Лабораторная диагностика и клинические особенности вторичных пневмоний

Метод DC детекции. Проба крови аспирируется, отмеряется в предопределенном объеме, разводится в определенном соотношении, а затем подается в каждый трансдюсер. Камера трансдюсера имеет мелкое отверстие, называемое аппертурой. По обеим сторонам аппретуры расположены электроды, между которыми проходит поток. Клетки крови, суспендированные в разведенном образце, протекая через аппертуру, изменяют созданное между электродами сопротивление. Текущее значение сопротивления изменяется прямопропорционально размеру клетки крови, который определяется как электрический импульс.

Количество клеток крови рассчитывается по числу импульсов, а гистограмма клеток крови по размеру выстраивается по величинам импульсов. Таким образом, анализируя гистограмму возможно получить различные аналитические данные.

Для автоматических определений гемоглобина, в качестве основных, достаточно давно применяются циангемоглобиновый метод или оксигемоглобиновый метод. Циангемоглобиновый метод был рекомендован как международный стандартный метод в 1996 году Международным комитетом по стандартизации в гематологии. Этот метод, однако, является достаточно медленным по скорости превращения гемоглобина, что не удовлетворяет требованиям автоматизированного процесса анализа множества проб.

Метод нецианидного определения гемоглобина быстро превращает гемоглобин крови (как оксигемоглобиновый метод) и не содержит ядовитых субстанция, что делает его пригодным для использования в качестве автоматизированного метода. Будучи способным измерять метгемоглобин, этот метод может точно анализировать контрольную кровь и т.п., которые содержат метгемоглобин.

Уровень показателя гематокрита определяется накопительным импульсным методом (по накоплению высоты эритроцитарного столба). Для расчета результатов используется калибровочный график.

Контроль качества играет важнейшую роль в получении высоко достоверных результатов в течение длительного времени и предотвращении неполадок или выявления их на самой ранней стадии временного мониторинга работоспособности прибора. В анализатор встроена специальная программа для контроля качества двух видов.

В X контроле (контроль среднего значения) контрольная кровь используется для мониторирования системной стабильности прибора, которая со временем изменяется. Контрольная кровь исследуется в двух последовательных анализах, а их среднее используется в качестве данных контроля качества. Это снижает влияние на воспроизводимость при анализе.

В то время как Х контроль использует среднее от двух последовательных анализов контрольной крови, L-J контроль (контроль по Левей-Дженнингсу) использует в качестве данных контроля качества результаты одного анализа. При L-J контроле контрольные пределы более широкие, чем при применении Х контроля, поскольку контрольные данные более подвержены изменениям воспроизводимости при анализе. Стабильность прибора в течение рабочего дня может быть проверена при двукратном использовании L-J контроля.

Биохимический анализ крови проводился на автоматическом селективном биохимическом анализаторе Konelab-20. Он рассчитан на выполнение фотометрических, турбидиметрических, потенциометрических тестов. Открытая реагентная система позволяет гибко программировать и хранить в памяти анализатора до пятисот различных методик. Позволяют выполнять обычные и специальные биохимических исследования, включая определение специфических белков, электролитов (ионометрическим методом): ионов натрия, калия, хлора, лития, ионизированного кальция и рН; осуществления лекарственного мониторинга.

Блок фотометрического измерения представлен одноканальным фотометром с интерференционными светофильтрами, в котором используется принцип референсного расщепления луча. Диапазон спектра измерения - 340-800 нм. Источником света служит галогеновая лампа. Световой путь 7 мм автоматически преобразуется в 10-миллиметровый.

Для оценки результатов применяются линейная, нелинейная калибровка и калибровка со смещением. При этом допускается калибровка отдельными образцами стандарта (калибратора) либо сериями калибраторов, автоматически разведенных из исходного их образца [Камышников, 2001, 2009].

2.2.1 Клинический анализ крови

Клинический анализ крови - анализ, позволяющий оценить содержание гемоглобина в системе красной крови, количество эритроцитов, количество лейкоцитов и тромбоцитов. Также в него входят лейкоцитарная формула и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). С его помощью можно выявить анемии, воспалительные процессы, состояние сосудистой стенки и многие другие заболевания.

Общий анализ крови помогает определить тяжесть и фазу процесса пневмонии. Выделяют следующие изменения показателей в общем анализе крови при пневмонии:

- при легком течении пневмонии в анализе крови умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышена СОЭ;

- при средней тяжести - выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево до юных форм, повышена СОЭ;

- при тяжелом течении в анализе высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов, снижение числа эозинофилов, лимфоцитов, очень высокая СОЭ. В крови также возможна анемия при длительной интоксикации; увеличение количества эозинофилов более 5 % является ранним и характерным признаком аллергизации и аллергии.

При благоприятном течении пневмонии в анализе крови перед кризом нарастает количество эозинофилов и моноцитов;

Отсутствие лейкоцитоза при анализе крови наблюдается у ослабленных и пожилых больных и является прогностически неблагоприятным признаком.

При проведении анализа мочи, возможно, выявление протеинурии (белка в моче) и микрогематурии (эритроциты в моче).

Общий анализ крови отражает общее состояние всей системы кроветворения. Количественный и качественный анализ картины крови позволяет в общих чертах оценить основные функции крови, наличие и активность патологического процесса в организме [Метельский, Бова, 2005].

Скорость оседания эритроцитов определяют с помощью метода Панченкова. Принцип метода заключается в том, что в пробирке с кровью стабилизированной цитратом натрия, эритроциты оседают с различной скоростью в зависимости от физико-химических свойств крови. Выражается данная величина в мм/ч. Нормальные значения представлены в таблице 6 [Царев, 2005].

