Заболевания уха

Диагноз. Распознавание хронических гнойных отитов и определение их характера (простые или осложненные формы) основываются на данных отоскопии и зондирования. Осмотр уха следует производить после тщательной очистки слухового прохода от гноя путем

промывания или сухим способом. Наибольшее значение имеет определение места прободения барабанной перепонки (центральное или краевое). Небольшие прободения в шрапнеллевой перепонке иногда трудно заметить, так как они могут быть закрыты коркой засохшего гноя. Наоборот, обширные или полные прободения дают возможность увидеть измененную слизистую оболочку барабанной полости. Она обычно сильно утолщена, гиперемирована, нередко покрыта грануляциями, имеющими вид красноватых мелких зерен, которые легко кровоточат при дотрагивании до них зондом. При зондировании обнаруживается обнаженная, часто шероховатая кость.

Количество и качество гнойного отделяемого также могут быть весьма важным признаком для оценки тяжести процесса. Густое, чисто гнойное отделяемое, без запаха характерно для заболевания только слизистой оболочки среднего уха (мезотимпанит). Примесь слизи, тянущейся в нити, указывает на участие в воспалительном процессе слуховой трубы (тубомезотимпанит). Скудное отделяемое с примесью крови и с упорно удерживающимся гнилостным запахом, несмотря на проводимое лечение, свидетельствует о глубоком кариозном процессе в среднем ухе (эпитимпанит). Слух при всех формах отитов страдает по типу поражения звукопроводящего аппарата.

При эпитимпанитах вследствие токсического воздействия на лабиринт характер нарушения слуха может быть смешанным, т.е. может страдать и звуковоспринимающий аппарат.

Лечение.

Лечение гнойных отитов с центральной перфорацией консервативное. Оно состоит в тщательном и систематическом удалении гноя из уха и применении дезинфицирующих вяжущих средств для воздействия на слизистую оболочку среднего уха. При терапии гнойных отитов серьезное внимание должно быть обращено на ликвидацию воспалительных процессов в носу и носоглотке. Удаление аденоидов, операции на придаточных пазухах носа при заболевании их, удаление гипертрофированных задних концов нижних раковин и т.д. во многих случаях ведут к прекращению гнойного процесса в ухе и к выздоровлению.

Вяжущее и дезинфицирующее действие оказывают ушные капли -- 3% спиртовой раствор борной кислоты, 3% раствор буровской жидкости или 1 % раствор сульфата цинка.

При воспалительном утолщении слизистой оболочки среднего уха применяют капли из борного спирта или смазывают слизистую оболочку 3% раствором нитрата серебра 1--2 раза в неделю.

В более редких случаях наступает полное выздоровление, т. е. заживление прободения барабанной перепонки и восстановление слуха, более часто -- прекращение гноетечения с сохранением стойкого прободения, рубцевание, анкилоз слуховых косточек и понижение слуха.

Лечение гнойных отитов с краевым прободением является более трудным. Наличие краевого прободения не всегда служит показателем необходимой операции, но последняя может понадобиться при неуспешном консервативном лечении. При наличии свободного доступа к аттикоантральному пространству и отсутствии полипов, грануляций и плотных Рубцовых перемычек следует применить консервативную терапию даже при имеющейся небольшой холестеатоме. Применяют борный или салициловый спирт в виде капель после тщательной очистки всех доступных полостей среднего уха.

Спирт у некоторых лиц вызывает жжение и боль в ухе, тогда приходится начинать применение капель с более слабым разведением (40% спирт). Полипы удаляют хирургическим путем с помощью ушной полипной петли, а грануляции--путем прижиганий 10% раствором нитрата серебра или трихлоруксусной кислотой.

При краевом прободении нагноение преимущественно выражено в надбарабанном пространстве. В таких случаях обычные промывания уха не достигают цели. Тогда применяют повторные промывания аттика борным спиртом через так называемую барабанно-полостную (аттикальную) трубку, изогнутую на конце, которую вводят через прободение в верхней части барабанной перепонки.

Под влиянием такого лечения, сопровождаемого тщательным удалением гноя, а иногда и припудриванием слизистой оболочки среднего уха мельчайшим порошком борной кислоты или сульфаниламидными препаратами, поверхностные кариозные участки отторгаются, гноетечение прекращается, и могут наступить рубцевание и эпидермизация полостей среднего уха.

При безуспешном консервативном лечении, что является обычно следствием имеющейся холестеатомы или распространенного глубокого кариозного процесса, и при наличии жалоб на упорную головную боль, приступы головокружения и повышенную температуру следует прибегать к радикальной операции среднего уха.

Радикальная операция среднего уха показана при холестеатоме, параличе лицевого нерва, остеомиелите сосцевидного отростка, рецидивирующих полипах. Операция является срочной при наличии хотя бы намека на одно из внутричерепных осложнений: тромбофлебит сигмовидной пазухи, гнойный менингит, абсцесс мозга или мозжечка.

