Заболевания водолазов, связанные с перепадом и повышением давления

Обжатие легких может произойти также при опасных экспериментах с использованием для дыхания под водой длинных дыхательных трубок. Немецкий физиолог Штиглер в самоэксперименте доказал, что при погружении с дыхательной трубкой на глубину 0,6 м можно дышать через нее в течение 3 мин 40 с, на глубине 1 м -- 30 с, на глубине 1,5 м -- 6 с, а на глубине 2 м его попытка дышать окончилась неудачей: с «расширением» сердца он был доставлен в больницу.

Чем больше уменьшается объем остаточного газа в легких, тем сильнее проявляется присасывающее действие грудной полости и тем значительнее приток крови в легочные сосуды, особенно в момент вдоха. Это приводит к переполнению сосудов кровью, вызывает их растяжение и разрыв. В результате гемодинамических нарушений, внутриальвеолярного и внутрибронхиального пропотевания жидкой части крови и серозной жидкости легочная ткань набухает, развивается отек легких и появляется кровь в просвете бронхов. После подъема на поверхность и возобновления нормального дыхания в кровеносную систему может попасть воздух и вызвать газовую эмболию.

Эти особенности этиопатогенеза обжатия грудной клетки отличают его от баротравмы легких, барогипертензионного синдрома и обжима водолаза. Баротравма легких является следствием значительного повышения или понижения давления в легких относительно окружающей среды, приводящего к разрыву легких и газовой эмболии. Барогипертензионный синдром возникает при повышении давления в легких. Причиной обжима водолаза является возникновение перепада между давлением в скафандре (или в подмасочном пространстве) и окружающим давлением с появлением деформаций в области прилегания жестких частей снаряжения.

Вероятность возникновения и тяжесть обжатия грудной клетки обусловлены не только величиной гидростатического давления, действующего на организм, но и объемом газа в легких перед погружением на глубину. Так, например, при нырянии или «проваливании» на глубину на выдохе, когда объем газа в легких минимален, обжатие груди и переполнение легочных сосудов начинаются с первых сантиметров погружения под воду. Патофизиологические изменения в организме в данном случае могут наступить значительно раньше достижения глубины 40 м.

Клиника

Проявления обжатия грудной клетки зависят от степени уменьшения объема газа в легких и сжатия грудной клетки. Различают легкую и тяжелую степени заболевания.

При легкой степени появляются общая слабость, небольшая одышка, чувство стеснения в груди и незначительные боли, следы крови в мокроте. При объективном обследовании может определяться напряженный пульс, несколько повышенное артериальное давление, рассеянные хрипы в легких.

При тяжелой степени заболевания эти признаки становятся более отчетливыми. Отмечается бледность или синюшность кожных покровов, резкая одышка, клокочущее дыхание, заметная примесь крови в мокроте. В легких выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы, может определяться укорочение перкуторного звука в легких, особенно в нижних отделах. При газовой эмболии возникают симптомы, характерные для баротравмы легких.

Дифференциальная диагностика обжатия грудной клетки от баротравмы легких, барогипертензионного синдрома и обжима водолаза основывается на правильно собранном анамнезе, направленном на выяснение непосредственных причин и обстоятельств возникновения патологии, а также на клинических проявлениях и тяжести симптомов.

Оказание помощи и лечение

В легких случаях заболевания водолаза (спортсмена-подводника) поднимают наверх и освобождают от снаряжения и стесняющей одежды. Пострадавшему предоставляется покой до полной нормализации жизненно важных функций организма. По показаниям назначают дыхание кислородом и симптоматическую терапию. Рекомендуются болеутоляющие средства, димедрол по 0,05 г, теофиллин по 0,1 г 2--4 раза в день. В случае ослабления сердечной деятельности вводят подкожно 2 мл 10 %-ного раствора кофеина или внутривенно медленно 1 мл 0,06 %-ного раствора коргликона в 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы.

При тяжелой степени заболевания помощь должна оказываться в условиях стационара, а при наличии симптомов газовой эмболии -- в барокамере. В этом случае лечебная рекомпрессия проводится по методике лечения баротравмы легких с назначением соответствующей симптоматической терапии. Если лечебная рекомпрессия не проводится, то следует как можно раньше применять дыхание кислородом. Назначают стимуляторы дыхания и сердечной деятельности. При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности применяют перорально теофиллин, внутримышечно или медленно внутривенно 1-2 мл кордиамина или 1 мл 10 %-ного раствора коразола, эуфиллин (1,0-1,5 мл 24 %-ного раствора внутримышечно или 5-10 мл 2,4 %-ного раствора в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно медленно) или строфантин (0,5 мл 0,05 %-ного раствора в 10--20 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно медленно). Проводят дегидратационную терапию: до 80 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 10-20 мл 25 %-ного раствора сернокислой магнезии внутримышечно, 2--4 мл 1 %-ного раствора фуросемида внутривенно или внутримышечно. При отеке легких применяют кровопускание (до 400 мл), внутрь бензогексоний 2-3 раза в день по 0,1--0,2 г или в виде 2,5 %-ного раствора 1--1,5 мл подкожно, нитроглицерин по 1 таблетке через 20 мин в течение 1 ч.

Профилактика

Для предупреждения обжатия грудной клетки необходимо:

тщательно контролировать правильность проведения рабочей проверки водолазного снаряжения с обращением особого внимания на величину давления в баллонах, отсутствие повреждений дыхательного мешка, исправность редуктора и дыхательного автомата;

открывать вентили баллонов до включения в аппарат;

не нырять глубже 30 м, не нырять без страховки;

при нырянии без дыхательного аппарата не делать выдох перед погружением, а также в период погружения и пребывания на глубине.

Обжим водолаза

Под обжимом водолаза понимается патологическое состояние, возникающее в результате уменьшения объема воздушной подушки в водолазной рубахе или в других случаях неравенства давлений с обеих сторон жестких узлов водолазного снаряжения или оборудования, соприкасающихся с частями тела водолаза. В водолазной практике обжим может произойти при спуске в любом виде водолазного снаряжения и в барокамере.

Этиопатогенез

Различают общий и местный обжим.

