Экономико-географический анализ здоровья населения Республики Беларусь

6. Социальные индикаторы: эффективность системы здравоохранения; уровень медицинской грамотности исследуемой группы населения в вопросах репродукции (сексологическое воспитание, основы планирования семьи и ответственного родительства); установки и модели поведения в областях, связанных с соблюдением норм и принципов здорового образа жизни, в том числе в вопросах гендерного равенства и насилия в семье; модели репродуктивного поведения. Оптимальным методом получения материала для изучения данного блока факторов является выборочное анкетное обследование. Интимность вопросов, связанных с репродукцией, требует соблюдения принципа учета гендерного признака: разработка отдельных анкет для мужской и женской части выборки, раздельное проведение опроса. Выборочную совокупность опрашиваемых женщин можно анализировать, выделяя, например, такие группы, как "бесплодие", "беременность с ориентацией на рождение ребенка или роды", "искусственное прерывание беременности" [18].

1.2.3 Индекс материнства

К основным обобщающим характеристикам можно отнести индекс материнства и интегральный индекс репродуктивного здоровья.

Методика определения индекса материнства была разработана в 1998 г., применяется для определения рейтинга стран с 2000 г. претерпев некоторые изменения в 2006 г. Индекс материнства (Mother`s Index) включает два агрегированных субиндекса, которые, в свою очередь, состоят из групп индикаторов [8]:

- индекс женщин (Women`s Index): риск материнской смерти; доля женщин, использующих современные методы контрацепции; доля родов с участием квалифицированного медицинского персонала; процент женщин с анемией; процент грамотных женщин; участие женщин в политическом руководстве страны;

- индекс детей (Children`s Index): коэффициент младенческой смертности; доля детей, посещающих начальную школу; процент населения, имеющего доступ к чистой воде, и процент детей в возрасте младше 5 лет, страдающих от недоеданияи имеющих дефицит массы тела.

Индекс материнства так же, как индекс развития человеческого потенциала, рассчитывается с учетом совокупности основных социальных, экономических, политических и демографических характеристик исследуемого объекта. С одной стороны, от здоровья, образования, финансовых возможностей матери будет зависеть уровень здоровья, образования, социальный статус ее ребенка; с другой стороны, уровень детской смертности, охват детей дошкольным и начальным школьным образованием служат критериями детского благополучия. В результате индекс материнства можно рассматривать как агрегированный индикатор положения женщин и детей. Он строится как средняя арифметическая взвешенная из стандартизованных показателей, отражающих достижения по каждому измерению.

Для исчисления общего индекса материнства производится стандартизация каждого индикатора:

(1)

где z - стандартизованное значение индикатора; х_i -- фактическое значение индикатора; x - среднее по группе значение индикатора; - стандартное отклонение.

Стандартизованные индикаторы с отрицательным влиянием умножаются на (-1). Во избежание искажения информации теми школьными системами, где ученики не начинают обучение вовремя или не в состоянии достигнуть определенные образовательные нормы, такие находящиеся в пределах от 100 до 105 % показатели, как доля детей, посещающих начальную школу, и доля детей, посещающих среднюю школу, ? приравниваются к 100%. Любое значение, превышающее 105%, преобразуется следующим образом: например, если значение для страны равно 107%, то в преобразованном виде оно составит 100 (107 - 105), т.е. 98%.

В том случае, когда соотношение мальчиков и девочек в начальной школе находится в пределах от 100 до 102, данный показатель приравнивается к 100; если более 102 -- показатель определяется как разность между 100 и отклонением фактического значения от 102.

Стандартизованным индикаторам, определяющим экономическое состояние женщин, в соответствии с методикой, предложенной международной организацией Save the Children, присвоены следующие веса:

· соотношение заработной платы мужчин и женщин (Z‚) ? 75,0%;

· продолжительность декретного отпуска (Z_i) ? 12,5%;

· размер оплаты, доля в заработной плате (Z_wp) ? 12,5%;

Индекс положения женщин рассчитывается по формуле средней арифметической взвешенной:

· индикатор состояния здоровья женщин - с весом 30%;

· индикатор статуса образования - 30%;

· индикатор экономического статуса - 30%;

· индикатор политического статуса - с весом 10%.

Индекс развития детей рассчитывается по формуле средней арифметической простой.

Индекс материнства также рассчитывается по формуле средней арифметической взвешенной:

· индикатор статуса детей - с весом 30%;

· индикатор состояния здоровья женщин - 20%;

· индикатор статуса образования - 20%;

· индикатор экономического статуса - 20%;

· индикатор политического статуса - 104.

Таким образом, индекс материнства рассчитывается по формуле:

(2)

I_C ? индекс развития детей, рассчитанный по формуле:

I_C= ,

Z_ES ? стандартизованный индикатор экономического статуса, рассчитанный по формуле

;

Z_HS ? стандартизованный индикатор состояния здоровья женщин, который рассчитывается:

;

Z_EdS ? стандартизованный индикатор статуса образования; Z_P ? стандартизованный индикатор статуса образования (выражения (5) - (8)).

Согласно значениям индекса материнства, выделяется группа наиболее развитых стран, в которую в течение 2007-2012 гг. входило 41 государство (таблица 1.1).

Таблица 1.1 - Перечень стран, составляющих группу наиболее развитых в 2007-2012 гг. [22]

№ п/п	Страна	№ п/п	Страна	№ п/п	Страна
1.	Австралия	15.	Италия	29.	Румыния
2.	Австрия	16.	Канада	30.	Словакия
3.	Албания	17.	Латвия	31.	Словения
4.	Беларусь	18.	Литва	32.	США
5.	Бельгия	19.	Люксембург	33.	Украина
6.	Болгария	20.	Македония	34.	Финляндия
7.	Великобритания	21.	Мальта	35.	Франция
8.	Венгрия	22.	Молдова	36.	Хорватия
9.	Германия	23.	Нидерланды	37.	Чехия
10.	Греция	24.	Новая Зеландия	38.	Швейцария
11.	Дания	25.	Норвегия	39.	Швеция
12.	Ирландия	26.	Польша	40.	Эстония
13.	Исландия	27.	Португалия	41.	Япония
14.	Испания	28.	Россия

По данной совокупности стран исчислены средние значения, стандартные отклонения и стандартизованные значения индикаторов, формирующих индекс материнства. Использован следующий алгоритм расчетов:

1) средние значения индикаторов, входящие в состав индексов, а также стандартные отклонения ?

