Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

В начале 90-х годов XX века российское здравоохранение оказалось в сложной ситуации, проявляющейся в падении качества медицинского обслуживания, устаревании оборудования, отмирании институтов повышения квалификации специалистов, падении авторитета профессии врача и других серьезных проблемах. Кроме того, старые институциональные механизмы в здравоохранении, по сути, перестали действовать, а новые еще не сформировались. На фоне общего социально-демографического кризиса в стране, старения населения, роста заболеваемости в совокупности с низкими доходами большей части населения такая ситуация оказалась критической для российского общества, в особенности для социально незащищенных слоев населения - пенсионеров, инвалидов, детей.

Согласно принципам социального государства здоровье выступает общественной ценностью. Будучи значимым как в индивидуальном, так и в общественном отношении, здоровье представляет собой объект защиты со стороны здравоохранения. Поскольку медикаментозная терапия играет большую роль в поддержании здоровья, государство призвано гарантировать населению достойный уровень лекарственного обеспечения. Особенно это касается тех людей, которые не могут прибегнуть к услугам платной медицины либо приобретать за собственные средства эффективные, но дорогие медикаменты. В то же время многие социальные гарантии во многом прописаны лишь на бумаге, тогда как на практике государство слабо справляется с поставленными задачами.

Критическая ситуация в области государственного медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения усугубляется общей низкой культурой здоровья среди населения. Последнее выражается в плохой осведомленности о состоянии собственного здоровья и профилактических мерах, в неправильном образе жизни, с которым связаны основные факторы риска и т.д.

В 2009 г. правительство РФ принимает решение о проведении комплексной реформы здравоохранения. В этот же год начинают действовать некоторые федеральные целевые программы, а с 2009 г. стартует программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Проводимые реформы сопровождаются рядом неудач, подвергающихся жесткой критике со стороны общественности. В то же время на государственном уровне говорится об увеличении бюджета на здравоохранение и реализуемые программы, называются достижения и успехи проводимой политики. Однако в реальной жизни ситуация представляется совершенно иной. Лекарственное обеспечение населения превратилось в профанацию, в неэффективное использование огромных ресурсов - и материальных, и кадровых, и коммуникационных. А государственное медицинское обслуживание в целом до сих пор не вышло на достойный уровень и не удовлетворяет потребностям людей.

Государственное управление здравоохранением, в том числе и лекарственным обеспечением, рассматривается в работах Л.В. Анищенко, A.А.Балмасова, А.К. Витязева, М. Макки, К Перроу, А.В. Решетникова, А.В. Свешникова, И.С. Случаенко, Н.А. Трифоновой, В.И. Филатова, Дж. Хили, B.В. Хуторного, Г.И. Черникова и др.

Объект - Министерство здравоохранения Челябинской области.

Предмет - деятельность по размещению муниципального заказа на лекарственные средства и медицинское оборудование Министерством здравоохранения Челябинской области.

Цель работы - на основе анализа проблем в деятельности Министерства здравоохранения Челябинской области по размещению муниципального заказа на лекарственные средства и медицинское оборудование предложить рекомендации по их устранению.

В работе поставлены следующие задачи:

- рассмотреть проблемы обеспечения учреждений здравоохранения лекарственными средствами;

- проанализировать правила закупки лекарственных средств;

- рассмотреть практику размещения муниципального заказа на лекарственные средства и медицинское оборудование Министерством здравоохранения Челябинской области;

- выявить проблемы размещения муниципального заказа на лекарственные средства и медицинское оборудование Министерством здравоохранения Челябинской области.

Общими явились методы анализа и синтеза, индукции и дедукции, наблюдения и сравнения. В качестве общенаучных методов, с помощью которых проводилось исследование, использовались метод структурного анализа, системный и исторический методы. К специальным методам, использовавшимся в работе, следует отнести сравнительно-правовой, формально-юридический метод, методы правового моделирования, различные способы толкования права.

Работа состоит из введения, двух глав, заключения и списка использованных источников и литературы.

Глава 1. Теоретические основы обеспечения учреждений здравоохранения лекарственными средствами

1.1 Проблемы обеспечения учреждений здравоохранения лекарственными средствами

Наиболее характерны следующие нарушения: формирование лечебно-профилактическими учреждениями заявок на лекарственное обеспечение без учета реальной потребности в лекарственных средствах; отсутствие лекарственных препаратов в муниципальных аптечных учреждениях; ненадлежащий контроль за дефектурой лекарственных средств; нарушение поставщиками установленных государственными контрактами сроков поставки лекарственных препаратов; несоответствие рецептов на лекарственные средства предъявляемым требованиям; отказ в выписке льготных рецептов в связи с их отсутствием в аптечных учреждениях и другие.

Некоторые из них допущены в процессе проведенных в целях реализации ФЗ от 17 июля 1999 г. "О государственной социальной помощи" О государственной социальной помощи: Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗт (ред. от 01.07.2011) // Собрание законодательства РФ. 1999. N 29. Ст. 3699. аукционов на поставку лекарственных средств.

Например, в Челябинской и Свердловской областях с начала 2011 г. выявлены нарушения Законодательства о размещении заказов для государственных и муниципальных нужд при осуществлении указанной деятельности. Так, при закупке являющихся наркотическими средствами лекарственных препаратов ОГУЗ "Челябинский областной онкологический диспансер" наряду с требованиями, предъявляемыми к качеству поставляемого товара, в нарушение ст. 43 ФЗ от 21 июля 2005 г. "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" (далее - ФЗ от 21 июля 2005 г.) О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд: Федеральный закон от 21.07.2005 N 94-ФЗ (ред. от 11.07.2011) // Собрание законодательства РФ. 2005. N 30 (ч. 1). Ст. 3105. в извещении о проведении запроса котировок указало на необходимость представления участниками котировок лицензии на фармацевтическую деятельность, связанную с оборотом наркотических и психотропных средств. В связи с допущенным нарушением главному врачу внесено представление, приняты меры к устранению нарушений федерального законодательства.

