Хирургия как наука. Нейрохирургия

Основные причины

Остеоартроз является мультифакториальным полиэтиологическим заболеванием. Три основные причины развития дегенеративно-дистрофического процесса в суставе: травма, дисплазия и воспаление.

Травма сустава -- самая частая причина артроза. На втором месте стоит дисплазия сустава -- врожденные особенности, которые сопровождаются плохой биомеханикой сустава.

Воспаление также достаточно часто приводит к повреждениям тканей сустава и развитию вторичного артроза. Чаще всего это является результатом аутоиммунных заболеваний (например, ревматоидный артрит), реже -- инфекционного процесса (к примеру, острое гнойное воспаление сустава, вызванное стафилококком или другой специфической инфекцией (при гонорее, сифилисе, клещевом энцефалите)).

Факторы риска

Факторами риска первичного остеоартроза являются: наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, пожилой возраст, специфические профессии. Кроме этого, заболеваемость остеоартрозом зависит от пола и расовой/этнической принадлежности.

К генетическим факторам относятся: наследственные нарушения и мутации коллагена II типа, другие наследственные заболевания костей и суставов, врожденные нарушения развития сустава (дисплазии).[3]

Накладывают отпечаток на развитие и прогрессирование остеоартроза негенетические (ненаследуемые) множественные факторы, такие как:

1. возраст, остеопороз;

2. избыточная масса тела;

3. нарушение эндокринного баланса организма, в том числе снижение секреции эстрогенов (постменопаузальный период);

4. метаболические нарушения в организме;

5. дефицит в организме микроэлементов;

6. нарушение развития (дисплазия) и приобретенные заболевания костей и суставов;

7. нейродистрофические проявления патологического процесса в пояснично-крестцовом (синдром пояснично-подвздошной мышцы), или в шейном отделе позвоночника (плече-лопаточный периартрит);

8. воспалительный процесс в суставе.

9. Следующие факторы риска остеоартроза -- факторы окружающей среды:

10. переохлаждение;

11. нарушение экологического равновесия;

12. действие химических токсинов;

13. травма сустава, повторяющиеся микротравмы;

14. операции на суставах (например, менискэктомия);

15. род занятий и физическая активность на работе.

Стадии заболевания

Стадии артроза

Вне зависимости от причины, различают 3 стадии артроза.[8] При первой или начальной стадии артроза нет выраженных морфологических нарушений тканей сустава. Изменения относятся только к функции синовиальной оболочки, к биохимическому составу синовиальной жидкости, которая за счет диффузии питает хрящ и мениски сустава. Сустав теряет способность противостоять привычной для него нагрузке, и перегрузка сустава сопровождается воспалением и болевым синдромом.

Во второй стадии заболевания мы видим начинающееся разрушение суставного хряща и менисков. Кость реагирует на нагрузку суставной площадки краевыми разрастаниями -- остеофитами.

Вторая стадия неизбежно переходит в третью -- стадия тяжелого артроза. Её признаки -- выраженная костная деформация опорной площадки сустава, которая изменяет ось конечности. Несостоятельность, укорочение связок сустава приводит к патологической подвижности сустава или в сочетании с жесткостью суставной сумки -- к резкому ограничению естественных движений -- контрактур. Хроническое воспаление и хронический болевой сидром обычно сопровождают 2 и 3 стадию.

В начальной стадии заболевания мышцы, которые осуществляют движения в суставе, ослаблены, но, в общем, не изменены. Во второй стадии наблюдается нарушение функции мышц за счет нарушения рефлекторной нейротрофической регуляции. В третьей стадии заболевания нагружение сустава и двигательная активность резко нарушается, в связи с контрактурами и нарушением оси конечности изменяется амплитуда сокращения мышцы, изменяются нормальные точки прикрепления мышечно-сухожильного комплекса. Это сопровождается укорочением или растяжением мышцы, снижением способности к полноценному сокращению. Трофические нарушения при заболевании сустава касаются не только мышц, но и всех тканей конечности.

Патогенез

Структура хряща

В основе этого заболевания лежит нарушение функции и структуры хряща сустава. Суставной хрящ -- высокоспециализированная ткань, состоящая из матрикса и погруженных в него хондроцитов. Матрикс содержит две главные макромолекулы, гликозамины (протеогликаны) и коллаген. Высокая концентрация протеогликанов в хряще держит коллагеновую сеть под напряжением, способствуя таким образом равномерному распределению нагрузки, которая воздействует на хрящ, и обеспечивая восстановление формы после прекращения действия нагрузки. При потере даже небольшого количества гликозаминов сопротивление матрикса хряща к воздействию физической нагрузки уменьшается, и поверхность хряща становится чувствительной к повреждению. На самых ранних стадиях артроза хрящ становится толще, чем в норме, но при прогрессировании -- истончается. Хрящ становится мягким и рыхлым, на нем появляются глубокие язвы, обычно только в наиболее нагружаемой части сустава.

В норме, при периодических нагрузках, например при ходьбе, хрящевая пластинка деформируется и возвращает прежнюю форму, выполняя функцию своеобразного насоса, который обеспечивает выталкивание продуктов распада и «всасывание» питательных веществ и строительного материала. Сжатие и восстановление формы при нагружении -- это основное условие регенерации поврежденной хрящевой ткани. Однако чрезмерное или длительное нагружение сустава неблагоприятно влияет на функцию суставного хряща и утяжеляет течение артроза.

Питание хряща и менисков сустава осуществляется только за счет синовиальной жидкости. От того, в каком количестве и какого качества жидкость секретирует синовиальная оболочка, зависит «здоровье» скользящих и амортизирующих структур сустава.

Синовиальная мембрана выполняет важную функцию фильтрации строительного материала хряща -- гиалуроновой кислоты, она предохраняет вымывание последней из полости сустава. Нарушение биохимического состава синовиальной жидкости при травме или воспалении сустава собственно и приводит к развитию болезни именуемой остеоартроз.