, (3)

где x₁ ? фактическое значение i-го индикатора по каждой стране; n ? число стран в группе;

. (4)

2) стандартизованный индикатор экономического состояния женщин -

, (5)

где Z₁ - стандартизованное значение соотношения заработной платы мужчин и женщин по стране; Z₁ - стандартизованное значение продолжительности декретного отпуска в стране; Z_wp ? стандартизированное значение размера оплаты, от заработной платы, %;

3) стандартизированный индикатор здоровья женщин ?

, (6)

где Z_i^HS ? i-й стандартизированный индикатор здоровья;

4) индекс положения женщин ?

,(7)

где Z_ES ? стандартизованный показатель экономического статуса женщин; Z_EdS ?стандартизованный индикатор статуса образования женщин; Z_PS ? стандартизованный индикатор политического статуса женщин;

5) индекс развития детей ?

, (8)

где Z_i^C ? i-й стандартизованный индикатор, характеризующий положение детей в стране.

Индекс материнства нельзя рассматривать в качестве показателя репродуктивного здоровья: во-первых, он предназначен для оценки не состояния здоровья, а значимости благоприятных факторов материнства, во-вторых, в данном показателе не учитывается здоровье и положение отцов.

1.2.4 Интегральный индекс репродуктивного здоровья

Интересен подход индийского статистика Мала Раманахан. Он предложил индекс репродуктивного здоровья (RHI), объединяющий семь переменных, каждая из которых характеризует различные аспекты репродуктивного здоровья [17]: суммарный коэффициент рождаемости (TFR); специальный коэффициент рождаемости в возрасте 15-19 лет (ASFR); долю детей, рожденных третьими и более; медицинское обслуживание при беременности и родах; коэффициент перинатальной смертности; долю стерилизованных пар; индекс образования. Автором разработан интегральный индекс репродуктивного здоровья, включающий, помимо суммарного коэффициента рождаемости и индекса образования, компоненты, отражающие: риск материнской смерти, средний возраст матери при рождении первого ребенка, детскую смертность, уровень использования средств контрацепции. в результате интегральный индекс репродуктивного здоровья включает следующие индикаторы:

- суммарный коэффициент рождаемости (TFR);

- риск материнской смерти (LRMM);

- средний возраст матери при рождении первого ребенка;

- коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет;

- доля женщин, использующих современные методы контрацепции;

- индекс образования.

Суммарный коэффициент рождаемости (TFR) представляет собой среднее число детей, которое могла бы произвести отдельная женщина в течение жизни, в случае, если бы показатели рождаемости во время ее детородного возраста соответствовали бы величинам коэффициентов рождаемости за заданный период времени (с учетом возрастных групп женщин). Индекс суммарного коэффициента рождаемости предлагается рассчитывать по формуле:

(9)

где TFR - суммарный коэффициент рождаемости; 3 и 1,2 - соответственно, максимальное и минимальное значение суммарного коэффициента рождаемости среди европейских стран.

Риск материнской смерти (LRMM) - это риск смерти женщины при родах и в течение ее жизни. Индекс риска материнской смерти:

(10)

где LRMM - риск материнской смерти; 0,002040816 и 0,0000210084 - соответственно максимальное и минимальное значение риска материнской смерти среди европейских стран.

Индекс среднего возраста матери при рождении первого ребенка определяется по формуле:

 (11)

где MAABFC - средний возраст матери при рождении первого ребенка; 30 и 23,9 - соответственно максимальное и минимальное значение среднего возраста матери при рождении первого ребенка среди стран Европы.

Коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет исчисляется как отношение числа умерших детей в возрасте до пяти лет к числу детей, родившихся живыми (в промилле). Расчет индекса осуществляется следующим образом:

(12)

где U5MR - коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет; 24 и 3 - соответственно максимальное и минимальное значение коэффициента смертности детей в возрасте до 5 лет среди стран Европы.

Доля женщин, использующих современные методы контрацепции, позволяет оценить долю замужних женщин (включая состоящих в гражданском браке), использующих современные методы контрацепции. Для расчета индекса применяется формула:

(13)

где PWUC - доля женщин, использующих современные методы контрацепции; 82 и 8 - соответственно, максимальное и минимальное значение доли женщин, использующих современные методы контрацепции (в странах Европы).

Для определения величины индекса образования использована формула расчета аналогичного показателя, учитываемого в составе индекса развития человеческого потенциала (ИРЧП) [19]:

(14)

где I_MYS - индекс средней продолжительности обучения, рассчитываемый по формуле:

I_EYS - индекс ожидаемой продолжительности обучения, рассчитываемый по формуле:

В результате агрегированный индекс репродуктивного здоровья (I_RH) определяется по формуле невзвешенной средней арифметической:

(16)

Данный индекс не совсем можно применить для Беларуси, так как по некоторым составляющме его показателям не ведется учет в нашей стране (доля детей, рожденных третьими и более; доля стерилизованных пар и т. д.). Возможно включение в интегральный индекс репродуктивного здоровья показателя самооценки здоровья респондентами, а также проведение выборочных обследований по показателям,не рассчитываемым официальной статистикой.

Глава 2. Экономико-географический анализ здоровья в Республике Беларусь

Одной из ключевых задач демографической политики Республики Беларусь является укрепление здоровья нации, минимизация заболеваемости и поступательное снижение смертности, формирование в обществе прочных устоев здорового образа жизни.

Активизация усилий государства и общественности по линии здравоохранения, социально-экономической поддержки семей с детьми, профилактики семейного неблагополучия и пропаганды здорового образа жизни способствовали улучшению за последние годы в стране важнейших медико-демографических показателей.

В главе характеризуются показатели заболеваемости и репродуктивного здоровья населения. Показатели заболеваемости: уровень и общая структура заболеваемости по полу и возрастным группам, заболеваемость отдельными видами болезней по полу и возрастным группам. Показатели репродуктивного здоровья: ИППП, уровень абортов, подростковая беременность, уровень материнской и детской смертности. Данные показатели рассчитаны также в разрезе возрастных групп. В главе представлено сравнение РБ и других Европейских стран по вышеперечисленным показателям репродуктивного здоровья.

2.1 Общая характеристика уровня и структуры заболеваемости

По оценке ВОЗ, из 57 миллионов всех смертей в мире в 2011 г., 36 миллионов человек (63%) умерли от неинфекционных заболеваний (НИЗ). Рост населения и увеличение продолжительности жизни ведут к быстрому росту населения среднего и пожилого возраста и соответствующему увеличению числа смертей от НИЗ. Ожидается, что ежегодно число смертей от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) увеличится с 17 млн. человек в 2011 г. до 25 млн. в 2030 г., а число смертей от рака увеличится с 7,6 млн. человек до 13 млн. человек соответственно. В результате таких тенденций к 2030 г. общая смертность от НИЗ по прогнозам достигнет 55 млн. человек в год; в то время как прогнозируемая смертность от инфекционных заболеваний в последующие 20 лет будет снижаться.Почти 80% смертей от НИЗ (29 млн. человек) в 2011 г. приходятся на страны с низким и средним уровнем дохода населения. Кроме того, более высокая доля (48%) смертности от НИЗ в странах с низким и средним уровнем дохода регистрируется в возрасте до 70 лет, по сравнению с примерно 26%, приходящимися на страны с высоким уровнем дохода, и средним мировым показателем в 44%. Самая высокая вероятность умереть от НИЗ в возрасте от 30 до 70 лет наблюдается в странах Африки южнее Сахары, Восточной Европе и некоторых частях Азии.

По данным Министерства здравоохранения наибольшую долю по уровню первичной заболеваемости в РБ составляют болезни органов дыхания (53%) и травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (10%). И в то же время наименьшей долей в структуре заболеваемости обладают врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, новообразования, болезни эндокринной системы (рисунок 2.1.).

Рисунок 2.1. Структура первичной заболеваемости Республики Беларусь по видам болезней, 2012 г. [сост. автором по приложению А]

1-инфекционные и паразитарные болезни; 2-новообразования; 3-болезни крови, кроветворных органов; 4-болезни эндокринной системы; 5-психические расстройства и расстройства поведения; 6-болезни нервной системы; 7-болезни глаза и его придаточного аппарата;8-болезни уха и сосцевидного отростка 9-болезни системы кровообращения; 10-болезни органов дыхания; 11-болезни органов пищеварения; 12-болезни кожи и подкожной клетчатки; 13-болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; 14-болезни мочеполовой системы; 15- врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения; 16-травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.

Что касается структуры заболеваемости населения по возрасту, то мы видим, что высоким уровнем отличаются болезни органов дыхания и травмы от внешних причин, причем для молодого населения уровень заболеваемости органов дыхания намного выше, чем для населения старше 18 лет. Болезни мочеполовой системы, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также болезни кожи и подкожной клетчатки более выражены у трудоспособного населения, нежели детей. В то же время инфекционные и паразитарные болезни, а также заболевания глаз, ушей и органов пищеварения у детей выражены в большей степени, чем у населения в старших возрастах (рисунок 2.2.)

Рисунок 2.2. Структура заболеваемости Республики Беларусь по возрасту, 2012 год [сост. автором по 26]

1-инфекционные и паразитарные болезни; 2-новообразования; 3-болезни крови, кроветворных органов; 4-болезни эндокринной системы; 5-психические расстройства и расстройства поведения; 6-болезни нервной системы; 7-болезни глаза и его придаточного аппарата;8-болезни уха и сосцевидного отростка 9-болезни системы кровообращения; 10-болезни органов дыхания; 11-болезни органов пищеварения; 12-болезни кожи и подкожной клетчатки; 13-болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; 14-болезни мочеполовой системы; 15- врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения; 16-травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.

Если рассматривать структуру заболеваемости населения по полу, то можно заметить, что, в основном, данные ведутся только по заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и заболеваемости населения венерическими болезнями (см. приложение 4). Как видно из графика, заболеваемость населения злокачественными новообразованиями ежегодно увеличивается, причем если раньше она прогрессировала в большей степени у мужчин, то, начиная с 2007 года, она больше проявляется у женской половины населения (рисунок 2.3.).

Рисунок 2.3. Структура заболеваемости Республики Беларусь злокачественными новообразованиями, 2012 г.

Самыми значимыми проблемами репродуктивного здоровья являются инфекции, передаваемые половым путем, включая ВИЧ/СПИД, и аборты. В Республике Беларусь в настоящее время круг регистрируемых болезней еще уже: венерические заболевания и урогенитальные инфекции. Причем в первом случае охватываются только сифилис и гонорея, во втором - регистрация также неполная, так как осуществляется лишь на основе данных кожно-венерологических учреждений (рисунок 2.4.).

Рисунок 2.4. Заболеваемость населения венерическими болезнями и грибковыми кожными заболеваниями,%, 2011 г.

Инфекции, передаваемые половым путем, вызывают хронические воспалительные процессы половых органов как женщин, так и мужчин, резко снижая качество репродуктивного здоровья, приводя во многих случаях к бесплодию [20].

Рисунок 2.5. Возрастная структура распределения впервые выявленных ВИЧ-инфцированных,%, 2012 г. [сост. авт. по приложению Г]

Наличие у человека инфицированности ИППП повышает риск заражения ВИЧ в 3-22 раза. Из общего числа ВИЧ-инфицированных (14269 чел.) 8590 мужчин и 5679 женщин. В возрастной структуре ВИЧ-инфицированных преобладают люди до 40 лет - 73%, из которых молодежь до 20-ти лет составляет 3%. Основная масса ВИЧ-инфицированных находится в асимптомной стадии. Преобладающим путем передачи инфекции является парентеральный (44,7%), связанный с инъекционным потреблением наркотиков [16]. Удельный вес лиц, инфицирование которых произошло половым путем, составляет 52,8 % На рисунке 2.5. показана возрастная структура распределения ВИЧ-инфицированных.

Одной из самых актуальных проблем охраны репродуктивного здоровья являются аборты. Во всех документах, принятых международными форумами, отмечено, что аборт не следует пропагандировать в качестве метода контроля над рождаемостью, но в тех случаях, когда аборты разрешены законом, должны быть обеспечены все условия для безопасного их проведения.

