такими же движениями, но с меньшим объемом;

плоский - слабо изогнутые суставные поверхности, три оси движения, но очень малый объем.

Соединения костей черепа

Кости черепа соединяются между собой: