Ранние самопроизвольные выкидыши. Роль женской консультации в профилактике невынашивания

2.3 Профилактика невынашивания беременности

Профилактика заключается в тщательном обследовании женщин с целью выявления причин невынашивания и проведения реабилитационной терапии для подготовки к последующей беременности.

В профилактике невынашивания беременности важную роль играет ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель. Это позволит своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень риска и при необходимости обеспечить оздоровление беременной. Установлено, что при наблюдении женщин в ранние сроки беременности и посещении ими врача 7-12 раз уровень перинатальной смертности в 2-2,5 раза ниже, чем у всех беременных в целом, и в 5-6 раз ниже, чем при посещении врача в сроке беременности после 28 недель. Таким образом, санитарно-просветительная работа в сочетании с квалифицированным врачебным наблюдением - основной резерв для увеличения числа женщин, обращающихся к врачам в ранние сроки беременности.

В профилактике самопроизвольного прерывания беременности основное значение имеет распознавание факторов риска данной патологии, что обусловливает характер последующей помощи. Это важно, как в отношении выбора лечения при данной беременности, так и в плане восстановительной терапии женщин, имевших ранее выкидыши и преждевременные роды.

В обязанность врача женской консультации входят повторное обследование беременных, которые были госпитализированы по поводу угрозы самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, и систематическое наблюдение за состоянием их здоровья и развитием беременности.

2.3.1 Обследование женщин с целью выявления причин невынашивания беременности

Диагностика причин невынашивания наиболее целесообразна до наступления беременности, так как при этом применяются многие методы исследования, противопоказанные беременным. Это относится и к лечению, которое проводится с использованием более широкого арсенала средств, не показанных во время беременности. При беременности, возникшей после патогенетической терапии, можно ограничиться поддерживающим лечением (малые дозы гормонов, седативные средства и др.) или тщательным наблюдением.

Диагностика причин невынашивания основывается на данных анамнеза, общего и гинекологического исследования, общепринятых лабораторных исследований (исследование морфологии крови, группы крови, резус-принадлежности, мочи, микрофлоры влагалища, шейки матки, уретры и др.). Производят гистеросальпингографию, при которой исключают (или диагностируют) врожденные аномалии развития матки (двурогая, перегородки и др.) и приобретенные нарушения: синехии, расширение истмико-цервикального отдела, полипы, миому, эндометриоз и др. Данный метод позволяет уточнить наличие инфантильной матки (длинная шейка, небольшие размеры тела) или гипоплазии ее (соразмерное уменьшение тела и шейки), а также тонус, длину маточных труб, признаки генитального инфантилизма. При гистеросальпингографии могут быть обнаружены остаточные явления воспалительного процесса (перитубарные сращения, смещения половых органов), которые позволяют косвенно судить об изменениях эндометрия и функции яичников.

Гистеросальпингографию производят во второй фазе цикла (на 18-20-й день при 28-дневном цикле). Она допустима при нормальных показателях лабораторных исследований крови, I и II степени чистоты влагалищной флоры, в отсутствии острых, подострых и хронических, но часто обостряющихся воспалительных заболеваний половых органов.

После гистеросальпингографии следует уточнить функцию яичников, поскольку ее нарушения часто сопутствуют воспалительным заболеваниям, порокам развития матки, эндометриозу и др. или являются основной причиной невынашивания беременности.

Эндокринную функцию яичников изучают с помощью тестов функциональной диагностики, применение которых возможно в женских консультациях обычного типа. Целесообразно использовать все методы диагностики: определение базальной (ректальной) температуры, оценку симптома "зрачка" и кольпоцитологнческой картины.

В стационаре производят биопсию эндометрия. При необходимости определяют экскрецию эстрогенов и прегнандиола, исследуют функции коры надпочечников и других желез внутренней секреции. Сложные исследования осуществляют в специализированных учреждениях. В соответствующих случаях (повторные ранние выкидыши, указания на наследственную патологию) проводят медико-генетическое, а при показаниях - иммунологические исследования.

Следует отметить, что повторные выкидыши нередко вызывают изменения функций нервной, сосудистой и других систем, что отягощает состояние женщины и осложняет прогноз. В соответствующих случаях проводят терапевтическое и неврологическое обследование женщин, страдающих невынашиванием беременности.