В Беларуси аборты разрешены законодательством, которым установлены критерии и сроки прерывания беременности по желанию женщины (до 12-ти недель беременности), по медико-социальным (до 22-х недель беременности) и медико-генетическим показаниям [15].

Число абортов в 2012 году в республике остановилось на отметке 28628, в то время как число родов достигло 115893 человек. Наибольшая доля прерыввания беременности (72%) приходится на женщин в возрасте от 20 до 34 лет. (рисунок 2.6.).

Рисунок 2.6. Возрастная структура расределения абортов в РБ,%, 2012 г.

Республика Беларусь относится к странам с низким уровнем младенческой и детской смертности. Коэффициент младенческой смертности в 2012 году составил 0,4‰, материнской - 0,9‰ [6]. Значение этого показателя в Беларуси не только намного ниже, чем в других государствах СНГ, но и соответствует уровню развитых государств мира.

В республике достигнуто также заметное снижение материнской смертности. Если в 2000 году на 100 тыс. детей, рожденных живыми, приходилось 21,3 смерти рожениц, то в 2008-м - 3, а в 2012 году - 0,9. Это значительно ниже, чем в других государствах СНГ и соответствует среднему уровню развитых европейских стран [4].

Яркой характеристикой современной сцены здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ является контраст между странами с рыночной экономикой на западе, и странами с переходной экономикой на востоке, в общем состоянии здоровья и уровнях медико-санитарной помощи. Эта разница особенно резко проявляется в области репродуктивного здоровья. Различия обусловлены экономическим спадом в Центральной и Восточной Европе, который последовал за политическими переменами в 1989-1990 годах, и привел к отрицательному показателю экономического роста в большинстве стран субрегиона. Особенно сильно он отразился на вновь созданном Содружестве Независимых Государств, где в 1996 году уровень производства составил лишь половину показателя 1989 года. Увеличение разрыва вскоре проявилось и в секторе здравоохранения в целом, в виде снижения продолжительности жизни и повышения смертности в восточной части региона. В сфере репродуктивного здоровья относительно высоки коэффициенты материнской и младенческой смертности, высока и продолжает расти распространенность инфекций, передаваемых половым путем, высок показатель количества абортов на фоне низкого уровня использования средств контрацепции.

В условиях неравномерного распределения бремени ухудшенного здоровья определенные группы населения подвергаются повышенному риску. Среди этих групп, в первую очередь и в наибольшей степени, тревогу вызывают подростки. На подростковую группу приходится большая доля искусственных абортов в субрегионе, она в значительной мере затронута ростом распространенности болезней, передаваемых половым путем (ИППП), а также развивающейся эпидемией ВИЧ/СПИДа. Другую группу высокого риска, связанного с заболеваниями репродуктивной системы, составляют мигранты.

Уровень материнской смертности в РБ составляет приблизительно 1 смерть на 100 000 живорождений (для сравнения, в странах ЕС этот показатель составляет 5,69) (рисунок 2.7.).

Рисунок 2.7. Уровень материнской смертности в Республике Беларусь и других европейских странах, 2011 год [сост. автором по 32]

В странах СНГ этот показатель достигает 20 смертей на 100 000 живорождений. Причиной тому является то, что многие женщины лишены доступа к безопасным услугам. По приближенным оценкам, 25-30% материнской смертности в странах СНГ приходится на (небезопасные) аборты. Более того, отсутствие доступа к первичной акушерской помощи и низкое качество предоставляемых услуг приводят к смертям, которые в иных условиях можно было бы предотвратить.

Уровень младенческой смертности в республике составляет 0,4 ‰, что определяет нашу страну в группу стран с низким уровнем младенческой смертности (рисунок 2.8.).

Рисунок 2.8. Уровень младенческой смертности населения РБ и других европейских стран в 2011 году, ‰ : 1- нет данных; 2 - до 0,4; 3 - 0,4-0,6; 4 - 0,6-0,8; 5 - 0,8-1,0; 6 - 1,0 и более [сост. автором по 24]

Причем по этому показателю РБ опережает все остальные страны СНГ и некоторые страны ЕС, такие как Швейцария, Великобритания, Венгрия и др. В целом уровень младенческой смертности соответствует этому же показателю для стран ЕС.

Рисунок 2.9. Число детей родившихся с врожденными аномалиями в странах Европы, тыс. чел., 2011 г. [сост. автором по 24]

Республика Беларусь занимает лидирующее положение по количеству детей, рожденных с врожденными аномалиями, что обусловлено негативным влиянием экологического фактора (рисунок 2.9.).

В Центральной и Восточной Европе наблюдается самый высокий уровень абортов в мире (рисунок 2.10).

Рисунок 2.10. Уровень абортов в РБ и других европейских странах в 2011 году, ‰ : 1- нет данных; 2 - до 150; 3 - 150-300; 4 - 300-450; 5 - 450-600;

В Российской Федерации ежегодно регистрируется 2,8 миллиона абортов. В РБ в 2011 году на 1000 живорожденных пришлось 293 аборта. Даже такие высокие официальные цифры нередко занижают реальное положение, так как степень охвата системами регистрации в целом снижается. В целом данный показатель превышает средний уровень абортов в странах ЕС, где он составляет 221 на 1000 живорожденных.

Высокий уровень абортов свидетельствует об очень низком уровне знаний о современных средствах контрацепции, ограниченности доступа к таким средствам, и низком качестве услуг. Кроме того, для значительной части населения Центральной и Восточной Европы современные средства контрацепции экономически недоступны. В Европе показатель использования средств контрацепции колеблется в пределах 10 - 70%.

За последнее десятилетие на значительной территории Центральной и Восточной Европы распространенность инфекций, передаваемых половым путем, росла тревожными темпами. В частности, заболеваемость сифилисом, которая достаточно хорошо документирована, достигла чрезвычайно высокого уровня в нескольких странах СНГ: в 2011 году в Российской Федерации этот показатель составил 37,9 заболевших на 100 000 жителей, а в РБ 11,7 (для сравнения, в Западной Европе он составляет 3,5). Количество случаев врожденного сифилиса, который уже стал редким явлением, вновь возрастает. Особую остроту проблема ИППП приобретает в подростковой среде, где уровень распространенности таких инфекций даже выше, чем среди населения в целом. По уровню заболеваемости СПИДом Беларусь занимает одно из лидирующих мест в Европе (5,45 больных на 100 тыс. человек). В ЕС этот показатель составляет 0,88 больных на 100 тыс. человек.

