Хронический гепатит С

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Тихоокеанский Государственный Медицинский Университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

История болезни

Клинический диагноз

Основной: Хронический гепатит С

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст.Хронический гастрит ремиссия. Хронический панкреатит с внешней секреторной недостаточностью. Кисты левой почки. Тугоухость нейросенсорная.

Осложнения: Цирроз печени в исходе вирусного гепатита С(рнк вгс+), класс А (6 баллов) Печеночная энцефалопатия 1-2 степени.

Куратор: студентка 4 курса 402 группы

стоматологического факультета

Владивосток, 2019 г.

Паспортная часть

1. ФИО: М.Л.Г.

2. Пол: ж

3. Возраст: 70 лет

4. Национальность: русская

5. Семейное положение: замужем

6. Образование: среднее

7. Место работы: на пенсии

8. Домашний адрес: г.Владивосток

9. Время поступления в клинику: 17.05.2019

10. Дата курации: 22.05.2019

Жалобы:

На недомогание и слабость, повышенную утомляемость, бессонницу, тяжесть в правом подреберье.

Расспрос по системам:

Общее состояние.

Общее состояние удовлетворительное. Отмечает общую слабость, чувство разбитости. Развитие полноты со слов пациентки. Жажду, сухость, сыпь и зуд отрицает. На повышение температуры и ознобы не жалуется.

Система органов дыхания.

Предъявляет жалобы на одышку после физических нагрузок, редкий сухой кашель. На приступы удушья, затруднение вдоха и выдоха, боли в грудной клетке, охриплость голоса пациентка не жалуется. Мокроту и кровохарканье не отмечает.

Сердечно-сосудистая система.

На момент осмотра одышки, сердцебиения, болей в области грудной клетки, перебоев и замирания сердца не выявлено. Отеки также не выявлены. Больную беспокоило повышенное артериальное давление.

Система пищеварения.

Сухость во рту и слюнотечение отрицает. Аппетит понижен, жажда не беспокоит. Потеря вкусовых ощущений также не беспокоит. Глотание и прохождение пищи по пищеварительному безболезненное. Изжога после приема пищи не беспокоит. Поносы, ложные болезненные позывы на стул, кровотечение из прямой кишки отрицает. Жжения, зуда, боли в области заднего прохода не отмечается. Тошноты и рвоты не было.

Система мочевыделения.

Рези и жжения во время мочеиспускания нет. Мочеиспускание безболезненное, частое. Цвет мочи светло-желтый, без примесей. Превалирует дневное мочеиспускание.

Опорно-двигательная система.

Затруднения движений нет. По утрам отмечается скованность в суставах, проходящая после физической нагрузки. Беспокоят периодически ноющие боли в поясничном и шейном отделах. Деформаций, ограничений подвижности, опухолеподобных образований со слов пациента нет. Болей и неприятных ощущений в различных группах мышц, судороги отрицает.

Нервная система и органы чувств

По словам пациента является спокойным, общительным человеком. Головные боли и головокружение не беспокоят. Со слов пациента настроение удовлетворительное, нарушен ритм сна, сонливость, снижение концентрации внимания. Пациент нуждается в дополнительном времени для того, чтобы ответить на вопросы. Нарушение кожной чувствительности отрицает.

История развития заболевания (Anamnesis morbi):

Пациентка считает себя больной с 2010 года, когда появились ухудшение аппетита, снижение массы тела, слабость, недомогание. Повышение температуры тела до 38?С, в течение 4 дней температура тела не снижалась, несмотря на прием жаропонижающих средств. Появилась тяжесть в правом подреберье. Обратилась к врачу в поликлинику и в результате была обследована - RNA HCV + генотип 1B, выставлен диагноз « Вирусный Гепатит С». Сейчас состоит на учете и в плановом порядке обратилась к инфекционисту в КГБУЗ Владивостокская больница №3. Была направлена на стационарное лечение в Краевую клиническую больницу №2.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась в срок 12.04.1949 г. Приморском крае г. Владивостоке. Физическое и психическое развитие соответствовало взрасту, окончила 9 классов. Получила среднее профессиональное образование. После окончания училища, с 20 лет, работала швеей. Замужем, имеет 2 ребенка, всего беременностей: 6. В настоящий момент находится на пенсии. Жилищные условия нормальные. Питание в течении жизни полноценное. Часто пребывает на свежем воздухе.

В настоящее время диагностирована гипертоническая болезнь 2 стадии, ХСН 2 ФК, хронический гастрит в стадии ремиссии, хронический панкреатит. Отмечается повышенная масса тела.

