Острый аппендицит у беременных

Рис.3. Направление отраженных болей при аппендиците у беременных(по Иванову Г.И.1965). а,б,в,г- направление отраженных болей

В поздние сроки беременности отраженные боли чаще встречаются в правом подреберье, а также в пупочной и поясничной областях. Обращает на себя внимание преобладание симптома отраженных болей во II триместре беременности, что составило 29,2%. Изменение локализации отраженных болей с увеличением срока беременности указывает на изменение топографии червеобразного отростка [5].

Следовательно, почти у половины беременных (52,97%) при аппендиците встречаются отраженные боли.

В типичных наблюдениях боль при остром аппендиците не иррадиирует, за исключением тех наблюдений, когда отросток тесно предлежит к другим внутренним органам (желчный пузырь, прямая кишка, мочеточник, мочевой пузырь). Вовлечение в воспалительный процесс стенок этих органов при атипичной локализации воспаленного отростка обуславливает для этих органов отраженную боль. Таким образом, отраженные боли у беременных при остром аппендиците встречаются гораздо чаще, чем у небеременных (15-25%), и носят разнообразный характер.

Наличие симптома отраженных болей может не только служить косвенным объяснением встречающихся подчас затруднений при диагностике острого аппендицита у беременных, но в какой-то мере позволяет понять частоту возникновения у них болезней - «спутников» [2].

Из других симптомов, обусловленных усилением боли при дополнительном раздражении механорецепторов илеоцекального угла в червеобразном отростке во второй половине беременности, заслуживает внимания также ощущение боли в правой половине живота в положении больной на правом боку {симптом Михельсона). Этот симптом встречается в 54,05% наблюдений и наиболее характерен для деструктивных форм острого аппендицита (при флегманозной форме острого аппендицита встречается в 76,29% во II триместре, в 40% по отношению к общему числу беременных), когда матка своей тяжестью давит на деструктивно-измененный отросток и тем самым усиливает рефлекс.

Симптом Бартоломье-Михельсона встречается в 47,03% во время беременности, но наиболее часто - во втором триместре беременности (38,92%о). Усиление болезненности при пальпации в положении на левом боку происходит за счет смещения слепой кишки медиально, также отклоняется беременная матка, а червеобразный отросток, располагающийся в латеральном канале и ранее прикрытый слепой кишкой и беременной маткой, оказывается более доступен пальпации.

Начиная с 24 недель беременности, когда из-за прилегающей к передней брюшной стенке матки пальпировать илеоцекальный угол не удается, исследование его проводилось по методике, предложенной еще в 1891 году Г.Ф.Френкелем, то есть в положении беременной на левом боку. В этом положении матка отклоняется влево и тем самым в большей степени «открывается» доступ для пальпации слепой кишки. При исследовании данного симптома, необходимо учитывать, что начиная с 28-29 недели беременности, если больную уложить на левый бок, то правая подвздошная ямка и правый латеральный канал брюшной полости становятся недоступными для пальпации, вследствие того что сместившаяся влево матка способствует натяжению правой половины брюшной стенки, создавая ложное впечатление мышечной защиты. С этой целью для устранения и ослабления натяжения брюшной стенки нами проводилось исследование данного симптома следующим образом: под левый бок беременной укладывали валик, тогда матка, смещаясь влево, опиралась на валик, натяжение мышц правой половины брюшной полости уменьшалось [8].

В положении, лежа на левом боку, под силой тяжести происходит смещение слепой кишки с червеобразным отростком в медиальном направлении, беременная матка также отклоняется влево. Боли в правой подвздошной области усиливаются за счет передвижения воспаленных органов. Симптом Ситковского был выявлен в 60,54% наблюдений.

Большинство пациенток обращали внимание на усиление болевой симптоматики при покашливании, что является проявлением симптома Черемских-Кушниренко (усиление болей в правой подвздошной области при кашле), частота встречаемости составила 51,35%. Появление и усиление боли в правой подвздошной области при кашле возникают вследствие толчкообразного сокращения диафрагмы и мышц передней брюшной стенки и передачи сотрясения в область воспаленного червеобразного отростка. Данный симптом можно назвать характерным для острого аппендицита во время беременности, особенно при флегмонозной форме острого аппендицита - в 41,62% от общего числа пациенток. Однако данный симптом не всегда определяется хирургами, при его выявлении он составляет 79,2% наблюдений [16].

