Физическая реабилитация при деформациях позвоночника

Рассмотрение причин развития нарушений осанки у детей в раннем возрасте. Особенности методики физической реабилитации при сколиозе. Анализ и характеристика симптомов нарушения осанки, основные степени. Рассмотрение упражнений, применяемых при сколиозе.

Рубрика Медицина
Вид курсовая работа
Язык русский
Дата добавления 20.10.2012
Размер файла 1,2 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

осанка физический реабилитация сколиоз

Заболевания позвоночника, как и различного рода функциональные его нарушения, условно объединяемые термином «дефекты позвоночника», составляют важный раздел патологии детского возраста. Они обусловлены, с одной стороны, особенностями формирования и развития опорно-двигательного аппарата ребенка, с другой стороны, влиянием на эти процессы физического воспитания и двигательной активности.

Нарушения осанки возникают у детей в раннем возрасте: в ясельном -- у 2,1% ; в 4года -- у 16-17% детей; в 7 лет -- у каждого третьего ребенка. В школьном возрасте процент детей с нарушением осанки продолжает расти. Так по данным Д.А.Ивановой с соавторами, нарушения осанки имеются у 67% школьников.

Различные деформации опорно-двигательного аппарата могут быть распределены по признаку причин их вызывающих. Существует несколько групп:

Деформации врожденного происхождения;

Возникновение в связи с паралитическими изменениями в мышцах;

Связанные с неблагоприятными условиями статической нагрузки;

Зависящие от развития хронических дегеративных процессов в суставах и являющиеся следствием некоторых инфекционных

Подобное подразделение деформаций допустимо лишь как схема, так как большинство из них вызывается не одной причиной, а зависит от их сочетания. Устранение стойких ортопедических деформаций конечностей и позвоночника может быть достигнуто лишь путем применения сложного комплекса средств консервативного и хирургического характера. В связи с этим особенно большую роль приобретает предупреждение деформаций и проведение лечения в начальном периоде их деформирования. Основное место здесь занимает группа профилактических мероприятий, направленных на предупреждения прогрессирования деформаций. Известную профилактическую роль играет также не фиксированных изменений позвоночника и конечностей [3].

Имеется определенная взаимосвязь между часто наблюдающимися у детей и взрослых привычными прочными установками туловища, плечевого пояса и фиксированными деформациями позвоночника. В результате длительного сохранения порочного положения тела в мышечно-связочно-сухожильном аппарате могут возникнуть стойкие нарушения вторичного характера. Но было бы ошибочно считать, что обязательным следствием дефекта осанки является деформация позвоночника, так как ее возникновение определяется группой различных причин, связанных как с неблагоприятными влияниями внешней среды, так и органическими изменениями.

В процессе лечения больных, с деформацией позвоночника, применяется сложная группа терапевтических воздействий, в то время как устранение дефектов осанки достигается с помощью сравнительно простых мероприятий. Последнее необходимо как для предупреждения развития более стойких изменений, так и для общего улучшения здоровья детей и взрослых.

В связи с приведенными положениями необходим различный подход к лицам, имеющим различные отклонения в осанке, и больным, страдающим деформациями позвоночника.

Целью работы является изучение имеющейся литературы и методики физической реабилитации при сколиозе и на основании собранного материала составить комплексы упражнений при различных нарушениях осанки.

1.Обзор литературы

1.1 Причины возникновения нарушений осанки и их характеристика

Осанкой принято называть привычное положение тела непринужденно стоящего человека, которое он принимает без излишнего мышечного напряжения. Ведущими факторами, определяющими осанку человека, являются положение и форма позвоночника, угол наклона таза и степень развития мускулатуры, которая во многом определяет правильность физиологических изгибов позвоночника. Различают четыре физиологических изгиба позвоночника в сагиттальной плоскости: два обращены выпуклостью кпереди -- шейный и поясничный лордозы; два обращены кзади -- грудной и пояснично-копчиковый кифозы. Благодаря изгибам позвоночный столб выполняет рессорную и защитную функции спинного и головного мозга, внутренних органов, увеличивается устойчивость и подвижность позвоночника [2].

Начало формирования физиологических изгибов позвоночника относится к периоду грудного возраста. У новорожденного ребенка имеется лишь крестцово-копчиковый кифоз, сформировавшийся на этапе внутриутробного развития ребенка, позвоночник новорожденного почти прямой. Приблизительно к 3 месяцам жизни у ребенка формируются шейный лордоз под влиянием работы мышц спины и шеи, когда он приподнимает голову лежа на животе и сохраняя данное положение. К 6 месяцам начинает формироваться грудной кифоз с развитием умения сидеть и длительно сохранять сидячую позу. К 9--10 месяцам начинает формироваться поясничный лордоз под действием мышц, обеспечивающих вертикальное положение туловища и конечностей во время стояния и ходьбы. Формирование физиологических изгибов продолжается до 7 лет.

Выраженность физиологических изгибов позвоночника зависит также от угла наклона таза. При его увеличении позвоночный столб, неподвижно сочлененный с тазом, наклоняется вперед, одновременно увеличиваются поясничный лордоз и грудной кифоз позвоночника, компенсаторно сохраняющие вертикальное положение тела. При уменьшении угла наклона таза соответственно уплощаются физиологические изгибы позвоночника.

С позиции физиологических закономерностей осанка ребенка является динамическим стереотипом и в младшем возрасте носит неустойчивый характер, легко изменяясь под действием позитивных или негативных факторов. Неодновременное развитие костного, суставно-связочного аппарата и мышечной системы в этом возрасте является основой неустойчивости осанки. Такая неравномерность развития уменьшается со снижением темпов роста, а с прекращением роста человека стабилизируется. Осанка зависит от состояния нервно-мышечного аппарата человека, психики и степени развития мышечного корсета, от функциональных возможностей мышц к длительному статическому напряжению, эластических свойств межпозвоночных дисков, хрящевых и соединительнотканых образований суставов и полусуставов позвоночника, таза и нижних конечностей. В различные возрастные периоды жизни ребенка осанка имеет свои особенности. Правильная осанка для дошкольников: голова немного наклонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен кпереди, не выступая за уровень грудной клетки (в профиль), лопатки слегка выступают, линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на 1--2 см, физиологические изгибы позвоночника выражены слабо, угол наклона таза невелик и составляет 22--25° для мальчиков и девочек.

