Факторы риска инфицирования и заболевания детей туберкулезом

Размещено на http://www.allbest.ru/

17

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Факторы риска инфицирования и заболевания детей туберкулезом

Выполнил: интерн

по специальности фтизиатрия

Голубева И.И.

Проверил: Гизатуллина Ф.Б.

2011

Содержание

Введение

1. Факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом детей

2. Оценка качества вакцинации БЦЖ

3. Роль туберкулинодиагностики в выявлении инфицированности МБТ и риска первичного инфицирования

4. Диаскинтест

5. Характеристика туберкулезных контактов, их роль в заболевании детей

6. Неспецифические факторы риска заболевания детей

Выводы

Список использованной литературы

Введение

Актуальность темы. Современная ситуация по туберкулезу в России за последнее десятилетие остается напряженной несмотря на все проводимые мероприятия. Рост показателя заболеваемости туберкулезом в России начался с 1991 г. (34,0 на 100 тысяч населения) и в 2000 г. он достиг 90,7 на 100 тысяч населения. По данным Роспотребнадзора, в России ежегодно заболевают туберкулезом около 117_120 тысяч человек, умирают от этого заболевания около 25 тысяч человек. Среди впервые выявленных больных число случаев с множественной лекарственной устойчивостью туберкулеза составляет около 10%.

Заболеваемость туберкулезом детей в республике Марий Эл представлена в таблице.

Районы РМЭ	Первичная инфицированность, %	Инфицированность	Заболеваемость на 100 тыс.
Годы	2008	2009	2010	2008	2009	2010	2008	2009	2010
Волжский	1,3	2,2	2,4	70,7	70.4		1/8,0	2/16,2	2/16,1
Г-Марийский	1,1	1,2	1,1	68,0	66,7		-	2/26,1	-
Звениговский	0,5	1,4	1,3	58,4	59,4		3/40,1	3/40,5	1/13,5
Килемарский	0,4	0,05	0,5	58,2	55,8		1/46,0	-	2/95,1
Куженерский	0,9	0,6	0,7	63,7	63,7		-	1/35,4	-
М-Турекский	1,7	1,0	0,7	64,5	64,2		3/73,9	-	-
Моркинский	0,8	0,9	0,5	56,4	58,2		1/16,3	1/16,9	-
Медведевский	0,9	0,7	0,7	65,2	47,0		1/10,1	1/9,54	2/18,7
Н-Торьяльский	1,0	0,4	0,9	65,0	55,2		-	-	-
Оршанский	1,4	1,0	0,5	58,2	54,5		-	-	1/
Параньгинский	0,8	0,8	1,3	68,5	48.0		-	-	-
Сернурский	1,2	1,6	1,3	50,1	53.8		-	1/24,0	3/71,2
Советский	0,6	0,8	0,9	53,7	56,0		1/20,0	2/40,4	2/40,3
Юринский	2,4	1,6	1,3	68,0	67,0		1/70.9	-	-
Г. Й-Ола	1,04	1,1	0,8	65,8	66,0		9/26,3	6/17,1	4/13,8
Всего	1,0	1,0	1.1	63,6	62,0		21/19,9	19/16,9	18/16

Заболеваемость активными формами туберкулеза подростков в 2010 г. по РМЭ составила 29.1 на 100 тыс. населения (33,8 в 2009 г.). Болезненность в 2010 г. составила 37.4 на 100 тыс.(30,0 в 2009 г). Первичная инфицированность на 2010 г. - 0,29% (0,44% в 2009 г).

Больные туберкулезом дети из семей неблагополучной медико-социальной категории в первом полугодии 2011 г. составили 37,3% от числа заболевших.

Инфицированность и заболеваемость туберкулезом даже в современных условиях в очагах туберкулезной инфекции во много раз выше, чем в здоровых семьях. Поэтому указание в анамнезе на контакт с больным туберкулезом является важнейшим обстоятельством, подтверждающим инфицирование.