Согласно оценке ВОЗ, проведенной в 1991 году, распространенность бесплодия в странах Восточной Европы составляет 10%, что совпадает с показателем по Западной Европе. Однако недавние наблюдения вызвали вопросы о влиянии инфекций, передаваемых половым путем, а также послеабортных осложнений (оба показателя возросли в 90-х годах) на нынешний масштаб и природу бесплодия в регионе. Кроме того, возникают вопросы и о воздействии неблагоприятных экологических условий. Имеющихся в наличии данных за последний период недостаточно, поэтому было рекомендовано провести дополнительные исследования. В работе с бесплодными парами было предложено применять стандартизованный подход. Странам потребуется предпринять шаги, связанные с оценкой и решением проблемы. Высокая стоимость диагностирования и лечения усиливает необходимость в усилиях со стороны общественного здравоохранения, направленных на предупреждение бесплодия.

2.2 Динамика заболеваемости

Динамика показателей заболеваемости и репродуктивного здоровья является неоднозначной. Заболеваемости в Республике Беларусь до 2009 года росла, особенно сильно она выросла за 2009 год. В 2010 году уровень заболеваемости пошел на спад (случаев заболеваний уменьшилось почти на 3,5 тысячи). Затем, в 2011 году уровень вновь поднялся до отметки 2009 г., и в 2012 г. снизился до уровня в 153,9 тыс. чел. (рисунок 2.11.). Благодаря программам демографической безопасности на 2006-2010 гг. и 2011-2015 гг. в уровне заболеваемости наметилась тенденция к снижению. Снизился коэффициент младенческой и детской смертности, наметилась тенденция уменьшения болезней кровообращения, дыхательных органов, эндокринной и нервной систем.

Рисунок 2.11. Динамика уровня заболеваемости в Республике Беларусь, 2006 - 2012 г. [сост. автором по приложению А]

Если рассматривать динамику уровня заболеваемости по возрасту, то мы видим, что заболеваемость росла до 2009 года как в контингенте от 0 до 17 лет, так и в старших возрастах, а в 2010 году тенденция к снижению заболеваемости наметилась для обеих групп (рисунок 2.12.).



Рисунок 2.12. Динамика уровня заболеваемости в Республике Беларусь по возрасту [сост. автором по 31]

Одной из наиболее полно регистрируемых на территории Беларуси инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), является сифилис. Пик заболеваемости сифилисом пришелся на 1996 год, когда было выявлено 21616 заболевших сифилисом, что составило 209,7 на 100 тысяч населения. В 2000 году было зарегистрировано 10527 новых случаев сифилиса (105,2 на 100 тысяч населения), что говорит о снижении заболеваемости на 19,5%. В последующие годы происходит снижение заболеваемости (в 2010 году было зарегистрировано 1230 новых случаев, а в 2012 году - 1019), но тем не менее, уровень заболеваемости сифилисом остается еще достаточно высоким и во много раз превышает таковой в развитых странах.

По данным официальной статистики сифилис является одним из значимых заболеваний среди других ИППП в Беларуси и составляет до 30% в структуре ИППП. Одной из характерных черт является нарастание удельного веса сельских жителей в общей структуре заболеваемости сифилисом [12].

Длившееся в течение 4 лет снижение заболеваемости гонореей сменилось ее ростом в 1999 году (+13,1%), но в 2000 году число вновь выявленных случаев гонореи снизилось. В 2000 году зарегистрировано 7856 случая гонореи, что составляет 78,5 на 100 тысяч населения. В 2008 году число случаев колебалось в пределах 5000, а в 2010 году показатель снизился до 3150 случаев заболевания. В 2012 г. уровень заблеваемости гонококковой инфекцией составил 3408 случаев. Суммарное абсолютное число официально зарегистрированных случаев ИППП за период с 2000 по 2012 годы снизилось с 98,5 до 45,4 тысяч, хотя истинная распространенность ИППП гораздо выше. До 50% и более всех случаев ИППП выявляется у молодых людей в возрасте до 30-40 лет.

До 1996 года Беларусь относилась к странам с низким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией, ежегодно выявлялось от 5 до 20 новых случаев в год. К началу 1996 года было зарегистрировано 113 случаев ВИЧ-инфекции. В 1996 году произошла вспышка заражения ВИЧ среди шприцевых наркоманов в Светлогорском районе Гомельской области. Всего в 1996 году было зарегистрировано 1021 случай ВИЧ-инфицирования. В последующие годы было зарегистрировано следующее число ВИЧ: 2000 г. - 527 случаев, 2001 г. - 308 случаев, 2005 г. - 758 случаев, 2008 г - 881 случай, 2010 г. - 1069 случаев, 2012 г. - 1223 случая. За все годы регистрации ВИЧ в Беларуси умерло 3120 ВИЧ-инфицированных, из которых умерли от СПИДа - 1751 чел. Особенно серьезную проблему для охраны репродуктивного здоровья представляет подростковая беременность, включая аборты и деторождение (рисунок 2.13.). В Европейском регионе молодые люди выделены в особую группу населения, в отношении которых разрабатываются и внедряются разносторонние программы охраны здоровья, включая сексуальное и репродуктивное здоровье. Уровень подростковой беременности в большинстве колеблется в Беларуси: 1995г. - 74, 1998 - 67, 1999 - 60, 2000 -- 54 на 1000 девушек возраста 15-19 лет. [20]

Рисунок 2.13. Динамика числа абортов в РБ за 2000-2011 годы

Несмотря на снижение абсолютного числа абортов, искусственное прерывание беременности по-прежнему остается основным методом регулирования рождаемости. Высокий уровень абортов свидетельствует об очень низком уровне знаний о современных методах контрацепции, о недоступности контрацептивов и о низком качестве предоставляемых услуг по планированию семьи (таблица 2.1).