Для школьников с правильной осанкой голова незначительно наклонена вперед, плечи -- на одном горизонтальном уровне, лопатки прижаты к спине, живот еще выпячен, но менее выражено, чем у детей 6--7 лет, физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены. Угол наклона таза увеличивается, приближаясь к таковому у взрослого человека, у девочек и девушек он больше (31°), чем у юношей и мальчиков (28°). Наиболее стабильная осанка отмечается у детей к 10 годам.

Для юношей и девушек правильной осанкой является вертикальное расположение головы и туловища при выпрямленных ногах, плечи опущены, лопатки прижаты к туловищу, грудная клетка симметрична. Молочные железы у девушек и околососковые кружки у юношей симметричны и находятся на одном уровне. Живот плоский, втянут по отношению к грудной клетке, у девушек подчеркнут лордоз, у юношей -- кифоз. Остистые отростки расположены по средней линии. Треугольники талии также хорошо выражены и симметричны. При осмотре с боку правильная осанка характеризуется несколько приподнятой грудной клеткой и подтянутым животом, выпрямленными нижними конечностями, умеренно выраженными физиологическими изгибами позвоночника. Ось тела проходит через ухо, плечевой и тазобедренный сустав и середину стопы. Наиболее простой и доступной методикой определения наличия или отсутствия нарушений осанки является тестовая карта.

Таблица

Результаты данного тестирования оцениваются следующим образом: 1) нормальная осанка -- все отрицательные ответы; 2) незначительные нарушения осанки: 0 положительных ответов на один или несколько вопросов в номерах 3, 5, 6, 7. Необходимо наблюдение в дошкольном учреждении; 3) выраженное нарушение осанки -- положительные ответы на вопросы 1, 2, 4, 8, 9, 10 (один или несколько явно). Необходима консультация ортопеда.

Нарушение осанки не является заболеванием, это состояние, которое при своевременно начатых оздоровительных мероприятиях не прогрессирует и является обратимым процессом. Тем не менее нарушение осанки постепенно может привести к снижению подвижности грудной клетки, диафрагмы, ухудшению рессорной функции позвоночника, что в свою очередь негативно влияет на деятельность центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, становится спутником многих хронических заболеваний вследствие проявления общей функциональной слабости дисбаланса в состоянии мышц и связочного аппарата ребенка.

Нарушение осанки проявляется уже у детей раннего возраста: в ясельном возрасте у 2,1%, в 4 года у 15--17% детей, в 7 лет у каждого третьего ребенка, в школьном возрасте процент детей с нарушением осанки продолжает расти. По данным нарушения осанки имеется у 67% школьников. Различают три степени нарушений:

I степень характеризуется небольшими изменениями осанки, которые устраняются целенаправленной концентрацией внимания ребенка.

II степень характеризуется увеличением количества симптомов нарушения осанки, которые устраняются при разгрузке позвоночника в горизонтальном положении или при подвешивании (за подмышечные впадины).

III степень характеризуется нарушениями осанки, которые не устраняются при разгрузке позвоночника.

Для детей дошкольного возраста наиболее характерны I-- II степени нарушения осанки, для школьников -- II--III степени.

Различают нарушения осанки в сагиттальной и фронтальной плоскостях: круглая спина, плоская спина, кругло-вогнутая, нарушения осанки во фронтальной плоскости.

Круглая спина характеризуется увеличением физиологического изгиба грудного отдела позвоночника и уменьшением изгибов шейного и поясничного, а также угла наклона таза. Связки и мышцы передней части туловища укорочены, а связки и мышцы спины растянуты, вследствие чего грудная клетка опускается, туловище наклоняется вперед [1, 8].

При кругловогнутой спине увеличены все изгибы позвоночника и наклон таза. Мышцы спины растянуты, поясничные и грудные -- укорочены. Вследствие увеличения угла наклона таза поясничная область прогибается кпереди, брюшная стенка вялая, растянута (отвислый живот). Органы брюшной полости в следствии этого могут опускаться. Мышцы задней поверхности бедер и ягодичные растянуты, а мышцы передней поверхности бедер укорочены. Неравномерная тяга этих мышц усиливает поясничный лордоз и наклон таза. Все это неблагоприятно отражается на деятельности органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта.

Плоская спина характеризуется уменьшением всех изгибов позвоночника, угла наклона таза. Грудная клетка у таких детей узкая, мышцы спины ослаблены, лопатки часто крыловидные. Из-за слабой выраженности кривизн рессорная функция позвоночника снижена. У детей с такой осанкой имеется особенная предрасположенность к боковым искривлениям позвоночника.

Очень часто нарушения осанки бывают комбинированными (во фронтальной и сагиттальной плоскостях). Они характеризуются усилением или уменьшением физиологических изгибов в сочетании с боковым смещением позвоночника (вправо, влево) различной локализации. Фронтальные смещения сочетаются с кругловогнутой спиной, круглой, плоской. Такие изменения, как фиксация ротации, не устраняемое боковое смещение, асимметрия высоты тел позвонков у боковых границ и межпозвонковых пространств, относят к начальным признакам структурного сколиоза.

Сколиотическая болезнь -- это заболевание всего организма, характеризующееся целым комплексом морфологических изменений позвоночника, грудной клетки, таза, внутренних органов. Основной симптом -- искривление позвоночника софронтальной плоскости и торсия (закрепленная ротация) позвонков. При сколиозе отмечается также целый ряд функциональных изменений.

В том случае, если у ребенка в положении стоя на рентгенограмме имеется боковое искривление позвоночника, а в положении лежа оно исчезает, речь идет не об истинном сколиозе, а о функциональном изменении позвоночника.

Истинный, структуральный, сколиоз всегда сопровождается структурными изменениями позвонков, межпозвонковых дисков, связочно-мышечного аппарата позвоночника. Развивается сколиоз лишь в период роста скелета и в основе его лежит асимметричный рост позвонков.