Концентрацию гемоглобина определяют модифицированным гемоглобинцианидным методом. Принцип метода: гемоглобин крови при взаимодействии с железосинеродистым калием (красная кровяная соль) окисляется в метгемоглобин (гемиглобин), образующий с ацетонциангидрином гемиглобинцианид (цианметгемоглобин), интенсивность окраски которого пропорциональна концентрации гемоглобина в крови и измеряется фотометрически при длине волны 540 (500-560) нм. Норма составляет: 120-174 г/л (таблица 5).

Таблица 5 - Нормы показателей общего анализа крови

№	Показатель	Референтное значение
1	Гемоглобин	120-174г/л
2	Эритроциты	4-5,5?10^12/л
3	Лейкоциты	5-10?10^9/л
4	СОЭ	0-19 мм/г
5	Гематокрит	36-52%
6	Эозинофилы	2-5%
7	Палочкоядерные нейтрофилы	2-8%
8	Сегментоядерные нейтрофилы	37-75%
9	Лимфоциты	1,3-4?10^9/л
10	Моноциты	0,15-0,7?10^9/л
11	Гранулоциты	2,5-7,5?10^9/л
12	Тромбоциты	150-400?10^9/л

Подсчет эритроцитов проводится в счетной камере. Принцип метода заключается в подсчете эритроцитов под микроскопом в определенном количестве квадратов счетной сетки с последующим пересчетом на 1 мкл крови, исходя из объёма квадратов и разведения крови. Определение количества лейкоцитов проводят после лизирования эритроцитов в 100 больших квадратах счетной сетки и пересчитывают на 1 л крови, исходя из объема квадратов и разведения крови. Подсчет лейкоцитов должен быть произведен в течение 2-4 ч. после взятия крови.

Лейкоциты в зависимости от плотности распределяются в мазках неравномерно: нейтрофилы, базофилы, эозинофилы - по периферии, ближе к краям; моноциты, лимфоциты - ближе к середине. При подсчёте лейкоцитов используют методы Шиллинга или Филиппченко. По Шиллингу определяют количество лейкоцитов в четырёх участках мазка (четырёхпольный метод). Всего в мазке подсчитывают 100-200 клеток. Метод Филиппченко состоит в том, что мазок мысленно делят на три части: начальную, среднюю и конечную (трёхпольный метод). Подсчёт ведут по прямой линии поперёк мазка от одного его края к другому. В каждой части подсчитывают одинаковое количество клеток. Всего учитывают 100-200 лейкоцитов. Обнаруженные клетки записывают в специальную таблицу дифференциального подсчёта (сетка Егорова) [Луговская, 2002].

2.2.2 Биохимический анализ крови

Белком «острой фазы» является СРБ, он способен очень быстро реагировать на появившийся воспалительный процесс, в норме не превышает 5 мг/л. В настоящее время для определения тяжести состояния пациентов большое внимание уделяется исследованию сывороточного уровня С-реактивного белка. По мнению зарубежных авторов, мониторинг уровня данного показателя позволяет оценить течение инфекционного процесса и эффективность проводимой антибактериальной терапии. В последние годы появляются убедительные доказательства того, что С-реактивный белок, как один из основных биомаркеров системной воспалительной реакции, в физиологических концентрациях способен оказывать непосредственное проатерогенное действие [Колосов, Кочегарова, Нарышкина, 2012].

Плазма крови содержит смесь нескольких сотен различных белков (общий белок), суммарная концентрация которых в норме составляет 64-83 г/л. Для того, чтобы отличить абсолютное изменение содержания белка от относительного, необходимо установить объем плазмы или определить гематокрит. Степень выраженности гипо- и гиперпротеинемии служит не только диагностическим показателем, но прежде всего показателем тяжести заболевания, позволяющим следить за динамикой процесса (Таблица 6).

Таблица 6 - Нормы показателей биохимического анализа крови

№	Показатель	Референтное значение
1	СРБ	0-5 мг/л
2	Общий белок	64-83 г/л
3	ЛДГ	200-450 Ед/л
4	АЛТ	5-40 Ед/л
5	АСТ	5-40 Ед/л
6	Креатинкиназа	25-200 Ед/л

Для определения активности изоферментов ЛДГ в сыворотке крови используют редоксиндикаторные методы - точны и просты технически, в них используется способность некоторых веществ (индикаторов) менять цвет в реакциях окисления-востановления. Для определения изоферментов лактатдегидрогеназы наиболее распространено электрофоретическое разделение на ацетате целлюлозы и агарозе.

АЛТ - фермент катализирующий обратимый перенос аминогрупп с аланина на ?-кетоглютаровую кислоту с образованием пирувата. Повышение активности аланинаминотрансферазы в сыворотке крови отмечается при гепатитах различной этиологии, введении гепатотоксических препаратов и является специфичным признаком заболеваний печени.

АСТ - фермент, катализирующий обратимый перенос аминогруппы с аспартата на ?-кетоглютаровую кислоту с образованием оксалоацетата. Наибольшее содержание аспартатаминотрансферазы отмечается в сердце, печени, скелетной мускулатуре, почках [Сидельникова, Лившиц, 2006].

2.2.3 Статистическая обработка данных

Для статистической обработки результатов определялись средняя арифметическая величина (X?) к каждой группе, ее стандартная ошибка (±m) с помощью программы Microsoft office Excel 2007. Достоверность различий (P) по критерию Стьюдента (t) для несвязных выборок подсчитывалась. В полученных данных различия средних величин считались достоверными при p ? 0,05(t?2).

