Мочекаменная болезнь. Камни мочеточника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ивановская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА

НА ТЕМУ - Мочекаменная болезнь. Камни мочеточника

(Клинический случай - больной Н.,40 лет, диагноз: Мочекаменная болезнь, камень нижней трети мочеточника. Почечная колика слева)

Выполнила: студентка 8группы

IV курса, лечебного факультета

Иваново

2019

Мочекаменная болезнь (МКБ) -- это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях.

Этиология:

I. Каузальный генез.

1. Экзогенные:

* климатические условия (недостаток УФ-лучей, дефицит витамина D; жара, способствующая обезвоживанию), физико-химические свойства воды;

* особенности питания (острая и кислая пища повышает кислотность мочи), чрезмерное и однообразное потребление с пищей большого количества камнеобразующих веществ;

* условия быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха);

* условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и др.);

* состав питьевой воды (жесткая вода с большим содержанием кальциевых солей).

2. Эндогенные:

* Гиперфункция (усиление деятельности органа) околощитовидных желез -- гиперпаратиреоз.

* Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит,язвенная болезнь желудкаидвенадцатиперстной кишки).

* Костные травмы.

* Нарушение барьерных функций печени.

* Врожденные или приобретенные энзимопатии (недостаток тех или иных ферментов в организме).

3.Местные (в почках):

* факторы, приводящие к застою мочи: например, гидронефроз(расширение почки в связи с нарушением оттока мочи),аденома предстательной железы(доброкачественная опухоль предстательной железы);

* воспалительные заболевания почек, например, пиелонефрит(воспаление почек на фоне бактериальной инфекции);

* нефроптоз(опущение почки);

* нарушение кровоснабжения почки вследствие травмы, шока, кровотечения;

* инфекции мочевыводящих путей.

Классификация конкрементов:

1. Мочекислые камни (ураты) - желто-коричневого цвета, плотной консистенции, с гладкой или мелкозернистой поверхностью.

2. Кальций-оксалатные камни - темно-бурого, почти черного цвета, очень плотные, с шероховатой поверхностью, усеянной «шипами».

3. Кальциево-фосфатные камни (инфицированные) - серовато-белого цвета, мягкие, с шероховатой поверхностью, легко крошатся.

4. Смешанные камни - ядро образуется из одних солей, а оболочка - из других.

5. Цистиновые камни - светло-коричневого цвета, с гладкой поверхностью.

Вид камня косвенно дает представление о нарушениях обменных процессов, происходящих в организме.

Патогенез: Выше обозначенные факторы приводят к изменению концентрации мочи, ее pH и коллоидного равновесия, что приводит к образованию камня.

Формы:

По локализации в органах мочевой системы различают:

* камни почечной лоханки и чашечек (нефролитиаз),

* мочеточников (уретеролитиаз),

* мочевого пузыря (цистолитиаз),

* уретры (уретролитиаз),

* мультифокальный литиаз (различные сочетания указанных локализаций).

по течению:

* первичное образование камней (при отсутствии внутренних располагающих факторов, например - нарушение кровоснабжения, аденома простаты),

* вторичное образование камней (наличие факторов, способствующих образованию камней, например факторы препятствующие оттоку мочи-гидронефроз).

Лечение: 1. Консервативная терапия.

Коррекция нарушений обмена камнеобразующих веществ:

* диетотерапия (ограничить употребление жиров и поваренной соли, исключить алкоголь);

* купирование приступа почечной колики (тепловые процедуры, НПВС - диклофенак, спазмолитики - но-шпа. Наиболее эффективным патогенетическим лечением почечной колики в стационарных условиях является восстановление оттока мочи из почки путем катетеризации).

* камнеизгоняющая (литокинетическая) терапия: активный режим, лечебная физкультура (ходьба, бег, прыжки), увеличение диуреза (мочегонные препараты, обильное питье или внутривенное введение жидкости), анальгезирующие, спазмолитические препараты, растительные уросептики, антибактериальная терапия, физиотерапия (ультразвуковая стимуляция, локальная вибротерапия и др.)

* литолиз (растворение камней) может быть нисходящим и восходящим. Нисходящий литолиз эффективен при уратных камнях и основывается на назначении препаратов, способствующих их растворению (блемарен, уралит-У, магурлит). Восходящий литолиз проводится путем введения препаратов по мочеточниковому катетеру.

