Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

На важность слюнных желез для организма и их взаимосвязь с другими органами и системами указывали многие отечественные и зарубежные специалисты. Данные органы принимают участие в выполнении пищеварительной, выделительной, эндокринной и других функций. Слюнные железы тесно взаимосвязаны с нервной системой, гипофизом, поджелудочной, щитовидной и половыми железами, самостоятельно синтезируют гормоны, ферменты и часто реагируют на изменения в этих органах.

В слюне содержатся бактериостатические субстанции (лизоцим, бактериолизин и т.д.), которые угнетают рост стрептококков, пневмококков, сальмонелл и т.д. Имеются сведения об обнаружении морфологических изменений в других эндокринных органах после удаления слюнных желез. Слюнные железы являются маркером клинически скрыто протекающего сахарного диабета, так как способны вырабатывать инсулиноподобное вещество.

В недавнем прошлом СКБ считалась относительно редким заболеванием. Однако с развитием методов диагностики процент ее выявляемости значительно возрос, и в настоящее время на ее долю приходится до 78% всех заболеваний слюнных желез.

Конкремент чаще образуется в поднижнечелюстной железе (90-95%) и значительно реже - в околоушной (5-8%). Образование слюнного камня в малых слюнных железах встречается крайне редко

Половое различие в поражаемости камнем достоверно не отмечено. В то же время у горожан СКБ встречается в 3 раза чаще, чем у жителей села. Длительность заболевания (с момента появления первых клинических признаков) обычно составляет от нескольких месяцев до 20-25 лет, преимущественно оно наблюдается в среднем возрасте.

Этиология

Этиология СКБ до настоящего времени окончательно не установлена. Существует ряд предположений о причинах и механизме образования слюнного камня.

В начале ХХ века полагали, что в основе образования конкремента лежит внедрение инородного тела в протоки слюнных желез, вокруг которого оседают известковые соли, выпадавшие из слюны. Вместе с тем многие клиницисты при попадании инородных тел в протоки желез значительно чаще наблюдали развитие сиаладенита, а не слюннокаменной болезни.

Зёдерлунд, исследуя конкременты, обнаружил в них значительное содержание колоний актиномицетов, которые составляли ядро камня. Исходя из этого, И. Лукомский, Н. Лесовая, Stones и другие полагали, что в механизме образования слюнного камня главную роль играют микроорганизмы, под влиянием которых нарушается физико-химическая структура стенки протока, отторгаются клеточные элементы, образующие ядро, инкрустирующееся известковыми солями, выпадавшими из слюны. В то же время Н.Пшеничный считал, что микроорганизмы не являются причиной формирования камня и для его образования необходим еще какой-то дополнительный фактор.

А. Колесов, А. Клементов, Е. Андреева выявили у пациентов с СКБ повышенное содержание кальция в плазме крови и считали, что в патогенезе заболевания несомненную роль играет нарушение минерального обмена в организме. Кроме того, А. Колесов отметил, что увеличение количества кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови и слюне сопровождается обильным отложением зубного камня в полости рта.

Существенную роль в образовании камня может играть А-авитаминоз. Согласно наблюдениям Г.Гребенщикова, рацион питания с низким содержанием витамина А приводит к возникновению мочекаменной болезни. И.Худояров, создав А-авитаминозную диету в эксперименте, отметил армирование микролитов в слюнных железах крыс.

А. Клементов указывал, что хронический сиаладенит, развивающийся в силу разных факторов, является причиной образования геля - органической основы камня, который в последующем, кристаллизуясь, превращался собственно в камень. М.Григалашвили с соавторами отметили, что жители Западной Грузии, чаще употреблявшие кислые и острые приправы, чем население Восточной Грузии, реже болели сиаладенитами, в том числе калькулезными.

На основании результатов клинического и экспериментального исследований установлено, что СКБ развивается на фоне врожденных нарушений протоковой системы. При этом образование слюнного камня происходило в расширенных отделах протока, перед стриктурированной (стенозированной) ее частью. Расширение отдельных участков протока является следствием врожденных нарушений, а не результатом образования и роста слюнного камня, как ранее полагали некоторые ученые. Участки стеноза (стриктуры) протока являлись, по сути, физиологически нормальными, однако по отношению к эктатическим отделам протока они становились стенотическими, замедляя скорость выделения секрета. Кроме наличия врожденных изменений протоковой системы для образования конкремента также была необходима особая анатомическая форма околоушного или поднижнечелюстного протоков, которые имели вид ломаной линии с резкими изгибами.

Все известные теории возникновения СКБ не противоречили, а дополняли друг друга, поэтому, на наш взгляд, верным считается мнение о том, что болезнь носит полиэтиологический характер.

В своем составе слюнные камни имеют органические и минеральные вещества. В структуре камней преобладают такие минеральные компоненты, как фосфат, карбонат кальция и фосфат магнезии, а органическая основа камня в виде протеинов составляет 25-30% . В то же время А.Кораго и соавт. (1993) установили, что в составе камня превалируют органические вещества (75-90%) в виде различных аминокислот с преобладанием аланина, глутаминовой кислоты, глицина, серина. Минеральный компонент представлен карбонатсодержащим гидроксилапатитом, витлокитом и следами гипса. D. Karengera et al. (1996), изучая минеральный состав 23 слюнных камней, обнаружили, что их органический компонент (белки) может колебаться в пределах 33-66% и выше.

По мнению А. Денисова, образование минеральных конкреций в СЖ является обычным явлением. В ацинарных клетках в 80% случаев авторы выявили микрокамни размером 25 мкм, состоявшие из ионов кальция и обломков внутриклеточных мембран. При нарушении оттока слюны эти микрокамни могли остаться внутри протока и в дальнейшем вызвать местную обструкцию. Редкое образование конкрементов в околоушных слюнных железах связано с тем, что в их секрете содержится статхерин, который является мощным ингибитором осаждения из слюны фосфата кальция. Длительная ретенция слюны из-за обтурации протоков камнем обычно ведет к ее застою и развитию хронического сиаладенита, гибели ацинарной ткани и замещению ее фиброзной.

