Значительные затруднения возникают при препарировании моляров. В этих зубах вскрытие полости должно производиться, в первую очередь, по направлению к оси наиболее проходимого канала - нёбного на молярах верхней челюсти и дистального - на нижней. Нахождение этих каналов помогает свободнее ориентироваться в полости зуба.

Снятие навесов производят фиссурным или шаровидным бором движением от полости зуба кнаружи, что позволяет сделать стенку кариозной полости (при ее наличии) продолжением стенки полости зуба. Следует помнить, что вскрытие полости зуба считается правильным в том случае, если свободен доступ к каналам. С сожалением следует отметить, что наличие навеса над устьями каналов - одна из самых распространенных ошибок, которая не позволяет обнаружить устье канала. Кроме того, если инструмент входит в канал под углом, то это часто приводит к облому инструмента или перфорации канала в коронковой части. По нашим данным [Боровский Е. В., Протатов М. Ю., 1998], в молярах верхней челюсти при эндодонтическом лечении навесы над устьями каналов встречаются в 70-75 % случаев, а в молярах нижней челюсти в 80-82 %. Таким образом, мы сами создаем "непроходимые" корневые каналы, что не позволяет проводить полноценную механическую и медикаментозную обработку.

Чаще других "непроходимым" бывает щечный медиальный канал в молярах нижней челюсти. Обусловлено это тем, что устье этого канала смещено в щечном направлении, и поэтому над ним почти всегда остается навес, мешающий его выявлению.

Второе место по частоте "невыявленности" занимает медиальный щечный канал в молярах верхней челюсти. В этих зубах трудность прохождения обусловлена не навесом над устьем канала, а его направлением. Чтобы раскрыть устье и пройти корневой канал, эндодонтический инструмент должен принять заднещечное направление. Что касается устья канала, то оно расположено рядом (2-3 мм) с медиальным щечным. Наряду с этим в молярах верхней челюсти, как говорилось выше, часто, до 50 % случаев, имеется четвертый канал, расположенный в переднем щечном корне. Возможность наличия четвертого канала в молярах верхней челюсти обязывает врача в каждом случае производить его поиск. Другого способа обнаружения дополнительного корневого канала, кроме тщательного обследования дна полости зуба, не существует. Иначе говоря, поиск дополнительного канала в молярах находится на совести врача.

Для обследования дна полости зуба и обнаружения устья каналов используется острый угловой зонд. Если поиск устьев канала затруднен, полость зуба обрабатывают ЭДТА или препаратами, содержащими растворы кислот.

Прохождение корневого канала

После обеспечения доступа к полости зуба в многокорневых зубах и обнаружения устьев каналов на их месте создают воронкообразные расширения при помощи Gates Glidden или Orifire Shapers, что позволит легко попасть в корневой канал. После этого приступают к удалению содержимого корневого канала.

В зубах с живой пульпой и хорошо проходимым каналом пульпу удаляют пульпоэкстрактором или, чаще, файлами в процессе расширения корневого канала.

В зубах с мертвой пульпой некротическую ткань удаляют файлами в процессе расширения корневого канала и его промывания. Однако следует помнить, что сложная анатомия системы! корневого канала, особенно верхушечного отверстия, не создает условий для полного удаления некротических масс.

Затем приступают к прохождению корневого канала с использованием примера, размер которого подбирается с учетом зуба, его функциональной особенности, возраста пациента и т.д. При обработке клыка молодого пациента, например, размер первоначального инструмента может быть 030-035, в то время как для резца нижней челюсти он будет 010-008, а то и 006. Используя инструмент подходящего диаметра, устанавливают рабочую длину зуба. По рабочей длине зуба определяют окончательный уровень пломбирования. Общепринято, что ее граница находится на уровне физиологического сужения или на 1,5-2 мм не доходя до анатомической верхушки. Необходимо точно определить ее параметры до инструментальной обработки. В первую очередь, следует остановиться на глубине прохождения корневого канала. Ранее существовало мнение о целесообразности выведения пломбировочного материала за верхушечное отверстие, и, в соответствии с этим, широкого раскрытия верхушечного отверстия. В настоящее время получены убедительные данные, в том числе и клинические наблюдения в течение длительного времени, что пломбирование корневого канала должно производиться до физиологического сужения. Более того, раскрытие верхушечного отверстия ряд авторов склон-ны считать перфорацией.