Сущность радикальной операции заключается в том, что барабанную полость, надбарабанное пространство, пещеру с оставшимися клетками сосцевидного отростка и наружный слуховой проход соединяют в одну общую полость, в связи с чем эту операцию называют еще и общеполостной. Удаление кариозных участков кости и хблестеатомы обеспечивает хороший отток гноя через слуховой проход и предохраняет больного от возможных внутричерепных осложнений.

Кроме того, в настоящее время при хронических отитах широко применяют операцию тимпанопластики. Эта операция имеет своей целью не только ликвидацию воспалительного процесса в среднем ухе, но и по возможности улучшение слуха. Улучшение слуха достигается за счет восстановления целостности барабанной перепонки и создания реконструированной звукопроводящей системы.

После радикальной операции уха и тимпанопластики, а также после операций на ушном лабиринте нередко бывает необходимым сменить пропитавшуюся кровью поверхностную повязку. Эту процедуру производят непосредственно в палате. Перевязку нужно делать чистыми руками и, конечно, стерильным материалом. Нестерильным может быть только бинт, закрепляющий повязку. К стерильному материалу следует прикасаться только инструментами. Для снятия старой повязки и наложения чистого перевязочного материала необходимо пользоваться разными пинцетами. Такие перевязки производят в присутствии врача.

После радикальной операции уха и тимпанопластики больной соблюдает постельный режим до первой перевязки, т.е. в течение 7--8 дней (если нет разрешения врача на более раннее вставание). Инъекции антибиотиков необходимо выполнять строго в часы, назначенные врачом.

2.7 Лабиринтит

Воспаление внутреннего уха является тяжелым осложнением гнойных отитов; оно сопровождается всегда резким нарушением равновесия, головокружением, понижением, а иногда и полной потерей слуха на больное ухо. Путями для перехода инфекции из среднего уха в лабиринт могут быть лабиринтные окна, а также непосредственное разрушение костной стенки лабиринта. Последний путь наблюдается чаще при хронических нагноениях в среднем ухе, осложненных холестеатомой, способствующей образованию свища в боковом полукружном канале.

По клинической картине различают гнойные и серозные формы лабиринтитов.

Гнойные лабиринтиты чаще всего бывают при хронических гнойных отитах, а иногда при острых скарлатинозных и гриппозных отитах. Особенно часто лабиринтиты возникают вследствие разрушающего действия холестеатомы. Различают ограниченные и разлитые гнойные лабиринтиты.

Симптомы. Признаки лабиринтита весьма характерны. Болезнь начинается внезапно так называемой лабиринтной атакой: резким головокружением и расстройством равновесия, сопровождающегося тошнотой и рвотой, многократно повторяющейся в течение нескольких дней. Температура обычно нормальная; значительное повышение температуры при лабиринтной атаке заставляет думать о начинающемся воспалении мозговых оболочек.

При серозной форме лабиринтита слуховая и вестибулярная функции резко понижены, при гнойной разлитой форме они угасают полностью; ограниченный лабиринтит не сопровождается полной потерей слуха. Нистагм, возникающий в самом начале заболевания, сначала направлен в сторону больного уха, а при полном выключении лабиринта меняет свое направление в сторону здорового уха.

Если не наступает менингита, то все расстройства равновесия и другие симптомы в течение 3-4 недель постепенно проходят. Слух после различных гнойных лабиринтитов не восстанавливается.

Серозные лабиринтиты чаще бывают индуцированными, т.е. являются следствием воздействия токсинов на лабиринт сквозь неповрежденные перепончатые образования круглого и овального окна. Такие формы лабиринтитов наблюдаются при бурно протекающих острых воспалениях среднего уха, а иногда и после травмы, наносимой при радикальной операции среднего уха.

Клинические симптомы при серозном лабиринтите те же, что и при гнойном, но более слабо выражены. После выздоровления у перенесших серозный лабиринтит слух частично восстанавливается.

Наиболее частой и по своему течению наиболее легкой формой лабиринтитов следует считать так называемые ограниченные лабиринтиты. В большинстве случаев ограниченные лабиринтиты наблюдаются при хроническом гнойном отите, осложненном холестеатомой, и сопровождаются образованием свища в костной капсуле лабиринта, чаще в области бокового полукружного канала.

Поставить диагноз ограниченного лабиринтита помогает так называемый прессорный нистагм, который можно вызвать у таких больных сгущением и разрежением воздуха в слуховом проходе больного уха. При сгущении воздуха нистагм будет направлен в больную сторону, при разрежении--в противоположную. Появление подобного нистагма свидетельствует о наличии свища (фистулы) в боковом полукружном канале (фистульный симптом).

Лечение. Если нет присоединившегося внутричерепного осложнения, лечение лабиринтитов консервативное. Больному необходим абсолютный покой, строгий постельный режим, применение антибиотиков в течение 2--3 нед. Пенициллин вводят внутримышечно 6--8 раз в сутки по 200 000 ЕД, в зависимости от тяжести заболевания.

Если есть показания к операции на ухе, то к вмешательству прибегают по окончании острых лабиринтных явлений, через 2--3 нед после начала лабиринтной атаки.