Общий обжим наблюдается при использовании снаряжения с жестким шлемом (вентилируемое снаряжение) и может наступить в следующих случаях:

при спуске водолаза без подачи воздуха в скафандр;

при падении водолаза с поверхности на грунт без подачи воздуха в скафандр;

при очень быстром спуске, когда поступающий по шлангу воздух не успевает заполнить газовый объем скафандра;

при разрыве шланга подачи воздуха водолазу выше уровня водолаза, в случае неисправности невозвратного клапана;

при заедании штока головного травящего клапана, вследствие чего через этот клапан в открытом положении воздух полностью вытесняется из скафандра давлением окружающей воды;

при нарушении целости металлического шлема.

Общий обжим в снаряжении с полузамкнутой и открытой схемами дыхания в шланговом варианте с использованием жесткого объемного шлема маловероятен из-за наличия резервного запаса воздуха или ДГС.

Общий обжим в барокамере возможен при грубом нарушении техники безопасности, если декомпрессия производится через наружный клапан медицинского шлюза при открытом внутреннем люке. Тело водолаза, случайно прислонившегося к отверстию шлюза, может быть втянуто внутрь шлюза.

Местный обжим может возникнуть при использовании снаряжения с открытой, полузамкнутой и замкнутой схемами дыхания, при нырянии в комплекте № 1, а также в барокамере. Обжим может наступить в районе соприкосновения с лицом очков объемного шлема, маски или полумаски в случаях:

несвоевременного выравнивания давления в подшлемном и подгидрокомбинезонном пространствах с окружающим давлением во время спуска под воду;

отсутствия запасов воздуха, дыхательной газовой смеси или кислорода в баллонах аппарата в период спуска до грунта;

падения водолаза на грунт без подачи воздуха (ДГС, кислорода) в дыхательный мешок (в подмасочное пространство).

При нырянии в комплекте № 1, использовании аппаратов с открытой, замкнутой или полузамкнутой схемой дыхания с маской обжим лица водолаза может наступить, если пострадавший при спуске под воду не смог своевременно выровнять давление в подмасочном пространстве с окружающим давлением.

Местный обжим при нахождении в барокамере возможен при соприкосновении частей тела водолаза с узлами барокамеры, связанными со стравливанием газовой среды.

Снижение давления в снаряжении по сравнению с окружающим вызывает перемещение крови и лимфы из нижних отделов в верхние части тела. Наступает расширение сосудов легких, грудной клетки, шеи, лица, а также внутричерепных сосудов. Развивается венозный застой в указанных частях тела, нарушается работа сердца, возникают отеки и кровоизлияния. Наряду с этим существенно снижается оксигенация крови, развивается гипоксия. Тяжесть проявления общего обжима зависит от разности давления внутри и снаружи снаряжения, а также от продолжительности дисбаланса давлений. При относительно небольших величинах перепада давления недостаточность деятельности сердечной и дыхательной систем наступает постепенно. Если же внешнее давление, действующее на грудную клетку, превышает внутрилегочное на 1000--1300 мм вод.ст., то дыхание становится невозможным, так как сила дыхательных мышц уже не может преодолеть такое давление. При этом обжатие грудной клетки можно считать одним из проявлений общего обжима водолаза.

Иногда обжим бывает настолько сильным, что вызывает большие травматические повреждения различных органов и костей и заканчивается смертельным исходом.

Клиника

В легких случаях общего обжима у пострадавших появляются затрудненный вдох, прилив крови к голове, шум в ушах, мелькание перед глазами, легкое головокружение. У пострадавшего отмечаются нарушение деятельности кардиореспираторной системы, кровоснабжения мозга, ухудшение самочувствия и снижение работоспособности.

В тяжелых случаях обжима у пострадавшего наступает переполнение кровеносных сосудов головы и шеи, повышение венозного и артериального давления, множественные кровоизлияния в ткани, кровотечения из верхних дыхательных путей, носа и ушей. При осмотре пострадавшего отмечается большая отечность и багрово-синюшный цвет лица. Определяются недостаточность и перенапряжение правого желудочка сердца, аритмия пульса, картина ЭКГ, напоминающая инфаркт. Следствиями обжима могут быть отек легких и мозга, а также шок.

В случае большой разницы между давлением внутри шлема и наружным давлением, возникающей при падении на грунт водолаза в вентилируемом снаряжении без подачи воздуха, происходит вдавливание внешним давлением верхней части тела в полость шлема, в результате чего могут возникать переломы шейного отдела позвоночника, ключиц, костей черепа, деформация грудной клетки, разрывы спинного мозга, значительное увеличение объема головы. Подобные травматические повреждения приводят к смертельному исходу. Летальный исход вследствие переломов ребер и позвоночника, а также разрывов внутренних органов возможен также при общем обжиме водолаза в случае втягивания тела водолаза в медицинский шлюз барокамеры.

Местный обжим характеризуется болями в области глаз, кровоизлияниями в оболочки глазных яблок, локальной гиперемией и отечностью лица. Иногда отмечаются кровотечения из носа и верхних дыхательных путей.

Оказание помощи и лечение

Первым мероприятием по оказанию помощи пострадавшему водолазу является устранение причины, вызвавшей обжим.

Если обжим возник в момент погружения водолаза на малые и средние глубины или на грунте в течение времени, позволявшего осуществить безопасный безостановочный подъем на поверхность, то пострадавшего поднимают на палубу, освобождают от снаряжения и оказывают необходимую медицинскую помощь. При оказании помощи вне барокамеры больному обеспечивают дыхание кислородом.

В случае работы водолаза на глубине, требующей проведения декомпрессии, после подъема пострадавшего на палубу его быстро освобождают от снаряжения и помещают в барокамеру вместе с водолазным врачом (фельдшером) для проведения декомпрессии в барокамере и выполнения лечебных мероприятий. При выборе режима декомпрессии необходимо учитывать глубину спуска и общее время пребывания водолаза на грунте (время от момента начала спуска до момента подъема с грунта).

Если обжим водолаза осложняется декомпрессионной болезнью или баротравмой легких, то проводится лечебная рекомпрессия.