Хирургическое лечение:

* полостная операция по удалению камня (хирургическое вскрытие брюшной полости и удаление камня);

* лапароскопическая операция (удаление камня через мини-разрезы, через которые вводятся специальные инструменты -- троакары);

* дистанционная литотрипсия (дробление камней по средствам ударной волны, которая наводится на камень под рентгеновским или ультразвуковым контролем).

* Трансуретральные методы (доступ к камню осуществляется через мочеиспускательный канал путем проведения тонкой металлической трубки с видеокамерой и освещением):

- контактная уретеролитотрипсия -- камень разрушается в мочеточнике под контролем глаза хирурга при помощи лазера, пневматического инструмента, ультразвука;

- пиелолитотрипсия -- удаление, дробление камней в лоханке почки.

* Чрескожный метод: перкутанная нефролитолапаксия -- создание хода диаметром 1 см в поясничной области между кожей и чашечно-лоханочной системой почки, через который затем удаляют камни больших размеров (больше 2,5 см) или коралловидные камни; метод используется как самостоятельный, так и в комбинации с дистанционной литотрипсией в послеоперационном периоде (комбинированное лечение).

Клинический случай.

Паспортные данные

1.Жалобы

На боли в левой поясничной области, левых отделах живота,тошноту, учащенное мочеиспускание .

2.Anamnesis morbi

Считает себя больным с 24.06.2019г., когда впервые внезапно появились острые, приступообразные боли в поясничной области слева, иррадиирущие по ходу мочеточника в пах, тошнота, . Возникновение болей ни с чем не связывает. Вызвал СМП, был госпитализирован с предварительным диагнозом МКБ, почечная колика слева.

Anamnesis vitae

Пациент -- родился в Фурманове, единственный ребенок ребенок в семье. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Социально - бытовые условия, в которых рос, оценивает как хорошие, питание, со слов больной, удовлетворительное.. Детские болезни -- не помнит. Окончил школу. Проходил службу в армии. Сифилис, гепатит, туберкулез, ВИЧ отрицает. Нервно-психических заболеваний не наблюдалось. Из перенесенных заболеваний - грипп, ОРВИ (часто). Травм не было. Операции по поводу перитонита ( деструктивный аппендицит) Поллиноз, аллергические реакции на медикаменты, шерсть животных, пищевые аллергены, домашнюю пыль отрицает. Переливания компонентов крови не проводилось. Гормональными препаратами не лечился. Профилактические прививка проведены в срок, без аллергических проявлений.

Женат, живет с женой. Есть 1 ребёнок.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции с признаками гиперстеника. Рост 173 см, вес 76кг. Температура тела 36,6 С. Кожные покровы розового цвета, влажные, тургор в норме. Ногтевые пластинки обычной окраски, ровные, грибковые поражения отсутствуют. Депигментация, высыпания, рубцы отсутствуют. Оволосение по мужского типу, удовлетворительное. Видимые слизистые оболочки: век, ротовой полости, носа розового цвета, влажные. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита, отеков нет. Лимфатические узлы: затылочные, надключичные, подключичные, шейные, подмышечные, локтевые, надколенные, паховые не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы округлой формы, мягкой консистенции, диаметром до 0,5 см, безболезненные, подвижные. Кожно-мышечный слой без видимой патологии, болезненность мышц при пальпации не наблюдается. Искривления позвоночника нет, остальные кости и суставы обычной конфигурации, подвижные, движения сохранены в полном объеме. Хруста и флюктуации нет. Деформаций черепа нет. Грудная клетка - гиперстеническойформы, над- и подключичные ямки визуализируются слабо, межреберные промежутки под тупым углом, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 90 градусов . Глазные щели равномерные, подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет, анизокория отсутствует. Реакция зрачков на свет прямая, живая, содружественная, обоняние и слух сохранены, координация движения не нарушена.

Мочеполовая система

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Симптом Пастернацкого - положительный слева, отрицательный справа. Мочеиспускание затрудненное, безболезненное, частыми порциями. Моча обычного цвета, соломенно-желтого. Отеков нет.

Система органов дыхания

Грудная клетка правильной формы, симметричная.

Частота дыхания - 19 вмин, тип дыхания - смешанный. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках - одинаковой силы, не усилено.

Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких: соответствует норме.

