Хирургия как наука. Нейрохирургия

Несколько лет назад любое сообщение, приходящее из Кургана, воспринималось как чудо: работает где-то в Сибири маг, волшебник, ставит на ноги неизлечимых больных. Сегодня заслуги лауреата Ленинской премии профессора Илизарова общепризнанны. Не магом, не волшебником оказался доктор из сельской больницы, а главой самого перспективного направления в травматологии и ортопедии, автором метода, применяя который по силам получать результаты, еще вчера казавшиеся чудесами. Метод надо передать в надежные руки. Людям, умеющим не только перенять сумму накопленных приемов, но и способным развить его, найти новые точки приложения.

Хирург Геннадий Сушко один из тех, кто существенно расширил сферу применения чрескостного компрессионно-дистракционного метода. Дело в том, что анатомические особенности строения ключицы и окружающих ее органов и тканей не позволяли применять аппараты, имеющиеся в институте. Г. Сушко в соавторстве с Г. Илизаровым предложил свою конструкцию для лечения сложных переломов ключицы. Достигнуты отличные результаты. Уже разработана документация для серийного производства аппарата Сушко - Илизарова.

Лечением детей с врожденным отсутствием малоберцовой кости занимается хирург Анна Аранович. Патология эта встречается нечасто. Но когда встречается... как без содрогания смотреть в глаза детям, которые с трудом передвигаются на громоздкой ортопедической обуви. Анне удалось разработать методику лечения этих из ряда вон выходящих ошибок природы, причем щадящую, бескровную методику. Аппарат постепенно вытягивает маленькие, хрупкие ножки, исправляет их кривизну, формирует стопу. Ребенок учится ходить, бегать и... одновременно учится смеяться, радоваться, жить нормальной жизнью.

Не менее сложными случаями, но уже среди взрослых, занимаются хирурги Валерий Голиков и Арнольд Попков. Первый специализируется по особо сложным переломам бедренной кости, второй - когда требуется удлинить бедро и одновременно избавить человека от патологии тазобедренного сустава. Эти операции удаются пока немногим ортопедам-травматологам. И Валерий, и Арнольд разработали доступные для обычных клиник схемы наложения аппаратов Илизарова, причем предложенная методика с помощью датчиков позволяет, строго контролировать каждый этап процесса лечения.

Институт профессора Илизарова оснащен по последнему слову медицинской науки и техники. Но не сложнейшие приборы поражают больше всего, а... кабинет лечебной физкультуры, где больные занимаются у зеркал во всю стену. Ну, никак не укладывается в голове этот контраст: самые тяжелые случаи хромоты и этот, прямо-таки репетиционный балетный зал.

Но на поверку никакого контраста нет. Принцип Илизарова не «подлатать» больного, чтобы хоть как-нибудь передвигался (а ведь учитывая, что здесь сталкиваются в основном с особо сложными патологиями, многие согласны и на это), а стопроцентное здоровье и... красивая походка. Для косметических целей часто необходимо утолщение кости. Именно в этой области работает хирург-экспериментатор Наталья Петровская. И в институте могут теперь сказать больным: «Ходите вы нормально, но вот одно бедро потоньше другого. Давайте уж лечиться до полного выздоровления». До полного выздоровления!

НЕЙРОХИРУРГИЯ

Вообще обо всём выше сказанном мне хочется сказать, что хирургия в общем и целом - огромный пласт научных открытий и внедрений в развитие общей медицины. Но все, же своё внимание хотелось бы остановить на нейрохирургии.

Нейрохирургия, клиническая дисциплина, изучающая нервные болезни, лечение которых осуществляется преимущественно хирургическими методами. Теоретическая основа нейрохирургии -- неврология. Разделы нейрохирургии: нейроонкология, нейротравматология, нейроангиология, хирургия последствий и осложнений инфекционно-воспалительных процессов и врождённых пороков развития центральной нервной системы, стереотаксическая нейрохирургия («метод стереотаксии»), хирургия эпилепсии и неутолимых болей и др.

Нейрохирургия как самостоятельная дисциплина выделилась в начале XX века, чему предшествовали длительные поиски и попытки операций на головном и спинном мозге. Первая нейрохирургическая операция -- трепанация черепа -- производилась ещё в каменном, веке, однако только в конце XIX в. применение антисептики, асептики, наркоза позволило систематически проводить нейрохирургические вмешательства (английские хирурги У. Макъюэн, В. Хорсли и др.; в России -- начиная с Н. Н. Пирогова). В 1898 В. М. Бехтерев открыл при клинике нервных и психических болезней Военно-медицинской академии отделение нейрохирургии; в 1912 его ученик Л. М. Пуссеп организовал в Петербурге специальную клинику нейрохирургии, что предопределило успехи хирургического лечения опухолей и некоторых других заболеваний головного мозга. В развитие зарубежной нейрохирургии в 1-й половине XX в. наибольший вклад внесла научно-практическая деятельность американских нейрохирургов Х. У. Кушинга и У. Данди, основоположника французской нейрохирургии Т. де Мартеля и др.

Ведущие современные зарубежные нейрохирурги: У. Г. Пенфилд (Канада), П. Бюси, А. Уокер (США), Н. Дотт (Великобритания), М. Давид, Ж. Гийо (Франция), Э. Буш (Дания), Х. Оливекрона (Швеция), А. Асенхо (Чили) и др.

Быстрое развитие нейрохирургии в СССР связано с созданием специальных научно-исследовательских учреждений. В 1926 в Ленинграде по инициативе С. П. Федорова и А. Г. Молоткова был организован первый в мире институт хирургической невропатологии. В 1929 Н. Н. Бурденко и В. В. Крамер открыли в Москве на базе рентгеновского института нейрохирургическую клинику; в 1934 она реорганизована в институт нейрохирургии (с 1944 года «Институт нейрохирургии АМН СССР»). Впервые примененный в институте принцип комплексности исследования и лечения стал определяющим в развитии советской школы нейрохирургов. В 1938 в Ленинграде возник институт нейрохирургии в результате слияния института хирургической невропатологии и нейрохирургической клиники, руководимой А. Л. Поленовым. С созданием московского и ленинградского институтов формируется единая советская нейрохирургическая школа, внёсшая большой вклад в теорию и практику нейрохирургии.