Таблица 2.1 - Использование женской контрацепции [28]

	2000	2005	2008	2009	2010	2011	2012
Состоит под наблюдением (на конец года) женщин, тыс. человек:
Имеющих внутриматочные спирали	612,4	583,8	559,3	522,9	525,5	515,0	505,8
в процентах к числу женщин в возрасте 15-49 лет	23,2	22,4	22,3	21,1	21,5	21,5	21,4
использующих гормональную контрацепцию	207,1	429,8	455,2	455,3	478,6	450,5	437,0
в процентах к числу женщин в возрасте 15-49 лет	7,8	16,5	18,1	18,4	19,6	18,8	18,5

Распространенность бесплодия в Беларуси отражена на рисунке 2.14. Как мы видим, тенденция, наблюдаемая в Беларуси, неутешительна.

Рисунок 2.14. Частота бесплодия у мужчин и женщин Республики Беларусь за 2005-2012 годы, тыс. чел. [11]

Женское бесплодие значительно превышает мужское, а в 2010 году женщин, страдающих бесплодием в 6 раз больше, чем мужчин. За период 2000-2010 гг. количество бесплодных женщин увеличилось почти на 4000, но, начиная с 2011 г. наметилась тенденция к снижению как мужского, так и женского бесплодия.

Таким образом,подводя итог, мы можем сказать,что общий уровень заболеваемости в республике претерпевает изменения и является неоднозначным, при сохранении тенденции к снижению, благодаря политике, проводимой государством в области здравоохранения. Динамика НИЗ, некоторых ИППП, абортов и также сохраняет тенденцию к снижению, при ежегодном увеличении рождаемости и доли женщин,использующих методы контрацепции. Большую обеспокоенность вызывает ежегодный рост ВИЧ-инфицированных,а также высокий уровень женского бесплодия. Данные проблемы в свою очередь требуют совершенствования различных методик исследования и лечения в медицине,а также информатизации общества.

2.3 Индекс материнства

В условиях сложившейся в Беларуси социально-демографической ситуации, для которой характерны: депопуляция, старение населения, низкая рождаемость в сочетании с высоким уровнем смертности, деградация института семьи, -- одно из первых мест по значимости занимают проблемы репродуктивного здоровья населения. Если показатели заболеваемости, повозрастные коэффициенты рождаемости, смертности анализируются в теоретических и прикладных разработках достаточно подробно, то вопросы, отражающие состояние здоровья матери и ребенка, а также социальный статус матери, рассматриваются лишь в общем виде.

Что касается стран бывшего Советского Союза, здесь по трем индексам лидируют Латвия, Литва и Эстония, которые с 2004 г. вошли в состав Евросоюза. Беларусь неизменно находилась в числе стран со средним уровнем индекса материнства на протяжении 2007-2012 гг., тогда как позиции Латвии, России, Украины и некоторых других стран претерпели изменения в рейтинге. Кроме того, Беларусь на протяжении 2007-2008 гг. занимала второе место по индексу развития детей, однако в 2009 г. спустилась на четвертую, а в 2010 г поднялась на третью позицию. Данное движение в рейтинге было связано с ростом в 2009 г коэффициента смертности детей в возрасте до пяти лет, а также повышением доли женщин, использующих современные средства контрацепции. В 2009 - 2010 гг. ухудшилась ситуация по рассматриваемым показателям (индексу развития детей, индексу положения женщин и индексу материнства) в России.

Отставание Беларуси в рейтинге группы стран постсоветского пространства от стран Балтии можно объяснить более высоким уровнем следующих показателей:

· риск материнской смертности (в среднем на 5-6% выше, чем по странам Балтии);

· доля женщин, использующих современные методы контрацепции (на 15% выше, чем в среднем в странах Балтии);

· коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет (более чем на 60% превышает уровень Балтийских стран).

В Республике Беларусь продолжительность жизни ниже, чем в странах Балтии и Евросоюза, а также значительна дифференциация заработной платы женщин и мужчин (так, коэффициент соотношения заработной платы мужчин и женщин в Беларуси равен 0,64; в Латвии - 0,67; в Литве - 0,70; в Эстонии - 0,65).

К вариантам решения проблем и повышения рейтинга Беларуси среди более развитых стран по индексу материнства можно отнести: улучшение качества предоставляемых медицинских услуг, введение в последующем обязательного медицинского страхования, а также снижение дифференциации оплаты женского и мужского труда.

По методологии, предложенной международной организацией "Save the Children", нами вычислены для условий Беларуси индексы положения женщин, детей и материнства.

Рассчитаны:

1) средние значения, стандартные отклонения, а также стандартизованные значения индикаторов для 2008 и 2010 гг. (формулы (1), (3), (4)). Результаты представлены в таблице 2.3;

2) стандартизованный индикатор экономического состояния женщин для Беларуси по формуле (5), 2008 г.:

3) стандартизованный индикатор, характеризующий состояние здоровья женщин (6) -

;

4) индекс положения женщин по формуле средней арифметической взвешенной с фиксированными весами для каждого обобщающего индикатора (7) -

5) индекс развития детей по формуле средней арифметической невзвешенной для Беларуси в 2008 г. (8) -



6) индекс материнства -

Несмотря на отрицательные значения показателей, Беларусь входит в подгруппу стран со средним уровнем индекса материнства. В 2009-2010 гг. возросли: доля женщин, использующих контрацепцию; показатель риска материнской смерти, а также коэффициент смертности детей в возрасте до пяти лет; в связи с этим значения индексов для страны несколько ухудшились (таблица 2.3).