выкидыш невынашивание беременность консультация

2.3.2 Реабилитационная терапия невынашивания беременности

Восстановительное лечение осуществляют в женской консультации обычного типа или в базовой консультации, если возникает необходимость в применении методов, требующих специального оборудования. Следует проводить дифференцированное, патогенетическое лечение, учитывая основную причину невынашивания беременности и сопутствующие патологические процессы. Комплексная терапия важна потому, что в патогенезе самопроизвольного прерывания беременности существенную роль играет не один, а несколько факторов. Только прерывание первой беременности может быть связано с одной основной причиной, например, с инфантилизмом (однако и в этом случае патогенез является сложным). Последующие вмешательства (инструментальное удаление остатков плодного яйца и др.), особенно при повторных выкидышах, нередко сопровождаются патологическими процессами (воспалительные заболевания, истмико-цервикальная недостаточность и др.), отягощающими основной этиологический и патогенетический фактор.

Восстановительное лечение направлено на устранение основной (первичной) и вторичных причин невынашивания беременности. Она может проводиться последовательно или одновременно с целью воздействия на половую и другую системы организма, функции которых нарушены.

По показаниям осуществляют лечение воспалительных заболеваний и их последствий (рубцово-спаечные, дистрофические процессы), сопутствующих нарушений эндокринной и других систем, проявлений инфантилизма, экстрагенитальных заболеваний, производят корригирующие оперативные вмешательства в связи с истмико-цервикальной недостаточностью, аномалиями развития половых органов и др.

Восстановительное лечение проводят на основе принципов лечения гинекологических заболеваний с использованием гормональных и других препаратов, физиотерапевтических процедур, пелоидотерапии, гидротерапии, лечебной гимнастики, психотерапии, лечебного питания и др. [Бодяжина В.И. и др., 1980; Стругацкий В. М., 1981].

Ведение беременности при риске самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов представляет собой сложную задачу, требующую оказание квалифицированной помощи в консультации и стационаре. При этом консультации принадлежит решающая роль в связи с тем, что в стационаре беременная проводит ограниченное время, необходимое для выполнения специальных исследований и лечения (сложные эндокринологические, иммунологические и другие исследования, операции по поводу истмико-цервикальной недостаточности, иглорефлексотерапия, гормонотерапия, профилактика и лечение гипотрофии плода и др.), тогда как в консультации женщина находится под наблюдением с самого начала беременности, после выписки из стационара и до конца беременности. В процессе наблюдения решается вопрос о госпитализации.

Профилактическая госпитализация женщин с риском невынашивания проводится в так называемые критические сроки: в 7--8 недель беременности, в 16 недель и 28 неделю, а также в сроки прерывания предыдущих беременностей.

Госпитализация рекомендуется:

1) в срочном порядке при появлении признаков угрозы прерывания беременности;

2) профилактически:

а) в случаях повторного прерывания беременности в ранние сроки госпитализация показана непосредственно после установления беременности или даже при наличии предположительных признаков (задержка менструации на несколько дней в сочетании с повышением базальной температуры);

б) беременную госпитализируют в так называемые критические периоды: в сроки прерывания предшествующих беременностей и в срок 25-28 недели;

в) при наличии признаков истмико-цервикальной недостаточности, аномалии развития половых органов, внутриматочных синехий беременную также направляют в стационар до появления клинических признаков выкидыша;

г) профилактической госпитализации за 2-3 недели до родов подлежат беременные, подвергавшиеся консервативному и хирургическому лечению по поводу угрозы прерывания беременности.

Ведение в условиях консультации женщин с риском преждевременного прерывания беременности предусматривает тщательное соблюдение общего режима, рациональное питание, в соответствующих случаях больничного листа с условием соблюдения полупостельного режима в домашней обстановке (при соответствующих бытовых условиях). Беременные, имевшие ранее выкидыш и преждевременные роды, нуждаются в психотерапии независимо от этиологии и патогенеза невынашивания. Рациональная психотерапия, воздействуя на кору головного мозга, оказывает нисходящее влияние на гипоталамо-гипофизарную и периферическую нервную системы, от которых зависит функциональное состояние беременной матки.

Физический, психический и половой покой является важной составной частью предупреждения преждевременного прерывания беременности. Покой особенно необходим при наличии угрожающих признаков данной патологии, в критические периоды, некоторое время после хирургического вмешательства по поводу истмико-цервикальной недостаточности.

В женской консультации осуществляют поддерживающую терапию, если она показана после выписки из стационара. По показаниям назначают ХГ, эстрогены, гестагены, предпочтительно в небольших дозах. Указанные гормоны применяют в I триместре беременности; после 12-14 недели они практически утрачивают значение.

Поддерживающую гормонотерапию (малые дозы преднизалона, дексаметазона и др.) осуществляют в ранние и поздние сроки беременности при наличии признаков гиперандрогении (дисфункция коры надпочечников). Имеются сообщения об успешном проведении иглорефлексотерапии при невынашивании беременности [Воронцова Г.М., Любимова А.И., 1980].