В 30-х гг. советская нейрохирургия окончательно оформилась в самостоятельную научно-практическую клиническую дисциплину. Это позволило организовать успешную квалифицированную нейрохирургическую помощь сотням тысяч раненых в годы Великой Отечественной войны 1941-- 45, когда вся практическая деятельность и научно-исследовательская работа нейрохирургов были посвящены проблемам открытой и закрытой черепно-мозговой травмы, повреждениям позвоночника и спинного мозга, периферической нервной системы. В 1950 в Киеве по инициативе А. И. Арутюнова был создан третий в СССР институт нейрохирургии.

Специализированная сеть нейрохирургических учреждений позволила значительно улучшить результаты лечения опухолей головного мозга, врождённых пороков и воспалительных заболеваний центральной нервной системы, создать новые разделы нейрохирургии. Нейроангиология -- хирургию сосудов головного и спинного мозга и стереотаксис, чему способствовали успехи неврологии: нейрохирургическая операционная превратилась также и в физиологическую лабораторию, где исследуют общие и частные закономерности функциональных связей коры, подкорковых образований и стволовых отделов мозга, проблемы центральной регуляции функций внутренних органов и т.д. Особенно перспективно новое направление -- изучение физиологии и патологии мозгового кровообращения и энергетического обмена мозга. Важную роль сыграли развитие оперативной техники и совершенствование диагностики. Разработка рациональных доступов к определённым отделам мозга, внедрение электрохирургии, использование препаратов и методов, позволяющих снижать внутричерепное давление, прежде всего рентгеноконтрастных методов, наибольшее значение среди которых имеет ангиография; её модификации -- направленная катетеризационная, селективная, тотальная и др. -- предопределили быстрое и точное диагностирование разнообразной патологии. Особое значение имело внедрение в практику нейрохирургии современных методов обезболивания и реанимации, что позволило управлять жизненно важными функциями организма во время и после нейрохирургических вмешательств. Перспективно применение методов внутрисосудистой хирургии и микрохирургии.

Успехи, достигнутые во всех разделах нейрохирургии, позволили расширить применение радикальных вмешательств и одновременно в несколько раз уменьшить послеоперационную летальность. Дальнейшее использование в нейрохирургии достижений физики, электроники, кибернетики, радиологии и других естественных наук позволит успешно лечить глиальные опухоли, тяжёлые черепно-мозговые травмы, эпилепсию. Достижения нейрохирургии в изучении сложнейших функций центральной нервной системы обогащают пограничные дисциплины -- невропатологию, психиатрию, нейрофизиологию, психологию и др.

Нейрохирургов разных стран объединяет Всемирная федерация нейрохирургических обществ, которая с 1957 один раз в 4 года проводит международные конгрессы (в 1973 -- в Токио). В СССР Всесоюзное общество нейрохирургов создано в 1947. Исследования по проблемам нейрохирургии публикуются в специальных журналах (в СССР "Вопросы нейрохирургии", выходит с 1937; за рубежом нейрохирургические журналы издаются в Чикаго, Штутгарте, Париже; журнал невропатологии, нейрохирургии и психологии издаётся в Лондоне и т.д.) и общемедицинских периодических изданиях.

МЕТОД СТЕРЕОТАКСИИ

Метод стереотаксии, стереотаксис (от стерео... и греч. taxis -- расположение), комплекс приёмов и расчётов, позволяющих по внешнечерепным и внутримозговым ориентирам с большой точностью вводить тонкий инструмент (канюлю, электрод) в глубокие структуры головного или спинного мозга с научными, лечебными или профилактическими целями. Операции на мозге стереоскопическим методом проводятся с использованием специальных аппаратов, направляющих хирургический инструмент в заранее рассчитанную точку глубоких структур мозга. Первый стереотаксический аппарат был создан в 1889 профессором Московского университета Д. Н. Зерновым. Современные стереотаксические аппараты различаются сложностью конструкции, способами фиксации к костям черепа, разными системами координат, но сохраняют основной принцип метода стереоскопии -- сопоставление условной координатной системы мозга с координатной системой стереотаксического прибора.

Внутримозговыми ориентирами, позволяющими определять пространственную локализацию глубоко расположенных структур мозга, служат точки вблизи мозговых желудочков. Введение воздуха или контрастных препаратов делает их видимыми на рентгеновских снимках головы и дает возможность рассчитать координаты искомой структуры. Информация для расчётов содержится в специальных стереотаксических атласах (анатомические атласы мозга человека, отражающие топографические соотношения подкорковых структур и черепа), в которых представлены фотографии срезов "стандартного" мозга, сделанные в трёх плоскостях. Соответствующие углы коррекции направления канюли переносят на транспортиры стереотаксического аппарата и вводят канюлю в заданную точку мозга. Контролируют попадание прибора в эту точку с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП), на экране которого фиксируются все этапы операция. При стереотаксических операциях используют различные методы разрушения (деструкции) подкорковых структур: анодный электролиз (воздействие постоянным током), высокочастотную электрокоагуляцию, введение в мозг радиоактивных изотопов, локальное замораживание жидким азотом. Для локального замораживания подкорковых структур создана специальная аппаратура.