Также достаточно часто выявлялся симптом Ризвана, характеризующийся усилением болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе. Симптом Ривзана был исследован у 84 пациентов и составил 67,85%, с преобладанием во II триместре.

Достаточно часто при поверхностной пальпации не удавалось локализовать боли или уточнить, где они выражены сильнее. Для уточнения локализации болей прибегали к перкуссии брюшной стенки в симметричных точках с правой и левой стороны. Симптом Раздольского (при перкуссии брюшной стенки наибольшая болезненность в правой подвздошной области) выявлялся в 29,19%. Данный симптом имеет меньшую диагностическую значимость с 20 недель беременности.

Симптом Ровзинга (появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки) выявлялся достаточно часто - в 57,3%, что обусловлено смещением кишечных петель и большого сальника по отношению к червеобразному отростку и приводит к усилению болей там, где осуществляется пальпация. Таким образом, данный симптом не теряет своего значения во время беременности.

Другие симптомы, часто выявляемые у небеременных, встречались крайне редко.

Необходимо отметить высокий процент выявления симптома Брендо у беременных женщин, характеризующийся болезненностью справа при надавливании на левое ребро беременной матки - 37,3%. Симптом Брендо не всегда определялся хирургами. Данный симптом не определяется в I триместре беременности, а при исследовании данного симптома у 100 беременных выявлялся в 69% во II и III триместре беременности [5].

«Ключом» к диагнозу острого аппендицита, «симптомом, спасшим жизни миллионам больных», является защитное напряжении мышц брюшной стенки. Необходимо различать степень напряжения мышц брюшной стенки: от небольшой резистентности до ярко выраженного напряжения и, наконец, «доскообразный живот». Симптом защитного напряжения мышц живота возникает рефлекторно (висцеромоторный рефлекс) в результате раздражения париетальной брюшины воспалительным процессом. Его местоположение соответствует локализации воспаленного отростка. В случае типичного расположения аппендикса симптом локальной мышечной защиты выявляют только в правой подвздошной области. Данный симптом встречался в 62,16%, при этом наиболее часто при флегмонозной форме острого аппендицита - 48,11% от общего числа и в 91,75% при данной гистологической форме. Более обширная зона мышечного напряжения свидетельствует о распространении воспаления по брюшине.

Появление защитного напряжения мышц передней брюшной стенки, если червеобразный отросток располагается типично - в правой подвздошной ямке, можно отметить при визуальном осмотре живота. При дыхании отмечается отставание правой половины брюшной стенки из-за напряжения мышц. Иногда удается отметить незначительную асимметрию живота за счет напряжения мышц [4].

Необходимо обратить внимание на симптом Образцова -- усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании и выпрямлении в коленном суставе правой ноги, который встречается часто у небеременных при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. В нашем исследовании симптом Образцова был выявлен в 33,51%. При этом существенного различия по частоте встречаемости в I и II триместре и зависимости от гистологической формы острого аппендицита выявлено не было. Это объясняется тем, что червеобразный отросток сдавливается между задней стенкой слепой кишки и ш. Пеорзош, с последующим сокращением последней, и задней поверхностью матки. За счет контакта воспаленного отростка с движущейся мышцей в подвздошной области возникает боль. Данный симптом выявлялся при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, и у небеременных.

Так называемый френикус-съшптом, который при аппендиците у небеременных, по данным Н.М.Волковича и И.М.Ищенко (1929), встречается в 74-85,6%, по нашим данным, выявлялся в 1,62% в I триместре, в 6,48% во второй половине беременности (преимущественно при флегмонозных формах острого аппендицита). Частота френикус-симтома растет параллельно срокам беременности, то есть степени с приближением илеоцекального угла к печени [4].

Сочетание боли в правой подвздошной области, локального напряжения мышц передней брюшной стенки и локальной болезненности объединяют в триаду Дьелафуа, наличие которой делает диагноз острого аппендицита у небеременных вероятным. Она остается значимой у беременных только в первом триместре беременности.

