Заболевания уха

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

• 1. Заболевания наружного уха 2
• 1.1 Ожоги и отморожения ушной раковины 2
• 1.2 Рожа 2
• 1.3 Фурункул наружного слухового прохода 3
• 1.4 Разлитое воспаление наружного слухового прохода 4
• 1.5 Экзема наружного уха 5
• 1.6 Серная пробка 7
• 2. Воспалительные заболевания среднего уха 10
• 2.1 Острый катар слуховой трубы 10
• 2.2 Острое воспаление среднего уха 11
• 2.3 Острое воспаление среднего уха в раннем детском возрасте 19
• 2.4 Острое воспаление среднего уха при инфекционных заболеваниях 22
• 2.5 Мастоидит 24
• 2.6 Хроническое гнойное воспаление среднего уха 28
• 2.7 Лабиринтит 34
• 2.8 Болезнь Меньера 36
• 3. Внутричерепные осложнения гнойных отитов 38
• 3.1 Экстрадуральный абсцесс 38
• 3.2 Тромбофлебит и септикопиемия 39
• 3.3 Абсцесс мозга 40
• 3.4 Гнойный менингит 42
• 4. Негнойные заболевания среднего и внутреннего уха 44
• 4.1 Хронический катар среднего уха 44
• 4.2 Отосклероз 47
• 4.3 Невриты слухового нерва 49
• 4.4 Глухонемота 52
• 5 Опухоли уха 54

1. Заболевания наружного уха

1.1 Ожоги и отморожения ушной раковины

Различают ожоги ушной раковины трех степеней. Следствием ожогов третьей степени может быть омертвение и отторжение отдельных частей хряща ушной раковины, в результате чего наступает сильное обезображивание уха. Лечение ожогов проводится по общим правилам хирургии. Более часто, чем ожоги, встречаются отморожения ушной раковины.

При более легких степенях отморожения отмечаются сильная краснота и небольшая отечность кожи, которая сопровождается сильным жжением и болями, особенно при переходе в теплое помещение. Вторая степень отморожения сопровождается образованием пузырей, а в более тяжелых случаях наступает омертвение кожи и хряща.

Лечение. При легких степенях отморожения применяют постепенное отогревание ушной раковины, осторожное обтирание спиртом и смазывание стерильным растительным или персиковым маслом. Против зуда и жжения смазывают кожу камфорной мазью.

Пузыри могут быть вскрыты, в особенности если они повреждены или загрязнены, после чего накладывают асептическую мазевую повязку.

В случае омертвения мягких тканей и хряща их необходимо удалить и применить лечение антибиотиками и сульфаниламидами. В последнее время при лечении отморожений находят применение антикоагулянты и протеолитические ферменты.

1.2 Рожа

заболевание ухо слуховой гнойный

Ссадины кожи и другие повреждения ушной раковины создают благоприятные условия для проникновения в нее стрептококка. Особенно часто рожистое воспаление бывает у лиц, страдающих воспалением среднего уха, мокнущей экземой, дерматитами наружного слухового прохода.

В некоторых случаях рожа ушной раковины возникает при переходе ее с лица или волосистой части головы. Заболевание начинается ознобом, повышением температуры до 39--40°, головной болью. На кожных покровах быстро появляется резко выраженная гиперемия, болезненная припухлость. Длительность течения рожи при правильном лечении -- 3--4 дня. В первый день заболевания местную реакцию кожи на сосцевидном отростке можно принять за симптом мастоидита.

Лечение. Назначают сульфаниламидные препараты (этазол по 1 г 5--6 раз в сутки для взрослого), пенициллин 5--6 раз в сутки внутримышечно по 200 000 ЕД, димедрол, бромиды, облучение ультрафиолетовыми лучами (эритемная доза) и смазывание кожи индифферентными мазями для уменьшения болезненного напряжения.

1.3 Фурункул наружного слухового прохода

Фурункул наружного слухового прохода возникает в результате внедрения инфекции, обычно стафилококковой в волосяные мешочки и сальные железы.

Этому способствуют разные манипуляции в наружном слуховом проходе спичками, шпильками, особенно при наличии гноетечения из уха. В некоторых случаях фурункул наружного слухового прохода наблюдается при общем фурункулезе на почве нарушенного обмена веществ, истощения или неполноценного питания. Чаще всего фурункул образуется на передне-нижней стенке слухового прохода.

Симптомы. Для развития фурункула характерно появление болей в ухе уже в самом начале воспаления. Эти боли могут быть весьма интенсивными, лишать больного сна; обычно они усиливаются при жевании, иногда иррадиируют в область лба или затылка. Температура нормальная или субфебрильная. Слуховой проход в хрящевой части сильно сужен конусовидным инфильтратом, находящимся на одной из его стенок. Давление на слуховой проход, особенно на козелок, или всякое смещение ушной раковины вызывает сильную боль. Слух обычно не нарушен. После созревания фурункул вскрывается в слуховой проход, и, если не наступает рецидива, болезнь заканчивается.

Лечение. В стадии плотной инфильтрации иногда купированию процесса способствуют согревающие компрессы. В слуховой проход вводят узенький марлевый тампончик, смоченный 10% раствором буровской жидкости или чистым спиртом. Ушные тампончики следует менять несколько раз в день, оставляя их в ухе каждый раз на 2--3 ч. Помимо дезинфекции слухового прохода, этот способ лечения способствует ускорению созревания фурункула. Болеутоляющее действие оказывает анальгин по 0,5 г 2 раза в день, а также применение согревающего компресса, тепла от лампы соллюкс; производят также 1--2 раза облучение ультрафиолетовыми лучами (субэритемная доза) через тубус. К вскрытию фурункула прибегают лишь тогда, когда существует большой гнойник, обусловливающий сильную отечность и резкие боли.

Для профилактики рецидивов кожу слухового прохода протирают ватой, смоченной 70° спиртом, или смазывают 2% желтой ртутной мазью, а также проводят общеукрепляющее лечение (пивные дрожжи, аутогемотерапия).

1.4 Разлитое воспаление наружного слухового прохода

Разлитое воспаление наружного слухового прохода редко бывает первичным. Чаще оно присоединяется к острому или хроническому гнойному воспалению среднего уха при недостаточном или неправильном лечении.