Травмы отрицает. ВИЧ, вирусные гепатит В, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. В 1996 году перенесена операция удаления желчного пузыря. Удаление зубов в разных стоматологических клиниках. Гемотрансфузии отрицает.

Наличие наследственных заболеваний отрицает. Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) отрицает.

Аллергологический анамнез: на антибиотики типа бронхоспазма.

Эпидемиологический анамнез:

Контакты с инфекционными больными отрицает. С животными контакты отрицает. За последние 6 месяцев пределы страны, края не покидала. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больного дома не было. Переливание крови отрицает. Проведение операции по удалению желчного пузыря В 1996 году . Удаление зубов под местной анестезией в разных стоматологических клиниках.

Объективное обследование больного (Status praesens)

1) Общий осмотр больного.

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: нормостенический конституционный тип.

Температура тела: 36,4?С.

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы и видимые слизистые: физиологической окраски, чистые. Видимые опухоли и трофические изменения кожи не обнаруживаются, сосудистые звездочки, ксантомы, отеки не выявлены. Состояние придатков кожи: удовлетворительное.

Тургор сохранен.

Питание: хорошее

Лимфатические узлы: затылочные, передние шейные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Ротоглотка: розовая окраска, влажная, отечности и налетов нет. Миндалины не выступают за душки, розовые, без отека и налетов.

Мышцы: степень развития - обычная. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: деформаций в области костей скелета не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии костей нет.

Суставы: конфигурация - обычная. Гиперемии кожи и местное повышение температуры в области сустава не наблюдается. Объем активных и пассивных движений - свободный. Болезненность при ощупывании и при движениях, хруст, флюктуация, контрактура отсутствует.

2) Специальный осмотр отдельных органов.

Голова- обычной формы, нормальной величины, мозговой и лицевой отделы развиты пропорционально, надбровные дуги умеренно выражены. Положение головы: обычное. Тип оволосения головы- женский.

Глаза: ширина глазной щели- обычная. Слизистая оболочка век- влажная, физиологического цвета, без кровоизлияний. Склеры бледные, чистые. Зрачки правильной формы. Реакция зрачков на свет прямая. Слезотечение отсутствует.

Нос - не деформирован. Выделений не наблюдается. Слизистая физиологического цвета.

Губы - бледно-розового цвета, умеренно влажные, герпетических высыпаний и трещин в углах рта не обнаружено.

Шея - обычной формы. Обе половины симметричны. Пропорциональна длине туловища.

Щитовидная железа - не увеличена.

Кисти - пальцы обычной формы. Суставы не деформированы.

Позвоночник - патологических искривлений не выявлено.

3)Органы дыхания, осмотр грудной клетки.

Статический осмотр: форма нормостеническая. Патологическое искривление позвоночника отсутствует, грудная клетка симметрична. Динамический осмотр: отставание одной из половин грудной клетки при дыхании не выявлено. Глубина дыхания- обычное. Ритм дыхания- ритмичное. Число дыханий в минуту - 18. Возникновение одышки после активных физических нагрузок.

Пальпация

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Резистентность ребер и межреберных промежутков умерено выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено, в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой. Межреберные промежутки обычной ширины, симметричны.

Сравнительная перкуссия

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки наблюдается ясный легочный звук.

Аускультация

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Над симметричными участками легких бронхофония одинакова, не изменена. хронический гепатит цирроз

4)Сердечно-сосудистая система.

Область шеи- вены шеи не выбухают.

Область сердца - визуально не изменена. Сердечный толчок, сердечный горб, патологические пульсации отсутствуют.

Исследование артериального пульса.

Пульс-68 ударов в минуту, частый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление 130/80 мм рт. Ст

Пальпация

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см левее от срединно-ключичной линии. Ограниченный (площадь 2,5 см2), нормальной силы, высокий. Эпигастральная пульсация, симптом "кошачьего мурлыканья" и сердечный толчок не определяются.

Аускультация:

Тоны сердца: ясные, ритмичные, чистые.

1 - Митральный клапан (верхушка сердца): I тон совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.

2 - Аортальный клапан (II межреберье у правого края грудины): II тон продолжительней, громче и выше I тона по тональности, выслушивается после паузы.

3 - Клапан легочной артерии (II межреберье у левого края грудины): II тон продолжительней, громче и ниже I тона.

4 - Трикуспидальный клапан (в V межреберье у основания мечевидного отростка): I тон более громкий, продолжительный и низкий, в сравнении со II тоном.

5 - Точка Боткина (III межреберье у левого края грудины): I тон громче, продолжительней и ниже, чем II тон.

5)Пищеварительная система.