3. Результаты и обсуждения

3.1 Сравнительный анализ групп вторичной ВП и вторичной БП

Нами были проанализированы медицинские карты 78 больных пневмонией, которые находились на стационарном лечении ГБУЗ «СКИБ» г. Краснодара с диагнозом «внебольничная пневмония или бронхопневмония» за период с 2013 по 2014 г. Для сравнения госпитализированные больные были условно поделены на две группы:

Группа 1- Внебольничная пневмония (ВП) 45 случаев,

Группа 2 - Внебольничная бронхопневмония (БП) 33случая.

Каждая из этих групп составили случаи первичных и вторичных пневмоний. На рисунке 1 показано, что в первой группе первичная ВП была у 22 больных пневмонией (28%), а вторичная у 23 (29%). Во второй группе первичные БП составили 9 случаев (12%), а вторичные 24 (31%).

Рисунок 1 - Соотношение первичной и вторичной пневмонии в группах

Рентгенологическое исследование показало преобладание односторонней инфильтрации легочной ткани - у 20 (86,9%) больных вторичной ВП с полисегментарной и долевой распространенностью пневмонии. А двухсторонние деструктивные изменения отмечались только у трех (13,04%). Во вторичной БП преобладание односторонней инфильтрации наблюдалось у восьми (33,3%) больных, а в остальных 16 (66,7%) случаях диагноз ставился как: «Внебольничная бронхопневмония средней тяжести неутонченной этиологии».

В сравнении групп вторичных ВП и БП в обеих группах наблюдались признаки анемии средней тяжести у 17,39% в группе вторичной ВП и 16,67% в группе вторичной БП. Низкий уровень тромбоцитов, лейкоцитов и высокий уровень СРБ, ЛДГ был характерен для обеих групп, без значимых статистических различий.

Наиболее выраженный лейкоцитоз наблюдался в группе вторичной ВП у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, инфекцией ЛОР органов, хронического бронхита от 15,9 до 36?10⁹/л. Среднее значение уровня лейкоцитов в данной группе составляет 11,38±5,3, а в группе вторичной БП - 9,36±4,3.

Также в обеих группах обнаружено повышенное количество моноцитов (у 60,87% в группе вторичной ВП, 45,83% в группе вторичной БП) и лимфопения (у 30,43% - вторичной ВП, 25% - вторичной БП). Наиболее низкое значение уровня лимфоцитов было в группе вторичной ВП - до 0,5?10⁹/л у трех госпитализированных.

Уровень гемоглобина в обеих группах был снижен (во вторичной ВП - 34,78%, вторичной БП - 37,5%), так же в группе вторичной ВП у 3 больных уровень гемоглобина был ниже 100 г/л и только в единственном случае уровень был повышен до 181г/л.

Среднее значение гематокрита меньше в группе вторичной ВП - 0,38±0,04 по сравнению с группой вторичной БП, где среднее значение составляет 17,48±32,8.

СОЭ повышено у значительной части больных в обеих группах (у 78,26% в группе вторичной ВП и 58,33% в группе вторичной БП), однако в группе с вторичной ВП можно отметить большее увеличение уровня СОЭ от 50 до 115 мм/ч - у 12 больных.

В группе вторичной ВП уровень АЛТ повышен у восьми больных, шесть из них имели сопутствующим заболеванием вирусный гепатит, где среднее значение составляет 48,74±34,27, а в группе вторичной БП, АЛТ повышена у семи больных (среднее значение 31,5±19,17).

АСТ увеличена у 9 больных в группе с вторичной ВП, 4 из них болеют сопутствующим вирусным гепатитом, где среднее значение - 49,7±27,64. В группе вторичной БП уровень АСТ повышен только у 6 больных - среднее значение 30,13±11,79.

Уровень КФК в группе вторичной ВП выше у 9 больных (39,13%), а среднее значение (351,48±342,92) больше в сравнении с группой вторичной БП (190,25±133,92) где уровень КФК повышен у 7 больных (29,1%).

Уровень фибриногена увеличен только в группе вторичной ВП у 2 больных (8,7%).

Вторичные острые пневмонии чаще являются осложнением различных заболеваний, здесь могут сыграть роль различные факторы риска, в большинстве случаев, это хронические заболевания сердца, легких, почек, различные инфекции. В нашем исследовании вторичные пневмонии и бронхопневмонии развивались совместно с патологическим воздействием различных инфекций (инфекции верхних дыхательных путей, инфекция мочевыводящих путей, ВИЧ-инфекция), сердечной недостаточностью, хронического панкреатита, гепатита.

Из рисунка 2 видно, что развитию вторичной ВП чаще параллельно сопутствовали острая респираторная инфекция и вирусные гепатиты, а во вторичной БП доминирует еще и инфекции мочевыводящих путей (куда включены: хронический пиелонефрит, хронический цистит и др.).



Рисунок 2 - Соотношение сопутствующих патологических состояний в группах вторичных ВП и БП

Проанализировав данные, мы объединили группы вторичной пневмонии (ВП) и вторичной бронхопневмонии (БП) в одну группу: вторичная пневмония. Затем данная группа была поделена на 8 подгрупп зависимости от сопутствующего патологического состояния, для того, что бы проследить, как будет меняться каждый показатель в данных подгруппах.

Из таблицы 7 видно, что уровень лейкоцитов был самым высоким в подгруппе с сопутствующей ВИЧ-инфекцией до 19,55±6,71. По-видимому, это связано с постоянным применением иммуностимулирующих препаратов у ВИЧ-инфицированных пациентов, так как при данной патологии в первую очередь поражаются лейкоциты. Так же повышение уровня лейкоцитов было отмечено в подгруппах с сопутствующей инфекцией ЛОР органов (12,77±4,95), хроническим бронхитом (11,63±4,61) и острой респираторной инфекцией (10,63±1,46). В остальных четырех подгруппах отмечено нормальное значение лейкоцитов.