Сколиоз делят на врожденный и приобретенный. К врожденным относят те сколиозы, которые формируются внутриутробно. Они возникают в результате глубоких расстройств регионарной дифференцировки позвоночника в эмбриогенезе. Смещение сегментов в ранний период внутриутробной жизни, нарушение процессов : окостенения или недоразвитие ядра тела позвонка приводят к аномалии развития позвонков (дефекты дужек, расщепление тел позвонков, синостоз ребер, клиновидные позвонки и полупозвонки, добавочные ребра, недоразвитие дисков с последующим синостозом тел на их уровне, пороки развития нервной трубки, люмбализация, сакрализация). Сколиотическая дуга формируется в области аномалии развития позвонков и ребер. Деформация позвоночника проявляется к моменту рождения ребенка. Искривление локализуется преимущественно в шейно-грудном и грудном отделах позвоночника.

Возникновение врожденных сколиозов связывают с различными инфекциями, интоксикациями, хроническими отравлениями, радиационным поражением, действующими в первые недели беременности в период закладки органов и систем органов организма будущего ребенка. Имеют значение и наследственные факторы. Обычно врожденный сколиоз выявляется на первом году жизни. Для него характерны медленное прогрессирование, образование искривлений на небольшом участке позвоночника, слабовыраженные компенсаторные противоискривления и незначительная торсия тел позвонков.

I степень сколиоза характеризуется простой дугой искривления, позвоночный столб при этом напоминает букву С. Клинически определяется небольшая асимметрия частей туловища: лопаток, надплечий, треугольников талии (пространство, образующееся между талией и внутренней поверхностью свободно висящей руки больного). Линия остистых отростков слегка искривлена.

В отличие от нарушения осанки, в положений больного лежа при сколиозе I степени искривление линии остистых отростков сохраняется. На стороне искривления -- надплечье выше другого, может определяться небольшой мышечный валик. На рентгенограмме -- угол Кобба (угол искривления) до 10°, намечается (а иногда уже определилась) торсия позвонков в виде небольшого отклонения остистых отростков от средней линии и асимметрия корней дужек.

II степень отличается от I появлением компенсаторной дуги искривления, вследствие чего позвоночный столб приобретает форму буквы S. Асимметрия частей туловища становится более выраженной, появляется небольшое отклонение корпуса в сторону. Торсионные изменения ярко выражены не только рентгенологически, но и клинически, имеет место реберное выбухание, четко определяется мышечный валик. Нередко таз со стороны сколиоза опущен. Деформации носят стойкий характер. При переходе в горизонтальное положение и при активном вытяжении полного исправления кривизны искривления добиться невозможно. Рентгенологически отмечается выраженная торсия и небольшая клиновидная деформация позвонков, угол Кобба -- от 10 до 25°.

III степень сколиоза. Позвоночный столб имеет не менее двух дуг. Асимметрия частей туловища увеличивается, грудная клетка резко деформирована; кзади на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника образуется задний реберно-позвоночный горб. Как правило, на вогнутой стороне искривления резко западают мышцы и реберная дуга часто сближается с гребнем подвздошной кости. Ослабляются мышцы живота. Увеличивается кифоз грудного отдела позвоночника. Рентгенологически отмечается выраженная торсия и клиновидная деформация позвонков и дисков. Угол Кобба на рентгенограмме -- от 25 до 40°.

IV степень сколиоза. Деформация позвоночника и грудной клетки становится грубой и фиксированной. У больных ярко выражены передний и задний реберные горбы, деформация таза, грудной клетки. Наблюдается резкое нарушение функции органов грудной клетки, нервной системы и всего организма в целом. Угол Кобба на рентгенограмме -- более 40° и не изменяется в положении лежа.

Некоторые нарушения осанки возникают в связи с изменением положения таза, а именно с изменением угла наклона его. При увеличении угла наклона переднего полукольца тазового пояса наблюдается усиление поясничного изгиба позвоночника (лордоза). Изменение положения таза может быть связано со снижением силы мышц, поддерживающих таз в положении равновесия -- прямых мышц живота и задней группы мышц, перекидывающихся с таза на бедро и голень (ягодичные мышцы и сгибатели коленного сустава). Необходимо иметь в виду, что подобное изменение осанки может зависеть и от других причин: смещения у тучных людей траектории тяжести тела кпереди, которое выравнивается путем прогибания в поясничной области; ношения женщинами обуви на высоких каблуках и др.

Усиление поясничного лордоза отмечается и при некоторых патологических состояниях, например двустороннем врожденном вывихе бедер, параличе ягодичных мышц. У больных полиомиелитом. Усиление физиологических кривизн позвоночника особенно часто бывает связано с нарушением условий статической нагрузки на фоне сниженной функциональной способности мускулатуры. К порочным положениям тела при сидении, принимаемым при учебных занятиях, следует отнести посадку с повернутым, наклоненным в сторону и сильно согнутым вперед туловищем (Рис.1). Это положение может быть связано с сидением на далеко отставленном стуле или занятиями за слишком низким столом, а также с большим расстоянием книги или тетради от ребенка.

Большую роль играет функциональное состояние мускулатуры. При слабом развитии мышц спины быстрее развивается их утомление, корпус ребенка при сидении принимает согнутое положение и удерживается преимущественно силой натяжения связочного аппарата позвоночника. Положение с согнутым туловищем может возникнуть также при стоянии так называемая вялая осанка (рис. 2а).

Рисунок 1.(А - туловище повернуто, Б - наклонено в сторону, В - наклонено вперед, Г - косая установка плечевого пояса ).

Асимметричное положение тела наблюдается также при привычке стоять с отставленной в сторону и полусогнутой ногой (рис. 2б). Как уже указывалось, подобное порочное положение тела легче возникает у физически слабых детей и подростков и может способствовать усилению бокового искривления позвоночника, названного другими причинами (например, дисплазией пояснично-крестцового отдела позвоночника).

Рисунок 2. А - туловище согнуто, Б - косая установка таза.

Предупреждение дефектов осанки основано на проведении двух основных групп мероприятий: 1) организации благоприятных для ребенка условий внешней среды и 2) улучшения физического развития ребенка путем широкого использования различных видов физических упражнений.

Большое влияние на правильное развитие организма ребенка, являющееся одним из основных условий предупреждения возникновения различных нарушений осанки, оказывает общий гигиенический режим: регулярность в приеме пищи, гигиена сна, достаточное пребывание на воздухе, правильное сочетание учебы и отдыха, использование средств закаливания и т. д. Следует подчеркнуть значение для детей дневного отдыха и необходимость сна на полужесткой постели с небольшой подушкой под головой для сохранения правильного положения позвоночника.

