· перфорация коронки на уровне шейки зуба;

· создание уступа вследствие неправильного направления бора;

· недостаточное раскрытие полости зуба, что может привести к перфорации в процессе расширения канала;

· неполное раскрытие полости, что может привести к изменению цвета коронки зуба;

· перфорация корня при использовании большого размера внутриканального (не гибкого) инструмента при искривленном корне.

Рис. 4-7. Возможные ошибки при вскрытии полости зуба:

а - перфорация коронки на уровне шейки зуба;

б - создание уступа вследствие неправильного направления бора;

в - перфорация или ложное направление корневого канала вследствие недостаточного раскрытия полости зуба;

г - изменение цвета зуба вследствие неполного удаления пульпы или ее распада при неполном раскрытии полости зуба;

д - перфорация искривленного корня при использовании негибкого (большого размера) внутриканального инструмента

Первые премоляры верхней челюсти

Средняя длина первого премоляра 21 мм (19-23 мм). Имеются различные вариации количества корней и каналов:

2 корня и 2 канала - 72 % 1 корень и 1 канал - 9 % 1 корень и 2 канала - 13 % 3 корня и 3 канала - 6 %

Дистальный изгиб корня наблюдается в 37 % случаев. Полость зуба проходит в щечно-нёбном направлении и расположена глубоко на уровне шейки зуба, т.е. покрыта толстым слоем дентина, и это следует учитывать при создании доступа к корневым каналам. Устья каналов имеют воронкообразную форму, что обеспечивает при правильном вскрытии полости зуба свободный вход в канал или каналы (рис. 4-8).

Рис. 4-8. Первый премоляр верхней челюсти (схема):

а - продольный разрез;

б - проекция полости зуба и устьев канала на жевательную поверхность.

Вторые премоляры верхней челюсти

Рис. 4-9. Второй премоляр верхней челюсти (схема):

а - продольный разрез;

б - проекция полости зуба и устьев канала на жевательную поверхность.

Средняя длина второго премоляра 22 мм (20-24 мм). По 1 корню и 1 каналу имеют 75 %, 2 корня и 2 канала - 24 %, 3 корня и 3 канала - 1 % зубов.

Принято считать, что этот зуб имеет 1 корень и 1 канал, хотя, как правило, имеется два устья, а каналы соединяются и открываются одним верхушечным отверстием.

Два отверстия, как следует из литературы, наблюдается у 25 % этих зубов. Полость зуба расположена на уровне шейки, канал имеет щелевидную форму (рис. 4-9).

Вскрытие полости зуба всегда, даже при наличии кариозной полости II или I класса по Влеку, производят с жевательной поверхности. Слой эмали проходят, используя сначала высокоскоростную, а затем низкоскоростную машины. Движением бора от полости зуба кнаружи производят удаление нависающего над полостью зуба дентина и эмали. Раскрытие полости произведено правильно, если зонд или эндодонтический инструмент, скользя по стенке, свободно попадает в корневой канал (рис. 4-10).

Ошибки при препарировании полости зуба (рис. 4-11):

а) вскрытие полости зуба в области рога пульпы (в одной или двух точках) из-за принятия его за устье канала;

б) ослабление прочности коронки вследствие широкого вскрытия полости, что связано с удалением большого количества дентина;

в) перфорация (пришеечная или поддесневая) при расширении полости в передне-заднем направлении;

г) перфорация или облом инструмента при отсутствии прямого доступа к корневому каналу;

Рис. 4-10. Вскрытие полости зуба премоляров верхней челюсти (схема):

а - трепанация полости зуба в центре жевательной поверхности;

б - снятие навесов;

в - полость с хорошим доступом к корневым каналам

Рис. 4-11. Возможные ошибки при вскрытии полости зуба премоляров верхней челюсти (схема):

а - вскрытие полости зуба в области рога пульпы в случае принятия его за устье канала;

б - перфорация (пришеечная или поддесневая) при расширении полости зуба в передне-заднем направлении;

в - перфорация или облом инструмента при отсутствии прямого доступа к корневому каналу.

Первые моляры верхней челюсти

Средняя длина первого премоляра 22 мм (20-24), причем нёбный, в большинстве случаев, несколько длиннее, а дистальный короче. Принято считать, что зуб, как правило, имеет 3 канала и 3 корня. На самом деле, в 45-56 % случаев у него 3 корня и 4 канала, а в 2,4 % случаев - 5 каналов. Чаще всего 2 канала - в щечном мезиальном корне.

Полость зуба напоминает формой закругленный четырехугольник и имеет больший размер в щечно-нёбном направлении. Слегка выпуклое дно полости зуба расположено на уровне шейки. Устья каналов в виде незначительных расширений располагаются в середине соответствующих корней. Устье четвертого дополнительного канала, если оно имеется, расположено по линии, соединяющей устья переднещёчного и нёбного каналов. Устье нёбного канала определяется легко, а остальные с трудом, особенно дополнительный. Переднещёчные каналы обычно трудны для инструментальной обработки. Нёбный канал - наиболее проходимый из всех (рис. 4-12).

С возрастом откладывается заместительный дентин, главным образом на крыше полости, и, в меньшей степени, на дне и стенках. В этом основная причина частой перфорации дна полости, особенно при использовании скоростных наконечников.



Рис. 4-12. Первый моляр верхней челюсти (схема):

а - продольный разрез;

б - проекция полости зуба и устьев канала на жевательную поверхность

Вторые моляры верхней челюсти

Средняя длина вторых моляров верхней челюсти 21 мм (19- 23 мм). Зуб в 54 % случаев имеет 3, а в 46 % - 4 корня. В большинстве случаев, корни с дистальным искривлением. Два канала, как правило, в переднем щечном корне. Наряду с этим возможно слияние корней (рис. 4-13).

Рис. 4-13. Второй моляр верхней челюсти (схема):

а - продольный разрез;

б - проекция полости зуба и устьев канала на жевательную поверхность.