Воспаление кожи слухового прохода ведет к припуханию его стенок и к концентрическому сужению просвета. Слуховой проход выполняется слущенным эпидермисом и гнойным экссудатом. В острой стадии наблюдается сильная боль и чувствительность при прикосновении к уху; при хроническом воспалении боль может совсем отсутствовать. Слух понижен только при наличии воспаления среднего уха.

Лечение. В острой стадии лечение состоит в промывании уха теплым раствором борной кислоты с последующим высушиванием ватой, навернутой на зонд, и введением ушного марлевого тампона. Впервые 1--2 дня вводят тампон, смоченный в 10% растворе буровской жидкости, несколько раз в день на 1--2 ч; позднее можно применять сухие тампоны. Сухой тампон не должен оставаться в ухе до полного пропитывания его экссудатом. При хроническом воспалении с поверхностным изъязвлением кожи применяются смазывания 3--5% раствором нитрата серебра, введение тампонов, пропитанных синтомициновой эмульсией (5--10%). При одновременном наличии среднего гнойного отита показано тщательное удаление гноя путем частой смены осторожно вводимых узких марлевых тампонов.

При наружных отитах, сопровождающихся зудом, обращают внимание на диету больного (исключение острых и пряных блюд, консервов, копченостей), назначают диету с пониженным содержанием соли, никотиновую кислоту, витамин С, B₂.

Нередко зуд прекращается после назначения антигистаминовых препаратов, например димедрола по 0,025--0,05 г 2 раза в день в течение 7--10 дней.

1.5 Экзема наружного уха

Экзема может развиваться под влиянием самых разнообразных причин -- как местных (например, раздражение кожи при гноетечении из уха, механические, термические и химические раздражения), так и общих заболеваний, связанных с дисфункцией эндокринных желез, нарушением обмена веществ (экссудативные диатезы, подагра и др.). Остро протекающие формы экземы сопровождаются зудом, воспалительным инфильтратом, покраснением кожи, образованием пузырьков. Пузырьки лопаются и оставляют после себя мокнущие поверхности и трещины, покрытые корками.

Экзема имеет склонность распространяться и переходить в хроническую форму. В этих случаях она сопровождается инфильтрацией кожи, изъязвлениями и нередко ведет к утолщению ушной раковины, а иногда и к сужению слухового прохода. После излечения экзема легко рецидивирует под влиянием незначительных причин. Поэтому с целью профилактики следует запретить больному чесать ухо и промывать его водой с мылом, а также протирать ватой или другими предметами.

Лечение. Местное лечение направлено вначале на успокоение зуда. Для этого назначают с перерывами примочки из вяжущих средств путем введения в ухо тампонов, смоченных 5% раствором буровской жидкости или свинцовой воды, пасту Лассара, припудривание порошком:

Для размягчения и отпадания корок применяют 2% салициловую мазь.

При мокнущей экземе назначают 2% раствор нитрата серебра или 1% раствор бриллиантового зеленого с последующим применением мазей. Хорошо действует 2% борно-дегтярная, 2% борно-нафталановая паста, оксикорт и преднизолоновая мазь. Надо избегать накладывания повязок на ухо, так как они ухудшают течение болезни. В некоторых случаях хорошие результаты получаются при применении ультрафиолетовых лучей и лучей Букки.

Помимо местного, большую роль играет общее лечение, особенно у детей, так как в детском возрасте экзема часто является следствием нарушения питания.

1.6 Серная пробка

В результате накопления серы в ухе при определенных условиях образуется серная пробка. В нормальных условиях продукт выделения многочисленных серных желез высыхает, превращается в крошковидную массу или в виде комочков выпадает наружу.

Причинами избыточного накапливания ушной серы могут быть: а) усиленная деятельность желез в результате местного раздражения кожи (спичками, свернутым кончиком полотенца при удалении серы) или вследствие имеющейся общей склонности к их повышенной деятельности; б) узость наружного слухового прохода, при которой затрудняется выведение серы наружу; в) изменение свойств ушной серы: повышенная вязкость, склонность прилипать к стенкам слухового прохода.

Серная пробка может достигать больших размеров и не вызывать при этом никаких расстройств. Если между стенкой слухового прохода и серной пробкой остается хотя бы узкая щель, слух остается нормальным. Но достаточно попасть при этих условиях в ухо небольшому количеству воды (например, при мытье головы, в бане и т. д.), как наступает внезапное резкое понижение слуха -- разбухшая пробка закрывает небольшую щель, имеющуюся в слуховом проходе. Больные жалуются также на шум в ухе и искаженное восприятие собственного голоса, который резонирует в заложенном ухе. Вследствие раздражения ушной веточки блуждающего нерва нередко возникает рефлекторный кашель.

Диагноз. Распознавание серной пробки удается легко при помощи отоскопии. Просвет слухового прохода, закрыт красно-бурой или темно-коричневой массой. Зондированием определяется мягкая или плотная консистенция пробки.

Лечение. Лечение заключается в вымывании серной пробки теплой водой. Прежде чем приступить к вымыванию пробки, следует установить, не было ли гноетечения из уха, после чего могла остаться сухая перфорация барабанной перепонки. В таких случаях промывание уха может вызвать обострение процесса и возобновление гноетечения. Тогда лучше удалить пробку с помощью изогнутого крючка или ушной ложечки. Промывание нужно делать водой температуры 37°, чтобы не вызвать раздражения вестибулярного аппарата и связанных с ним неприятных ощущений для больного (головокружение, тошнота, рвота и т.д.). Для промывании уха употребляют шприц емкостью 100 мл. Струю жидкости толчками направляют вдоль задней стенки слухового прохода, оттянув ушную раковину кзади и кверху.

Во избежание случайного ранения наконечником шприца стенок слухового прохода или даже барабанной перепонки следует левой рукой, оттягивая ушную раковину, создать из пальцев опору для шприца, препятствующую внезапному проникновению наконечника в слуховой проход.

При достаточной силе струи серная пробка вымывается целиком или по частям отдельными мелкими комочками. Слуховой проход после промывания высушивают ватой, навернутой на зонд.

