Главная База знаний "Allbest" Медицина Смешанный вариант первичной подагры

Смешанный вариант первичной подагры

История болезни смешанным вариантом первичной подагры, полиартритом и нарушением функции сустава второй степени. Лабораторные исследования, дифференциальная диагностика, клинический диагноз и его обоснование, назначение лечения и рекомендации к нему.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	28.10.2009
Размер файла	26,2 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

АЛТАИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой: д. м. н. , проф. Лычев В. Г.

Преподаватель: асс. Андриенко А. В.

Куратор: студентка 615 гр. ______________.

Клиническая история болезни

Больная: ______________.

Клинический диагноз: Смешанный вариант первичной подагры

БАРНАУЛ 2008

Паспортные данные

Фамилия: ______________.

Имя: ______________.

Отчество: ______________.

Возраст: ______________.

Пол: мужской

Дата поступления в клинику: 11. 11. 2008 года.

Место работы, должнось: ______________.

Домашний адрес: ______________.

Жалобы

Больной жалуется на:

1) постоянные сильные боли суставов кистей, стоп и коленных суставов, усиливающиеся при движении, наиболее интенсивные в утренние часы;

2) деформацию суставов кистей и 1-го плюснефалангового;

3) отёчность суставов;

4) ограничение объёма движений в коленных и голеностопных суставах из-за болей;

Anamnesis morbi

Считает себя больным около 20 лет, когда впервые появились боли в суставах стоп. Неоднократно обращался за помощью в поликлинику по месту жительства, где был осмотрен хирургом. Был поставлен диагноз: остеоартроз. Было назначено лечение: НПВС, метотрексат.

Заболевание прогрессировало: постепенно вовлекались новые группы суставов, усиливались боли. Около 5 лет назад был верифицирован диагноз: подагра. Ревматологом был назначен аллопуринол 3 таблетки в сутки, который принимал непродолжительное время. Приём препарата прекратил самостоятельно, т. к. не получил желаемого эффекта. Последние 2 года отмечает значительное усиление болей. В связи с этим постоянно принимал НПВС и трамадол. 11. 11. 2008г. был госпитализирован в ревматологическое отделение ГБ № 4 с целью достижения клинической субремиссии.

Anamnesis vitae

Больной родился и вырос в Алтайском крае. Физическое развитие, условия жизни в детстве, успеваемость в школе со слов больного удовлетворительные. Проживал в удовлетворительных социально-бытовых условиях. В армии не служил. Всю жизнь работал шофёром.

Туберкулёз, вирусные гепатиты, ЗППП отрицает. Операций, травм не было. Гемотрансфузий не проводилось.

Вредных привычек не имеет.

Аллергоанамнез не отягощен.

Хронические заболевания:

-МКБ: камни обеих почек. Хр. пиелонефрит.

Status praesens

Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное. Сознание ясное, поведение обычное. Эмоции сдержанны. Телосложение правильное, нормального питания.

Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые. Цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность соответствуют возрасту. Внутрикожно в области суставов кистей и коленного сустава справа пальпируются плотные, подвижные, беловато-жёлтого цвета образования. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания слизистых и склер нет. Отёков нет.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.

Органы дыхания: ЧДД-16 в мин., ритм правильный, тип смешанный. Носовое дыхание не затруднено. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненная. Голос не изменен. Одышки нет. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Движение обеих половин грудной клетки синхронно, без отставания. Межреберные промежутки не изменены, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание не изменено, резистентность - умеренная. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Органы кровообращения: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межьреберье на 1, 5см кнутри от среднеключичной линии. Систолического, диастолического дрожания в области верхушки, на основании сердца нет.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца: левая -на 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии, правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р, верхняя - в 3 м/р на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Границы абсолютной тупости: левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости в 5 м/р, правая - по левому краю грудины в 4 м/р, верхняя- в 4 м/р на 1 см кнаружи от левого края грудины.

При аускультации тоны сердца ясные. Ритм правильный. Экстрасистол нет. Шумы отсутствуют. ЧСС 68 уд/мин.

Пульс: частота 68 уд/мин. , ритм правильный, большого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. АД - 120/80 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено.

Органы пищеварения: Язык влажный, налётом не обложен. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из-за нёбных дужек. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.

Исследование живота:

Живот обычной формы, симметричен. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены. Видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Венозных коллатералей нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация. При поверхностно-ориентировочной пальпации зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Живот не напряжен. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражешко-Василенко патологии не выявлено.

При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности, болезненности и свободной жидкости не обнаружено.

Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

Исследование печени и желчного пузыря:

Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует, перкуторно не определяется. Симптомы Ортнера, Карвуазье, френикус-симптом - отрицательные.