Существенную профилактическую роль играет соблюдение специального режима, оказывающего благоприятное влияние на статику ребенка. Необходимо следить за правильным развитием у ребенка статико-динамических функций начиная с младшего ясельного возраста: своевременно выкладывать на живот, воспитывать навык ползания, стояния и ходьбы, сопоставляя сроки обучения с общим физическим развитием и двигательными возможностями ребенка. Для предупреждения нарушений осанки у детей младшего возраста имеет значение, помимо рациональной мебели, достаточно просторная одежда, правильное положение и длина резинок. Начиная с дошкольного возраста особенно большое значение приобретает выработка у ребенка правильного положения тела при стоянии и сидении. При этом весьма важно своевременно устранить ряд порочных положений и поз, часть из которых обусловлена привычкой неправильно держаться (например, привычка стоять с полусогнутой ногой, сидеть с согнутым корпусом и расслабленными мышцами спины при учебных занятиях), часть же связана с нарушением правил школьной гигиены (например, отсутствием соответствия между высотой стола и стула). Определенное профилактическое значение имеет уменьшение длительности статической, нагрузки (стояния, сидения) при слабом физическом развитии ребенка. При наклонности к сутулости снижение нагрузки на позвоночник может быть достигнуто путем проведения учебных занятий за столом с косой установкой крышки (по тину чертежной доски), позволяющей ребенку отклонить корпус назад и опереться на спинку стула.

У подростка и взрослого можно также воспитать правильную осанку, вырабатывая рациональную позу при работе за верстаком, у станка, при канцелярских занятиях [4, 5].

Не меньшее профилактическое значение имеет группа мероприятий, оказывающих влияние на общее физическое развитие и функциональное состояние мускулатуры, так как активное удержание корпуса, плечевого, тазового пояса и нижних конечностей в правильном положении возможно лишь при активном участии мышц. Для осуществления этой цели должны быть использованы дифференцированно подобранные упражнения утренней гигиенической гимнастики, физкультминутка во время уроков, перерывы между уроками, насыщенные физическими упражнениями прикладного и игрового характера. В условиях школы следует обратить внимание на проведение во время учебных занятий физкультминутки, имеющей значение «активного отдыха» и способствующей восстановлению работоспособности мышц спины, а также физических упражнений на воздухе в перерывах между уроками. Для этого необходимо, чтобы на школьном участке были установлены соответствующие снаряды (качели, вертикальные и горизонтальные лестницы, перекладины, бревно для балансирования и другие приспособления). В общем комплексе средств, воздействующих на физическое развитие, особенно большая роль принадлежит правильно построенному уроку физкультуры, цель которого заключается в оказании общеукрепляющего влияния на организм ребенка, а не в выработке узких двигательных навыков спортивного характера. Правильный подбор спортивных упражнений, воспитание интереса к ним у школьника, внедрение их в режим дня ребенка также окажут большое влияние на его правильное и гармоничное развитие.

В утренней гимнастике внимание должно быть акцентировано на упражнениях, укрепляющих мышцы, сближающих лопатки, расширяющих грудную клетку, усиливающих длинные мышцы спины (разгибатели корпуса) и брюшной пресс. В связи с этим целесообразно физические упражнения производить не только стоя, но также из положений лежа на спине, на животе, стоя на четвереньках и включить в комплекс упражнения с гимнастической палкой. (Комплекс упражнений смотрите в приложени 1).

Методика применение ЛФК и массажа при сколиозах

Следует отметить, что известны случаи, когда сколиоз I степени еще недостаточно четко улавливается рентгенологически, а уже обнаруживается при клиническом осмотре по асимметрии рельефа поясничной области и грудной клетки при наклоненном положении тела.

При сколиозе II степени имеются более заметные изменения позвоночника и грудной клетки, четко выражено противоискривление, угол искривления до 25°.

При сколиозе III степени изменения позвоночника принимают фиксированный характер, имеется достаточно выраженный реберный горб, угол искривления до 60°.

Резко выраженная деформация позвоночника с углом искривления, превышающим 60°, характеризует сколиоз IV степени.

Процесс деформации позвоночника протекает по-разному. При отсутствии бурного прогрессирования в период усиленного роста и достаточной уравновешенности основной кривизны компенсаторным противоискривлением процесс деформации позвоночника может приостановиться. При значительном смещении траектории тяжести тела в сторону от средней линии отмечается неуклонная тенденция к увеличению деформации и течение болезни принимает прогрессирующий характер. Клиническое течение болезни зависит также от степени стабильности позвоночника, связанной с состоянием его связочно-мышечного аппарата. Искривленный позвоночник со сниженной стабильностью способен сильно растягиваться при вытяжении и выравниваться в горизонтальном положении тела, а в условиях вертикальной нагрузки снова резко деформируется (что находит выражение в значительной разнице между рентгеновскими снимками в положении стоя и лежа). Для нестабильного позвоночника характерна также чрезмерная подвижность его за пределы физиологической границы (особенно в поясничном отделе). Подобное состояние позвоночника следует также рассматривать как условие, предрасполагающее к прогрессированию сколиоза. Устойчивость позвоночника к статической нагрузке повышается при хорошем развитии окружающей его мускулатуры. Изменения, наблюдающиеся при сколиозе, распространяются на внутренние органы. В зависимости от степени деформации изменяется гемодинамика, развивается легочно-сердечная недостаточность, нарушается функция внешнего дыхания.

Лечение боковой деформации позвоночника носит комплексный характер и особенно эффективно вначале развития заболевания. Поэтому особое внимание должно быть уделено больным со сколиозом I степени. Учитывая наклонность сколиоза к прогрессированию, принято считать благоприятным результатом стабилизацию процесса (прекращение прогрессирования). В части случаев (при сколиозе I--II степени) удается добиться некоторой коррекции деформации. Стремление достичь значительного исправления искривления при сколиозе III степени (может нарушить создавшуюся компенсацию процесса и повести к усилению деформации. Комплекс средств, применяемых при лечении сколиоза, включает: лечебную гимнастику и элементы спорта (активная коррекция), а также массаж, лечение положением, консервативные ортопедические мероприятия -- ношение корсета, пребывание в гипсовой кроватке (пассивная коррекция).