При наличии мастоидита, нагноившейся холестеатомы или внутричерепных осложнений операция производится немедленно. Характер оперативного вмешательства определяется симптоматикой имеющихся осложнений и обнаруженными в ходе операции патологическими изменениями.

2.8 Болезнь Меньера

К числу невоспалительных заболеваний лабиринта относится болезнь Меньера. Этиология этого заболевания точно не установлена; предполагается, что заболевание связано с вегетоангионеврозом и последующим нарушением водного обмена в пределах лабиринтных жидкостей (водянка лабиринта).

Симптомы заболевания: 1) внезапно наступающий приступ головокружения (ощущение вращения окружающих предметов или чувство вращения вокруг собственной оси) с тошнотой и нередко рвотой; 2) нарушение равновесия (больной не может стоять, шатается, в постели принимает вынужденное положение); 3) шум в ухе; 4) резкое понижение слуха; 5) объективно отмечается спонтанный нистагм. Приступы обычно бывают кратковременные (не более нескольких суток) и повторяются с различной частотой (через несколько дней в тяжелых случаях, в легких -- один, два раза в год). В межприступном периоде функция вестибулярного аппарата воссстанавливается, но понижение слуха остается и ухудшается после каждого приступа. При этом никаких воспалительных явлений в среднем ухе не отмечается. Диагноз нетруден при наличии вышеуказанных симптомов.

Лечение. Во время приступа и в первые дни после него необходим постельный режим; рекомендуется бессолевая диета и ограничение приема жидкости. Показаны препараты атропина, папаверина, а также аэрона и никотиновой кислоты. В межприступном периоде для понижения возбудимости лабиринта рекомендуется специальная лечебная физкультура; необходимо строгое соблюдение режима (избегать спиртных напитков, курения, пребывания на солнце, купания в море и глубоководных реках).

3. Внутричерепные осложнения гнойных отитов

Внутричерепные осложнения могут возникать как при острых, так и при хронических гнойных воспалениях среднего уха. При последних они возникают чаще.

Различают: 1) контактный путь распространения инфекции, когда в результате постепенного разрушения костных стенок барабанной полости и сосцевидного отростка или лабиринта устанавливается непосредственное соприкосновение воспалительного очага с оболочками мозга; 2) сосудистый путь, когда инфекция проникает в полость черепа по кровеносным сосудам.

3.1 Экстрадуральный абсцесс

Экстрадуральный абсцесс, представляющий собой скопление гноя между костью и прилегающей твердой мозговой оболочкой, встречается чаще других внутричерепных осложнений. В тех случаях, когда он располагается на наружной поверхности сигмовидной пазухи, его называют перисинуозным абсцессом.

Распространяясь между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, Экстрадуральный абсцесс может достигать очень больших размеров.

Под влиянием воспаления твердая мозговая оболочка утолщается, покрывается грануляциями и при наличии оттока гноя через среднее ухо может долго противостоять прорыву.

Экстрадуральный абсцесс не имеет характерной симптоматики, и чаще всего диагноз ставится на операции, которая в этих случаях предпринимается по поводу осложнений острого или хронического отита. Во время операции широко обнажается вся измененная твердая мозговая оболочка. Исходы операции при экстрадуральном абсцессе благоприятны.

3.2 Тромбофлебит и септикопиемия

На втором месте по частоте внутричерепных осложнений стоит тромбофлебит сигмовидной пазухи. Нередко разрушение клеток сосцевидного отростка при мастоидите и накопление гноя на стенках синуса непосредственно ведут к воспалению стенок сигмовидной пазухи (флебит), а затем к образованию в ней тромба (тромбофлебит). Тромб с течением времени подвергается гнойному расплавлению и его инфицированные частицы через внутреннюю яремную вену заносятся в правое сердце. При метастазировании по малому кругу кровообращения наступает абсцедирующая пневмония, а при распространении инфекции по большому кругу кровообращения возникают метастазы в мышцах, суставах и во внутренних органах.

По клинической картине различают два типа течения болезни: отогенную пиемию и отогенный сепсис. Нередко клиническая картина носит смешанный характер.

Для отогенной пиемии характерно внезапное начало заболевания, которое обычно связывают с острым отитом и мастоидитом или с обострением хронического гнойного отита, нередко наступающим после попадания загрязненной воды в ухо, перенесенного гриппа и т. д. Температура, сопровождающаяся резким потрясающим ознобом, вскоре достигает высоких цифр (до 41°) и через короткое время падает часто ниже нормы. Падение температуры сопровождается профузным потом. Такие приступы могут повторяться через день или ежедневно, иногда даже по 2--3 раза в день, иногда с правильными промежутками, напоминая малярийные приступы. Начало заболевания нередко сопровождается рвотой и головной болью. В результате повторяющихся приступов пиемической лихорадки больной слабеет, появляется землистый цвет лица, пульс становится слабым, учащенным, нарушается деятельность кишечника, язык обложен, отмечается запах изо рта.

Метастазирование ведет к образованию инфарктов и абсцессов в легких и других органах, что еще больше ухудшает состояние больного.