Эффективность циркуляции и диффузии синовиальной жидкости напрямую связана с движением в суставе и нагружением сустава. Движение в суставе необходимо для обмена веществ в хряще. Само по себе длительное ограничение движений в суставе приводит к ухудшению питания хряща.

При артрозе нарушается равновесие между образованием нового строительного материала для восстановления хряща и его разрушением. Хрящ из прочной, эластичной структуры превращается в сухую, тонкую с шероховатой поверхностью. Подлежащая кость становится толще и разрастается в стороны от хряща, что ограничивает движение и является причиной деформации суставов. Суставная капсула уплотняется -- фиброзируется, а также воспаляется. Сустав наполняется воспалительной жидкостью, которая растягивает капсулу и связки сустава. Боль, а в дальнейшем и деформация суставных поверхностей при артрозе ведет к тугоподвижности сустава и к контрактурам сустава. Утренняя и стартовая боль, а также скованность в суставе у больных с деформирующим артрозом собственно и обусловлена низкой эластичностью хряща и необходимостью стартовых движений для восстановления достаточной эластичности хряща. Это создает ощущение боли и скованности.

При воспалении сустав принимает положение покоя или физиологическое положение. При этом положении обеспечивается максимальное расправление связок и капсулы сустава. В этом положении боль в суставе минимальна. Большое влияние на течение патологического процесса оказывает состояние так называемого мышечного корсета сустава, то есть системы мышц, которая не только осуществляет движение в суставе, но и является стабилизаторами сустава, поглощая мощные инерционные импульсы при движении. Так, внутренняя косая мышца в составе квадрицепса бедра предохраняет коленный сустав от боковой нестабильности в момент приземления на пятку при ходьбе, а средняя ягодичная мышца на стороне опорной ноги ограничивает наклон таза в момент переноса, что предохраняет тазобедренный сустав от перегрузки.

Исход заболевания

Исход артроза коленного и тазобедренного сустава

Исход артроза -- полное разрушение сустава с формированием анкилоза -- полной неподвижности сустава или неоартроза с неестественной подвижностью. Это сопровождается тяжелым нарушением функции конечности. В последнее время, не дожидаясь исхода заболевания, все чаще применяют специальные операции по замене сустава протезом -- эндопротезирование сустава. На рисунке изображена типичная для терминальной стадии артроза коленного сустава варусная деформация колена в сочетании с боковой патологической нестабильностью коленного сустава. Артроз блоковидного или шаровидного сустава, такого как тазобедренный, завершается анкилозированием. При этом замыкание сустава обычно происходит в нефизиологическом (порочном) положении конечности. В данном случае мы видим бедро в положении сгибания и приведения, при котором нога укорачивается, а ось конечности и биомеханика опорно-двигательной системы существенно нарушается.

Клиническое течение и диагностика

Если в начале болезни боль возникает лишь периодически, после значительной физической нагрузки, и быстро проходит в покое, то по мере прогрессирования заболевания интенсивность боли увеличивается, она не исчезает после отдыха и появляется в ночные часы. В условиях доказательной медицины разработан целый ряд стандартных тестов для оценки остеоартроза. Для оценки болей в суставах и утренней скованности используется десятибалльная визуальная аналоговая шкала. Для характеристики гонартроза и коксартроза широко применяют индекс Лекена.

Таблица 1. Функциональное состояние суставов по главному критерию суммарному алгофункциональному индексу Лекена

	Баллы для расчета суммарного индекса
	0	1	2	3	4	5	6
Боль в течение ночи	нет	только при движении	без движения
Боль при ходьбе	нет	при прохожде нии опред. расстояния	в начале движения
Боль в положении сидя после 2 ч	нет	да
Утренняя скованность	нет	меньше 15 мин	больше 15 мин
Усиление боли в положении стоя в течение 30 мин	нет	да
Ограничение дистанции ходьбы	нет	больше 1 км, но трудно	1 км	500--900 м	300--500 м	100--300 м	меньше 100 м

Для оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей используют нтегральный показатель, который вычисляется как среднее арифметическое значение от величины 6 экспертных признаков в %. НФНК более 20 % расценивается как тяжелое и соответствует III и более группам инвалидности (в соответствии с экспертными оценками ВТЭК). Показатель НФНК используется как основной критерий оценки эффективности реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях.

Таблица 2. Методика оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей.

Экспертный признак	Оценка нарушения функции нижних конечностей в %
	0--20	21--40	41--60	61--80	80--100
Передвижение	хромота незначительна	хромота выражена	хромота резко выражена	патологический тип передвижения	ходьба невозможна
Дополнительная опора	отсутствует	трость	две трости	костыли	специальные средства
Выполнение бытовых функций	не ограничено	ограничено незначительно	ограничено	резко затруднено	невозможно
Самообслуживание	не ограничено	ограничено незначительно	ограничено	резко затруднено	невозможно
Пользование общественным транспортом	не ограничено	ограничено незначительно	ограничено	резко затруднено	невозможно
Выполнение профессиональных обязанностей	не ограничено	ограничено незначительно	ограничено	резко затруднено	невозможно

Клиническая картина остеоартроза включает основные симптомы: «механический» характер боли, утренняя скованность не более 30 мин, ограничение объёма движений, снижение функциональных возможностей сустава.

Основные признаки клинической картины остеоартроза -- это болезненные точки и плотные утолщения по краю суставной щели, крепитация, умеренные признаки воспаления, ограниченные болезненные движения, ощущения напряженности в суставе, нестабильность.

Клинические критерии, позволяющие поставить диагноз «остеоартроз»:

боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи, а также после механической нагрузки, уменьшающаяся в покое.

наличие деформации сустава за счет костных разрастаний.