В ограниченном числе случаев при безуспешности консервативного лечения и бурном прогрессировании деформации стабилизация позвоночника достигается оперативным путем. Лечебная физкультура в связи с широким диапазоном действия занимает одно из ведущих мест в терапии сколиоза. Вначале остановимся на общих принципах методики лечебной физкультуры при сколиозе, а затем на особенностях ее применения при различных этиологических формах сколиоза, при различном клиническом течении заболевания, а также на использовании физических упражнений в процессе хирургического лечения сколиоза [10].

Основным средством лечебной физкультуры при сколиозе является лечебная гимнастика (корригирующая). Целью лечебной гимнастики при сколиозе является: 1) стабилизирующее влияние на позвоночник путем укрепления мышц, 2) корригирующее воздействие на деформацию, 3) улучшение функциональной способности грудной клетки, 4) выработка правильной осанки, 5) общеукрепляющее воздействие на организм, направленное на улучшение деятельности всех систем и органов. В конечном итоге цель воздействия средствами лечебной физкультуры определяется индивидуально, в соответствии с особенностями клинического течения заболевания. Особенно большое значение при сколиозе имеет укрепление мышц живота (косых, прямой), спины (длинных, квадратной поясницы), пояснично-подвздошной мышцы. Определенное влияние оказывает на позвоночник укрепление других мышц (например, ягодичных), имеющих значение для поддержания правильного положения тела при статической нагрузке. Большую роль играют упражнения, оказывающие дифференцированное воздействие на определенные мышечные группы, функция которых значительно снижена. Так, для преимущественного напряжения косых мышц живота с выпуклой стороны искривления поясничного отдела позвоночника следует отводить ногу в сторону с противодействием из положения лежа на животе или попытаться поднять обе ноги из исходного положения лежа на боку (рис. 3, а). Кроме того, следует иметь в виду, что, по данным электромиографии исследования электрической активности длинных мышц спины, симметричные упражнения, разгибания туловища из положения его легкой флексии (рис. 3, б) сопровождаются более интенсивным напряжением мышц на выпуклой стороне. Необходимо следить, чтобы в процессе выполнения этих упражнений не увеличивалась подвижность позвоночника (например, подвижность поясничного отдела при напряженных выгибаниях корпуса). Для этого следует ограничить размах движении корпусом и стремиться укрепить мышцы спины и живота через упражнения, производимые верхними и нижними Конечностями (в этом случае мышцы спины и живота работают как «стабилизаторы). Интенсивное напряжение функционально более слабых мышц без мобилизации позвоночника может быть лучше достигнуто в условиях изометрического режима их работы. Например, при попытке отведения руки с отягощением гантелью из положения лежа на животе возникает напряжение мышц, ротирующих позвоночник. Корригирующее влияние на деформированные отделы позвоночника достигается применением вытягивающих упражнений и упражнений, основанных на изменении положения плечевого, тазового пояса и корпуса больного.

Первая группа включает вытягивающие упражнения в положении лежа на наклонной плоскости, стоя на четвереньках (рис. 3, в) ив положении смешанного виса на гимнастической стенке. Вытягивающие упражнения должны применяться для коррекции сколиоза с большой осторожностью, чтобы не нарушить стабильность позвоночника. Правильнее использовать упражнения, оказывающие легкое вытягивающее действие на позвоночник. Упражнения в чистом висе (на одних руках) используются для максимального растягивания позвоночника перед операцией фиксации позвоночника. Вытягивающие упражнения оказывают выпрямляющее влияние на весь позвоночник.

Вторая группа упражнений оказывает более локализованное корригирующее воздействие на позвоночник при сколиозе.

Вытягивание руки вверх с вогнутой стороны искривления влечет за собой изменение положения плечевого пояса и выравнивает грудной отдел позвоночника (рис. 3, г). Отведение ноги на стороне выпуклости поясничного отдела позвоночника ведет к смещению таза и к коррекции бокового искривления (рис. 3, д). При 8-образ-ной форме искривления эти способы коррекции сочетаются. Коррекция торсионных изменений достигается поворотом таза путем заведения ноги при локализации основной кривизны в поясничной части позвоночника. Раскручиванию грудного отдела позвоночника путем поворота туловища способствует отведение руки.

Деторсионные упражнения, так же как и вытягивающие упражнения, должны применяться в соответствии с клинической картиной и этиологией процесса, так как могут повести к излишней мобилизации позвоночника и нарушить создавшееся равновесие. Особая трудность в подборе подобных упражнений возникает при близком расположении кривизны грудного и поясничного отделов позвоночника.

Рисунок 3. Специальные упражнения, применяемые при сколиозе.

Перечисленные специальные корригирующие упражнения выполняются в положении лежа, на четвереньках и в процессе ползания. К упражнениям в ползании можно переходить лишь при достаточно укрепленных мышцах спины и живота. Упражнения в ползании можно использовать в ограниченных пределах в связи с чрезмерно увеличивающейся при этом подвижностью позвоночника. Предпочтительно применение упражнений, производимых на месте (в «горизонтальном положении» -- на четвереньках или в «полуглубоком положении» -- в коленно-локтевом) и с осторожным продвижением вперед.

Большой удельный вес в терапии боковой деформации позвоночника занимают упражнения, улучшающие функцию дыхания, расширяющие деформированную грудную клетку. Помимо общепринятых дыхательных упражнений статического и динамического характера (вытягивание рук вверх, сгибание их на затылке, руки к плечам, перед грудью), при сколиозе используются упражнения, дающие возможность в известной степени ориентировать направление, в котором расширяется грудная клетка и оказать через посредство ребер корригирующее влияние на позвоночник. С этой целью применяются упражнения в положении лежа боком на валике, подложенном под выпуклую часть грудной клетки -- отведение руки в сторону вверх. Подобное положение способствует преимущественному расширению ребер на запавшей стороне грудной клетки. Эффект, достигнутый группой приведенных специальных упражнений, должен быть закреплен посредством выработки стереотипа правильного положения тела (правильная осанка) и общего укрепления организма больного. Выработке правильной осанки помогают упражнения на равновесие, балансирование, с гимнастической палкой, с усилением зрительного контроля за движением (перед зеркалом) и на самокоррекцию с ориентировкой преимущественно на мышечное чувство (с временным выключением зрения). Упражнения в балансировании проводятся на месте и при ходьбе с удержанием на голове мяча, лежащего на ватно-марлевой баранке.