Таблица - 7 Показатели общего анализа крови и лейкоцитарной формулы в подгруппах вторичной пневмонии

	N	лейкоциты	Лимфоциты	моноциты	гранулоциты	эритроциты	Гемоглобин
Острая респираторная инфекция	15	10,63±1,46	1,81±0,19	0,87±0,1	7,54±1,24	4,47±0,14	133,6±5,46
Инфекции ЛОР органов	3	12,77±4,95	1,6±0,32	1,17±0,39	9,83±4,5	4,43±0,4	137,67±27,65
Сердечная недостаточность	6	9,63±1,89	1,58±0,33	0,75±0,11	7,12±1,93	4,34±0,23	117,17±17,87
Гепатит	11	8,32±1,26	2,32±0,69	0,96±0,18	4,95±1,18	4,44±0,24	131,27±7,84
ВИЧ-инфекция	4	19,55±6,71	1,88±0,66	0,75±0,2	8,82±3,22	4,3±0,04	123,25±7,59
Хронический панкреатит	4	8,35±3,56	1,4±0,24	0,65±0,25	6,1±3,17	4,05±0,42	131,25±15,48
Хронический бронхит	3	11,63±4,61	1,67±0,79	1,07±0,33	8,8±4,14	4,61±0,21	139±5,1
Инфекция мочевыводящих путей	11	8,47±1,34	1,41±0,17	0,68±0,07	6,27±1,38	4,46±0,2	128,45±5,85

Во всех подгруппах количество лимфоцитов и эритроцитов было в пределах референтных значений. Однако наивысшее значение лимфоцитов было в подгруппе с сопутствующим гепатитом (2,32±0,69), а эритроцитов в подгруппе с хроническим бронхитом (4,61±0,21). При хронических заболеваниях легких (обструктивный бронхит, бронхиальная астма), вырабатывается вещество - эритропоэтин, который в свою очередь является стимулятором эритропоэза (процесса образования красных клеток крови).

Моноцитоз был выявлен в большинстве подгрупп. Это связано с их бактерицидным свойством, они фагоцитируют микроорганизмы, разрушенные лейкоциты освобождая зону воспаления, также высокие моноциты в крови являются одним из лабораторных признаков тяжело протекающих инфекционных процессов -- сепсиса. Высокое значение уровня моноцитов наблюдалось в шести подгруппах: с сопутствующей инфекцией ЛОР органов (1,17±0,39), хроническом бронхите (1,07±0,33), гепатите (0,96±0,18), острой респираторной инфекции (0,87±0,1), сердечной недостаточности (0,75±0,11) и ВИЧ-инфекции (0,75±0,2).

Наивысшее значение гранулоцитов было отмечено в подгруппе с сопутствующей инфекцией ЛОР органов до 9,83±4,4 по сравнению с остальными подгруппами. Они участвуют в борьбе с инфекциями, в воспалительных и аллергических реакциях. Повышение гранулоцитов, обычно обозначает наличия воспаления в организме.

Гемоглобин - это особый белок, который содержится в эритроцитах, он отвечает за перенос кислорода к разным органам. При уменьшении уровня гемоглобина в крови, возникает анемия, что в следствии приводит к кислородному голоданию организма. Снижение уровня гемоглобина на 10 г/л увеличивает риск летального исхода при патологии сердечной недостаточности. Уровень гемоглобина почти во всех подгруппах был в интервале референтных значений, но в подгруппе с сопутствующей сердечной недостаточностью был ниже нормального значения 117,17±17,87.

На таблице 8 показано, что в восьми подгруппах уровень гематокрита, тромбоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов принимал нормальное значение.

Так же во всех восьми подгруппах уровень СОЭ был выше референтного значения. СОЭ - косвенно отражает содержание белков в плазме крови, его повышение указывает на анемию или воспалительный процесс в организме вследствие увеличенного содержания воспалительных белков в крови.

Таблица - 8 Продолжение таблицы 7

	N	гематокрит	Тромбоциты	СОЭ	Нейтрофилы палочкояд.	Нейтрофилы сегментояд.	Эозинофилы
Острая респираторная инфекция	15	27,77±28,33	216,87±21,87	37,4±7,29	6,4±1,11	68,33±4,5	1,53±0,3
Инфекции ЛОР органов	3	0,41±0,08	176,67±38,25	46,67±16,08	11,33±2,16	63±10,42	2±0,71
Сердечная недостаточность	6	0,37±0,02	312,83±68,22	39,67±16,76	5,83±1,45	68,67±6,83	1,33±0,46
Гепатит	11	0,38±0,02	241,27±26,62	44,55±11,67	6,27±1,27	57,64±5,54	1,18±0,28
ВИЧ-инфекция	4	0,37±0,01	223,75±63,93	47±15,92	6,5±4,36	70,25±8,02	1,25±0,29
Хронический панкреатит	4	0,37±0,04	243,5±68,36	42,5±22,93	7,75±2,6	50±8,72	2,5±2,13
Хронический бронхит	3	0,41±0,02	301,67±73,95	35±14,85	6±1,87	67,67±8,84	1,33±0,41
Инфекция мочевыводящих путей	11	0,38±0,02	241,73±33,16	31,91±6,79	5,45±1,24	64,55±5,79	1,82±0,31

Наибольшее значение СОЭ отмечалось в подгруппе с сопутствующей ВИЧ-инфекцией (47±15,92), а наименьшее в подгруппе с сопутствующей инфекцией мочевыводящих путей (31,91±6,79).

Много нейтрофилов можно выявить при любом остром воспалительном процессе (бронхит, воспаление легких), а так же в случае развития какой-либо гнойной патологии. Особенно сильно на воспалительные и гнойные процессы в организме реагируют палочкоядерные нейтрофилы. Количество палочкоядерных нейтрофилов повышено только в подгруппе с сопутствующей инфекцией ЛОР органов до 11,33±2,16. В остальных семи подгруппах уровень палочкоядерных нейтрофилов был в пределах референтных значений.