Если повторными промываниями серную пробку удалить не удается, то ее нужно размягчить, вливая в ухо подогретые до температуры около 37° щелочные капли на 10--15 мин в течение 2--3 дней.

После вливания капель в результате разбухания пробки может наступить еще большее закладывание уха, о чем следует, предупредить больного.

При заболеваниях кожного покрова наружного слухового прохода нередко наблюдается значительное слущивание эпидермиса и образуется так называемая эпидермоидальная пробка, которая имеет плотную консистенцию и тесно склеена со стенками слухового прохода. Эпидермоидальную пробку при наличии опыта удаляют тупым крючком или вымыванием после предварительного закапывания салицилового спирта (Acidi salicylici 0,1, Spiritus aethyHci 70% 10,0).

Профилактика. Для предупреждения образования пробки следует указать больным на вред удаления серы шпильками, кончиком свернутого полотенца, так как при этом ушная сера проталкивается в глубь слухового прохода. Кроме того, попытки удаления серы острыми предметами могут вызывать ранение стенок слухового прохода и барабанной перепонки.

2. Воспалительные заболевания среднего уха

2.1 Острый катар слуховой трубы

Воспалительные заболевания слизистой оболочки носа и носоглотки (например, при остром насморке, гриппе и других заболеваниях) легко распространяются на слизистую оболочку слуховой трубы.

Вследствие воспаления слуховой трубы нарушается ее проходимость, и воздух при глотательных движениях перестает поступать в барабанную полость.

Симптомы непроходимости слуховой трубы могут быть обнаружены при отоскопии вследствие тех изменений, которые наступают в барабанной полости. В результате прекращения поступления новых порций или недостаточной вентиляции воздух, находящийся в барабанной полости, частично всасывается слизистой оболочкой, и в среднем ухе создается пониженное давление. Нарушение равновесия давления между атмосферным воздухом и воздухом в полости среднего уха ведет к втяжению (вдавлению) барабанной перепонки внутрь.

Втяжение барабанной перепонки при отоскопии определяется тем, что рукоятка молоточка принимает более горизонтальное положение и представляется в перспективе укороченной, короткий отросток резко выступает, передняя и задняя складки, идущие от него, оказываются резко очерченными. Световой конус меняет свою форму, укорачивается, представляется в виде точки или исчезает.

Субъективные симптомы выражаются в понижении слуха, ощущении заложенности уха, треска при глотании; иногда сильно воспринимается звучание собственного голоса (аутофония). При наличии транссудата в среднем ухе больные жалуются на ощущение переливания воды в ухе. Температура обычно нормальная, болей в ухе не бывает или они незначительны.

Лечение. Лечение должно быть направлено на устранение основной причины нарушения проходимости слуховой трубы.

При острых воспалительных состояниях слизистой оболочки носа и носоглотки применяют различные сосудосуживающие и противовоспалительные средства.

Можно применять пенициллиновую мазь. Внутрь дают ацетилсалициловую кислоту.

Одновременно назначают местные тепловые процедуры: согревающий компресс на ухо, облучение лампой соллюкс. Такое лечение ведет к восстановлению носового дыхания, уменьшению набухлости слизистой оболочки слуховой трубы, к рассасыванию транссудата в среднем ухе. Восстановлению функции слуховой трубы и нормального давления в барабанной полости способствуют продувания, которые лучше применять как можно раньше, с момента стихания острых воспалительных явлений в носу.

2.2 Острое воспаление среднего уха

Острое воспаление среднего уха -- довольно частое заболевание, особенно у детей. Исходя из особенностей клинического течения, острые воспаления среднего уха делят на простые и перфоративные.

Простые отиты, несмотря на образование экссудата в среднем ухе, не сопровождаются перфорацией барабанной перепонки и гноетечением в отличие от перфоративных отитов. Поэтому первую форму отита не совсем правильно нередко называют катаральной, а вторую -- гнойной.

Этиология. Острое воспаление среднего уха возникает при попадании инфекции в барабанную полость. Даже в здоровой носоглотке всегда могут существовать самые различные, в том числе и патогенные, микроорганизмы. Моментами, благоприятствующими попаданию и развитию инфекции в полости среднего уха, могут быть как общие причины, понижающие сопротивляемость организма, так и местные патологические изменения.

К общим причинам следует отнести простудный фактор, изменяющий функциональное состояние всего организма, а также острые инфекционные заболевания (грипп, корь, скарлатина и Др.), понижающие сопротивляемость организма. Причиной развития острого отита могут быть также острые воспалительные процессы с местными проявлениями: острый катар верхних дыхательных путей, острые риниты, острый катар носоглотки, ангины и т.д. Разнообразные патологические процессы в носу и носоглотке, такие, как гипертрофия задних концов нижних раковин, заболевание придаточных пазух носа, озена, полипы носа, аденоиды, хронический тонзиллит и т.д., могут быть предрасполагающими причинами к возникновению острого отита. Иногда острый отит наступает после тампонады полости носа, особенно задней, после неумелого промывания носа, после операций и прижиганий в носу.

Инфекция при кашле, чиханье, особенно при.неумелом сморкании, проникает через слуховую трубу в среднее ухо. Этот путь, так называемый тубарный путь проникновения инфекции, является наиболее частым. Значительно реже инфекция попадает гематогенным, путем и в исключительно редких случаях -- через поврежденную барабанную перепонку. Гематогенный путь имеет значение при инфекционных заболеваниях.

Из возбудителей острого гнойного отита на первое место следует поставить все виды стрептококка, затем стафилококка и в детском возрасте группу пневмококка.

Симптомы. Симптомы острого воспаления среднего уха могут давать самую разнообразную картину как по интенсивности их, так и по быстроте нарастания. Субъективные симптомы заключаются в резких болях в ухе, отдающих в темя или затылок. Боли могут быть вначале незначительными и нарастать постепенно или же сразу принимать интенсивный характер. Возникающее вначале чувство полноты в ухе и заложенности быстро ведет к понижению слуха различной степени и шуму в ушах, который в дальнейшем нередко воспринимается в виде пульсации, крайне тягостной для больных.