Упражнения на самокоррекцию целесообразно использовать в случаях смещения траектории тяжести тела при вертикальном положении больного. Благодаря растяжению определенных мышечных групп и обострению проприоцептивных восприятий с них больному удается дифференцировать функцию этих мышц и их активным напряжением удержать корпус в корригированном положении. Было бы неправильно, добиваясь улучшения состояния искривленного позвоночника, рассчитывать лишь на специальные упражнения. Только путем общеукрепляющего воздействия на весь организм -- укрепление мышц верхних и нижних конечностей, плечевого, тазового пояса, корпуса, улучшения деятельности внутренних органов -- может быть обеспечен благоприятный терапевтический эффект. Предпочтительно выполнение большого числа упражнений в положениях, разгружающих позвоночник, -- лежа и на четвереньках. Среди приводимых нами упражнений отсутствуют такие, которые увеличивают подвижность (гибкость) позвоночника. Мы не можем согласиться с авторами некоторых руководств, считающих, что хорошая коррекция может быть получена лишь на фоне предварительной мобилизации позвоночника. Коррекция деформированного позвоночника в этом случае будет достигнута ценой ухудшения его функционального состояния -- снижения его стабильности и нарушения компенсации. Меньшая устойчивость позвоночника может явиться основанием для дальнейшего прогрессирования деформации.

В процессе применения корригирующих упражнений лечебной гимнастики могут быть использованы следующие снаряды: гимнастическая стенка и скамейка, наклонная плоскость, мягкий (ватный) и жесткий валик (Лоренца), корригирующая рама, гимнастическая палка обычного размера и удлиненная (шест), гантели, манжеты для отягощения ног (0,5--1,5 кг), медицинболы (преимущественно для упражнений на балансирование), резиновые ленты. Упражнения наиболее целесообразно применять и следующем порядке:

1) порядковые упражнения и улучшающие осанку (подготовительная часть);

2) упражнения, вытягивающие позвоночник и воздействующие на деформированный отдел позвоночника в сочетании с упражнениями, укрепляющими мускулатуру живота, спины и общеукрепляющими упражнениями (основная часть);

3)упражнения на балансирование, равновесие, улучшающие функцию дыхания (заключительная часть).

Необходимо, чтобы группа больных, занимающихся лечебной гимнастикой, была небольшой (5--7 человек). Общая длительность занятия от 35 до 45 минут. Минимальная длительность курса лечения в кабинете корригирующей гимнастики 3--4 месяца с повторением курса на протяжении года и ежедневными систематическими занятиями лечебной гимнастикой дома.

Другим средством восстановительного лечения, играющим при сколиозе роль пассивной коррекции, является массаж. Массаж подготавливает нервно-мышечный аппарат больного к физическим упражнениям и усиливает достигаемое ими физиологическое действие на организм. Массаж особенно показан больным детям со слабым развитием связочно-мышечного аппарата, детям младшего возраста, недостаточно четко и интенсивно выполняющим физические упражнения, а также больным с прогрессирующими формами сколиоза [11].

Массаж, применяемый у детей младшего возраста, сочетается с пассивными движениями, направленными на коррекцию деформированного отдела позвоночника и грудной клетки. Массажу подвергаются преимущественно длинные мышцы спины (вдоль позвоночника), мышцы, сближающие лопатки (межлопаточная область), мышцы, приближающие лопатки к грудной клетке (задняя и боковая поверхность грудной клетки). При массаже передней брюшной стенки особое внимание должно быть уделено укреплению косых мышц живота. Более интенсивно, с использованием всех приемов, массируют мышцы на стороне выпуклости позвоночника, так как функциональная способность их снижена. Массаж сокращенных мышц на стороне западения грудной клетки и с вогнутой стороны искривления позвоночника проводится с меньшей силой давления руками с использованием преимущественно приемов, направленных на расслабление мышц (например, поглаживание).

Массаж проводится в следующем порядке: массаж длинных мышц спины, трапециевидных мышц, широчайших мышц спины и передней зубчатой мышцы, косых мышц живота. У детей 1--3 лет, страдающих сколиозом, массаж может сопровождаться пассивным наклоном туловища в сторону выпуклости с противоупором руки массажиста и пассивным поворотом туловища или таза (в зависимости от локализации деформации позвоночника). При пассивном повороте туловища или таза массажист одной рукой удерживает (фиксирует) соответственно поясничный отдел позвоночника или грудную клетку ребенка. Имеет известный смысл также легкое сдавливание грудной клетки в диагональном направлении со стремлением уменьшить выпуклость ребер спереди и сзади. Необходимо следить, чтобы при проведении пассивной коррекции амплитуда производимых движений не была чрезмерно большой.

К средствам пассивной коррекции относится также лечение положением. Коррекция положением оказывает продолжительное воздействие на связочно-мышечный аппарат деформированного позвоночника и закрепляет достигнутый физическими упражнениями корригирующий эффект. С целью коррекции бокового искривления больного укладывают на бок и подкладывают ватный валик под выпуклую часть искривленного отдела (поясничного или грудного) позвоночника. Укладка на валик под грудную клетку может сочетаться при 8-образном сколиозе с воздействием груза (мешка с песком) на поясничный отдел.

При не резко выраженной деформации позвоночника Iи II степени используется лечебная поза с асимметричным положением верхних и нижних конечностей. Например, при искривлении поясничного отдела позвоночника влево и грудного вправо больного укладывают на живот с отведенной левой ногой и вытянутой левой рукой.

Коррекцию положением очень важно использовать в тех случаях, когда больному особенно противопоказана мобилизация позвоночника. Эффект, достигнутый специальными средствами, закрепляется в процессе занятий спортом. Спортивные упражнения необходимо подбирать дифференцированно, учитывая общую клиническую картину заболевания. Необходимо исключить спортивные упражнения, вызывающие сильное сотрясение позвоночника (прыжки), упражнения, чрезмерно увеличивающие его гибкость (художественная гимнастика, акробатика), сильно растягивающие связочный аппарат (спортивная гимнастика), а также ведущие к отягощению позвоночника (тяжелая атлетика). Плавание широко рекомендуется при сколиозе, но имеет ограниченные показания при недостаточном стабильном, неуравновешенном позвоночнике у больных со слабым развитием мускулатуры. К наиболее показанным видам спорта при сколиозе мы относим ходьбу на лыжах по умеренно пересеченной местности, плавание, игры с мячом -- элементы волейбола (пасовка) и баскетбола (броски мяча в корзину). Рекомендуя больному отдельные виды спорта, необходимо следить за правильной техникой выполнения движений, за тем, чтобы больной не делал дополнительных движений корпусом, отрицательно сказывающихся на состоянии позвоночника. Необходимо предостеречь также от движений, проводимых в порядке «разминки» перед выполнением того или иного спортивного упражнения (например, перед плаванием, перед фигурным катанием на коньках), включающих, как правило, большое число упражнений на развитие гибкости позвоночника [3, 6].