Для ребенка имеет значение не только контакт с больным туберкулезом в семье, но и в ряде случаев также случайные или периодические контакты с родственниками или знакомыми. Чем меньше возраст детей, тем заметнее роль контакта в инфицировании и развитии заболевания туберкулезом, поэтому я считаю данную проблему актуальной.

Целью данной работы является: выявление роли туберкулезных контактов в инфицировании и заболевании детей.

Задачи:

1. Проследить динамику структуры факторов, влияющих на инфицирование детей, выделить ведущие причины.

2. Провести анализ их значимости у заболевших туберкулезом детей.

3. Оценить значение семейного анамнеза с учетом факторов риска со стороны родителей.

4. Изучить информативность туберкулиновых проб при диагностике туберкулеза в современных условиях у детей и подростков, вакцинированных вакциной БЦЖ.

5. Установить связь между качеством проведения вакцинации БЦЖ и риском развития заболевания.

1. Факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом

детей

Специфические факторы риска:

1. медико-биологический:

А) отсутствие или неэффективность иммунизации против туберкулеза. Иммунизация является ведущим специфическим методом профилактики туберкулеза, поэтому особую группу риска составляют дети и подростки, не привитые или некачественно привитые против туберкулеза.

Б) «вираж», нарастание или гиперергическая реакция к туберкулину при ежегодной постановке пробы Манту.

2. эпидемиологический:

А) контакт с больным туберкулезом животным или человеком без бактериовыделения

Б) контакт с бактериовыделителем

В) контакт с источником, выделяющим лекарственно-устойчивые штаммы МБТ

3. клинико-генеалогический: наличие заболеваний туберкулезом у кровных родственников

Неспецифические факторы риска:

1. медико-биологический:

А) младший возраст, подростковый возраст

Б) хронические неспецифические заболевания мочевыводящих путей, бронхо-легочной системы, сахарный диабет, язвенная болезнь, анемии, психоневрологическая патология, частые ОРВИ

В) длительный прием (более 1 мес.) цитостатиков, иммунодепрессантов, ГКС

Г) ВИЧ-инфекция, перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции

2. социальные: Несвоевременность выявления туберкулеза у взрослых. Дети из детских домов и интернатов, из неполных, малоимущих семей, семей, воспитывающих детей-сирот, алкоголизм родителей, пребывание родителей в местах лишения свободы, низкий материальный статус, безработица родителей.

2. Оценка качества вакцинации БЦЖ

В связи с ростом заболеваемости туберкулезом среди взрослых и источников распространения инфекции качество методов выявления и профилактики является необходимым условием для снижения риска инфицирования и заболевания детей. Особенно важное значение имеет качество проведения основного метода профилактики - вакцинации БЦЖ. С периода внедрения в широкую практику внутрикожного метода иммунопрофилактики вакциной БЦЖ в клинике и эпидемиологии туберкулеза у детей и подростков произошли резко выраженные положительные изменения, отразившиеся в снижении заболеваемости, частоты инфицирования, в благоприятных проявлениях первичной инфекции.

Мною были проанализированы истории болезни 34 детей, проходивших лечение в детском отделении РПТД в 2011 г. и имевших контакт с больными туберкулезом взрослыми.

Таблица 1. - Размер рубца БЦЖ у ребенка

		Размер рубца, мм
Дети	Обследовано	Отсутствует	2-3	4-7
Семейный контакт	28(82%)	3(75%)	9(90%)	17(85%)
Прочий контакт	6(18%)	1(25%)	1(10%)	3(15%)
Всего	34	4(11,7%)	10(29,4%)	20(59%)