Первые указания на возможность образования «маленьких камушков вокруг языка» имеются в сочинениях Гиппократа; Гален также наблюдал у больных слюну, смешанную с маленькими телами, похожими на градинки. Термин «слюнные камни» предложил в 1937 г. Scherer, установивший впервые связь конкрементов полости рта с слюнными железами; термин «слюннокаменная болезнь» предложен Л. П. Лазаревичем (1930). В рукописном сочинении штаб-лекаря Кольвинского «О вырезывании камня из-под языка» (1795) также имеется указание на возможность камнеобразования в слюнной железе, а первая русская печатная работа по этому вопросу (В. А. Басов, 1851) уже содержала достаточно подробное изложение всех известных к тому времени сведений о слюннокаменных отложениях. В первой диссертации о них (De Closmodene, 1885) уже есть ссылка на 112 собранных в литературе наблюдений, а в 1913 г. Heinike (350 литературных источников о болезнях слюнных желез) посвящает в своей большой работе целую главу сиалолитиазису. В 30-х годах нашего столетия ряд диссертаций и монографий посвящен данному вопросу (Nachmansohn, 1931; Ludwig, 1932; Bockstroh, 1933; Voss, 1936, и др.). В СССР к настоящему времени имеется значительное число монографических (А. В. Клементов, 1960; С. Н. Угулава, 1960) и диссертационных (Н. Е. Ямпольский, 1940; В. П. Снежков, 1944; Н. Г. Бадзошвили, 1949; Н. Д. Лесовая, 1956; А. В. Клементов, 1957; М. Н. Михайлов, 1957; И. Худояров, 1965; В. А. Балоде, 1965; В. М. Соболева, 1966; Н. Ф. Пшеничный, 1966, и др.) исследований. Обстоятельные статьи о слюннокаменной болезни опубликовала В. С. Коваленко (1957--1969). Несмотря на достаточное освещение данного вопроса в литературе, количество диагностических (а следовательно -- и лечебно-тактических) ошибок, допускаемых в поликлиниках при слюннокаменной болезни, все еще очень велико (у 30--88% больных). Вместе с тем, слюннокаменная болезнь составляет от 40 до 60% всех заболеваний слюнных желез (С. Н. Угулава,; А. В. Клементов; В. С. Коваленко; В. М. Соболева, и др.). Это налагает на практических врачей обязанность изучать основательно все аспекты слюннокаменной болезни. По данным В. М. Соболевой, болезнь встречается у жителей города в 3 раза чаще, чем у сельского населения; мужчин она поражает в 1 1/2 раза чаще, чем женщин, преимущественно в возрасте около 30 лет. Излюбленная локализация слюнных камней -- подчелюстная железа и вартонов проток. Так, по данным М. Н. Михайлова, подчелюстные слюнные железы и их протоки были поражены у 89,5% больных, подъязычные железы -- у 7,5%, а околоушные -- у 3% больных.

Патогенез

Патогенез камнеобразования окончательно не выяснен. Существует ряд теорий, которые выдвигают значение того или иного фактор или комплекса факторов. Например, еще в 1899 г. В. В. Подвысоцкий указывал на четыре условия, способствующие камнеобразованию: задержка выделения слюны (приводящая к ее застою и сгущению); повышение концентрации свежей слюны; появление в слюне инородных веществ -- бактерий, сгустков фибрина, слизи, отторгнувшихся клеток; изменение состава слюны (химические процессы разложения в ней, способствующие выпадению нерастворимых соединений). Некоторые авторы придают большое значение попаданию микробов в проток железы, особенно актиномицетов. Современные авторы (И. Г. Лукомский, 1950; Н. Д. Лесовая, 1955; Pfeifer, 1953; Stones, 1954, и др.) трактуют процесс камнеобразования следующим образом: возникшее воспаление в выводных протоках и паренхиме слюнных желез приводит к отеку стенок протоков и сужению их просвета; это влечет за собой затруднение оттока слюны и застой ее. Кроме того, воспаление и воздействие микроорганизмов нарушают физико-химическую структуру стенки выводного протока, вызывают отторжение клеточных элементов стенок протоков, выпадение геля. Отторгнувшиеся клетки и гель образуют комки, которые составляют ядро будущего камня. Это ядро постепенно инкрустируется солями извести, выпадающими из слюны в результате застоя или изменения ее состава. В частности, по данным А. А. Колесова и А. В. Клементова, существенную роль в камнеобразовании играет такой фактор, как повышение содержания кальция и фосфора в плазме крови, отмеченное ими у больных слюннокаменной болезнью. Преимущественное поражение слюннокаменной болезнью лиц среднего и пожилого возраста находит объяснение в исследованиях Р. П. Подорожной, которая установила, что возрастные изменения биохимического состава слюны и проникновение ряда веществ через слюнные железы способствуют, по мере роста и старения организма, выпадению слюнного камня. Ее данные свидетельствуют о том, что с возрастом в слюне уменьшается количество растворимых веществ и увеличивается концентрация осаждаемых соединений. Возможно, что в образовании слюнных камней определенную роль играет и А-авитаминоз. Высказанное некоторыми авторами предположение о наличии связи слюннокаменной болезни с другими «каменными» заболеваниями не подтвердилось при обследовании больных с урологическими заболеваниями в санаториях Трускавца (В. М. Соболева). Соответственно рентгенологическим исследованиям Г. А. Зедгенидзе, наиболее частая локализация слюнных камней в подчелюстных железах связана с тем, что в местах изгибов Вартонова протока перистальтика его выражена значительно слабее, чем в других участках. Это способствует застою слюны и выпадению из нее солей. По мнению других авторов, этому процессу благоприятствуют такие факторы, как большие размеры протока и паренхимы подчелюстной слюнной железы, частое раздражение устья протока и окружающей слизистой оболочки дна рта пищей и другими раздражителями, наличие в слюне подчелюстной железы большого количества белковых веществ и наличие в протоке железы дивертикулов. Таким образом, процесс образования слюнных камней весьма сложный, зависящий, очевидно, от ряда местных и общих факторов, среди которых следует учитывать и такие, как сила ответной воспалительной реакции организма и, в частности, тканей железы на внедрение микроорганизмов, на травматические воздействия и др.