Благоприятным фоном для применения комплекса лечебной физкультуры является правильный режим статической нагрузки на позвоночник.

Методика лечебной физкультуры при этиологически различных формах сколиоза, при различной степени компенсации и выраженности деформации позвоночника имеет свои особенности. При неуравновешенном (прогрессирующем) сколиозе (со смещением траектории тяжести тела в сторону от средней линии) и недостаточно стабильном позвоночнике требуется особенно строгий выбор физических упражнений. Лучшие результаты при подобных формах сколиоза дает лечение, проводимое в стационарных условиях, с соблюдением строгого режима разгрузки позвоночника и ношением корсета.

Упражнения лечебной гимнастики выполняются в положении лент и направлены на повышение стабильности позвоночника посредством постепенного укрепления окружающей его мускулатуры. С этой целью применяют для более интенсивного напряжения мышц упражнения с отягощением рук (гантелями) и ног (манжетами, набитыми песком), увеличивают момент статического усилия при выполнении движений туловищем, максимально ограничивают их амплитуду.

При выраженных фиксированных формах сколиоза (III степень) основной задачей лечения является стабилизация искривления и общее улучшение физического развития больного с преимущественным использованием дыхательных упражнений, упражнений, укрепляющих мускулатуру спины и живота, и упражнений общеукрепляющего характера.

Особенностью методики лечебной физкультуры при начальной степени деформации (сколиоз I--II степени) является стремление к коррекции искривления и стабилизации процесса посредством использования всех возможностей функционального метода -- различных видов физических упражнений корригирующей гимнастики, коррекции положением, массажа, спортивных упражнений. Коррекция сколиоза начальной степени достигается с помощью ряда специальных упражнений, способствующих выведению позвоночника из порочного положения, дифференцированного укрепления определенных мышечных групп и выработки стереотипа правильной осанки. Большое значение для сохранения достигнутой коррекции на протяжении дня имеет организация правильного режима статической нагрузки («разгрузка» позвоночника, правильное положение при сидении) и лечение положением.

При проведении консервативного лечения больных со сколиозом должны быть точно определены показания к поликлиническому лечению (компенсированные сколиозы) и стационарному (сколиозы с наклонностью к прогрессированию деформации позвоночника). Кроме того, должна быть также определена форма оказания лечебной помощи: групповые занятия с проведением лечебной гимнастики в поликлинике (дети младшего возраста, больные с начальными формами сколиоза I--II степени), индивидуальные занятия (сниженная стабильность и недостаточная устойчивость позвоночника). При компенсированных сколиозах III степени у подростков с замедлением интенсивности роста могут в части случаев практиковаться самостоятельные задания с проведением гимнастики в домашних условиях и периодической консультацией в поликлинике.

Учитывая большую эффективность проведения лечения в начале развития болезни и необходимость предупредить развитие выраженной деформации позвоночника, приводим примерный комплекс упражнений для больных с начальной степенью сколиоза. (Комплекс упражнений смотрите в приложении 2).

Показания и противопоказания к применению ЛФК и массажа

Лечебная физическая культура и массаж при сколиотической болезни представляют собой лишь часть средств комплексной терапии, поэтому их обязательно нужно сочетать с лечением положением, правильным режимом движений и статических нагрузок, с необходимой медикаментозной терапией, специальными методами ортопедического лечения и т. д.

В вводной части специального занятия лечебной физической культурой применяются ходьба, упражнения в построениях и перестроениях, упражнения для воспитания и закрепления навыка правильной осанки, дыхательные упражнения.

В основной части занятия используется большинство средств, направленных на решение главных задач данного периода лечения. В этой части занятия применяются упражнения, тренирующие общую и силовую выносливость мышц спины, брюшного пресса и грудной клетки для укрепления мышечного корсета, корригирующие упражнения в сочетании с общеразвивающими и дыхательными. Преимущественные исходные положения--лежа и упор стоя на коленях. В конце основной части занятия в него обычно включают подвижную игру, правила которой предусматривают сохранение правильной осанки.

В заключительной части занятия применяются бег, ходьба, упражнения на координацию, дыхательные упражнения. В ряде случаев целесообразно включать в эту часть игры на внимание с одновременным сохранением правильной позы.

Курс занятий лечебной физической культурой строится в зависимости от особенностей заболевания и определяется лечебными задачами и их поэтапным решением.

ЛФК применяется во всех стадиях заболевания, обеспечивая полноценное решение лечебных задач комплексной терапии; к этим задачам относятся уменьшение и ликвидация патологических изменений в позвоночнике, стимуляция процессов регенерации, активизация трофических процессов в позвоночнике, предупреждение атрофии мышц, развитие компенсаторных приспособительных реакций, направленных на стабилизацию позвоночника и предупреждение его деформации, обеспечение условий для нормального функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение неспецифической сопротивляемости организма ребенка. Когда лечение осуществляется в ортопедическом стационаре (санатории), занятия лечебной физкультурой проводятся в исходном положении лежа с включением общеразвивающих упражнений для большинства мышечных групп с сохранением выпрямленного положения грудного отдела позвоночника, статических и динамических дыхательных упражнений, упражнений на координацию движений. Специальные упражнения для мышц спины, туловища, позвоночника обеспечивают компенсаторный эффект, а также создают необходимые предпосылки для восстановления и улучшения трофики пораженных позвонков, стимуляции процессов регенерации. С их помощью создается достаточно мощный мышечный корсет с преимущественным укреплением разгибателей спины. Упражнения для мышц брюшного пресса проводятся из исходных положений, исключающих сгибание вперед и увеличение давления на передние отделы тел грудных позвонков.

В сочетании с занятиями ЛФК применяется массаж области спины, включающий все приемы и обеспечивающий значительное улучшение питания мышц больного ребенка; обучение последнего некоторым видам специальных упражнений, применяемых в раннем послеоперационном периоде.