По результатам, представленным в табл. 1, можно сказать, что из общего числа детей с туберкулезом (34) у 11,7% поствакцинальных знаков БЦЖ не оказалось; у 88,3% определялись кожные рубчики. Из них у 29,4% рубчики малых размеров - в пределах 2-3 мм в диаметре, у 59% знаки после вакцинации были величиной от 4 до 7 мм, редко 8 мм. Обозначенные показатели свидетельствуют, что практически у половины наблюдавшихся больных туберкулезом детей вакцинация БЦЖ или отсутствовала, или была неэффективная. Среди заболевших в условиях семейного контакта 17,3% были ревакцинированы БЦЖ и имели по 2 прививочных знака. Полученные данные свидетельствуют, что половина больных туберкулезом детей из семейного контакта были полноценно и эффективно привиты вакциной БЦЖ в декретированные возрастные периоды. Несмотря на это, они имеют высокий риск заболевания туберкулезом в результате массивного инфицирования в условиях тесного контакта в семье с больными туберкулезом легких с бактериовыделением. Опасность заболевания у детей возрастает в связи с несвоевременным выявлением туберкулеза у взрослых больных, что ведет к дефектам в проведении профилактических мероприятий в очаге и распространению инфекции среди контактирующих с заболевшими лицами.

Таблица 2. - Оценка качества вакцинации по времени регистрации

«виража»

Дети с размером рубца БЦЖ 4-7 мм		Возраст, когда регистрировался «вираж» туб чувствительности
	Обследовано	1-3 года	4-6 лет
Семейный контакт	17	6(35,3%)	11(64,7%)
Прочий контакт	3	1(33,3%)	2(66,6%)
всего	20	6	13

У полноценно привитых вакциной БЦЖ детей из семейного контакта с послепрививочными знаками величиной 4-7 мм в диаметре в 35,3% случаев период «виража» туберкулиновой пробы наступил в возрасте от 1 года до 3 лет, в 64,7% случаев от 4 до 6 лет. Среди детей из прочего контакта, имеющих поствакцинальные знаки 4-7 мм в диаметре, 33,3% были впервые инфицированы в возрасте 1-3 лет, 66,6% - в 4-6 лет. Из приведенных данных следует, что на риск инфицирования туберкулезом у детей из контакта с бактериовыделителями и из неустановленного контакта оказывают влияние отсутствие и некачественная вакцинация БЦЖ (чем качественнее проведена вакцинация БЦЖ у ребенка, тем позднее он инфицируется).

К сожалению, родители определяют свое отношение к профилактическим противотуберкулезным мероприятиям на основании материалов в средствах массовой информации, которые представлены не специалистами в области фтизиатрии. О низкой мотивации населения к элементарным мерам защиты от инфекции свидетельствует и дискуссия в средствах массовой информации о целесообразности вообще любой вакцинации. В результате в последние годы ухудшается эффективность профилактики туберкулеза и отмечается рост числа отказов родителей от противотуберкулезных мероприятий, назначаемых детям. Сомнения, как правило, связываются с высокой заболеваемостью детей туберкулезом, несмотря на вакцинацию, и возникновением осложнений на иммунизацию вакциной БЦЖ.

3. Роль туберкулинодиагностики в выявлении инфицированности

МБТ и риска первичного инфицирования

Важное значение для снижения заболевания детей имеет качество и регулярность методов диагностики туберкулеза (туберкулинодиагностика). Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ, применяется для массового обследования детско-подросткового населения и индивидуальной диагностики туберкулеза.

Цели туберкулинодиагностики:

1. выявление инфицированных лиц;

2. отбор детей на ревакцинацию;

3. ранняя диагностика ТБ у детей и подростков;

4. дифференциальная диагностика ТБ с другими заболеваниями у взрослых и детей;

5. определение эпидемиологических показателей по ТБ (инфицированность, ежегодный риск инфицирования).

Оценку результатов пробы Манту производят через 72 часа:

1) отрицательная - уколочная реакция (0-1 мм) или полное отсутствие инфильтрата;

2) сомнительная - инфильтрат 2-4 мм или гиперемия любых размеров без инфильтрата;

3) положительная - инфильтрат диаметром 5 мм и более:

· слабоположительная - инфильтрат 5-9 мм в диаметре;

· средней интенсивности - 10-14 мм в диаметре;

· выраженная - 15-16 мм в диаметре;

4) гиперергическая - инфильтрат более 17 мм у детей или более, наличие некроза, лимфаденита или лимфангоита, везикулы.