Продолжая характеризовать болевой синдром, необходимо остановится на схваткообразных болях.

Наличие схваткообразных болей для острого аппендицита нехарактерно, хотя и не исключается полностью.

При наличии жалоб на боли схваткообразного характера в первую очередь дифференциальная диагностика проводилась с угрозой прерывания беременности, а также с целым рядом заболеваний, при которых боли обусловлены не воспалением, а ишемией органа, спазмом гладкой мускулатуры (почечная, желчная колика и др.).

В начале заболевания на фоне болей в животе чрезвычайно характерно появление таких субъективных симптомов, как сухость во рту, слабости, тошноты. Эти ощущения могут быть различной выраженности, но практически никогда не являются ведущими жалобами.

В первом триместре беременности клиника аппендицита в основном такая же, как и при отсутствии беременности, но ее нередко маскирует обилие жалоб в ранние сроки беременности, среди которых боли в животе, запор, тошнота и рвота - не столь уж редкое явление. «...Поэтому данные анамнеза и объективного исследования, получаемые у беременных, требуют особо тщательного и глубокого анализа», - писал Н.А.Виноградов.

На фоне «абдоминального дискомфорта» у большинства больных появляется тошнота, сопровождающаяся одно- или двукратной рвотой. Тошнота и рвота у пациентов с острым аппендицитом возникает уже на фоне боли в животе. Появление рвоты до развития болевого синдрома делает диагноз острого аппендицита маловероятным.

У беременных чаще наблюдается тошнота, которая носит постоянный, а иногда нарастающий характер. Рвота встречается в 22,7%, это является важным дифференциальным признаком, в I триместре с ранним токсикозом, где тошнота и рвота являются основной и главной жалобой беременных. В поздние сроки беременности эти симптомы в сочетании с болью в эпигастральной области могут быть проявлением тяжелой формы гестоза, что требует применения дополнительных методов диагностики. В тех клинических наблюдениях во II и III триместрах беременности, когда отмечалось сочетание тошноты, рвоты с болевым синдромом в эпигастральной области при отсутствии данных за гестоз, была выявлена флегмонозная форма острого аппендицита [18].

Таким образом, при отсутствии акушерской патологии наличие этих трех симптомов: тошноты, рвоты, и симптома Кохера-Волковича -- является диагностическим критерием для острого аппендицита в поздних сроках беременности. Преимущественно рвота наблюдалась в I триместре с постепенным снижением частоты встречаемости и увеличением срока гестации. Важным и постоянным признаком острого аппендицита является задержка стула, обусловленная парезом кишечника, вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине.

беременность острый аппендицит

2.5 Послеоперационный период

Ведение беременных в послеоперационном периоде, профилактика и терапия осложнений острого аппендицита проводятся по принятым в хирургии правилам с учетом ряда особенностей. После операции не накладывают груз и лед на живот (это может спровоцировать осложнения беременности), соблюдают осторожность в расширении режима, в выборе средств, направленных на улучшение работы кишечника. Используется физиотерапия, которая помогает не только улучшить работу кишечника, но и способствует сохранению беременности. Используют антибиотики, не способные навредить плоду. Профилактика преждевременного прерывания беременности после операции состоит в более долгом сохранении постельного режима и в применении соответствующего лечения: успокаивающих препаратов, при ощутимых сокращениях матки -- свечей с папаверином или магния сульфата, эндоназального электрофореза витамина В₁.

После выписки из стационара таких беременных включают в группу риска по угрозе досрочного прерывания беременности, которое может наступить и в отдаленные после операции сроки, поэтому проводят профилактические мероприятия, направленные на сохранение беременности.

Плод у этих женщин рассматривают как перенесший внутриматочную инфекцию и принимают необходимые меры слежения за его развитием, состоянием плода и плаценты -- (УЗИ, гормональное исследование, допплерометрию). При проявлениях фетоплацентарной недостаточности (когда плод недополучает кислород и питательные вещества) женщину госпитализируют и проводят соответствующую терапию.