Рис. 6-3. Рабочая длина зуба (1) и длина корня (2) (схема).

Исходя из представленных данных, прохождение корневого канала и его расширение должна производиться до физиологического сужения. Расстояние от физиологического сужения, которое на 1,5-2 мм не доходит до верхушки зуба, до устья канала получило название рабочей длины корня. Именно точная длина корня очень нужна врачу в процессе прохождения, расширения и пломбирования (подборе центрального штифта и др.) канала. Но так как в клинических условиях почти не представляется возможности измерить рабочую длину корня, измеряют рабочую длину зуба - от физиологического сужения до уровня по режущему краю или жевательной поверхности (рис. 6-3).

Существует три способа определения рабочей длины зуба

Расчетная длина зуба и корня. Многочисленные измерения позволили установить среднее значения длины корня и зуба для каждой группы зубов и их максимального и минимального отклонения (табл. 6-1).

Рабочую длину зуба определяют следующим образом. Силиконовый (резиновый) ограничитель, обычно имеющийся на эндодонтическом инструменте, устанавливают на отметку, соответствующую среднему размеру расчетной длины обрабатываемого зуба. Если после введения примера или файла в канал до упора ограничитель достигает режущего края или жевательной поверхности зуба, то верхушка инструмента находится в пределах верхушечного отверстия.

При частичном прохождении корневого канала ограничитель не достигает режущего края или жевательной поверхности зуба более чем на 2 мм, что указывает на необходимость дальнейшего его прохождения. Следует помнить, что отклонения до 2 мм в большую или меньшую сторону находятся в пределах допустимого, так как это может быть связано с индивидуальными колебаниями размера зуба данной группы. Клинические наблюдения в сочетании с рентгенологическим контролем позволяют утверждать, что у женщин, как правило, чаще встречается меньший размер, в то время как у мужчин - больший размер зубов. Так, например, для верхнего резца средняя длина зуба составляет 25 мм, при колебании от 22,5 до 27,5 мм. Это значит, что у женщин чаще всего встречается размер зуба 22,5-23 мм, в то время как у мужчин - 27-27,5 мм. Критерием достижения физиологической верхушки зуба служит упор инструмента в канале при одновременном достижении ограничителем ориентира на коронковой части зуба.

Таблица 6-1. Значения длины корня для различных зубов

Верхняя челюсть	Длина корня, мм	13,3	12,9	18,1	14	14.6	14,5	13,8	13,8
Верхняя челюсть( длина в мм.)	максимальная	27,5	25	29,7	23	24	24	23	18
	средняя	25	23	27	21	22	22	21	20
	минимальная	22,5	21	24	19	20	20	19	16
Порядковый номер зуба	1	2	3	4	5	6	7	8
Нижняя челюсть ( длина в мм.)	минимальная	19	20	23,5	20	20	20	19	16
	максимальная	23	24	28,5	24	24	24	23	20
	средняя	21	22	26	22	22	22	21	18
Нижняя челюсть	Длина корня, мм	12,0	13,9	14.9	14,7	15,6	14,8	14,3	14,0

Определение рабочей длины зуба с учетом расчетных данных должно быть подтверждено объективно-рентгенологическим или электрометрическим методами. И только при отсутствии указанного оборудования обработка и пломбирование каналов может осуществляться на основании расчетных данных. Это не призыв отказаться от объективных способов определения рабочей длины зуба, а выход из трудного положения, поскольку без применения расчетных методов определения длины зуба полностью исключается возможность надежной обтурации канала на требуемом уровне.

Рентгенологический метод основан на получении рентгеновского снимка с введенным к корневой канал эндодонтичес ким инструментом с резиновым ограничителем.

