Гемолитическая болезнь новорожденных. Клинико-лабораторная характеристика

Ход определения. В три пробирки вводим реактивы согласно схеме (таблица 2).

Таблица 2 - Данные для определения уровня БР в сыворотке крови

Колориметрируем пробы при зеленом светофильтре (500-560 нм). Оценку результатов производим по калибровочному графику. Находим содержание общего и связанного БР в мкмоль/л. Свободный БР определяем расчетным путем - общий минус прямой.

2.1.2 Прямые спектрофотометрические методы (л = 450нм) применяют как экспресс-методы для диагностики гипербилирубинемий новорожденных

Микрометод определения билирубина в капиллярной крови новорожденных

Принцип метода: соответствует методике исследования по Иендрашику.

Ход определения. В центрифужную пробирку вносят 0,6 мл изотонического раствора NaCl и 0,1 мл капиллярной крови. Одновременно набирают микрокапилляр крови для определения гематокрита. К 0,5 мл центрифугата добавляют 1,75 мл кофеинового реактива, смесь перемешивают, измеряют абсорбцию контрольной пробы (Ак) при длине волны 540 нм. Затем содержимое из кюветы выливают в пробирку, добавляют к нему 0,25 мл диазосмеси и через 15 минут вновь измеряют оптическую плотность. Из полученного значения абсорбции вычитают А опытной пробы, после чего по калибровочной кривой рассчитывают концентрацию билирубина в пробе. Окончательный расчет выполняют с учетом разведения крови и гематокрита по формуле:

Концентрация БР Концентрация общего БР * (7 - Ht) в крови, мкмоль/л 1 - Ht (1)

где 7-Ht - истинное разведение плазмы крови; 1 - Ht - объем плазмы.

Содержание БР, определенное микрометодом в капиллярной крови здоровых новорожденных, составляет: в 1-ые сутки жизни - 11,77-66,80 мкмоль/л; во 2-е - 11,65-91,30, в 3-и - 29,42-163,30, в 4-е - 17,10-196,0, в 5-е - 29,42-186,5, в 6-е - 32,16-127,0 мкмоль/л.

2.2 Определение почасового прироста БР

Опасность гибели доношенного ребенка от ядерной желтухи возникает при концентрации БР в крови 300- 340 мкмоль/л, а у недоношенного - 170-200 мкмоль/л. Для предотвращения этого грозного осложнения целесообразно оценивать почасовую динамику изменений содержания БР.

Ожидаемый почасовой прирост БР:

Bt = Bn - 34 мкмоль/л (2)

где Bn- содержание БР в момент исследования, n-часы жизни ребенка, 34 - средний уровень БР в пуповинной крови, Bt- прирост концентрации БР в час.

Истинный прирост содержания БР:

Bt = Bn2 -Bn1 (3)

n2-n1,

где Bn1- уровень БР при первом определении,

Bn2 - уровень БР при втором определении,

n1- возраст в часах при первом определении, n2 - возраст в часах при втором определении [4].

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) чаще встречается у девочек (60%), по сравнению с мальчиками (40%) (диаграмма 1). По литературным данным половая принадлежность имеет место в антенатальной диагностике ГБН: определение пола является важным прогностическим тестом, т.к. у мальчиков тяжелая и среднетяжелая формы ГБН встречаются в 4 раза чаще, чем у девочек, что согласуется с нашими данными: тяжелая и среднетяжелая форма заболевания зарегистрирована у 11 мальчиков и у 11 девочек, что составило 92% и 61% соответственно (диаграмма 2,3).

Диаграмма 1 - Распределение детей с ГБН по полу

Диаграмма 2 - Частота встречаемости тяжелых форм заболевания у девочек

Диаграмма 3 - Частота встречаемости тяжелых форм заболевания у мальчиков

Было проанализировано распределение новорожденных по месту жительства. Из обследованных детей 21 ребенок (70%) были детьми городских жителей, 9(30%) - жителей сельской местности. Согласно полученным данным тяжелые формы заболевания несколько чаще встречаются у детей сельской местности (89%), по сравнению с детьми города (67%) (диаграмма 4).