Патологическая анатомия

Изменения в протоке состоят в следующем: расширение его и хроническое воспаление стенок, периодическое абсцедирование и флегмоны вокруг камня. Изменения в железе: хроническое воспаление с круглоклеточной инфильтрацией, разрастание соединительной ткани, а также атрофия железистой паренхимы. Патогистологические изменения характеризуются хроническим воспалением слюнной железы, склерозом и атрофией железистой ткани. Наиболее значительные изменения, указывает В. М. Соболева, с почти полной атрофией паренхимы железы, наблюдаются при длительном течении болезни, а также при наличии в железе множества камней. В некоторых случаях, наряду с сильно измененными дольками железы, на сравнительно небольшом расстоянии от места расположения камня можно обнаружить вполне сохранившуюся железистую ткань и выводные протоки, имеющие обычный просвет. Хотя и редко, но можно обнаружить друзы лучистого грибка как в паренхиме пораженной железы, так и в толще слюнных камней. Это свидетельствует об определенной роли актиномикотического поражения в развитии камнеобразования. Периодически происходит обострение хронического воспаления. Размер обнаруживаемых слюнных камней колеблется от песчинки до объема куриного яйца; вес -- до 35 г (М. Л. Виннер); форма: в протоках они продолговатые, в паренхиме -- овальные; цвет камней серовато-желтый, серовато-белый; поверхность их шероховатая. Химический состав: 70--75% камня составляет фосфорнокислый кальций, 5--10% -- углекислый калий, натрий, магний, хлор, железо; 25--30% -- белок, эпителий, муцин. Клиническое течение зависит от длительности заболевания, размеров и локализации камня, степени разрушения и поражения паренхимы железы, от наличия или отсутствия обострения, степени инфицирования железы микрофлорой, от реактивности и сопротивляемости организма больного и от других факторов. H. Д. Лесовая выделяет 3 формы клинического течения болезни: калькулезный сиалоаденит, калькулезный сиалодохит, калькулезный сиалоаденит и сиалодохит. Эта классификация не отражает большую вариабельность локализации и клинического проявления болезни. Более полной является классификация, предложенная А. В. Клементовым (1956, 1960), которая учитывает как локализацию камня, так и остроту заболевания, а также факт возможного самопроизвольного отхождения или удаления его.

Классификация слюннокаменной болезни по А. В. Клементову: I. Слюннокаменная болезнь с локализацией камня в протоке железы:

1. подчелюстной;

2. околоушной;

3. подъязычной: а) без клинических проявлений воспаления в железе, б) с хроническим воспалением железы, в) с обострением хронического воспаления железы.

II. Слюннокаменная болезнь с локализацией камня в железе:

1. подчелюстной;

2. околоушной;

3. подъязычной: а) без клинических проявлений воспаления в железе, б) с хроническим воспалением железы, в) с обострением хронического воспаления железы.

III. Хроническое воспаление железы на почве слюннокаменной болезни:

1. подчелюстной;

2. околоушной;

3. подъязычное а) после самопроизвольного отхождения камня, б) после оперативного удаления камня.

Продолжительность скрытого (без клинических проявлений) или внешне заметного хронического воспаления зависит от многих факторов, среди которых большое значение имеет степень эластичности и возможность растяжения тканей, составляющих стенку выводного протока слюнной железы. Если камень образовался в протоке, но размер его еще невелик и слюновыделение возможно, заболевание вначале проходит почти незаметно для больного. Кроме незначительных болей и некоторой «неловкости» в области протока больной ничего не испытывает. Позже, в результате наступившей обтурации протока, появляются значительные по своей интенсивности ноющие и стреляющие боли во время приема пищи или при виде ее, особенно кислой (слюнная колика); железа при этом припухает. Боли иррадиируют при наличии камня в Вартоновом протоке по направлению к корню языка, при камне в протоке околоушной железы - в ухо.

Слюннокаменная болезнь (Наблюдения (В. С. Коваленко)

Наблюдения сотрудников нашей клиники в последние годы (В. С. Коваленко,) показывают, что слюнная колика иногда появляется при наличии небольшого камня. Очевидно, в этих случаях играет роль понижение эластичности и растяжимости стенки протока в связи с хроническим воспалением в ней. С другой стороны, иногда очень большие камни не вызывают обтурации, так как под влиянием их давления стенка протока постепенно истончается и атрофируется, теряет способность эластического сокращения. Мы наблюдали больного, у которого слюнный камень размером 1,2*1,5*1,2 см не вызывал неприятных субъективных ощущений до тех пор, пока в протоке не образовалось перфорационное отверстие и камень начал раздражать десну (Ю. И. Вернадский). При развитии обтурации протока и появлении слюнной колики пальпаторно определяется следующее: железа несколько увеличена, тестообразной консистенции. При легком массировании ее из протока выделяется слизисто-гнойный экссудат. На рентгенограмме видны лишь плотные и крупные камни; мелкие и мягкие камни могут быть рентгенографически не распознаны. Если камень локализуется не в протоке, а в паренхиме железы, скрытый период воспаления протекает значительно дольше.

Появившуюся припухлость в области железы нередко связывают с простудой и лечат теплом. Вскоре припухлость начинает неоднократно отмечаться, особенно при приеме острой кислой пищи, ощущении запаха любимых блюд, фруктов, напитков.

Процесс становится хроническим, неоднократно обостряющимся. Периодически появляющаяся припухлость железы приобретает все более стойкий и болезненный характер, становясь плотной и достигая порой величины куриного яйца. При этом кожа над припухлостью в цвете не изменена, собирается в складку.

Клиника

Клиническая картина СКБ зависит от локализации конкремента, длительности заболевания, стадии и активности процесса, а также сопутствующих заболеваний. Размеры камня, как правило, не определяют клинические симптомы болезни.