Рис. 6-4. Введенные в корневые каналы 6-го зуба инструменты. Рентгенограмма

Рентгенологический метод определения длины зуба и проходимости корневых каналов является самым распространенным и надежным методом в эндодонтической практике [Брезино Б., 1998], хотя в ряде стоматологических кабинетов дентальные рентгеновские установки отсутствуют.

Рентгенологическое обследование зуба с введенным в канал эндодонтическим инструментом позволяет определить не только длину зуба, но и степень проходимости корневого канала, направление движения инструмента, наличие перфорации, искривленность канала, состояние периодонтальных тканей (рис. 6-4).

Однако следует отметить, что рентгенологический метод противопоказан лицам, ранее подвергшимся облучению (например, после рентгенотерапии), в период беременности и ограничен в детском возрасте. Необходимо помнить, что многократное использование рентгенологического метода в качестве контроля нежелательно. Недостатком указанного метода является также необходимость частого посещения рентгеновского кабинета, что приводит к значительной затрате времени.

Электрометрический метод позволяет определить степень прохождения корневого канала и, таким образом, определить рабочую длину зуба при помощи специальных приборов, получивших название апекслокаторов. Принцип действия простейших из них строится на измерении разницы сопротивления слизистой оболочки рта и тканей зуба. В силу того, что сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки рта, фиксация одного электрода на губе, а второго - в канале зуба не вызывает замыкания цепи, и сигнал (звуковой или световой) не возникает. Если же электрод, помещенный в канал, достигает верхушки зуба, то цепь замыкается, и возникает звуковой или световой сигнал.



Рис 6-5 Апекслокатор "Foramatron IV"

Одним из представителей апекслокаторов является аппарат "Foramatron IV" (рис. 6-5). Принцип работы "Foramatron IV" основан на измерении сопротивления постоянного электрического тока между слизистой оболочки рта и твердыми тканями зуба.

Апекслокатор состоит из корпуса с электронным табло, на котором момент достижения апекса отражается в цифровом эквиваленте (мм). Корпус соединен с зажимом, фиксируемым на введенном в канал эндодонтическом инструменте (активный электрод), пассивный электрод с клеммой, помещается в преддверии полости рта. Перед началом работы необходимо, прежде всего, надежно обезболить и изолировать зуб от влаги полости рта. После раскрытия полости зуба и удаления содержимого корневого канала в него вводят до упора эндодонтический инструмент. Активный электрод (зажим) присоединяют к металлической части инструмента (файла и др.), пассивный электрод замыкают на слизистой оболочке преддверия полости рта. При работе с апекслокатором важно сначала включить прибор, а затем присоединять электроды, а не наоборот. "Foramatron IV" позволяет определить степень прохождения канала с указанием на световом табло расстояния (в долях миллиметра) между верхушкой инструмента, введенного в канал, и физиологической верхушкой зуба. Продвигать инструмент в канале необходимо до появления на табло "Foramatron" цифры "О' и прерывистого звукового сигнала. Если же инструмент выходи! за апекс в периапикальные ткани, на табло "Foramatron" зажигается буква "Е" (от английского слова "error - "ошибка"), и раздается протяжный звуковой сигнал.

Апекслокатор "Foramatron IV" компактен, удобен и прост в работе, относительно доступен в цене. Однако точность его показаний значительно снижается при наличии в канале таких вы-сокопроводимых жидкостей, как кровь, гнойный экссудат. гипохлорит натрия, ЭДТА.

В качестве других представителей апекслокаторов можно назвать аппараты "Root ZX" фирмы "Morita Corp. ", "Justy II" фирмы "Hayer Werken" и др.

На основании длительных клинических наблюдений можно сделать следующие выводы по поводу определения рабочей длины зуба.

1. Определение рабочей длины зуба является обязательным условием гарантированного лечения.

2. Проведение эндодонтического лечения требует многократного проведения рентгеноконтроля. В этом случае использование электрометрического метода позволяет сократить количество рентгеновских снимков, а при наличии противопоказаний к проведению рентгенологического обследования и заменить его.

