Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Северный Государственный Медицинский Университет

Кафедра дерматовенерологии

Зав. кафедрой: к.м.н., доцент Кашутин С. Л.

Преподаватель: Юрьева О.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО, 55 лет

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Красный плоский лишай, ограниченная форма

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4

Куратор - студентка 4 курса

лечебного факультета

Тетерина О.В.

Архангельск,2010



Паспортная часть

Ф.И.О.:

Возраст: 55лет (15.06.1955)

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Профессия, место работы: пенсионерка

Адрес места жительства: посёлок Катунино

Дата и время госпитализации: 3.11.10; 12.00

Жалобы

3.11.10, при поступлении в стационар: зудящая сыпь, симметричная, локализующаяся на сгибательной поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, в области тыла кистей и на разгибательной поверхности голеней.

9.11.10, на момент курации: симметричная сыпь на сгибательной поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, в области тыла кистей и на разгибательной поверхности голеней, зуда нет.

История развития настоящего заболевания

Пациентка считает себя больной 2 года. Первые жалобы появились примерно в 2008 году летом - единичные папулы в области лучезапястных суставов, к врачу не обращалась. Через 3-4 недели сыпь прогрессировала: появились новые папулезные высыпания на сгибательной поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, тыла кистей и на разгибательной поверхности голеней. Высыпания сливались в небольшие бляшки с мелкими чешуйками на поверхности. Сыпь сопровождалась зудом. Пациентка обратилась к дерматологу. Была госпитализирован в АО КВД с диагнозом: Красный плоский лишай. Больше обострений не отмечала.

Последнее обострение началось в конце сентября 2010 года: сыпь (полигональные папулы) на сгибательной поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, тыла кистей и на разгибательной поверхности голеней. Пациентка связывает обострение с сильными эмоциональными переживаниями. Лечилась самостоятельно: местно применяла мазь, название которой не помнит. Лечение оказалось не эффективным. В начале ноября обратилась за помощью к участковому терапевту и была направлена на лечение в АОКВД, поступила 3.11.10.

История жизни больного

Родилась в г. Архангельске в полной семье, третьим ребенком по счету. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, закончила 8 классов. После школы окончила торговый техникум по специальности продавец. В дальнейшем работала по этой специальности. Общий трудовой стаж 32 года. На пенсию вышла в 50 лет.

На данный момент пациентка проживает в двухкомнатной благоустроенной квартире с мужем, дочерью, зятем и двумя внуками. Материальные условия неблагоприятные.

Питание нерациональное из-за нехватки средств. Отмечает частые переживания и стрессы.

Перенесённые заболевания: детские инфекции не помнит. Гепатит, острые кишечные инфекции, туберкулёз, венерические заболевания, СПИД отрицает. Простудные заболевания - 2-3 раза в год. Пневмонией не болела. Профилактические прививки проводились в соответствии с календарём проф. прививок, действующем на территории Российской Федерации.

Переливание крови и кровезаменителей отрицает.

Ранения, травмы, операции отрицает.

Хронические заболевания: ГБ III ст., риск 4 с 2005 года.

Наследственность: у кровных родственников наличие психических заболеваний, злокачественных новообразований, болезней сердечно- сосудистой и пищеварительных систем, болезней обмена веществ отрицает.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились в течение года, длительностью 5 дней, через 28-30 дней. Беременность одна, в 1975 году, закончилась срочными родами через естественные родовые пути. Роды протекали без осложнений. Родилась девочка, весом 3кг. Климактерический период с 48 лет, без особенностей.

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты, профессиональные и бытовые факторы не отрицает.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Настоящее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное, настроение бодрое, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко.

Тип телосложения - нормостенический. Температура тела 36,6

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренной влажности, эластичность и тургор кожных покровов несколько снижены. Экскориации, рубцы отсутствуют. Волосы сухие, тусклые. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы, без исчерченности, розового цвета. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Язык влажный, чистый.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно по всей поверхности тела, по женскому типу, симметрична (толщина кожной складки на передней поверхности живота на уровне пупка составляет 6 см, под лопаткой и на задней поверхности плеча 2см). Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не пальпируются. Отеки отсутствуют.

Костно-мышечная система. Произвольная мускулатура слабо развита. Атрофии мышц и контрактур нет. Болезненности при ощупывании мышц нет. Позвоночник: имеются физиологические изгибы - шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый кифозы. Патологических искривлений не обнаружено. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Состороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено.

Сухожильные рефлексы без патологии. Патологии черепно-мозговых нервов не выявлено.

Эндокринная система: рост 160см, вес 70кг. Индекс Кетле равен 27 ЕД, пациентка повышенного питания. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага не выявлены. Расположение подкожной жировой клетчатки правильное. Вторичные половые признаки по женскому типу. Соотношение роста и размеров тела правильное.

Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области и области мочевого пузыря изменений со стороны кожи не обнаружено.

