Гипотиазид 12,5 мг утром

Эналаприл 10 мг 1 раз в сутки

Небилет - 2,5 мг 1 раз Кавинтон 25 мг 2 раза в сутки

07.02 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы прежние. Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет. ЧДД - 18 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет. При аускультации сердца тоны приглушенные, шумов нет, акцент второго тона во 2 м/р над аортой. ЧСС -72 в минуту, ритм правильный. Пульс - 72 в минуту, ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет. АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов не выявлено. Стул, диурез без особенностей

Гипотиазид 12,5 мг утром

Эналаприл 10 мг 1 раз в сутки

Небилет - 2,5 мг 1 раз Кавинтон 25 мг 2 раза в сутки

9.02. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы: Незначительная головная боль, шум в ушах. Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов крепитации нет. ЧДД - 15 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет. При аускультации сердца тоны приглушенные, шумов нет, акцент второго тона во 2 м/р над аортой. ЧСС -74 в минуту, ритм правильный. Пульс - 74 в минуту ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет АД 150/90 мм рт. ст.

Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов не выявлено. Стул, диурез без особенностей.

Гипотиазид 12,5 мг утром

Эналаприл 10 мг 1 раз в сутки

Небилет - 2,5 мг 1 раз Кавинтон 25 мг 2 раза в сутки

11.02 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет. ЧДД - 16 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет. При аускультации сердца тоны приглушенные, шумов нет. ЧСС - 68 в минуту, ритм правильный. Пульс - 68 в минуту/ ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов не выявлено. Стул, диурез без особенностей

Гипотиазид 12,5 мг утром

Эналаприл 10 мг 1 раз в сутки

Небилет - 2,5 мг 1 раз Кавинтон 25 мг 2 раза в сутки

14.02. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет.

Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет. ЧДД - 16 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет.

При аускультации сердца тоны приглушенные, шумов нет. ЧСС *- 63 в минуту, ритм правильный. Пульс - 6: в минуту, ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов не выявлено. Стул, диурез без особенностей

Гипотиазид 12,5 мг утром

Эналаприл 10 мг 1 раз в сутки

Небилет - 2,5 мг 1 раз Кавинтон 25 мг 2 раза в сутки

Лист ведения больного

Основной: Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокая группа риска по осложнениям.

Осложнения: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия покоя IV функционального класса. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени смешанного (сосудистого + пострадиоционного генеза), синдром ВСД по смешанному типу, выраженный цефалгический синдром.

Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии ремиссии. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение.

Прогноз

Для жизни относительно благоприятный при условии адекватной терапии. Для заболевания неблагоприятный, т. к. больной относится к группе очень высокого риска по осложнениям ГБ. Из анамнеза установлено, что заболевание постепенно прогрессирует, и все хуже поддается терапии, периоды ремиссии укорачиваются, а так же доказано вовлечение в патологический процесс миокарда (стенокардия, начальные признаки нарушения кровообращения, гипертрофия левого желудочка) и головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия), что так же свидетельствует о неотвратимости обострения заболевания и вовлечения в него новых органов и систем. Предпологается, что вскоре (через 2-3 года) у больного установится четкая клиника нарушения кровообращения по малому кругу (одышка при физической нагрузке, хрипы в легких), и возможен переход стенокардии в нестабильную форму, так же есть вероятность развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта.

Заключительный эпикриз

Больной: ______________.______________. лет.

Находится на лечении с 19.01.05

Ведущие жалобы при поступлении: на приступы артериальной гипертензии, сопровождающиеся интенсивными головными болями, шумом в ушах и нарушением зрения в виде «мелькания мушек» перед глазами. На боли в области сердца, возникающие после неинтенсивной физической нагрузки либо в покое. На одышку, возникающую после обычной физической нагрузки

Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет. ЧДД - 16 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет. При аускультации сердца тоны приглушенные, акцент второго тона во 2 межреберье над аортой. ЧСС - 70 в минуту, ритм правильный. Пульс - 70 в минуту, ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет. АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеалыных симптомов не выявлено.

Были проведены дополнительные методы обследования:

1. ЭКГ (от 13.01.2005): синусовый ритм, ЧСС - 70 в минуту, электрическая ось отклонена влево, гипертрофия левого желудочка. Полная блокада ПНПГ, частые предсердные экстрасистолы по типу тригемении.

2. Клинический анализ крови (13.01.2005):

СОЭ-бмм/ч

Эритроциты -* 4,5 хЮ¹²

Лейкоциты - 7,6х10⁹

Гемоглобин - 150 г/л

Лейкоцитарная формула:

3. Биохимический анализ крови:

Билирубин общий - 15,6 мкмоль/л

Холестерин - 3,9 ммоль/л

Сахар крови - 4,9 ммоль/л

Калий в сыворотке - 4,1 ммоль/л

Натрий в сыворотке - 133 ммоль/л ^

Протромбиновая активность - 100%

Общий белок - 81,4 г/л

Креатинин - 88 мкмоль/л

4. Общий анализ мочи: количество - 100 мл относительная плотность - 1,022 цвет - соломенно - желтый прозрачность - прозрачная реакция - кислая белок - отр.

5. Консультация окулиста: диски зрительных нервов бледно-розовые, четкие, с умеренной экспансией. Диагноз: глаукома II ст.

6. Консультация невропатолога:

Диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия II степени смешанного (сосудистого + пострадиоционного генеза), синдром ВСД по смешанному типу, выраженный цефалгический синдром. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение.

8. Консультация хирурга: Диагноз: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Ишемия I степени.

Проводилось лечение: Гипотиазид 12,5 мг - 1 раз в сутки, Эналаприл 10 мг 1 раз в сутки, Небилет - 2,5 мг 1 раз в сутки, Кавинтон 25 мг 2 раза в сутки.

В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось - приступов стенокардии не наблюдалось, АД снизилось до 140/100.

Рекомендации уменьшение потребления поваренной соли; уменьшение употребления алкоголя (менее 30 мл/сут.); увеличение содержания в пище калия (употребление фруктов и овощей), употребление продуктов, богатых магнием, кальцием (рыба и другие морепродукты); снижение общей калорийности рациона (до 1200 ккал в сутки); повышенное потребление продуктов, содержащих растительные волокна, уменьшение приема жиров и холестеринсодержащих продуктов. Желательно принимать пищу не реже 3-4 раз в день, причем последний - не позже чем за 2 - 3 часа до сна, а интервал между завтраком и ужином не должен превышать 10 часов. Отказ от курения.

Литература

1) М. Фрид, С. Грайнс (ред.) Кардиология. Перевод с английского: Н.Н. Алипов, Н.Г. Анчиполовская, Г.В. Волков, О.Н. Горбачева, М.В. Пащенков, Е.В. Сорокин, М.А. Улыбышева, А.М. Цейтлин, М.В. Черняк. Редакторы перевода: к.м.н. М.А. Осипов, к.м.н. Н.Н. АлиповМосква, «Практика», 1996

2) «Внутренние болезни» в двух томах, под ред.: А.И. Мартынов, Н. А. Мухин, В. С. Моисеев.

3) «Лекарственные средства», М.Д. Машковский, 14 издание.

4) «Лечение болезней внутренних органов», том 3, книга 2: Лечение болезней сердца и сосудов. Москва, Медицинская литература - 2003 год.

5) «Единая схема написания учебной истории болезни на терапевтических кафедрах медицинского института» под ред. Профессора Г.В. Трубникова.

6) Низкодозовые комбинации: новая стратегия оптимального контроля артериальной гипертензии AC Pessina, GP Rossi, PS Sever.