3. Электрометрический метод может использоваться в случае возникновения сложностей при определении положения апекса рентгенологическим методом:

а) если верхушечное отверстие находится на боковой поверхности корня, анатомическое, а, тем более, физиологическое отверстие не будут соответствовать рентгенологическому. При этом на рентгеновском снимке корень всегда будет выглядеть несколько длиннее корневого канала;

б) в случае наложения проекций корней друг на друга или наложения проекции корня сверхкомплектного зуба;

в) при повышенном рвотном рефлексе, возникающем при попытке ввести рентгеновскую пленку в полость рта;

г) при невозможности получения рентгеновского снимка зуба без значительных искажений его длины. Как правило, это происходит при работе с дистопированными зубами, невозможности, вследствие индивидуальных анатомических особенностей полости рта, правильного расположения рентгеновской пленки по отношению к зубу.

4. Апекслокатор помогает контролировать изменения рабочей длины (на 0,5-1,5 мм) в процессе инструментальной обработки искривленных каналов.

5. В кабинетах, где отсутствует рентгенологическое оборудование, электрометрический метод является важным тестом, дополняющим расчетный метод определения длины зуба.

Наряду с этим не следует забывать о том, что электрометрический метод определения длины зуба является дополнительным, и полученные данные следует трактовать с учетом основных методов исследования.

Для получения наиболее точных результатов необходимо:

- тщательно изолировать эндодонтический инструмент, используемый для определения длины канала, и зуб от слюны. Для этого можно использовать коффердам, ватные валики, слюноотсос;

- перед проведением электрометрического измерения длины канала следует тщательно удалить распад и размягченные ткани из полости зуба и, что особенно важно, из корневых каналов;

- исключить контакт инструмента с металлом в полости рта (амальгамовые пломбы, коронки, брекеты и др.);

- исключить соприкосновение инструмента с мокрыми руками;

- систематически проводить замену элементов питания.

При работе с апекслокатором "Foramatron IV" не рекомендуется присутствие в канале гипохлорита натрия и хлоргексидина;

также нежелательно присутствие анестетиков после проведения внутрипульпарной анестезии; точность результатов, полученных с помощью "Foramatron IV", не нарушается при применении в качестве антисептика 3 % раствора Н2О2.

В момент измерения рабочей длины необходимо обеспечить плотный контакт инструмента со стенками апикальной части канала; при использовании слишком тонких инструментов в широких каналах апекс может быть определен неверно в связи с тем, что инструмент продвинут слишком далеко за верхушку.

При работе в облитерированных каналах следует исключить сильное давление на инструмент, так как в этом случае достижение апекса может быть показано преждевременно. При работе с облитерированными каналами рекомендуется ввести инструмент до упора и сделать рентгеновский снимок.

При подозрении на наличие горизонтального или косого передо-, ма корня определять рабочую длину зуба электрометрически не рекомендуется, так как даже при незначительном расхождении отломков корня будет измерена длина только коронкового фрагмента.

Иногда при определении рабочей длины канала возникает значительное расхождение между данными таблиц средних длин зубов и показаниями апекслокатора. Исходя из нашего опыта, такое расхождение может быть связано либо с аномально коротким корнем зуба, либо с его перфорацией. Если в момент введения инструмента в устье корневого канала на табло возникает сигнал ошибки, следует заподозрить наличие перфорации дна полости зуба или устьевой части канала. Для уточнения местонахождения инструмента необходимо сделать контрольный рентгеновский снимок.

Закончить этот раздел мы хотим изречением хорошего врача-эндодонта: "Измеряйте длину канала электрометрически, но качество обтурации проверяйте рентгенологически". В этом залог успеха.

Расширение корневого канала

Корни, как правило, имеют некоторую искривленность, особенно в верхушечной трети. Форма и диаметр канала также разнообразны. Возможны значительные изменения корневого канала с возрастом.