Метод стереотаксии широко применяется в современной нейрофизиологии (в нейрофизиологических экспериментах на животных) для изучения функций глубоких структур мозга. Строго избирательное разрушение мозговых структур, стимуляция их электрическим током или отведение от них биоэлектрических потенциалов способствуют выяснению функционального значения исследуемых структур, существенно расширяют представления о сложных механизмах работы различных отделов мозга. Стереоскопический метод всё шире применяется в нейрохирургии для лечения ряда тяжёлых заболеваний центральной нервной системы человека: паркинсонизма, мышечной дистонии, атетоза, хореоатетоза, хореи Хантингтона, спастической кривошеи, рассеянного склероза, тяжёлых болевых синдромов, эпилепсии, некоторых видов опухолей мозга (в т. ч. опухолей гипофиза) и др., при которых иные методы лечения малоэффективны. Стереотаксические операции, кроме практического лечебного значения, предоставляют уникальную возможность изучения физиологии подкорково-стволовых отделов мозга и становятся одним из основных методов изучения его функций.

КРИОДЕСТРУКЦИЯ

Криодеструкция - метод локального воздействия низких температур с лечебной целью, при котором ткани, подлежащие удалению, подвергаются разрушению (деструкции). Криодеструкция широко применяется при лечении сосудистых образований.

Метод криодеструкции заключается в использовании жидкого азота. Основным его преимуществом можно назвать то, что разрушенная холодом ткань не удаляется, а остается на месте, играя роль своеобразной ''повязки'', покрывающей и защищающей ранку от инфицирования. Заживление криохирургических ран происходит безболезненно. Через некоторое время на месте удаленного образования появляется сухая корочка, под которой постепенно вырастает не рубцовый заменитель эпидермиса, а здоровая ткань. Все это время ранка не нуждается в обработке, а корочку можно даже мочить через несколько часов после операции, что очень удобно, например, при удалении образований с кожи рук. На лице криодеструкцию применяют реже. Дело в том, что этот метод может потребовать повторного проведения процедуры (особенно в случае удаления бородавок), да и сроки отторжения корочки на месте операции несколько дольше, чем при удалении лазером или электрокоагуляцией. Правда, иногда с этими неудобствами стоит примириться ради качества заживления. Чаще всего методом криодеструкции удаляют пигментные пятна, бородавки, кератомы или родинки, не выступающие над поверхностью кожи. Однако свои минусы есть и у этого метода - не всегда удается точно контролировать глубину воздействия. Поэтому не исключена вероятность ожога окружающих тканей, следствием чего может стать рубец. Также существует возможность, что новообразование может быть ликвидировано не полностью, в этом случае потребуется повторная процедура. Эффективность данного метода во многом зависит от технических возможностей учреждения, которое предоставляет услугу.

ВОЗДУШНАЯ КРИОТЕРАПИЯ

Воздушная криотерапия (ВКТ) открыла принципиально новые возможности развития криотерапевтического метода и адаптации методик практически для всех областей медицины. На сегодняшний день воздушная криотерапия единственная технология лечения холодом, которая удовлетворяет основным требованиям, предъявляемым к современной медицинской технике: объективная и субъективная безопасность, простота и надежность управления, непрерывная контролируемая доступность физического фактора (хладагента), достоверные лечебные эффекты.

Первые в мире воздушные криотерапевтические установки появились в Германии в начале 90-х годов XX века. Сейчас они являются стандартом медицинского оборудования лечебных, реабилитационных и лечебно-оздоровительных центров.

Воздушная криотерапия - щадящий консервативный метод лечения. С физической точки зрения это кратковременное воздействие струи сухого холодного воздуха с температурой от -30 до -120°С на покровные ткани тела пациента. Сухой холод обусловливает оптимальное охлаждение, минимизируя риск передозировки, повышая субъективную комфортность и переносимость криопроцедуры.

Воздушная криотерапия как самый физиологичный метод лечения холодом имеет ряд неоспоримых преимуществ:

охлаждающей средой является обычный атмосферный воздух

кратковременность криовоздействия не только исключает возможность обморожений и осложнений, накопленный зарубежный и отечественный клинический опыт доказал универсальность ВКТ. Ее возможности полностью совпадают с клиническими запросами.

воздействие можно дозировать, контролировать и прекратить в любой момент.

кратковременность, безрасходность воздушных криопроцедур обеспечивают несопоставимую с традиционными холодовыми методиками пропускную способность.

Различают локальную и общую воздушную криотерапию.

Общая воздушная криотерапия - кратковременное ( не более 3 минут) экстремальное охлаждение всей поверхности тела пациента ламинарным потоком сухого воздуха с температурой от -60°С до -120°С .

Локальная воздушная криотерапия - охлаждение определенного участка тела воздушным потоком с температурой от - 30°С до -60°С.

ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ

Внедрение в амбулаторную практику новых медицинских технологий позволяет увеличить объем хирургической помощи при оториноларингологических заболеваниях в условиях поликлиники, а применение современных лекарственных препаратов значительно облегчает проведение операций и практически сводит на нет возможность послеоперационных осложнений.

Достижения лазерной медицины многократно приумножают эти возможности, т.к., рассекая ткани, лазерный луч коагулирует кровь на стенках разреза, сокращая кровопотери и реализуя давнюю мечту хирургов - возможность работать в сухом операционном поле при операциях даже на кровенаполненных органах и тканях. Это значительно сокращает время операций. Кроме того, сводятся к минимуму болевые реакции на хирургическое вмешательство и послеоперационный отек. Лазерное воздействие на биоткань дистанционно или раскаленным концом световода в точке контакта дезинфицирует хирургическую рану, резко снижается вероятность послеоперационного заражения (в том числе ВИЧ и гепатитом). Возможность передачи лазерного излучения по тонкому (около 1 мм) оптическому волокну делает лазерный скальпель идеальным инструментом для малоинвазивных эндоскопических операций.

Лазерными скальпелями производят не только разрез и коагуляцию. При определенных режимах работы ими можно испарять участки биоткани, вызывать лазерно-индуцированную релаксацию напряжений в хрящевой ткани - эта возможность положена в основу методики совершенно нового типа операций на хрящах - лазерных хондротермопластик. Кроме того, для лечения ЛОР-заболеваний используются методы силовой лазерной терапии (например, фотодинамическая терапия), которая по своей сути является методом неинвазивной бескровной лазерной хирургии, т.к. ее результат - устранение определенных объемов (обычно опухолевой) биоткани.