Объективные симптомы, обнаруживаемые при отоскопии, являются существенно важными в диагностике острых отитов. Воспалительные изменения начинаются с постепенно нарастающей гиперемии барабанной перепонки. Вначале наступает расширение сосудов вдоль рукоятки молоточка, затем присоединяется радиарная инъекция сосудов с краев барабанной перепонки к центру, а затем вся барабанная перепонка становится гиперемированной и наступает сливная краснота. Барабанная перепонка постепенно уплощается и, теряя свои контуры, начинает выпячиваться в слуховой проход. С увеличением экссудата в барабанной полости выпячивание барабанной перепонки еще больше увеличивается, особенно в задней ее половине. Барабанная перепонка все больше истончается и в месте наибольшего выпячивания приобретает желтоватый оттенок вследствие просвечивания экссудата, который становится гнойным. Если в таких случаях не сделать разрез (парацентез) барабанной перепонки, то произойдет самопроизвольный прорыв ее, и через образовавшееся прободение барабанной перепонки вытечет экссудат.

Моменту прорыва барабанной перепонки скопившимся экссудатом придают решающее значение. Этот момент служит условной границей между острым простым (катаральным) и острым перфоративным (гнойным) воспалением среднего уха.

После парацентеза или самостоятельного прорыва барабанной перепонки слуховой проход заполняется экссудатом, который вначале имеет серознокровянистый характер, затем становится слизисто-гнойным, далее чисто гнойным и постепенно уменьшается в количестве.

Нарастающие воспалительные изменения в барабанной полости обычно сопровождаются ухудшением общего состояния больного: повышением температуры, понижением слуха, появлением боли не только в ухе, но и в области сосцевидного отростка и т.д.

Начало острого воспаления среднего уха у детей нередко сопровождается высокой температурой (до 39--40°), которая иногда предшествует проявлению местных симптомов и может служить единственным признаком начинающегося острого отита.

При функциональном исследовании слуха обычно выявляется понижение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата; наступающее улучшение слуха в большинстве случаев является показателем улучшения течения заболевания.

Течение. Острое воспаление среднего уха может иметь весьма различное течение. Легкие степени воспаления при целой барабанной перепонке на любой стадии воспаления могут подвергнуться обратному развитию и в короткие сроки закончиться полным выздоровлением. Продолжительность течения болезни при гнойных формах, сопровождающихся прободением барабанной перепонки: в более легких случаях 2--3 нед. в средних и тяжелых--до 4--6 нед. Вслед за перфорацией (или произведенным парацентезом) обычно наступает заметное улучшение в общем состоянии больного: температура падает иногда до нормы, сильные стреляющие боли обычно уменьшаются, общее самочувствие больного значительно улучшается. Отсутствие падения температуры, как и продолжающиеся боли после перфорации, могут говорить о наступающем осложнении. Обычно при остром отите появляется точечная перфорация, которая чаще всего располагается в передне-нижнем квадранте. Вследствие отечного припухания всех слоев барабанной перепонки она часто не видна и определяется лишь по пульсирующему рефлексу на капле гноя, просачивающегося сквозь перфорацию.

В начале острого отита часто отмечается реакция со стороны надкостницы сосцевидного отростка, которая сопровождается значительной болезненностью при надавливании.

При неосложненном течении отита эта болезненность сосцевидного отростка обычно исчезает после перфорации барабанной перепонки. Если эта болезненность сосцевидного отростка обнаруживается в более поздние сроки -- на 3-й или 4-й неделе заболевания, то она будет указывать на развитие мастоидита.

Исход. Наиболее частый исход--полное выздоровление, прекращение гноетечения, зарастание перфорации барабанной перепонки и полное восстановление слуха. В других случаях, несмотря на прекращение гноетечения, перфорация может остаться, и вследствие ре-инфекции наступают рецидивы воспаления среднего уха. Наконец, при отитах после инфекционных заболеваний нередко имеет место переход в хроническую форму, при которой гноетечение не прекращается и отверстие в барабанной перепонке не зарастает. Кроме того, часть острых отитов осложняется мастоидитом. Необходимо также помнить о возможных внутричерепных осложнениях острого отита (синустромбоз и пиемия, абсцесс мозга и гнойный менингит). Поэтому прогноз при остром гнойном отите следует ставить с осторожностью.

Диагноз. Диагноз острого отита в первой его стадии при целой барабанной перепонке ставится на основании характерных анамнестических данных (чувство закладывания и стреляющая боль в ухе, повышенная температура) и по отоскопической картине барабанной перепонки. Присоединение гноетечения из уха к указанной симптоматике дает достаточно оснований для диагноза острого гнойного отита.

При одновременном существовании наружного отита и сужения слухового прохода осмотр барабанной перепонки почти невозможен. В таких случаях диагноз острого среднего отита ставят на основании следующих данных: наружный отит не сопровождается значительным понижением слуха, как это бывает при остром отите; при наружном отите наибольшая болезненность наблюдается при давлении на козелок, а при среднем отите -- на сосцевидный отросток; примесь слизи в гнойных выделениях будет указывать на воспаление среднего уха. Следует помнить, что боль в ухе может быть и не ушного происхождения. Иррадиирующие боли в ухе наблюдаются при кариозных зубах, наличии плотных пробок в лакунах миндалин, при перитонзиллярном абсцессе, гипертонических кризах, заболеваниях сустава нижней челюсти и т. д.

Нередко весьма трудно поставить диагноз у маленьких детей - в возрасте до 1-2 лет. Отоскопия и тщательное общее исследование обычно решают вопрос.

Лечение. Общее лечение заключается в постельном режиме и предоставлении больному полного покоя; внутрь назначают ацетилсалициловую кислоту, амидопирин, сульфаниламиды, антибиотики. Резкие боли, сопровождающиеся бессонницей, могут потребовать применения снотворных средств. При стреляющих болях в ухе и резко выраженной красноте барабанной перепонки назначают фенол-глицериновые капли.

После этого капли удаляют ватой во избежание раздражения кожи слухового прохода. Применение фенол-глицерина обычно ограничивается 2-3 днями от начала заболевания. При появлении гноя эти капли применять не следует ввиду возможности вызвать ожог карболовой кислотой, освобождающейся при растворении фенол-глицерина во влажной среде гноя. При нарастании воспалительного процесса, особенно при раздражении сосцевидного отростка, в первые дни воспаления применяют холод (пузырь со льдом, который кладут через два слоя полотенца на область сосцевидного отростка) понескольку часов в день с перерывами.