Диаграмма 4 - Распределение новорожденных с ГБН по месту жительства

Анализируя акушерско-гинекологический анамнез матерей новорожденных, установлено, что:

- генитальная патология встречалась в 43 % случаев (13 человек) и была представлена: эрозией и дисплазией шейки матки - у 4 женщин, кандидозным кольпитом - у 9, вагинитом - у 1 и аднекситом - у 2 женщин);

- экстрагенитальная патология - в 20 % случаев (6 человек): хронический тонзиллит и фарингит - 3, трахеобронхит - 2, цистит - 1, лабиальный герпес - 1;

- отягощенное течение беременности отмечалось в 63% случаев (19 человек) в виде: ОРВИ - 17, анемии - 13, пиелонефрита беременных - 5, фетоплацентарной недостаточности - 1, гестоза - 4;

- отягощенное течение родов - в 33% случаев (10 человек): раннее излитие околоплодных вод - 2, длительный безводный период - 1, изменение цвета околоплодных вод - 10 (диаграмма 5).

Диаграмма 5 - Акушерско-гинекологический анамнез

Тяжелая и среднетяжелая формы ГБН у детей, рожденных от матерей с генитальной патологией, встречается в 62% случаев, с экстрагенитальной патологией в 67% случаев, с отягощенным течением беременности у 63% детей и в 60% случаев при отягощенном течении родов (диаграмма 5).

Согласно сроку гестации 29 детей (97%) родились доношенными, 1 (3%) - недоношенный, в сроке гестации 36 недель (диаграмма 6).

Диаграмма 6 - Распределение новорожденных по сроку гестации

Гемолитическую болезнь новорожденных по этиологическому фактору, вызвавшему заболевание, можно разделить на:

1. связанную с несовместимостью по резус-фактору и его типам;

2. связанную с несовместимостью по групповым факторам системы ABO;

3. связанную с несовместимостью по другим групповым факторам крови.

Согласно литературным данным гемолитическая болезнь, связанная с изоиммунизацией по Rh - фактору встречается с частотой 1 случай на 250-300 беременностей. Она редко развивается при первой беременности, чаще в результате повторных. Если же мать до беременности была сенсибилизирована трансфузиями несовместимой крови, тогда тяжелая гемолитическая болезнь может возникнуть у первого ребенка. Гемолитическая болезнь, обусловленная групповой АВО- несовместимостью, встречается не реже, чем заболевание, связанное с резус-конфликтом, как правило, если у матери О(I) группа крови, а у ребенка A(II). ГБН при АВО-несовместимости развивается без предварительной сенсибилизации, страдают дети от первой беременности. Титр антител не увеличивается при последующих беременностях.

При анализе медицинских карт стационарного больного детей установлено, что количество новорожденных с изоиммунизацией по резус-фактору составило 10 детей (33%), из них количество детей рожденных от первой беременности составило 1(10%), а от повторных беременностей 9 (90%). Число новорожденных с изоиммунизацией по системе АВО - 20 (67%), из них 6 детей (30%) от первой беременности, 14 (70%) - от второй и последующих беременностей (диаграмма 7). Иммунологическая несовместимость по системе АВО наблюдалась чаще у детей со второй группой крови, рожденных от матерей с первой группой крови - 12 (60%).

Диаграмма 7 - Частота встречаемости ГБН, обусловленной резус- и АВО- несовместимостью

Основной клинической формой гемолитической болезни является желтушная форма - 30 детей (100%). Отечная форма, как наиболее тяжелое проявление ГБН, а также изолированная анемическая форма не встретились. Анемическая форма (наиболее легкая) отличается нормальным или умеренно повышенным уровнем билирубина, анемия при этом различной степени выраженности (от легкой до тяжелой степени). При желтушной форме отмечается значительное повышение билирубина за счет непрямой фракции, анемия, как правило, отсутствует. По степени тяжести наибольший процент составила средняя степень тяжести (43%), реже встречаются тяжелая (30%) и легкая степени тяжести заболевания (27%) (диаграмма 8).

Диаграмма 8 - Распределение больных ГБН по степени тяжести заболевания

Недостаточная функциональная способность печени новорожденного обуславливает быстрое накопление желчных пигментов в крови. Чем раньше появляется желтуха, тем тяжелее протекает ГБН. По результатам наших исследований желтушность кожных покровов у 20 (67%) новорожденных появилась в первые сутки, из них у 7 - в первые часы жизни.