Из таблицы 9 мы можем отметить, что уровень АЛТ повышен только в двух подгруппах: с сопутствующим гепатитом (73±24,04) и ЛОР инфекциями (42±25,47). Высвобождение АЛТ в кровь происходит при нарушениях внутренней структуры гепатоцитов и повышении проницаемости клеточных мембран, что свойственно как острому вирусному гепатиту, так и рецидивам хронического гепатита. А так же на повышение АЛТ может повлиять прием лекарств или иных веществ, которые являются токсичными для печени.

Уровень АСТ повышен в четырех подгруппах: с сопутствующим гепатитом (60,55±15,47), хроническим бронхитом (50,3±39,66), хроническим панкреатитом (41±9,31), инфекции ЛОР органов (40,67±21,4). Высокое содержание АСТ обычно вызвано вирусными инфекциями. Также ее концентрация может значительно увеличиваться в результате приема веществ, токсичных для печени, а также из-за болезней, замедляющих приток крови к печени или повреждения мышечной ткани.

В двух подгруппах был снижен уровень общего белка, в подгруппе с хроническим панкреатитом (60,4±2,95) и с ВИЧ-инфекцией до 62,33±8,02. Уменьшение концентрации общего белка может возникнуть при недостаточном поступлении белка в организм или нарушение функции желудочно-кишечного тракта, например, вследствии хронического панкреатита.

Уровень СРБ увеличен во всех восьми подгруппах. Наибольшее значение отмечалось в подгруппе с сопутствующей сердечной недостаточностью до 91,9±43,84. А меньшее значение было в подгруппе с хроническим панкреатитом до 50,7±19,96.

Таблица - 9 Показатели биохимического анализа в подгруппах вторичной пневмонии

	N	АЛТ	АСТ	Общий белок	СРБ	ЛДГ	Креатинкиназа
Острая респираторная инфекция	15	32±6,93	27,13±3,15	67,33±1,69	77,88±16,12	417,4±39,26	198±54,55
Инфекции ЛОР органов	3	42±25,47	40,67±21,4	71,53±4,57	56,27±25,45	356,33±134	202,33±180,48
Сердечная недостаточность	6	32±9,03	28,67±3,63	69,43±2,94	91,9±43,84	450,67±41,27	258,33±119,89
Гепатит	11	73±24,04	60,55±15,47	67,74±1,8	55,91±22,85	508,45±33,24	162±43,64
ВИЧ-инфекция	4	31±11,94	39,75±1,44	62,33±8,02	82,33±9,28	725±158,22	184,25±57,99
Хронический панкреатит	4	17±3,51	41±9,31	60,4±2,95	50,7±19,96	473±141,52	171,25±66,82
Хронический бронхит	3	28±17,03	50,3±39,66	65,33±7,79	76,53±41,33	511,67±63,65	1203,7±1366,4
Инфекция мочевыводящих путей	11	31±5,43	37±6,6	66,4±2,23	65,9±13,28	457,27±54,74	210,64±62,24

Уровень СРБ растет в результате инфицирования, наиболее высокие концентрации этого белка определяются при бактериальном заражении. Практически все состояния с выраженным воспалительным компонентом сопровождаются увеличением содержания СРБ, а степень этого увеличения отражает тяжесть патологии. Повреждение тканей вне зависимости от его причин ассоциируется с ростом концентрации СРБ.

В шести подгруппах уровень ЛДГ выше референтного значения. Наибольшее значение отмечалось в подгруппе с сопутствующей ВИЧ-инфекцией до 725±158,22. А меньшее значение в подгруппе с сердечной недостаточностью (450,67±41,27). ЛДГ является внутриклеточным ферментом, широко распространенным в организме, встречается, главным образом, в почках, миокарде, скелетных мышцах, мозге, печени и легких. ЛДГ не является специфическим, этот тест используется для диагностики инфаркта миокарда или легкого. А так же ЛДГ повышается при: патологии печени, почек, анемии, панкреатите и др.

Уровень креатинкиназы повышен в четырех подгруппах. Значительное повышение активности креатинкиназы в сыворотке крови обычно наблюдают при травматических повреждениях скелетной мускулатуры и заболеваниях мышечной системы. Наибольшее значение уровня креатинкинизы отмечалось в подгруппе с сопутствующей сердечной недостаточностью (258,33±119,89), что может говорить о повышенном риске развития инфаркта миокарда, либо о повреждении скелетной мускулатуры вследствие развития пневмонии.

3.2 Анализ достоверности средних величин

Проанализировав медицинские карты госпитализированных больных с диагнозом, внебольничная пневмония или внебольничная бронхопневмония, мы выделили группу пациентов с вторичной пневмонией - 47 случаев.

Для сравнения была взята группа госпитализированных больных, не страдающих пневмонией: 20 человек. Контрольная группа набиралась из этого же отделения, в случайном порядке, не зависимо от сопутствующей патологии.

t-критерий Стьюдента - общее название для класса методов статистической проверки гипотез (статистических критериев), основанных на распределении Стьюдента. Наиболее частые случаи применения t-критерия связаны с проверкой равенства средних значений в двух выборках. Используется для определения статистической значимости различий средних величин. Может применяться как в случаях сравнения независимых выборок (например, группы больных пневмонией и группы здоровых), так и при сравнении связанных совокупностей (например, средняя величина отдельных показателей у одних и тех же пациентов до и после приема антибактериального препарата). Для применения t-критерия Стьюдента необходимо, чтобы исходные данные имели нормальное распределение. В случае применения двухвыборочного критерия для независимых выборок также необходимо соблюдение условия равенства (гомоскедастичности) дисперсий. Данный критерий был разработан Уильямом Госсетом для оценки качества пива в компании Гиннесс.