И. Ромачева описала особенности клинического течения СКБ в зависимости от стадии заболевания. Начало камнеобразования протекает незаметно, не причиняя больному беспокойства, так как слюноотделение в этот период не нарушается, и нет выраженных воспалительных явлений со стороны железы. Обнаружение камня в этот период носит случайный характер при рентгенологическом обследовании. Первые симптомы болезни появляются при нарушении оттока слюны во время приема пищи, особенно острой. Пациенты отмечают периодическое появление плотной, болезненной припухлости в области слюнной железы, пораженной камнем. Усиление болей во время еды связано с затруднением оттока слюны из-за камня. После еды боль в области железы постепенно стихает и припухлость проходит. Такое состояние называется "слюнная колика", она может быть разной интенсивности. После обострения болезни наступает период ремиссии, который продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. Со временем изменения в железе нарастают, а заболевание переходит в клинически выраженную и позднюю стадии, в которых на первое место выступают клинические признаки хронического сиалоденита.

Если конкремент локализуется в поднижнечелюстном протоке, больные могут ощущать инородное тело под языком, боль при глотании с иррадиацией в ухо. При обострении болезни и развитии сиаладенита температура тела повышается до 38-39 С, отмечаются увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Специфические изменения в анализах крови и мочи, присущие только СКБ, не обнаруживаются. Однако при биохимических исследованиях отмечается повышение уровня содержания кальция в плазме крови. Бимануальное исследование протока слюнной железы позволяет прощупать плотный тяж, в котором иногда пальпируется слюнной камень в виде уплотненного участка. Устье протока обычно гиперемировано, и из него выделяется слюна с примесью гноя.

Нами было установлено, что у страдающих СКБ, диаметр протока примерно в 3-4 раза превышает диаметр устья, что также является причиной застоя секрета из-за трудности его отхождения.

Размеры камней могут быть разными - от просяного зерна до грецкого ореха. Их вес составляет от долей миллиграмма до нескольких десятков граммов. Объем и вес камней, залегающих во внутрижелезистых отделах протоков, обычно превышают их величину при локализации во внежелезистых отделах протоков.

Форма слюнных камней может быть различной. Камни, располагающиеся в области железы, как правило, округлые, нередко имеют неровную поверхность, иногда коралловидную. Конкременты главного протока слюнной железы в большинстве случаев продолговатые. Цвет камней желтоватый, иногда с сероватым оттенком. На распиле или шлифе удается обнаружить их слоистое строение. Иногда в центре камня находится инородное тело, вокруг которого происходит отложение солей. На поверхности конкрементов могут наблюдаться желобки или каналы, по которым происходит отток слюны. Не всегда масса слюнного камня зависит от его величины, так как плотность камней различна. Множественные камни обычно мелкие, одиночные крупнее.

Обнаружение слюнного камня представляет определенные трудности, несмотря на наличие большого числа методов диагностики. Это связано с тем, что клиническая картина заболевания имеет много сходных признаков с некалькулезным сиаладенитом и другими заболеваниями. В связи с этим страдающие СКБ нередко первоначально лечатся по поводу ангины, глоссита, остеомиелита челюсти, лимфаденита, одонтогенных флегмон, абсцессов и других заболеваний. До поступления в специализированную клинику СКБ оставалась нераспознанной у 14,3-60,6% больных. В.Коваленко описала случай, когда пациенту с СКБ при первых признаках болезни был поставлен диагноз "хронический тонзиллит", далее он находился под наблюдением онколога и подвергался рентгенотерапии, три года лечился по поводу туберкулеза поднижнечелюстных лимфатических узлов, и лишь спустя 14 лет был установлен правильный диагноз.

Подчас специфический анамнез болезни и характерные клинические признаки дают возможность своевременно установить диагноз. Однако в большинстве случаев для проведения дифференциальной диагностики необходимо использовать дополнительные методы исследования.

С помощью бимануальной пальпации иногда удавалось определить камень в толще слюнной железы или по ходу ее протока. Мелкие камни прощупываются только вблизи устья протока.

Зондирование с помощью специальных слюнных зондов позволяет выявить камень лишь в переднем отделе протока и определить расстояние до него от устья. Однако, по мнению В.Коваленко, зондирование с целью диагностики камня нецелесообразно из-за возможной перфорации стенки протока и проталкивания камня вглубь.

До настоящего времени основным методом диагностики СКБ является обзорная рентгенография. Для правильного выбора метода рентгеновского исследования необходимо учитывать анатомические особенности желез, предполагаемую локализацию камня, степень открывания рта и т. д. А.Кьяндский для выявления камня, расположенного в поднижнечелюстном протоке, впервые предложил использовать рентгенографию дна полости рта. В. Гинзбург и В.Коваленко для обнаружения конкремента в поднижнечелюстной железе использовали внеротовые методы.

К сожалению, с помощью рентгенографии не удается обнаружить камень при малом его обызвествлении. По данным И.Ромачевой, В.Балоде , рентгеноконтрастные слюнные камни встречаются в 88,7% случаев. Экспериментальными исследованиями было подтверждено, что минеральный состав камня определяет его рентгеноконтрастность.

В.Гинзбург впервые для выявления камня предложил использовать метод сиалографии, который до настоящего времени остается наиболее достоверным способом диагностики. Для сиалографии применяются жирорастворимые (йодолипол) и водорастворимые (урографин, омнипак и т.д.) рентгеноконтрастные вещества. Несмотря на высокую диагностическую ценность, сиалография должна сочетаться с другими дополнительными методами исследования СЖ.

Некоторые авторы предлагали для обнаружения камня использовать ультразвуковое исследование. Особую ценность этот метод представляет при обнаружении рентгенонегативных камней, так как выявление конкремента с помощью сиалосонографии не зависит от его минерального состава. Во время проведения ультразвукового исследования камень отражает ультразвуковые волны, создавая симптом "акустической тени" или "звуковой дорожки", по ширине которой можно судить о размере слюнного камня. Слюнные камни, располагавшиеся в толще слюнной железы, на сонограммах визуализировались легче, чем внутрипротоковые. Особую трудность представляет УЗИ мелких и множественных камней, когда "акустическая тень" мало заметна или отсутствует.