Принципиальным моментом, определяющим возможности лазерной хирургии, является выбор длины волны и мощности лазерного излучения, поскольку эти параметры зависят от свойств конкретных биотканей, способных в разной степени поглощать и рассеивать световые волны. Для эндоскопических методик важно еще, чтобы излучение с определенной длиной волны могло передаваться по оптическому световолокну.

В связи с этим до последнего времени в эндоскопической хирургии наиболее востребованными были мощные лазеры на гранате с неодимом (длина волны 1,06 мкм) с волоконным выводом излучения. Однако большая глубина проникновения (до 5-10 мм) лазерного излучения этой длины волны в подлежащие ткани и связанная с этим возможность теплового повреждения тканей делают подобные лазеры опасными для работы в области крупных сосудов и нервных стволов шеи, полости носа, носоглотки и прочее. Проникновение лазерного излучения происходит за счет низких коэффициентов поглощения в воде и гемоглобине. Несколько улучшает ситуацию контактный метод, при котором продукты сгорания в месте контакта световолокна с тканью на короткий промежуток времени создают экран, препятствующий дальнейшему проникновению лазерного излучения.

Поэтому в настоящее время становятся приоритетными лазеры с другими длинами волн, в частности, 0,97 и 1,56 мкм. Первая из них приходится на локальные максимумы поглощения в воде и оксигемоглобине, благодаря чему воздействие излучения на этой длине волны мало зависит от вида биоткани. Вследствие этого получаемый на 0,97 мкм режущий эффект близок к эффекту от воздействия в 2-3 раза более мощного излучения с длинами волн 0,81 или 1,06 мкм. Кроме того, более высокий коэффициент поглощения в тканях снижает риск повреждения лазерным излучением подлежащих органов, что обеспечивает сочетание хорошего режущего и коагулирующего эффектов. Излучение с длиной волны 1,56 мкм характеризуется высоким поглощением в воде и пониженным поглощением в оксигемоглобине, что меняет характер воздействия на биологические ткани и делает излучение наиболее безопасным для глаз.

Полезный эффект в лазерной хирургии, как мы уже отмечали, достигается при использовании не только лазерного разреза, но и лазерного прогрева тканей. Так, нагрев хряща до 70°С вызывает лазерно-индуцированную релаксацию внутренних напряжений, при которой возможно стабильное изменение его формы. На основании этого в Клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова под руководством Ю.М.Овчинникова разработан метод лазерной септохондрокоррекции у взрослых и детей. Метод обеспечивает стойкое изменение формы хряща носовой перегородки в условиях in vivo без выделения его из окружающей ткани и полное сохранение жизнеспособности хряща у 30% оперированных. Частичное восстановление прежней формы хряща наблюдалось у 45,5% больных; у 24,5% положительного эффекта достигнуто не было.

ЭТАПНОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ  БОЛЬНЫМ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

В современной хирургии XXI в. ещё существует множество методов лечения, но мы сегодня говорим о нейрохирургии, и её пациентах.

Согласно действующим стандартам организации медицинской помощи больным с травматическими повреждениями периферических нервов следует выделять  3 этапа:

1. Неотложная помощь

2. Квалифицированная помощь:

Хирургическая помощь - в травматологических пунктах и в стационарах (в общетраматологических, хирургических отделениях, отделениях политравмы); нехирургическая - амбулаторная и стационарная (в раннем и позднем посттравматическом периоде в условиях поликлиники и неврологического или ортопедического отделения стационара).

3. Специализированная помощь (специализированные микрохирургические отделения, нейрохирургические отделения).

На этапе неотложной медицинской помощи больным с травмой периферических нервов стандартом

организации помощи есть срочная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение (травматологические пункты, хирургические отделения, отделения политравмы). Оптимальным при изолированных повреждениях периферических нервов является госпитализация больного сразу  в специализированное микрохирургическое или нейрохирургическое отделение. Основные мероприятия, проводимые на этапе неотложной медицинской помощи: 1. Осмотр и оценка характера и степени повреждения, в том числе и сочетанных повреждений. 2. Оценка общего состояния пострадавшего. 3. Остановка кровотечения. 4. Иммобилизация поврежденной конечности (конечностей). 5. При наличии показаний - введение обезболивающих, проведение противошоковых и реанимационных мероприятий.

Больным с изолированными закрытыми повреждениями периферических нервов (чаще компрессионно-ишемического или фракционного характера) дальнейшая помощь оказывается в амбулаторных условиях и в неврологическом  или травматологическом отделениях стационара. На догоспитальном этапе необходимо провести: - осмотр, пальпацию конечности; - оценку неврологической симптоматики;

Если при осмотре и пальпации выявлено кровотечение, переломы костей, транспортировку больного в стационар необходимо проводить после остановки кровотечения, наложения асептической повязки и иммобилизации конечности.

Травму периферических нервов, в случае  затруднения с проведением неврологического осмотра, необходимо подозревать в случаях, когда имеются: повреждения магистральных сосудов, мотоциклетная травма (повреждение плечевого сплетения), переломы тазовых костей и ключицы. При значительной локальной боли больному необходимо ввести аналгетики.

Квалифицированная помощь

В непрофильных лечебных учреждениях проводить нейрохирургические вмешательства на периферических нервах нецелесообразно.

В непрофильных лечебных учреждениях необходимо: - исключить сочетанные повреждения; - установить предварительный диагноз; - провести реанимационные и противошоковые мероприятия - предупредить развитие инфекционных осложнений (выполнение первичной хирургической обработки, назначение антибактериальной терапии); - провести вмешательства с целью остановки кровотечения и иммобилизации переломов; - в случае закрытых повреждений периферических нервов и сплетений назначить восстановительное лечение и обеспечить регулярный (не реже 1 раза в 2-4 недели) электромиографический контроль над качеством восстановления функции нервно-мышечного аппарата.