Рентгенодиагностика остеоартроза

Нарушение оси нижней конечности при гонартрозе

Рентгенологическая семиотика остеоартроза складывается из признаков, отражающих дистрофические изменения в суставных хрящах (сужение суставной щели) и в костной ткани (уплощение и деформация суставных поверхностей, кистевидные образования), нестабильность суставов (подвывихи, искривления оси конечностей), реактивные компенсаторно-приспособительные процессы (краевые костные разрастания, субхондральный остеосклероз).

Краевые разрастания (остеофиты) при коксартрозе

Ранним рентгенологическим симптомом являются краевые костные разрастания -- остеофиты -- следствие активной пролиферации периферических отделов суставного хряща. Они проявляются вначале заострением краев суставных поверхностей, а затем, нарастая, образуют массивные костные шипы и губы. Краевые остеофиты, как правило, раньше обнаруживаются со стороны суставных впадин.

Сужение суставной щели свидетельствует о значительных изменениях суставных хрящей. Суставная щель может стать клиновидной, суживаясь с одной стороны и нередко расширяясь при этом с противоположной, что указывает на недостаточность связочного аппарата и нестабильность сустава.

При остеоартрозе утрачивается амортизационная функция суставных хрящей, предохраняющих костную ткань от механических перегрузок. Как компенсация развивается остеосклероз субхондральной губчатой кости. Особенно он выражен при коксартрозе в крыше вертлужной впадины, распространяясь иногда почти на все тело подвздошной кости. Однако рано или поздно этот механизм компенсации становится недостаточным. Механические силы, передающиеся непосредственно с одной суставной поверхности на другую, вызывают атрофию от давления их наиболее нагружаемых участков и прежде всего центральных отделов суставных головок. Вследствие этого они уплощаются и одновременно расширяются.

Кистовидная перестройка головки бедра и вертлужной впадины при диспластическом коксартрозе

Результатом поражения суставных хрящей являются очаговые дистрофические и некротические процессы в субхондральной губчатой кости, соответствующие локальным пикам механических напряжений. В результате этих процессов формируются кистовидные образования. Последние наиболее характерны для коксартроза, при котором они часто множественны и достигают больших размеров. положение (эрозивный артроз).

В России распространена рентгенологическая классификация остеоартроза по стадиям развития, разработанная Н. С. Косинской. Остеоартроз в I стадии характеризуется главным образом краевыми костными разрастаниями при незначительном сужении суставной щели. Во II стадии она сужена более отчетливо, возникает субхондральный остеосклероз. Резкое сужение суставной щели в III стадии О. сопровождается уплощением суставных поверхностей и развитием кистовидных образований.

Рентгенологическое исследование играет важную роль в распознавании этиологических факторов при вторичных остеоартритах. Так, при посттравматических остеоартрозе оно дает возможность обнаружить костные деформации после внутрисуставных переломов, установить характерные признаки диспластических артрозов, особенно в тазобедренном суставе, на рентгенограммах можно выявить краевые дефекты суставных поверхностей, остеопороз и атрофию костей при постартритических артрозах. С помощью рентгенографии можно установить связь между отдаленными от суставов деформациями костей диспластической, посттравматической или иной природы. Например, угловое искривление оси длинной трубчатой кости), сопровождающимися изменениями условий нагрузки на суставы, и вторичным (статическим) остеоартрозом. Рентгенологическое исследование дает возможность выявить такие причины артроза, как внутрисуставное тело при хондроматозе сустава.

Лечение

Лечение остеоартроза -- длительный процесс. Пациенты лечатся главным образом амбулаторно.

Основные принципы лечения: ограничение нагрузки, соблюдение ортопедического режима, ЛФК, физиотерапия, цель которых замедление прогрессирования остеоартроза, предотвращение развития контрактур и улучшение функции сустава. Важным этапом лечения остеоартроза является санаторно-курортное лечение.

Двигательный режим и ЛФК

Задачи ЛФК в комлексном лечении артроза

По мере того, как поверхность кости теряет хрящевую защиту, пациент начинает ощущать боль при физической нагрузке на сустав, в частности при ходьбе или в положении стоя. Это приводит к гиподинамии, поскольку пациент щадит сустав, стараясь избежать боли. В свою очередь, гиподинамия может явиться причиной локальной атрофии мышц и слабости связок. В период обстрения больному суставу придают нейтральное положение для создания покоя и максимальной разгрузки. К движениям в суставе приступают сразу же после снятия воспаления и боли не позднее чем через 3-5 дней.

Задачи ЛФК при комплексном лечении артроза можно представить в виде пирамиды, в основании которой лежит восстановление подвижности и необходимой амплитуды движений в суставе; увеличения силы и выносливости мышц; аэробная тренировка. На этой основе собственно и располагаются все остальные методы восстановительного лечения.

Многочисленные исследования показывают, что на благоприятный прогноз в лечении суставов влияет образование больного и уровень его интеллекта. Понимание того, что с больным суставом надо жить, работать, что с заболеванием надо считаться, должно привести к изменению образа жизни больного, в котором высокая двигательная активность должна разумно сочетаться со строгим режимом разгрузки сустава. Пробуждение мотивации к двигательной активности, к здоровому образу жизни, воспитание необходимых двигательных качеств, обучение пациента методикам ЛФК для самостоятельного применения, -- все это также является важнейшей задачей ЛФК при лечении артрозов.

Дозирование нагрузки самая трудная задача ЛФК. С одной стороны достижение лечебного эффекта физической нагрузки при коротком воздействии просто невозможно, с другой стороны, перегрузка сустава, обострение болезни, необходимость постельного режима перечеркнет все усилия проделанной работы.

Двигательный режим (объём эффективной, но безопасной нагрузки, необходимость дополнительной опоры) и конкретные формы, средства и методики ЛФК зависят от стадии, локализации, особенности течения заболевания и определяются индивидуально врачом после обследования и оценки функционального состояния пациента.