Средняя длина вторых моляров верхней челюсти 21 мм (19- 23 мм). Зуб в 54 % случаев имеет 3, а в 46 % - 4 корня. В большинстве случаев, корни с дистальным искривлением. Два канала, как правило, в переднем щечном корне. Наряду с этим возможно слияние корней (рис. 4-13).

Третьи моляры верхней челюсти

Третий моляр верхней челюсти имеет большое количество анатомических вариаций. Чаще встречается 3 и более каналов, однако могут быть 2, а иногда 1 корень и канал. В связи с этим анатомия полости зуба непредсказуема, а ее особенности определяются при вскрытии. В учетом сказанного, а также в связи с трудностью доступа к пульпе эндодонтическое лечение не всегда выполнимо.

Препарирование моляров верхней челюсти

Полость зуба вскрывают на жевательной поверхности с помощью скоростной машины, после чего навесы дентина и эмали снимают шаровидным или фиссурным бором. Вскрытие полости зуба рекомендуется проводить по направлению к хорошо проходимому корневому каналу, т.е. по направлению к нёбному. Ориентир на известный канал позволяет в дальнейшем успешно раскрыть полость зуба. Вскрытие полости является завершенным и правильным, когда зонд или эндодонтический инструмент при движении по стенке полости попадает в канал. Важно, чтобы вскрытая полость зуба была хорошо обозрима. Только при таком условии возможны соответствующая обработка и обтурация корневого канала.

Ошибки при препарировании полости зуба (рис. 4-14):

а) вскрытие полости зуба соответственно выступу (рогу пульпы), который принимается за устье каналов;

б) ослабление коронки зуба за счет избыточного удаления дентина;

в) перфорация дна полости зуба;

г) частичное вскрытие полости зуба;

д) перфорация корневого канала: при недостаточном раскрытии кариозной полости;

е) перфорация корневого канала при использовании инструмента с большим диаметром и активной (острой) верхушкой.

Рис. 4-14. Ошибки при препарировании полости зуба:

а - вскрытие полости зуба соответственно выступу (рогу пульпы) при недостаточном препарировании кариозной полости;

б - ослабление коронки зуба вследствие избыточного удаления дентина;

в - перфорация дна полости зуба;

г - частичное вскрытие полости зуба, не обеспечивающее доступ к устью канала;

д - перфорация корневого канала при недостаточном раскрытии полости зуба;

е - перфорация корневого канала при использовании эндодонтического инструмента большого диаметра с активной (острой) верхушкой

Центральные резцы нижней челюсти

Рис.4-15. Продольный разрез центрального резца нижней челюсти (схема).

Средняя длина центральных резцов 21 мм (19-23 мм). 1 корень и 1 канал присутствуют в 70 % случаев, 2 канала - в 30 %, но в большинстве случаев они заканчиваются одним отверстием. Корень чаще всего прямой, однако в 20 % случаев может иметь искривление в дисталь-ную или губную сторону. Канал узкий, наибольший размер в губно-язычном направлении (рис. 4-15).

Боковые резцы нижней челюсти

Средняя длина боковых резцов 22 мм (20-24 мм). В 57 % случаев зуб имеет 1 корень и 1 канал. В 30 % случаев - 2 канала и 2 корня, в 13 % случаев - 2 сходящихся канала, которые заканчиваются одним отверстием. Особенностью резцов нижней челюсти является то, что при рентгенологическом обследовании каналы накладываются друг на друга, а поэтому часто не выявляются (рис. 4-16).

Рис. 4-16. Продольный разрез бокового резца нижней челюсти (схема).

Клыки нижней челюсти

Рис. 4-17. Продольный разрез клыка нижней челюсти (схема).

Средняя длина 26 мм (26,5-28,5 мм). Как правило, они имеют по 1 корню и 1 каналу, но в 6 % может быть 2 канала. Отклонение верхушки корня в дистальную сторону отмечено в 20 %. Канал хорошо проходим, овальной формы (рис. 4-17).

Препарирование полости зуба у резцов и клыков нижней челюсти

Вскрытие полости зуба (трепанацию) начинают в центре язычной поверхности высокоскоростным наконечником. После снятия эмали бор направляют под небольшим углом к оси зуба и попадают в полость зуба, что определяется по ощущению "проваливающегося" бора, производят расширение отверстия, полностью снимая навес дентина и эмали. При этом целесообразно работать низкоскоростным наконечником (рис. 4-18).

Рис. 4-18. Вскрытие полости зуба (схема):

а - место вскрытия полости зуба резца или клыка;

б - первоначальное направление бора;

в - направление бора на втором этапе трепанации;

г - расширение полости после ее вскрытия;

д - создание выступа до апикального сужения.

Ошибки при препарировании полости зуба (рис. 4-19):

а) перфорация на уровне шейки зуба (наддесневая или под-десневая) вследствие неправильного направления бора;

б) придание неправильного направления каналу;

в) изменение цвета коронки при недостаточном раскрытии полости зуба, не позволившем произвести удаление пульпы или ее распада;

г) перфорация корня или облом инструмента в канале при создании неправильного подхода к корневому каналу.

Рис. 4-19. Ошибки при препарировании полости зуба (схема):

а - перфорация на уровне шейки (наддесневая или поддесневая);

б - придание неправильного направления каналу;

в - изменение цвета коронки при недостаточном раскрытии полости, не позволяющее удалить остатки пульпы или ее распад;

г - перфорация корня или облом инструмента в канале при создании неправильного подхода к корневому каналу.

Первые премоляры нижей челюсти

Средняя длина первого премоляра 22 мм (20-24 мм). Имеет, как правило, 1 корень и 1 канал (73,5 %), либо 2 сходящихся канала (6,5 %), либо 2 корня и 2 канала (19,5 %). ¦

Наибольший размер полости наблюдается ниже шейки зуба, корневой канал овальный и заканчивается выраженным сужением (рис. 4-20). В большинстве случаев, корень имеет дистальное отклонение.

Рис.4-20. Первый премоляр нижней челюсти (схема):

а - продольный разрез;

б - проекция полости зуба и устья канала на жевательную поверхность коронки

Вторые премоляры нижней челюсти

Средняя длина вторых пре-моляров 22 мм (20-24 мм). Имеют 1 корень и 1 канал (86,5 %), иногда 2 корня и 2 канала (13,5 %). Корень хорошо проходим. В большинстве случаев, корень имеет дистальное отклонение (рис. 4-21).