Ведение родов, наступивших в раннем послеоперационном периоде (через 1-3 суток после операции), отличается бережностью. Применяют тугое бинтование живота (для предотвращения расхождения швов), полноценное обезболивание с широким использованием спазмолитиков. Во время родов постоянно проводят профилактику внутриматочной гипоксии (недостаток кислорода) плода. Период изгнания укорачивают рассечением промежности, потому что при потугах увеличивается внутрибрюшное давление с нагрузкой на переднюю брюшную стенку, что отрицательно влияет на послеоперационные швы.

Как бы далеко по времени не отстояли роды от хирургического вмешательства, их всегда ведут с достаточной настороженностью в связи со склонностью к осложнениям: аномалиям родовых сил, кровотечениям в последовом и раннем послеродовом периодах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острый аппендицит (ОА) - наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода

Для диагностики острого аппендицита во время беременности необходимо использовать комплексные клинико-лабораторные и высокотехнологичные методы исследования (эхография, допплерометрия, лапароскопия, кардиотография).

Диагностика острого аппендицита в начальные сроки беременности мало отличается от таковой у небеременных, но и она бывает затрудненной: обилие жалоб у женщин в эти сроки приводит к тому, что им нередко не уделяют должного внимания. Поэтому тошноту и рвоту при аппендиците иногда приписывают токсикозу, боли в животе -- угрожающему аборту, перерастяжению брюшины, круглых связок и т. п.

В настоящее время для удаления червеобразного отростка используют две методики: традиционную операцию, выполняемую через разрез, и эндоскопическую операцию, которая делается через проколы под контролем телевизора.

При аппендэктомии, выполняемой через разрез, через кожу и слои стенки живота над областью расположения червеобразного отростка делают разрез длиной 8-10 см. Хирург осматривает червеобразный отросток. После осмотра области вокруг червеобразного отростка, чтобы убедиться в отсутствии других заболеваний в этой области, червеобразный отросток удаляют. Если есть абсцесс, он может быть осушен с помощью дренажей (резиновых трубок), которые идут от абсцесса и выводятся через разрез наружу. Затем разрез зашивают [11].

Новый способ удаления червеобразного отростка включает использование лапароскопа -- это оптическая система, соединенная с видеокамерой, которая позволяет хирургу заглянуть внутрь живота через маленькое отверстие-прокол (вместо большого разреза). Если обнаруживают аппендицит, червеобразный отросток удаляют с помощью специальных инструментов, которые вводят в брюшную полость, как и лапароскоп, через небольшие отверстия. Преимущества использования лапароскопии: уменьшение послеоперационной боли (так как боль, в основном, возникает из-за разрезов) и более быстрое выздоровление, а также великолепный косметический эффект. Еще одно преимущество лапароскопии -- она позволяет хирургу заглянуть в брюшную полость и поставить точный диагноз в случаях, когда диагноз "аппендицит" ставится под сомнение. Лапароскопический метод удаления является оптимальным методом хирургического лечения, особенно для беременных[17].

Таким образом, после выписки из стационара таких беременных включают в группу риска по угрозе досрочного прерывания беременности, которое может наступить и в отдаленные после операции сроки, поэтому проводят профилактические мероприятия, направленные на сохранение беременности.

Плод у этих женщин рассматривают как перенесший внутриматочную инфекцию и принимают необходимые меры слежения за его развитием, состоянием плода и плаценты -- (УЗИ, гормональное исследование, допплерометрию). При проявлениях фетоплацентарной недостаточности (когда плод недополучает кислород и питательные вещества) женщину госпитализируют и проводят соответствующую терапию.

Ведение родов, наступивших в раннем послеоперационном периоде (через 1-3 суток после операции), отличается бережностью. Применяют тугое бинтование живота (для предотвращения расхождения швов), полноценное обезболивание с широким использованием спазмолитиков. Во время родов постоянно проводят профилактику внутриматочной гипоксии(недостаток кислорода) плода. Период изгнания укорачивают рассечением промежности, потому что при потугахувеличивается внутрибрюшное давление с нагрузкой на переднюю брюшную стенку, что отрицательно влияет на послеоперационные швы [3].

Как бы далеко по времени не отстояли роды от хирургического вмешательства, их всегда ведут с достаточной настороженностью в связи со склонностью к осложнениям: аномалиям родовых сил, кровотечениям в последовом и раннем послеродовом периодах.