Фармакотерапия

Поскольку поводом для обращения больного к врачу является боль, то на первом месте стоят нестероидные противовоспалительные препараты, назначаемые для снятия боли и воспаления. В фазе острой боли, когда остеоартроз может быть осложнен синовитом, используем внутрисуставное введение кортикостероидов (дипроспан, кеналог, гидрокортизон) для снятия боли и воспаления.

В основе поддержания функции сустава лежит хондромодулирующая терапия. Препараты -- хондропротекторы (хондроитин сульфат и глюкозамин) применяют в виде курсового лечения внутрь (см.: Диета и пищевые добавки при артрозе), внутримышечно, внутрисуставно в I и II стадии заболевания. Для внутримышечного введения назначают стекловидное тело, румалон, мукасат, хондролон, Цель-Т, алфлутоп и др. Для внутрисуставного ведения применяют препараты гиалуроновой кислоты (ферматрон, синокром, хиаларт, остенил и др.).

Внутрисуставная оксигенотерапия.

Газовая подушка в верхнем завороте (А); контуры жирового тела (Б) на артропневмограмме коленного сустава

Внутрисуставная оксигенотерапия патогенетически обоснована, так как в условиях кислородной недостаточности усиливается гликолиз в тканях сустава, в результате чего накапливаются недоокисленные продукты обмена: молочная, пировиноградные кислоты. Для их окисления требуется усиленная доставка кислорода в ткани сустава. Кроме того, кислород растягивает капсулу сустава и создает разгружающую «газовую» подушку.[13]

Лазерная терапия

Лазеротерапия применяется как основной метод лечения (противовоспалительный, аналгезирующий, стимулирующий эффекты)в ранней стадии заболевания, так и в качестве фактора, снижающего риск применения кортикостероидов и манипуляций на костях и суставах на более по

Декомпрессия метаэпифиза и внутрикостные блокады

Патогенетически обоснованной и достаточно эффективной является методика декомпрессии зоны метаэпифиза бедра. Устранение повышенного внутрикостного давления способно «сломать» ишемический цикл заболевания. Успех от применения этой методики колеблется от 40 до 90 %. Эффективность лечения повышается при применении малотравматичного и доступного в амбулаторных условиях метода туннелизации зоны метаэпифиза с декомпрессией кости и проведением лечебных блокад. Декомпрессия осуществляется в области большого вертела, мыщелков бедра, голени, внутренней лодыжки и пяточной кости.

Многоканальная электромиостимуляция в ходьбе (МЭСМ)

Схема расположения электродов для многоканальной электромиостимуляции

Применяется у больных, в том числе старших возрастных групп, с выраженными нарушениями функции мышц и двигательного стереотипа с применением 6 канального стационарного электростимулятора под клинико-биомехано-электромиографическим контролем. Этот метод сочетается с мышечными, проводниковыми, внутрикостными блокадами, с внутрисуставной инъекционной терапией и электромиостимуляцией в покое. Положительный эффект лечения возможен, если при мануальном тестировании сила мышц составляет не менее 2 баллов. Кроме того, непременным условием проведения процедуры является возможность самостоятельного передвижения больного с дополнительной опорой или без нее на расстояние не менее 10 метров, а также отсутствие резко выраженного болевого синдрома.

Сравнительная характеристика МЭСМ и других методов повышения функциональьного состояния мышц (электромистимуляция в покое, лечебная гимнастика):

мышцы работают в фазе их естественного возбуждения и сокращения в цикле шага, а не в искусственном режиме;

тренировочный эффект МЭСМ достигается с использованием средних физиологических напряжений мышц, достаточных для коррекции данного движения, что переносится пациентами более комфортно;

тренировка мышц осуществляется путем взаимного усиления естественного и искусственного сокращений, ослабляя вовлечение «ненужных» двигательных единиц, вызываемых электрическим сокращением;

одновременная многоканальная стимуляция комплекса мышц нижней конечности и туловища позволяет производить полноценную коррекцию нескольких движений, что способствует более быстрому восстановлению функции ходьбы, выработке и поддержанию приближенного к норме двигательного стереотипа.

Эндопротезирование суставов

Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава. Исход правостороннего коксартроза

При наличии показаний к операции методом выбора может быть эндопротезирование суставов. В настоящее время разработаны и успешно применяются эндопротезы тазобедренного и коленного суставов. При остеопорозе эндопротезирование осуществляется конструкциями с цементным креплением. Дальнейшее консервативное лечение способствует снижению сроков реабилитации оперированных больных и повышению эффективности лечения.

Диета и пищевые добавки при артрозе

Какой либо специальной диеты или необходимости применения биологически активных добавок (БАД) при остеоартрозе не существует. Диета и потребность в БАД определяется возрастными или профессиональными потребностями, сопутствующей патологией, избыточным весом или состоянием окружающей среды.

Вместе с тем некоторые продуктов питания традиционно считают полезными или вредными при болезнях суставов дегенеративного характера.

К полезным продуктам следует отнести холодец или хрящь. При варке хрящей, говяжьих и свиных ножек, ушей и костей коллаген, обеспечивающий их прочность, переходит в бульон. Вещества, образующиеся при расщеплении желатина, обеспечивают многие жизненно важные функции организма: сохраняют слизистую желудка, улучшают память, препятствуют склеиванию тромбоцитов. А это в свою очередь снижает риск развития острого нарушения кровообращения, замедляет старение.

Препараты, подобные пищевому желатину, называют хондропротекторами и применяют в официальной медицине для внутримышечного введения или в виде БАДов («Дона», «Инолтра» и др.). БАД не являются лекарствами и имеют испорченную навязчивой рекламой репутацию, но, в принципе, могут быть рекомендованы при остеоартрозе. Следует отметить, что ни один из таких хондропротекторов в настоящее время не имеет под собой доказательной базы высокого уровня достоверности.