В профильном нейрохирургическом стационаре необходимо транспортировать больных без нарушения дыхания при стабильной гемодинамике. При нарушении дыхания и гемодинамики транспортировать больных можно только в реанимобилях, оборудованных аппаратами ИВЛ в сопровождении реаниматолога.

Специализированная помощь.

В специализированных и нейрохирургических и микрохирургических стационарах необходимо: 1. Произвести детальную оценку неврологического статуса (желательно использовать стандартизированную классификацию повреждения периферической нервной системы и шкалой оценки расстройств чувствительности, движений и болевого синдрома). 2. Определить неврологический уровень поражения периферического нерва и сплетений. 3. Провести электромиографию с целью оценки степени потери функции и детального определения уровня повреждений при закрытых травмах; После обследования необходимо установить диагноз, который бы отображал характер, вид и уровень повреждения, вид и локализацию сопутствующих поражений, неврологическую симптоматику, повреждений. После установления диагноза необходима выработка лечебной тактики.

Оперативное лечение необходимо проводить так быстро, как это позволяет состояние больного. Для предотвращения технических ошибок на этапе хирургического лечения травматических повреждений периферических нервов необходимо наличие ряда причин, без учёта которых хирургическое вмешательство на нервных столбах противопоказано.

Условия оказания помощи при травматических повреждениях периферической нервной системы: 1. Наличие специалиста, который владеет навыками микрохирургической техники с доскональным знанием топографической анатомии периферических нервов, способный обеспечить точную диагностику характера, степени и уровня повреждения нерва. 2. Наличие микрохирургического оборудования; 3. Наличие микрохирургического инструментария, шовного материала, аппаратуры для интраоперационной электродиагностики; 4. Адекватное анестезиологическое обеспечение. В случае открытых повреждений периферических нервов оптимальным является сшивание нерва во время проведения ПХО, если для этого существуют вышеупомянутые условия. При отсутствии этих условий оперативное вмешательство должно быть проведено в кратчайшие сроки (желательно до двух недель или, в крайнем случае, в течение первого месяца после травмы).

С целью более раннего оказания специализированной помощи пострадавшим с открытыми повреждениями периферических нервов при отсутствии  реальной угрозы жизни больного, считается целесообразным обработка раны антисептиками, профилактическое введение антибиотиков в течение первых 6 часов после травмы и, в дальнейшем, проведение операции на периферических нервах в специализированном отделении на протяжении 8-12 часов.

При невозможности оказания специализированной помощи до 8-12 часов, рекомендовано проведение ПХО раны, а в дальнейшем проведение операции на периферических нервах в специализированном отделении после того, как рана зажила.

При закрытых повреждениях целесообразно раннее  направление больных в специализированные лечебные учреждения, проведение интенсивного консервативного восстановительного лечения и постоянного наблюдения в динамике с обязательным ЭНМГ-контролем.

В случае отсутствия признаков восстановления функции нерва, в течение 4-6 недель, или при неэффективном восстановлении на фоне интенсивной восстановительной терапии в течение 3-6 месяцев (в зависимости от клиники и данных электронейрографии) рекомендуется хирургическое вмешательство в специализированном отделении.

При изолированных повреждениях периферических нервов и сплетений, как правило, отсутствуют сложности в постановке диагноза, и качество оказания помощи  зависит от определения оптимальной тактики лечения и его технического обеспечения. Придерживание основных условий при оказании помощи больным с повреждениями ПНС позволяет решить вопрос о хирургическом лечении в оптимальные сроки - первые 14 суток (или даже первые 12 часов) при открытых повреждениях и 1-3 месяца при закрытых повреждениях периферических нервов. При этом наиболее адекватной следует считать помощь в условиях специализированных микрохирургических и нейрохирургических отделениях. Более сложной оказывается ситуация при сочетанных повреждениях периферических нервов. В этом случае  качество оказания помощи больному напрямую зависит от вида повреждения и тяжести состояния больного.

В подавляющем большинстве больных с сочетанными повреждениями периферических нервов (более 90%) общее состояние не требует проведения неотложных мероприятий. Таким образом, возможна полная оценка состояния повреждения периферического нерва и сопутствующих повреждений и разработка оптимальной тактики лечения этих пациентов.

При закрытых переломах костей и вывихах с одновременным повреждением периферического нерва показано: 1. При закрытой репозиции (вправлении) - восстановительная терапия, наблюдение  и ЭНМГ в динамике. В случае  отсутствия признаков восстановления функции нерва (неэффективном восстановлении) при интенсивном восстановительном лечении рекомендованное хирургическое вмешательство в специализированном отделении в сроки 1-3 месяца (в зависимости от клиники и данных электронейромиографии). 2. При  открытой  репозиции (вправлении) показанная  ревизия нерва  во время  операции  с дальнейшей тактикой, зависящей от операционных находок. При этом обеспечение операции должно соответствовать условиям  предоставления помощи больным с повреждениями ПНС, которые изложены выше.

При выпадении (снижении) функции нерва после выполнения ортопедических манипуляций показана ЭНМГ с решением вопроса о хирургическом лечении в сроки до 1-3 месяцев. При повреждениях сухожилий и нервов, оптимальным следует считать одномоментное реконструктивное хирургическое вмешательство с целью восстановления целости указанных анатомических структур. Как правило, тактика ведения этих больных не должна принципиально отличаться от таковой при изолированных открытых повреждениях. При этом срок проведения вмешательства (в специализированном отделении) не должен превышать 14 суток (оптимально 12 часов).

При повреждениях нервов и сосудов также желательно проводить одномоментное реконструктивное хирургическое вмешательство. Больные с таким повреждениями должны быть доставлены в специализированные отделения и прооперированны как можно быстрее, в первую очередь, с целью восстановления нормального кровообращения конечности. Вопрос о вмешательстве на периферических нервах в этом случае должно решаться в зависимости от сложности оперативного вмешательства, его продолжительности и соматического состояния больного.

