Сравнительный анализ различных методик профилактики и лечения гемолитической болезни новорожденных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Воткинский филиал автономного образовательного учреждения Удмуртской Республики

"Республиканский медицинский колледж имени Героя Советского Союза Ф.А. Пушиной

Министерства здравоохранения Удмуртской Республики"

КУРСОВАЯ РАБОТА

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ

ПМ 02. Лечебная деятельность

МДК 02.01. Лечение пациентов детского возраста

Специальность 31.02.01. «Лечебное дело»

Выполнила:

Перевозчикова Наталия Юрьевна

студентка группы В-ДЛ- 311

Руководитель:

Веселова Александра Борисовна

преподаватель

Воткинск

ОГЛАВЛЕНИЕ

• Введение
• ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
• 1.1 Этиология и патогенез
• ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА
• 2.1 Жалобы и анамнез
• 2.2 Физикальное обследование
• Ядерная желтуха
• 2.3 Лабораторная диагностика
• 2.4 Инструментальная диагностика
• ГЛАВА 3. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
• 3.1 Профилактика и лечение 1975г «Клинические лекции по педиатрии» В.П. Бисярина
• 3.2 Профилактика и лечение 1982г «Болезни новорожденного» Д.Бобев, И.Иванова
• 3.3 Профилактика и лечение 2008г. «Национальное руководство» Володин Н.Н.
• 3.4 Профилактика и лечение 2017г «Клинические рекомендации» МЗ РФ
• ГЛАВА 4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
• ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - патологическое состояние ребенка (плода), которое сопровождается распадом (гемолизом) эритроцитов, обусловленным несовместимостью его крови с материнской по эритроцитарным антигенам.

ГБН новорожденных является одним из тяжелых заболеваний детей периода новорожденности. В развитых странах среди основного населения проблемы резус-несовместимости крови матери и ребенка решены за счет профилактических и лечебных мероприятий. До настоящего времени беременность у женщин протекает на фоне имеющихся в крови или вырабатываемых ею антирезус-антител, до сих пор встречаются тяжелые формы ГБН вплоть до гибели детей, что связано с недостаточным проведением профилактических и лечебных мероприятий.

Актуальность проблемы: «гемолитической болезни новорожденных» состоит в том, что встречается часто и занимает существенное место среди причин перинатальной заболеваемости и смертности. По данным ВОЗ, частота ее составляет 5 на 1000 родившихся, причем более 60% детей нуждаются в заменном переливании крови. Частота внутриутробной гибели составляет 1 на 1000, смертность от гемолитической болезни новорождённых (ГБН) - 0,3 на 1000 рожденных живыми.

Цель: Провести анализ различных методов профилактики и лечения ГБН за последние 30-50 лет.

Задачи:

1. Изучить литературные методики по профилактике и лечению ГБН.

2. Выявить наиболее эффективные методы профилактики и лечения ГБН.

3. Разработать рекомендации для родителей

Предмет исследования: Медицинская литература.

Объект исследования: Тактика лечения и профилактики ГБН.

Гипотеза: В результате развития новых методов профилактических и лечебных мероприятий изменяется тактика ведения пациентов.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

Возникновение иммунологического конфликта возможно, если на эритроцитах плода присутствуют антигены, отсутствующие на мембранах клеток у матери. Так, иммунологической предпосылкой для развития ГБН является наличие резус-положительного плода у резус-отрицательной беременной. При иммунологическом конфликте вследствие групповой несовместимости у матери в большинстве случаев определяется 0 (I) группа крови, а у плода A (II) или (реже) B (III).

К попаданию эритроцитов плода в кровоток матери и возникновению иммунологического конфликта в случаях антигенной несовместимости по факторам крови предрасполагает предшествовавшая изосенсибилизация, вследствие абортов, выкидышей, внематочной беременности, родов, при которых иммунная система матери вырабатывает антитела к эритроцитарным антигенам. Если антитело относятся к иммуноглобулинам класса G (к подклассам IgG1, IgG3, IgG4) они беспрепятственно проникают через плаценту. С увеличением их концентрации в крови повышается вероятность развития гемолитической болезни плода и новорожденного. Антитела подкласса IgG2 обладают ограниченной способностью трансплацентарного транспорта, антитела класса IgM, к которым относятся в том числе б- и в-агглютинины, не проникают через плаценту.