При септическом характере течения заболевания температура, оставаясь высокой, дает небольшие колебания без резко выраженного озноба. Состояние тяжелой общей интоксикации проявляется прежде всего в нарушении функций центральной нервной системы. На первый план выступает также септическое поражение внутренних органов -- сердца, почек, печени, кишечника и т. д. Общее состояние больных тяжелое: пульс резко учащенный, нитевидный, происходят кровоизлияния во внутренние органы, под кожу и слизистые оболочки. Кожа нередко принимает желтушную окраску.

Лечение. При сепсисе с невыясненной этиологией необходим тщательный осмотр ЛОРорганов. При установлении диагноза требуется немедленная операция, при остром гнойном отите производят простую трепанацию, при хроническом -- радикальную операцию; затем широко обнажают пазуху, вскрывают ее стенку и удаляют тромб. Пораженную кость удаляют до здоровых участков. Послеоперационное лечение состоит в тщательном уходе за больным; необходим уход за кожей, полостью рта; большое внимание уделяется деятельности сердечно-сосудистой системы. Больному должно быть обеспечено полноценное и достаточно витаминизированное питание. Своевременно предпринятая операция и применение переливания крови и антибиотиков значительно улучшили прогноз этого тяжелого заболевания. В настоящее время выздоровление наступает почти в 100%, если операция произведена своевременно.

3.3 Абсцесс мозга

Абсцесс мозга ушного происхождения обычно располагается по соседству с первичным очагом инфекции в среднем ухе. При поражении крыши барабанной полости и пещеры чаще всего образуется абсцесс височной доли мозга.

Обычно абсцесс мозжечка бывает обусловлен проникновением инфекции через внутренний слуховой проход после нагноения лабиринта или в результате одновременно существующего тромбофлебита сигмовидной венозной пазухи.

Симптомы. Признаки абсцесса мозга в начале заболевания могут быть мало выражены и нередко их относят за счет других заболеваний. Характерными симптомами являются упорные головные боли при нормальной температуре, повторная рвота и замедленный пульс. Часто отмечается повышенная сонливость, вялость и заторможенность. Больные не сразу и неохотно отвечают на вопросы, проявляя безучастное отношение ко всему окружающему. При абсцессах в левой височной области нередко наступает амнестическая афазия: больной не помнит названия предмета, хотя хорошо знает его назначение. В половине случаев отмечаются изменения со стороны глазного дна -- застойный сосок.

Диагноз. Диагноз абсцесса мозга во многих случаях довольно труден. Наиболее характерные общемозговые симптомы -- головные боли, рвота и замедленный пульс -- вначале могут отсутствовать и быть ясно выраженными только к концу заболевания, что ухудшает прогноз заболевания. При абсцессах мозжечка наблюдаются мозжечковая атаксия и нистагм, усиливающийся при взгляде в больную сторону.

Лечение. При абсцессах мозга лечение хирургическое. После простой или радикальной операции среднего, уха и удаления первичного очага инфекции широко обнажают твердую мозговую оболочку. Поиски абсцесса путем пробных проколов мозга производятся прежде всего в местах патологически измененной твердой мозговой оболочки. При нахождении нарыва его вскрывают, предварительно разрезав твердую мозговую оболочку. Последующее лечение заключается в дренировании полости абсцесса, ежедневных перевязках и в применении пенициллина или стрептомицина или комбинации их. Существует также способ лечения абсцессов мозга повторными пункциями с последующими отсасываниями гноя и промываниями полости абсцесса антибиотиками.

Больному необходимо создать полный покой и организовать тщательный уход за ним. Выздоровление наступает в 60--80% случаев; при нарывах мозжечка процент выздоровлений меньше.

3.4 Гнойный менингит

Гнойное воспаление мягких оболочек мозга еще до недавнего времени было смертельным заболеванием.

Симптомы. Гнойный менингит обычно начинается сильной головной болью и высокой температурой. Нередко в первые дни наблюдаются продромальные явления: нерезкие односторонние головные боли, головокружения, незначительные подъемы температуры. Тошнота и рвота часто сопутствуют началу заболевания, особенно в детском возрасте. Пульс частый, неправильный. Наиболее характерны для менингита симптомы раздражения мозговых оболочек: ригидность затылочных мышц (нельзя согнуть голову больного до соприкосновения подборока с грудиной) и симптом Кернига (ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла, нельзя разогнуть в коленном суставе). Решающим в диагностике менингита является спинномозговая пункция, которую делает врач. При менингите спинномозговая жидкость может быть мутной, вытекает под повышенным давлением и содержит много клеточных элементов, иногда бактерий. В течении менингита отмечается постепенное затемнение сознания и быстро нарастающее ухудшение общего состояния. Наблюдаются расстройства дыхания, недержание мочи и кала. Длительность заболевания весьма различна: при так называемых молниеносных формах менингита--1--2 дня, в большинстве случаев -- около 7-- 10 дней.

Лечение. Лечение заключается в немедленном хирургическом удалении первичного очага инфекции в среднем ухе (простая или радикальная операция) с последующим применением массивных доз сульфаниламидных препаратов и антибиотиков.