Аускультация легких: над легкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, проводится во все отделы. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, частотой 68 в мин ритмичен удовлетворительного наполненияи и напряжения. Сосудистая стенка эластична.

Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. справа и слева.

Приосмотр грудной клетки, брюшной стенки и конечностей, сосудов шеи набухания и видимой пульсации не обнаружено, пульсация над a/ dorsalispedis нормальная. Отеков на ногах нет. Гиперемии нет.

В области сердца видимых пульсаций и деформаций нет. Верхушечный толчок неразлитой, нерезистентный, пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, площадью 2 смІ.

При перкуссии определяются границы относительной тупости сердца:

* Левая в V м/р, на 0,5 см кнутри от левой ср.ключичной линии

* Правая на уровне III ребра, по правому краю грудины

* Верхняя на уровне III ребра по левой парастернальной линии

Ширина сосудистого пучка не выходят за края грудины на уровне II межреберья, его ширина 5 см. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 68 минуту. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные, соотношение сохранено. I тон на верхушке сердца не изменен, не расщеплен. II тон на основании сердца не изменен, акцента второго тона нет. Нарушения ритма нет. Дополнительных шумов не выслушивается.

Пищеварительная система

Язык влажный, чистый. Живот - обычных размеров, правильной формы, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, развитие подкожно-жировой клетчатки -- выражена. При поверхностной пальпации живот слегка не напряжен, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная, край ровный, мягкий. Селезенка не пальпируются. Признаков асцита не выявлено.

Эндокринная система

Щитовидная железа визуально не определяется. Перешеек и доли не польпируются. Паращитовидные железы: симптом Хвостека отрицательный, симптом Труссо отрицательный.

Местный статус.

Мочеиспускание свободное, частое, безболезненное. Симптомы дизурии, странгурии, никтурии положительные. Боль в левой поясничной области. Осмотр поясничной области Поясничная область симметричная, без деформации. Кожные покровы телесного цвета, температура обычная, влажность умеренная, эластичность и тургор в норме. Припухлости и красноты не наблюдается. Пальпация почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку): почки не пальпируются. Резкая болезненность в проекции левой почки. Опущения почек нет. Симптом поколачивания по XII ребру - положителен слева. Пальпация по ходу мочеточников болезненна слева.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Глюкоза крови

4. Общий анализ мочи

5. Анализ на определение группы крови и резус-фактора

6. Скрининг инфекций

7. Коагуллограмма

8. УЗИ почек, мочевого пузыря

9. Экскреторная урография

Предварительный диагноз

Почечная колика слева. МКБ, камень нижней трети левого мочеточника.

Результаты дополнительных исследований от 25.06.2019 г.

Общий анализ крови

Эритроциты	4,68 Т/л
Гемоглобин	142 г/л
Гематокрит	43%
Тромбоциты	255 г/л
Лейкоциты Нейтрофилы Эозинофилы Базофилы Лимфоциты Моноциты	7,37 Г/л 40,5 % 3 % 0,5 % 24,9% 5,8%
СОЭ	13, 0 мм/час

Заключение: норма.

Биохимическое исследование крови и Иммунохимия

Тиреотропный гормон	1,26 мкМЕ/м
Общий белок	73,5г/л
Мочевина	4,5 ммоль/л
Креатинин крови	94 мкмоль/л
Билирубин общий	4,2мкмоль/л
Билирубин непрямой	2,8 мкмоль/л
АЛТ	11
АСТ	19,2
а - амилаза	91
Щелочная фосфатаза	98
Липопротеиды ВП	1,38 ммоль/л
Липопротеиды НП	2,81 ммоль/л
Калий	5,31 ммоль/л
Натрий	142 ммоль/л
Фосфор	1,0ммоль/л

мочекаменный болезнь лечение

Заключение: норма

Общий анализ мочи от 30.11.18г.

Цвет мочи	Соломенно-желтая
Прозрачность мочи	слабомутная
Реакция мочи	щелочная
Удельный вес	1009
Белок	положительный
Ацетон в моче	-

Микроскопическое исследование мочи

Плоские эпительные клетки	+
Лейкоциты	25-30
Эритроциты неизмененные	3-4
Цилиндры	2
Оксалаты	+
Грибы	-

Заключение: Изменение химических и физических свойств мочи. Повышение рН мочи, наличие солей.

Инструментальные исследования.

1.УЗИ предстательной железы, почек, мочевого пузыря.