С помощью критерия Стьюдента (t) для несвязных выборок мы рассчитали достоверность различий средних величин (P) показателей первичных и вторичных пневмоний с контрольной группой. Данные считаются достоверными при P ? 0,05 (t?2).

Сравнительный анализ средних величин показателей лейкоцитарной формулы, общего и биохимического анализов между первичными и вторичными пневмониями не показал достоверных различий между данными группами.

В гемограмме в группах больных с вторичной пневмонией были обнаружены признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Однако сравнительный анализ вторичных пневмоний с контрольной группой показал повышение уровня лейкоцитов достоверное в группе с вторичными пневмониями, где t=4,48 (P?0,005).

Средние величины уровня лимфоцитов, тромбоцитов, гематокрита в данных группах не показали достоверных различий.

Моноцитоз наблюдался только в группе с вторичной пневмонией (t=2,08), а в контрольной группе уровень моноцитов находился в норме.

В группах контроля и вторичной пневмонии уровень гранулоцитов был в норме (t=3,38).

Уровень эритроцитов имеет нормальное значение в обеих группах, что достоверно в группе вторичной пневмонии, чем в контрольной группе (t=3,06).

Уровень гемоглобина был так же в норме во всех группах, что достовернее в группе с вторичной пневмонией t=3,59 (таблица 10).

Таблица - 10 Показатели общего анализа крови и лейкоцитарной формулы

	N	лейкоциты	лимфоциты	моноциты	гранулоциты	эритроциты	Гемоглобин
Вторичная пневмония	47	10,35±0,89	1,82±0,18	0,83±0,06	6,86±0,64	4,35±0,08	129,06±3,55
Контрольная группа	20	5,71±0,53	2,19±0,3	0,57±0,11	4,29±0,41	4,98±0,19	152,7±5,55
Достоверность различий		*t=4,48	*t=1,06	*t=2,08	*t=3,38	*t=3,06	*t=3,59

* между вторичной пневмонией и контрольной группой

В обеих группах имело место резкое повышение уровня СОЭ. Что достоверно выше в группе вторичных пневмоний (t=4,74) в сравнении с контрольной группой.

Также во всех группах количество палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов было в нормальном значении. Где достоверность средних величин уровня сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов была чаще в группе с вторичной пневмонией, а уровень палочкоядерных нейтрофилов в контрольной группе (таблица 11).

Из биохимических показателей средние величины уровня АСТ, АЛТ, общего белка и креатинкиназы не показали достоверных различий.

Таблица - 11 Показатели общего анализа крови и лейкоцитарной формулы

	N	гематокрит	тромбоциты	СОЭ	Нейтрофилы палочкояд.	Нейтрофилы сегментояд.	Эозинофилы
Вторичная пневмония	47	9,12±8,64	237,49±14,29	40,62±4,31	6,62±0,63	64,19±2,45	1,6±0,2
Контрольная группа	20	2,65±2,3	295,55±29,27	15,3±3,15	4,65±0,7	44,55±3,15	5±0,67
Достоверность различий		*t=0,72	*t=1,80	*t=4,74	*t=2,09	*t=4,92	*t=4,86

* между вторичной пневмонией и контрольной группой

Таблица - 12 Показатели биохимического анализа

	N	АЛТ	АСТ	Общий белок	СРБ	ЛДГ	Креатинкиназа
Вторичная пневмония	47	39,94± 6,43	39,7± 4,47	66,24±1,01	71,25± 8,88	464,85± 24,59	269,15±73,08
Контрольная группа	20	27,85± 3,6	32,05± 3,89	67,08±2,17	13,78± 2,98	351,5± 27,45	96,9±14,11
Достоверность различий		*t=1,64	*t=1,29	*t=0,35	*t=6,14	*t=3,08	*t=1,51

* между вторичной пневмонией и контрольной группой

Во всех группах был увеличен уровень СРБ, но достоверно выше он в группе вторичных пневмоний (t=6,14).

Более высокий уровень ЛДГ был в группе с вторичной пневмонией, что достоверно в сравнении с контрольной группой t=3,08 (таблица 12).

Таким образом, мы делаем вывод что, уровень средних величин лейкоцитов (t=4,48), моноцитов (t=2,08), сегментоядерных нейтрофилов (t=4,92), эозинофилов (t=4,86), гранулоцитов (t=3,38), эритроцитов (t=3,06), гемоглобина (t=3,59), СОЭ (t=4,74), ЛДГ (t=3,08), достоверно выше в группе вторичных пневмоний в сравнении с контрольной группой.

Заключение

По результатам работы сделаны следующие выводы:

1. По полученным данным можно сделать вывод что, случаи вторичных пневмоний не так редки и встречаются на 20% чаще, чем первичные.

2. Вторичные пневмонии являются осложнением многих заболеваний и зачастую это инфекционные, вирусные, хронические патологические состояния, как показывает наше исследование, чаще сопутствующим заболеванием были: острая респираторная инфекция, вирусные гепатиты, инфекции мочевыводящих путей (куда были включены инфекции верхних и нижних мочевыводящих путей).

3. В сравнении случаев вторичных пневмоний и вторичных бронхопневмоний, мы выяснили, что клинические показатели наиболее выражены при вторичной ВП. Это, по-видимому, связано с тем, что бронхопневмонии затрагивают верхние отделы дыхательной системы, в то время как вторичная ВП является инфекционным заболеванием нижних дыхательных путей и протекает более сложно. Вследствие этого мы наблюдаем в группе с вторичной ВП более выраженный лекоцитоз, особенно у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, инфекцией ЛОР органов и хронического бронхита. Так же лимфопению до 0,5?10^{^}9/л, сниженный уровень гемоглобина до 100г/л, более высокую СОЭ от 50 до 115 мм/ч, повышенный уровень АЛТ и АСТ у особенно больных с сопутствующим гепатитом.