Еще лучшие результаты дает комбинированное лечение сульфаниламидами и пенициллином, а также комбинация пенициллина со стрептомицином. Дозы сульфаниламидов необходимо назначать довольно большие--до 8--10 г в сутки. Для понижения внутричерепного давления по мере надобности делают спинномозговые пункции и выпускают часть спинномозговой жидкости. Этим же путем в тяжелых случаях можно вводить пенициллин (50000 ЕД) в спинномозговой канал.

Уход за больными с внутричерепными осложнениями имеет особенно важное значение. Состояние этих больных часто бывает крайне тяжелым и требует особого внимания медицинского персонала.

4. Негнойные заболевания среднего и внутреннего уха

4.1 Хронический катар среднего уха

Причиной хронических катаров среднего уха являются различные патологические процессы в носу и носоглотке, которые распространяются на слуховую трубу, приводят к сужению ее просвета, нарушая этим вентиляцию среднего уха. Повторные острые катары среднего уха постепенно вызывают утолщение его слизистой оболочки и ограничивают подвижность барабанной перепонки. Длительное нарушение проходимости слуховой трубы постепенно ведет к заметному втяжению барабанной перепонки, фиксации ее в этом положении и к последующему анкилозу цепи слуховых косточек. Нередко между барабанной перепонкой и стенками барабанной полости образуются соединительнотканные тяжи и перемычки. Такое состояние носит название хронического, или слипчивого (адгезивного), катара. Больные жалуются на постепенное понижение слуха и шум в ушах. Нередко временами отмечается улучшение слуха, особенно в сухую погоду, и, наоборот, ухудшение слуха в сырую погоду и во время насморка.

Диагноз. Диагноз ставится на основании данных осмотра барабанной перепонки и функционального исследования слуха. Барабанная перепонка в большей или меньшей степени втянута, мутна, иногда мелочно-белого цвета. Нередко встречаются резко отграниченные пятна различной формы, белого цвета, представляющие собой отложения извести в толще ткани барабанной перепонки. Рубцы после перенесенного гнойного отита, а также атрофические участки барабанной перепонки кажутся темными и их часто ошибочно принимают за прободения барабанной перепонки. При атрофии барабанная перепонка тесно прилегает к внутренней стенке среднего уха. Иногда такое положение барабанной перепонки, а также ее истончение создают впечатление полного ее отсутствия.

Для уточнения диагноза необходимо исследование слуха, а во многих случаях и пробное продувание ушей. Особенно характерны результаты исследования слуха камертонами, а именно: при почти нормальной слышимости высоких тонов (камертон С₂₀₄₈) наблюдается очень плохое восприятие низких тонов (камертон Cm). Костная проводимость часто бывает удлинена.

Пробное продувание нередко ведет к немедленному улучшению слуха.

Прогноз. Предсказание благоприятно при небольшой длительности заболевания и при заметном улучшении слуха после продувания.

Лечение. В первую очередь лечение должно быть направлено на восстановление нормальной проходимости слуховой трубы, т.е. на устранение имеющихся заболеваний носа и носоглотки. У детей особенно часто в таких случаях приходится удалять аденоиды; у взрослых прибегают к операции резекции искривленной носовой перегородки, удалению гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин и т. д.

Иногда только этими мерами можно добиться хорошей проходимости слуховой трубы и значительного улучшения слуха. Если устранение заболеваний носа не ведет к стойкому улучшению слуха, то необходимо прибегнуть к продуванию ушей.

Продувание ушей можно производить с помощью резинового баллона через оливу или ушной катетер.

Первый способ основан на том, что при глотании воды или произнесении некоторых согласных и гласных звуков небная занавеска приподнимается и полностью закрывает вход в носоглотку. Если в этот момент сжать баллон и сгустить воздух в полости носа, то он устремится в обе слуховые трубы. Для продувания пользуются следующим приемом:

оливу вводят в одну половину носа, причем одновременно пальцами левой руки сжимают крылья носа. Больной берет небольшой глоток воды в рот и по команде «раз, два, три» глотает. В этот момент сжимают баллон, и воздух с характерным шумом проникает в слуховые трубы.

Продувание можно производить и без воды; больного заставляют произносить слова «раз, два, три» и в этот момент сжимают баллон. Проверить попадание воздуха в среднее ухо можно путем применения отоскопа. Отоскоп представляет собой тонкую резиновую трубку с двумя оливами на концах -- одну оливу вводят в ухо больного, вторую -- в ухо врача.

В тех случаях, когда продувание с помощью баллона и оливы не удается или имеется необходимость в продувании только одного уха, прибегают к продуванию его через катетер, которое производят, если это необходимо, после предварительной анестезии. Перед употреблением катетер необходимо прокипятить.