При остеоартрозе рекомендуют также продукты, богатые кальцием (молочнокислая диета) и витаминами группы B и C, лечебное голодание.

Прием алкоголя традиционно и обосновано считают провоцирующим фактором, вызывающим усиление суставной и мышечной боли при остеоартрозе. Механизм этого влияния неясен, возможно боль при приёме алкоголя обусловлена нарушением костного кровотока в результате гиперкоагуляционного синдрома.

NB. Не путать диету при артрозе с диетой при подагрическом артрите, соблюдение которой предполагает отказ от мясных бульонов.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение позволяет проводить комплексную реабилитацию, включающую положительное воздействие лечебных грязей, ванн, сауны, физиопроцедур, массажа, занятий лечебной физкультурой. Немаловажную роль играет смена обстановки, снятие стрессорных воздействий, нахождение на свежем воздухе. Санаторно-курортное лечение можно проводить только вне обострения болезни.

Профилактика

Среди многочисленных путей профилактики остеопартоза можно выделить следующие, наиболее значимые:

профилактика и эффективное лечение травмы сустава

достаточная двигательная активность на протяжении всей жизни

снижение избыточного веса тела

своевременная коррекция приобретенного или врожденного нарушения биомеханики сустава (например, коррекция плоскостопия, исправление травматической деформации оси конечности, лечение врожденного вывиха бедра и т. п.)

Физические нагрузки

Мнение о том, что физическая нагрузка может привести к преждевременному «изнашиванию сустава» ошибочно. Исследования показывают, что само по себе занятие спортом не приводит к остеопарозу. Напротив, любая двигательная активность, направленная на сохранение подвижности суставов, на укрепление мышц, на координацию движений позволяет длительное время поддерживать хорошую функцию сустава и противостоять болезням.

Для пациентов, относящихся к «группе риска» заболевания артрозом (травма или дисплазия сустава, избыточный вес, низкая физическая подготовленность) рекомендуется упражнения с дозированной нагрузкой на сустав (дозированная ходьба, восхождения, велосипед, плавание).

Ходьба -- это основная естественная локомоция человека. Повседневной ходьбой человек занят несколько часов в день. Это в любом случае больше, чем время специальных ежедневных занятий физической культурой. Поэтому важно, чтобы ходьба стала основным средством профилактики остеопароза. Именно поэтому при последствиях травм и артрозах суставов нижних конечностей рекомендуют дозированную ходьбу, как основной метод профилактики и лечения. Рекомендуя увеличить двигательную активность, прежде всего, имеют в виду пройденные километры в течение дня (до 7 км). Дозирование ходьбы -- это ограничение времени непрерывного (без отдыха) пребывания «на ногах», не более 30-40 минут, но не пройденного расстояния за день.

Контроль массы тела

Избыточная масса тела -- важный фактор развития и прогрессирования остеопароза. Снижение массы тела уменьшает риск развития заболевания и сопровождается улучшением функции суставов, поэтому в программу лечения обязательно включают диетотерапию.

Принято считать, что уменьшение веса тела на 1 килограмм снижает нагрузку на сустав на 4 килограмма. Именно поэтому при лечении артроза применяют программы ЛФК для снижению массы тела больного, -- в основе которых лежит аэробная тренировка.

Профилактика диспластического коксартроза

Основная статья:

Диспластический коксартроз

Врожденный вывих бедра

Неустраненная своевремено дисплазия сустава (неправильное лечение врожденного вывиха бедра) приводит к нарушению биомеханики тазобедренного сустава и к развитию тяжелого заболевания, именуемого «диспластический коксартроз», нередко двустороннего.

Профилактика диспластических коксартрозов заключается в соблюдении ортопедического режима (избегать травм, физических упражнений или работы, связанных с инерционными нагрузками на сустав: бег, прыжки, поднятие тяжестей), а также в активном занятии физической культурой, направленной на укрепление мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав (группа ягодичных мышц, четырехглавая мышца бедра, разгибатели спины и мышцы брюшного пресса): плавание, ходьба на лыжах и т. п. Для женщин важны соблюдение ортопедического режима и ЛФК в до и после родовом периоде.

СПОНДИЛОАРТРОЗ

Как я уже говорила выше пациентке, которую я курировала в течение всей недели. По результатам КТ был выставлен DS: спондилоартроз. На этом я хотела бы остановиться подробнее и разобрать это заболевание по такому же терапевтическому типу.

Под спондилоартрозом принято понимать изменения воспалительного характера в суставах заднего опорного комплекса позвоночника (дугоотростчатых суставах), приводящие к их деформации и нарушению их функции. Спондилоартроз является наиболее частой причиной появления болевых ощущений, особенно в поясничном отделе позвоночника. Но из-за своего близкого расположения к позвоночному каналу, чрезвычайно богатой иннервации (рис. 50) изменения, протекающие в дугоотростчатых суставах, дают разнообразную клиническую картину. Кроме того, на поздних стадиях развития дегенеративных изменений в суставах происходит значительная деформация суставных поверхностей с появлением костно-хрящевых разрастаний, что может привести к ситуациям, требующим оперативного вмешательства.

Боль в спине является одним из самых распространенных расстройств в человеческой популяции, занимая второе место по частоте обращаемости за врачебной помощью после острых респираторных заболеваний. Более или менее длительная утрата трудоспособности и частая госпитализация обусловливают значительные общественные экономические потери. Около половины людей трудоспособного возраста переносят эпизоды боли в спине, связанные с дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночных сегментах.

Наиболее частыми причинами страдания позвоночника, сопровождающимися болями и другими расстройствами являются остеохондроз и спондилоартроз.