В Свердловской области выявлено 10 контрактов на поставку лекарственных средств, не соответствующих условиям о сроках поставки товаров, указанных в документации об аукционе. Прокурор вынес 10 постановлений о возбуждении производств по делу об административном правонарушении, предусмотренном ч. 1 ст. 7.32 КоАП Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях: Федеральный закон от 30.12.2001 N 195-ФЗ (ред. от 21.07.2011) // Собрание законодательства РФ. 2002. N 1 (ч. 1). Ст. 1..

Например, в некоторых субъектах Федерации округа прокуроры выявили случаи несоблюдения поставщиками - фармацевтическими организациями сроков поставки лекарственных средств по заключенным государственным контрактам. При этом государственные заказчики в нарушение ч. 11 ст. 9 ФЗ от 21 июля 2005 г. каких-либо мер к обеспечению выполнения условий контрактов не принимали.

В связи с выявленными нарушениями прокурор Челябинской обласати руководителям региональных органов здравоохранения внесли представления, которые рассмотрены и удовлетворены.

В целях совершенствования механизма государственного регулирования цен на лекарственные препараты Приказом Минздравсоцразвития России от 27 мая 2009 г. "Об организации и осуществлении мониторинга цен и ассортимента лекарственных средств в стационарных лечебно-профилактических и аптечных учреждениях (организациях) Российской Федерации" утвержден перечень лекарственных средств, подлежащих мониторингу по цене и ассортименту, а также Положение об организации и осуществлении мониторинга цен и ассортимента лекарственных средств. Согласно указанному Приказу управление Росздравнадзора по субъектам Федерации ежемесячно по состоянию на 15 число организует сбор от лечебно-профилактических и аптечных учреждений информации о наличии лекарственных средств, включенных в список, и их ценах.

Нарушения установленного порядка оформления бесплатных рецептов - наиболее распространенные и многочисленные нарушения действующего законодательства в рассматриваемой сфере.

В нарушение требований Приказа Минздравсоцразвития от 12 февраля 2007 г. "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания", а также Инструкции по заполнению формы N 148-1/у-04(л) "Рецепт" лечебные учреждения допускают такие типичные нарушения, как: отсутствие на рецептурном бланке подписи врача, личной печати врача, инициалов при указании фамилии врача, выписывающего рецепт; отсутствие кода нозологической группы; на корешках рецептурных бланков не обозначен способ применения лекарственного средства, продолжительность приема, количество приемов в день, количество лекарства на один прием; при указании способа приема лекарственного средства допускается использование общих указаний "внутреннее", "по схеме", "местно" и т.п.

К наиболее серьезным нарушениям порядка выписывания лекарственных средств относятся: назначения лекарственных препаратов без осмотра больного, без консультаций "узких" специалистов и проведения дополнительных методов обследования; назначение более 5 лекарственных препаратов одномоментно или более 10 препаратов в месяц без решения врачебной комиссии; выписка лекарственных средств гражданам, отказавшимся в установленном порядке от социального пакета; выписка рецепта неуполномоченным врачом.

В 2010 г. указанные нарушения выявили прокуроры в деятельности учреждений здравоохранения Челябинской области.

Например, установлено, что в медицинских учреждениях села Долгодеревенское медицинские карты амбулаторного больного по форме 025/у-04 для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг, вообще не заводят.

По многочисленным фактам нарушений порядка оформления бесплатных рецептов и ведения амбулаторных карт прокуроры городов Челябинской области за 2010 год вынести руководителям лечебно-профилактических учреждений и главам местных администраций внесли 12 представлений, которые рассмотрены и удовлетворены. Выявленные нарушения устранены, 12 виновных должностных лиц медицинских учреждений привлечены к дисциплинарной ответственности.

В результате рассмотрения представления прокуратуры Советского района г. Челябинска главный врач МУЗ "Поликлиника N 1" в полном объеме устранил нарушения порядка назначения и выписывания лекарственных средств, к дисциплинарной ответственности привлечены 6 должностных лиц.

Нарушения сроков обеспечения граждан отдельных категорий лекарственными средствами по рецептам, находящимся на отсроченном исполнении, выявлены в Челябинской области.

В марте 2009 г. по результатам рассмотрения судами исковых заявлений прокуроров Челябинской области области о признании незаконным бездействия аптечных учреждений по своевременному обеспечению лекарственными средствами по рецептам, находящимся на отсроченном исполнении, восстановлены права 5 граждан, в том числе двух детей-инвалидов.

Факты неведения журналов регистрации, неправильного выписывания рецептов, невнесения в журнал рецептов, поставленных на отсроченное обслуживание, возврата гражданам рецептов по причине истечения срока их действия в период нахождения на отсроченном обслуживании выявлены прокуратурой Челябинской области.

На 1 июня 2009 г. прокуроры выявили в Челябинской области свыше 70 нарушений порядка обеспечения отдельных категорий граждан льготными лекарственными препаратами. В целях их устранения внесено 34 представления, по результатам рассмотрения которых к дисциплинарной ответственности привлечено 33 виновных должностных лица, оспорен один незаконный правовой акт, в суды направлено 11 заявлений, из которых 7 рассмотрено и удовлетворено, объявлено 5 предостережений, возбуждено 10 производств об административном правонарушении.

Анализ обращений показал, что, как правило, они касались вопросов задержки выдачи лекарств по льготным рецептам в аптечных учреждениях, взыскания денежных средств, потраченных гражданами отдельных категорий на лекарственные препараты.