В настоящее время существует ряд методов обработки корневого канала, что обусловлено как появлением новых видов эндодонтического инструментария, так и использованием современных аппаратов и приборов. Однако цели и задачи биомеханической обработки всегда остаются постоянными:

1) устранить ткани пульпы и ее распад;

2) убрать инфицированный дентин;

3) продезинфицировать канал;

4) сформировать корневой канал для пломбирования. Корневой канал после препарирования должен соответствовать следующим требованиям:

1) сохранять свое направление;

2) иметь форму конуса;

3) завершаться апикальным сужением;

4) не иметь выступов (неровностей) на стенках. Выбор метода обработки корневого канала обусловлен его анатомическими особенностями. Широкие и относительно прямые каналы просты для обработки, тогда как узкие и искривленные каналы вызывают значительные трудности.

Стандартизованная техника

Эта техника использовалась в течение многих лет. В соответствии с ней, в канал на всю его рабочую длину вводились файлы последовательно увеличивающихся размеров. Канал расширяли до тех пор, пока на кончике инструмента не появлялись чистые белые стружки. Обработку со снятием стружки продолжали файами 2-3 размеров, чтобы завершить обработку. Этот метод считается удовлетворительным в прямых каналах, так как позволяет снять инфицированный дентин и создать конус с наклоном стенок 2°, что соответствует стандарту конуса эндодонтического инструмента (рис. 6-6). Однако в искривленных каналах использование файлов больших размеров, не обладающих гибкостью, приводит к созданию уступов на месте выраженного изгиба и, даже, перфорации, что делает неприемлемым этот метод в подобных условиях.

Рис. 6-6. Расширение корневого канала на всю рабочую длину инструментами увеличивающегося размера (схема):

а - овальная форма канала в апикальной части до препарирования;

б - цилиндрическая форма после препарирования;

в - гуттаперчивый штифт такого же размера, как и последний файл в канале. Кончик штифта закрывает верхушечное отверстие.

Step-back - методика (от меньшего к большему)

Степбэкк-методика (от англ. step-back - шаг назад) предложена для обработки искривленных каналов в 1979г. [Mandel E., 1993]. Расширение начинают К-файлом того же размера, что и К-ри-мер, которым завершено прохождение. Вначале резиновый ограничитель устанавливают на рабочую длину зуба, предположим 20 мм, а толщина используемого римера была 015. Затем берут файл следующего размера - 020 и обрабатывают канал на ту же длину - 20 мм. После этого возвращаются к первоначальной толщине файла 015.

После промывания канала препаратом ЭДТА обрабатывают его файлом 025 на первоначальную длину - 20 мм. После извлечения файла, а вместе с ним и дентинных опилок, возвращаются к инструменту 020, что исключает блокировку верхушечного отверстия дентинными опилками. Завершают обработку корневого канала файлом 025 на всю рабочую длину, т.е. на 20 мм.

Рис. 6-7. Последовательность расширения корневого канала по методике Step-Back (схема). Пунктиром показаны границы погружения инструмента увеличивающегося диаметра

После этого методика несколько изменяется. На файл 030 ставят резиновый ограничитель на 18 мм и обрабатывают канал с предварительным введением препарата ЭДТА и промыванием канала. Затем, возвращаясь к размеру 025, обрабатывают канал на глубину 20 мм. Следующим файлом 035 с резиновым ограничителем на 16 мм обрабатывают канал и вновь файлом 025 проходят на глубину 20 мм. В дальнейшем обрабатывают канал файлом 040 и возвращаются к размеру 025 (рис. 6-7). Так обрабатывают канал до требуемого размера инструмента, обычно 040-050, сохраняя размер верхушечной части канала - 025.

Возможен и такой вариант, когда шаг отступа для последующего инструмента увеличивается не на 1 мм, а на 1, 2, 3, 4 мм и т.д. с увеличением диаметра на 0,05 мм (рис. 6-8).

После расширения корневого канала файлами увеличивающегося диаметра до размера коронковой части дентинные стенки канала имеют ступеньки, которые будут мешать введению гуттаперчевого штифта при пломбировании канала. Для выравнивая стенок корневого канала производится его обработка файлом Хедстрема. Обработка начинается с апикальной части Н-файлом с диаметром на один размер меньше, чем у К-файла, которым обрабатывали канал. В нашем случае первый отступ был произведен К-файлом 030. Поэтому обработку апикальной части канала начинают Н-файлом размера 025. Затем размер Н-файла постепенно увеличивается.