Спондилоартроз (от греч. spondylos -- позвонок и arthron -- сустав), хроническое дегенеративное заболевание мелких суставов позвоночника человека. Спондилоартроз является частной формой остеоартроза, представляющего собой гетерогенную форму заболеваний, различных по клинической картине и исходам, в основе которых лежит поражение всех составляющих элементов сустава - хряща, субхондральной кости, связок, капсулы и периартикулярных мышц. Наиболее частой локализацией остеоартроза являются артрозы коленных и тазобедренных суставов, а также позвоночника. В последнем случае поражаются как суставы между телами позвонков, так и дугоотросчатые (фасеточные) суставы позвоночных сегментов.

Спондилоартроз проявляется болями в позвоночнике, ограничением подвижности в пораженных участках позвоночного столба. В распознавании спондилоартроза важную роль играет рентгенологический метод.

Этиология спондилоартроза

Возникает чаще в поясничном или шейном его отделах, нередко -- параллельно со спондилёзом. Развитию спондилоартроза предшествуют травмы позвоночника, хронические микротравмы или перегрузки позвоночного столба, нарушения обмена веществ, особенно в пожилом возрасте. Изменения начинаются с хряща суставов, который теряет эластические свойства, распространяются на суставную сумку и околосуставные участки кости, в результате чего образуются костные шиповидные выросты. Спондилоартроз - заболевание не только пожилого возраста, хотя в последнем случае он наблюдается в 85-90%. У лиц молодого возраста артрозные изменения в позвоночнике могут развиваться уже после 25-30 лет, чему способствуют врожденные аномалии позвоночника, гипермобильность позвоночных сегментов и, конечно же, травматизация.

А) Раннему возникновению артроза способствуют такие аномалии как наличие переходных пояснично-крестцовых позвонков; люмбализация, т.е. наличие 6-ого поясничного позвонка за счет верхнего крестцового сегмента или, наоборот, сакрализация, т.е. слияние 5-ого поясничного позвонка с крестцом. Немаловажную роль (в появлении рецидивирующих болей в спине) играет нарушение суставного тропизма, т.е. асимметричное расположение дугоотростчатых суставов.

Линейное расположение фасеточных суставов заслуживает особого внимания. В шейном отделе фасетки расположены горизонтально (поперечно), с очень небольшим задненижним отклонением. В грудном отделе фасеточные суставы располагаются на более низком уровне (по отношению к телу позвонка) и могут сравниваться с расположением нервного корешка (горизонтального на шее и направляющегося вниз - на грудном). В поясничном отделе фасеточные суставы расположены сагиттально у первого и второго позвонков и почти коронарно (т.е. параллельно венечному шву или - стремясь занять перпендикулярное положение к боковой поверхности тела позвонка) у 3-5-ого позвонков. Иногда фасеточный сустав с одной стороны располагается в сагиттальной плоскости, а с другой стороны - в коронарной. Такие аномалии «тропизма» встречаются у многих людей и считаются предрасполагающим фактором для дополнительной ротационной нагрузки на них.

Малые аномалии распространены настолько широко, что могут быть зафиксированы почти у каждого второго человека.

«Переходный позвонок» - помимо аномалий тропизма фасеток, изменение числа подвижных позвонков на поясничном уровне - наиболее значимо в числе причин болей. Люмбализация первого крестцового позвонка увеличивает «плечо рычага» для поясницы и вызывает повышенную нагрузку на пояснично-крестцовое сочленение. Сакрализация пятого поясничного позвонка вряд ли будет причиной болей, если позвонок твердо соединен с крестцом. Однако, если сакрализация односторонняя, нагрузка на позвонок становится аномальной. Наиболее частая форма сакрализации - когда один поперечный отросток пятого поясничного позвонка увеличен и соединяется суставом с крестцом. Ось движения на стороне соединения смещается от сагиттальной плоскости такого сустава и увеличивается экскурсия на противоположной стороне позвонка. Это может вызывать натяжение на стороне, противоположной сакрализации.

Две аномалии - шестой поясничный позвонок и сакрализация пятого позвонка клинически значимы, могут быть противопоказаниями к определенным профессиям. Диагноз легко устанавливается рентгенологически.

«Spina bifida occulta» - имеется в виду незаращение дужек поясничных позвонков. Аномалия встречается настолько часто, что может рассматриваться как вариант анатомической нормы.

Б) Травма - очень частая причина болей внизу спины. Нередко ей способствуют недостаточные физические кондиции индивида. Большинство мышечных растяжений и поясничных болей может быть предотвращено контролем массы тела, ежедневными упражнениями и регулярной спортивной активностью (в зависимости от возраста и физического состояния). Спортсмены и молодые здоровые люди сравнительно редко повреждают поясницу, поскольку находятся в хорошей физической форме. Однако, большинство людей после 30 лет, снижают двигательную активность, набирают вес и не уделяют внимания физическим упражнениям. Когда им приходится сталкиваться с физической нагрузкой, она часто является для них избыточной. Так, человек, сидящий за рабочим столом, пять дней в неделю, не может рассчитывать на успешную игру в теннис.

Травматический подвывих фасеточного сустава - одна из очень частых причин болей внизу спины. Данная патология лучше всего диагностируется и лечится хиропрактическими методами.

Спондилолиз и спондилолистез многими относятся к нагрузочным переломам «перешейка» или «межсуставного участка» позвонка. Спондилолиз дефект перешейка, спондилолистез - двусторонний дефект с передним соскальзыванием тела пострадавшего позвонка и поперечных отростков нижележащего позвонка. Таким образом, при спондилолистезе задние отделы позвонка (остистый отросток и дужки) остаются в нормальной позиции. Степень соскальзывания ранжируется от 1ой до 4ой степени. 1ая степень - смещение от 0 до 25% и 4ая - полное переднее смещение позвонка. Наиболее часто страдает пятый поясничный позвонок, следом идет четвертый поясничный позвонок.

В косой рентгеновской проекции нормальный позвонок выглядит как «спаниель в профиль». При наличии у такого «спаниеля» «ошейника» можно говорить о спондилолизе; если «голова собаки отделена от тела»- имеется спондилолистез.