Плавание с лечебными целями рекомендуется детям с нарушениями осанки в сагиттальной и фронтальной плоскостях, сколиозом I--III степени. В отдельных случаях можно разрешать плавание при сколиозе IV степени.

Противопоказано плавание при прогрессирующих формах сколиоза. Очень осторожно следует назначать плавание больным диспластическим сколиозом.

К числу общих противопоказаний следует отнести острые и хронические заболевания кожи (грибковые, инфекционные кожные заболевания); заболевания ЛОР органов (отит, гайморит, декомпенсированный тонзиллит); заболевания глаз (конъюнктивит, блефарит), высокая температура, общее тяжелое состояние [6, 7].

Специфические упражнения при нарушениях осанки

Клинико-физиологическим обоснованием к применению средств ЛФК в комплексной реабилитации больных сколиозом является связь условий формирования и развития костно-связочного аппарата позвоночника с функциональным состоянием мышечной системы. ЛФК способствует формированию рационального мышечного корсета, удерживающего позвоночный столб в положении максимальной коррекции. При неполной коррекции ЛФК обеспечивает стабилизацию позвоночника и препятствует прогрессированию болезни. Применяются общеразвивающие, дыхательные и специальные упражнения. Специальными являются упражнения, направленные на коррекцию патологической деформации позвоночника -- корригирующие упражнения. Они могут быть симметричными, асимметричными, деторсионными. Неравномерная тренировка мышц при выполнении симметричных упражнений способствует укреплению ослабленных мышц на стороне выпуклости искривления и уменьшению мышечных контрактур на стороне вогнутости искривления, что непосредственно приводит к нормализации мышечной тяги позвоночного столба.

Важным преимуществом этих упражнений является простота их подбора и методика проведения, не требующая учета сложных биомеханических условий работы деформированного позвоночно-двигательного сегмента и отдельных частей опорно-двигательного аппарата.

Асимметричные корригирующие упражнения используются с целью уменьшения сколиотического искривления. Они подбираются индивидуально и воздействуют на патологическую деформацию локально. Асимметричные упражнения тренируют ослабленные и растянутые мышцы. Например, из исходного положения стоя, руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч, выполняется следующее упражнение: а) на стороне грудного сколиоза опускается надплечье, плечо поворачивается кнаружи, при этом лопатка приводится к средней линии. В момент приведения лопатки происходит коррекция реберного выбухания; б) на противоположной стороне грудного сколиоза поднимается надплечье и плечо поворачивается вперед и внутрь, лопатка при этом оттягивается кнаружи. В этом движении участвуют надплечье, плечо и лопатка. Поворот туловища не допускается. При выполнении этого асимметричного упражнения происходит растягивание верхней порции трапециевидной мышцы и укрепление лопаточных мышц на стороне сколиоза; укрепление верхней порции трапециевидной мышцы и растягивание лопаточных мышц на противоположной стороне. Упражнения способствуют выравниванию тонуса мышц, положения надплечий, уменьшению асимметрии стояния лопаток. Следует помнить, что неправильное применение асимметричных упражнений может спровоцировать дальнейшее прогрессирование сколиоза


Подобные документы

  • Причины и виды нарушений осанки. Профилактическое воздействие физических упражнений. Фактическое состояние опорно-двигательного аппарата (осанки). Особенности методики занятий физическими упражнениями при нарушениях осанки в виде плоской спины у юношей.

    дипломная работа [1,4 M], добавлен 21.01.2011

  • Характеристика правильной осанки детей школьного возраста. Анатомо-физиологические особенности позвоночника. Средства реабилитации детей с нарушением осанки: ЛФК, массаж, гидрокинезотерапия, пелоидотерапия, бальнеотерапия, аппаратная физиотерапия.

    курсовая работа [144,2 K], добавлен 23.11.2008

  • Понятие сколиоза, его теоретическое обоснование, анатомическая характеристика. Комплексная программа физической реабилитации и опыт ее применения. Примерный комплекс физических упражнений при сколиозе III и IV степени, построение занятий с больными.

    реферат [202,9 K], добавлен 22.03.2010

  • Изучение основных причин нарушения осанки у детей, которое не является заболеванием и при своевременных оздоровительных мероприятиях не прогрессирует, а имеет обратимый эффект. Роль физической культуры в оздоровлении детей, имеющих нарушения осанки.

    курсовая работа [52,2 K], добавлен 15.08.2011

  • Характеристика нарушений осанки. Основные средства физической реабилитации при нарушениях осанки. Программа занятий на основе применения плавания для школьников с нарушением осанки. Причины и особенности лечения сколиоза. Методы профилактики плоскостопия.

    курсовая работа [52,4 K], добавлен 01.06.2017

  • Значение двигательной активности человека и физической реабилитации. Особенности дефектов осанки, общие и частные задачи лечебной физкультуры, ее дозировка, виды и эффективность применения. Аспекты правильного поведения при сколиозе. Кифоз и его лечение.

    контрольная работа [28,4 K], добавлен 27.01.2011

  • Привычное положение человека в покое и в движении. Сколиотическая болезнь, заболевания опорно-двигательного аппарата у детей и подростков. Средства реабилитации детей с нарушением осанки. Комплекс упражнений, направленных на коррекцию нарушения осанки.

    курсовая работа [571,2 K], добавлен 29.09.2012

  • Воспитание и формирование правильной осанки, ее эстетическое значение и основные признаки. Влияние нарушения осанки на физические функции организма. Причины нарушения осанки у детей разных возрастов. Комплексы упражнений для предупреждения дефектов.

    курсовая работа [73,6 K], добавлен 22.07.2009

  • Возникновение сколиоза как искривления позвоночника во фронтальной плоскости, характеристика его категорий. Традиционная система мероприятий профилактики, лечения и реабилитации. Симптомы заболевания, формы лечебной физической культуры при сколиозе.

    контрольная работа [40,6 K], добавлен 27.02.2012

  • Осанка - внешность, манера держать себя, физическая характеристика человека как отражение его здоровья и развития. Виды осанки, значение, причины ее нарушения; плоскостопие. Коррекция, лечение и исправление осанки, комплексы упражнений, детская методика.

    реферат [372,7 K], добавлен 17.01.2011

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.