При незначительном обжиме водолазу предоставляется покой и проводится симптоматическое лечение. По показаниям назначают болеутоляющие препараты: 0,02 г анальгина, 0,25 г амидопирина, 0,25 г антипирина, 0,1 г теофиллина З-4разавдень, 0,05 г димедрола 2 раза вдень. При ослаблении сердечной деятельности назначают 1 мл 10 Явного раствора кофеина подкожно, 1 мл 0,06%-ного раствора коргликона в 10 мл 40%-ного раствора глюкозы внутривенно медленно.

В тяжелых случаях общего обжима пострадавшему необходимо оказывать экстренную помощь, которая должна начинаться сразу после извлечения из воды и продолжаться при пребывании в барокамере. При отсутствии дыхания пострадавшему проводят искусственную вентиляцию легких способом «изо рта в рот» («изо рта в нос») в соответствии с приложением 18. При наличии ларингоспазма применяют спазмолитические препараты (5--10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы внутривенно медленно). Для уменьшения отека верхних дыхательных путей назначают антигистаминные препараты (2 мл 2,5%-ного раствора дипразина внутривенно или внутримышечно). Если отек мягких тканей верхних дыхательных путей исключает нормальное дыхание, то пострадавшему проводят интубацию, трахеостомию или коникотомию.

По показаниям проводят противошоковую терапию. В случае острой сердечно-сосудистой недостаточности применяют сердечные гликозиды (0,5--1 мл 0,05%-ного раствора строфантина или 1 мл 0,06%-ного раствора коргликона в 10 мл 20%-ного раствора глюкозы внутривенно медленно). При прекращении сердечной деятельности проводят наружный массаж сердца.

При появлении симптомов, свидетельствующих о наличии у пострадавшего повышенного внутричерепного давления, проводят дегидратационную терапию (до 80 мл 40%-ного раствора глюкозы, 10--20 мл 25%-ного раствора сернокислой магнезии внутримышечно, 2--4 мл 1%-ного раствора фуросемида внутривенно или внутримышечно). При кровотечении из носа и верхних дыхательных путей пострадавшему назначают хлористый кальций (10 мл 10%-ного раствора внутривенно), викасол (1 мл 1%-ного раствора внутримышечно), противостолбнячную или противодифтерийную сыворотку по 3-4 мл внутримышечно.

Кровоточащие места слизистой обрабатывают 3%-ным раствором перекиси водорода, при возможности применяют холод. При местном обжиме по показаниям пострадавшему назначают болеутоляющие препараты (анальгин и др.). Гиперемированные участки кожи протирают 70%-ным этиловым или камфорным спиртом и обрабатывают не раздражающими или нейтральными кремами.

Во всех случаях после оказания неотложной медицинской помощи и не ранее чем через 6 ч после окончания лечебной рекомпрессии пострадавшего необходимо направить на стационарное обследование и лечение, так как мозговые нарушения могут появляться в различные сроки после подъема водолаза на поверхность.

Профилактика

Перед каждым спуском водолаз должен провести рабочую проверку снаряжения в соответствии с инструкцией по его эксплуатации. Нельзя допускать случаев спуска водолазов в неисправном снаряжении. При проверке снаряжения особое внимание уделяется исправности работы устройств, обеспечивающих подачу и стравливание газа (головного травящего клапана, предохранительного клапана шлема, редуктора, дыхательного автомата, целость мешка, запас газа в баллонах аппарата). Внутренние узлы барокамеры, предназначенные для стравливания газовой среды, должны иметь ограждения или специальные отверстия, препятствующие присасыванию частей тела.

Если газоподающие устройства снаряжения не обеспечивают пополнения скафандра необходимым количеством воздуха, то следует остановить спуск и приподнять водолаза на несколько метров для увеличения объема скафандра за счет расширения в нем воздуха. Если устранить неисправность не удается, то водолаза поднимают на поверхность. Следует избегать случаев увеличения скорости спуска водолазов с ручной подачей воздуха в скафандр более 15--25 м/мин, а при спуске в снаряжении, оборудованном автоматической подачей, -- более 30 м/мин. При спусках в снаряжении с открытой, полузамкнутой и замкнутой схемами дыхания необходимо своевременно заполнять подшлемное и подмасочное пространство газовой смесью путем выдоха носом или иным способом.

Во время пребывания водолаза под водой обеспечивающий спуск должен постоянно контролировать длину вытравленного шланга и сигнального конца (кабель-сигнала), не допуская их большой слабины, чтобы в случае срыва со спускового конца спускающегося водолаза не произошло его падения на грунт.

Во время пребывания под водой водолазу необходимо постоянно контролировать количество газовой смеси в водолазной рубахе (в дыхательном мешке аппарата) и при необходимости своевременно пополнять его.

Баротравма уха и придаточных пазух носа

Под баротравмой уха понимается перерастяжение или разрыв барабанной перепонки вследствие разности давления газовой смеси на нее со стороны наружного слухового прохода и изнутри барабанной полости.

Баротравма придаточных пазух носа возникает при повреждении слизистой оболочки каналов гайморовой и лобной полостей, а также ячеек решетчатой кости вследствие разности давления со стороны входного отверстия канала и изнутри полости.

Баротравма уха и придаточных пазух носа может возникать как в процессе погружения (при повышении окружающего давления), так и при подъеме с глубины на поверхность (при снижении окружающего давления).

Этиология

В процессе водолазного спуска (при повышении окружающего давления) газовая среда, окружающая водолаза, проникает через евстахиеву трубу в полость среднего уха и в придаточные пазухи носа через их каналы. Способность человека выравнивать давление в воздухоносных полостях с окружающим давлением называется барофункцией. Если скорость повышения давления будет очень большой, то через узкие проходные каналы газовая смесь не сможет в необходимом объеме поступать в полости среднего уха или в придаточные пазухи носа, в результате чего давление в них будет меньше окружающего давления. В первую очередь разность давления передается на эластичную барабанную перепонку, которая представляет собой перегородку толщиной 0,1 мм диаметром 8-9 мм, сплетенную из волокон, идущих в разных направлениях.

Аналогично развиваются болезненные явления в лобной и гайморовой пазухах в силу плохой проходимости каналов, посредством которых они сообщаются с окружающей средой. В этих полостях также создается разрежение.