При продувании среднего уха через отоскоп выслушивают шумы, которые могут иметь разнообразный характер и указывать на состояние проходимости слуховой трубы и наличие в ней слизи. При нормальной проходимости слуховой трубы выслушивается мягкий, дующий шум, при затруднении в прохождении воздуха наблюдается более громкий, стенозирующий шум. Наличие экссудата сопровождается характерным звуком лопания прорывающихся пузырьков воздуха. Грубое введение катетера может вызвать травму слизистой оболочки и носовое кровотечение. Вдувание воздуха в разорванные ткани приводит к эмфиземе.

При резкой атрофии барабанной перепонки продувание должно быть очень осторожным; иногда лучше от него отказаться во избежание разрыва барабанной перепонки.

Продувание может улучшить слух на срок от нескольких часов до нескольких дней. Поэтому приходится прибегать к повторным продуваниям, иногда до 5-10-15 раз через 1-2-3 дня, одновременно смазывая носоглотку 1 % раствором нитрата серебра. Для рассасывания спаек и улучшения подвижности цепи слуховых косточек применяют различного рода тепловые процедуры: диатермию, грязелечение. Назначают также преднизолон, алоэ и лидазу в виде инъекций. В сочетании с продуванием можно производить пневматический массаж барабанной перепонки. При отсутствии специального аппарата массаж можно производить пневматической воронкой, плотно вставленной в слуховой проход. С умеренной силой сжимаемый (до 60-100 раз в минуту) резиновый баллончик то сгущает, то разрежает воздух в слуховом проходе. Это вызывает колебание барабанной перепонки, а с ней и движение всей цепи слуховых косточек.

Профилактика. Предупреждение катаров среднего уха сводится к обеспечению нормального носового дыхания. Следует проводить возможно раннее лечение острых катаров верхних дыхательных путей и своевременное лечение хронических заболеваний носа и носоглотки.

Особое внимание нужно обратить на профилактику тугоухости в раннем детском и школьном возрасте. Периодические осмотры всех детей дошкольного и школьного возраста всегда выявляют определенные группы детей, нуждающихся в тех или иных видах лечения. Особенно неблагоприятное влияние на слух оказывают аденоиды. Своевременное их удаление несомненно предупреждает во многих случаях понижение слуха.

4.2 Отосклероз

Отосклероз -- своеобразное заболевание костной капсулы лабиринта, которое возникает в молодом возрасте и характеризуется прогрессирующим понижением слуха и ощущением шума в ушах.

Этиология. Этиология отосклероза неясна. Болезнь возникает в возрасте 15-25 лет, причем преимущественно у женщин. Известно, что беременность и роды резко ухудшают слух.

Патологоанатомические изменения при отосклерозе состоят в частичном превращении плотной кости, окружающей лабиринт, в спонгиозные участки, состоящие из расширенных костномозговых пространств и гаверсовых каналов, содержащих рыхлую соединительную ткань, обильно снабженную сосудами. Участки спонгиозирования чаще располагаются в области овального окна и на мысе внутренней стенки среднего уха, затем у верхушки улитки и в окружности внутреннего слухового прохода. Очаг, возникающий в области овального окна, переходит на стремя и, в конце концов, ведет к анкилозу стремени, которое замуровывается в овальном окне.

Жалобы больных сводятся к прогрессирующему падению слуха и шуму в ушах, который нередко бывает очень тягостным. При объективном исследовании наблюдается нормальное состояние барабанной перепонки и слуховой трубы. Слух понижен вначале по типу поражения звукопроводящего аппарата (анкилоз стремени), в дальнейшем, при далеко зашедшем заболевании, когда в процесс вовлекается и улитка, поражается и звуковоспринимающий аппарат. Часто при отосклерозе наблюдается так называемый парадоксальный слух (paracusis Willisii), при котором больной отмечает, что он лучше слышит в шумной обстановке. Иногда дифференциальная диагностика отосклероза довольно трудна и проводится между хроническим катаром среднего уха и невритом слухового нерва.

Течение. Прогрессирующее ухудшение слуха иногда дает кратковременные ремиссии; чаще после каких-либо неблагоприятных моментов (роды, инфекционные болезни, психическая травма и т. д.) наступает быстрое ухудшение. Иногда ухудшение слуха на одном ухе прогрессирует быстрее, чем на другом.

Лечение. Этиология отосклероза до сих пор остается неизвестной. Вследствие этого меры общей профилактики при лечении отосклероза имеют особое значение. Больные отмечают, что при тяжелой физической работе и при перенапряжении нервной системы они слышат хуже. Эти моменты следует учитывать в бытовой и производственной обстановке.

Консервативное лечение отосклероза в известной степени может уменьшить шум в ухе, улучшить общий тонус организма, что в той или иной мере может привести к небольшому субъективному улучшению слуха. Большое значение имеют общие меры профилактики: больным следует избегать тяжелой физической нагрузки, нервного перенапряжения, соблюдать диету (преимущественно молочно-растительную с регулированием солевого обмена), насыщенную витаминами. Показаны поливитаминотерапия, препараты мышьяка и железа (общеукрепляющие средства), физиотерапия (электрофорез по методу воротника с 3--5% раствором кальция или йода, токи д' Арсонваля, смягчающие шум). За последнее время получило широкое распространение хирургическое лечение отосклероза, целью которого является восстановление подвижности звукопроводящей системы среднего уха. Так, при незначительной фиксации стремени отосклеротическим очагом производится мобилизация стремени: при полном замуровывании стремени в овальном окне его удаляют и заменяют пластмассовым протезом (операция стапедэктомии).