Доступ к полости зуба в нижних премолярах должен осуществляться через жевательную поверхность. На первом этапе, при снятии эмали, используют высокоскоростную машину. Расширение полости и снятие навесов производят низкоскоростной машиной. При раскрытии полости зуба в премолярах нижней челюсти следует учитывать наклон коронки по отношению к корню. Если препарируется полость II класса, то она может быть выведена на жевательную поверхность. При наличии полости V класса доступ к ней создается через жевательную поверхность.

Рис.4-21. Второй премоляр нижней челюсти (схема):

а - продольный разрез;

б - проекция полости зуба и устья канала на жевательную поверхность коронки.

Ошибки при препарировании (рис. 4-22):

а) перфорация над- или поддесневая в результате неправильного направления бора или без учета наклона коронки зуба;

б) облом инструмента или перфорация корня при попытке его обработки, если не создан надлежащий доступ к корневому каналу;

в) перфорация корня у верхушечной трети (в случае его отклонения) при использовании файла большого размера (жесткого) с активной верхушкой.

Рис. 4-22. Ошибки при препарировании (схема):

а - перфорация над- или поддесневая;

б - облом инструмента или перфорация корня при попытке его обработки без должного доступа к корневому каналу;

в - перфорация корня у верхушечной трети (в случае его отклонения) при использовании файла большого размера (жесткого) с активной верхушкой.

Первые моляры нижней челюсти

Средняя длина первых моляров 22 мм (20-24 мм). Как правило, они имеют 2 корня (97,8 %), иногда 3 корня (2,2 %) с изгибом у нижней трети (рис. 4-23).

Одиночный дистальный канал овальной формы и хорошо проходим. В 38 % случаев в нем встречается 2 канала. В мезиальном корне 2 канала, но в 40-45 % случаев они открываются одним отверстием.

Полость зуба больших размеров в мезиальном направлении и смещена в мезиально-щечном направлении, вследствие чего устья медиального корня часто не раскрываются (до 78 %). Дно полости слегка выпуклое и располагается на уровне шейки зуба. Устья каналов образуют почти равнобедренный треугольник с вершиной у дистального корня, хотя полость зуба имеет форму закругленного четырехугольника. Мезиальные каналы более узкие, особенно переднещечный, что создает трудности для обработки, особенно у лиц пожилого возраста. Иногда разветвления корневых каналов образуют густую сеть.

Рис. 4-23. Первый моляр нижней челюсти (схема). Выраженное смещение полости зуба в щечно-медиальном направлении :

а - продольный разрез;

б - проекция полости зуба и устья канала на жевательную поверхность коронки.

Вторые моляры нижней челюсти

Средняя длина этих зубов 21 мм (19-23 мм). Обычно имеют 2 корня и 3 канала. В мезиальном корне каналы имеют тенденцию к слиянию у верхушки (49 %). В 28 % случаев в дистальном корне может быть 2 канала. Мезиальный корень имеет выраженную искривленность в дистальном направлении (84 %), дистальный корень прямой (74 %). Встречаются сообщения о слиянии мезиаль-ного и дистального корня в 8 % случаев.

Полость зуба имеет форму закругленного четырехугольника и расположена в центре (рис. 4-24).



Рис. 4-24. Второй моляр нижней челюсти (схема):

а - продольный разрез;

б - проекция полости зуба и устьев канала на жевательную поверхность коронки.

Третьи моляры нижней челюсти

Средняя их длина 19 мм (16-20 мм). Форма коронки, также как и анатомия корней, непредсказуема. Может быть много корней и каналов, коротких и искривленных. Все это делает лечение малоэффективным, а иногда и невозможным.

Доступ к полости у моляров нижней челюсти. Чтобы создать хороший доступ к корневым каналам необходимо снять навесы над устьями каналов, особенно над переднещечным. Препарирование начинают со вскрытия полости по направлению хорошо проходимого канала (дистального), что позволяет быстро сориентироваться. С учетом смещения полости зуба в мезиально-щеч-ном направлении не всегда раскрываются устья каналов, особенно мезиального щечного. В соответствии с проведенными нами исследованиями [Боровский Е. В., Протасов М. Ю., 1998], навесы над каналами в мезиальном корне обнаружены в 78 %. По нашему мнению, именно недостаточное раскрытие полости моляров нижней челюсти служит основной причиной некачественного пломбирования корневых каналов. Наши данные совпадают с литературными сообщениями [Петракас А. Ж., 1997), что чаще всего неполная обтурация корневых каналов обнаруживается в молярах нижней челюсти.

В некоторых случаях, особенно если зуб готовится под коронку, для лучшего доступа допускается снятие части бугра или стенки.

Ошибки препарирования полости зуба (рис. 4-25):

а) избыточное снятие дентина при глубоком расположении полости зуба;

б) перфорация дна полости зуба вследствие дезориентации во время препарирования;

в) перфорация над- или поддесневая в результате препарирования без учета наклона зуба;

г) вскрытие рога пульпы при ошибочном принятии его за устье канала;

д) перфорация корня на месте искривления при использовании эндодонтического инструмента большого диаметра с активной (острой) верхушкой.

Рис. 4-25. Ошибки препарирования (схема):

а - избыточное снятие тканей зуба при глубоком расположении полости зуба.

б - перфорация дна полости зуба;

в - перфорация над- или поддесневая при препарировании без учета наклона зуба;

г - вскрытие рога полости зуба, приняв его за устье канала;

д - перфорация корня на месте его искривления.

Особенности топографии полости временных (молочных) зубов

Рис. 4-26. Временные (молочные) зубы (схема).

Как указывает R. Т. Walker (1997), полость у молочных зубов имеет общие особенности, отличающие их от постоянных (рис. 4-26).

1. Больший размер по сравнению с постоянными зубами.

2. Более тонкие эмаль и окружающий полость зуба дентин.