Причем тяжелые формы заболевания среди детей с желтухой в первые сутки встретились в 70% (14) случаев, а у детей с желтухой, которая появилась в последующие сутки жизни в 80% (8) (диаграмма 9).

По мере нарастания уровня непрямого билирубина в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут и прибавляют в массе, у них снижаются физиологические рефлексы. Эта закономерность четко прослеживается в ходе проведенной работы, т.к. у 20 из 30 детей отмечалась энцефалопатия новорожденного, изменения в неврологическом статусе в виде мышечной гипотонии, снижения двигательной активности, угнетения рефлексов и быстрого их истощения, из них 13 (65%) - дети, у которых желтуха появилась в первые часы и сутки жизни.

Диаграмма 9 - Зависимость тяжести ГБН от сроков появления желтухи

Требуется ежедневный контроль гемоглобина, гематокрита с целью коррекции анемического синдрома при снижении уровня гемоглобина в первые сутки менее 140 г/л, 2-е сутки - менее 130 г/л, 3-5-е сутки - менее 120 г/л, 6-10-е сутки - менее 100 г/л. Биохимический контроль уровня билирубина - один из основных методов лабораторной диагностики желтушной формы ГБН, позволяющий оценить степень тяжести заболевания и риск развития билирубиновой энцефалопатии. При неэффективности консервативных методов лечения проводят ЗПК. Показанием к раннему ЗПК (1-2 сутки) являются содержание общего билирубина в пуповинной крови более 100 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина более 10 мкмоль/л для доношенных детей и 8 мкмоль/л - для недоношенных. Показанием к позднему ЗПК являются уровень общего билирубина более 340 мкмоль/л у доношенных детей и более 290 мкмоль/л у недоношенных (таблица 3).

Таблица 3 - Показатели крови в первые сутки жизни у детей с ГБН

Реакция Кумбса, которая необходима для подтверждения диагноза ГБН, была проведена в 19 случаях из 30 (63%), из них 13 случаев несовместимости по системе АВО и 6 - при резус-конфликте. Реакция Кумбса была отрицательна во всех случаях АВО-изоимунизации. В 20% случаев (у 6 женщин) были определены резус - антитела в титре 1:16, 1:128, 1:256. Титр Rh - антител отражает степень сенсибилизации организма матери, но не может служить достоверным показателем тяжести заболевания. Агглютинины системы АВО определяли в 63% случаев (у 19 женщин): естественные б и в в титре не менее 1:256 (1:256, 1:512, 1:1024, 1:2048, 1:4096) и иммунные Ig G в титре 1:2, 1:8, 1:16, 1:32. Заболевание, обусловленное групповой несовместимостью по системе АВО, преимущественно протекает (60% случаев) в среднетяжелой форме, а при резус-конфликте в тяжелой форме (60%).

Фототерапия, которая используется в качестве основного метода лечения, была проведена 16 новорожденным (53%), инфузионно-дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами проведена 28 детям (93%), переливание эритроцитарной массы проводилось в 13% случаев (4). Заменное переливание крови проводилось в 20% случаев (6), из них троим новорожденным проведено раннее ЗПК (1-2 сутки) с целью выведения из кровотока новорожденного непрямого билирубина и заблокированных антителами эритроцитов, повышения уровня гемоглобина (диаграмма 10). Целью позднего ЗПК, проведенного также троим новорожденным, является предупреждение билирубиновой интоксикации. Использовалась одногруппная резус-отрицательная кровь. У данных детей в крови уже в первые сутки отмечалось снижение уровня гемоглобина (100 г/л и менее), повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции (более 300 мкмоль/л), признаки билирубиновой интоксикации, что является показанием к оперативному лечению.

Диаграмма10 - Основные принципы лечения ГБН

Средняя длительность пребывания новорожденных на стационарном лечении в ГОДКБ составила: при легкой форме ГБН 9 койко-дней, при среднетяжелой - 13 койко-дней, при тяжелой форме- 19 койко-дней (диаграмма11).

Диаграмма 11 - Средняя длительность госпитализации при ГБН различной степени тяжести

Заключение и выводы

1. Гемолитическая болезнь новорожденных наиболее часто встречается у девочек по сравнению с мальчиками, у детей городских жителей.

2. Неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез матерей усугубляет течение ГБН.

3. В структуре причин развития гемолитической болезни групповая несовместимость по системе АВО занимает первое место, встречаясь преимущественно у детей со второй группой крови, рожденных от матерей с первой группой крови. Чаще страдают дети от повторных беременностей.

4. Основной клинической формой гемолитической болезни является желтушная, которая встречается преимущественно в среднетяжелой и тяжелой форме. Тяжелые формы заболевания чаще встречаются при появлении желтухи в первые сутки, протекая с нарушением неврологического статуса.

5. Реакция Кумбса, имеющая большое значение для диагностики ГБН по резус-несовместимости, не является показательной при АВО-несовместимости. Титр Rh - антител отражает степень сенсибилизации организма матери, но не может служить достоверным показателем тяжести заболевания. Тяжелее протекает заболевание, обусловленное резус-конфликтом.

6. Обязательное определение уровня гемоглобина, почасового прироста билирубина, концентрации билирубина в пуповинной крови и сыворотке крови позволяет выбрать правильную тактику лечения больного.

7. Основной метод лечения ГБН - консервативная терапия, преимущественно инфузионная и фототерапия. На долю оперативного лечения приходится 10%.

8. Средняя длительность пребывания новорожденных на стационарном лечении напрямую зависит от степени тяжести заболевания.

Список использованных источников

1. Въюгов, М.А. Обменный плазмаферез при гемолитической болезни новорожденных / М.А. Въюгов // Эфферентная терапия. -2003. -№3. -с.49-53.

2. Гуревич, П.С. Дифференциальная патологоанатомическая диагностика гемолитической болезни новорожденных: Метод. рекоменд. / П.С. Гуревич.- Москва,1999. -63с.

3. Детские болезни: учеб. пособие для студентов мед.вузов / Л.А. Исаева [и др.]; под общ. ред. Л.А. Исаевой. - Москва: Медицина, 1998. - 592с.

4. Камышников В.С. Методы клинических лабораторных исследований: учеб. пособие / В.С. Камышников, О.А. Волотовская, А.Б. Ходюкова. - Минск: Бел.наука, 2001. - 695 с.

5. Конопляников, Г.А. Гемолитическая болезнь плода при резус-сенсибилизации:Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики / Г.А. Конопляников // Акушерство и гинекология. -2005. -№6. -с.63-68.

6. Меркулова, Н.Н. Иммуносерологическая диагностика гемолитической болезни новорожденных/ Н.Н. Меркулова // Акушерство и гинекология. - 2004. - №5. - с.42-44.

7. Минеева, Н.В. Специфичность аллоантител беременных женщин и особенности течения гемолитической болезни новорожденных / Н.В. Минеева // Гематология и трансфузиология. - 2002. -№6. -с.53-58.

8. Неонатология / Т.С. Гомелла [и др.]; под общ. ред. Т.С. Гомелла. - Москва, 1995. - 458с.

9. Новиков, Д.К. Медицинская иммунология / Д.К. Новиков. - Минск, 2005. - 95с.

10. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.4.Диагностика болезней системы крови / А.Н. Окороков. - Москва: Мед.лит., 2001. - 512с.

11.Рагимов, А.А. Основы трансфузионной иммунологии / А.А. Рагимов. - Москва: МИА, 2004. - 113с.

12.Савельева, Г.М. Диагностика, лечение, профилактика гемолитической болезни плода при резус-сенсибилизации / Г.М. Савельева // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. - 2006. -№6. -с.73-79.

13.Сидельникова, В.М., Антонов, А.Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного / В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов. - Москва: "Триада Х", 2004. - 289с.

14.Сичинава, Л.Г. Кордоцентез: перспективы пренатальной диагностики / Л.Г. Сичинава // Вопросы охраны материнства и детства. - 1991. -№11. с.50-54.

15.Шабалов, Н.П. Неонаталогия. Учебник для студентов, интернов и резидентов педиатрических факультетов медицинских институтов / Н.П. Шабалов. - СПб.: "Спец. Лит.", 1997. - 755с.

16.Шабалов, Н.П. Детские болезни: учебник.5-е изд. В двух томах. Т.1 / Н.П. Шабалов. - СПб: Питер, 2002. - 832с.

Размещено на Allbest.ru