Реализация ГБН по резус-фактору, как правило, происходит обычно при повторных беременностях, а развитие ГБН в результате конфликта по групповым факторам крови возможно уже при первой беременности. При наличии иммунологических предпосылок для реализации обоих вариантов ГБН чаще развивается по системе АВ0. При этом возникновение гемолиза вследствие попадания в кровь ребенка с А(II) группой крови материнских анти-А-антител встречается чаще, чем при попадании в кровь ребенка с В (III) группой крови анти-В-антител. Однако в последнем случае проникновение анти-Вантител приводит к более тяжелому гемолизу, нередко требующему заменного переливания крови. Тяжесть состояния ребенка и риск развития ядерной желтухи при ГБН по АВ0-системе менее выражены по сравнению с ГБН по резус-фактору. Это объясняется тем, что групповые антигены А и В экспрессируются многими клетками организма, а не только эритроцитами, что приводит к связыванию значительного количества антител в некроветворных тканях и препятствует их гемолитическому воздействию.[3,с.7]

1.2 Классификация

- Несовместимость по системе АВ0;

- Несовместимость эритроцитов матери и плода по резус-фактору;

- Несовместимость по редким факторам крови.

По клиническим проявлениям выделяют формы заболевания:

- Отечная (гемолитическая анемия с водянкой);

- Желтушная (гемолитическая анемия с желтухой);

- Анемическая (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

По степени тяжести:

- Легкое течение диагностируется при наличии умеренно выраженных клиниколабораторных или только лабораторных данных; в пуповинной крови определяется уровень Нb - более 140 г/л, билирубина - менее 68 мкмоль/л; для лечения может требоваться лишь фототерапия.

- При средней тяжести ГБН в пуповинной крови определяется уровень Нb 100-140 г/л, билирубина 68-85 мкмоль/л; требуется интенсивная фототерапия и часто операция заменного переливания крови (ОЗПК).

-Тяжелая степень соответствует отечной форме ГБН, тяжелой анемии - Нb менее 100 г/л или тяжелой гипербилирубинемии - более 85 мкмоль/л при рождении; может сопровождаться нарушением дыхания и сердечной деятельности, развитием билирубиновой энцефалопатии.

По наличию осложнений:

- Неосложненная;

-С осложнениями:

-Билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха)

-Синдром холестаза

-Другие состояния, требующие патогенетического лечения

ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА

С первых минут жизни характерны - общий отечный синдром (анасарка, асцит, гидроперикард, гидроторакс), выраженная бледность кожи и слизистых, гепатомегалия и спленомегалия, желтуха отсутствует или слабо выражена. Большинство детей имеют низкую оценку по шкале Апгар, в связи с наличием тяжелой дыхательной и сердечнососудистой недостаточности. Данная форма часто сопровождается шоком и геморрагическим синдромом за счет тромбоцитопении и/или развития диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

- Желтушная форма ГБН

При рождении могут быть желтушно прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка. Характерно раннее развитие желтухи (до 24 часов жизни) на фоне побледнения кожных покровов и видимых слизистых оболочек, увеличение печени и селезенки.

Визуальный осмотр не является надежным показателем уровня билирубина.[9, с.27]

- Анемическая форма ГБН

Степень выраженности клинических проявлений зависит от степени снижения Нb. Развивается бледность кожных покровов, увеличение размеров печени и селезенки. При выраженной анемии отмечают вялость, плохое сосание, тахикардию, возможны приглушенность тонов сердца, систолический шум

- Отдаленные проявления ГБН

У 83 % детей с ГБН, родившихся после 34 недели, развивается поздняя анемия (после 7 дня жизни, в течение первых 3-х месяцев жизни). Проявляется бледностью кожных покровов, увеличением размеров печени и селезенки. При выраженной анемии характерны вялость, плохое сосание, тахикардия, систолический шум.

- Осложнения ГБН

Ядерная желтуха. В начале развивается клиническая картина билирубиновой интоксикации: вялость, снижение мышечного тонуса, снижение аппетита, срыгивания, рвота, патологическое зевание, "монотонный" крик, ротаторный нистагм, блуждающий взгляд. При оказании немедленной помощи (ОЗПК) возникшие изменения могут быть обратимы. Далее развивается клиническая картина острой билирубиновой энцефалопатии - опистотонус, пронзительный крик, невозможность сосания, апноэ, выбухание большого родничка, патологическая глазодвигательная симптоматика (симптом «заходящего солнца», нистагм), судороги. У недоношенных детей клиническая картина может быть стертой. Классические признаки хронической билирубиновой энцефалопатии могут проявляться отсрочено - через 4-6 месяцев. Синдром холестаза - желтуха с зеленоватым оттенком, печень увеличена, насыщенный цвет мочи.