Так, по обращению И., прокуратура Свердловской области установила, что во время нахождения на лечении в стационаре муниципального учреждения здравоохранения "Участковая больница поселка Козыревск" ему выписан рецепт на приобретение за счет собственных средств препаратов "Кавинтон" и "Мексидол". Вместе с тем указанные препараты включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Камчатского края бесплатной медицинской помощи в 2008 г., обеспечение которыми при оказании стационарной медицинской помощи осуществляется бесплатно.

В связи с допущенным нарушением главе муниципального района внесено представление, по результатам рассмотрения которого допустивший нарушение врач привлечен к дисциплинарной ответственности. В суд направлено заявление о взыскании затраченных пациентом средств.

Учитывая высокую социальную значимость указанной проблемы, представляется необходимым на федеральном уровне:

- поручить Федеральному фонду обязательного медицинского страхования активизировать контроль за соблюдением как производителями лекарственных препаратов, так и предприятиями, их реализующими, требований законодательства с целью пресечения фактов установления монопольно высоких цен и нарушения тем самым интересов потребителей.

1.2 Правила закупки лекарственных средств

Закупка лекарств является комплексным многоэтапным процессом, в котором принимают участие различные организации, министерства, а также производители лекарственных средств. Недостатки государственной политики в отношении закупки лекарств, несовершенство законодательных и нормативных актов, а также структуры соответствующих организаций препятствуют эффективной реорганизации системы закупки в соответствии с изменениями, происходящими на современном фармацевтическом рынке.

По общему правилу лекарственные средства (далее - ЛС) должны закупаться путем проведения аукциона, в том числе путем проведения аукциона в электронной форме. Это прямо следует из ч. 4 ст. 10 Федерального закона от 21 июля 2005 г. № 94 ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд: Федеральный закон от 21.07.2005 N 94-ФЗ (ред. от 28.11.2011) // Собрание законодательства РФ. 2005. N 30 (ч. 1). Ст. 3105; Собрание законодательства РФ. 2011. N 48. Ст. 6727. (далее - Закон № 94 ФЗ) и распоряжения Правительства Российской Федерации № 236р от 27.02.2008 г. О перечне товаров (работ, услуг), размещение заказов на поставки (выполнение, оказание) которых осуществляется путем проведения аукциона: Распоряжение Правительства РФ от 27.02.2008 N 236-р (ред. от 25.03.2010) // Собрание законодательства РФ. 2008. N 9. Ст. 884; Собрание законодательства РФ. 2010. N 14. Ст. 1690., которым утвержден Перечень товаров (работ, услуг), размещение заказов на поставки (выполнение, оказание) которых осуществляется путем проведения аукциона. В названном перечне среди прочего указана продукция органического и неорганического синтеза (код 2400000), куда входит подгруппа 2423000 «Фармацевтические препараты, медицинские химические вещества и лекарственные растительные продукты», а именно:

- препараты химико фармацевтические с общей химической структурой и полупродукты для производства медикаментов, препараты фармакотерапевтического действия и химиотерапевтического действия;

- антибиотики без кормовых, витамины, коферменты, ферменты, аминокислоты, органопрепараты (эндокринные препараты), препараты фармацевтические из природного сырья;

- препараты биологические, материалы и средства медицинские;

- материалы и средства медицинские прочие.

Особым случаем размещения заказа по закупку ЛС представляется аукцион, предусмотренный ч. 3 ст. 40 Закона № 94 ФЗ, так называемый короткий аукцион. Если аукцион на поставку ЛС для федеральных нужд признан не состоявшимся в связи с отсутствием заявок или если принято решение об отказе в допуске к участию в аукционе всех УРЗ, подавших заявки, заказчик может принять решение:

1) о согласовании закупки у единственного поставщика (в порядке, утвержденном приказом Минэкономразвития России № 142 от 03.05.2006 г.);

2) о проведении повторного «короткого аукциона» на тех же условиях (можно лишь пропорционально изменить объем и начальную цену контракта), со следующими особенностями:

- извещение о проведении аукциона размещается на официальном сайте не менее чем за 7 рабочих дней (не за 20 дней - как обычно);

- внесение изменений в документацию об аукционе, в извещение не допускается;

- заказчик не вправе отказаться от проведения аукциона;

- срок подписания контракта победителем, устанавливаемый за казчиком, должен составлять не меньше 7 дней (а не меньше 10 дней - как обычно);

- обжалование такого аукциона допускается в течение 7 дней со дня размещения на сайте протокола аукциона (не в течение 10 дней - как обычно).

ЛС могут быть закуплены и путем проведения запроса котировок, если цена контракта не превышает 500 тыс. рублей. При этом за казчик, уполномоченный орган не вправе осуществлять путем за проса котировок размещение заказа на поставку одноименных товаров на сумму более чем 500 тыс. рублей в течение квартала (ч. 2 и ч. 3 ст. 42 Закона № 94 ФЗ). В отсутствие номенклатуры товаров, работ, услуг для государственных и муниципальных нужд, утверждаемой федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере размещения заказов (ч. 6.1. ст. 10 Закона № 94 ФЗ) для суждения о том, являются ли то вары одноименными, необходимо руководствоваться ч. 19 ст. 65 Закона № 94_ФЗ, согласно которой под одноименными товарами понимаются аналогичные по техническим и функциональным характеристикам товары, которые могут отличаться друг от друга незначительными особенностями (деталями), не влияющими на качество и основные потребительские свойства товаров, являются однородными по своему потребительскому назначению и могут быть взаимозаменяемыми.

Надо также иметь в виду, что контролирующие органы, в частности Федеральная антимонопольная служба, могут счесть любые ЛС одноименными, независимо от нозологии, от фармацевтической группы. Такая практика существует несмотря на то даже, что совместным письмом Министерства экономического развития и торговли.