Холод, вызывая рефлекторный спазм сосудов, ведет к ограничению острого воспалительного процесса и нередко к купированию начавшегося воспаления в сосцевидном отростке. Болеутоляющее действие холода более выражено, чем согревающего компресса. Наоборот, в дальнейшем или при индивидуальной непереносимости охлаждения применяют тепловые процедуры: согревающий компресс на ухо, грелку, тепло от лампы синего света или лампы соллюкс. С первого же дня заболевания необходимо назначение в нос сосудосуживающих и дезинфицирующих средств в виде капель 3% раствора эфедрина и 1-2% раствора прогаргола.

Если под влиянием лечения в течение 2-3 дней симптомы воспаления не ослабевают и температура остается высокой, прибегают к парацентезу барабанной перепонки, чтобы дать выход гною и тем избежать осложнений. В показаниях к парацентезу следует руководствоваться общим состоянием больного, поэтому сроки заболевания имеют меньшее значение. При непрекращающихся сильных болях в ухе и высокой температуре (38° и выше), даже при нерезкой степени гиперемии барабанной перепонки, необходимо немедленно произвести парацентез. Парацентез показан и в тех случаях, когда при затянувшихся или вяло протекающих отитах отмечается значительное снижение слуха.

Острые отиты, возникающие при инфекционных заболеваниях, таких, как корь, грипп и скарлатина, требуют более раннего парацентеза независимо от времени возникновения отита. Наличие симптомов раздражения мозговых оболочек, как это нередко наблюдается в раннем детском возрасте, является безусловным показанием к немедленному парацентезу. Парацентез производится парацентезной иглой под контролем зрения, при хорошем освещении, на месте наибольшего выпячивания барабанной перепонки. Этот разрез делают сверху вниз в задних квадрантах барабанной перепонки. Обычно после парацентеза сразу же или спустя короткое время появляется серозно-гнойный или гнойный экссудат и уменьшаются выпячивание и напряжение барабанной перепонки. Последующее лечение заключается в обеспечении свободного оттока гноя из полостей среднего уха. Это достигается введением полосок стерильной марли в глубину слухового прохода (вплоть до соприкосновения с барабанной перепонкой) (рис. 79). Ушные марлевые тампоны сменяют вначале более часто (6--8 раз в день), затем по мере уменьшения гноетечения.

Обильный или густой вязкий экссудат может быть удален путем промывания уха теплым 4% раствором борной кислоты с последующим высушиванием слухового прохода ватой, навернутой на тонкий зонд. Промывание уха можно делать I--2 раза в день, соблюдая соответствующие правила.

Температура раствора должна быть около 37°, промывать ухо следует из резинового баллончика, струю воды без давления направлять по задней стенке слухового прохода, оттягивая ушную раковину кверху и кзади.

Задержка гноя в наружном слуховом проходе может вызвать воспаление и припухание кожных покровов, что в свою очередь нарушит отток гноя из среднего уха.

У некоторых больных для улучшения слуха в конце заболевания, а также после восстановления целостности барабанной перепонки необходимо применять продувание уха с целью восстановить проходимость слуховой трубы.

Исход воспаления среднего уха с образованием стойких перфораций и переход в хроническую форму в настоящее время встречаются значительно реже прежнего, причем главным образом при отитах после инфекционных заболеваний. Для уменьшения частоты тяжелого течения острых отитов, помимо профилактических мероприятий по оздоровлению населения, большую роль играет применение сульфаниламидов и антибиотиков.

Сульфадимезин дают взрослым внутрь по 0,5 г (1 г) 4--6 раз в сутки в течение 5--6 дней, до явных признаков ослабления всех симптомов острого отита.

Пенициллин можно применять в виде капель в ухо. Заполняя слуховой проход после предварительной очистки его от гноя раствором пенициллина с содержанием в 1 мл от 10000 до 50000 ЕД, осторожным давлением на козелок стараются провести раствор в барабанную полость и слуховую трубу.

В необходимых случаях применяют сочетание антибиотики и сульфаниламидные препараты как местно, так и per os или внутримышечно. Продолжительность лечения в течение 6--10 дней достаточна для купирования процесса. Контролем являются улучшение общего состояния, прекращение гноетечения, наступающее при правильном лечении на 2--3-й день, заживление барабанной перепонки на 3--4-й день, восстановление слуха. Успеху лечения, в частности восстановлению слуха, способствует возможно раннее продувание уха, которое следует проводить тотчас же после ослабления воспалительных явлений и прекращения гноетечения. В случае необходимости предварительно проводятся анемизация и очистка полости носа.

Больные, лечившиеся пенициллином и стрептомицином, должны находиться под наблюдением врача и по окончании всех явлений воспаления среднего уха. Исчезновение почти всех симптомов острого отита (кроме восстановления слуха) и удовлетворительное общее состояние больных в первые 3-4 дня после назначения антибиотиков нередко служат поводом к раннему прекращению их применения. Это может повести к рецидивам заболевания, иногда с серьезными осложнениями.

Профилактика. Профилактика острых воспалений среднего уха складывается из борьбы с инфекционными заболеваниями, а также с острыми и хроническими заболеваниями носа и носоглотки. Раннее лечение - острых воспалений носа и носоглотки, закаливание организма резко понижают частоту воспалительных заболеваний.

2.3 Острое воспаление среднего уха в раннем детском возрасте

В грудном и раннем детском возрасте острые отиты встречаются значительно чаще, чем у взрослых. У детей, особенно в первые месяцы их жизни, вследствие функциональных и морфологических особенностей центральной нервной системы приспособляемость к изменениям внешней среды менее совершенна, чем у взрослых. Предрасполагающими причинами в первую очередь являются заболевания, ведущие к ослаблению общей сопротивляемости организма. В грудном возрасте--это нарушение питания и обмена веществ, в более старшем возрасте -- инфекционные заболевания: скарлатина, корь, грипп. Более частое возникновение заболеваний среднего уха у грудных детей связывают с наличием остатков эмбриональной миксоидной ткани, выполняющей полость среднего уха и легко подвергающейся нагноению под влиянием инфекции, попадающей через слуховую трубу, более широкую и короткую, чем у взрослых. Постоянное положение детей на спине и отсутствие рефлексов откашливания и отхаркивания при острых воспалениях носа и носоглотки легко ведут к попаданию инфекции в слуховую трубу. Аденоидные разращения и воспаления глоточной миндалины (аденоидиты) нередко служат источником рецидивирующих отитов у детей более старшего возраста.