Сложную, прежде всего в диагностическом плане, группу больных с сочетанными повреждениями периферических нервов представляют пациенты, которые нуждаются в неотложной медпомощи по жизненным показаниям. Это потерпевшие, у которых наряду с повреждениями сплетений и отдельных нервных стволов имеют место повреждения черепа и головного мозга, внутренних органов, магистральных кровеносных сосудов, множественные переломы костей. Еще одной сложной группой пострадавших являются больные с ятрогенными поражениями периферических нервов. Учитывая, что большинство из этих больных нуждаются в неотложной специализированной помощи вследствие возможности развития необратимых изменений в нервных стволах, наряду с профилактическими мероприятиями и обязательной неврологической настороженностью медицинского персонала, целесообразным является обязательное направление этих пациентов в специализированные нейрохирургические учреждения в кратчайшие сроки.

Противопоказания к нейрохирургическому вмешательству при повреждениях периферических нервов:

* шок, нарушение дыхания и сердечнососудистой деятельности;

* развитие инфекционных осложнений в зоне ранения.

* Отсутствие условий для выполнения оперативных вмешательств на периферических нервах.

Абсолютными показаниями к нейрохирургическому вмешательству являются:

* открытые повреждения периферических нервов с полным нарушением функции;

* закрытые повреждения вследствие переломов костей, если выполняется открытая репозиция (необходимо обязательно ревизовать соответствующий нервный ствол);

* инъекционные повреждения периферических нервов агрессивными лекарственными препаратами (хлорид кальция, кордиамин);

* прогрессирующее снижение функции нервного ствола в случае нарастающего отека, или сдаление гематомой. Относительными показаниями к нейрохирургическому вмешательству является:

повреждения периферических нервов, которые сопровождаются частичной утратой их функции;

* инъекционные повреждения периферических нервов неагрессивными лекарственными препаратами;

* эрогенные закрытые повреждения периферических нервов;

* фракционные и другие закрытые травматические повреждения периферических нервов;

повреждение периферических нервов, которые сопровождаются их значительным дефектом (большей частью с целью выполнения реконструктивных ортопедических вмешательств); * повреждение периферических нервов вследствие электротравмы. Хирургическая тактика  Концы поврежденного локтевого нерва Фасцикулярный шов нерва Послеоперационная фиксация конечности

Отдаленный период после сшивания срединного и локтевого нервов - это полное восстановление функции.  Основными требованиями к хирургическому доступу является возможность достаточного осмотра нерва на уровне повреждения в пароксизмальном и дистальном направлениях. Это дает возможность свободно манипулировать на нервном стволе, правильно оценить характер и объем повреждения и выполнить в дальнейшем достаточное по объему вмешательств. Неполноценный или неправильный доступ довольно часто является причиной неправильного выполнения шва нерва и дополнительных повреждений анатомических структур (в том числе и нервных стволов). Оперативный доступ должен быть максимально атравматичным и выполняться с соблюдением закономерностей расположения силовых линий и линий Ленгера и не проводиться непосредственно над проекционной линией нервного ствола. Эти нарушения приводят в дальнейшем к формированию грубых рубцов, которые кроме косметического дефекта служат причиной вторичной компрессии нервного ствола.

При сжатии нервного ствола выполняется невролиз. При нарушении анатомической целости нерва необходимо проводить сшивание, аутопластику или невротизацию нервных стволов (в зависимости от степени и характера поражения). Основными требованиями к шву нервного ствола является максимально точное сопоставление с учетом фасцикулярного строения нерва и отсутствие натяжения (удержание шва нитью 7/0).Детальный неврологический осмотр после вмешательства следует проводить, как минимум, раз в 4 недели. По завершении нейрохирургического лечения больной переводится в отделение реабилитации или неврологии.

ОПУХОЛЬ ГИПОФИЗА.

В нейрохирургии есть множество самых различно специфичных заболеваний: аденома мозжечка остеохондроз, невроз, и др. Все эти болезни сложны по свойму. Мне же хотелось бы обратить Ваше внимание на аденому гипофиза, а особенно на то, как интересно протекает лечение таких пациентов. Операцию по удалению опухоли делают через носовые ходы, не вскрывая черепную коробку.

Общее описание.

Аденомы гипофиза - доброкачественные опухоли из железистой ткани, которая находится в передней доле гипофиза.

Это наиболее часто встречающиеся опухоли, составляющие до 18% всех новообразований головного мозга у взрослых и встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин. 50% всех аденом приходится на возраст 30-50 лет. 95% опухолей гипофиза представляют собой доброкачественные и сравнительно медленно растущие образования. Особая опасность данного вида опухолей вызвана тесным взаимодействием с важнейшими структурами головного мозга. По размерам опухоль разделяют на микроаденомы (в диаметре не более 1 см.) и макроаденомы (более 1 см).

Гипофиз расположен в небольшой костной выемке на основании черепа. Соединяется с головным мозгом посредством ножки, или воронки, гипофиза. Железа лежит сразу же под оптическими нервами, которые несут зрительный импульс от сетчатки глаза к затылочной доле головного мозга. Гипофиз состоит из передней и задней долей. В передней доле вырабатываются следующие гормоны. Это пролактин, который стимулирует образование грудного молока; гормон роста, контролирующий развитие и обмен веществ в организме; тиреотропный гормон, который регулирует метаболизм в щитовидной железе. Также здесь образуется АКТГ, контролирующий функцию надпочечников и синтез кортизола, и гонадотропин-рилизинг-гормон, который отвечает за работу яичников и яичек. В задней доле гипофиза образуется окситоцин, который стимулирует выделение грудного молока и сокращение матки в период родов, и антидиуретический гормон, контролирующий реабсорбцию воды в почках.

Аномальный рост гипофиза обычно связан с разрастанием какого-либо вида клеток его переднего отдела. Иногда гипофиз поражает краниофарингиома, которая образуется из остатков зачаточных клеток, не исчезнувших в процессе развития организма и способных к росту. Также в область гипофиза способны прорастать опухоли оболочек мозга, или менингиомы. Изредка гипофиз поражается метастазами рака других локализаций.