Когда разность давления в полости среднего уха с наружным давлением достигает 0,1-0,6 м вод.ст., возникает чувство заложенности в ушах. При 3 м вод.ст. и более появляется боль и может наступить разрыв барабанной перепонки, повреждение слизистой оболочки каналов и придаточных пазух носа.

По данным А.И.Дайхеса (1955), баротравма уха занимает одно из первых мест среди патологических изменений, вызываемых повышенным давлением. Он зарегистрировал баротравму уха у 23 из 139 кессонщиков при постройке железнодорожного моста через Волгу.

А.П.Мясниковым, В.Г.Колосовым и О.В.Румянцевой (1977) были проведены испытания барофункции ушей в барокамере под давлением до 12 м вод.ст. у 750 здоровых молодых людей, прошедших тщательный осмотр ЛОР-органов. Из-за невозможности выравнивания давления в полости среднего уха 2,4 % из всех обследуемых были выведены из барокамеры, как правило, при величине давления 4--5 м вод.ст. При ЛОР-осмотре после спуска всех обследуемых, достигших максимального давления (12 м вод.ст.), в 2,9 % случаев были выявлены резкая тотальная гиперемия и кровоизлияния в барабанной перепонке.

Баротравма уха наиболее часто встречается в период компрессии. Это связано с анатомическими особенностями строения евстахиевой трубы. Слизистая оболочка ее имеет радиальные складки, гребни которых обращены в сторону носоглотки. При повышении окружающего давления эти складки препятствуют поступлению окружающего воздуха в полость среднего уха. В отдельных случаях при быстром падении окружающего давления (при подъеме водолаза с глубины на поверхность) и недостаточной проходимости евстахиевых труб (например, при воспалении слизистой) газовая смесь, находящаяся в полости среднего уха, не успевает выйти наружу. В результате давление в полости среднего уха будет больше окружающего давления. Баротравма придаточных пазух носа также чаще встречается при повышении окружающего давления, однако при подъеме водолаза (декомпрессии) болезненные явления в этих полостях встречаются чаще, чем боли в полости среднего уха. Это может быть связано с закупоркой каналов изнутри придаточной пазухи разбухшей слизистой оболочкой или пробкой из содержимого полости.

Обычно баротравма уха и придаточных пазух носа возникает при воспалительных процессах в области носоглотки (рините, евстахиите, фарингите). Не исключается возможность возникновения баротравмы уха и придаточных пазух носа в случае нормального состояния носоглотки. Это возможно при быстром спуске или подъеме с глубины на поверхность, когда проходные сечения каналов и отверстия, сообщающие полости среднего уха и придаточные пазухи носа с окружающей средой, не обеспечивают своевременного выравнивания окружающего давления с внутренним давлением указанных полостей. При нормальной проходимости евстахиевых труб у водолаза спуск можно безопасно проводить со скоростью до 50 м/мин. Однако в целях безопасности скорость спуска водолазов ограничена 20 м/мин. У лиц с врожденными или приобретенными сужениями просвета каналов выравнивание внутреннего давления с окружающим давлением затруднено. Такие люди к обучению по специальности «водолаз» не допускаются.

Патогенез

При более низком давлении в полости среднего уха по сравнению с окружающим происходит набухание слизистой по механизму кровососной банки, а также расширение сосудов, которое может закончиться кровоизлиянием. Кроме того, барабанная перепонка, овальная и круглая мембраны втягиваются внутрь среднего уха, в результате чего меняется взаимное положение молоточка, наковальни и стремечка. Все это приводит к возникновению ощущения «надавливания» на уши, шума в ушах, к понижению остроты слуха, а также к появлению колющих болей, нередко весьма интенсивных.

Американские врачи Армстронг и Гейм (1937) установили, что нормальное ухо реагирует на изменение давления уже в 3--5 мм рт. ст., которое большинством воспринимается как «чувство полноты в ухе». Повышение давления более 30 мм рт. ст. вызывает невыносимую боль в среднем ухе и головокружение, а более 100--150 мм рт. ст. приводит к разрыву барабанной перепонки. Они ввели термин «аэроотит» для заболевания среднего уха, возникающего вследствие его баротравмы при плохой проходимости евстахиевых труб. По данным Б.В.Петровского и С.Н.Ефуни (1976), к разрыву барабанной перепонки обычно приводит разница давления около 200--225 мм рт.ст., а у лиц с рубцами и атрофией перепонки, снижающими ее упругость, разрыв возможен и при меньшем градиенте давления. В.И.Воячеки К.Л.Хилов (1963) считают, что при медленном нарастании давления барабанная перепонка может выдерживать давление до 760 мм рт.ст. и более. В случае повышенного давления в полости среднего уха по сравнению с окружающим происходит прижатие слизистой оболочки среднего уха к костным стенкам, что вызывает раздражение заложенных в ней нервных окончаний, затруднение кровоснабжения тканей уха за счет сдавливания сосудов. Под влиянием избыточного давления в среднем ухе барабанная перепонка выпячивается наружу. Круглая и овальная мембраны, закрывающие одноименные отверстия на медиальной стенке среднего уха, деформируются и выгибаются в сторону внутреннего уха. У водолаза появляются ощущения тяжести, шума и боли в ушах.

Избыточное давление в лобной и гайморовых полостях, а также в решетчатой кости локально сдавливает сосуды, нервные окончания и вызывает болевые ощущения. Повреждение слизистой оболочки каналов может привести к носовому кровотечению.

Наряду с местными явлениями перепады давления в полостях среднего уха и придаточных пазухах носа могут вызывать общие изменения функционального состояния организма в целом. К ним относятся прежде всего изменения функций дыхания и сердечно-сосудистой системы, характеризующиеся учащением дыхания и пульса, изменением артериального давления, минутного объема сердца и других рефлекторно возникающих функциональных изменений. Боли в среднем ухе и в придаточных пазухах носа становятся иногда настолько сильными, что человек теряет способность нормально реагировать на окружающую обстановку и выполнять самую легкую работу.

Клиника

В клинической картине выделяют три степени тяжести баротравмы среднего уха: легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени заболевания у пострадавшего появляются заложенность в ушах, неприятные ощущения «надавливания» на барабанную перепонку, потеря остроты слуха.