ЛС могут быть закуплены путем проведения запроса котировок цен и независимо от цены контракта (ч. 8.2. ст. 9 Закона № 94 ФЗ) в случаях, если:

1) если судом вынесено определение об обеспечении иска о расторжении контракта на поставку ЛС, которые необходимы для нормального жизнеобеспечения граждан и отсутствие которых приведет к нарушению их нормального жизнеобеспечения;

2) контролирующим органом выдано предписание об отмене торгов и этим же органом принято решение о возможности размещения заказа запросом котировок на основании заявления заказчика (ч. 6 ст. 42 Закона № 94 ФЗ).

ЛС могут быть закуплены и у единственного поставщика: когда возникла потребность в лекарственных средствах вследствие непреодолимой силы, необходимости срочного медицинского вмешательства (п. 6 ч. 2 ст. 55 Закона № 94_ФЗ), а также когда одноименные лекарства закупаются на сумму, не превышающую 100 тыс. руб. в квартал (п. 14 ч. 2 ст. 55 Закона № 94 ФЗ).

Закупка ЛС путем проведения конкурса. Строго говоря, лекарства не могут закупаться путем проведения конкурса, что прямо следует из ч. 4 ст. 10 Закона № 94_ФЗ и преследуется Кодексом об административных правонарушениях (ч. 2 ст. 7.29). Но на практике в тех случаях когда заказчики обосновывают потребность не просто в лекарственных средствах (поставке лекарств), а необходимость получить именно услуги по закупке, поставке, хранению и персонифицированному учету отпуска лекарственных средств в аптечных учреждениях (или услуги по обеспечению населения лекарственными средствами по бесплатным и льготным рецептам врачей, или оказание услуг по приемке, хранению и отпуску лекарственных средств, изделий медицинского назначения и других товаров, за купленных согласно федеральному и областному законодательству), правомерно проводятся именно конкурсы.

Как известно в состав лота нельзя включать товары, технологически и функционально не связанные между собой (ч. 3 ст. 17 Федерального закона № 135 ФЗ «О защите конкуренции» О защите конкуренции: Федеральный закон от 26.07.2006 N 135-ФЗ (ред. от 18.07.2011, с изм. от 21.11.2011) // Собрание законодательства РФ. 2006. N 31 (1 ч.). Ст. 3434; Собрание законодательства РФ. 2011. № 48. Ст. 6728. и ч. 4 ст. 7.30 Кодекса об административных правонарушениях Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях: Федеральный закон от 30 декабря 2001 года № 195-ФЗ (ред. от 06 декабря 2011) // Собрание законодательства РФ. 2002. № 1 (ч. 1). Ст. 1; Российская газета. 2011. 9 декабря.). Видимо, на основании приведенных норм в вышеупомянутом совместном письме МЭРТ, Минздрава и ФАС России от 31 октября 2007 г. № 16811 АП/Д04, 8035_ВС и ИА/20555 О применении норм Федерального закона от 21 июля 2005 г. N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения: Письмо Минэкономразвития РФ N 16811-АП/Д04, Минздравсоцразвития РФ N 8035-ВС, ФАС РФ N ИА/20555 от 31.10.2007 // Документ не опубликован. (далее - Письмо Трех) делается вывод о необходимости выделять в различные лоты ЛС, входящие в различные группы, в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18.09.2006 г. № 665 (далее - Перечень). Указанное совместное письмо, однако, носит рекомендательный характер (что, к сожалению, не всегда осознается контролирующими органами, но подтверждается судебной практикой), и ограничение конкуренции при закупке, например, бромгексина и валидола в одном лоте должно быть доказано.

Иная ситуация имеет место, когда заказчик в одном лоте закупает, например, стоматологические материалы для лечения и пломбирования, рентгеновские расходные средства, расходные материалы для ортодонтии и ортопедии, а также анестетики ультракаин DS форте и ультракаин DS. В этом случае, действительно, имеет место нарушение антимонопольного законодательства.

Например, постановление Федерального арбитражного суда ВолгоВятского округа от 19 декабря 2010 г. № А434612/20082948, постановление Федерального арбитражного суда ВосточноСибирского округа от 16 декабря 2008 г. № А10808/08Ф025669/2008, постановление Федерального арбитражного суда СевероЗападного округа от 24 ноября 2008 г. № А051310/2008).

В Письме Трех не рекомендуется также объединять в один лот наркотические или психотропные средства с иными лекарственными средствами. Такая рекомендация представляется логичной и непосредственно вытекающей из ч. 3 ст. 17 Закона о защите конкуренции: если в один лот входят «обычные» лекарства и хотя бы один «наркотик», принять участие в торгах может только лицо, обладающее и лицензией на осуществление фармацевтической деятельности, и специальной лицензией на деятельность, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, что, естественно, ограничивает количество участников размещения заказа.

На практике часто возникают и вопросы, связанные с включением в лот сильнодействующих и ядовитых веществ (далее - СДЯВ).

Согласно ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» О лицензировании отдельных видов деятельности: Федеральный закон от 04.05.2011 N 99-ФЗ (ред. от 19.10.2011, с изм. от 21.11.2011) // Собрание законодательства РФ. 2011. N 19. Ст. 2716; Собрание законодательства РФ. 2011. N 43. Ст. 5971. отдельно лицензируется:

- деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (культивирование растений, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозки, реализация, распределение, приобретение, использование, уничтожение), внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» О наркотических средствах и психотропных веществах: Федеральный закон от 08.01.1998 N 3-ФЗ (ред. от 03.12.2011) // Собрание законодательства РФ. 1998. N 2. Ст. 219; Собрание законодательства РФ. 2011. N 25. Ст. 3532.;

- деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (разработка, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозки, отпуск, реализация, распределение, приобретение, использование, уничтожение), внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

- деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ (разработка, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозки, отпуск, реализация, распределение, приобретение, использование, уничтожение), внесенных в Список III в со ответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».так как существуют специальные требования к хранению СДЯВ, а также к отпуску и реализации СДЯВ. При этом, чтобы осуществлять оборот СДЯВ, являющихся лекарственными средствами, необходима обычная лицензия на осуществление фармацевтической деятельности. Никакой специальной лицензии (разрешения) на право торговли СДЯВ российское законодательство не предусматривает.