При угрозе аборта с успехом применяют лазерное облучение соответствующих биологически активных точек [Джвебенова Г.Г. и др., 1984].

При своевременной и правильной терапии поддерживающее лечение не требуется. В женской консультации ограничиваются тщательным наблюдением за беременной.

2.3.3 Подготовка к последующей беременности с невынашиванием

После установления причин невынашивания беременности врач разрабатывает индивидуальный план лечения и подготовки пары к следующей беременности. При этом очень важно создать благоприятный психологический настрой и вселить уверенность в своих силах. Следующую беременность, как правило, разрешают планировать не ранее чем через 6-12 месяцев, в течение которых проводят обследование, лечение, восстановление и укрепление организма.

После наступления беременности женщинам с невынашиванием нужно чаще, чем другим будущим мамам, посещать акушера-гинеколога. Им рекомендуется профилактическое стационарное лечение в сроки предыдущих прерываний беременности, а также на 7-8, 16, 28 неделе, и отказ от половой жизни как минимум в I и III триместре. Кроме того, этим женщинам назначаются профилактические курсы лечения для улучшения обмена веществ (гепатопротекторы, антиоксиданты и препараты, улучшающие кровообращение в матке).

Комплексное обследование, выявление причин и своевременное лечение, а также наблюдение за состоянием при беременности позволяет женщинам с невынашиванием наконец стать мамами. По данным медицинской статистики, после адекватной терапии даже у женщин с привычным невынашиванием в 95-97% случаев рождаются жизнеспособные дети. Поэтому верьте в себя и в долгожданную встречу со своим малышом, и помните, что ваш позитивный настрой -- лучшее лекарство!

Выводы по главе

1. Для женщин г. Краснодар, приоритетными в возникновении самопроизвольных абортов являются следующие факторы риска:

Социальные (одинокая женщина, негативное отношение к беременности; наличие вредных привычек; тяжелые условия труда; работа в сверхурочные часы и ночные смены; отсутствие антенатального наблюдения);

Медицинские (нарушение менструальной функции по типу дисменореи; наличие инфекций, передающихся половым путем; гестоз в анамнезе; сопутствующие заболевания мочеполовой системы).

2. Выявлены доминирующие факторы риска, способствующие формированию регрессирующей беременности: возраст женщины старше 35 лет, привычное невынашивание, а анамнезе, наличие инфекционных заболеваний мочеполовой системы.

3. По результатам морфологических исследований хориона и плаценты одной из ведущих причин самопроизвольных абортов является инфекционные заболевания. В происхождении регрессирующей беременности основными этиопатогенетическими механизмами являются хромосомные изменения и аутоиммунные нарушения. Частота хромосомных аномалий при регрессирующей беременности составила 64%.

4. Применение разработанной системы прогнозирования самопроизвольного аборта и алгоритма мониторинга результативности его профилактики позволяет снизить частоту данной патологии как в отдельно взятом лечебно-профилактическом учреждении, так и в целом по исследуемой территории.

5. Причиной НБ является динамическое пространственно-временное сочетание условий, при которых нарушены гомеостаз организма беременной и его адаптации в окружающей среде, что не обеспечивает успешного вынашивания беременности и приводит к выкидышу. Среди условий невынашивания беременности следует различать необходимое, без которого выкидыш не развивается, и добавочные, нередко множественные условия, способствующие реализации причинного основания.

6. На современном этапе наблюдается патоморфоз самопроизвольных абортов, проявляющийся особенностями структуры, сроков и механизма прерывания беременности, изменениями медико-социального портрета и состояния репродуктивного здоровья пациенток, страдающих НБ. В структуре СА наблюдается достоверное увеличение доли неразвивщейся беременности, выкидышей на сроках 5-8 недель и уменьшение частоты поздних выкидышей. Имеется тенденция к увеличению частоты самопроизвольного прерывания первой беременности, к уменьшению частоты привычного невынашивания беременности, достоверно реже встречаются пациентки с 3 и более выкидышами, а также с СА после преодоления первичного бесплодия. В механизме самопроизвольного прерывания беременности преобладает инфекционно-восполительный генез. Достоверно уменьшилась доля пациенток раннего и позднего репродуктивного возраста, занятых на промышленном производстве и учащихся, увеличилось количество домохозяек, женщин имеющих сексуальный дебюд до 18 лет, хронические восполительные заболевания половых органов, генитальную микоплазменную и герпетическую инфекцию, опухолевидные образования яичников. Достоверно чаще пациентки используют контрацепцию, реже прибегают к повторным хирургическим абортам.