Результаты туберкулиновой чувствительности у обследованных пациентов оценивались по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л на момент поступления в отделение. При оценке различных показателей туберкулиновой чувствительности определялись: частота встречаемости положительных туберкулиновых проб, степень выраженности туберкулиновой чувствительности у туберкулиноположительных, средний размер папулы, изменения характера туберкулиновой чувствительности при сравнении с предыдущими результатами.

Таблица 3. - Результаты проб Манту

Критерии	Результат	%
· Выраженность реакции Манту на момент поступления в стационар
Сомнительная	1	3%
Слабоположительная	6	18%
Средней интенсивности	13	38,2%
Выраженная	7	20,6%
Гиперергическая	7	20,6%
· Регулярность постановки пробы
Регулярно, 1 раз в год	33	95%
Не регулярно	1	5%
· Результаты рентген исследования
Норма	20	58,8%
Патология	14	41,2%
· Нозологическая форма у ребенка
Tbc вн/гр л/узлов	15	41,7%
Первичный туберкулезный комплекс	1	5%
Ранний период первичной туб инфекции	9	26,4%
Туб контакт МБТ(*). Инфицирование МБТ	9	26,4%
* Изменение характера туберкулиновой чувствительности по сравнению с предыдущими результатами
«Вираж»	18	52,9%
Рост чувствительности к туберкулину	9	26,4%
Гиперергическая реакция	7	20,6%

У исследуемых детей наблюдалась положительная реакция в 70% случаев, подтвержденная данными рентгенологического исследования в 41,2%. Отрицательные и сомнительные туберкулиновые пробы наблюдались в 1%. В клинической структуре туберкулеза превалировал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - у 41,7% (15 больных). С равной частотой встречались РППТИ и инфицирование МБТ- у 26,4% (9 больных). Таким образом, диагностическая ценность пробы Манту достаточно высока в раннем выявлении инфицированности детского населения.

4. Диаскинтест

Диаскинтест - инновационный внутрикожный диагностический тест, в основе которого лежит - комбинация из двух рекомбинантных белков (ESAT6/CFP10), которые отсутствуют у M.bovis BCG и большинства непатогенных микобактерий, за счет чего тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Техника постановки и учета результатов (наличие и измерение папулы через 72 ч. после реакции) идентичны пробе Манту. Кроме того:

* имеет высокий профиль безопасности;

* высоко специфичен - не вызывает положительных реакций у здоровых и вакцинированных БЦЖ лиц, в отличие от туберкулина, часто вызывающего положительную реакцию в этих случаях;

* высоко чувствителен - все больные активным туберкулезом и инфицированные лица дают положительную реакцию на препарат;

* позволяет судить об активности процесса и контролировать эффективность терапии туберкулеза; у лиц (в том числе детей), излеченных от туберкулеза - реакции отрицательные.

По моим наблюдениям, у всех отобранных мною детей результаты ДСТ были положительными, что говорит о наличии у них инфицированности МБТ и является показанием для специфического лечения.

5. Характеристика туберкулезных контактов, их роль в

заболевании детей

Инфицированность и заболеваемость туберкулезом даже в современных условиях в очагах туберкулезной инфекции во много раз выше, чем в здоровых семьях. Поэтому указание в анамнезе на контакт с больным туберкулезом является важнейшим обстоятельством, подтверждающим инфицирование. Высокую вероятность развития заболевания у лиц из очагов туберкулезной инфекции также определяют дефекты организационно-методической работы в очагах (неизвестные противотуберкулезной службе очаги туберкулезной инфекции, выявление источника инфекции по заболевшему ребенку или выявление случаев заболевания детей и подростков одновременно с заболевшим взрослым; нарушение сроков обследования и низкое качество применяемых методов диагностики).