Компьютерная сиалотомография является наиболее информативным методом выявления слюнного камня, так как позволяет обнаружить и рентгенонегативные конкременты. С помощью этого метода можно также определить пространственное расположение камня, что необходимо для выбора метода лечения. Диагностическая ценность КТ СЖ для обнаружения конкремента приближается к 100%.

Нами совместно с В.Никифоровым (1998) для определения глубины залегания слюнного камня в поднижнечелюстной СЖ предложен простой метод с использованием йодоформной турунды, пропитанной рентгеноконтрастным веществом. Турунду укладывают в подъязычную область с пораженной стороны и производят рентгеновский снимок в боковой проекции. При этом расстояние от нижнего края турунды до верхнего полюса камня составляет глубину его залегания. Эти данные необходимо учитывать при проведении оперативного вмешательства.

Функция слюнных желез при наличии камня обычно снижается вплоть до полного прекращения секреции. Основным прогностическим методом определения исходов лечения после удаления камня является исследование секреторной активности слюнных желез. Для этого используется метод сиалометрии, который проводится с помощью капсул Лешли - Ющенко - Красногорского или канюль Т.Андреевой. Функциональное состояние СЖ можно оценить и с помощью сиалосцинтиграфии с Tс- 99м.

О выраженности сиаладенита в динамике наблюдения за больным судят по результатам цитологического исследования слюны пораженной железы.

Диагностика

Диагностика слюннокаменной болезни основывается на данных анамнеза (увеличение слюнной железы при еде, слюнные колики, односторонние боли при глотании и т. д.), осмотра (изменения конфигурации тканей в области слюнной железы, гиперемия слизистой оболочки над выводным протоком, выделение из него слюны необычного цвета и консистенции), бимануального и рентгенологического обследования (рентгенография, сиалография). Бимануальное обследование позволяет пропальпировать камень, расположенный в выводном протоке любой из трех пар крупных желез, особенно -- подчелюстных.

Техника обследования: указательный палец одной руки (правой -- при обследовании правой железы, левой -- при обследовании левой железы) вводят в рот и кладут в челюстно-язычный желобок; тремя пальцами другой руки подают железу по направлению к введенному в рот пальцу. Этим удается прощупать железу, после чего, передвигая пальцы к устью выводного протока, прощупывают его. При этом нужно не забывать о соблюдении осторожности, чтобы не протолкнуть камень из протока в железу, что затрудняет впоследствии операцию удаления камня. Для этого пальпацию протока следует производить по направлению сзади наперед. Если камень локализуется в паренхиме железы, бимануальным обследованием устанавливается значительное увеличение железы, ставшей плотной и болезненной. Рентгенография подчелюстных слюнных желез обычно производится по известной методике В. Г. Гинзбурга: больного в боковом положении с открытым ртом укладывают так, что снимаемая (больная) сторона прилегает к кассете, а центральный луч проходит (через широко открытый рот) косо между верхней и нижней челюстями. В нашей клинике предложена (В. С. Коваленко) и применяется такая укладка, которая существенно увеличивает возможность рентгенографического выявления камня как в протоке, так и в паренхиме подчелюстных желез: рентгенопленку помещаем между зубами, а луч направляем перпендикулярно к ней через угол нижней челюсти пораженной стороны.

Для выявления камня в передней трети вартонова протока В. С. Коваленко предложила специальную укладку. Для выявления камня в стеноновом протоке пленку закладывают в преддверие рта за щеку; больной фиксирует ее указательным пальцем; центральный луч направляют снаружи перпендикулярно к тканям щеки. Слюнные камни в околоушной железе хорошо выявляются на аксиальном снимке черепа. Камни слюнных желез, контурирующиеся на рентгенограмме, нужно дифференцировать от заключенных в железе обызвествленных лимфатических узлов, пораженных туберкулезом.

Контрастная сиалография Контрастная сиалорентгенография производится (только в случаях хронического воспаления) следующим образом: при помощи легкого массирования обследуемой железы добиваются опорожнения ее, после чего вводят затупленный конец инъекционной иглы в выводной проток. Чтобы вернее избежать травмирования его, на конец иглы напаивают предварительно кусочек олова и тем самым придают концу иглы вид миниатюрной оливы. На иглу одевают шприц, содержащий контрастное вещество (для околоушной железы достаточно 1,5--2 мл, для подчелюстной -- 1--1,5 мл 30% раствора йодолипола). Введение его производят медленно, до появления у больного ощущения легкого распираний или покалывания в железе. После извлечения иглы из протока йодолипол сразу начинает изливаться обратно; поэтому рентгенографию нужно произвести немедленно. По сиалограмме можно определить не только наличие слюнного камня, его размер и локализацию, но и те изменения в железе, которые произошли в результате заболевания; это позволяет решать вопрос о судьбе железы: если не определяется грубое и обширное ее разрушение, можно ограничиться только извлечением камня (через рот или наружный разрез), сохранив саму железу. Сиалография позволяет выявить рентгенпроницаемые камни (Н. Ф. Пшеничный). При обострении слюннокаменной болезни сиалография противопоказана.

Дифференциальный диагноз Необходимо отличать слюннокаменную болезнь от хронического или острого сиалоаденита, злокачественного или доброкачественного новообразования, неспецифического лимфаденита, кистевидной опухоли, флегмоны, перитонзиллярного абсцесса и острого остеомиелита нижней челюсти. В последние годы число диагностических ошибок уменьшается, но все еще остается значительным Внимательный анализ данных анамнеза и объективного обследования помогает установить правильный диагноз. В особо затруднительных для диагностики случаях хронического течения болезни можно прибегнуть к удалению подчелюстной железы и последующему гистологическому исследованию ее. При затруднениях в дифференцировании слюннокаменной болезни от злокачественной неоплазмы с успехом используем метод радиоиндикационного исследования с применением радиоактивного фосфора (Р32). Лечение главным образом хирургическое. Цель его -- извлечь камень из протока или паренхимы. Если камень в протоке, делают внутриротовой разрез по ходу протока; после этого наступает стойкое выздоровление. Если камень в паренхиме подчелюстной железы, то или экстирпируют железу (через внеротовой разрез), или удаляют камень через рот. М. Ф. Даценко , А. И. Евдокимов и С. В. Ланюк, В. С. Коваленко и другие настаивают на проведении внутриротовых операций при наличии камня в подчелюстной железе.