2.3 Лабораторная диагностика

- Определение группы крови и резус-фактора, прямой пробы Кумбса в крови из пуповины

- Если кровь матери 0 (I) и резус-положительная, то рекомендуется определение группы крови новорожденного, выявление ранней гипербилирубинемии.

- Непрямая проба Кумбса.

- Контроль уровня общего билирубина и гемоглобина в крови пуповины.

- Всем новорожденным с подозрением на развитие ГБН показано исследование гемоглобина и общего билирубина в крови. Если желтуха появилась впервые 24 часа необходимо неотложное исследование уровня общего билирубина

- Общий анализ крови с исследованием тромбоцитов. Наиболее тяжелые нарушения метаболизма и свертывания крови (гипопротеинемия, гипогликемия, гипоксемия, ацидоз, тромбоцитопения) характерны для отечной формы ГБН.

- Для ГБН характерно повышение уровня ретикулоцитов, отражающее компенсаторную реакцию эритроидного ростка костного мозга на течение гемолиза, что может быть использовано как дополнительный, подтверждающий диагноз тест течения гемолиза.

2.4 Инструментальная диагностика

- УЗИ брюшной полости;

- Нейросонография.

ГЛАВА 3. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Проводятся мероприятия направленные на дезинтоксикацию организма, способствующие выведению непрямого билирубина и других продуктов гемолиза.

Назначают:

- Обильное введение жидкостей или через рот или парентерально.

- Внутривенно одномоментно или капельно вводят 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, сухую плазму, кровезаменители -- гемодез (6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона) , неокомпенсан (тоже 6 % раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона с добавлением 5 % очищенного крахмального сахара) . Эти препараты назначают из расчета 8-15 мл/кг, вводят ежедневно или 2 раза в день, 2-6 раз в зависимости от степени интоксикации .

- Стероидные гормоны. Они способствуют связыванию непрямого билирубина, тормозят гемолиз, повышают устойчивость нервной ткани к гипоксии. Преднизон (преднизолон) дают из рас чета 1 мг/кг в сутки в два приема в течение 5-10 дней со снижением дозы на 1/2 мили 1/3 с 3-4-го дня.

- Назначение витаминов (В6, В12), метионина, антианемина. Витамин В12 назначают по 50мкг доношенному , 30 мкг недоношенному ребенку через день; витамин В6-- в виде 2,5% раствора по 0,5 мл; на курс лечения 8-10 инъекций каждого витамина. Антианемин вводят по 0,5 мл через день, всего 8-10 инъекций. Витамин В12 и антианемин чередуют. Оба эти препарата не только оказывают влияние на функцию печени, но и регулируют кроветворную функцию костного мозга. Метионин назначают по 0,1-0,15 г 2-3 раза в день в течение 2-3 нед.

- При наличии синдрома сгущения желчи следует вводить 20-25% раствор сульфата магния по 1 чайной ложке 2-3 раза в день в течение 6-10 дней.

- Рекомендуется грелка на область печени, массаж (только поглаживание) области правого подреберья.

- Фотохимический метод. Применение этого метода основано на том, что под действием света билирубин подвергается фотоокислению и превращается в биливердин другие промежуточные продукты, которые лишены токсических свойств и выделяются из организма легче, чем билирубин .

- Проводится облучение лампами дневного света, начиная с 1-2-,го дня после рождения, в течение 2-6 дней по 10-14 ч в сутки.

2. Хирургическое лечение

Концентрация билирубина 68 мкмоль/л, Hb=165г/л впервые сутки после рождения является показанием к обменному переливанию крови.

Обменное переливание крови. Проводится свежей цитратной резусотрицательной кровью той же группы и только как исключение- концентрированной кровью со сроком давности не более 5-7 дней. Можно использовать универсального донора, но также резусотрицательную. Обменное перелива крови лучше проводить через пупочную вену . Вначале у ребенка берут 10-20 мл крови, затем другим шприцем медленно (10-15 мл/мин) вводят такое же количество свежей цитратной, резусотрицательной крови. Так последовательно повторяют несколько раз до тех пор, пока общее количество выведенной крови не составит 350- 450 мл. Обычно вводят на 50 мл крови больше, чем выпускают. Таким образам замещается 70-80% крови. С целью предотвращения гипокальциемии после каждого введения 100 мл крови вводят 1 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция и 10 мл 10% раствора глюкозы. В конце переливания крови через катетер вводят 100 000 ЕД пенициллина.