Обычно спондилолистез - не слишком значимая проблема, с нерегулярными, случайными болями внизу спины в качестве единственного симптома. Однако, у активных тинэйджеров проблема может быть серьезнее, особенно при прогрессировании спондилолистеза. Дальнейшее соскальзывание может вызывать серьезную компрессию корешков и требуется стабилизация позвоночных сегментов.

В) Нестабильность позвонка - самостоятельная нозологическая единица; поясничный позвонок смещается назад или вперед по отношению к ниже лежащему позвонку. Обычно возникает между третьим и четвертым и между четвертым и пятым поясничными позвонками. Обычно смещение переднее и происходит при наклонах.

Легко диагностируется функциональными рентгеновскими снимками. Хирургия обычно не показана, т.к. часто имеется множественная нестабильность.

Механизм развития

Артроз дугоотростчатых суставов можно рассматривать как очередной этап развития остеохондроза, который сопровождается болевым синдромом в спине, зачастую с отраженными болями в конечностях. Например, к болям в поясничном отделе позвоночника могут добавляться тянущие боли в ноге. Как правило, болевой синдром связан с тугоподвижностью и хрустом в поясничном отделе позвоночника. Большинство пациентов жалуются на скованность по утрам, с одновременным усилением боли при попытках к движению, но после разминки и преодоления чувства боли состояние, как правило, улучшается. Уменьшаются болевые ощущения и после отдыха, разгрузки. При длительно существующем деструктивно-дистрофическом процессе в суставах заднего опорного комплекса боль может сопровождаться значительным ограничением движений, перекосом туловища, изменением кривизны поясничного лордоза, стойким спазмом паравертебральных мышц.

Спондилоартроз развивается по разным причинам, начиная от воспаления сустава, вызванного переохлаждением или перенесенной за несколько недель до этого инфекционной болезнью, и заканчивая повреждением капсульносвязочного аппарата сустава. Следует помнить, что на задний опорный комплекс позвоночника приходится только 20 % осевой нагрузки и 80 % -- на передний. При патологии межпозвонкового диска (остеохондроз) снижается его высота, Что приводит к перераспределению осевой нагрузки на суставы заднего опорного комплекса. Включаются защитные механизмы организма, в результате идет перестройка костной ткани суставных отростков, направленная на увеличение опорной площади соприкасающихся поверхностей сустава заднего опорного комплекса (рис. 51). Другими словами, происходит деформация дугоотростчатых суставов, что в итоге может привести к артрогенному стенозу (сужению) позвоночного канала. Дугоотростчатые суставы -- это самая уязвимая часть позвоночника в тех отделах, где существуют физиологические кривизны, выпуклостью вперед (лордозы). Именно в этих отделах, в первую очередь в пояснично-крестцовом, дополнительная осевая нагрузка приводит к повышенному износу суставов заднего опорного комплекса. Немаловажную роль играет связочно-капсульный аппарат, из-за растяжений и повреждений которого развивается гипермобильность, нестабильность позвоночного сегмента (говоря языком механиков, появляется люфт), что провоцирует перестройку суставных поверхностей в соответствии с новыми смещающимися осями вращения. Сюда относятся также и банальное переохлаждение, сквозняк, кондиционер, дующий в спину. Все это может спровоцировать воспаление околопозвоночных мышц (миозит), связок (лигаментит) и суставов (артрит). Воспалительный процесс начинается с капсулы сустава. В ответ на повреждающий фактор капсула сустава отекает, увеличивается в размерах, сдавливая чувствительные нервные окончания, отчего, собственно, и возникает болевой синдром. При значительном отеке капсула сустава может сдавливать даже корешок спинного мозга (рис. 52), вызывая расстройства по проводниковому типу (например, при поражении в нижнепоясничном отделе

появляются выраженный болевой синдром от поясничного отдела по ходу седалищного нерва, онемение стопы, чувство ползанья мурашек и другие парестезии).

Безусловно, к факторам, способствующим развитию спондилоартроза, необходимо отнести дисплазию развития позвоночника. Это и различные виды остеохондропатий, и аномалия тропизма дугоотростчатых суставов, т. е. неправильное расположение суставных поверхностей. Сколиотические деформации позвоночного столба, различные по форме и по вызвавшим их причинам, влекут за собой неравномерное распределение нагрузок на разносторонние суставы одного уровня. Происходят различные асимметричные смещения и скашивания, наблюдается повышенный износ и деформация суставов заднего опорного комплекса.

Здесь необходимо заметить, что изменения в капсулах и самих суставах протекают постепенно, а болевой синдром (люмбаго, прострел) возникает неожиданно и резко при неловком, некоординированном движении, подъеме тяжести (неудачно завязал шнурки, неудачно повернулся). Болевой синдром настолько выражен, что способен приковать человека к постели на несколько дней. Интенсивность болевого синдрома при спондилоартрозе гораздо выше потому, что капсулы дугоотростчатых суставов богато усеяны чувствительными нервными окончаниями, в отличие от ядра диска, в котором таких окончаний нет, и при малейших отклонениях в нормальном функционировании дугоотростчатых суставов эти окончания посылают сигналы бедствия. Возникает защитный мышечный спазм, призванный оградить страдающий сегмент от движений и обеспечить ему максимальный покой. Капсулы суставов обильно кровоснабжаются и способны к быстрому самовосстановлению. Однако долго продолжающийся мышечный спазм может оказать медвежью услугу суставу -- спазмированные мышцы приводят к сужению кровеносных сосудов, нарушая кровоток в капсулах суставов. Нервные окончания капсул суставов очень чувствительны к недостатку питания и снова посылают сигналы бедствия мышцам. Формируется порочный круг, и воспалительный процесс, который мог бы протекать в течение нескольких дней, затягивается на довольно длительное время. Именно поэтому так важно устранять любое незначительное недомогание и не ждать, пока болевой синдром разовьется в полную силу. Прихронизации процесса мышцы, долго подвергавшиеся статическим нагрузкам, особенно многораздельная мышца, перестают работать. Происходит гипотрофия мышц. Это приводит к уменьшению нагрузки на сустав заднего опорного комплекса (очередной защитный механизм, который охраняет сверхчувствительный воспаленный сустав от дополнительного сжатия). Но здесь существует опасность развития нестабильности в сегменте, поэтому основным направлением в лечении спондилоартроза является скорейшее устранение воспаления капсулы сустава, улучшение местного кровообращения, устранение защитного мышечного спазма.