Лечение

слюнокаменная болезнь железа лечение

Лечение страдающих СКБ является довольно сложной задачей. Оно включает хирургическое вмешательство (удаление конкремента) и последующую противовоспалительную и стимулирующую терапию. Решающее значение принадлежит оперативному вмешательству.

Консервативный метод лечения СКБ неэффективен, он используется в случае наличия камней небольших размеров (до 1 мм), расположенных вблизи устья. С этой целью пациентам назначали вещества, стимулирующие слюноотделение, после чего камни выделялись с током слюны. Слюногонные препараты сочетались с бужированием протока.

Такой способ, как выдавливание камня из протока, в настоящее время не применяется.

Операцию удаление конкремента производят в спокойный период, то есть вне обострения. Оперативная тактика, которой придерживаются большинство врачей, следующая: если камень располагается в околоушном или поднижнечелюстном протоке, удаляется конкремент. При расположении камня в поднижнечелюстной железе производят ее экстирпацию вместе с камнем. Если камень располагается в околоушной железе, одни авторы рекомендуют удалять камень, другие - камень вместе с железой.

Несмотря на то, что отдаленные результаты хирургического лечения СКБ изучены довольно подробно и при этом получены благоприятные клинические результаты, мнения авторов о выборе метода хирургического вмешательства неоднозначны. Так, одни из них считали необходимым расширять показания к экстирпации поднижнечелюстной железы, другие, наоборот, предлагали по мере возможности удалять только камень, сохраняя даже слабофункционирующую слюнную железу. М.Михайлов рекомендовал удаление поднижнечелюстной железы в следующих случаях: при расположении камня в ткани железы и частых обострениях сиаладенита, а также у пациентов с выраженными склеротическими изменениями в железе и при повторном образовании камня.

С.Угулава и А.Клементов считали, что при длительном течении СКБ в поднижнечелюстной железе наступают выраженные склероз и атрофия, что является показанием к ее удалению. Вышеуказанные изменения наблюдаются и в случае нахождения камня в главном протоке, поэтому показанием к удалению железы должны быть расширены.

Предложенный некоторыми авторами метод удаления камня из железы наружным доступом А.Клементов считал неоправданным из-за того, что найти конкремент небольших размеров в поднижнечелюстной железе затруднительно, удаление камня не гарантирует от его рецидива и образования слюнного свища. Кроме того, к имеющимся изменениям в железе после такого оперативного вмешательства присоединяются дополнительные рубцовые изменения.

Н. Лесовая показанием к удалению поднижнечелюстной железы считала локализацию камня не только во внутрижелезистой, но и в заднем отделе внежелезистой его части с целью предупреждения рубцевания. Н. Пшеничный полагал целесообразным удаление железы в случаях выраженного хронического сиаладенита, наличия камня в железе, залегания его в поднижнечелюстном протоке с выраженным хроническим сиаладенитом. Автор установил, что рецидив камнеобразования не является показанием к экстирпации железы, так как при этом в ней может и не быть патологических изменений, а рецидив возникает из-за неполного удаления предыдущего слюнного камня.

Е.Андреева (1987) выделяет четыре стадии изменений патологического процесса в слюнной железе: очаговый лимфоцитарный сиаладенит, начальный интерстициальный фиброз железы, хронический склерозирующий сиаладенит с признаками вакатного ожирения и атрофический склероз железы с вакатным ожирением. На 1-й стадии удаление камня приводит к нормализации функции СЖ, при наличии 2-й или 3-й стадии необходимо ставить вопрос об ее экстирпации.

В то же время большинство авторов рекомендуют сужать показания к экстирпации слюнных желез, ссылаясь на то, что их функция после удаления камня в большинстве случаев восстанавливается. При этом сохраняется железа и исключается наличие рубца в поднижнечелюстной области.

В.Соболева установила, что после удаления камня секреторная функция СЖ восстанавливается как по величине безусловной секреции, так и по ряду качественных показателей выделяемой слюны. После устранения основной причины (камень) воспаление в СЖ прекращается, и она продолжает функционировать без каких-либо осложнений. При этом сохраняется важный орган, почти в 2 раза сокращаются сроки лечения и значительно реже, чем при удалении СЖ вместе с камнем, наблюдаются осложнения.

Д.Шаяхметов в экспериментальном исследовании с перевязкой протока поднижнечелюстной железы у собак показал, что после восстановления слюнооттока через 60 суток функция СЖ восстанавливалась в течение первого месяца. На гистологических препаратах, несмотря на имевшиеся склеротические изменения, отмечались участки, по своей структуре соответствующие нормальной железистой ткани.

Хирургическое лечение слюннокаменной болезни при локализации камня в околоушной отличается от лечения болезни при локализации конкремента в поднижнечелюстной железе тем, что паротидэктомию проводят в крайних случаях.

В.Коваленко считала операцию удаления околоушной железы вместе с камнем противопоказанной из-за возможного повреждения ветвей лицевого нерва. А.Клементов в случае локализации камня в околоушной железе и его малых размеров рекомендовал проводить частичную резекцию железы вместе с камнем, располагающимся в ее нижнем полюсе.

Для удаления камня из околоушной железы И.Ромачева и соавт. (1987) предлагали делать разрез на коже непосредственно над камнем или, если камень располагался в протоках 1-3-го порядка, - по методу Г. Ковтуновича. Для предотвращения таких осложнений, как ранение ветвей лицевого нерва и образование наружных слюнных свищей, авторы советуют после рассечения кожи раздвигать ткани тупым путем и после удаления камня тщательно ушивать околоушножевательную фасцию.

При локализации камня в протоке железы его удаляют внутриротовым доступом, после чего назначают противовоспалительную и общеукрепляющую терапию, далее в течение нескольких месяцев проводят динамическое наблюдение за состоянием СЖ. Если из протока продолжается выделение гнойного экссудата или СЖ остается увеличенной, плотной и слегка болезненной, такую поднижнечелюстную железу рекомендуется удалять вторым этапом.