ВЫВОДЫ

1. К факторам риска возникновения периоперационных осложнений при аппендэктомии при беременности относятся не только клинико-морфологическая форма аппендицита и срок беременности, но и срок от начала заболевания до операции, возраст беременной менее 16 и более 35 лет, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, ожирение, выраженность исходной эндотоксемии и нарушений в системе гемостаза. Важное значение имеют признаки, оцениваемые

2. в послеоперационном периоде: время появления перистальтических шумов, уровень ОПСС и индекс резистентности маточных артерий

3. на 3-и послеоперационные сутки.

4. Частота периоперационных осложнений у беременных с острым аппендицитом зависит от исходного внутрибрюшного давления и метода аппендэктомии. Потенцирование негативных эффектов внутрибрюшной гипертензии, обусловленных беременностью, острым воспалительным процессом в брюшной полости и созданием пневмоперитонеума при лапароскопической аппендэктомии, приводит к значимым системным расстройствам, от выраженности которых зависит исход операции. Величина внутрибрюшного давления может служить дополнительным диагностическим критерием выбора хирургической тактики лечения острого аппендицита у беременных.

Практические рекомендации

1. Для диагностики острого аппендицита во время беременности необходимо использовать комплексные клинико-лабораторные и высокотехнологичные методы исследования (эхография, допплерометрия, лапароскопия, кардиотография).

2. Для проведения аппендэктомии во время беременности выбрать хирургический доступ:

I триместр беременности (до 12 недель):

- типичный косой переменный разрез в правой подвздошной области (по методике Волковича-Дьяконова);

- возможно использование оперативной лапароскопии;

II триместр беременности (до 28 недель):

- параректальный доступ;

- выполнение аппендэктомии из косого переменного доступа в правой подвздошной области по методике Волковича-Дьяконова до 24 недели беременности (доступ должен быть широким, 7-9 см);

III триместр беременности и осложненные формы острого аппендицита:

- срединная лапаротомия.

3. С целью профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений и внутриутробного инфицирования плода беременным, независимо от гестационного срока и клинико-морфологической формы острого аппендицита, после аппендэктомии показано проведение антибактериальной терапии, которая проводится в I триместре - полусинтетическими пенициллинами, а во II и III триместрах - полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами.

4. После аппендэктомии проводится комплексная терапия, направленная на пролонгирование беременности в I триместре беременности:

- физический покой, соблюдение режима «bed rest»;

- психотерапия, седативные средства: отвар пустырника, валерианы;

- спазмолитическая терапия: но-шпа по 0,04 г 3 раза в сутки, свечи с папаверином гидрохлоридом 0,02 мг 3-4 раза в сутки;

- при появлении клинических симптомов угрозы прерывания беременности и эхографических признаков повышенного тонуса миометрия после 7-8 недели беременности показано использование прогестагенов (утрожестан, дюфастон). При наличии мажущих кровянистых выделений и ультразвуковых признаках частичной отслойки хориона после 5 недели беременности необходимо использовать малые дозы эстрогенов.

Во II и III триместрах беременности проводится токолитическая терапия, включающая:

- проведение инфузионной терапии 25% сульфатом магния на операционном столе во время хирургического вмешательства, с последующим продолжением в послеоперационном периоде;

- по окончании инфузионной магнезиальной терапии применение таблетированных форм р₂-адреномиметиков в суточной дозе 3 мг (гексопреналина) в сочетании с блокаторами кальциевых каналов;

- при купировании симптомов угрозы прерывания беременности применение таблетированных форм р₂-адреномиметиков в течение 21-30 дней;

- при развитии преждевременных родов в раннем послеоперационном периоде показана профилактика глюкокортикоидными препаратами респираторного дистресс-синдрома у новорожденных;

- физический покой, соблюдение режима «bed rest»;

- применение р₂-адреномиметиков и прогестагенов по схеме:

о утрожестан 400 мг однократно, сразу после оперативного вмешательства + инфузионная токолитическая терапия р₂-адреномиметиками через 6-8 часов;

о на 1-е сутки прием утрожестана каждые 6 часов + таблетированные формы р₂-адреномиметиков, в последующем сочетании; о 2-ые сутки - каждые 8 часов; о 3-ьи сутки - по 300 мг каждые 8 часов;

о далее по 100-200 мг каждые 8 часов до нормализации тонуса матки с последующим постепенным снижением дозировки;

- дополнительные корректирующие средства угрозы прерывания беременности - спазмолитические и седативные препараты (по схеме, как в I триместре беременности);

5. Методом выбора родоразрешения в раннем послеоперационном периоде является ведение родов через естественные родовые пути.