3. Отсутствие четкой границы между коронковой и корневой пульпой.

4. Меньший диаметр корневых каналов при одновременном увеличении соотношения длины корня с коронковой частью.

5. Более разветвленная сеть корневых каналов в многоконевых временных (молочных) зубах.

6. Большая выраженность рогов пульпы молочных зубов. Полость зуба у верхних, нижних резцов и клыков повторяет контуры зуба, а пульпа расположена близко к поверхности. Корневые каналы широкие и сужаются только к верхушке корня.

Длина молочных резцов верхней челюсти 16 мм, боковые резцы несколько короче: центральные резцы - 14 мм, боковые - 15 мм. Длина клыков верхней челюсти - 19 мм, нижних - 17 мм.

Моляры верхней челюсти имеют 3 корня, а нижней - 2. Полость зуба большая по сравнению с размером зуба. При препарировании зуба следует помнить, что в области рога пульпа зуба покрыта слоем дентина и эмали толщиной 2 мм. Биффуркация корней располагается близко к дну полости. Моляры нижней челюсти обычно имеют по 2 канала в каждом корне. У моляров верхней челюсти 3 канала и 3 корня, но передний щечный канал иногда с 2 каналами.

Верхушка корня зубов формируется в сроки [Walker R. Т., 1997], представленные в табл. 4-1.

Таблица 4-1.Формирование корней молочных зубов

Типовая принадлежность зуба	Возраст, лет
Временный (молочный) резец	2
Временный (молочный) моляр	3
Постоянный первый моляр	9
Постоянный центральный резец	10
Постоянный боковой резец	11
Постоянный премоляр	15
Постоянный второй моляр	17
Постоянный третий моляр	21

Эндодонтический инструментарий

Успех эндодонтического лечения зависит от тщательности очистки корневого канала и надежности обтурации, что практически невозможно без инструментальной обработки. К настоящему времени создано большое разнообразие инструментов для внутриканальной обработки, причем каждый из них выполняет специфическую функцию. Подробная характеристика всех инструментов не входит в наши планы. Необходимо остановиться только на тех данных, которые важны при обработке корневых каналов.

Существуют различные критерии, которые могут быть положены в основу систематизации эндодонтического инструментария: способ применения, длина и размер поперечного сечения, форма рабочей части и верхушки инструмента, способ приведения в действие (ручной, машинный), состав сплава, из которого он изготовлен.

Материалы изготовления. При изготовлении из нержавеющей стали инструмент характеризует гибкость; из углеродистой стали - ломкость, из титана - эластичность. Наибольшую пластичность имеют инструменты из никель-титанового сплава. Следует отметить, что в последние годы появляется все больше инструментов из этого сплава.

Форма заготовки. На свойствах инструмента сказывается также форма заготовки (рис. 5-1). Так, К-файл при четырехугольной форме заготовки (в) менее гибкий, чем К-ример при треугольной (^) и, особенно, ромбовидной (Т)- К-флексофайл. Важное значение имеет способ изготовления. При скручивании треугольного или четырехугольного стержня инструменты (ример, файл) более прочны, чем инструменты, полученные фрезерованием (Н-файл, Хедстрем-файл) цилиндрического стержня (*).

Рис. 5-1. Поперечные разрезы К-, Н- и U-образных инструментов в корневом канале. К- и Н-образные способны внедряться в дентин (саморежущие) ; U-образные не режут дентин в этих условиях (не саморежущие).

На качестве обработки стенок канала отражается угол резцового края. Так называемые U-образные инструменты, имеющие на поперечном сечении 3 или 2 углубления, обеспечивают хорошую обработку канала при значительной безопасности. Симметричность режущих кромок и канавок позволяет инструменту сохранять центральное положение даже в искривленном канале.

Активность верхушки инструмента. Значительную роль в повышении качества препарирования искривленного корневого канала сыграла разработка инструмента с пассивной (тупой) верхушкой. Именно тупая верхушка создает правильное направление на изгибе, не приводя к перфорации (рис. 5-2).



Рис. 5-2. Активная форма верхушки у Н-фаила (А). К-римера (В), К-фаила (С). Тупая верхушка у профайла (D)

Если говорить о систематизации эндодонтического инструментария, то наиболее целесообразно деление на группы в зависимости от их назначения для:

1. препарирования полости зуба;

2. расширения устья канала;

3. прохождения корневого канала;

4. расширения корневого канала;

5. определения размера корневого канала;

6. пломбирования корневого канала.

Инструменты для препарирования полости зуба

Рис. 5-3. Карбидные (а) и алмазные (б) боры для препарирования полости зуба.

Для препарирования полости зуба используются в основном шаровидные и фиссурные боры. К специальным борам можно отнести шаровидные боры с удлиненным стержнем, а также фиссурные, выпускаемые фирмой Maillefer, с тупой верхушкой (рис. 5-3). Препарирование полости таким бором исключает возможность перфорации дна.

Инструменты для расширения устья корневого канала

Gates-Gliden дриль с укороченной рабочей частью каплеобразной формы на длинном тонком стержне. Длина рабочей части со стержнем 15-19 мм. Выпускается серия из 6 размеров (1-6) с сечением 050, 070; 090; 110; 130; 150. Размер маркируется кольцами на держателе (1-6). Предназначен для работы угловым наконечником на малых оборотах. Используется для расширения устья канала и прохождения прямого отрезка коронковой части корневого канала, а также для удаления гуттаперчи из канала.

Модифицированный вариант этого инструмента - флексагейтис (Handy Gates) (рис. 5-4). Инструмент с безопасной верхушкой создан для обработки апикальной части корневого канала. Указывают на хорошие качества этого инструмента при обработке искривленных каналов.

Рис. 5-4. Гейтис глиден - для расширения устья канала (а), флексогеитис - для обработки верхушечной части канала (б).

Largo (Peeso-Reamer) - дриль с удлиненной рабочей частью, переходящей в жесткий стержень. Выпускается серия из 6 размеров с сечением 070; 090; 110; 130; 150; 170. Размер маркируется кольцами на держателе (1-6). Может использоваться для прохождения верхней части канала (до первого изгиба).