Сравнивая показатели подгрупп вторичной пневмонии, мы выяснили, что больше всего отклонений от нормального значения в показателях наблюдалось в подгруппе с сопутствующей ЛОР инфекцией. В данной подгруппе наиболее высоки были значения уровня моноцитов, гранулоцитов и палочкоядерных нейтрофилов в сравнении с другими подгруппами. А в подгруппе с сопутствующей ВИЧ-инфекцией был отмечен наиболее высокий уровень лейкоцитов, СОЭ и ЛДГ. Для подгруппы с сопутствующей сердечной недостаточностью было характерно более высокое количество СРБ, креатинкиназы и низкий уровень гемоглобина. Уровень АЛТ и АСТ был наиболее высок в подгруппе с сопутствующим гепатитом.

4. При подсчете достоверности различий (P) с помощью критерия Стьюдента (t) для несвязных выборок мы выяснили, что уровень средних величин лейкоцитов (t=4,48), моноцитов (t=2,08), сегментоядерных нейтрофилов (t=4,92), эозинофилов (t=4,86), гранулоцитов (t=3,38), эритроцитов (t=3,06), гемоглобина (t=3,59), СОЭ (t=4,74), ЛДГ (t=3,08), достоверно выше в группе вторичных пневмоний в сравнении с контрольной группой.

Список использованных источников

1 Авдеев С.Н. Пневмония при гриппе // Русский медицинский журнал. 2000. Т.8, №13-14. С.545-547.

2 Блюменталь И.Я. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, и внебольничная пневмония: сравнительная характеристика, оптимизация лечения // Вестник современной клинической медицины. 2011. Т. 4. № 1. С.52-55.

3 Бова А.А. Внебольничная пневмония: современное состояние проблемы // Медицинские новости. 2010. № 11. С.37-43.

4 Борисов И.М. Шаповалова Т.Г. Эволюция представлений о диагностике и лечении пневмоний // Забайкальский медицинский вестник. 2012. № 2. С.116-123.

5 Визель А.А. Внебольничная пневмония в практике амбулаторного врача: роль патогенетической терапии // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2011. №4. С.19-23.

6 Влияние факторов внешней среды на локализацию односторонней пневмонии /В.А. Добрых [и др.] // Пульмонология. 2013. № 1. С.64-67.

7 Внебольничная пневмония. От своевременной диагностики к адекватной терапии / А.И. Синопальников [и др.] // Архив внутренней медицины. 2013. №5(13). С.25-31.

8 Внебольничная и нозокомиальная пневмония: клинико-морфологические особенности / А.М. Голубев [и др.] // Общая реаниматология. 2010. Т. 4. № 3. С.5-14.

9 Внебольничная пневмония у госпитализированных пациентов /А.С Благонравова [и др.] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2011. №6. С.71-78.

10 Вторичная бактериальная пневмония после гриппа: особенности патогенеза, этиологии и выбора антибактериальных препаратов для ее лечения

11 Гланц С. Медико-биологическая статистика. / Под ред. Бузикашвилли Н.Е., Самойловой Д.В., М., 1999. 459с.

12 Григорьев А.В., Гуркин Ю.А., Добрянков И.В. Справочник болезней. М., 2002. 576с.

13 Гучев И.А., Рафальский В.В. Внебольничная пневмония: перспективы коротких курсов антибактериальной терапии //Consilium Medicum. 2008. Т.10, №1. С.9-12.

14 Дворецкий Л.И. Внебольничная пневмония: диагностика и антибактериальная терапия // Consilium medicum. 2006. № 3. C.25-30.

15 Дворецкий Л.И., Александрова М.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной пневмонии // Русский медицинский журнал. 2010. №9. С.522-529.

16 Заболеваемость населения России в 2010 году: Статистические материалы. Часть III. М., 2011. С. 94-98.

17 Замотаев И.П. Острые пневмонии: болезни органов дыхания / Под. ред. Н.Г. Палеева. М., 1989. Т.2. С.17-102.

18 Зубков М.Н., Зубков М.М. Госпитальные пневмонии: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение // Consilium Medicum. 2000. Т.2. №1. С.17-22.

19 Казанцев В.А. Противовоспалительная терапия при внебольничной пневмонии // Пульмонология. 2010. № 5. С.30-34.

20 Казанцев В.А. Cовременные представления о лечении пневмонии // Фарминдекс-практик. 2013. № 5. С. 33-84.

21 Камышников В.С. Техника лабораторных работ. Минск, 2001. 286с.

22 Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике. Минск, 2009. 896с.

23 Ковалева Л.И. Клинико-морфологические особенности вторичных пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией // Тихоокеанский медицинский журнал. 2006. №2. С.51-53.

24 Ковалева Л.И., Кулаков Ю.В. Актуальность термина «вторичная пневмония» в современной классификации // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2004. № 16. С.47-51.

25 Колосов В.П., Кочегарова Е.Ю.,. Нарышкина С.В. Внебольничная пневмония (клиническое течение, прогнозирование исходов). Благовещенск, 2012. 124с.

26 Кочегарова Е.Ю., Колосов В.П. Прогнозирование течения внебольничной пневмонии // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2010. № 37. С.42-46.

27 Лаптев А.Н. О целесообразности возвращения в классификацию пневмоний понятий «первичная» и «вторичная» пневмонии // Медицинская панорама. Минск, 2008. №9. С.7-12.