7. Реализация СА способствует следующие факторы: социальные-некомфортные жилищные условия; низкий уровень дохода семьи; производственные-производственные вредности, преимущественно психоэмоциональное напряжение в процессе повседневной трудовой деятельности; воздействие продуктов промышленного производства (электромагнитное излучение, вибрация, радиационный фактор); психологические-сильные переживания по поводу конфликтных ситуаций, снятие стресса путем табакокурения, необходимость дневного сна; гигиенические - отсутствие регулярного питания, низкая физическая активность и табакокурение до наступления данной беременности; медицинские-незапланированная беременность, отсутствие предгравидарной подготовки, невыполнение рекомендаций врача вследствие финансового неблагополучия или недостаточной комплеентности этих рекомендаций

8. Во всех наблюдениях ранних и поздних СА при морфологическом исследовании абортного материала выявляется комплекс признаков инфекционно-восполительного процесса с преимущественно восходящим путем распространения инфекта.

Общие выводы

Таким образом, подводя итог анализу наиболее вероятных причин самопроизвольных выкидышей, следует отметить и взаимодействие социальных и медицинских факторов риска, что диктует необходимость создания эффективной программы по обеспечению мер профилактики самопроизвольных выкидышей.

Пользуясь представленной оценочной программой, с помощью выбранных основных факторов риска возможна интегрированная оценка угрозы возникновения самопроизвольных выкидышей у беременных женщин. Таким образом, по характеристикам доминирующих факторов можно прогнозировать степень риска самопроизвольных абортов и, следовательно, осуществлять скрининг женщин репродуктивного возраста для последующей работы в направлении минимизации угрозы самопроизвольных абортов. Однако этого недостаточно для обеспечения профилактики самопроизвольных выкидышей среди женщин. Для успешного функционирования мониторинга необходимы индикаторы оценки результативности профилактики самопроизвольных абортов.

Так же необходимо совершенствование работы специалистов женских консультаций и гинекологических отделений учреждений здравоохранения по оказанию медицинской помощи беременным женщинам. Снижение частоты НБ и улучшение перинатальных исходов путем разработки и внедрение новых организационных и медицинских технологий реабилитации репродуктивного здоровья женщин после самопроизвольных абортов на основе изучения их патоморфоза, этиологии, механизмов развития и клинико-морфологических особенностей.

Заключение

1. С помощью выявленных доминирующих социальных и медицинских факторов риска открывается возможность прогнозирования самопроизвольных абортов и регрессирующей беременности у женщин репродуктивного возраста.

2. При ожидаемой угрозе самопроизвольных абортов следует определить степень риска в соответствии с ней решать вопросы диагностики, профилактики и лечения осложнений.

3. При минимальной и средней степени риска возникновения самопроизвольного аборта следует проводить расширенный объем исследований для своевременной диагностики и лечения.

4. При максимальной степени риска до наступления беременности следует провести целенаправленное обследование женщины и лечение выявленной патологии. При наступлении беременности в соответствии с предполагаемой причиной угрозы самопроизвольного аборта необходимо расширить объем специальных методов исследования, проводить лечебно-профилактические мероприятия в критические сроки беременности.

5. При первичном обращении беременной женщины в ЖК необходимо проводить обследование позвоночника. В случае выявления вертебральной патологии беременных следует отнести к группе риска по возникновению самопроизвольного аборта.

6. Для объективной оценки мероприятий по профилактике самопроизвольных абортов следует использовать алгоритм мониторинга результативности профилактики самопроизвольных абортов в каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждении и для территории в целом.

Библиографический список

1. Акушерство / Э.К. Айламазян. Санкт-Петербург "специальная литература", 1998 г.

2. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии/ Э.К. Айламазян. И.Т. Рябцева Н. Новгород "НГМА", 1997 г.

3. Клиническое акушерство / И.В. Дуда, В.И. Дуда. Минск "вышэйшая школа", 1997 г.

4. Неотложная помощь при акушерской патологии / И.И. Яковлев. л: медицина, 1971 г.

5. Акушерство и гинекология / руководство для врачей и студентов. под ред. акад. Савельевой, Г.М., Сичинава, Л.Г. м: медицина, 1997 г. Av

6. Актуальные проблемы невынашивания беременности: цикл клинических лекций / Под ред. Сидельниковой В.М. - М., 2000. 136 с.

7. Генетические аспекты гинекологических заболеваний / Адамян Л.В., Спицын В.А., Андреева E.H. М.: Медицина, 1998. - 216 с.