6. Беременным после аппендэктомии с целью профилактики развития фетоплацентарной недостаточности показано проведение терапии актовегином по 200 мг 3 раза в день, в сочетании с курантилом или тренталом по 100 мг 3 раза в день в течение трех недель.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Введениский К.К. Острый аппендицит и беременность. Акушерство и гинекология.1953;№1 - С.68-71.

2. Греков И.И. Об аппендиците и беременности. В книге И.И. Грекова. Избранные труды.Л.-1952 - С. 187.

3. Дехтярь Е.Г. Острый аппендицит у женщин. М., Медицина, 1971- С.192.

4. Ефимов Б.И. Аппендицит и беременность. Дисс… канд. мед. наук.- М., 1959.

5. Иванов Г.И. Беременность и острый аппендицит. Дисс...док.мед.наук. М., 1965.

6. Корган И.П. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у беременных. Дисс…канд.мед.наук. М.,1991.

7. Кулик И.П., Седов В.М., Стрижельцкий В.В. / Беременность и острый аппендицит // Вестник хирургии, 1998 г. Т155. -- № 3. -- С. 31-33.

8. Кригер Д.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К. Острый аппендицит. -- М.: Медицина, 2007 г. -- С. 234.

9. Ливадный, Г.В. Выбор хирургического доступа и метода обезболивания аппендэктомии у беременных / Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Шапкин / Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии: Материалы IV Всероссийского образовательного конгресса. - М., 2011. - С. 63-65.

10. Ливадный, Г.В. Особенности цитокинового профиля при остром аппендиците у беременных в зависимости от уровня внутрибрюшной гипертензии / Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Шапкин / Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии: Материалы IV Всероссийского образовательного конгресса. - М., 2011. - С. 65-66.

11. Ливадный, Г.В. Современные технологии в диагностике острого аппендицита при беременности / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2011. - Т. 1, № 2. - С. 29-37.

12. Ливадный, Г.В. Значение оценки внутрибрюшной гипертензии в выборе хирургической тактики лечения острого аппендицита у беременных

13. / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Е. Давыдов / Мать и Дитя: Материалы XII Всероссийского научного форума. - М., 2011 г. - С. 236-237.

14. Ливадный, Г.В. Состояние регионарной микрогемодинамики у беременных с острым аппендицитом в условиях карбоксиперитонеума / Ю.Г.Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Е. Давыдов / Мать и Дитя: Материалы XII Всероссийского научного форума. - М., 2011 г. - С. 237-238.

15. Ливадный, Г.В. Хирургическая тактика при остром аппендиците у беременных / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Анналы хирургии. - 2011. - № 5. - С. 24-27.

16. Ливадный, Г.В. Влияние уровня внутрибрюшной гипертензии на исходы аппендэктомии у беременных / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 5. - С. 374-378.

17. Ливадный, Г.В. Прогноз осложненного исхода аппендэктомии у беременных / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Врач-аспирант. - 2012. - № 3.1 (52). - С. 140-149.

18. Ливадный, Г.В. Влияние метода операции на исходы аппендэктомии у беременных / Ю.Г. Шапкин, И.Е. Рогожина, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 8 (2). - С. 452-457.

19. Рудикова А.И. Аппендицит у беременных женщин. Тезисы городской научной конференции практических врачей. Барнаул. 1958- С.26.

20. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. -- Руководство для врачей. -- М.: Медицина, 1997 г. -С.512.

21. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Черкезова Э.И. Беременность и острый аппендицит. -- Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов, 1999 г. -- № 1. -- С. 123-129.

Размещено на Allbest.ru