Рис. 6-8. Расширение корневого канала по методике Step-Back с увеличивающимся шагом отступа (схема)

Особо следует остановиться на работе с файлом Хедстрема. Это очень эффективный и надежный инструмент при правильном его использовании. Изготовляется он путем создания нарезки на конической заготовке круглого сечения, поэтому его нельзя вращать в канале, так как при плотном соприкосновении верхушки инструмента с дентином он легко ломается.

При движении вверх-вниз (пилящем) инструмент снимает все неровности стенок канала, что создает предпосылки для надежной обтура-ции. Следует помнить, что во время работы этим инструментом необходимо постоянно вымывать дентинные опилки.

Crown Down-методика (от коронки вниз), от большего к меньшему

Методика расширения канала от коронки вниз предложена в 1985 г. [Roane J. В. et al., 1985]. Основной принцип метода заключается в том, что вначале обрабатывают коронковую часть корневого канала, постепенно достигая апикальной части. Применяется для обработки искривленных каналов. Расширение проводят с использованием эндодонтического наконечника с последовательной сменой внутриканального инструментария. Разработке методики способствовало появление более гибкого инструментария с неагрессивной верхушкой. Обычно начинают с инструмента 025 или 030, который вводят в корневой канал примерно на 1/2 длины, что соответствует прямому участку канала.

Затем профайлами следующих размеров (035-045) завершают обработку коронковой части. В процессе увеличения диаметра инструмента содержимое каналов удаляют, промывая его из эндодонтического шприца раствором натрия гипохлорита и др. Кроме того, при обработке в канал вводят препараты ЭДТА. На прямом участке коронковой части канала можно использовать соответствующего диаметра Gates Glidden или Orifice Shapers. После этого профайлом 025 обрабатывают канал на 3/4. На этом этапе рекомендуется сделать рентгеновский снимок для выяснения направления расширения корневого канала. После этого, заменив размер профайла на меньший (020), доходят до физиологической верхушки и измеряют длину зуба в миллиметрах, проверяя ее апекслокатором. Затем, последовательно увеличивая диаметр инструмента, расширяют канал до требуемого размера (рис. 6-9).

Выравнивают стенки канала Н-файлами, что позволяет сохранить созданную во время расширения корневого канала форму с гладкими стенками. При этом используются файлы различных размеров: в верхушечной части - 020-025, в основной - в зависимости от диаметра корневого канала. В процессе работы дентинные опилки удаляют из канала 3-3,5 % раствором натрия гипохлорита или 3 % раствором перекиси водорода.



Рис. 6-9. Расширение корневого канала по методике Crown Down с использованием 2 % К-файлов (схема)

Эта методика имеет следующие преимущества.

1. Обеспечивается лучший доступ к апикальной части корневого канала.

2. Производится раннее удаление микроорганизмов, находящихся в большом количестве в верхней трети канала, что уменьшает возможность проталкивания микроорганизмов за верхушку.

3. Устраняются помехи при обработке апикальной части канала благодаря раннему расширению коронковои части.

4. Обеспечивается лучшее промывание канала за счет расширения его коронковои части и придания ему конусообразной формы.

Следует отметить, что данная методика более сложная, и применять ее следует врачу, получившему определенный опыт эндодонтического лечения [Брезино Б., 1999].

В настоящее время, в связи с появлением инструментов Майлифер-профайл, методика Crown Down претерпела изменения. Она проводится по следующей схеме.

1. Препарирование коронковои части канала до первого изгиба Орифис шейперс № 4 (07/40) и № 3 (06/40). (В зависимости от диаметра канала возможен меньший размер.) Центральная часть канала обрабатывается профайлами 06/30, 06/25 и профайлами 04/30, 04/025.

2. Точное определение рабочей длины с использованием К-файла 015, 020.

3. Препарирование апикальной части профайлом 04/025, 04/ 030. Возможна обработка ручным К-файлом размером соответственно диаметру канала.

