Возникает боль в голеностопном суставе в области наружной лодыжки, усиливающаяся при движении, осо-бенно приведении и супинаций стопы. В области сустава наблю-дается отек, больше выраженный у наружной лодыжки. При паль-пации болезненность максимальна по нижнему краю наружной лодыжки и спереди от нее. Вместе с тем пальпация лодыжки на 1--1,5 см выше ее верхушки и по заднему краю малоболезненна. Этот симптом помогает при дифференциальной диагностике, поз-воляя исключить перелом наружной лодыжки.

Пассивные движения выявляют максимальную болезненность во время супинации стопы. Смещение таранной кости кпереди и внутрь при пассивной супинации стопы (симптом подвывиха сто-пы) свидетельствует о полном разрыве наружных боковых связок (или хотя бы таранно-малоберцовой связки). Более четко этот симптом выявляется после введения в гематому 2 % раствора новокаина. При частичном повреждении волокон связок симптом подвывиха стопы отсутствует.

Если полный разрыв боковых связок не распознан или лече-ние проводят неправильно, развивается привычный вывих стопы. Больные жалуются на неустойчивость в голеностопном суставе, чистое подворачивание стопы, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Клинически и на функциональных рентгенограммах выявляют несостоятельность таранно-малоберцовой связки.

Переломы лодыжек составляют до 60 % всех переломов кос-тей голени. Это повреждение редко встречается при прямом ме-ханизме травмы. Непосредственное воздействие обычно приводит к перелому одной лодыжки или чрезвычайно тяжелому повреж-дению сустава. При непрямом механизме травмы повреждения сустава происходят в результате форсированных поворотов стопы, приведения или отведения ее и вертикальной нагрузки.

Чаще всего перелом лодыжек происходит при подворачивании стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении прона-ции (поворот стопы подошвой кнаружи), абдукции (отведение) и эквинуса (подошвенное сгибание). Однако основным элементом этого механизма травмы является пронация. Поэтому поврежде-ния такого типа называют пронационными переломами. При пронационном переломе имеется тенденция к подвывиху или вывиху стопы кнаружи. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной связки и отрыву внутренней лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельто-видной связки. При дальнейшем смещении таранной кости кнару-жи происходит перелом малоберцовой кости, который возможен на любом уровне, однако чаще -- на уровне щели голеностопного сустава или на 5--7 см выше нее, где малоберцовая кость истон-чена. Линия перелома малоберцовой кости проходит в косом, по-перечном или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразном направлении. Если действие травмирующей силы продолжается, разрывается одна (чаще передняя) межбер-цовая связка. Это частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Затем разрывается вторая межберцовая связка -- полный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Дальней-шее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела межкостной мембраны. При этом таранная кость может внедряться между берцовыми костями.

Пронационный перелом, который содержит все основные ком-поненты: 1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки; 2) перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети; 3) разрыв дистального, межберцового син-десмоза; 4) подвывих или вывих стопы кнаружи -- называется классическим «завершенным» переломом Дюпюитрена.

Если Пронационный перелом содержит не все перечис-ленные компоненты, его называют переломом типа Дюпюитрена, или «незавершенным» пронационным переломом.

Вариантом пронационного повреждения является разрыв межберцового синдесмоза и дельтовидной связки. Следует помнить, что при этом механизме разрыв синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или перелома внутренней лодыжки невоз-можен.

Форсированное подворачивание стопы подошвой кнутри при-водит к возникновению так называемого супинационного перелома -- повреждения, обратного по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к на-тяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее или отрывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении. Дальнейшее воздействие травмирую-щей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней ло-дыжки и большеберцовой кости, обусловленный давлением таран-ной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает ее внутренний подвывих или вывих.

«Завершенный» супинационный перелом включает: 1) отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент -- разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава; 2) косой пере-лом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости; 3) подвывих или вывих, стопы кнутри.

Если пронация или супинация стопы сочетается с форсиро-ванным подошвенным или тыльным ее сгибанием, происходит дополнительное повреждение: перелом заднего или переднего края большеберцовой кости -- перелом Потта -- Десто, который может сопровождаться подвывихом или вывихом стопы соответственно кзади или кпереди.

Ротационный механизм травмы приводит последовательно к винтообразному перелому малоберцовой кости на любом уровне (чаще в области лодыжки), разрыву межберцового сочленения и перелому внутренней лодыжки.

Форсированная вертикальная нагрузка может привести к оскольчатому перелому дистального метафиза большеберцовой кос-ти и перелому малоберцовой кости в нижней трети.

Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом или вы-вихом стопы, называются переломовывихами кости,

Таким образом, при непрямом механизме травмы бозможн! как изолированные переломы лодыжек, так и различные сочета-ния переломов и переломовывихов в голеностопном суставе. По направлению линии перелома и смещению стопы можно судить о механизме травмы.

Диагностика.

При переломах лодыжек обычно затруд-нений не вызывает. Больных беспокоит боль в области голеностопного сустава. Опорность ноги при переломовывихах полностью нарушена, однако может сохраняться при переломе одной или даже двух лодыжек. Область голеностопного сустава отечна. При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи и нахо-дится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделок большеберцовой кости натянута. Под ней пальпируется острый край отломка большеберцовой кости. При супинационном переломовывихе стопа смещена кнутри и находится в вальгусном положении. Для переломовывиха Потта -- Десто с переломом заднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен. В области голеностопного сустава легко пальпируется свободный передний край большеберцовой кости. При переломе переднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кпереди определяется удлинение переднего от-дела стопы. Возникает резкая боль при пальпации переднего края большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Стопа находится в положении тыльного сгибания. Сочета-ние вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпе-реди приводит к соответствующей комбинации деформаций в об-ласти голеностопного сустава.

При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и в этих случаях максимальная болезненность определяется проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза -- спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Боковые движе-ния в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая нагрузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голе-ни вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. При этом в случае полного разрыва дистального межберцового синдесмоза появляется ощущение пружинящего сопротивления. Наиболее ин-формативна рентгенография. Обязательным является производство снимков в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой. Наибольшие трудности представляет рентгенологическая трактов-ка разрыва межберцового синдесмоза. В норме на рентгенограм-ме в переднезадней проекции малоберцовая кость на уровне син-десмоза на 2/3 или 1/2 перекрыта тенью большеберцовой кости. Если малоберцовая кость свободна от тени большеберцовой на большем протяжении, говорят о частичном разрыве синдесмоза. Если тени берцовых костей не перекрывают друг друга, имеется полный разрыв межберцового сочленения. Более точная информа-ция получается при рентгенографии в косой проекции с ротацией голени кнутри на 20°. Для сравнения используют симметричные снимки здоровой стороны.

Лечение.

Одномоментная репозиция с последующим наложением гип-совой повязки является основным видом консервативного метода лечения перелома лодыжек со смещением. Закрытую репозицию. «сложных» переломов в области голеностопного сустава, особенно в поздние сроки, проводят под наркозом. В случае местной анес-тезии 10--15 мл 1--2 % раствора новокаина вводят в полость су-става из переднего доступа по нижнему краю большеберцовой кости. Этого достаточно для обезболивания всех внутрисуставных повреждений. При внесуставном переломе анестетик вводят непо-средственно в область перелома.

Репозицию можно проводить в положении больного сидя, све-сив ноги, или, лучше, лежа на спине. Для расслабления икронож-ной мышцы ногу сгибают в коленном суставе до 90° и помощник удерживает ее в таком положении. Хирург захватывает стопу дву-мя руками и проводит вытяжение по оси голени. Затем осуществ-ляют вправление вывиха, для чего заднему отделу стопы при про-национном переломе придают положение супинации, а при супинационном переломе -- пронации. Потом стопу выводят в среднее положение при подошвенном сгибании до 100°. Положение отломков корригируют пальцевым давлением на лодыжки. Сближе-ние берцовых костей достигается боковым сдавлением в области голеностопного сустава. Вправление вывиха (подвывиха) стопы кзади и репозицию заднего края большеберцовой кости проводят выведением стопы кпереди и приданием ей положения тыльной флексии до угла 75--80°. При переломе переднего края больше-берцовой кости, когда стопа смещается кпереди, вправление про-водят путем выведения стопы кзади и придания ей положения подошвенного сгибания. Достигнутое положение фиксируют руками при наложении гипсовой повязки. При разрыве межберцо-вого синдесмоза особенно важно сближающее сдавление берцовых костей в гипсовой повязке до ее затвердения.