Симптомы. Острые отиты у грудных детей часто протекают незаметно для окружающих вплоть до появления гноетечения из уха. Отиты в легкой форме проявляются беспричинным беспокойством, при более сильном, особенно гнойном воспалении -- сильным криком и плачем, беспокойным сном. Ребенок вертит головой, трется больным ухом о подушку, хватает себя за ухо, отказывается от груди или, взяв ее, с криком бросает, так как сосание и глотание усиливают боль. Более спокойным остается ребенок при лежании на стороне больного уха вследствие согревания последнего.

Весьма важным симптомом является болезненность при надавливании на козелок и быстрое повышение температуры до 40° и выше. Однако у детей, страдающих гипотрофией, рахитом и некоторыми другими тяжелыми заболеваниями, острый отит может протекать с субфебрильной и даже нормальной температурой. В тяжелых случаях наблюдаются менингеальные симптомы (запрокидывание головы, рвота, бессознательное состояние, судороги), известные под названием менингизма, которые после парацентеза или самопроизвольного прорыва барабанной перепонки быстро исчезают. Острые отиты у грудных детей нередко дают картину кишечной интоксикации, сопровождающуюся беспрерывной рвотой, поносом, падением веса и т. д. Это может отвлечь внимание от причинного момента -- отита. Лишь последующее прободение барабанной перепонки, появление гноетечения и дальнейшее улучшение общего состояния ребенка указывают на действительную причину интоксикации.

Течение. Течение отитов в основном зависит от общего состояния ребенка. У детей с нарушенным общим состоянием (гипотрофия, рахит, экссудативный диатез) течение может быть затяжным, давать рецидивы и осложнения. В легких случаях выздоровление наступает через 7--10 дней. В выраженных случаях отит у детей проходит те же стадии развития, что и у взрослых. Самопроизвольный прорыв гноя наступает сравнительно поздно. Особенно неблагоприятно протекают отиты после инфекционных заболеваний--таких, как скарлатина, корь, грипп. В этих случаях нередко в короткие сроки наступают обширные разрушения барабанной перепонки.

Острые отиты у грудных детей могут иногда протекать без достаточно выраженных симптомов, поэтому в случаях повышенной температуры или общего тяжелого состояния ребенка при отсутствии данных, указывающих на общее заболевание, всегда следует прибегать к отоскопии. При этом следует учитывать, что даже при наличии гноя барабанная перепонка может казаться малоизмененной.

Лечение. При острых отитах лечение то же, что и взрослых. Нужно учитывать, что самопроизвольный прорыв гноя через барабанную перепонку у детей может запаздывать, а субъективные жалобы могут не соответствовать тяжести ушного заболевания. Поэтому в показаниях к парацентезу необходимо принимать во внимание общее состояние и помнить, что за незначительными изменениями барабанной перепонки нередко скрывается гнойный характер воспаления.

При лечении острого отита у маленьких детей на ухо следует назначать согревающие компрессы с вазелиновым маслом, так как спиртовые компрессы вызывают раздражение кожи. Рекомендуется применять физиотерапевтические процедуры (синий свет, соллюкс). В нос нужно закапывать 3% раствор борной кислоты с адреналином (1 капля адреналина на 1 мл раствора). После перфорации барабанной перепонки в больное ухо закапывают 0,5% раствор цинка сульфата.

Для предупреждения наружного отита требуется более частая тщательная очистка наружного слуховогоп прохода. В более тяжелых случаях наиболее эффективным средством является пенициллинотерапия: 200 000 ЕД внутримышечно до 6 раз в сутки через равные промежутки времени в течение 5--6 дней.

Профилактика. Предупреждение острых отитов в детском возрасте сводится к общему закаливанию и укреплению детского организма. Особое внимание нужно уделять своевременному лечению воспалительных процессов в носу и носоглотке и профилактике инфекционных заболеваний.

2.4 Острое воспаление среднего уха при инфекционных заболеваниях

Среди осложнений многих острых инфекционных заболеваний на одном из первых мест стоят острые, часто гнойные воспаления среднего уха. В настоящее время благодаря ряду профилактических мероприятий (почти 100% госпитализация инфекционных больных, профилактические осмотры специалистами и своевременное применение антибиотиков) число отитов в детских инфекционных больницах резко сократилось.

Все же в отдельных случаях при ослабленном общем состоянии организма, при смешанных инфекционных заболеваниях могут наблюдаться острые гнойные отиты, нередко и в тяжелой форме.

По тяжести течения различают две формы отитов. Одна форма ничем не отличается от обычных отитов. При второй форме, более тяжелой, наблюдаются некоторые типичные особенности, характерные для каждой инфекционной болезни.

При скарлатине нередко возникают некротические отиты, которые наблюдаются при ее тяжелых формах с первых же дней заболевания. Воспалительные изменения вследствие наступающего тромбирования сосудов слизлстой оболочки сопровождаются быстро нарастающими обширными разрушениями барабанной перепонки, цепи слуховых косточек и нередко ведут к омертвению костных стенок барабанной полости с последующей их секвестрацией. Гнойный процесс может перейти из среднего на внутреннее ухо, вызывая симптомы раздражения лабиринта -- головокружение, тошноту и рвоту, а в дальнейшем полную глухоту. Гнойное отделяемое уже в самом начале заболевания имеет зловонный запах. Переход некротического процесса на фаллопиев канал сопровождается параличом лицевого нерва.

В настоящее время применение антибиотиков при лечении скарлатины резко снизило частоту и тяжесть послескарлатинозных осложнений, в том числе и отитов.

Острые отиты при кори наблюдаются очень часто, и течение их, как правило, является более легким, чем при скарлатине.

Однако у истощенных больных, а также при смешанных инфекциях могут наблюдаться некротические формы коревых отитов, которые отличаются тяжестью течения.