Полость рта - запаха изо рта не выявлено, язык розовой окраски, влажный, с небольшим налетом желто-белого цвета. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба розовая, без пигментации, кровоизлияний, налетов, трещин и изъязвлений. Зев и десны розовой окраски, без изменений. Миндалины не увеличены, розовые, без гнойных наложений.

Область живота - Статический осмотр: живот обычной величины и формы, симметричный. Динамический осмотр: принимает участие в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация

Живот мягкий, диффузное и локальное напряжение мышц живота не наблюдается, безболезненный. Локальных объемных образований, грыжевых ворот нет.

Синдром раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется.

Глубокая скользящая топографическая пальпация

Не проводилась.

Перкуссия живота

На всем протяжении слышен тимпанический звук, шума плеска нет. Свободная жидкость не определяется. Симптом Менделя не проявляется.

Аускультация живота

Шум трения брюшины отсутствует.

Исследования печени.

Осмотр: выпячивания в области правого подреберья не наблюдается. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Размеры печени по Курлову: 14*8*7см. Нижний край печени закруглен, ровный, эластичный, по краю реберной дуги, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 1см. Поверхность печени гладкая.

Перкуссия

Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется.

6)Исследование органов мочевыделения.

Осмотр:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Пальпация

При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет. Мочевой пузырь при пальпации безболезненный, не увеличен.

Перкуссия

Симптом покалачивания по поясничной области безболезненный с обеих сторон. Над лобком притупление перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

7)Исследование нервно-психической системы.

Больной в сознании. Интеллект среднего уровня. Память сохранена.

Сон: спокойный. Речь сохранена, расстройств речи не выявлено. Двигательная сфера: координация движений сохранена в норме, судорог нет, параличи отсутствуют. Рефлексы: реакция зрачков на свет сохранена , глоточные рефлексы в норме. Ригидность затылочных мышц не имеется.

План обследования:

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ мочи;

Клинический анализ крови;

Биохимический анализ крови;

Исследование крови на ВИЧ,аHCV,HbSAg,АЛТ,АСТ,

Тимоловая проба,билирубин,ЩФ,ГГТ, Мочевина + креатинин, Электролиты, CACC,Белковые фракции, АФП,ЭКГ.

Сахар в крови натощак,

Анализ кала на я/г.+копрограмма ,Эдс,

Общий анализ мочи

Показатель	Результат	Норма
Цвет	желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	Полная	Полная
Реакция	Кислая	Кислая
Относительная плотность	1.010	1.010-1.025
Белок	Отсутствует	Отсутствует
Сахар	Отсутствует	Отсутствует
Соли	73	Отсутствует
Эпителий (в поле зрения)	1-2	0-5
Лейкоциты (в поле зрения)	0-1	0-5
Заключение: без патологий.

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Норма (жен)
HB, г/л	114	120-140
Лейкоциты, гига/л	2,91	4-9
СОЭ, мм/ч	17	2-15
Эозинофилы, %	2,4	0-5
Эритроциты	3,92	3.8 - 5.5 х 1012/л
Тромбоциты	82	180-320*10^9
Лимфоциты, %	40,9	18-40
Моноциты, %	10	2-9
Заключение: имеются признаки воспаления.

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Билирубин, мкмоль/л	13,4	3,41-17,0
АЛТ, Ед/л	101	До 50
АСТ, Ед/л	110	20-50
Общий белок, г/л	67,6	64-83
Креатинин, мкмоль/л	71	54-97
Мочевина, мкмоль/л	3,9	2,39-6,39
ГГТ, ммоль/л	68	55
Щелочная фосфатаза	109	120
Альбумин	31,8	52
кальций	2,05	2,65
натрий	135,6	148
калий	4,7	1,5
Фибриноген, г/л	2,89	2-4
Заключение: нарушена структура гепатоцитов и работа печени

Исследование кала на я/г: не обнаружен.

Копрологическое исследование-мышечные волокна перев-1,неперевар-1,клейчатка растительная неперевареная-1,1,перевар-1.,кристалы жирных кислот-1,нейтральных жир, мыла, йодофильные бактерии,крахмал,лейкоциты,эритроциты-не найдено.

Исследование на сахар в крови: 3,3

Исследование крови на СААС: протромбиновое время-14(12-17),протромбиновый индекс 105(85-105%),АПТВ-34(26-40), Фибриноген-3,5%, этаноловый тест-отр.

АФП-59,23(0,89-8,78)

Исследование крови на ЭДС: отрицательно.

Исследование крови на КСР: отрицательно.

Исследование крови на ВИЧ: антитела к ВИЧ не обнаружены.

Исследование крови на гепатит В: отрицательно.

Исследование крови на гепатит С: положит.