8. Патология беременности / Беккер С.М. Л.: Медицина, 1975 - 509 с.

9. Роль гиперандрогении в невынашивании беременности: автореф. дис. канд. мед. наук / Беспалова Т.П. - СПб, 1999. -- 23 с.

10. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей / Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. - СПб: ГРААЛЬ, 1999. - 96 с.

11. Диагностика и лечение при гормональных причинах невынашивания беременности: методические рекомендации / Кошелева Н.Г. и др. СПб, 1995. -- 26 с.

12. Профилактика и лечение невынашивания беременности: учебное пособие / Кошелева Н.Г. и др.; ред. Айламазян Э.К. СПб: Изд-во H-JT, 2009. - 76 с.

13. Ранние сроки беременности / ред. Радзинский В.Е, Оразмурадов А.А. М.: МИА, 2005. - 448 с.

Профильные veb-сайты интернета

1. Министерство здравоохранения и социального развития РФ (http/www. Minzdravsoc.ru

2. Информационно-методический центр "экспертиза" (http/www. Сrs.ru)

3. Центральный МИИ организации и информатизации здравоохранения (http/www. Mednet.ru).

Приложения

Приложения №1

Рисунок 1. Уровень и динамика абортов и родов в расчете на 1000 женщин фертильного возраста

Приложение №2

Лечение и исходы беременности у пациенток с угрозой невынашивания беременности

Нозология и вид лечения	2013 год	2014 год
1. Угрозы прерывания беременности	274-37,2%	232-32,7%
Получили лечение	274-100%	232-100%
Стационар	240-87,6%	198-85,3%
Дневной стационар	34-12,4%	14-6,1%
Амбулаторно	-	20-8,6%
Из них преждевременные роды	13-4,7% (61,9%)	4-1,7% (26,7%)
2. Самопроизвольные выкидыши	6-2,2% (66,7%)	4-1,7% (40%)
Угрожаемые по не вынашиванию	442-60,7%	344-48,5%
Получили лечение	442-100%	344-100%
Стационар	41-9,3%	22-6,3%
Дневной стационар	364-82,3%	299-86,9%
Амбулаторно	37-8,4%	23-6,6%
Из них преждевременных родов	-	1-0,3%
Самопроизвольные выкидыши	2-1,6%	1-0,3%

Приложение №3

Рисунок 2

Рисунок 3

Результаты сравнения возрастной структуры срочных родов и самопроизвольных абортов, зарегистрированных у женщин репродуктивного возраста, проживающих в г. Краснодар в 2013 году (рисунок 2), и в выборке настоящих исследований (рисунок 3).

Приложение №4

Таблица 1. Минимальная степень риска возникновения СА

Классы факторов	Факторы риска	95% ДИ нижняя граница	95% ДИ верхняя граница
Образ жизни	Учащиеся и студенты	0,1 - 0,9	1,1 - 1,7
Анамнез факторов в быту и на производстве	Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия
Акушерский анамнез	Позднее menarche, ранний возраст начала половой жизни, количество беременностей
Анамнез настоящей беременности	Несвоевременная постановка на учет в женской консультации
Исходы предыдущих беременностей	Самопроизвольные аборты в первом или втором триместре
Сопутствующая эктрагенитальная патология	Заболевания эндокринной системы, анемия, частые ОРЗ

Таблица 2. Средняя степень риска самопроизвольного аборта

Классы факторов	Факторы риска	95% ДИ нижняя граница	95% ДИ верхняя граница
Образ жизни	Семейное положение (одинокая женщина).	1,5 - 2,0	2,5 - 4,0
Анамнез факторов в быту и на производстве	Тяжелые условия труда
Акушерский анамнез	Нарушение менструальной функции по типу дисменореи
Анамнез настоящей беременности	Негативное отношение к беременности
Исходы предыдущих беременностей	Гестозы первой и второй половины беременности
Сопутствующая эктрагенитальная патология	Вертебральная патология

Таблица 3. Максимальная степень риска самопроизвольного аборта

Классы факторов	Факторы риска	95% ДИ нижняя граница	95% ДИ верхняя граница
Образ жизни	Наличие вредных привычек	5,1 - 7,6	9,7 - 15,1
Анамнез факторов в быту и на производстве	Сверхурочные часы и ночные смены
Акушерский анамнез	Инфекции, передающиеся половым путем
Анамнез настоящей беременности	Отсутствие антенатального наблюдения
Исходы предыдущих беременностей	Привычное невынашивание
Сопутствующая эктрагенитальная патология	Заболевания мочеполовой системы инфекционного и неинфекционного характера

Размещено на Allbest.ru