Поэтому представляется, что при простой закупке (поставка, а не услуги по отпуску и учету) СДЯВ могут не выделяться в отдельные лоты, но, если есть возможность поступить осторожно, лучше все таки выделить СДЯВ в отдельный лот.

Учитывая все вышеизложенное, можно предложить следующие принципы группировки лекарственных средств по лотам:

- по фармгруппам, указанным в «Перечне ЛС, отпускаемых по рецепту врача...» (утв. Приказом Минздравсоцразвития № 665 от 18.09.2006 г.) (Антихолинэстеразные средства, Противосудорожные средства, Анксиолитики и др.);

- по химическому происхождению (Сердечные гликозиды, Глюкокортикостероиды, Сульфаниламиды и др.);

- по механизму действия (Адреноблокирующие, Холиномиметики, Блокаторы кальциевых каналов и др.);

- по тому же принципу, по которому построен формулярный список в лечебно профилактическом учреждении (далее - ЛПУ);

- по получателям лекарственных средств;

- по периодам поставки;

- по принципу «транспорта», необходимости соблюдения «холодовой цепи».

Приведенные принципы могут быть использованы при разбивке закупки на лоты как в чистом виде (один принцип), так и с одновременным применением нескольких принципов (например, лоты формируются по фармгруппам и получателям лекарств).

По наиболее распространенной схеме в отношении каждого лекарства указываются МНН, лекарственная форма, дозировка, фасовка лекарственного средства, место поставки, количество.

Эти позиции чаще всего используются на практике, но именно в таком виде не предусмотрены ни одним нормативным правовым актом. Так, например, закупать лекарства исключительно по МНН (кроме инсулинов и циклоспоринов - их можно закупать по ТН) рекомендует Письмо Трех, хотя контролирующие органы иногда склонны воспринимать эту рекомендацию как неоспоримое правило, нарушение которого ведет к ограничению конкуренции. В действительности практика знает и случаи, когда лекарственные средства правомерно закупались по «ТН или эквивалент» (и дажепросто по ТН), а также случаи, когда закупка осуществлялась по МНН, но конкуренция все равно ограничивалась, и в действиях заказчика усматривались нарушения.

Кроме того, рекомендация закупать ЛС по МНН не отвечает на вопрос, что делать, когда ЛС вообще не имеет МНН, как, например, арбидол и другие гомеопатические ЛС, а также растительные ЛС. В действительности Закон № 94 ФЗ допускает указание ТН по нижеследующей формуле (при проведении аукциона и запроса котировок):

ТН + ТН (российского происхождения)* + или эквивалент

При наличии информации о товаре российского происхождения, являющемся эквивалентом товару, происходящему из иностранного государства или группы иностранных государств.

Заказчики зачастую стремятся сформулировать задание на закупку ЛС с тем, чтобы избежать поставки так называемых дженериков, а также ЛС, произведенных в определенных странах, в частности в Китае и Индии. Такие «нежелательные» по известным причинам ЛС имеют одно и то же МНН с «желательными» ЛС. Из бежать поставки «нежелательных» ЛС можно только путем составления подробного технического задания на ЛС, с указанием таких характеристик оригинального ЛС, которые отличали бы его от дженерика (дженерик может отличаться от оригинального препарата вспомогательными веществами (неактивными ингредиентами, наполнителями, консервантами, красителями и др.), лекарственной формой, количеством в упаковке и проч.). При полном же единстве характеристик оригинального ЛС и дженерика в условиях аукциона и запроса котировок почти не остается легальных возможностей избежать закупки более дешевого дженерика.

Итак, заказчикам лишь остается применить более изощренный подход к подготовке технического задания, чем просто указание МНН.

Как было сказано выше, формулярный список ЛПУ может быть основой формирования задания на закупку ЛС. При подготовке формулярного списка (200-300 наименований ЛС в среднем) учитываются - годовой бюджет ЛПУ на ЛС.

Спорным, но перспективным представляется вопрос о возможности установления в контракте на поставку ЛС требования предоставления копии сертификата соответствия ГОСТ Р 52249_2004 «Правила производства и контроля качества лекарственных средств»

С одной стороны, установление такого требования к производителю ЛС явно ограничивает конкуренцию - такие сертификаты имеют лишь несколько десятков российских производителей, многие же производители не имеют таких сертификатов. С другой стороны, можно привести несколько аргументов в пользу установления такого требования в контракте.

Во первых, Закон № 94 ФЗ императивно требует указать в окументации требования к качеству товара, требования к безопасности товара. МНН и регистрационное удостоверение, которыми предлагают ограничиться контрольные органы, не есть требования заказчикак качеству и безопасности, это требования законодательства - ЛС без регистрационного удостоверения - это вообще не ЛС. Но закон требует указать в документации именно требования заказчика, то есть нечто большее, чем просто наличие регистрации ЛС.

Закон № 94_ФЗ запрещает устанавливать такие требования к товару, его производителю, которые влекут за собой ограничение количества участников размещения заказа. Требование наличия сертификата GMP не ограничивает количество участников - в закупке могут участвовать не только производители (обладатели сертификата GMP), но и фармкомпании «перепродавцы», дилеры и дистрибьюторы.