3. Профилактика

Необходимо у каждой беременной исследовать кровь для определения резус-фактора. Брать под особое наблюдение женщин с неблагоприятным акушерским анамнезом , а также женщин, у которых переливания крови в прошлом вызывали те или другие патологические реакции. Профилактические мероприятия им следует систематически проводить приблизительно с 1-2-го и не позже 3-го месяца беременности.

В разных сочетаниях назначают витамины С, Е, К, В12, концентрированные растворы глюкозы, вдыхание кислорода, антианемин или камполон, прогестерон, антигистаминные препараты.

Беременных, у которых наблюдается быстрое нарастание титра резус-антител, особенно если предыдущие беременности заканчивались у них абортами, рождением мертвых плодов, недонашиванием и рождением детей с проявлениями гемолитической болезни, за 3-4 нед до родов следует помещать в дородовые отделения родильных домов.

Учитывая, что резус-несовместимость между матерью и плодом обычно возникает со второй и последующей беременности, необходимо настойчиво рекомендовать первобеременной с резус-отрицательной кровью сохранить эту беременность. С целью предупреждения сенсибилизации организма девочкам м женщинам нужно производить переливания крови лишь по строгим показаниям с обязательным учетам резус-фактора, а производство других методов гемотерапии - с учетом как групповой, так и резус-принадлежности крови.

3.2 Профилактика и лечение 1982г «Болезни новорожденного» Д.Бобев, И.Иванова

1. Консервативное лечение

- Фототерапия

- В первые дни ребенку назначают достаточное количество жидкостей перорально или парентерально

- Ежедневно внутримышечно вводить по 1-2 мл печеночного тэкстракта с 3 мл 5% декстрозы

- Назначают витамин К по 3 мг, витамин С 100-200 мг, витамин В1-10 мг и витамин В12 10-20 мкг.

- Ребенку дают преимущественно 5% глюкозу с физиологическим г раствором.

- Кислородотерапия

- Перистон15 мл на кг веса в сутки. Вводится внутривенно очень медленно в продолжение 10-15 мин. Лечение перистоном продолжают 4-6 дней. В порядке исключения можно назначить его и подкожно с равной частью физиологического раствора.

-В продолжение 10 дней подряд лечат преднизоном по 5-10 мг в день.

2. Хирургическое лечение

Содержание билирубина в первые сутки свыше 68 мкмоль/л Hb =140г/л это является показанием к обменному переливанию крови.

Раннее обменное переливние крови является самым важным лечебным средством при гемолитической болезни новорожденного. Оно должно быть призведено в первые 12-24ч после рождения. Это предполагает своевременное уточнение диагноза. Путем обменного переливания крови устраняются гемолизирующие антитела, циркулирующие в системе кровообращения ребенка, разрушенные эритроциты и билирубинемия.

При обменном переливании крови вводится в среднем 600 мл крови, т. е. двойное количество для одного новорожденного. Кровь донора исследуют на трансаминазную активность. Таким образом заменяется около 85% крови новорожденного. При очень тяжелых формах вводят 900 мл крови, замещая таким образом около 95% крови ребенка. Обменную трансфузию следует проводить медленно в продолжение 1-1,30 ч. Быстро проводимая трансфузия обременяег сердце. После каждого изъятия 100 мл крови вводят 1-2 мл 10% раствора глюконата кальция с тем, чтобы предупредить гипокальциемию. Во избежание шока во время обменной трансфузии вводят плегомазин или ларгактил по 1-2 мг на кг веса, или урбазон. В зависимости от веса ребенка и тяжести анемии вводят на 20-30-50 мл крови больше, чем выводят. Эту кровь вводят в конце трансфузии, одновременно с пенициллином - 100 000-200 000 Е.

3. Профилактика

Десенсибилизирование смешанными вакцинами (вакцина коклюша и тифозные вакцины) с тем, чтобы вызвать конкуренцию по отношению к Rh-антигенам, не только не дает результата, но даже усиливает сенсибилизацию Десенсибилизация беременных женщин путем введения небольших количеств (0,5-4 мл.) свежей цитратной, но несовместимой в групповом отношении Rh-отрицательной крови.