Печень. Пальпируется на уровне края рёберной дуги. Край мягкий, закруглённый, безболезненный. Размеры по Курлову: 9*8*7 см.

Селезёнка: Не пальпируется.

Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.

Органы мочевыделения: При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются, пальпируемая область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует. Диурез 3-4 раза в день, мочеиспускание свободное.

Нервная и эндокринная система: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Больной в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, больной адекватно реагирует на все, что её окружает, контактен, общителен, обладает правильной и развитой речью. Патологических проявлений со стороны эндокринной системы не выявлено. Щитовидная железа пальпируется. При пальпации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.

Костно-мышечная система: Ось позвоночника сохранена. Паравертебральные мышцы не напряжены, при пальпации безболезненны во всех отделах позвоночника. Объем движений в 3-х плоскостях не ограничен.

Лучезапястные суставы: болезненность при пальпации по суставной щели, припухлость. Анкилоз левого лучезапястного сустава.

Дистальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы.

Коленные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.

Голеностопные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.

Плюснефаланговые суставы: болезненность при пальпации, припухлость.

1-й плюснефаланговый сустав: болезненность при пальпации, припухлость, деформирован.

Кожа над поражёнными суставами гиперемирована.

Мышцы развиты соответственно возрасту. Мышечный тонус без патологических изменеий.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на:

- постоянные сильные боли суставов кистей, стоп и коленных суставов, усиливающиеся при движении, наиболее интенсивные в утренние часы;

- деформацию суставов кистей и 1-го плюснефалангового;

- отёчность суставов;

- ограничение объёма движений в коленных и голеностопных суставах из-за болей, предполагаем, что в патологический процесс вовлечена опорно-двигательная система.

Исходя из анамнеза заболевания: сначала появились жалобы на припухлость и боль в суставах стоп. Затем присоединилось поражение голеностопных, коленных и суставов кистей. Далее заболевание прогрессировало: боли с каждым приступом усиливались, НПВС перестали оказывать эффект, из-за чего больной перешёл на наркотические анальгетики.

А также опираясь на данные объективного обследования:

-внутрикожно в области суставов кистей и коленного сустава справа пальпируются плотные, подвижные, беловато-жёлтого цвета образования;

-лучезапястные суставы: болезненность при пальпации по суставной щели, припухлость. Анкилоз левого лучезапястного сустава;

-дистальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы;

-коленные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах;

-голеностопные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах;

-плюснефаланговые суставы: болезненность при пальпации, припухлость;

-1-й плюснефаланговый сустав: болезненность при пальпации, припухлость, деформирован;

-кожа над поражёнными суставами гиперемирована, можно поставить предварительный диагноз: Первичная подагра, смешанный вариант. Полиартрит. НФС II.

План обследования

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) БАК (мочевина, билирубин с фракциями, , АсАТ/АлАТ, креатинин)

4) Исследование фильтрационной и реабсорбционной функций почек

5)Рентгенография кистей и стоп

Лабораторные исследования

ОАК

Нв-117 г/л

Эритроциты-4, 46*1012/л

Тромбоциты-225*109/л

Лейкоциты-6, 1*109/л

Гематокрит-38, 1%

Лимфоциты-1, 8*109/л

Моноциты-0, 4*109/л

Гранулоциты-3, 9*109/л

ОАМ

Цвет - соломенно-желтый

Реакция - кислая

Уд. Вес - 1020

Глюкоза-нет

Кет. тела-нет

Прозр. -прозрачная

Белок - не обнар.

Эпителиальные кл. ( плоские) - 1-3 в п/з

Лейкоциты -отр.

Эритроциты - 0-1 в п/з

Биохимический АК от 12. 11. 08.

Мочевина-3, 4 ммоль/л

Мочевая кислота-686

Билирубин общий-14, 9 мкмоль/л

Непрямой-11, 0мкмоль/л

Прямой-3, 9 мкмоль/л

АсАТ/АлАТ-13/12

Креатинин-170 ммоль/л

Общий белок-71г/л

СРБ-29

МНО-1, 02

Фибриноген-3, 12

Сахар крови-4, 7 ммоль/л

Биохимический АК от 18. 11. 08.

Мочевина-7, 8 ммоль/л

Мочевая кислота-238

СРБ-0

МНО-0, 96

Фибриноген-2, 0

Исследование фильтрационной и реабсорбционной функций почек

Креатинин крови-0, 167

Креатинин мочи-9, 9 г/сут.

Клубочковая фильтрация-38, 04

Реабсорбция-98%

Суточ. кол-во-1000 мл

Минутный диурез-0, 69

Суточ. потеря белка-0, 066

Рентгенография кистей и стоп

Мягкие ткани не измененные. В 1-м ПФС стоп, в ПФСи МФС кистей имеются крупные кистовидные просветления, эрозия, остеофиты до 3-5 мм. Суставные щели значительно сужены.