28 Логвиненко Н.И. Стандарты диагностики и лечения среднетяжелых пневмоний // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2004. №16. С.36-39.

29 Луговская С.А. Лабораторная гематология. М., 2002. 114с.

30 Мавродий В.М. Пульмонология: глобальный альянс. Донецк, 2009. 80с.

31 Маркина М.В. Общеклинические анализы крови, мочи, их показатели, референтные значения, изменение параметров при патологии. Новосибирск, 2006. 115с.

32 Метельский С.М., Бова А.А. Внебольничная пневмония // Медицинские новости. Минск, УП ЮПОКОМ. 2005. №6. С.23-35.

33 Никонова Е.В., Чучалин А.Г., Черняев А.Л. Пневмонии, эпидемиология, классификация, клинико-диагностические аспекты // Русский медицинский журнал. 1998. Т.5. №17. С.1095-1099.

34 Новожилова О. С. Биохимические показатели крови при бронхолегочных заболеваниях: Автореф.дис. канд.биол.наук. Уфа, 2007. 23с.

35 Новые подходы к изучению патогенеза, диагностике и прогнозированию заболеваний легких / М.А. Хасина [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. 2008. №3. С.75-78.

36 Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии // Consilium Medicum. 2000. Т.2. №10. С.396-440.

37 Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика и лечение внебольничных пневмоний // Участковый терапевт. 2008. № 1. С.8-9.

38 Ноников В.Е. Евдокимова С.А., Пономарева Е.В. Диагностика и алгоритм лечения внебольничной пневмонии // Фарматека. 2012. № 15. С.18-21.

39 Острая пневмония, медицинский портал 2009-2015.

40 Панкратова Ю.Ю., Крумкачева А.Ю. Внебольничная пневмония. Трудности диагностики, оценка тяжести течения // Медицинский журнал. 2014. №3. С.41-45.

41 Первый опыт работы с пандемическим гриппом тяжелого течения, осложненного пневмонией / А.З. Фаррахов [и др.] // Вестник современной клинической медицины. 2009. Том 2, №4. С.4-11.

42 Пневмония / В.К. Таточенко [и др.] // Педиатрическая фармакология. 2006. Т.3, №4. С.22-31.

43 Повреждение мышечной ткани у больных гриппом А/H1N1/09, осложненным пневмонией / Е.Н. Романова [и др.] // ЭНИ. Забайкальский медицинский вестник. 2014. №4. С.49-53.

44 Практический опыт лабораторной диагностики внебольничных пневмоний / Т.Л. Савина [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2009. Т.11, №1. С.79-85.

45 Представления врачей поликлиник об этиологии и тактике лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях /С.А. Рачина [и др.] // Пульмонология. 2004. № 2. С.6-12.

46 Прохорович Е.А. Внебольничная пневмония // Медицинский совет. 2012. №1. С.12-19.

47 Рачина С.А., Козлов Р.С. Современные подходы к микробиологической диагностике при внебольничной пневмонии // Пульмонология. 2010. № 5. С.5-14.

48 Ржанникова Н.И., Ржанникова А.Н Внебольничная пневмония у пожилых: диагностика на амбулаторном этапе // Академический журнал Западной Сибири. 2012. №3. С.25-27.

49 Сабитова Р.Я., Жестков А.В., Алпатова Т.А. Внебольничная пневмония у пациентов с наркотической зависимостью и ВИЧ-инфекцией: особенности клинических и лабораторных проявлений // Практическая пульмонология. 2012. №3. С.23-27.

50 Саперов В.Н. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых: сравнительный анализ российских, европейских и американских рекомендаций // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2010. № 1. С.18-29.

51 Сивакова О.Д. Внебольничная пневмония: клинические особенности, фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты в Самарской области: Автореф.дис. канд.биол.наук. Самара, 2014. 25с.

52 Сидельникова В.И., Лившиц В.М. Биохимические анализы в клинике. М., 2006. 210с.

53 Синопальников А.И., Зайцев А.А. «Респираторные» фторхинолоны в лечении внебольничной пневмонии у взрослых: обоснование выбора // Consilium medicum. 2008. № 3. C.28-33.

54 Синопальников А. И., Чучалин А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2010. 106c.

55 Смоленов И.В., Красильникова А.В. Фармакоэкономические аспекты применения азитромицина различных производителей при внебольничных пневмониях у взрослых// Фарматека. 2003. № 13. С.78-87.

56 Уэст Дж. Физиология дыхания: основы. М., 1988. С.53-56.

57 Хамитов Р.Ф., Мустафин И.Г., Чернова О.Л. Клинико-диагностические особенности пневмоний у наркозависимых пациентов в зависимости от сопутствующей патологии / Вестник современной клинической медицины. 2013. Т.6,№3. С.16-20.

58 Царев В.П. Клиническая лабораторная диагностика. Минск, 2005. 158с.

59 Черняев А.Л., Лукашенко Е.П., Чикина С.Ю. Внебольничная пневмония в стационаре: анализ ведения больных (по данным историй болезни) // Пульмонология. 2009. № 1. C.44-50.

60 Чукаева И.И., Литвинова С.Н., Соловьева М.В., Внебольничная пневмония: вопросы диагностики и лечения в амбулаторных условиях// Лечебное дело. 2006. №3. С.41-46.

61 Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Черняев А.Л. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа. М., 2013. 19с.

62 Шлопов В.Г. Лекции по патологической анатомии. Донецк, НОВА КНИГА. 2004. 768с.

63 Яковлев С.В. Позиции левофлоксацина в антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии // Русский медицинский журнал. 2010. Т. 18. №3. С. 3-7.

Размещено на Allbest.ru