Инструменты для прохождения корневого канала.

Эти инструменты получили название дриль Rimer (ример). Их производят обычно из стальных треугольных заготовок путем скручивания. Они характеризуются гибкостью и высокой способностью режущих кромок, что обусловлено удлиненным шагом. Само название говорит о том, что римеры используются для сверления. После плотного введения в канал производят поворот по часовой стрелке на четверть или половину оборота, чтобы грани вошли в дентин, а затем инструмент извлекают, т.е. производится пенетрация, ротация и ретракция. При работе не следует производить сильный нажим, особенно при пользовании малыми размерами. Никель-титановые инструменты более гибкие и устойчивые к поломке.

К-ример (дриль Керра) выпускается 20 размеров (006-140), в соответствии со стандартами ISO.

К-флексоример обладает большой гибкостью, что связано с уменьшением шага, а главное, с изготовлением из никель-титанового сплава.

K-Golden medium - инструмент промежуточных размеров, с помощью которого осуществляется плавный переход от одного размера к другому. Так, при трудностях введения К-флексориме-ра 025 после К-флексоримера 020 следует применять промежуточный инструмент К-флексоример 022. Инструмент выпускается в наборе с диаметром 012, 017, 022, 027, 032, 037. Его применение почти полностью исключает заклинивание инструмента и образование уступов в канале.

К-ример Forside используют для прохождения очень тонких каналов, особенно моляров при затрудненном открывании рта. В набор входит 18 инструментов с диаметром 006; 008; 010; 015 и длиной рабочей части 21, 25, 28, 31 мм.

Инструменты для расширения корневого канала

File (файлы). Инструменты 006-040 готовятся путем скручивания из треугольной, а 045-140 - из четырехугольной заготовки. Последние обладают за счет этого большей жесткостью, и их применение в искривленных каналах может привести к перфорации. У файлов большее скручивание, чем у римеров (рис. 5-5), что затрудняет эвакуацию дентинных опилок из канала. Работают файлом, поворачивая его по и против часовой стрелки, периодически извлекая его и очищая от дентинных опилок, заполняющих углубление.

Имеется разнообразие файлов: К-файл (Кера), К-флексофайл Golden medium.

Срезания добиваются либо за счет соскабливания при извлечении файла из канала, либо рассверливания (наподобие римера) при пенетрации (проникновении), ротации (на 90-180°) и ретракции (извлечении).

Рис. S-5. У файла (а) количество витков на единицу измерения больше, чем у римера (б)

Римеры и файлы малых размеров легко ломаются при скручивании стержня. При этом вначале происходит "раскручивание", что проявляется в удлинении витков на определенном участке, а затем закручивание в обратную сторону. Если при осмотре в процессе обработки канала обнаруживаются указанные изменения на лезвии инструмента, необходимо заменить данный инструмент.

В соответствии с принятым стандартом, выпускается серия из 21 размера с длиной рабочей части 21, 25, 28 и 31 мм. Вульфорд (1996) указывает, что основным инструментом для работы являются К-файлы размером 08-060, причем размер 020 используется наиболее часто.

К-флексофайл - гибкий каналорасширитель - применяется для расширения тонких и искривленных каналов. В наборе 6 размеров 015, 020, 025, 030, 035, 040 с длиной рабочей части 21, 25, 31 мм.

К-флексофайл Golden medium - гибкий каналорасширитель промежуточного размера. Выпускается для плавного перехода от одного размера к последующему. Выпускается серия из 6 размеров 012, 017, 022, 027, 030 длиной 21, 25 и 31 мм.

Для устранения проблем в связи с деформацией и поломкой К-файла было предложено использовать никель-титановый сплав "Nitinol". Оказалось, что нитиноловые файлы обладают значительно большей гибкостью.

Наряду с этим была изменена и форма инструмента. Вместо квадратного или треугольного поперечного сечения К-файлу придают ромбовидную форму, что значительно повышает режущие свойства и безопасность работы.

Кроме того, модифицирована верхушка инструмента. В первоначальном виде срезающее действие инструмента достигалось за счет остроты граней. Позже появились сообщения, что острое окончание инструмента может создавать новое направление и приводить к перфорации. В дальнейшем был создан инструмент с модифицированной верхушкой, которая была лишена острых граней. Такой инструмент, названный Flex-R-файлом, обеспечивает лучшее прохождение искривленных каналов. Тупая верхушка инструмента обеспечивает правильное направление инструмента в канале, а срезание стенок канала производится острыми гранями. По аналогии с Flex-R-файлом были выпущены Flex-0-файл и др.

Hedstrem Хедстрем-файл (Н-файл) изготовляется путем высверливания спиралевидных желобов в стержне из круглой, суживающейся к верхушке заготовки из нержавеющей стали (рис. 5-6).

Рис. 5-6. Хедстрем-файл (Н-файл) - инструмент для выравнивания стенок корневого канала

Н-файл производит срезание только в одном направлении - при ретракции. Если канал обрабатывать этим инструментом, желобки при вращении врезаются в дентин, и происходит облом. Наряду с этим Н-файл очень эффективно срезает дентин при правильном пользовании - соскабливании.

Н-файл подвергся ряду модификаций. Была разработана модель в виде двух спиралей на стержне Burss Unifile и Dynatrak. Вариант "S-файл" с двухвитковой конфигурацией имеет более глубокие желобки и другой скос к стержню, что обеспечивает большую безопасность.

Инструмент Canal Master-"U" (рис. 5-7). Это новый тип инструментов. По мнению разработчиков, они хорошо подходят для работы в искривленных каналах и характеризуются:

1) нережущей (тупой) верхушкой;

2) небольшими размерами режущей головки (не более 3 мм);

3) большой гибкостью стержня.

Режущие края имеют выраженную "и"-образную форму, что подчеркивается в названии инструмента. Ручные инструменты выпускаются серией из 13 размеров: 020, 025, 030, 035, 040, 045, 050, 055, 060, 065, 070, 075, 080. Кроме того, имеются "половинные" размеры 022,5; 032,5 и т.д. Для машинной обработки выпускаются инструменты размера 050-100, в соответствии со стандартом ISO. Считают, что с помощью инструмента канал-мастер "U" необходимо осуществлять непрерывные вращательные движения по часовой стрелке.