Таблица 4. - Описание туберкулезных контактов у детей

	Характер контакта	Всего 34
	Семейный 28(82%)	Прочий 6(18%)
1. Клиническая форма туберкулеза взрослого
Инфильтративный tbc	12	3	15(44,1%)
Диссеминированный tbc	5		5(14,7%)
Казеозная пневмония	6	2	8(23,5%)
Туберкулома легких	5	1	6(17,7%)
2. Вид полученного лечения взрослого
Стационарное	28	4	32(94%)
Не получил		2	2(6%)
3. Устойчивость МБТ
МЛУ	19	4	23(67,7%)
ПРУ	4		4(11,7%)
Нет	5	2	7(20,6%)
4. Эффективность лечения (ч/з какое время абациллирование)
1-2 мес.	15	4	19(55,7%)
3-4 мес.	13	2	15(44,3%)
5. Периодичность контакта
постоянный	19		19(55,8%)
временный	9	6	15(44,2%)
6. Время регистрации первичного нарастания туб. чувствительности у детей
Через 3-4 мес.	17(60,7%)		17(50%)
Через 5-7 мес.	8(28,6%)	2	10(29,4%)
Через 8 мес. и более	3(10,7%)	4	7(20,6%)

Таким образом, из общего числа детей у 17 человек(50%) наблюдался первичный рост туб. чувствительности через 3-4 мес. с момента постановки диагноза взрослому. И это были дети из семейного контакта. У 10 детей (29,4%) - через 5-7 мес., из них 8 - из семейного контакта, 2 - из прочего. У 7 человек (20,6%) - через 8 мес. и более.

Из 28 детей, из семей с бактериовыделителем, 19 человек постоянно контактировали с больным, 9 - временно. Несмотря на то, что курс стационарного лечения прошли практически все взрослые (94%), а у половины (55,7%) абациллирование наступило через 1-2 мес. после начала лечения, риск инфицирования и заболевания туберкулезом выше у детей из семейного контакта, постоянно контактировавшими с больными родителями. Среди пациентов контакт с больными туберкулезом имели все дети. При обследовании очагов выявлено, что доля детей из контакта с отцом составила 42,0%, матерью - 21,0%, дядей или тетей - 14,0%, с дедом - 3,5%, сестрой или братом - 3,5%, с дальними родственниками - 2,5%, с соседями - 3,5%, из двойного контакта - 9,8%, из очага смерти - 0,2%. Представляет интерес оценка эпидемической опасности очагов с учетом устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции. Ведущее значение имеет степень эпидемической опасности очага с учетом бактериовыделения у источника инфекции. Высокую эпидемическую опасность представляют бациллярные очаги. Среди заболевших из очага туберкулеза (34 человека) контакт с больным бактериовыделителем установлен в 100% случаев. При этом чаще отмечался контакт в семье (82%), в 19 случаев контакт родственный продолжительный, в единичных случаях - случайный.

Результаты исследований свидетельствуют, что вероятность развития туберкулеза у контактирующих лиц в очагах при выявлении устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции в 3 раза выше, чем в очагах без устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции.

Клинико-генеалогический фактор риска: наличие заболевания туберкулезом у кровных родственников выявлено у 82% отобранных мною детей, что свидетельствует о высокой роли генетической предрасположенности в развитии заболевания.

6. Неспецифические факторы риска заболевания детей

А) Количество детей по основным периодам психического развития составило: младенчество - 1, период раннего детства - 12, младший дошкольный возраст - 15, старший дошкольный возраст - 3, младший школьный возраст - 3.

Основная часть детей (28 человек) были в возрасте до 5 лет, что говорит о повышенном риске заболевания в этот период жизни (иммунная система полноценно функционирует, появляются значимые количества IgG, но по-прежнему сохраняется дефицит местных защитных факторов, что проявляется в сохранении высокой восприимчивости к бактериальным и вирусным возбудителям).

Б) Наличие хронической соматической патологии

У инфицированных МБТ также относится к медико-биологическим факторам риска заболевания туберкулезом. Сопутствующая патология выявлена у 10 детей. Наиболее часто (в 6 случаях) встречалась патология ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта - (1), неврологическая -(1), органов дыхания - (2). Из 34 человек часто болеющие дети составили (50%).