Исследование крови на группу и резус-фактор: В(II), Rh (+).

RW- отриц

HBsA- отриц

aHBe -полож

HBeAg - отриц

aHCVIgC- полож

aHBs - отриц

Окончательный клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного (слабость, недомогание, ухудшение аппетита, тяжесть и покалывание в правом подреберье), данных анамнеза (больнойсдавл анализы и проводилась операция), данных анамнеза заболевания (проходил диспонсеризацию по поводу инфекции гепатиат С), результатов физикального обследования увеличенная печень (+ 1см), при пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка (+1см), можно поставить диагноз хронического гепатита. Хронический характер заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: повышение АлАТ, повышенная АсАТ,повышение Сое, лимфоцитоз; и данным УЗИ печени (признаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, лимфоаденопатия), серологических исследований крови ( RW- отриц, HBsA- отриц, aHBe -отриц, HBeAg - полож, aHCVIgC- полож, aHBs - отриц).

Выставляется клинический диагноз:

Основной: Хронический гепатит С

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст.Хронический гастрит ремиссия.Хронический панкреатит с внешней секреторной недостаточностью.Кисты левой почки.Тугоухость нейросенсорная.

Осложнения: Цирроз печени в исходе вирусного гепатита С(рнк вгс+), класс А (6 баллов) Печеночная энцефалопатия 1-2 степени.

Лечение

1)Постельный режим, стол №5(Суточная калорийность рациона 2400-2500 ккал. Режим питания 4-5 приемов пищи в течение дня.)-обильное питье,

2) Гепатопротекторы-

- Tabl. Heptrali 0.4 №20. Начальная доза 800мг/сут (2табл), общая суточная доза не должна превышать 1600мг (4табл.)

-Sol.Natrii Chloridi 0,9%-250 ml, Sol.Acc.Thioctici 0,3%-10ml, внутривенно капельца.

3) Симптоматическая терапия-Ферментные препараты

- Tabl. «Pankreatini» 1 т -3 раза в день,внутрь.

4)Витамины- Tabl. Acidi folici 0,001 по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Дневники наблюдений

22.05.2019.

АД=130/80

ЧДД=20'

Ps=82`

Т=36,6

Жалобы на слабость, чувство тяжести в правом подреберье.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 82/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Стул кашицеобразный, 2 реза в сутки.

23.05.2019

Ps=80 `

АД=120/80

ЧДД=20'

Т=36,8

Жалобы на слабость, легкое недомогание, небольшую тошноту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная.

24.05.2019

Ps=82`

АД=120/80

ЧДД=20'

Т=36,5

Жалобы на слабость, легкое недомогание, небольшую тошноту, тяжесть в правом подреберье.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение горизонтальное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 82/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Стул кашицеобразный 2 раза в сутки.

Список литературы

1. Бейтс, Б. Энциклопедия клинического обследования больного : пер. с англ./Б. Бейтс, Л. С. Байкли. М. : ГЭОТАР Медицина, 1997. 701 с.

2. Ивашкин, В. П. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие к практ. занятиям для студ. мед. вузов / В. Т. Ивашкин, В. И. Султанов. СПб : Питер, 2000. 384 с.

3. Матвейков, Г. П. Практические навыки терапевта : практ. пособие / Г. П. Матвейков, Н. И. Артишевская, Л. С. Гиткина. Минск : Вышэйшая школа, 1993. 656 с.

4. Милькаманович, В. К. Атлас клинического исследования : учеб. пособие / В. К. Милькаманович. Минск : Вышейшая школа, 2006. 285 с.

5. Тишендорф, Ф. В. Диагноз по внешним признакам : атлас-справочник по клинической и дифференциальной диагностике / Ф. В. Тишендорф. М. : Медицинская литература, 2008. 312 с.

6. Федоров, Н. Е. Пропедевтика внутренних болезней (основы диагностики и частной патологии внутренних органов) : лекц. курс / Н. Е. Федоров. Витебск : ВГМУ, 2007. 428 с.

7. Чучалин, А. Г. Клиническая диагностика : рук. для практикующих врачей /

А. Г. Чучалин, Е. В. Бобков. М. : Литера, 2006. 308 с.

8. Атлас инфекционных болезней [Текст] : учеб. пособие / под ред. В. И. Лучшева, С. Н. Жарова, В. В. Никифорова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 224 с. : фот. - Библиогр.: с. 213. - Предм. указ.: с. 214-221.

9.Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение [Текст] / Н. Д. Ющук [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 160 с. : ил. - (Б-ка врача-специалиста). - Предм. указ.: с. 151.

Размещено на Allbest.ru