Рис. 5-7. Canal Master - стандартный (а) ч И-образной формы (б) инструмент из никель-титанового сплава

Конусность рабочей части инструмента служит важной характеристикой, так как придание каналу формы конуса обеспечивает его полноценную очистку и создает оптимальные условия для пломбирования.

Согласно стандарту ISO, конусность рабочей части - величина постоянная и составляет 2 %. Это значит, что на каждый миллиметр длины инструмента его диаметр увеличивается на 0,02 мм. В настоящее время фирма Maillefer выпускает инструменты с конусностью 4 % и 6 %, что позволяет изменить систему обработки корневых каналов.

Profile Orifice Shapers (профайл орифис шейпер) - набор инструментов из никель-титанового сплава с тупой верхушкой и конусностью 5-8 %. Инструмент бывает 6 диаметров (1-6). Длина режущей поверхности 10 мм. Предназначен для обработки коронковой части корневого канала. Преимущество перед Gates Gliden, применяемых для расширения устья каналов, в том, что он, расширяя коронковую часть до первого изгиба, создает переход в виде конуса в более глубокие участки канала. Маркируется 3 цветными кольцами на хвостовике (рис. 5-8). Profile Об выпускается 6 размеров 015, 020, 025, 030, 035, 040 с длиной рабочей части 21 и 25 мм. Длина режущей поверхности 16 мм, рабочей части - 21 и 25 мм. Маркируется 2 цветными кольцами на хвостовике. Profile 04 выпускается 9 размеров 015, 020. 025, 030, 035, 040, 045, 060, 090 с длиной рабочей части 21, 25 и 31 мм. Предназначен для обработки апикальной части канала. Маркируется 1 цветным кольцом. Кроме того, в наборе имеются профайлы 08 и 015 для ручной работы.

Рис. 5-8. Профайлы с увеличивающейся конусностью: орифис шейпер, профайл 06, профайл 04, по сравнению с профаилом 02

Профайлы 04 и 06 предназначены для работы наконечником с оптимальной скоростью до 300 об/мин. Профайлы имеют 4 особенности, которые выгодно отличают их от других инструментов. Во-первых, они изготовлены из никель-титанового сплава, что придает им суперпластичность, позволяющую обрабатывать канал с изгибом до 90° (рис. 5-9). Во вторых, профайлы имеют выраженное сужение к верхушке инструмента (рис. 5-10). Это позволяет использовать инструмент эффективнее. Инструмент с конусностью 2 % при проникновении в канал вступает в соприкосновение на всем протяжении со стенкой (слева), а инструмент с конусностью 4 % или 6 %, проникая в канал, контактирует на ограниченном участке (справа) (рис. 5-11).

Рис. 5-9. Суперпластичность профайла

Рис. 5-10. Форма корневого канала в зависимости от конусности инструмента (схема). Рис 5-11. Границы контактов инструмента повышенной конусности со стенками корневого канала (схема)



Рис. 5-12. Поперечное сечение профайла. V-образная форма боковых желобков (в центре), в отличие от других инструментов. обеспечивает выведение дентинных опилок из канала

Третья особенность профайлов - U-образная форма поперечного сечения (рис. 5-12) без выраженных режущих граней, что позволяет удалять опилки из корневого канала. Четвертой особенностью профайла является модифицированная верхушка (тупая), что позволяет инструменту проникать в любой искривленный канал.

Новым направлением в создании режущего эндодонтического инструментария является увеличение конусности, по сравнению с первоначальным стандартом ISO, в 2-6 раз, т.е. вместо 2% - 4, 6, 8, 10 и 12 %.

Greater Taper (GT) Rotary files (Джи Ти вращающиеся файлы) (рис. 5-13). Эти никель-титановые эндодонтические инструменты нового поколения максимально адаптированы для препарирования корневого канала по методике Crown Down. Подобно профай-лам, Greater Taper сконструированы для работы во вращающемся режиме по часовой стрелке со скоростью 150-350 об/мин с использованием любого соответствующего машинного наконечника. Эти инструменты маркируются позолоченными хвостовиками.

Рис. 5-13. Набор Greater Taper (больших расширителей)

Набор вращающихся Джи Ти файлов состоит из 3 групп инструментов.

Первая группа состоит из 4 инструментов конусностью 12, 10, 08 и 06 % с одинаковым диаметром кончика 020 и длиной 21 и 25 мм. Это основная группа инструментов, с помощью которой осуществляется препарирование по методике Crown Down. При препарировании канала сначала работают файлом с большой конусностью и последовательно переходят к инструменту с наименьшей конусностью (6 %).

Вторая группа, состоящая также из 4 инструментов конусностью 04 %, диаметром кончика 020, 025, 030 и 035 и длиной 21, 25 и 31 мм, предназначена для препарирования верхушечной части канала. Ровные плоские наружные края Джи Ти вращающихсяфайлов U-образной формы предотвращают самонарезание инструмента и обеспечивают центрирование файла в канале. Третья группа состоит из 3 инструментов с конусностью 12 %, диаметром кончика 035, 050 и 070 и длиной 21 и 25 мм, они предназначаются для раскрытия устьев канала.

Используя Джи Ти вращающиеся файлы с различной конусностью, успешно препарируются почти все корневые каналы. Наибольший размер верхушки инструмента (020 мм) и максимальный диаметр стержня 1 мм гарантируют неагрессивное препарирование верхушечной части без нарушения анатомии. Как видно на представленной схеме (рис. 5-14), каждый последующий инструмент соприкасается со стенкой канала только на ограниченной части его длины, что исключает возможность заклинивания, а следовательно, и облома инструмента.

Рис. 5-14. Препарирование корневого канала с использованием инструментов с различной конусностью (схема)

После каждого использования инструменты должны очищаться, так как режущая способность снижается при заполненных желобах стержня. Во время препарирования необходимо обильное орошение корневого канала.