Баротравма уха средней степени тяжести характеризуется острой, иногда сильной болью в ухе, которая может иррадиировать в височную область или в околоушную железу. У пострадавшего резко снижаются звукопроведение и звуковосприятие, появляется посторонний шум в ушах.

При тяжелой форме баротравмы уха наступает разрыв барабанной перепонки, давление внутри полости среднего уха выравнивается с окружающим, после чего острая боль стихает и появляется ощущение тепла в пораженном ухе вследствие наступившего кровоизлияния. В наружном слуховом проходе обнаруживается небольшое количество крови.

Отоскопически различают 4 степени баротравмы уха:

I степень - втянутость барабанной перепонки, гиперемия по ее периферии и вдоль рукоятки молоточка;

II степень -- разлитая гиперемия барабанной перепонки;

III степень -- наличие выпота или крови в барабанной полости, мелкоочаговые кровоизлияния в барабанной перепонке;

IV степень -- перфорация барабанной перепонки с кровотечением из наружного слухового прохода, иногда бывает отрыв барабанной перепонки от места ее прикрепления, чаще в передненижнем отделе.

В.И.Тюрин (1998) рассматривает 3 степени баротравмы уха как по субъективным, так и по объективным данным (он не разделяет II и III степени) и соотносит степени поражения с перепадами давлений: 1-я -перепад давления от 30 до 70 мм рт.ст., 2-я -- от 80 до 100 мм рт. ст., 3-я -- от 100 до 200 мм рт.ст.

Баротравма внутреннего уха характеризуется развитием меньероподобного синдрома, наступающего вследствие раздражения лабиринтного аппарата. Появляются сильное головокружение, тошнота и рвота, шум в ушах и нарушение равновесия. Наблюдаются также ухудшение слуха, выраженные вегетативные реакции (сильное потоотделение, побледнение кожных покровов и др.), нистагм глазных яблок. Дифференциальная диагностика меньероподобного синдрома при баротравме уха от такого синдрома при декомпрессионной болезни проводится исходя из условий спуска (при баротравме уха он возникает при компрессии и чаще на малых глубинах, а при декомпрессионной болезни -- в процессе декомпрессии).

Баротравма лобной, гайморовой пазух и ячеек решетчатой кости сопровождается сильными локальными болями. Боли из области надбровий могут иррадиировать в височные и лобные области. При нарушении проходимости канала гайморовой пазухи иногда возникают сильные зубные боли на соответствующей стороне верхней челюсти.

Оказание помощи и лечение

Характер оказания помощи при баротравме уха и придаточных пазух носа зависит от степени повреждения барабанной перепонки и слизистой оболочки каналов, соединяющих придаточные пазухи носа с окружающей средой.

При появлении боли в ушах или придаточных пазухах носа во время спуска (компрессии в барокамере) необходимо на короткое время остановить спуск и предложить водолазу «продуться», делая глотательные, зевательные движения, движения нижней челюсти при закрытом рте (маневр Тойнби), то же при закрытом рте и зажатом носе (маневр Френзеля) или осторожный выдох при закрытом рте и зажатом носе (маневр Вальсальвы). В вентилируемом водолазном снаряжении водолаз может попытаться продуться, прижимая нос к внутренней поверхности шлема. Если водолаз на остановке не может продуться, то нужно поднять его на 2-3 м и предложить повторно продуться. При безуспешности этих попыток водолаза необходимо поднять на поверхность.

При появлении у водолаза болей в ушах, придаточных пазухах носа или в области зубов во время подъема на поверхность или при декомпрессии в камере нужно приостановить подъем и предложить водолазу продуться, делая резкие вдохи при закрытом рте и носе (маневр Мюллера, или обратный маневр Вальсальвы). При нахождении водолаза в барокамере ему следует прошлюзовать нафтизин или санорин и предложить закапать по 2 капли в обе ноздри. В случае появления болей в ушах или придаточных пазухах носа во время декомпрессии или сохранения болей после выхода из барокамеры может помочь повторное повышение давления на 2-3 м с последующим медленным его снижением.

При наличии у водолаза, поднятого на поверхность, жалоб на наличие болей проводится отоскопия, в наружный слуховой проход вводится стерильная марлевая турунда, смоченная 70%-ным спиртом, после чего ухо закрывается ватным тампоном и накладывается повязка. Через 3-4 ч через марлевую турунду повторно вводится 10--15 капель спирта. С целью расширения отверстий евстахиевых труб для улучшения оттока экссудата из полости среднего уха 3-4 раза в день закапываются в нос сосудосуживающие средства. При наличии головных болей пострадавшему назначают анальгин или амидопирин (0,25-0,5 г внутрь 2-3 раза в день), седальгин (по 1 таблетке 2-3 раза в день).

При разрыве барабанной перепонки (наличии кровотечения из уха) необходимо наложить на ухо стерильную повязку. Запрещается очищать наружный слуховой проход от крови, промывать ухо, сморкаться, громко разговаривать и продуваться. Больной направляется в лечебное учреждение для оказания специализированной помощи отоларингологом. При нормальном течении заболевания дефект барабанной перепонки зарубцовывается через 2-3 недели.

При баротравме придаточных пазух носа помощь должна быть направлена на облегчение болей и остановку возможного кровотечения путем прикладывания на лицо льда или полотенца, смоченного холодной водой. При сохраняющихся болях необходимо дать 1 таблетку анальгина (0,5 г). Пострадавшему предоставляется покой. При непрекращающемся носовом кровотечении производится передняя или задняя тампонада носа. При осложненной баротравме придаточных пазух носа больной должен быть направлен в лечебное учреждение.

При баротравме внутреннего уха (меньероподобном синдроме) больного следует уложить на носилки, закапать нафтизин и отправить в лечебное учреждение. При этом проводить лечебную рекомпрессию не требуется. В случае невозможности срочного направления пострадавшего в лечебное учреждение для купирования выраженных симптомов лабиринтного аппарата назначают постельный режим и препараты нейролептического действия: аминазин 0,05 г, трифтазин 0,01 г, галоперидол 0,015 г, а также атропин 0,1%-ный раствор - 1 мл подкожно, пипольфен 0,025 г, димедрол 0,05 г, аэрон.