Большинство авторов при удалении конкремента из протока рекомендуют делать продольный разрез мягких тканей по введенному в проток или свищевой ход металлическому зонду. Во время операции камень может проскользнуть в дистальные отделы протока, что усложняет его поиск и удаление. В этом случае показано прекратить поиски камня и ждать его самопроизвольного отхождения. Для предотвращения данного осложнения некоторые авторы фиксировали проток за камнем.

Мы считаем, что одними из причин рецидивирования камнеобразования являются значительное снижение функциональной активности железы и затруднение оттоку секрета. Это связано с тем, что клиренс (соотношение диаметра протока к диаметру его устья) у страдающих слюннокаменной болезнью довольно высок и в среднем составляет 3-4 единицы. Поэтому после удаления камня мы проводим пластику устья - создаем новое устье протока для увеличения его диаметра в 2-3 раза. Пластику осуществляем различными способами: из линейного или U-образного разреза слизистой оболочки в подъязычной области и щеки, что создавало условия для свободного оттока слюны, уменьшения ее ретенции и предупреждения риска повторного камнеобразования.

В отдаленном периоде после удаления конкремента у 30% пациентов нередко происходило частичное или полное стриктурирование протока в области оперативного вмешательства или возникал рецидив камнеобразования, выявляемый у 29-39,6% больных, в связи с чем расширялись показания к экстирпации СЖ вместе с камнем.

Операция удаления слюнной железы связана с риском возникновения таких осложнений, как ранение ветвей лицевого, язычного и подъязычного нерва, оставление конкремента в культе протока или тканях шеи. Кроме того, плохо перевязанная культя протока может в дальнейшем послужить источником инфицирования. При удалении камня из околоушной железы возможно ранение ветвей лицевого нерва и образование наружных слюнных свищей. Особенно часто эти осложнения наблюдаются на поздней стадии болезни, когда вокруг железы имеется много рубцово измененных тканей.

Первый опыт лечения страдающих слюннокаменной болезнью при помощи экстракорпоральной литотрипсии с использованием ударных волн относится к 1989-1990 гг.. Сначала для дробления слюнных камней использовали аппараты, применявшиеся для дробления почечных камней. Они обладали ограниченным фокусным объемом. В настоящее время созданы литотриптеры с малым фокусным объемом (мини-литотриптеры), которые применяют для дробления слюнных камней.

Сущность литотрипсии заключается в том, что ударные волны, создаваемые электромагнитной катушкой генератора в жидкой среде, распространяясь во все стороны, отражаются от эллипсовидного металлического отражателя и собираются в виде фокального пятна на его противоположной стороне. Наибольшее давление создается в центре фокального пятна, по мере удаления от которого давление в области воздействия ударных волн снижается. Ударные волны лучше распространяются в жидкой и твердой среде, поэтому наличие просвета воздуха на пути их прохождения снижает эффективность воздействия на камень. Наведение ударно-волнового фокуса на камень производится с помощью рентгеновского аппарата или ультразвукового датчика 3,5 MГц или 5 MГц.

Клиницисты, использовавшие сиалолитотрипсию, приводили данные об успешном дроблении конкрементов у 40-64% больных с расположением камня в поднижнечелюстной железе и у 62,5-81% с локализацией в околоушной. Более высокий процент успеха при дроблении околоушного камня объяснили тем, что околоушной проток короче и шире, чем поднижнечелюстной, а секрет в нем менее вязкий.

Проведенные многочисленные исследования in vitro и in vivo, а также клинические обследования с помощью нейрографии лицевого нерва и электромиографии мимических и жевательных мышц показали, что метод литотрипсии безопасен для тканей организма и не вызывает значительные и необратимые структурные нарушения тканевых субстанций.

Учитывая сложность хирургического лечения пациентов с СКБ и возможность послеоперационных осложнений, особенно при локализации камня в околоушной СЖ, все авторы были едины во мнении, что экстракорпоральная литотрипсия с использованием ударных волн является альтернативой хирургическому и перспективным методам лечения при СКБ. Кроме того, дробление и последующее уменьшение объема камня без полного выброса фрагментов могут восстановить слюноотток, устраняя симптомы слюнной колики. Являясь при этом паллиативным методом лечения, сиалолитотрипсия особенно актуальна у больных с тяжелой общесоматической патологией, при которой хирургическое вмешательство противопоказано.

Наш десятилетний опыт работы по сиалолитотрипсии показал, что у 37% пациентов с СКБ литотрипсия позволяет добиться "условного выздоровления". Под этим термином мы подразумеваем полный выход конкремента, что подтверждается рентгенологическим контролем и клиническими данными с получением осколков слюнного камня, отсутствием симптома слюнной колики в динамике наблюдения, а также восстановление функции слюнных желез. У 49% больных конкремент после нескольких сеансов литотрипсии дробится частично с последующим отхождением фрагментов. У этих пациентов мы обнаружили длительную ремиссию в динамике наблюдения. У 14% больных результаты лечения мы расценили как состояние без перемен. Дробление камня у этих пациентов не произошло или раздробленные фрагменты не выделились из-за особенностей анатомического строения протоков.

Результаты лечения больных 1-й и 2-й группы мы, как и многие зарубежные авторы, оценивали положительно. Неполное дробление конкремента, частичный выход его фрагментов и уменьшение вследствие этого объема камня временно восстанавливали отток секрета из СЖ, устраняя симптомы ретенции слюны (слюнная колика) и дальнейшее развитие инфекционных осложнений. Поэтому результаты лечения больных 2-й группы мы расценивали как паллиативные, но дающие длительную клиническую ремиссию заболевания. В этом случае литотрипсия слюнных желез может быть использована у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (острый период инфаркта миокарда и 6 месяцев после него, состояние после инсульта, тяжелые формы сахарного диабета и другие тяжелые общесоматические заболевания, при которых имеются противопоказания для проведения оперативного вмешательства), а также у тех, кто по тем или иным причинам воздерживается от удаления слюнной железы. Таким образом, в совокупности можно говорить о 86% положительных результатов сиалолитотрипсии.

При анализе исходов сиалолитотрипсии мы не установили корреляционную зависимость результатов лечения от стадии заболевания.