4.3 Невриты слухового нерва

Заболевания, при которых отмечаются дегенеративно-атрофические изменения в слуховом нерве, объединяются под общим названием невритов слухового нерва.

Причиной таких изменений может быть интоксикация, инфекция, нарушение обмена веществ и кровообращения. Дегенерация и атрофия нервных окончаний и ствола слухового нерва ведут к медленно нарастающей и стойкой потере слуха, которая характеризуется понижением верхней границы слуха и резким укорочением восприятия высоких тонов (камертон C₂₀₄₈) - Одновременно наблюдается значительное укорочение костной проводимости.

Восприятие разговорной речи долгое время может оставаться более или менее удовлетворительным.

1. Токсические невриты. Невриты такого рода могут возникать в острой форме при приеме избыточных количеств хинина, салициловой кислоты, стрептомицина, препаратов ртути, мышьяка и некоторых других веществ.

Надо иметь в виду, что чрезмерная дозировка и длительное применение стрептомицина и других антибиотиков этого ряда могут привести у лиц с повышенной чувствительностью к резкому понижению слуха или даже к полной глухоте. Чаще все же поражается вестибулярный отдел лабиринта и наступают лабиринтные расстройства.

Хроническое отравление может быть в результате злоупотребления такими веществами, как алкоголь, табак, а также при длительном воздействии различных химических веществ на некоторых производствах. Развивается обычно двустороннее поражение, главным образом периферических окончаний слухового нерва, реже и позже повреждается вестибулярный нерв.

Прогноз. При острых отравлениях возможно полное восстановление слуха. В хронических случаях далеко зашедшие дегенеративные изменения во внутреннем ухе делают лечение безуспешным.

2. Инфекционные невриты. Почти все инфекционные заболевания могут вести к поражению внутреннего уха, но наибольшая частота таких осложнений наблюдается при цереброспинальном менингите, скарлатине, свинке, кори, гриппе и тифах. Заболевания внутреннего уха наблюдаются при врожденном и приобретенном сифилисе. Бактерии или их токсины, проникая в лабиринт, вызывают в улитке и в стволе слухового нерва изменения, специфические для каждого рода инфекции. При таких заболеваниях, как, например, сыпной и возвратный тифы, изменения отмечаются не только в периферических окончаниях слухового анализатора, но и в проводящих путях, в ядрах слухового нерва, в центральных корковых отделах слухового анализатора.

Благодаря огромной функциональной заменяемости одних отделов коры мозга другими, как это неоднократно было доказано И.П. Павловым, корковые нарушения слуха часто проходят бесследно, в то время как поражения периферических рецепторов в улитке остаются.

Лечение. При острых токсических невритах показаны энергичные мероприятия по выведению из организма токсических веществ (слабительные, потогонные, мочегонные средства), подкожные инъекции 1% раствора пилокарпина через день, 5% унитиола и др.; при хронических интоксикациях необходимо прекратить поступление в организм токсических веществ (перемена профессии, замена лекарств и др.), показана витаминотерапия (B₁, B₂), внутримышечные инъекции кокарбоксилазы, таблетки апилака, сосудорасширяющие средства (папаверин, платифиллин), электрофорез на область ушей. При послеинфекционных невритах, так же как и при токсических, лечение может быть успешным в начале заболевания, до наступления дегенеративных изменений. Оно заключается в создании гигиенического режима, в укреплении общего состояния различными лекарственными и физическими методами лечения с целью мобилизации защитных сил организма. Применяют антибиотикотерапию (пенициллин, тетрациклин), дибазол, стимулирующую терапию: инъекции алоэ, стекловидного тела, витамины B₁, С, никотиновую кислоту и др. Показано сочетание медикаментозной терапии с физиотерапией (диатермия, УВЧ, электрофорез и др.).

В других случаях значительные изменения во внутреннем ухе наступают вследствие либо нарушения обмена веществ при ряде заболеваний (диабет), либо воздействия токсических веществ крови (нефрит, подагра).

Особенно часто неврит возникает на почве нарушения питания внутреннего уха при атеросклерозе и гипертонии, что требует общего лечения, направленного против основного заболевания.

Слуховые аппараты. При стойкой тугоухости, мешающей речевому общению с окружающими, пользуются слуховыми аппаратами. В настоящее время выпускается более 15 видов различных слуховых аппаратов на полупроводниках с питанием за счет заряжающихся от сети маленьких аккумуляторов. Аппараты могут быть различной величины (от небольшой заколки или оправы для очков до величины чуть больше спичечной коробки). Ношение слухового аппарата способствует лучшему контракту тугоухого с окружающими людьми, а в ряде случаев, в результате ослабления тормозных процессов, и постепенному небольшому улучшению слуха.