Комбинированное лечения кортиизоном и неспецифическим гамма-глобулином. Лечение начинают с 16-н недели беременности и продолжают до конца ее. В первый месяц назначают по 20 мг преднизона в сутки и по 3 мл. гамма-глобулина внутримышечно. В последующие месяцы доза преднизона остается по 20 мг. в день, а неспецифический гамма-глобулиин вводят по 3 мл через день. После 34-й недели производится спектрометрическое исследование околоплодных вод для уточнения оптимального срока прерывания беременности. Для предупреждения ядерной желтухи у новорожденного сразу после рождения ему назначают преднизон 5-10 мг в сутки в продолжение 10 дней. Желательно, чтобы во время беременности женщина получала пищу, богатую витаминами, железом, и пр. Необходим ранний учет беременных женщин женскими консультациями, своевременное исследование их группы крови и Rh-принадлежности.

3.3 Профилактика и лечение 2008г. «Национальное руководство» Володин Н.Н.

1. Консервативное лечение

- фототерапия в непрерывном режиме.

- Используют стандартные препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения. Следует стремиться к раннему введению иммуноглобулина (в первые 2 ч жизни). Это возможно при антенатальной постановке диагноза ГБН. Менее эффективно позднее введение иммуноглобулина.

Возможные схемы введения иммуноглобулинов:

1) 1 г/кг каждые 4 ч;

2) 500 мг/кг каждые 2 ч;

3) 800 мг/кг ежедневно в течение 3 дней.

- Широко использовали Фенобарбитал. В настоящее время использование Фенобарбитала и других препаратов, активизирующих гамма-глутамилтрансфераз, считают нецелесообразным в связи с тем, что эффект лечения наступает значительно позже начала приёма препарата.

- При развитии поздней анемии используют эпоэтин альфа, который вводят 3 раза в неделю в дозе 200 МЕ/кг подкожно в течение 2-3 недель. При выявлении дефицита железа на фоне терапии эпоэтином альфа к терапии подключают препараты железа 2 мг/кг внутрь.

2. Хирургическое лечение

При уровне билирубина более 68 мкмоль/л Hb =120 г/л, проводят раннее заменное переливание крови

Операция заменного или обменного переливания крови показана при отёчной форме ГБН (с целью своевременной коррекции тяжёлой анемии) и при неэффективности фототерапии для лечения желтушной формы.

При изолированном резус-конфликте используют резус-отрицательную одногруппную с кровью ребёнка эритроцитарную массу и плазму, но возможно использование плазмы АВ(ГУ) группы крови. При изолированном групповом конфликте используют эритроцитарную массу 0(1) группы, совпадающую по резус-фактору с эритроцитами ребёнка, и одногруппную или АВ (IV) плазму. При равной вероятности резус-несовместимости и конфликта по системе АВО, а также после внутриутробных гемотрансфузий для заменного переливания крови используют резус-отрицательную эритроцитарную массу 0(1) группы крови и одногруппнух или АВ (IV) плазму. При ГБН с конфликтом по редким факторам крови используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора.

3. Профилактика

Для предупреждения резус-сенсибилизации во время следующей беременности всем женщинам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первые 72 ч (желательно в первые сутки) после родов резус-положительным плодом или в случае любого аборта следует ввести дозу анти-D-резусного иммуноглобулина. Профилактики групповой несовместимости не существует.

3.4 Профилактика и лечение 2017г «Клинические рекомендации» МЗ РФ

1. Консервативное лечение

- Фототерапия

- Проводится препаратом урсодезоксихолевой кислоты в виде суспензии из расчета 20- 30 мг/кг/сут в 2 приема.

2. Хирургическое лечение

При уровне билирубина более 68мкмоль/л Hb =100г/л, проводят частичное заменное переливание крови

Донорская кровь и (или) ее компоненты при ОЗПК переливаются из расчета 160-180 мл/кг массы тела для доношенного ребенка и 170-180 мл/кг для недоношенного .

При гемолитической болезни новорожденных, вызванной аллоиммунизацией к антигену D системы резус, используются одногруппные резус-отрицательные эритроцитсодержащие компоненты и одногруппная резус-отрицательная свежезамороженная плазма;

При несовместимости по антигенам системы АВ0 переливаются отмытые эритроциты или эритроцитная взвесь и свежезамороженная плазма.

При одновременной есовместимости по антигенам систем АВ0 и резус переливают отмытые эритроциты или эритроцитную взвесь 0 (I) группы резусотрицательные и свежезамороженную плазму AB (IV) резус-отрицательную;

3. Профилактика

Профилактика ГБН по резус фактору проводится с помощью назначения анти-D-резусного иммуноглобулина резус-отрицательной матери, не имеющей резус-иммунизации, с учетом современных клинических рекомендаций.

ГЛАВА 4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Консервативное лечение

Медикаментозное лечение

Рисунок 1. Медикаментозное лечение 1975г.