Для профилактики осложнений (гнойного отита, гнойного гайморита, фронтита и синусита) пострадавшему водолазу назначают сульфаниламидные препараты или курс антибиотикотерапии, местные тепловые процедуры на область поврежденных полостей, закапывают в нос бактериостатические или дезинфицирующие растворы и сосудосуживающие средства (1%-ный масляный раствор ментола, 2-3%-ный раствор эфедрина по 3--5 капель в каждое носовое отверстие), расширяющие просвет каналов, что создает благоприятные условия для дренажа придаточных полостей носа.

Профилактика

При отборе кандидатов в водолазы и при повторяющихся нарушениях барофункции у водолаза в ходе водолазных спусков необходимо проводить оценку барофункции при ЛОР-осмотре (применением маневров «продувания» с ушной манометрией, отоскопией или аускультацией наружного слухового прохода) и при испытании в барокамере.

Проверка барофункции ушей в барокамере проводится после медицинского и ЛОР-осмотра свидетельствуемого. Кандидаты в водолазы проходят инструктаж о способах выравнивания давления в воздухоносных областях. Давление в барокамере до 10 м вод.ст. повышается в течение 1-2 мин. Обеспечивающий врач (фельдшер) постоянно наблюдает за состоянием и поведением свидетельствуемых. При появлении признаков «надавливания» на уши или болей в придаточных пазухах носа, не устраняемых маневром Вальсальвы, компрессия немедленно прекращается и при необходимости давление снижается на 1 -2 м вод.ст. В случае полной нормализации состояния данного лица проводится вторая попытка повышения давления. При повторном появлении болей, не устраняемых продуванием, проводится декомпрессия до 0 м. Остальные лица повторно подвергаются компрессии до 10 м вод.ст., после чего давление безостановочно снижается до 0 м.

По данным проверки барофункции каким-либо из вышеупомянутых способов проводится оценка барофункции, а после выхода из барокамеры -- также определение степени гиперемии барабанных перепонок.

Барофункция оценивается по 4 степеням:

I степень -- выравнивание давления глотательными, зевательными движениями, движениями нижней челюсти при закрытом рте и незажатом носе (маневр Тойнби);

II степень -- выравнивание давления глотательными, зевательными движениями, движениями нижней челюсти при закрытом рте и зажатом носе (маневр Френзеля);

III степень -- выравнивание давления осторожным выдохом при закрытом рте и зажатом носе (маневр Вальсальвы);

IV степень -- отсутствие возможности выравнивания давления маневром Вальсальвы.

Выраженность гиперемии барабанных перепонок по данным отоскопии после выхода из барокамеры также имеет 4 степени оценок:

I степень -- отсутствие объективных данных;

II степень -- слабо выраженная гиперемия сосудов верхних отделов барабанной перепонки или инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка;

III степень -- частичная краснота барабанной перепонки без геморрагических очагов;

IV степень - разлитая и интенсивная гиперемия вплоть до пурпурной окраски с множественными кровоизлияниями на барабанной перепонке, заметной втянутостью ее и резко контурированными слуховыми косточками, возможен выпот в полость среднего уха. Кандидаты в водолазы признаются годными при барофункции I и II степени, а работающие водолазы -- при барофункции I, II и III степени. При резком и стойком нарушении барофункции (барофункции IV степени) кандидаты в водолазы и водолазы признаются не годными к выполнению водолазных работ.

Экспертный подход при нарушении барофункции придаточных пазух носа такой же, как и при нарушении барофункции ушей. При этом учитываются жалобы свидетельствуемых, состояние носовой полости и носоглотки, переносимость тестирования в барокамере и результаты диафаноскопии или рентгенографии придаточных пазух носа.

При проведении водолазных спусков основным профилактическим мероприятием, направленным на исключение баротравмы уха и придаточных пазух носа, является тщательный медицинский осмотр водолазов, назначаемых на спуск. Водолазы, имеющие насморк, ангину, а также признаки воспаления слизистой носоглотки, к спускам под воду не допускаются. При частичной непроходимости евстахиевых труб перед спуском закапывают в нос 2-3 %-ный раствор эфедрина.

Перед каждым спуском под воду (в барокамере) водолазы могут проводить самоконтроль барофункции ушей, используя маневры Тойнби, Френзеля или Вальсальвы. В случае появления щелчков можно говорить о барофункции соответствующей степени. Отсутствие щелчков свидетельствует о плохой проходимости, препятствующей спуску под воду.

При наличии у водолаза нормальной проходимости евстахиевых труб во время спуска под воду необходимо постоянно выравнивать давление в полости среднего уха с окружающим, не допуская болевых ощущений. В случае их появления следует проводить мероприятия по выравниванию давления.

Травма подводной взрывной волной

Травма подводной взрывной волной -- это патологическое состояние, возникшее вследствие воздействия на водолаза подводного взрыва.

Этиопатогенез

Травму подводной взрывной волной при выполнении подводных взрывных работ или в районе боевых действий водолаз может получить при использовании любого водолазного снаряжения. Особенно опасен подводный взрыв для водолаза в снаряжении с замкнутой или полузамкнутой схемой дыхания, поскольку помимо повреждений в организме, вызываемых непосредственно воздействием ударной волны, возможно также развитие баротравмы легких вследствие резкого давления на дыхательный мешок.

Подводный взрыв используется как средство борьбы с подводными диверсантами. Еще в 1941 г. при осаде итальянскими подводными диверсантами бухты Альхесирис в зоне Гибралтарского пролива англичане использовали периодически сбрасываемые под воду малые глубинные бомбы. В дальнейшем такая защита неоднократно применялась во время войн, а также в мирное время, особенно при зарубежных морских визитах государственных деятелей. И в настоящее время подводный взрыв остается основным средством борьбы с подводными диверсантами. Подводные взрывные работы широко применяются для дробления подводных скальных фунтов, очистки фарватеров и акваторий портов от затонувших кораблей и судов, а также в других целях. Травме подводной взрывной волной может подвергнуться водолаз, выполняющий подводные взрывные работы, или водолаз, спускающийся в районе проведения подводных взрывов другими исполнителями. Возможно также поражение водолаза подводным взрывом при браконьерской добыче рыбы.