Гриппозные формы отитов характеризуются появлением геморрагического экссудата на поверхности барабанной перепонки и в костном отделе слухового прохода, часто в виде небольших пузырьков с кровянистым содержанием. После прободения барабанной перепонки кровянистое отделяемое переходит в гнойное только через несколько дней. Очень сильные невралгические боли в ухе и в соответствующей половине головы стихают не сразу даже после наступившего прободения барабанной перепонки.

Аналогично точечным кровоизлияниям в барабанной перепонке могут быть кровоизлияния в лабиринте и в стволе слухового нерва; иногда токсическое поражение последнего ведет к резкому падению слуха.

Лечение. При отитах, возникающих при инфекционных заболеваниях, лечение в первую очередь состоит в назначении достаточных доз антибиотиков. Нельзя прекращать применение антибиотиков при первых признаках улучшения. При наличии прободения барабанной перепонки и гноетечения местное лечение проводят как при обычных отитах.

Широкое применение антибиотиков с профилактической целью при таких заболеваниях, как скарлатина и корь, в настоящее время свело число гнойных отитов при этих заболеваниях к минимуму.

Профилактика. Профилактические меры по отношению к больным с острыми инфекционными заболеваниями, кроме ранней изоляции их, состоят в тщательном общем уходе и санации полости носа и глотки. Назначают дезинфицирующие полоскания для горла, пенициллиновые капли в нос и т. д.

2.5 Мастоидит

Острое воспаление клеток сосцевидного отростка еще недавно являлось одним из наиболее частых осложнений острых отитов. При каждом более или менее выраженном остром воспалении барабанной полости вследствие широкого ее сообщения с пещерой, а через посредство последней и с воздухоносными клетками сосцевидного отростка воспалительный процесс обычно распространяется и на сосцевидный отросток. В дальнейшем в зависимости от реактивного состояния организма может наступить обратное развитие процесса как в барабанной полости, так и в клетках сосцевидного отростка и последовать полное выздоровление.

При отитах после острых инфекционных заболеваний, а также у лиц с пониженной общей сопротивляемостью организма воспалительный процесс может перейти на кость и вызвать разрушение тонких костных перегородок между воздухоносными клетками сосцевидного отростка и образование общей полости, выполненной гноем и грануляциями. Дальнейшее разрушение костных стенок сосцевидного отростка может привести к образованию поднадкостничного нарыва и свища на наружной поверхности сосцевидного отростка. Разрушение внутренней и верхней костных стенок сосцевидного отростка нередко ведет к развитию внутричерепных осложнений: к тромбозу сигмовидной венозной пазухи, абсцессу мозга и к менингиту.

Обычно мастоидит развивается к концу 3-й и началу 4-й недели с момента возникновения острого отита. Однако сроки развития мастоидита не являются постоянными и могут колебаться в ту или другую сторону.

Симптомы и течение. Появление болей в области сосцевидного отростка на 3--4-й неделе течения острого отита является характерным признаком мастоидита. Эти боли часто имеют спонтанный характер, нередко беспокоят больных по ночам и усиливаются при надавливании на верхушку сосцевидного отростка и на planum mastoideum. Важным признаком мастоидита является сужение наружного слухового прохода, вызванное припуханием задне-верхней стенки и его костной части, а также припухание наружных покровов сосцевидного отростка и образование поднадкостничного абсцесса. Образованию поднадкостничного абсцесса предшествуют воспалительная инфильтрация, краснота и пастозность кожных покровов сосцевидного отростка. Позадиушной абсцесс определяется по сглаживанию позадиушной складки, зыблению и смещению ушной раковины кпереди и книзу.

После прорыва поднадкостничного абсцесса образуется свищ в кожных покровах, который обычно ведет в антрум. В детском возрасте в связи с наличием неполного сращения отдельных частей височной кости чаще отмечаются припухлость и позадиушной абсцесс. У взрослых и у стариков, у которых кортикальный покров значительно уплотнен, такой абсцесс встречается значительно реже.

Общее самочувствие больных обычно плохое: наблюдаются головные боли, бессонница, потеря аппетита и т. д.

Температура, которая после перфорации снизилась, вновь повышается, иногда до 38,5°, но во многих случаях может оставаться субфебрильной. Барабанная перепонка долго остается гиперемированной, утолщенной, количество отделяемого из уха увеличивается и приобретает гнойный характер.

Диагноз. При наличии наружных изменений в виде поднадкостничного абсцесса диагноз мастоидита ставится более или менее легко. Наиболее важным диагностическим признаком является опускание задне-верхней стенки слухового прохода. Эта стенка является передне-нижней стенкой пещеры сосцевидного отростка. При выраженной пневматизации она бывает тонкой, а при нагноительных процессах в сосцевидном отростке очень скоро появляется припухание надкостницы этой стенки. Наличие выраженной болезненности при надавливании на сосцевидный отросток позади слухового прохода (место проекции пещеры) является также характерным признаком мастоидита. Слух обычно понижен по типу поражения звукопроводящего аппарата.

Иногда развитие и течение мастоидита сопровождаются скудной и мало выраженной симптоматикой. Эти атипичные, или латентные, мастоидиты протекают нередко при нормальной температуре, при целой барабанной перепонке, но при обязательном понижении слуха. Костные нарушения при них, несмотря на скудность симптоматики, могут быть значительными, особенно в глубоких частях, граничащих с полостью черепа. Такие формы мастоидитов нередко ведут к внутричерепным осложнениям.

Одним из ценных методов диагностики мастоидита является рентгенологическое исследование, которое позволяет установить тип клеточной системы, а также распространенность и степень костных разрушений в сосцевидном отростке.

Изменения в крови при мастоидите, как и при других острогнойных заболеваниях, часто характеризуются выраженным лейкоцитозом (до 10 000--12 000 в 1 мм³ крови), сдвигом лейкоцитарной формулы влево, уменьшением или исчезновением эозинофилов, ускоренной СОЭ и т. д.

Профилактика. Профилактические меры состоят в правильном и своевременном лечении острого гнойного воспаления среднего уха.