Во вторых, даже если полагать требования Национального стандарта ГОСТ Р 52249 2004 необязательными, абз. 2 п. 4 ст. 469 Гражданского кодекса РФ позволяет в договоре (контракте) устанавливать, что передаваемый по договору (контракту) товар должен соответствовать повышенным требованиям к качеству по сравнению с обязательными требованиями, предусмотренными законом или в установленном им порядке. Это положение полностью согласуется с необходимостью установления заказчиком требований по качеству товара в документации.

В третих, согласно ч. 7 ст. 20 Федерального закона от 22 июня 1998 г. № 86_ФЗ «О лекарственных средствах» на территорию Российской Федерации можно ввозить лекарственные средства, качество которых подтверждено сертификатом организации - производителя лекарственных средств, удостоверяющим, что ввозимые лекарственные средства произведены в соответствии с государственным стандартом качества лекарственных средств, установленным федеральным органом исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление функций по выработке государственной политики и нормативно правовому регулированию в сфере обращения лекарственных средств - это в том числе и ГОСТ Р 52249 2004.

Глава 2. Анализ размещения муниципального заказа на лекарственные средства и медицинское оборудование Министерством здравоохранения Челябинской области

2.1 Практика размещения муниципального заказа на лекарственные средства и медицинское оборудование Министерством здравоохранения Челябинской области

Проведен анализ закупок лекарственных средств и изделий медицинского назначения (далее ЛС и ИМН) по информации, предоставленной медицинскими организациями на сайте Министерства здравоохранения Челябинской области (далее Министерство) в разделе «Мониторинг закупок ЛС и ИМН» согласно приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 05.04.2011г. №208 «Об организации ведения мониторинга закупок, поставок и оплаты лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

По программе лекарственного обеспечения в Челябинской области работают:

· 302 лечебно-профилактических учреждений,

· 7912 врачей имеют право выписывать льготные рецепты, 194 аптечных организаций

Лечебно-профилактические учреждения обеспечены программой по учету выписанных рецептов, разработанной в Министерстве.

Показатели, характеризующие лекарственное обеспечение представлены в таблице

Показатель	Значение показателя за 2010	Значение показателя за 2011г.
Сумма реализованных медикаментов (оперативные данные ОГУП "ОАС") млн. руб.	1 514,9	369,5
Выписано рецептов (шт.)	2 709 957	767 129
Обслужено рецептов (шт.)	2 610 542	700 903
% обслуженных от выписанных	96,33	91,37
Количество рецептов на отсроченном обслуживании (на 1 число месяца) шт.	7 383	16 464
Средняя стоимость обслуженного рецепта (руб.)	580,32	527,14
Количество льготников получивших медикаменты (чел.)	120 001	92 793
Количество рецептов выписанных 1 льготнику (шт.)	24	8
Стоимость медикаментов, полученных 1 льготником (руб.)	12 624,46	3 981,68

Финансирование в 2011 году осуществлялось на основании п. 4 Постановления Правительства от 19.02.2011г. № 102 «О порядке финансирования на 2011 год».

Расчеты за фактически отпущенные лекарственные средства осуществляются на основании предъявленных, на оплату счетов фармацевтической организацией ЗАО «СИА Интернейшнл».

Предоставление счетов за отпущенные лекарственные средства характеризуются отсутствием систематичности. Неритмичность предоставления к оплате комплекта документов создает дополнительные трудности в работе.

Медицинскими организациями, заключено контрактов и договоров на поставку лекарственных средств и изделий медицинского назначения (за счет средств ОМС) за период с 01.01.2011г по 25.12.2011г. на сумму 1 280 348 523,88 рублей. муниципальный заказ лекарственный здравоохранение

Из них по совместным торгам (централизованные закупки) заключено контрактов на сумму 666 534 605,59 рублей, что составляет 52,06 % от общей суммы заключенных контрактов.



Самостоятельно (децентрализовано) медицинские организации заключили контрактов и договоров на сумму 613 757 820,18 рублей, что составляет 47,94 % от общей суммы заключенных контрактов.

Способы закупки	Сумма заключенных контрактов, руб.
аукцион	275 089 823,93
конкурс	1 435 811,75
котировка	104 664 288,85
договоры с единственным поставщиком	232 567 895,65
Итого по закупкам, проведенным самостоятельно	613 757 820,18

В соответствии с протоколом аукциона 12А/А(ОЗ) на поставку ЛС и ИМН в 2011 года заключено контрактов на сумму 132 120 234,68 рублей, по данным мониторинга сумма заключенных контрактов 121 472 300,9 рублей (с учетом дополнительных соглашений и соглашений о расторжении контрактов), это 94,46 % от суммы протокола.

Поставка произведена на сумму 105 904 359,25 рублей (84,86% от суммы заключенных контрактов).

В соответствии с протоколом аукциона 38 А/А (ОЗ) должно быть заключено контрактов на сумму 560 272 626,22 рублей, по данным мониторинга сумма заключенных контрактов 541 734 156,37 рублей (с учетом дополнительных соглашений и соглашений о расторжении контрактов), это 96,69 % от суммы протокола.

Поставлено медикаментов на сумму 363 279 435,83, что составило 67,06 % от суммы заключенных контрактов по 38/А аукциону.



Поставка медикаментов по контрактам, заключенным в результате совместных торгов в форме открытого аукциона № 38/А производится через Центральный распределительный склад, период поставки.

Информация по данным Центрального распределительного склада (на 25.08.2011г) заключено контрактов в 2011 году между поставщиками и медицинскими организациями на сумму 557 458 171,48 рублей.

Поставщиками поставлено на ЦРС товара на сумму 478 645 956,98 рублей (85,86 % от суммы контрактов).

ЦРС осуществил доставку в медицинские организации на сумму 464 465 833,58 рублей, что составляет 83,32 % от суммы заключенных контрактов.