При взрыве боеприпасов в центре взрыва создается высокое давление, которое равномерно распространяется во все стороны со сверхзвуковой скоростью. Взрыв так уплотняет воду, как если бы она была сжата внешним давлением до 10 000 кгс/см2. При распространении ударной волны происходит крутое нарастание давления в ее фронте и пологое снижение давления в нисходящей части. Подводная ударная волна несет 52--53 % всей энергии заряда. Скорость распространения ударной волны (около 1500 м/с) приближается к скорости звука в воде. Радиус распространения подводной взрывной волны в 4 раза превышает радиус соответствующей волны, передвигающейся в воздухе.

Объем, занимаемый продуктами взрыва, называется газовым пузырем. После ухода фронта ударной волны давление в газовом пузыре уменьшается, но продолжает оставаться выше давления окружающей водной среды. Газовый пузырь расширяется, давление в нем уменьшается и становится ниже гидростатического давления. Затем под действием изменившегося направления движения слоев воды пузырь начинает сжиматься и давление в нем становится намного выше окружающего. На этом заканчивается первый цикл пульсации газового пузыря, после чего пузырь вновь расширяется и цикл повторяется. Число таких пульсаций может достигать десяти и более. В период максимального сжатия пузыря возникает вторичная волна давления, двигающаяся со скоростью, близкой к скорости звука. От ударной волны она отличается тем, что не имеет крутого фронта давления, обладает значительно меньшей величиной давления и во много раз большей продолжительностью.

Если воздушная взрывная волна действует травмирующим образом в обеих своих фазах - компрессии и расширения, то в водной среде она оказывает повреждающий эффект только в фазе компрессии.

Травма водолаза подводной взрывной волной может произойти на любом этапе водолазного спуска: в период погружения до грунта, на грунте, в период подъема на поверхность, на поверхности при плавании на воде. Сила воздействия взрывной волны зависит от величины заряда, расстояния водолаза от места взрыва, положения тела по отношению к фронту взрывной волны и от типа снаряжения. Ведущим фактором является величина давления во фронте ударной волны. Локализация и степень повреждений зависят также от того, какой стороной тела и под каким углом водолаз обращен к взрывной волне. Чем ближе к прямому угол между поверхностью тела и направлением действующей силы, тем значительнее и обширнее повреждение органов. В положении спиной к взрывной волне повреждения, как правило, бывают менее выраженными, чем при плавании по поверхности воды на животе или при вертикальном положении тела под водой, когда взрывная волна направлена под углом 90° к передней поверхности тела водолаза.

Специальные исследования, выполненные за рубежом, показали, что человек в воде ощущает ударную волну как удар электрического тока при давлении во фронте ударной волны 0,2--0,3 кгс/см2. При давлении 1,5 кгс/см2 человек начинает ощущать болевое воздействие, особенно в брюшной полости (Яковлев Б.Е., Масляников В.А., 1963).

Давление во фронте ударной волны 15 кгс/см2 зачастую приводит к гибели человека, находящегося в воде в обычной одежде, особенно при ее полном намокании. Эта величина давления является опасной и для водолаза, находящегося в гидрозащитной одежде, а при давлении 20-- 30 кгс/см2 поражения водолаза, не защищенного специальной одеждой, могут оказаться несовместимыми с жизнью.

Ударная волна вызывает наиболее тяжелые повреждения в тех органах человека, которые имеют неравномерную плотность или в которых содержится воздух. Механизм действия ударной волны состоит в разнице скоростей ее распространения в газовых полостях и органах, не содержащих газ, а также в разных ускорениях, сообщаемых участкам тканей различной плотности. Между отдельными частями тела при их перемещении возникают избыточные напряжения, в результате чего в тканях образуются разрывы. Особую опасность представляет находящийся в организме воздух, так как, легко обжимаясь, он создает условия для возникновения различных повреждений. Наименее стойкими к взрыву являются легкие, желудок, кишечник, ухо и придаточные пазухи носа.

Водолаз, плавающий вблизи поверхности, подвергается при прочих равных условиях действию меньшего импульса давления, чем находящийся на глубине. При одинаковом расстоянии от центра взрыва повреждающее действие поверхностного взрыва будет меньше, чем глубоководного.

Повреждающее действие ударной волны резко снижается при переходе волны через воздушную прослойку, так как при этом уменьшается скорость распространения ударной волны. При частичном погружении тела водолаза в воду поражения возникают только в погруженных частях тела, однако на уровне раздела воздуха и воды возможны значительные повреждения органов, в связи с чем такая позиция для водолаза является наиболее опасной.

Способствующими условиями развития поражения являются:

погружение без гидрозащитной и теплозащитной одежды;

погружение в плотно облегающих гидрокомбинезонах и гидрокостюмах без воздушной подушки;

погружение в аппаратах с дыхательным мешком (снаряжения с полузамкнутой и замкнутой схемами дыхания);

частичное погружение водолаза под воду в момент взрыва;

фронтальное положение водолаза по направлению к взрыву;

большая глубина погружения.

Наружных признаков травмы взрывной волной обычно не бывает.

Могут возникнуть повреждения барабанной перепонки, закрытые черепно-мозговые травмы с повреждением мозговой ткани и переломами костей черепа, особенно в области пазух. Возможны переломы позвоночника, костей таза и конечностей.

Распространение ударной волны в легких приводит появлению отдельных участков кровоизлияний преимущественно в нижних долях. Кровоизлияния в легочную паренхиму могут сопровождаться серозно-геморрагическими экссудатами. При взрывах большой силы возникают разрывы легочной паренхимы и плевры с картиной гемоторакса, что часто осложняется артериальной газовой эмболией.

Выраженность повреждения органов брюшной полости зависит от содержания в них газа и толщины стенки органа. Как правило, поражаются органы, размещенные в нижней части живота. В легких случаях отмечаются ушибы отдельных петель кишечника с разлитыми или мелкоточечными кровоизлияниями в кишечных стенках без нарушений их целостности. Иногда имеется лишь более или менее выраженная ретроперитонеальная гематома. Разрыв сосудов и кровоизлияния в кишечнике могут приводить к его непроходимости. В более тяжелых случаях появляются множественные или одиночные разрывы стенок желудочно-кишечного тракта с излиянием их содержимого в брюшную полость с последующим развитием перитонита. Реже встречаются разрывы печени и селезенки, которые большей частью сопутствуют разрывам кишечника.