Таблица 2.3 - Средние, стандартные отклонения, рассчитанные по группе наиболее развитых стран, а также стандартизованные значения индикаторов для Беларуси в 2008-2010 гг. [28]

Индикаторы, входящие в состав индекса	2008	2010
	Средние значения ()	Стандартные отклонения	Стандарти-зованные значения (Z)	Средние значения ()	Стандартные отклонения	Стандарти-зованные значения (Z)
Риск материнской смерти	1,676·10-4	3,073·10-4	0,3254	1,862·10-4	1,337·10-4	-0,0735
Доля женщин, использующих современные методы контрацепции	55,27	17,56	0,7558	57,07	16,35	0,0656
Ожидаемая продолжительность жизни женщин	80,12	3,28	-1,8637	80,83	3,22	-1,4985
Ожидаемое число лет обучения в школе для женщин	16,00	2,04	-0,4911	15,90	2,05	-0,4411
Продолжительность отпуска в связи с родами	134,63	63,22	-0,1366	170,46	103,73	-0,4286
Размер оплаты отпуска в связи с родами (% в заработной плате)	83,27	24,35	0,6870	81,85	24,37	0,7445
Соотношение заработной платы мужчин и женщин	0,61	0,09	0,2322	0,62	0,09	0,1483
Участие женщин в политическом руководстве страны	23,27	10,16	0,5639	24,07	10,41	0,7611
Коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет	7,61	5,14	-1,0494	6,37	3,67	-1,5362
Доля детей, получающих дошкольное образование	81,17	16,72	1,1261	83,98	16,45	0,9744
Доля детей посещающих среднюю школу	91,39	9,18	0,3932	92,07	9,04	0,3237

В перечне показателей демографической безопасности индекс материнства отсутствует. Но данный показатель учитывает демографические, социальные, а также экономические характеристики состояния материнства и детства, что, по мнению автора, выступает необходимой предпосылкой его включения в состав индикаторов, характеризующих демографическую ситуацию в стране, в частности степень демографической безопасности.

В Республике Беларусь намечаются положительные тенденции в области демографической безопасности. Так общий коэффициент смертности в 2010 г. был значительно ниже пороговых значений; индекс материнства превышал уровень (-0,25), что свидетельствует о достаточно стабильном социально-экономическом и политическом положении женщин и детей в стране.

Предлагаемый подход к определению и дифференциации индексов материнства, положения женщин, развития детей дает возможность определять уровень состояния здоровья матери и ребенка в Республике Беларусь, осуществлять межстрановые оценки, выделяя среди стран Европы стран постсоветского пространства, а также оценить ранг Беларуси по показателям состояния детства и материнства.

2.4 Интегральный индекс репродуктивного здоровья

Показатели, характеризующие состояние репродуктивного здоровья населения, а также уровень заболеваемости в РБ представлены в таблице 2.4 и приложении Е. Сегодня для того, чтобы полностью охарактеризовать состояние здоровья в стране используется четыре блока показателей: демографические индикаторы, показатели заболеваемости социально опасными видами болезней, распространенность средств контрацепции и абортов, состояние здравоохранения в области защиты репродуктивного здоровья.

Таблица 2.4 - Динамика показателей репродуктивного здоровья населения в Республике Беларусь за 2005-2012 гг. [13]

Показатели	Год
	2005	2007	2009	2010	2012
1. Демографические индикаторы
коэффициент материнской смертности, на 100 000 родившихся живыми	15,5	5,8	1,0	0,9	1,0
коэффициент перинатальной смертности, на 1000 родившихся	6,33	5,15	3,72	3,77	3,5
коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет	9,3	7,0	6,2	5,4	4,5
суммарный коэффициент рождаемости	1,21	1,37	1,44	1,49	1,62
2. Заболеваемость социально опасными видами болезней
заболеваемость алкоголизмом всего, человек	32102	31822	33197	27949	23742
женщин	6156	6500	8003	5643	-
мужчин	25946	25322	25194	22306	-
заболеваемость наркоманией и токсикоманией всего, человек	853	1204	1519	1889	1653
женщин	132	-	230	-	-
мужчин	721	-	1289	-	-
заболеваемость активным туберкулезом всего, человек	5308	4872	4633	4345	3917
женщин	1496	3406	1379	3040	1180
мужчин	3812	1466	3254	1305	2737
заболеваемость нервно-психическими расстройствами всего, человек	57410	64938	74757	73562	75628
женщин	30921	-	42128	-	-
мужчин	26489	-	32629	-	-
3. Распространенность средств контрацепции и абортов
доля женщин, использующих контрацепцию, %	42	56	56	58	57
коэффициент соотношения числа абортов к родам, %	72,0	39,4	33,2	31,0	24,9
4. Состояние здравоохранения в области защиты репродуктивного здоровья
доля родов с участием квалифицированного медицинского персонала, %	100,0	100,0	100,0	99,8	99,9
доля недоношенных младенцев, %	5,4	5,1	5,6	4,2	3,9
доля страдающих бесплодием, в процентах к численности населения соответствующего пола
женщин	56,9	-	63,5	88,0	86,3
мужчин	10,3	-	22,5	19,1	17,2

Итоги расчетов свидетельствуют о положительных тенденциях в блоке демографических индикаторов. Так, коэффициенты материнской, перинатальной, а также детской смертности снизились в 2012 г. по сравнению с 2005 г., возрос суммарный коэффициент рождаемости. Наблюдалось значительное снижение заболеваемости населения венерическими болезнями. Немного иная ситуация сложилась в области заболеваемости социально опасными видами болезней: если в заболеваемости алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией наметилась тенденция к снижению, то заболеваемость нервно-психическими расстройствами увеличивается. По уровню потребления алкоголя страна занимает 11 место в мире. По уровню распространённости табакокурения Беларусь занимает одно из первых мест в Европе, и доля курящих в структуре населения постоянно увеличивается, особенно среди женщин (в 3 раза за последние 10 лет).

Снизился коэффициент соотношения числа абортов к родам, но, тем не менее, его величина еще существенна 24,9% в 2012 г. За период с 2005 г. по 2012 г. более чем в два раза возросла доля бесплодных мужчин; доля бесплодных женщин также увеличилась, причем уровень женского бесплодия в 4 раза выше мужского [18].

Одним из немаловажных показателей, характеризующих уровень состояния репродуктивного здоровья, является "индекс репродуктивного здоровья населения", который отражает, прежде всего, состояние здоровья женского населения.

Интегральный индекс репродуктивного здоровья (ИРЗ) увеличился с 0,599 в 2005 г. до 0,627 в 2007 г., что может быть обусловлено снижением риска материнской смертности, ростом суммарного коэффициента рождаемости при сохранении на базисном уровне доли женщин, использующих средства контрацепции. В 2008-2011 гг. ИРЗ снизился до 0,59-0,6, что может быть связано со значительным увеличением среднего возраста матери при рождении первого ребенка, который вырос до 25,1 лет, а также ростом процента женщин, прибегающих к средствам контрацепции (57 в 2012 году). Безусловно, повлиял и суммарный коэффициент рождаемости, который вырос до 1,51 на одну женщину, что в свою очередь положительно влияет на демографическую ситуацию в стране. Благодаря успехам в медицине, а также программам по охране детства и материнства за рассматриваемый период снизились такие показатели как риск материнской смертности и коэффициент смертности детей до 5 лет [приложение E].