4.4 Глухонемота

Глухонемота является результатом врожденной или приобретенной в раннем детстве (примерно до 3 лет) глухоты. Ребенок, не воспринимая речи окружающих его людей, не может научиться говорить или же забывает усвоенную им речь. Немота, таким образом, является следствием глухоты. Причиной врожденной глухоты являются пороки развития лабиринта или его заболевания в период внутриутробной жизни.

Этиологическими моментами врожденной глухоты и тугоухости могут быть инфекции и интоксикации. Имеются указания, что при заболевании краснухой у женщин впервые 3 мес. беременности плод поражается не менее чем в 50% случаев, что нередко приводит к гибели плода или развитию врожденных пороков (главным образом сердца, поражению слуховых и зрительных органов и центральной нервной системы).

Приобретенная глухота наблюдается чаще, чем врожденная и нередко возникает в результате инфекционных заболеваний. По частоте на первом месте стоит цереброспинальный менингит. На втором месте -- скарлатина, при которой поражается среднее и внутреннее ухо, а также корь; реже глухота вызывается тифами, сифилисом, дифтерией, свинкой, гриппом и коклюшем.

Среди других причин глухоты большое место занимают травмы черепа (сдавление головки при узком тазе, наложение щипцов, длительная асфиксия могут повести к поражению уха).

При врожденной глухоте вестибулярная функция часто сохранена, при приобретенной страдают почти всегда обе функции лабиринта вследствие распространения воспалительного процесса во внутреннем ухе или в стволе восьмого нерва. Глухонемой не теряет способности произносить звуки и может научиться разговорной речи. Речь у глухонемых, не контролируемая слухом, отличается монотонностью. Диагностика глухонемоты в раннем детском возрасте очень затруднительна. Следует учесть заявление родителей об отсутствии у ребенка реакции на звуки, а также результаты исследования свистками, камертонами.

Для определения слуха используют ряд безусловных рефлексов, например, ауропальцебральный рефлекс-- появление рефлекторного мигания век, и ауропупиллярный рефлекс--сужение и расширение зрачка при поднесении к слышащему уху звучащего камертона. В более трудных случаях для определения слуха следует прибегать к опытам с условными рефлексами.

Лечение. Проводимое в настоящее время лечение глухонемых малоэффективно, поэтому главной заботой в отношении их является обучение словесной речи, которое достигается путем использования зрения, осязания и остатков слуха, если они имеются. Такое обучение проводится в специальных школах и дошкольных учреждениях. Метод обучения выбирают в зависимости от возраста, имеющихся остатков слуха и других индивидуальных особенностей. Многие глухонемые не только овладевают словесной речью и основами наук, но и кончают высшие учебные заведения. Из среды глухонемых вышли ученые, художники и крупные специалисты.

Подбор слуховых протезов производится в специальных пунктах слухопротезирования.

5. Опухоли уха

Опухоли уха наблюдаются относительно редко.

Доброкачественные опухоли наружного уха -- фибромы, папилломы, довольно плотные опухоли, чаще локализуются у входа в наружный слуховой проход. Еще реже наблюдаются хондромы, липомы, ангиомы.

Наряду с истинными опухолями часто наблюдаются опухолеподобные образования -- кисты, атеромы, келоиды и экзостозы в наружном слуховом проходе. Лечение их в основном хирургическое. Экзостозы следует удалять лишь при закрытии слухового прохода и нарушении слуха или при затруднении оттока при хроническом гнойном отите.

Злокачественные опухоли наружного и среднего уха: саркомы и раки. Саркомы -- редкие опухоли, чаще наблюдаются у детей, раковые опухоли -- у взрослых и пожилых лиц. Рак среднего уха, как правило, развивается на почве хронического гнойного среднего отита и поэтому поздно распознается. В более позднем периоде опухоли сопровождаются быстрым ростом кровоточивых грануляций, гнойными выделениями с неприятным запахом. В дальнейшем они прорастают в височную кость, околоушную железу, сустав нижней челюсти, внутреннее ухо и полость черепа, что значительно затрудняет радикальное удаление опухоли и характеризуются довольно ранним метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Поэтому при малейшем подозрении на злокачественный характер опухоли необходима биопсия, иногда повторная.

Диагноз рака среднего уха ставится на основании клинической картины (особенно подозрительны кровоточащие, быстро рецидивирующие грануляции и паралич лицевого нерва), цитологического и гистологического исследования, рентгенографии височных костей.

Лечение сарком -- электрокоагуляция с последующей лучевой терапией.

Лечение раковых опухолей. При раке наружного уха I стадии, иногда II показана лучевая терапия. В III стадии рака наружного уха -- резекция наружного уха с удалением регионарных лимфатических узлов (при метастазах) с последующей лучевой терапией. Наиболее эффективно комбинированное лечение рака среднего уха. В 1 и II стадии показана лучевая терапия с последующей операцией. В III стадии проводится широкое хирургическое вмешательство (с диатермокоагуляцией) в виде удаления единым блоком наружного уха височной кости, околоушной железы и регионарных лимфоузлов. В IV стадии показана только лучевая терапия.

Размещено на Allbest.ru