Причины.

Неизвестны, но некоторые типы опухолей могут быть генетически обусловленными.

Признаки и симптомы.

Эндокринные опухоли гипофиза обычно происходят из клеток, вырабатывающих пролактин, гормон роста или АКТГ. При этом возникают симптомы, соответствующие избыточному образованию данных гормонов. Пролактин вызывает образование грудного молока, а также нередко нарушение менструального цикла и бесплодие у женщин. Избыточная секреция гормона роста до окончания периода полового созревания приводит к гигантизму. У взрослых в подобном случае развивается акромегалия, то есть увеличение кистей, стоп, надбровных дуг, а также возможно и языка. Может возникать диабет. При АКТГ-секретирующих опухолях развивается болезнь Кушинга. При этом лицо становится округлым и лунообразным. Отмечается избыточный рост волос, появляются стрии. Легко образуются синяки. У женщин нарушается менструальный цикл, а у мужчин - эректильная функция. Возможно развитие остеопороза и необъяснимых переломов, мышечной слабости.

Краниофарингиомы чаще возникают в детстве и приводят к задержке полового созревания, а также вызывают симптомы гипопитуитаризма.

Менингиомы сдавливают гипофиз, что может приводить к гипопитуитаризму различной степени выраженности. Подобные изменение возникают при метастазировании злокачественных опухолей в гипофиз. По мере своего роста, опухоль гипофиза сдавливает зрительный нерв. Это приводит к потере зрения, что особенно касается периферических полей. Расплывчатость, двойное зрение и опущение век отмечается при сдавлении опухолью глазодвигательных нервов и мышц. Возможны головные боли, тошнота и рвота. Иногда опухоль приводит к разрушению костей основания черепа, в результате чего прозрачная спинномозговая жидкость начинает истекать через нос или вниз по глотке. Может быть, избыточное образование и выделение мочи, что ведет к головокружению, тахикардии и усиленной жажде.

Диагностика

На рентгенотомограммах черепа отмечается увеличение турецкого седла или резорбция его дна, а также увеличение размеров околоносовых пазух и нижней челюсти, утолщение костей черепа и увеличение межзубных промежутков (при повышенной секреции СТГ).

Каротидная артериография позволяет выявить смещение передней мозговой и внутренней сонной артерий растущей опухолью.

КТ мозга позволяет диагностировать аденому гипофиза и уточнить ее размер.

На рентгенограммах черепа в прямой проекции увеличена верхняя глазничная щель.

МРТ головного мозга позволяет отдифференцировать нормальную ткань мозга от злокачественной и сосудов.

При кампиметрии выявляют битемпоральную гемианопсию.

Содержание кортизола в суточной моче превышает 108 мкг (СИ: более 276 ммоль/сут).

Уровень СТГ в сыворотке крови у мужчин составляет более 5 нг/мл (СИ: более 5 мкг/л) у мужчин и более 10 нг/мл (СИ: более 10 мкг/л) у женщин.

Содержание 17-гидрокортико-стероидов в суточной моче у мужчин превышает 10 мг (СИ: более 27,6 мкмоль/сут кортизола), у женщин - более 6 мг (СИ: более 16,5 мкмоль/сут кортизола) и у детей - более 5 мг (СИ: более 13,8 мкмоль/ сут кортизола).

Клиническая картина

Клиническая картина аденом гипофиза разнообразна и представлена разными группами симптомов. На стадии микроаденом или небольших опухолей чаще диагностируют опухоли с ярко выраженными эндокринными симптомами (болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия, синдромом аменореи-лактореи у женщин и импотенция с гинекомастией у мужчин, тиреотоксикоз). Болезнь Иценко-Кушинга (БИК). Это заболевание, связанное с гиперпродукцией АКТГ (адрено-кортикотропного гормона), аденомой гипофиза. При БИК микроаденомы выявляются в 95% случаев. Не оперированные на этом этапе опухоли имеют тенденцию к росту с поражением костных структур основания черепа. Заболевание значительно чаще встречается у женщин в возрасте 20 - 40 лет.

Основу клиники составляют: ожирение, трофические изменения кожи, артериальная гипертензия, кардиопатия, системный остеопороз, симптоматический диабет, вторичный иммунодефицит, изменения в психоэмоциональной сфере.

Тяжесть течения заболевания и прогноз во многом обусловлены степенью поражения сердечнососудистой системы - миокардиопатия усугубляется стойким и плохо поддающимся лечению повышением артериального давления и приводит к развитию хронической недостаточности кровообращения.

Акромегалия - заболевание, которое вызывается гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ). В подавляющем большинстве случаев, причиной гиперпродукции СТГ являются аденомы гипофиза. Смертность больных с акромегалией в 10 раз превышает таковую в популяции, в основном, вследствие сердечно-сосудистых осложнений.

Гиперпролактинемия может быть проявлением различных заболеваний, в том числе и пролактинсекретирующих аденом гипофиза. Последние обнаруживаются на стадии микроаденом приблизительно в 80% случаев заболевания у женщин; у мужчин это происходит значительно реже вследствие менее яркой клинической картины и не всегда ответственного отношения к появляющимся половым проблемам.

Клинически пролактиномы на “эндокринной” стадии заболевания у женщин проявляются нарушениями менструального цикла, лактореей, бесплодием. Мужчины жалуются на снижение либидо и потенции, гинекомастию.

При макроаденомах с супраселлярным ростом основными жалобами пациентов являются снижение зрения (снижение остроты зрения, сужение полей зрения) и головная боль. Иногда течение заболевания резко обостряется, что проявляется, чаще всего, внезапным ухудшением зрения и/или появлением глазодвигательных нарушений (двоение в глазах, птоз) в сочетании с головной болью. Это обусловлено кровоизлиянием в опухоль, которое, как правило, хорошо просматривается на МРТ.