При пальпации: передняя почечная, верхняя и нижняя мочеточниковые, реберно-позвоночная, реберно-поясничная точек безболезненна

При перкуссии: симптом поколачивания отрицательныйс обеих сторон.

Дыхательная система: Грудная клетка нормостеническая. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ритм дыхания правильный. Частота дыхания 18 в минуту. Глубина дыхания обычная. Тип дыхания - грудной. Ритм дыхания правильный. Болевые точки не выявлены. Грудная клетка эластичная. При перкуссии ясный лёгочный перкуторный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Голосовое дрожание в норме. Бронхофония отрицательная.

Высота стояния верхушек лёгких спереди над ключицей 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Нижние границы легких:

Правая	Левая
Окологрудинная линия	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Переднеподмышечная	VII ребро	VII ребро
Среднеподмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Заднеподмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Уровень остистого отростка XI грудного позвонка.

Подвижность нижнего легочного края по средним подмышечным линиям 6 см с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация не обнаруживаются. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, не напряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный. Осмотр периферических сосудов: видимой пульсации сонных, яремных, височных, лучевых артерий не выявлено.

Пальпация: верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 см, расположен в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Пульс на височной, сонной, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой артериях и артерии тыла стопы пальпируется.

Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, а также эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.

Границы абсолютной (АСТ) и относительной (ОСТ) сердечной тупости

Показатель	Расположение
Правая граница ОСТ	В IV межреберье справа на 1 см латеральнее края грудины
Верхняя граница ОСТ	Уровень III ребра по левой окологрудинной линии
Левая граница ОСТ (расширена)	В V межреберье слева на0,5 см кнаружи от среднеключичной линии
Правая граница АСТ	В IV межреберье по левому краю грудины
Верхняя граница АСТ	Уровень IV ребра по левой окологрудинной линии
Левая граница АСТ	В V межреберье слева на 1 см кнутри от левой границы ОСТ

Сосудистый пучок - определяется во II межреберье, совпадает с границами грудины, его ширина равна 6см.

Ритм сердца правильный. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, 3 и 4 тоны не выслушиваются. Патологических шумов не выявлено. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст., пульсовое давление - 50 мм рт. ст.

Пищеварительная система

При осмотре: слизистая полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Язык влажный, не обложен. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Носит зубные протезы. Живот округлой формы, его половины симметричны, послеоперационных рубцов нет. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен живота не выявлены. Пупок втянут.

При пальпации: передняя брюшная стенка без признаков напряжения, безболезненная. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в виде подвижного, безболезненного, эластичного тяжа диаметром 2 см. Остальные отделы кишечника пропальпировать не удалось. Печень при пальпации безболезненная, плотная, край ровный, гладкий.

При перкуссии определяется тимпанический перкуторный звук. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Печень не увеличена.

Размеры селезенки по Сали: поперечный размер - 7, длинник - 5. Селезенка не увеличена. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно выявляются периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания.

Местный статус.

Локализация патологического процесса: сгибательная поверхность предплечий, область лучезапястных суставов, область тыла кистей и разгибательная поверхность голеней. Первичным морфологическим элементом является плоская, полигональная папула диаметром 3мм с блестящей поверхностью и с пупкообразным вдавлением в центре, розовато-фиолетового цвета. Папулы сливаются, образуя небольшие бляшки. На месте разрешившихся папул очаги гиперпигментации. Новые папулы не образуются.

Симптомы заболевания: зуд в области высыпаний умеренной интенсивности. Поражений ногтей, слизистой оболочки полости рта нет. Осложнений кожного процесса нет.

Данные лабораторныхисследований:

Общий анализ крови (8.11.10.):

Эритроциты - 4,5*1012/л

Hb - 140г/л

Цв. Показатель - 0,98

Гематокрит - 0,40

Лейкоциты - 5,8*109 /л

Базофилы - 1%

Эозинофилы - 3%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 53%

Моноциты - 5%

Лимфоциты - 38%

Тромбоциты - 200*109 /л

СОЭ-4 мм/час

Заключение: лабораторные показатели в норме.

Общий анализ мочи (8.11.10.):

Цвет - желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1025

Белок - отриц.

Сахар - отриц.

Эпителий плоский - 1-2 в поле зрения

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Заключение: показатели в норме.

Биохимический анализ крови (8.11.10):

АСТ - 39,9 ед/л

АЛТ - 17,5 ед/л

ЩФ-58,5

Билирубин общий- 10,5 мкмоль/л

Холестерин- 5,55 ммоль/л

Триглицериды-2,75 ммоль/л

Креатинин-77,7 мкмоль/л

Сахар- 5 ммоль/л

Заключение: лабораторные показатели в норме.



Дифференциальный диагноз

Ведущее проявление заболевания - папулезная сыпь (первичный морфологический элемент). Подобная клиническая картина характерна для красного плоского лишая, псориаза и папулезного сифилида.