Эндодонтические инструменты с изменяющейся длиной рабочей части.

Инструменты состоят из ручки с миллиметровой градуировкой, зажимного устройства для установки рабочей длины и сменных инструментов размерами 1-6, которые закрепляются в держателе (рис. 5-15). Длина рабочей части (16-28 мм) устанавливается по отметке на ручке и фиксируется зажимным кольцом, которое одновременно является ограничителем длины. Размер диаметра инструмента маркируется окраской стержня, в соответствии то стандартом ISO. Инструмент удобен при работе с молярами, когда длинная рабочая часть затрудняет вход в канал.

Рис. 5- 15. Эндодонтические инструменты с изменяющейся длиной рабочей части.

Машинное препарирование. Все ручные Эндодонтические инструменты (за исключением Н-файла) при укреплении в обычном эндодонтическом наконечнике способны эффективно обрабатывать корневой канал. Эндодонтический наконечник отличается от обычного в 2 позициях:

1) работает на относительно малых скоростях;

2) не совершает полного вращательного движения.

Последнее очень важно, так как при полном вращательном движении инструмент внедряется в канал, заклинивается, что почти всегда ведет его к облому.

В эндодонтическом наконечнике файл совершает либо вращательные возвратно-круговые (реципрокные) движения в секторе от 30 до 150°, либо возвратно-круговые движения в сочетании с поступательным на 0,4-0,8 мм. При препарировании канала совершают движения вверх-вниз без значительного давления.

Canal Lider фирмы Sirona / Canal Lider 2000 фирмы SET - понижающий многофункциональный угловой наконечник, который позволяет с успехом определять устье канала, производить механическую обработку, промывание и пломбирование каналов любой конфигурации. При расширении канала инструмент делает вращательные (до 20°) и поступательные (0,4-0,8 мм) движения. В зависимости от сложности канала и вида работы количество оборотов колеблется от 2000 до 6500 об/мин. При избыточном давлении на инструмент срабатывает автостоп, что снижает риск облома инструмента.

Обязательным условием работы наконечника Canal Lider 2000 является использование инструментов фирмы Canal Lider 2000.

Автоматизация препарирования канала. Фирма Morita создала на базе апекслокатора эндодонтический наконечник, с помощью которого канал препарируется машинным способом до требуемой глубины. Наконечник рассчитан на работу с профайлами, а вращение осуществляется с помощью аккумуляторной батареи, расположенной в ручке наконечника вместе с апекслокатором.

Стандартизация

Таблица 5-1 Символы и коды эндодонтических инструментов

Инструмент	Номер ISO	Символ ISO	Кодирование ручки (по VDW)
К-ример	451
Н-файл	452
1-1-файл	453
Рашпиль	454
П ул ьпоэкстра ктор	455
В2-ример	459		хвостовик для наконечника
Bi-дриль	336		хвостовик для наконечника
Каналонаполнитель	458		хвостовик для наконечника
Пальцевый плагер		P
Пальцевый спредер		S

Стандартизация эндодонтического инструментария имеет важное значение для практики, так как в короткий срок позволяет произвести правильный выбор необходимого инструмента, обеспечить совместимость по размерам различных по своему действию инструментов. Стандарты обязывают производителей не допускать отклонений от принятых норм, что гарантирует врачу безопасность работы.

В ряде стран существуют национальные стандарты. Однако большинство из них согласованы со стандартами ISO 3630. Стандарт ISO 3630 предусматривает основные параметры инструментов для обработки корневых каналов: форму, профиль, длину, размер, максимальные производственные допуски и требования к механической прочности, цветовое кодирование инструментов, кодирование символами для идентификации типа инструментов, международную систему нумерации для заказа инструментов.

В соответствии с принятыми стандартами ISO, предусмотрен 21 размер инструментов от 006 до 140, причем до размера 010 диаметр инструмента увеличивается на 0,02 мм, от 010 до 060 - на 0,05 мм, от 060 до 120 - на 0,10 мм, а от 120 до 140 - на 0,2 мм. Рабочая длина инструмента по ISO имеет 4 варианта: 21, 25, 28 и 31 мм.

Стандарты размера и длины по ISO следующие:

d1 - диаметр у вершины инструмента, d2 - диаметр у основания рабочей части, l1- длина рабочей части не менее 16 мм, l2 - рабочая длина от вершины инструмента до основания ручки 21, 25, 28, 31 мм.

На всех эндодонтических инструментах имеются силиконовые или резиновые ограничители, которые используются для отметки рабочей длины зуба. Кроме того, вырезка или выступ на ограничителе указывают на изгиб корня при препарировании искривленного канала (рис. 5-16).

Для хранения инструментов фирмой Maillefer предложен ряд боксов, в которых инструменты располагаются с учетом их диаметра и назначения (рис. 5-17, 18).

Рис. 5-16. Силиконовые или резиновые ограничители для фиксации рабочей длины зуба, а вырезка или выступ указывают на изгиб канала

Рис. 5-17. Устройство для очистки и фиксации эндодонтического инструмента во время препарирования корневого канала



Рис. 5-18. Блок для хранения эндодонтического инструмента в зависимости от его размера, позволяющий в комплекте производить стерилизацию

В обязательном порядке необходимо иметь измерительное устройство для определения глубины прохождения эндодонтического инструмента в корневой канал. Это может быть обычная миллиметровая линейка или более сложное устройство (рис. 5-19).

Рис. 5-19. Блок, позволяющий точно определить длину проникновения инструмента в канал или зафиксировать каждую длину силиконовым ограничителем

Принципы препарирования корневого канала

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качества обработки корневого канала: очищения его от органических остатков и микроорганизмов, а также придания ему формы, удобной для обтурации. Марк Вульфорд (1996) очень метко заметил, что в эндодонтии существует три основных слова: очистить, придать форму, запломбировать. С этим нельзя не согласиться.

Необходимость указанных мер обусловлена тем, что продукты распада пульпы, даже не поступая в периодонтальные ткани, способны вызывать острое или хроническое воспаление, что приводит к деструктивным изменениям в окружающей корень костной ткани.