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что на сегодняшний день медицина в РБ в области репродуктивного здоровья сделала огромный рывок вперед. Об этом свидетельствует тенденция снижения многих ИППП, риска материнской и детской смертности.

2.5 Репродуктивные установки студенческой молодежи

Для изучения семейных установок, а именно отношения молодёжи к бракам, планирования количества детей было проведено групповое анкетирование, объём выборки, которой составил 387 человек.

Целью исследования является изучение семейных установок студенческой молодежи.

Анкета имеет определенную структуру построения. Автор следовал следующей схеме: вступительная часть, общая информация о респонденте, основной блок вопросов и заключительная часть. Основной блок вопросов включал в себя подразделы: общая характеристика респондента, демографическое поведение, условия создания семьи (приложение Ж).

Объектом исследования выступала студенческая молодежь. Предметом исследования - особенности брачно-семейных установок респондентов.

Все опрошенные являются студентами высших учебных заведений города Минска. Анкетирование проводилось среди мужчин и женщин в равной степени. В результате были получены следующие число опрошенных: 174 мужчины и 213 женщин. Так как все опрошенные являются студентами ВУЗов, то средний возраст респондента составил 19,5 лет. Самым молодым респондентам было 17 лет, а у самых возрастных респондентов количество полных лет составило 31 лет. Что касается местности, в которой выросли респонденты, то большинство - из городской местности. Доля городской местности составляет 84%, доля же сельской 16%.

Репродуктивное поведение молодежи подразумевает установки на планируемое и идеальное, по их мнению, количество детей, также число детей с учетом их благосостояния (влияет ли это на планируемое количество), и наконец, совпадают ли их планы на будущее планирование с настоящим числом детей в родительской семье.

В ходе проведенного опроса среди студенческой молодежи было определено, что абсолютное большинство респондентов (99%) не имеют вообще детей и соответственно всего 1% опрошенных имеет уже одного ребенка, никто не имеет двух (рисунок 2.15.).

Рисунок 2.15. Распределение респондентов по количеству детей

Более половины всех опрошенных респондентов (63%) планируют в своей предполагаемой семье иметь 2 ребенка и, причем, в равной степени, как мужчины, так и женщины, с небольшим преобладанием мужской половины. 19% опрошенных планирует 3 ребенка, где соотношение мужчин и женщин также практически равное, с незначительным преобладанием женщин.

Рисунок 2.16. Распределение респондентов (мужчин и женщин) по желаемому количеству детей

Одного ребенка в семье планирует 13% респондентов, где в 1% расхождение в пользу мужчин. 2% студентов как не планирует иметь детей вообще, так и собирается завести 5 детей и лишь 1% респондентов желает воспитывать 4 детей (рисунок 2.16.).

Известно, что у многих репродуктивные установки заложены еще с родительской семьи и это видно по тому, что у 57% респондентов планируемое число детей совпадает с родительским. Однако, интересен тот факт, что 32% опрошенных планирует детей больше, чем есть у их родителей, и это не может не радовать, т.к. всего у 11% респондентов в родительской семье детей больше, чем планирует сам опрашиваемый. Т.е. у молодежи есть все предпосылки на увеличение численности своей семьи (в сравнении с родительской), а значит при грамотной демографической политике возможна в будущем реализация этих планов (рисунок 2.17.).

Рисунок 2.17. Доля респондентов с совпадением, либо не совпадением числа планируемых детей с количеством таковых у родителей

Ведь с учетом материального благосостояния, различных экономических, жилищных и других факторов, у немногим более чем половины респондентов (53%) остается мнение касательно 2 детей, при чем в данном случае женщин стало больше, чем мужчин. Стоит заметить, что и с учетом материального благосостояния, и просто с желаемым количеством детей, 19% респондентов остались при том же мнении и планируют троих детей. Однако значительно увеличилась доля респондентов планируемых одного (с 13% до 18%) и не планируя вовсе (с 2% до 7%) детей и основную массу составляют мужчины. Планирование четырех и пяти детей в процентном отношении составляют 2% и 1% соответственно (рисунок 2.18.).



Рисунок 2.18. Распределение респондентов (мужчин и женщин) по желаемому количеству детей, с учетом материального благосостояния

Из выше сказанного можно сделать вывод, что для мужчин материальное благосостояние в большей степени, чем у женской половины, играет важную роль в планировании детей. Возможно это потому что женщины полагаются не только на свой достаток, но и на своего партнера. Мужчины же наоборот, более конструктивно и расчетливо подходят к планированию.

Рассматривая полученные данные по вопросу об идеальном количестве детей в предполагаемой семье, все та же доля респондентов (52%) считают для себя идеальным 2 ребенка (при чем большинство составляют мужчины). Однако, значительно в процентном отношении (с 19% до 38%) возросла доля студентов, считающих 3 ребенка идеальным для себя (рисунок 2.19.).

Рисунок 2.19. Распределение респондентов (мужчин и женщин) по идеальному количеству детей

Конечно же, в этом решении преобладают женщины, но совсем незначительно. Одного ребенка и четырех детей в идеальном количестве видят всего 3% респондентов. 1% опрошенных даже в идеале не рассматривает рождение ребенка (возможно эти респонденты вовсе не собираются создавать в будущем семьи). Однако, появляются люди, которые хотели бы иметь 6 детей (1%) (из опрошенных это был мужчина), а 5 детей - 2%. Оптимальным возрастом для вступления в брак для 50% респондентов определяет как 25 лет. Анализируя полученные данные об отношении студентов к абортам можно сделать вывод о том, что почти половина (46 % девушек и 49 % парней) осуждают и для себя не приемлют пойти на такой шаг. Также по общим показателям 27 % двух полов не осуждают в отношении к другим людям и для себя не приемлют. Такие показатели говорят о том, что почти треть опрошенных студентов не планируют прерывать беременность.