Для клинической картины псориаза характерны следующие симптомы: папулы ярко-красного цвета, большое количество серебристо-белых чешуек на поверхности папул, округлая форма высыпаний, феномены стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения. Также наблюдается поражение волосистой части головы («псориатическая корона»), поражение ногтей в виде точечной ониходистрофии («Симптом наперстка»). Для псориаза характерна стадийность процесса с изменением характера кожного процесса в зависимости от стадии (прогрессивная, стационарная, регрессивная).

Все эти симптомы не соответствуют клинической картине, наблюдаемой у данной пациентки.

Для клинической картины папулезного сифилида характерны следующие симптомы: полушаровидная форма папул, папулы при этом не сливаются в бляшки; цвет папул сначала розовый, позднее становится медно-красным, папулы находятся на разных стадиях развития. Группировка папул в виде колец, дуг, полудуг, гирлянд. Шелушение начинается в центре и заканчивается раньше, чем на периферии. При надавливании на центр папулы тупым зондом возникает резкая болезненность (симптом Ядассона). Локализация высыпаний: лицо, волосистая часть головы, туловище, конечности (с поражением подошв и ладоней), гениталии, анальная область.

Эти симптомы также не соответствуют клинической картине, наблюдаемой у данной пациентки.

Клиническая картина красного плоского лишая: мономорфная папулезная сыпь, розовато-фиолетового цвета, диаметром 2-3 мм, папулы плоские, полигональные. Поверхность папул блестящая с мелкими чешуйками, в центре папулы - пупкообразное вдавление. Для КПЛ характерен симптом Уикхема. Локализация высыпаний: сгибательная поверхность предплечий, область лучезапястных суставов, разгибательная поверхность голеней. Высыпания сопровождаются зудом.

На основании вышеперечисленных данных можно установить диагноз - красный плоский лишай.

сыпь плоский лишай высыпание

Клинический диагноз

Основное заболевание: Красный плоский лишай, ограниченная форма.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь IIIст., риск 4

Этиология и патогенез основного заболевания

Природа заболевания точно не установлена. Вероятно, это мультифакторный дерматоз, в развитии которого имеют наибольшее значение инфекции (вирусная), нейрогенные и иммунные нарушения, токсико-аллергические реакции, в частности на лекарственные средства (антималярийные препараты, висмут, пенициллин, гипотиазид и др. ). Указывается на возможную роль наследственной предрасположенности. Имеются данные о значении нарушений функции печени и углеводного обмена в развитии заболевания. Большинство больных связывает развитие заболевания с психическими травмами, значительно реже оно развивалось после длительного приема лекарственных средств, контакта с фотореактивами, ангины, гриппа. В настоящее время в развитии красного плоского лишая доказана роль изменений в иммунной системе, характерных для аутоиммунных процессов. Представляют интерес факты сочетания красного плоского лишая с диффузными аутоиммунными болезнями соединительной ткани (дискоидная красная волчанка и склеродермия), причем всегда высыпания красного плоского лишая предшествуют проявлениям аутоиммунных заболеваний. Известно, что иммунные нарушения контролируются генетическими механизмами. В настоящее время накоплены данные о наследственной предрасположенности к красному плоскому лишаю.

Факторами риска развития заболевания являются:

· возраст 40 - 60 лет (чаще женщины);

· наследственная предрасположенность;

· перенесенные стрессы;

· заболевания желудочно-кишечного тракта;

· сахарный диабет;

· травмы слизистой оболочки рта.

Лечение

1. Режим: общий

2. Диета №15 (исключить жирное, жареное, острое, солёное, копчёное, алкоголь).

3. Общая терапия:

· Десенсибилизирующая терапия- Sol. Calcii gluconatis 10% - 10ml в/м 1 раз в день №10

· Антигистаминные препараты- Sol. Chloropiramini 2%-2,0 в/м 2 раза в день по 2 мл

· Седативные средства - Tincturae Lionuri по 30 кап.2 раза в сутки

· Витаминотерапия- Sol. Acidi nicotinici 1% - 2,0 в/м 1 раз в день по 2 мл;Aevit по 1 капсуле 2 раза в день

4. Местное лечение: на высыпания - Ung. Synaflani 2 раза в день

Прогноз: *для жизни - благоприятный,

*для выздоровления - благоприятный,

*для трудоспособности - благоприятный.

Список литературы

1. Кожные и венерические болезни. Иванов О.Л., 2006

2. Аллергические и инфекционные заболевания кожи. Данилов С.И., 2001

3. Шапошников О.К., Павлов В.Т. Кожные и венерические болезни. М.: Медицина, 1994

4. Клиническая дерматология и венерология. Арифов С.С., 2008

5. Ю.К. Срипкин, А.А. Кубанова, В.Г. Акимов - Кожные и венерические болезни. - М.:ГЭОТАР-Медиа,2007.

Размещено на Allbest.ru