Система корневого канала, особенно в области верхушки, имеет сеть разветвлений, что нередко исключает полное удаление некротических масс. В этой связи герметизация корневого канала:

1) препятствует проникновению тканевой жидкости в корневой канал и, таким образом, предотвращает воздействие токсических продуктов распада пульпы на околокорневые ткани;

2) исключает возможность проникновения микроорганизмов в периодонт.

Следует отметить, что существует два пути доступа к корневому каналу: через полость зуба или хирургическим путем. Бесспорно, что наиболее простой для врача и атравматичный для пациента - это доступ через полость зуба. И, тем не менее, хирургический метод должен быть в арсенале врача, так как только благодаря ему удается сохранить зуб при:

1) выраженном изгибе верхушки корня (60° и более);

2) невозможности пройти канал (облом инструмента, перфорация корневого канала, наличие дентикля);

3) неэффективности проведенного лечения (боль после лечения при хорошей обтурации корневого канала);

4) значительных деструктивных изменениях в костной ткани, хотя в этом случае показано предварительное пломбирование корневого канала или каналов, если их несколько. Так, в частности, при наличии кистозной полости значительных размеров, требующей хирургического вмешательства, первым этапом лечения должно быть пломбирование корневых каналов зубов, у верхушки которых будет проводиться оперативное вмешательство.

Подготовка зуба к обработке корневого канала включает ряд этапов: подготовка коронки, изоляция от слюны, создание доступа к полости зуба и корневому каналу.

Подготовка коронки состоит в полном удалении измененных тканей зуба (размягченного и пигментированного дентина). Особое внимание уделяют придесневому краю зуба. Иногда препарированию тканей зуба предшествует коррекция десневого края. С этой целью используется Sensimatic Electrosurge 500SE - электрохирургический стоматологический прибор для коагуляции гипертрофированной ткани десны (рис. 6-1).

Рис. 6-1. Электроимпульсный прибор Паркел Сенсиматик 500SE(a), стандартный набор инструментов (б)

Изоляция коронки от ротовой жидкости. Это очень важное условие, которое, к большому сожалению, у нас практически не соблюдается. Идеальным является применение рабердама, благодаря которому:

1) предотвращается проглатывание дентинных опилок, инструментов, жидкости для промывания корневых каналов;

2) не происходит попадания слюны, а следовательно, и микроорганизмов в полость зуба, в том числе и в корневые каналы;

3) улучшаются доступ к операционному полю и качество обработки корневого канала.

Особое внимание следует обратить на возможность заглатывания или аспирации эндодонтических инструментов. Если такой случай произошел, то необходимо срочно сделать рентгенологический снимок с целью определения локализации инструмента, если его невозможно удалить, то пациента следует направить в хирургическую клинику.

Временная реставрация коронки - восстановление коронки зуба на период эндодонтического лечения. При этом восстанавливают отсутствующие одну или несколько стенок, чтобы исключить возможность попадания жидкости в полость зуба и корневой канал. Такая процедура не предусматривается в нашей учебной и методической литературе, однако без временной реставрации практически невозможно качественно обработать корневые каналы. Для восстановления используют иономерный цемент или композит, при этом важно, чтобы временная реставрация не ухудшила доступ к корневым каналам.

Доступ к полости зуба и корневому каналу предусматривает снятие крыши полости зуба. Попытка произвести обработку корневого канала через полость, расположенную на апроксимальной поверхности и, тем более, через полость по типу V класса, как правило, заканчивается неудачей, в том числе обломом инструмента или перфорацией корневого канала.

Принципы создания доступа к корневому каналу

1. Полное снятие крыши полости зуба, так как частичное снятие не позволяет удалить остатки пульпы или некротические массы, что может привести к изменению цвета коронки. В случае глубокого расположения полости зуба в премолярах и молярах иногда вскрывают рог пульпы, принимая его за устье канала.

2. Введение инструмента в корневой канал без изгиба (рис. 6-2).

3. Соблюдение мер предосторожности, чтобы не повредить дно полости зуба в многокорневых зубах. С этой целью используют специальные боры, торцевая часть которых гладкая, что исключает возможность перфорации дна. При препарировании полости необходимо следить за направлением бора, ось которого должна совпадать с осью зуба.

4. В правильно раскрытой полости зуба в многокорневых зубах устья каналов должны находиться на границе дна и стенки полости. В таком случае инструмент, скользя по стенке полости, попадает в корневой канал. Указывают, что для лучшей видимости и удобства работы верхний размер вскрытой полости должен быть слегка шире, чем у дна. В некоторых случаях у моляров, особенно если зуб готовится под искусственную коронку, допускается снятие части жевательной поверхности. Такая процедура допустима также у лиц с некоторым ограничением открывания рта.

Рис. 6-2. Изгиб инструмента в корневом канале при недостаточном вскрытии полости зуба. Рентгенограмма

Прежде чем создать доступ к полости зуба, необходимо сделать рентгеновский снимок, который даст информацию о положении зуба в челюсти, наклоне коронки зуба к корню, наклоне зуба, количестве каналов в корнях, их проходимости, выраженности деструктивных изменений в периодонте.

После этого приступают к созданию доступа к полости зуба, что, как считают некоторые авторы, должно проходить в два этапа. На первом этапе препарирование коронки производят высокоскоростным наконечником и, кроме удаления измененных тканей зуба, снимают крышу полости зуба. При этом важно определить правильное направление бора. В случае наклона коронки, особенно при использовании рабердама, скрывающего наклон, рекомендуется на коронке отметить направление оси зуба. Если же коронка зуба значительно разрушена, то начальную обработку целесообразно производить до наложения рабердама. Завершается этап вскрытием полости зуба и частичным снятием ее крыши.

Второй этап подготовки полости рекомендуется проводить машиной с низкоскоростным режимом. При этом используется специальный бор с тупой торцевой частью, а при его отсутствии - шаровидный или фиссурный бор с удлиненным хвостовиком, который позволяет исключить контакт головки наконечника с коронкой зуба. Кроме того, использование боров с удлиненным хвостовиком улучшает обзор.