Сумма заключенных контрактов, руб	Приход на ЦРС от поставщиков, руб.	Приход на ЦРС от поставщиков, %	Доставка от ЦРС в МО, руб.	Доставка от ЦРС в МО, %
557 458 171,48	478 645 956,98	85,86	464 465 833,58	83,32

Информация о реализации в Челябинской области мер социальной поддержки отдельных категорий граждан в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами в первой половине 2011 года .

На 01.09.2011 года в соответствии с Актом отделения ПФР по Челябинской области зарегистрировано 298 315 «федеральных» льготника. Из них право на бесплатное лекарственное обеспечение имеют 161 764 человека (54,2% от общего количества «федеральных» льготников).

На 01.09.2011г. произошел прирост льготников имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение на 4,01 % по сравнению с количеством льготников на 01.07.2006г.

Показатель	01.07.10	01.07.11	Прирост %
Количество льготников в регистре (чел.)	292 150	298 315	2,11
Количество льготников имеющих право на лекарственное обеспечение (чел.)	155 534	161 764	4,01
% к общему количеству льготников	53,23	54,23

Структура регистра представлена в таблице. Самая большая группа - это инвалиды, составляет 74,79 % от всех имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение.

Категория	01.07.10	%	01.07.11	%
Инвалиды войны	10 009	6,44	9 209	5,69
Участники Великой Отечественной войны (ВОВ)	915	0,59	786	0,49
Ветераны боевых действий (ВБД)	11 350	7,3	11 707	7,24
Военнослужащие ….	713	0,46	582	0,36
Лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»	312	0,20	288	0,18
Члены семей погибших (умерших) инв. войны, участников ВОВ и ВБД	9 227	5,93	7 980	4,93
Лица, работавшие в период ВОВ …..	4	0,003	3	0,001
Инвалиды (все)	113 478	72,96	120 976	74,79
Дети - инвалиды	8 709	5,60	8 797	5,44
Граждане, пострадавшие от воздействия радиации (Маяк, Чернобыль, Семипалатинск, ПОР)	817	0,53	1 436	0,89
ИТОГО	155 534	100	161 764	100

На сегодняшний день медицинские учреждения на территории Челябинской области получают финансирование преимущественно из двух источников: Челябинского областного ФОМС и муниципального бюджета той территории, где они расположены.

Из средств обязательного медицинского страхования оплачивается 5 статей расходов больниц, которые непосредственно связаны с лечебным процессом: заработная плата, начисления на неё, медикаменты, питание и мягкий инвентарь. Остальные статьи расходов оплачивает бюджет.

Однако в последние годы во многих регионах РФ стал внедряться одноканальный принцип финансирования здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования. Такая система считается более совершенной, она упрощает финансовую отчётность для медицинских учреждений и даёт главным врачам больше свободы по перераспределению поступающих средств между статьями расходов.

В 2012 году 140 медицинских учреждений Челябинской области, осуществляющих свою деятельность в сфере ОМС, переходят на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Таким образом, кроме имеющихся расходов, ФОМС возьмёт на себя оплату услуг связи, транспортных расходов, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, аренды за пользование имуществом, программного обеспечения, социального обеспечения работников медицинских организаций, установленного законодательством Российской Федерации, а также расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. рублей за единицу.

За счёт средств ЧОФОМС не будут оплачиваться капитальный ремонт больниц и приобретение медицинского оборудования стоимостью более 100 тыс. руб.

Средства, которые ранее планировались на финансирование здравоохранения в муниципалитетах, в будущем году передаются в бюджет ЧОФОМС.

Тарифы на медицинские услуги в условиях одноканального финансирования будут вынесены для утверждения на рассмотрение сторон, подписывающих Тарифное соглашение в системе ОМС Челябинской области.

При этом необходимо отметить, что функция по распределению заработанных больницей средств закрепляется за руководителями медицинских организаций с целью соблюдения сроков выдачи заработной платы и недопущения образования кредиторской задолженности при ведении хозяйственной деятельности.

Это означает, что главные врачи теперь будут сами решать, сколько денег на какую статью расходов им лучше направить.

Таким образом, Министерство осуществляет на территории Челябинской области государственную политику в сфере лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения. Из приведенного анализа сделан вывод, что предоставление счетов за отпущенные лекарственные средства характеризуются отсутствием систематичности. Неритмичность предоставления к оплате комплекта документов создает трудности в работе. С 2012 года в Челябинской области вводится одноканальный принцип финансирования здравоохранения, это означает что кроме имеющихся расходов, ФОМС возьмёт на себя оплату услуг связи, транспортных расходов, коммунальных услуг, а также расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. рублей за единицу. За счёт средств ЧОФОМС не будут оплачиваться капитальный ремонт больниц и приобретение медицинского оборудования стоимостью более 100 тыс. руб.

2.2 Проблемы размещения муниципального заказа на лекарственные средства и медицинское оборудование Министерством здравоохранения Челябинской области

Начиная с 2011 года Министерство организует приобретение лекарственного обеспечения для учреждений здравоохранения области.

В Министерстве ответственным за лекарственное обеспечение учреждений здравоохранения является отдел «Лекарственного обеспечения».

Размещено на http://www.allbest.ru/

Структура Отдела Лекарственного обеспечения

То есть Отдел включает шесть штатных единиц, анализ должностных инструкций сотрудников Отдела свидетельствует о том, что функции Отдела распределены неравномерно, так Заместитель Начальника Отдела помимо того, что наравне с Главными и Ведущими специалистами осуществляет размещение заказа, он ведет сводный реестр закупок лекарственных средств, предоставляет сводную отчетность по проведенным закупкам в Главное Управление Материальных ресурсов Челябинской области, а также сводный прогноз объемов продукции, в Министерство экономического развития Челябинской области. Также Заместитель Начальника предоставляет разъяснение по конкурсной документации и размещение на официальном сайте и участвует в работе конкурсных и аукционных комиссиях, составлении, размещении и опубликовании протоколов заседаний.