Почки: типично расположены, размеры в пределах нормы, контуры ровные, нечеткие, КМД сохранена, ЧЛС не расширена с обеих сторон. Небольшое количество гиперэхогенных включений.

Мочевой пузырь: с ровными, четкими контурами, физиологической емкости. Стенки не утолщены, объем остаточной мочи - 55 мл.

Эхопризнаки гидроуретеронефроза слева, подозрение на камень нижней трети левого мочеточника.

2.ЭКГ от 25.06.19 г.

Заключение: ЭОС не отклонена. Синусовая брадикардия. ЧСС 55-65 в минуту. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гисса.

3.Экскреторная урография.

В проекции нижней трети левого мочеточника тень конкремента 05х0,8 мм.

7. Клинический диагноз.

МКБ. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечнаяя колика слева.

Обоснование клинического диагноза. Исходя из жалоб больного (частое мочеиспускание, тошнота,боли в левой поясничной области), результатов УЗИ и экскреторной урографии (наличие конкремента ), дополнительных методов обследования (увеличение простаты по УЗИ, наличие остаточной мочи в объеме, превышающем норму) следует сделать вывод о наличии данного заболевания у пациента.

1. Тип операции: плановая.

Название: Дистанционная уретеролитотрписия слева. .

Дата выполнения: 29.06.2019 г.

2. Тип операции -плановая.

КУЛТ слева. Бритье операционного поля, очистительная клизма на ночь ,эластическая компрессия нижних конечностей. Дата: 03.07.2019г.

Дневниковая запись 29.06.2019г:Состояние удовлетворительное,кожные покровы обычной окраски, , температура 36,7С. Гемодинамика стабильная пульс 70 в 1 минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные, звучные. ЧД 18 в 1 минуту. Дыхание везикулярное ,проводится во все отделы. Язык влажный,чистый. Живот умеренно болезненный в зоне проекции левой почки. Аускультативно перистальтика выслушивается во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого- положительный слева, отрицательный справа. Диурез 1100 мл.

Дневниковая запись 01.07.2019г: Состояние удовлетворительное,кожные покровы обычной окраски, , температура 36,6С. Гемодинамика стабильная пульс 68 в 1 минуту, удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные, звучные. ЧД 16 в 1 минуту. Дыхание везикулярное ,проводится во все отделы. Язык влажный,чистый. Живот умеренно болезненный в зоне проекции левой почки. Аускультативно перистальтика выслушивается во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого- положительный слева, отрицательный справа. Диурез 1200 мл.

Рекомендации. Общая: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, терапия травами, физиотерапевтическими и бальнеологическими процедурами, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.

1. Цефтриаксон внутрь 500 мг (1000 мг) - 2 р/сут (1 р/сут)

2. Уменьшить потребление жидкости, за 3 ч до отхода ко сну;

3. За 3 ч до сна отказаться от потребления продуктов, обладающих мочегонным действием (чай, кофе, фрукты, ягоды, алкоголь, молочные продукты);

4. Ависан (спазмолитик, расслабляет мускулатуру мочеточника) - внутрь по 0,1 г,3 р/д после еды в течение 1 недели.

5. Аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы) - внуть после еды по 0,1 г, 3р/д, в течение 1 мес.,

6. Но-шпа 2,0 х 2 р/д, в/м, в течение 5 дней.

7. Уролесан 10 кап. х 3 р/д на кусок сахара, в течение 5 дней.

8. Баралгин 2,0x 2 р/д, в/м, в течение 5 дней.

9. Контрольные обследования у уролога каждые 6-12 мес.

Прогноз для жизни - благоприятный;для трудоспособности - благоприятный и сомнительный при дальнейшем развитии заболевания

Список использованной литературы

1. Краткая медицинская энциклопедия в 2-х т. // Под ред. академика РАМН В.И.Покровского. М.: НПО «Медицинская энциклопедия», «Крон-Пресс», 1994 г.

2. Урология. Национальное руководство/под. ред. Н.А. Лопаткина. М.:ГЭОТАР-МЕДИА,2009.-1024с. - (серия «национальное руководство»)

3. Машковский М.Д./ «лекарственные средства»/-15-е изд., испр. и доп.-М.: «Новая волна»,2006.-1206с..ил.

4. Российские клинические рекомендации по урологии под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря, Москва, 2016 г.

Размещено на Allbest.ru