Патогенез спондилоартроза

Феномен остеоартроза характеризуется как «носи (утомляйся) и плачь»; он связан с дегенеративными изменениями суставных хрящей. В позвоночном столбе страдают фасеточные суставы. Повторные травмы на протяжении ряда лет (подросткового и молодого возраста) играют определенную роль, но полностью объяснить возникновение заболевания не могут. Наследственность и повышенный вес способствуют заболеванию. Проводится аналогия с использованием автомобиля - чем больше и длительнее он эксплуатируется, тем чаще начинает «барахлить».

Под влиянием статодинамических нагрузок упругое студенистое ядро межпозвонкового диска, играющее амортизирующую роль и обеспечивающее гибкость позвоночника, начинает терять свои физиологические свойства за счет, в первую очередь, деполяризации сахаридов ядра. В условиях измененной, повышенной подвижности позвоночного сегмента (нестабильности) возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и в суставах - развивается сопутствующий остеохондрозу спондилоартроз.

В состав позвоночного сегмента входят не только хрящевой диск между смежными позвонками и дугоотросчатые суставы, но и соединяющие их связки и мышцы - межпоперечные, межостистые и мышцы-вращатели. Эти мышцы, под влиянием импульсов из пораженного позвоночного сегмента, особенно из задней продольной связки, рефлекторно напрягаются; асимметричное их напряжение вызывает искривление позвоночника - сколиоз, который врачи часто наблюдают у страдающих спондилоартрозом пациентов.

Клиническая картина спондилоартроза

Основным клиническим проявлением остеоартроза является боль, возникающая при движении, изменении позы туловища и проходящая в покое; но, по мере прогрессирования заболевания, появляется утренняя скованность, длящаяся 20-60 минут. В случае подвывиха сустава или спондилолистеза развиваются артритические (воспалительные) процессы и рефлекторные мышечно-тонические реакции, вызывающие боль и ограничение подвижности позвоночника, длящиеся несколько недель или месяцев.

Диагностируется конкретная ситуация по клиническим критериям и рентгенологическим, в частности, компьютерно-томографическим данным.

Лечение больных спондилоартрозом

В настоящее время разработана врачебная тактика ведения больных со спондилоартрозом.

Вне стадии обострения рекомендуется массаж, щадящая лечебная гимнастика, посещение водного бассейна, что способствует укреплению мышечного каркаса позвоночника и позволяющие сохранению функциональной подвижности позвоночника.

При развитии рефлекторного мышечно-тонического болевого синдрома показаны изометрические упражнения с постепенным переходом к упражнениям с противодействием.

У лиц пожилого возраста, а также при наличии противопоказаний для активных мероприятий по укреплению мышечного каркаса, широко используются физиотерапевтические мероприятия. С целью уменьшения болевых ощущений, помимо медикаментозных препаратов, используются магнитотерапия, синусоидальномодулированные токи, ионогальванизация с обезболивающими средствами (новокаин или лидокаин), фонофорез с гидрокортизоном для снятия отека и воспаления, массаж и ЛФК.

Учитывая ведущую патогенетическую роль в развитии остеохондроза и спондилоартроза нарушение структуры межпозвонковых дисков, в последние годы в клинической практике стали использовать структурно-модифицирующую терапию (хондроитин сульфат и глюкозаминсульфат) - препараты, способствующие замедлению дегенерации хрящевой ткани. Применение хондропротекторов является оправданным уже на ранних этапах развития остеохондроза и остеоартроза.

Одним из наиболее изученных и проверенных на практике хондропротекторов является Хондроксид - мазь для наружного применения, которая содержит хондроитин сульфат и диметилсульфоксид (димексид). Хондроитин сульфат улучшает фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, тормозит процессы дегенерации хрящевой ткани, способствует регенерации хрящевых поверхностей суставов. Диметилсульфоксид, входящий в состав мази, способствует лучшему проникновению хондроитина сульфата через клеточные мембраны вглубь тканей, оказывает противовоспалительное u1080 и анальгезирующее действие. В силу чего на фоне лечения Хондроксидом увеличивается двигательная активность пациентов и функциональная возможность их суставов и позвоночника.

Физико-химические испытания, проведенные в Лаборатории химии аминокислот Института органического синтеза, Уральского отделения РАН, подтвердили, что при воздействии ультразвука хондроитин сульфат не претерпевает химических превращений. Предложенный метод отличается тем, что с помощью ультразвука хондроитин сульфат интенсивно проникает в ткани сустава, чем и достигается более выраженный терапевтический эффект.

В Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ с терапевтическим эффектом была использована мазь Хондроксид для ультрафонофореза. В результате проведенного исследования, были сделаны следующие выводы:

Включение фонофореза мази Хондроксид в программу реабилитационных мероприятий пациентов с остеохондрозом позвоночника I-II стадии способствует более быстрому купированию болевого синдрома, исчезновению симптомов натяжения, восстановлению двигательной активности пациентов. Применение фонофореза, мази Хондроксид у больных с остеохондрозом позвоночника является безопасным, не вызывает побочных эффектов и может быть рекомендовано к включению в комплекс терапии.

Представляется перспективным использование данного метода для лечения больных остеохондрозом и спондилоартрозом в целях профилактики рецидивов болевых спондилогенных синдромов и хронизации болей.