На основании результатов своей работы можем рекомендовать практическим врачам, осуществляющим диагностику и лечение больных СКБ, следующее.

1. Мелкие камни, расположенные в верхнем полюсе поднижнечелюстной железы, лучше визуализируются на рентгенограмме дна полости рта, когда пациент максимально откидывает голову назад, а рентгеновские лучи направляются к железе от тубуса аппарата, лежащего на груди больного на стороне пораженной СЖ.

2. Для проведения сиалографии у страдающих СКБ рекомендуется применять водорастворимые контрастные вещества, которые легко выводятся из СЖ после исследования.

3. При наличии функционирующего слюнного свища он может быть использован для введения контрастного вещества.

4. Литотрипсию слюнных желез можно проводить при локализации конкремента в толще околоушной или поднижнечелюстной слюнных желез, а также в околоушном или заднем отделе поднижнечелюстного протока.

5. При расположении слюнного камня в верхнем полюсе нижнеподчелюстной СЖ во время дробления рекомендуется сдвигать железу вместе с камнем вниз от основания нижней челюсти с помощью тугого марлевого тампона, помещенного в челюстноязычный желобок с пораженной стороны.

6. Во время проведения дробления рекомендуется обкладывать зубы с пораженной стороны ватными шариками. Для предотвращения временного снижения слуха в наружный слуховой проход советуем ввести ватный шарик.

7. Для улучшения отхождения фрагментов камня после литотрипсии рекомендуется проводить инстилляцию антисептических растворов в протоки пораженной СЖ с последующим ее массированием.

8. Если разница диаметров устья и протока СЖ значительная, необходимо перед литотрипсией или после нее провести пластику нового устья протока для улучшения отхождения фрагментов камня, удаления крупных его осколков, сместившихся из слюнной железы к устью протока, и последующего уменьшения застойных явлений в железе.

Слюннокаменная болезнь (Внеротовой метод удаления камня)

По данным нашей клиники (В. С. Коваленко), внеротовой метод удаления камня вместе с подчелюстной слюнной железой показан при частых обострениях, анатомической и функциональной неполноценности паренхимы железистой ткани. В. М. Соболева справедливо рекомендует прибегать к экстирпации железы еще и тогда, когда в ней определяется множество камней или же каменный песок, при рецидивах и непрекращающемся воспалении после самопроизвольного отхождения камней. В остальных случаях можно сохранять железу, отдавая предпочтение внутриротовому подходу для удаления камней, так как они локализуются, главным образом, в верхней части подчелюстной железы на месте перегиба ее через задний край m. mylohioideus. Для облегчения процесса операции с применением внутриротового доступа В. М. Соболева предложила специальный роторанорасширитель. В процессе удаления камня из железы его ложе следует промывать из шприца раствором фурацилина и одновременно отсасывать его из раны слюноотсосом, а окружающую камень капсулу, содержащую иногда очаги обызвествления, рекомендуется иссекать (В. М. Соболева). Эти меры направлены на профилактику оставления песка в ране и рецидива камнеобразования. Если слюнной камень локализуется в паренхиме околоушной железы, его нужно вылущить через внеротовой кожный разрез. Производя экстирпацию подчелюстной слюнной железы, следует помнить о возможности ранения краевой веточки лицевого нерва в том случае, если разрез производить, как рекомендуется в некоторых руководствах, параллельно краю тела нижней челюсти (на расстоянии 2 см ниже его). Поэтому Е. С. Малевич и Ю. А. Палишевский рекомендуют вести разрез по линии, соединяющей середину подбородка с точкой, располагающейся на 2 см ниже угла нижней челюсти.

Слюннокаменная болезнь (Внеротовой метод удаления камня метод А. В. Клементова )

А. В. Клементов рекомендует разрез, начинающийся от переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы на 2 см ниже угла нижней челюсти и продолжающийся по естественной складке перехода подчелюстной области на боковую поверхность шеи. На уровне переднего края жевательной мышцы расстояние от разреза до нижнечелюстного края не должно быть менее 3 см (чтобы избежать ранения краевой веточки лицевого нерва); длина разреза -- 6--7 см.

Мы прибегаем в своей практике к несколько изогнутому разрезу, проходящему по линии, соединяющей следующие 3 точки:

1. на 2 см ниже угла нижней челюсти;

2. на 3 см ниже края нижней челюсти в зоне зуба мудрости;

3. на 2 см ниже края челюсти в зоне клыка.

Такая изогнутость линии разреза книзу в ее средней части обеспечивает сохранность маргинальной веточки лицевого нерва. После удаления подчелюстной слюнной железы по поводу слюннокаменной болезни или хронического ее воспаления следует ввести в рану (между швами) на 3--4 дня резиновый выпускник и наложить повязку с плотным ватным валиком в подчелюстной области. Этим создается давление на месте операции, необходимое для предупреждения образования гематомы, способной смещать ткани дна полости рта, язык и стенку глотки. Если после операции появилось резкое выпячивание дна рта, следует взять больного в перевязочную, снять повязку и 3--4 шва, удалить гематому и, при наличии продолжающегося кровотечения, произвести перевязку кровоточащего сосуда. Если кровотечение не обнаружено, рану тампонируют йодоформной марлей. На следующий день после операции необходимо произвести перевязку, так как первая повязка уже к вечеру или утру становится промокшей (кровью, лимфой, изливающимся между швами обезболивающим раствором). Эту повязку нужно снять, линию швов и прилежащую кожу обработать чистым (96°) спиртом, после чего наложить новую стерильную повязку. На 3--4-й день после операции производят вторую перевязку и при этом извлекают резиновый выпускник или марлевый тампон. Если из раны нет отделяемого, линию швов закрывают на 8--9-й день стерильной марлевой полоской, укрепляемой легкой клеоловой повязкой. На 8--9-й день швы снимают и больного выписывают для амбулаторного лечения. В связи с развивающимся после операции отеком и тризмом, болями при глотании (из-за инфильтрации окружающих рану тканей) назначают на 3--4 дня жидкую диету, частые орошения полости рта теплым раствором соды или фурацилина.