При этом в Отделе отсутствует четкое разграничение должностных обязанностей не только между одноименными должностями, но и собственно между Главными специалистами и Ведущими специалистами. Это приводит не только к тому, что они выполняют одинаковые функции, но и отсутствию ответственных за конкретную заявку и т.д.

По наблюдениям порядка 15% рабочего времени затрачивает каждый из сотрудников Отдела на работу по разъяснению по конкурсной документации и размещению на официальном сайте, при этом 5% из этого времени уходит специалистом на поиск необходимой информации по конкретной заявке. В связи с этим представляется целесообразном функцию по разъяснению возложить на одного специалиста - Ведущего специалиста, который будет заниматься этим вопросом.

Кроме того, важно отметить, что никто из сотрудников Отдела, кроме Начальника Отдела за последние два года не проходил дополнительные курсы «по размещению государственного и муниципального заказа», и это при том количестве изменений в законодательстве которые произошли за последние два года.

В связи с этим представляется целесообразным направить сотрудников Отдела на дополнительное обучение.

Чтобы оценить результаты работы Отдела муниципального заказа рассмотрим показатели деятельности Отдела за последние три года.

Проанализируем, основные показатели работы Отдела. Так сотрудниками Отдела ведётся систематическая работа:

-по разработке и утверждению конкурсных (аукционных) документаций - 96 пакетов;

-по разработке извещений о проведении торгов 96 документов;

-по утверждению изменений к конкурсным (аукционным) документациям 28 документов;

-по подготовке разъяснений положений конкурсных (аукционных) документаций в связи с запросами Участников размещения заказа 9 документов;

-по подготовке извещений об отказе о проведении торгов 8 документов.

При осуществлении работы в конкурсных (аукционных) комиссиях, рассмотрении заявок участников размещения заказов, подготовка, подписание, размещение и опубликование протоколов заседаний комиссий подготовлено 140 протоколов.

Ежеквартально формируется сводный реестр закупок, с представлением данных в прокуратуру Челябинской области. Количество сформированных сводных реестров составило 4 шт.

По проведенным закупкам лекарственных средств сформирована и предоставлена в Главное управление материальных ресурсов Челябинской области сводная отчетность в количестве 5 штук.

В соответствии с письмом Главного контрольного управления Челябинской области, по итогам 2011 года, подготовлена и предоставлена заместителю Губернатора Челябинской области по экономическому развитию информация о состоянии закупок лекарственных средств за первое полугодие 2011 года.

При участии представителя ОГКИ, уполномоченного на контроль, была рассмотрена жалоба участников размещения заказа, жалоба признана необоснованной.

В Управление по финансам Министерства ежемесячной предоставляется отчетность о результатах проведения торгов: количество предоставленных отчетов - 12 шт.

Также исследуем в каком количестве и в каких формах Отделом проводилось размещение заказа.

Таким образом, наблюдается повышение количества незаключенных контрактов по причине отсутствия заявок, либо неявки участников аукциона, а также количества контрактов, заключенных в результате несостоявшихся торгов у единственного поставщика. При этом необходимо отметить снижение количества контрактов заключенных на аукционах.

Можно сделать вывод - главная проблема закупок лекарственных средств Министерства - отсутствие конкуренции. Для повышения уровня конкуренции представляется целесообразным размещение информации о закупках лекарственных средств на сайте Министерства.

Заключение

В соответствии с поставленными задачами в работе сделаны следующие выводы.

1. Реформа государственного медицинского обслуживания позволяет проследить некоторые позитивные тенденции и надеяться на масштабный успех в будущем, то реформа лекарственного обеспечения (программа ДЛО) явно «провалилась», о чем свидетельствует выход из программы 67% участников в 2009 г.

Причины неудач, как показало проведенное исследование, кроются в недостаточном финансировании системы российского здравоохранения в целом и его составляющих, а также в непродуманности и непоследовательности предпринимаемых государством реформ. Соответственно, нехватка бюджета усугубляется его нерациональным использованием, что сводит к минимуму результаты преобразований. Это позволяет говорить о слабой социальной политике государства в области здравоохранения.

2. В 2012 году 140 медицинских учреждений Челябинской области, осуществляющих свою деятельность в сфере ОМС, переходят на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Таким образом, кроме имеющихся расходов, ФОМС возьмёт на себя оплату услуг связи, транспортных расходов, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, аренды за пользование имуществом, программного обеспечения, социального обеспечения работников медицинских организаций, установленного законодательством Российской Федерации, а также расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. рублей за единицу.

За счёт средств ЧОФОМС не будут оплачиваться капитальный ремонт больниц и приобретение медицинского оборудования стоимостью более 100 тыс. руб.

Тарифы на медицинские услуги в условиях одноканального финансирования будут вынесены для утверждения на рассмотрение сторон, подписывающих Тарифное соглашение в системе ОМС Челябинской области.

При этом необходимо отметить, что функция по распределению заработанных больницей средств закрепляется за руководителями медицинских организаций с целью соблюдения сроков выдачи заработной платы и недопущения образования кредиторской задолженности при ведении хозяйственной деятельности.

Это означает, что главные врачи теперь будут сами решать, сколько денег на какую статью расходов им лучше направить.

3. По программе дополнительного лекарственного обеспечения в Челябинской области работают:

· 302 лечебно-профилактических учреждений,

· 7912 врачей имеют право выписывать льготные рецепты, 194 аптечных организаций

Лечебно-профилактические учреждения обеспечены программой по учету выписанных рецептов, разработанной в фонде. Всего в ЛПУ области за 2010-2009 годы поставлено 772 компьютера (АРМ).