Лечение

На сегодняшний день существует четыре основных вида лечения больных с аденомами гипофиза:

Нейрохирургическое (оперативное)

Лучевое (облучение)

Медикаментозное лечение

Комбинация перечисленных методов

Решение о методе лечения зависит от типа опухоли, ее размеров, местонахождении и степени гормональной активности опухоли, и принимается индивидуально для каждого больного.

Нейрохирургическое лечение в большинстве случаев считается терапией первой линии, при его неэффективности следуют другие методы лечения. Однако есть группа аденом, к которым, в первую очередь, применимы консервативное лечение (некоторые пролактиномы и соматотропиномы) или лучевая терапия.

ПРАКТИКА И ТЕОРИЯ ЕДИНЫ

Проходя практику в нейрохирургическом отделении, я курировала одну из пациенток с клиническим диагнозом: Миелорадикулия шейного уровня с 5 - 8 справа. В ходе лечения ей была сделана компьютерная томография в заключение, которого был выставлен DS: остеохондроз, артроз шейного отдела позвоночника и спондилоартроз. Я решила подробнее остановиться на артрозах и рассмотреть это заболевание в целом по терапевтическому принципу. И вот, что из этого получилось.

Остеоартромз (новолат. osteoarthrosis, от греч. фп пуфепн -- кость, фп бсиспн -- сустав; синонимы: деформирующий остеоартроз (ДОА), артроз, деформирующий артроз) -- дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов костей, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставных поверхностей.

Определение

Термин «остеоартроз» объединяет группу заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную оболочку и периартикулярные мышцы.

Основными клиническими симптомами остеоартроза являются боль и деформация суставов, приводящие к функциональной недостаточности.

В основе дегенеративных дистрофических изменений при артрозе лежит первичное повреждение хряща с последующей воспалительной реакцией, поэтому часто артроз называют артрозо-артритом. Артроз всегда связан с деформацией костной ткани, в связи с чем его также называют остеоартритом или деформирующим артрозом.

Терминологические определения -- остеоартроз, артроз, остеоартрит, деформирующий артроз -- в настоящее время в X Международной классификации болезней представлены как синонимы.

Чаще всего термин «остеоартроз» применяется для обозначения хронического прогрессирующего заболевания синовиальных суставов.

Выделяют локализованную (с поражением одного сустава) и генерализованную формы остеоартроза (полиостеартроз). Некоторые распространённые виды остеоартроза получили отдельные названия. В частности, термин «гонартромз» (от греч. genu -- колено) используют для обозначения артроза коленного сустава, «коксартромз» (от греч. coxa -- бедро) -- для обозначения артроза тазобедренного сустава.

Эпидемиология

Частота и тяжесть заболевания суставов при остеоартрозе.

Остеоартроз -- самая распространенная форма поражения суставов и одна из главных причин нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей.

Встречается остеоартроз повсеместно. В США им болеет 21 млн человек (примерно 7 % населения). Широкомасштабное исследование в 7 городах бывшего СССР выявило манифестный (сопровождающийся клиническими симптомами) остеоартроз у 6,43 % обследованных (41 348 человек старше 15 лет).

В целом, в различных странах мира распространенность и заболеваемость остеоартрозом широко варьируют. Например, распространенность остеоартроза на Украине составляет 2515,7 на 100 тыс. населения, заболеваемость -- 497,0 на 100 тыс. населения. Как установлено популяционными исследованиями, эти показатели несколько ниже, чем в США, и значительно выше, чем в Великобритании.

Заболеваемость остеоартрозом резко увеличивается с возрастом, достигая трети населения в пожилом и старческом возрастах. Среди больных остеоартрозом в молодом возрасте преобладают мужчины, а в пожилом возрасте -- женщины. В США остеоартроз встречается у 2 % населения моложе 45 лет, у 30 % в возрасте 45--64 лет и у 63--85 % старше 65 лет.

В то же время в Швеции манифестный остеоартроз периферических суставов обнаружен только у 5,8 % населения в возрасте 50--70 лет.

Чаще всего при остеоартрозе поражаются суставы кисти, первый плюснефаланговый сустав стопы, суставы шейного и поясничного отделов позвоночника, коленных и тазобедренных суставов. Однако по тяжести нарушения функции опорно-двигательного аппарата первое место занимают тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, а также плечевой сустав.

Этиология

Основные этиологические факторы остеоартроза

Остеоартроз является результатом действия механических и биологических факторов, которые нарушают процессы образования клеток суставного хряща и субхондральной кости. Он может быть инициирован многими факторами, включая генетические, эволюционные, метаболические и травматические.

Остеоартроз поражает все ткани синовиальных суставов. Заболевание проявляется морфологическими, биохимическими, молекулярными и биомеханическими изменениями в клетках и матриксе, которые приводят к размягчению, разволокнению, изъязвлению и уменьшению толщины суставного хряща, а также к остеосклерозу с резким утолщением и уплотнением кортикального слоя субхондральной кости, формированию остеофитов и развитию субхондральных кист.

Клинически остеоартроз проявляется артралгиями, болезненностью и ограничением движений, рецидивирующим синовитом, локальным воспалительным процессом в различных тканях сустава.

Первичный и вторичный остеоартроз

Остеоартроз бывает первичным и вторичным.

Если причина развития заболевания не установлена, то такой артроз принято называть первичным, или идиопатическим (от греч. Ядйпт -- своеобразный, особый, необычный и pбthos -- болезнь).

Вторичный остеоартроз имеет явную причину: он развивается после травмы, при нарушениях метаболизма, эндокринных заболеваниях, как исход дегенеративно-некротического процесса (асептический некроз головки бедренной кости, рассекающий остеохондрит (болезнь Кёнига), болезнь Пертеса), как исход воспалительного процесса (гнойное воспаление сустава, ревматоидный артрит, артрит при системной красной волчанке, при туберкулёзе).