Если выражен отек в области голеностопного сустава, после репозиции накладывают V-образную гипсовую лонгету от головки малоберцовой кости под подошвой и по медиальной поверхности голени до коленного сустава. При переломе заднего или переднего края большеберцовой кости накладывают и заднюю гипсовую лон-гету. Лонгеты укрепляют мягким бинтом. Ноге придают возвы-шенное положение. По мере спадания отека лонгеты подбинтовывают для профилактики смещения отломков в повязке. После окончательного спадания отека накладывают циркулярную гипсо-вую повязку до коленного сустава («сапожок»). Если отек не вы-ражен, циркулярная гипсовая повязка может быть наложена сразу после репозиции перелома. В этом случае особенно важно даль-нейшее наблюдение за повязкой. При малейших признаках сдавления конечности повязку следует рассечь по всей длине и укре-пить мягкими бинтами. После наложения гипсовой повязки или ее смены необходим рентгенографический контроль. В случае не-удачной репозиции она может быть повторена под наркозом после спадания отека.

Через 1--2 нед после репозиции разрешают ходьбу с костылями. Слегка нагружать ногу можно через 5--6 нед после подгипсовывания к повязке стремени или каблука. Гипс снимают через 2--3 мес в зависимости от тяжести перелома, но в течение года необходимо пользоваться супинаторами. Трудоспособность восстанавливается через 2 '/2--4'/2 мес.

При переломе одной или двух лодыжек без смещения накладывают V-образную гипсовую лонгету, которую после спадания отека заменяют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава. К концу 1-й недели разрешают нагрузку на ногу. Про-должительность иммобилизации при переломе без смещения од-ной лодыжки 4 нед, обеих лодыжек -- 6 нед, а при переломах Десто без смещения -- 7--8 нед с последующим ношением супи-наторов для профилактики плоскостопия.

Скелетное вытяжение показано при переломах, которые из-за повреждения кожных покровов нельзя репонировать одномомент-но. В этих случаях скелетное вытяжение используют для репози-ции и фиксации перелома на период заживления кожных ран и спадания отека. Затем накладывают гипсовую повязку. При необ-ходимости до этого проводят ручную закрытую репозицию отлом-ков. Скелетное вытяжение показано и при оскольчатых переломах дистального метафиза или метаэпифиза большеберцовой кости со смещением отломков. Спицу для вытяжения проводят через пяточную кость. Груз вытяжения по оси голени 5--7 кг. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой до средней трети бедра сроком до 3--4 мес с момента перелома.

При переломах со смещением заднего края большеберцовой кости, когда отломок превышает '/з суставной поверхности, про-водят лечение скелетным вытяжением по методу Каплана. Спицы для вытяжения проводят по фронтальной плоскости через пяточную кость и надлодыжечную область большеберцовой кости. За пяточную кость осуществляют вытяжение двумя тягами: по оси голени -- грузом 6--7 кг и перпендикулярно первой тяге вперед -- грузом 3--4 кг. Таким же грузом (3--4 кг) проводят вытяжение кзади под углом 90° к голени. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой на срок до 3 мес с момента перелома.

Хирургическое вмешательство показано при открытых перело-мах в области голеностопного сустава и в тех случаях, когда за-крытая репозиция отломков оказывается неэффективной, т. е. со-храняется смещение лодыжек, заднего (переднего) края больше-берцовой кости или расхождение берцовых костей.

Причиной неудач репозиции внутренней лодыжки часто явля-ется интерпозиция мягких тканей (при пронационном переломе) или поворот ее вокруг своей оси (при ротационном переломе). Невозможность сопоставления или удержания сближенных берцо-вых костей при расхождении синдесмоза обычно обусловлена его полным разрывом или поздними сроками репозиции.

Остеосинтез лодыжек и края большеберцовой кости осуществ-ляют с помощью винтов, спиц, костных или металлических штиф-тов. Фиксацию дистального синдесмоза произво-дят при помощи винта или болта, дополняя его накостной плас-тиной при сопутствующем переломе наружной лодыжки.

В тех случаях, когда при открытом переломе возникает опас-ность нагноения (обширное повреждение мягких тканей, сильное загрязнение раны), использование погружных фиксаторов нецеле-сообразно. Хирургическую обработку и репозицию переломов можно закончить наложением аппарата Илизарова или трансар-тикулярной фиксацией спицами, введенными перкутанно (чрескожно) через задний отдел стопы.

После операции накладывают разрезную гипсовую повязку до коленного сустава, которую заменяют на глухую после снятия швов и спадания отека. Дальнейшее ведение больных такое же, как и при консервативном лечении. Спицы, введенные перкутан-но и оставленные над кожей, извлекают через 3--4 нед. Погруж-ные фиксаторы удаляют после полной консолидации отломков.

ПЕРЕЛОМ И ВЫВИХ ТАРАННОЙ КОСТИ