Лечение. Вначале лечение мастоидита бывает консервативным, в дальнейшем, при уточнении диагноза и отсутствии эффекта от консервативного лечения, прибегают к операции,

Консервативное лечение сводится к продлению лечения, применяемого при остром отите. Обеспечение хорошего оттока гноя и применение в начале заболевания холода (льда) на область сосцевидного отростка, а также прием антибиотиков, сульфаниламидов могут оказать благоприятное влияние на течение процесса. Нередко все же приходится прибегать к хирургическому лечению.

Если по истечении 6 нед. от начала острого отитагноетечение не прекращается и симптомы мастоидита держатся или даже нарастают, то обычно необходима операция. Операция может потребоваться и через несколько дней после начала отита, если появились симптомы внутричерепных осложнений. Помимо общепринятых мер подготовки больных к операции, при операциях на ухе с позадиушным разрезом, предварительно выбривают волосы над и позади ушной раковины.

В настоящее время благодаря широкому применению антибиотиков при лечении отитов мастоидиты возникают редко. Кроме того, многие случаи мастоидитов, раньше требовавшие хирургического лечения, могут быть излечены длительным применением массивных доз антибиотиков. Показателями выздоровления являются улучшение общего состояния, прекращение гноетечения и заживление прободения в барабанной перепонке, а также быстро нарастающее восстановление слуха. Продувание уха следует начинать возможно раньше.

Выздоровление не исключает иногда возможного рецидива, а потому таких больных нужно оставлять под наблюдением в течение 1--2 месяцев, прибегая по мере надобности к контролю с помощью рентгенографии.

Операция вскрытия сосцевидного отростка, или мастоидэктомия, производится под местной анестезией, реже под наркозом.

Целью операции является удаление гноя и кариозной размягченной кости из полости сосцевидного отростка;

вскрытие пещеры при этом обязательно. Послеоперационное лечение. Операцию обычно заканчивают рыхлой тампонадой после предварительного прнпудривания раны сульфаниламидами или антибиотиками (пенициллин, стрептомицин). Первую перевязку и смену тампонов, если нет болей в ране и повышенной температуры, делают не ранее 6--7 дней после операции. В дальнейшем перевязки делают через 2--3 дня, пока полость не будет выполнена грануляциями и пока не образуется плотный, покрытый эпидермисом рубец. Гноетечение из уха обычно заканчивается через несколько дней после операции, прободение в барабанной перепонке обычно зарастает, и слух восстанавливается полностью.

2.6 Хроническое гнойное воспаление среднего уха

Хроническое гнойное воспаление среднего уха характеризуется тремя постоянными признаками: наличием стойкого прободения в барабанной перепонке; беспрерывным или периодически возобновляющимся гноетечением из уха; большим или меньшим понижением слуха.

Причины, способствующие переходу острых гнойных воспалений среднего уха в хроническую форму, могут быть общие и местные.

К общим причинам можно отнести острые инфекционные заболевания, при которых уже в самом начале острого отита возникают глубокие деструктивные изменения в полости среднего уха, например, некротизирующие отиты при скарлатине, кори и дифтерии. Отиты, возникающие у анемичных и истощенных больных с тяжелыми общими заболеваниями, как, например, у больных туберкулезом, диабетом, резкими нарушениями питания и другими тяжелыми заболеваниями, нередко переходят в хроническую форму.

К местным причинам могут быть отнесены все хронические воспалительные заболевания носа и носоглотки: аденоиды, хронический насморк, хронические гнойные воспаления придаточных пазух носа, которые вследствие постоянного инфицирования через слуховую трубу поддерживают нагноение в барабанной полости. Неправильное и недостаточное лечение острого отита может иногда способствовать переходу его в хроническую форму.

Хронический гнойный отит может продолжаться десятки лет, мало беспокоя больных, так как при отсутствии осложняющих моментов не сопровождается ни болями, ни повышенной температурой. При одностороннем заболевании больные часто даже не замечают понижения слуха.

По клиническому течению и прогнозу хронические гнойные отиты делят на отиты с центральным прободением и отиты с краевым прободением барабанной перепонки.

Под центральным принято понимать такое прободение, которое со всех сторон окружено сохранившимся краем барабанной перепонки. Прободение называют краевым, если оно распространяется до костной части слухового прохода или расположено в шрапнеллевой перепонке. Форма прободения может быть разнообразной: круглой, овальной, почкообразной; величина прободения различная.

При отитах с центральным прободением в воспалительный процесс вовлекается только слизистая оболочка, поэтому их еще называют доброкачественными, или неосложненными. При отитах с краевым прободением, кроме слизистой оболочки, поражаются и костные стенки, поэтому их называют недоброкачественными, или осложненными.

Хронические гнойные отиты с краевым прободением являются серьезным заболеванием. Краевые прободения обычно располагаются в задне-верхнем квадранте барабанной перепонки или в шрапнеллевой ее части.

Прободение может быть точечным в шрапнеллевой? части или, столь обширным, что не оставляет никаких следов от барабанной перепонки. Воспалительный процесс, как показывают наблюдения прободения барабанной перепонки, локализуется преимущественно в верхних отделах барабанной полости, сопровождаясь кариозным разрушением наружной стенки надбарабанного пространства (epitympanum). Поэтому такие опыты называют также эпитимпанитами в отличие от отитов с центральной перфорацией - мезотимпанитов.

Кариозный процесс дает более частые осложнения в виде образования грануляций, полипов и холестеатомы.

Холестеатома является продуктом хронического гнойного воспаления среднего уха (при эпитимпанальной его форме). Она образуется при краевом прободении барабанной перепонки. Эпидермис наружного слухового прохода через краевой дефект в барабанной перепонке врастает в надбарабанное пространство и пещеру сосцевидного отростка. Постоянное слущивание ороговевших клеток и накапливание их в полостях среднего уха ведут к образованию компактной массы белого цвета, называемой холестеатомой. Холестеатома имеет наклонность к безостановочному росту и своим давлением вызывает разрушение окружающих костных стенок. Разрушение может распространяться как кнаружи, в сторону сосцевидного отростка, так и внутрь, в полость черепа - до твердой мозговой оболочки, средней и задней черепных ямок, сигмовидной пазухи, а также на стенку бокового полукружного канала и лицевого нерва. При обострении воспаления среднего уха холестеатома, подвергаясь гнилостному распаду, служит самой частой причиной внутричерепных осложнений.