Клиника

В первый момент воздействия ударной волны из общих явлений отмечаются различные степени шока и сотрясения мозга. Многие чувствуют как бы удар в поясницу, сопровождающийся внезапным онемением конечностей. При этом нередко появляются позывы к мочеиспусканию и дефекации. Некоторые потерпевшие сразу теряют сознание.

Клиническая картина травмы подводной взрывной волной зависит от степени ее тяжести.

При легкой степени поражения взрывной волной пострадавшие предъявляют жалобы на общую оглушенность, головную боль, шум, звон и боль в ушах. У пострадавших определяются понижение остроты слуха, носовое кровотечение.

В тяжелых случаях повреждения происходят травмы органов головного мозга, грудной клетки, брюшной полости и переломы костей.

При повреждениях легких отмечаются боли в груди, частое поверхностное дыхание с резко затрудненным выдохом, кашель с пенистой кровянистой мокротой, частый слабый пульс, падение артериального давления. Возможна остановка дыхания продолжительностью от нескольких секунд до минуты в результате раздражения блуждающего нерва. При повреждении кишечника имеются резкие боли в животе, тошнота, бледность кожных покровов, сухость языка, частый пульс, низкое артериальное давление, поверхностное дыхание, напряжение брюшной стенки, болезненность при прощупывании живота, вздутие тонкого кишечника и отсутствие его перистальтики. Ригидность брюшных мышц может быть выражена весьма резко, в частности при ретро-перитонеальных кровоизлияниях, даже в отсутствие нарушения целости кишечной стенки или повреждения паренхимы внутренних органов. В случаях разрыва желудочно-кишечного тракта рентгенологическое исследование обнаруживает картину пневомоперитонеума.

При переломах костей конечностей, позвоночника и таза отмечаются характерный болевой синдром, деформации и кровоизлияния в области поражения. Возможно развитие травматического шока и парезов или параличей.

В очень тяжелых случаях дыхание не восстанавливается и наступает смерть от удушья. При этом нарушения деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной систем носят вторичный характер и обусловлены повреждением легких и газовой эмболией.

Циркуляторные нарушения проявляются брадикардией вплоть до временной остановки сердца. Расстройства центральной нервной системы сопровождаются головной болью, заторможенностью, нарушением деятельности анализаторов. Они вызываются расстройством кровообращения и эмболией мозговых сосудов.

Прогноз при поражениях желудочно-кишечного тракта менее благоприятен, чем при наличии легочных повреждений. Гибель пострадавшего может быть следствием остановки дыхания, но в большинстве случаев является результатом циркуляторных нарушений, артериальной газовой эмболии, тяжелых повреждений желудочно-кишечного тракта и органов брюшной полости или развившейся как осложнение бронхопневмонии.

Оказание помощи и лечение

Оказание помощи пострадавшему водолазу зависит от характера и степени травмирующего воздействия взрывной волной.

При легких травмах взрывной волной (шум и звон в ушах, понижение остроты слуха, носовое кровотечение) изменения в органах пострадавшего носят обратимый характер и поэтому специального лечения не требуют. Они проходят в течение 1-2 дней. Первая помощь в этом случае после подъема пострадавшего на поверхность заключается в остановке носового кровотечения, предоставлении постельного режима, согревании и назначении анальгина по 0,5 г 3 раза в день.

При тяжелых травматических повреждениях подводной взрывной волной (травмах органов головного мозга, грудной клетки, брюшной полости, переломах костей) медицинская помощь оказывается так же, как и при других производственных или бытовых травмах. Проводятся противошоковые мероприятия, временная остановка кровотечения, реанимационное пособие при остановке дыхания и сердечной деятельности, наложение асептических повязок, транспортная иммобилизация и другие виды помощи по показаниям.

Для оказания квалифицированной и специализированной помощи пострадавшего с тяжелыми повреждениями доставляют в лечебно-профилактическое учреждение в сопровождении врача (фельдшера) и водолаза, допущенного к медицинскому обеспечению. При наличии осложнений травмы подводной взрывной волной проводится лечение в соответствии с симптоматикой и тяжестью их проявления. Повреждения полых и паренхиматозных органов брюшной полости требуют оперативного вмешательства.

При осложнении травмы легочной ткани газовой эмболией или появлении баротравмы легких медицинская помощь пострадавшему оказывается в барокамере с проведением лечебной рекомпрессии, как при баротравме легких, по 2-му или 3-му режимам.

Предупреждение

Для предупреждения травматических повреждений водолаза взрывной волной водолазные спуски не должны проводиться на расстоянии от взрыва: при массе заряда до 50 кг - 500 м, при массе заряда более 50 кг- 1000 м.

Необходимо принимать все меры безопасности при проведении подводных взрывных работ, предусмотренные «Правилами», ч. I.

Повреждения от подводного взрыва могут быть уменьшены при использовании вентилируемого снаряжения (защита верхней части туловища воздушной подушкой) или защитной одежды из пористого материала (типа неопрена), закрывающей грудь и живот. Экранирование металлическим листом является неэффективным, поскольку ударная волна проходит через него, ослабляясь не более чем на 5--15 %. Более хорошей преградой служит деревянный экран, не пропитанный водой. Оптимальной, но не полной защитой может послужить специальный защитный экран из материалов, содержащих большое количество отдельных пузырьков воздуха. Значительное увеличение взрывостойкости может быть достигнуто путем защиты таким экраном брюшной полости, груди и части спины водолаза.

При поступлении водолазу, находящемуся на поверхности воды, сигнала о возможной опасности подводного взрыва ему необходимо перейти либо полностью в водную, либо (что предпочтительнее) в воздушную среду.

Если к моменту взрыва водолаз не может выйти из воды, то необходимо стремиться быть ближе к поверхности, расположить свое тело вдоль линии направления взрыва ногами к нему, при возможности защитить руками живот и грудь от прямого воздействия ударной волны и путем усиленной вентиляции скафандра окружить тело стеной из воздушных пузырьков.