Дифференциальная диагностика

Псориатический артрит необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом.

Признак	Подагра	Ревм. артрит
Начало заболевания	Острое	У ?-постепенно, у ?-остро
Преимущественное поражение суставов	1-й плюснефаланговый, мелкие суставы кистей и стоп	Запястья, пястнофаланговые, проксим. межфаланговые, голеностопные
Симметричность	-	+
Ревм. узелки	-	+
Тофусы	+	-
Внесуст. проявл.	-	+
Поражение почек	МКБ, хр. уратная нефропатия	Амилоидоз, васкулит, нефрит
Гиперурикемия	+	-
Ревм. фактор	-	+

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на:

- деформацию суставов кистей и 1-го плюснефалангового;

- отёчность суставов;

А также опираясь на данные объективного обследования:

-плюснефаланговые суставы: болезненность при пальпации, припухлость;

-1-й плюснефаланговый сустав: болезненность при пальпации, припухлость, деформирован;

-кожа над поражёнными суставами гиперемирована, мы поставили предварительный диагноз: Первичная подагра, смешанный вариант. Полиартрит. НФС II.

Дополнительные методы обследования, а именно:

-биохимический АК: гиперурикемия;

-рентгенография кистей и стоп: мягкие ткани не измененные. В 1-м ПФС стоп, в ПФСи МФС кистей имеются крупные кистовидные просветления, эрозия, остеофиты до 3-5 мм. Суставные щели значительно сужены,

позволяют нам выставить окончательный диагноз: Первичная подагра, смешанный вариант. Полиартрит. НФС II. Rg ст. III.

Лечение

1)Нимесулид 0, 1 2 раза в сутки

2)Аллопуринол 0, 3г в сутки

3)Кетопрофен 100 мг в/м

Пентоксифиллин

4)Физиолечение: ”Полюс” на обл. коленных и голеностопных суставов №10.

Выписной эпикриз

Больной ______________. находился в Городской больнице №4 в ревматологическом отделении с 11 ноября по 26 ноября 2008 года с диагнозом: Первичная подагра, смешанный вариант. Полиартрит. НФС II. Rg ст. III.

За время нахождения в стационаре проведено исследование:

ОАК Нв-117 г/л, эритроциты-4, 46*1012/л, тромбоциты-225*109/л, лейкоциты-6, 1*109/л, гематокрит-38, 1%, лимфоциты-1, 8*109/л, моноциты-0, 4*109/л, гранулоциты-3, 9*109/л.

ОАМ Цвет-соломенно-желтый, реакция-кислая, уд. вес - 1020, прозр. -прозрачная, белок- не обнар. , глюкоза-нет, кет. тела-нет, лейкоциты-0 в п/з, эритроциты- 0-1 в п/з.

Биохимический АК Мочевина-3, 4ммоль/л, бил. общий-14, 8 мкмоль/л, непрямой-11, 0млмоль/л, прямой-3, 9мкмоль/л, АсАТ/АлАТ-13/12 мкмоль/(мл*ч), креатинин-170 ммоль/л, общий белок-71г/л, СРБ-29, мочевая кислота-686.

Рентгенография кистей и стоп: мягкие ткани не измененные. В 1-м ПФС стоп, в ПФСи МФС кистей имеются крупные кистовидные просветления, эрозия, остеофиты до 3-5 мм. Суставные щели значительно сужены.

Исследование фильтрационной и реабсорбционной функций почек: креатинин крови-0, 167, креатинин мочи-9, 9 г/сут, клубочковая фильтрация-38, 04, реабсорбция-98%, суточ. кол-во- 1000 мл, минутный диурез-0, 69, суточ. потеря белка-0, 066.

Было проведено лечение:

1)Нимесулид 0, 1 2 раза в сутки

2)Аллопуринол 0, 3г в сутки

3)Кетопрофен 100 мг в/м

Пентоксифиллин

4)Физиолечение: ”Полюс” на обл. коленных и голеностопных суставов №10.

В ходе лечения купировался болевой синдром, исчезла отёчность околосуставных мягких тканей, увеличился объём движений. Цель госпитализации была достигнута.

Больному была дана рекомендация: в дальнейшем продолжать лечение амбулаторно, соблюдать низкокалорийную и низкоуглеводную диету с включением полиненасыщенных жирных кислот, консультация ревматолога 2 раза в год.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, для здоровья-неблагоприятный, т. к. заболевание имеет хроническое и рецидивирующее течение.

Дневник

13. 11. 08г. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Улучшения состояния на фоне лечения не отмечает. Продолжают беспокоить интенсивные боли в суставах, а также их припухлость, гиперемия.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 уд/мин. АД 120/80мм. рт. ст. на обеих руках.