В) Причины несвоевременности выявления взрослых больных

Основным методом раннего выявления туберкулеза и других заболеваний легких является флюорография. В последнее время наблюдается значительное увеличение поздно выявленных тяжелых случаев легочного туберкулеза взрослых, таких как казеозная пневмония и милиарный туберкулез. Причинами такой ситуации являются высокая цена обследований (особенно передвижных установок), дефекты организации флюорографической службы, радиофобия населения. К сожалению, некоторые формы туберкулеза (остро прогрессирующие) не могут быть выявлены методом профилактических обследований. Больные с такими процессами попадают в основном в больницы общего профиля, где диагностика их бывает затруднена из-за схожести рентгенологической картины с неспецифическими заболеваниями легких. Единственным методом достоверной диагностики в таких случаях является прямая бактериоскопия мокроты. К сожалению, применение этого метода не всегда используется из-за организационных (главным образом - административно-финансовых) трудностей даже в крупных больницах, имеющих пульмонологические отделения. В то же время у пожилых и старых людей даже открытые формы протекают так вяло, что болезнь длительно скрывается под маской возрастного бронхита, а больные в это время запускают туберкулёз, рассеивают инфекцию в семье, среди детей, за которыми они ухаживают.

В результате социально-политической нестабильности, снижения уровня жизни населения и, соответственно, иммунной резистентности (особенно у социально дезадаптированных лиц, беженцев) в структуре заболеваемости туберкулезом увеличилось число остропрогрессирующих и локальных форм у детей. Лица из социально уязвимых групп населения (бездомные, безработные, употребляющие наркотики и злоупотребляющие алкоголем) в большинстве случаев не следят за состоянием своего здоровья и не обращаются за оказанием медпомощи в ЛПУ.

По указанным причинам, а также в связи с ростом дефицита противотуберкулезных препаратов снизилась эффективность лечения и увеличилась летальность больных туберкулезом. Вследствие недовыявления больных туберкулезом, в том числе бактериовыделителей, повысился риск заражения туберкулезом детей.

Выводы

инфицирование туберкулез вакцинация заболевание

Таким образом, анализируя полученные данные, можно отметить первостепенное значение следующих факторов риска развития туберкулеза у детей: отсутствие вакцинации, наличие контакта с больным туберкулезом, выраженный и гиперергический характер туберкулиновой чувствительности, изменения характера туберкулиновой чувствительности ("вираж", нарастание), младший возраст, социальное неблагополучие, наличие хронической соматической патологии.

При наличии клинико-рентгенологических признаков, подозрительных на туберкулез, и отсутствии МБТ в диагностическом материале эти факторы приобретают значение косвенных диагностических критериев и позволяют высказаться в пользу туберкулезной этиологии заболевания.

Дети в возрасте до 7 лет и подростки являются группой высокого риска по заболеванию в условиях семейного и периодического контакта с больными туберкулезом, что обусловлено низким качеством проводимых противоэпидемических мероприятий, а также быстрым снижением напряженности поствакцинального иммунитета. Вакцинация БЦЖ эффективна при проведении комплекса профилактических мероприятий, включая полную изоляцию ребенка от источника инфекции и лечение взрослых больных. Общие соматические заболевания и социальный статус семьи играют роль факторов риска развития туберкулеза при сочетании с другими факторами, в частности при наличии контакта с больным туберкулезом, изменении характера туберкулиновой чувствительности.

Список использованной литературы

1. Аксенова В.А., Мейснер А.Ф. Туберкулез у детей в России на рубеже XXI века // Педиатрия. - 2002. - №5.

2. Власов В.В. Эпидемиология // Учебное пособие для вузов. - Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2004.

3. Фтизиатрия: Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельман - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

4. Приказ №109 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи в РФ» от 23.05.2003 г.

5. Туберкулез у детей и подростков: Руководство для врачей / Под ред. Е.Н. Янченко, М.С. Греймер. - СПб.: изд-во «Гиппократ», 1991.

Размещено на Allbest.ru