а - препарирование коронковои и центральной части канала;

б - препарирование апикальной части канала.

4. Завершение препарирования профайлом 06/025 на всю рабочую длину (рис. 6-10).

Рис. 6-10. Расширение корневого канала по методике Crown Down с использованием профайлов (схема)

Возможен и второй вариант, когда каналы расширяются Greater Taper (большими расширителями).

1. Прохождение корневого канала и определение рабочей длины.

2. Обработка прямой (коронковои) части канала инструментами 12/020 и 10/020 примерно на 1/2 длины корня. Инструментом 08/020 расширяют канал на 3/4 длины, а 06/020 - на всю рабочую длину. Если с первой попытки апикальное сужение не достигнуто, то возможен возврат к 08/020 и вновь 06/020.

3. Обработка апикальной части канала на рабочую длину 04/ 020, 04/025 (рис. 6-11).



Рис. 6-11. Расширение корневого канала с использованием GT Rotory Files - Джи Ти вращающихся файлов (схема)

Данная технология Crown Down является новой. Она предусматривает значительное уменьшение количества инструментов, необходимых для препарирования при одновременном повышении безопасности. По нашему мнению, эта технология имеет хорошую перспективу широкого применения.

Методика сбалансированной силы

Эта методика предложена в 1985 г. [Roane J. В. et al., 1985] для расширения искривленных каналов. Она предусматривает использование гибких ручных инструментов с неактивной верхушкой.

Инструментальная обработка должна сопровождаться обильным промыванием раствором натрия гипохлорита. Проводится она следующим образом.

1. После определения рабочей длины зуба или корня подбирают файл в соответствии с его диаметром, на котором устанавливают отметку рабочей длины, и вводят его в канал до тех пор, пока не почувствуется слабое сопротивление.

2. Этот инструмент поворачивают по часовой стрелке на 60-90° для внедрения в канал, что определяется по сопротивлению вращения файла. При этом происходит частичное снятие дентина со стенок корня.

3. Надавливая пальцем на файл в апикальном направлении, чтобы зафиксировать его на данной глубине, файл поворачивают на 360° против часовой стрелки (в обратном направлении). Важно, чтобы давление на файл было таким, чтобы файл проворачивался на том же уровне. Затем файл вместе с дентином извлекают из канала, очищают его, а канал промывают. Таким образом, постепенно производят обработку канала на всю длину, не доходя на 1-1,5 мм до апикального сужения.

4. Указанная инструментальная обработка может быть повторена файлами с последовательным увеличением их диаметра (030, 035, 040, 045) до любого размера. После завершения препарирования создается ровная поверхность канала с конусом, соответствующим конусу инструмента.

При помощи этого метода можно подготовить искривленные каналы на всю рабочую длину зуба.

Препарирование корневого канала с созданием апикальной части цилиндрической формы. Морфологическими исследованиями установлено, что в апикальной части корня каналы могут иметь расширение, а поэтому не следует расширять их больше. В таких случаях степбекк-методика мало приемлема, так как апикальной части корневого канала следует придавать цилиндрическую форму длиной 2-5 мм, а не коническую. Такая форма препарирования обеспечивает систему прочных стенок в важнейшей части корневого канала.

После определения рабочей длины К-ример вращают в канале до тех пор, пока он не станет свободно двигаться на этом уровне. Затем берут К-файл следующего размера и той же длины, вводят его в канал и ввинчивают до тех пор, пока верхушка не окажется на апикальном уровне препарирования. На этом уровне, не углубляясь, инструмент вращают, пока он не станет свободно прокручиваться. Таким образом расширяют канал инструментами 3-4 размеров (если первый инструмент был 025, то следующую обработку производят инструментами 030, 035, 040). После этого стенки канала выравнивают хедстрем-файлом, который на 1 размер меньше последнего К-файла.

Когда расширение канала закончено, обработку завершают вращательным движением ручного К-файла. Важно в процессе расширения и, особенно, на завершающем этапе вымыть опилки из корневого канала.

Таким образом, создается апикальный уступ, который, как правило, имеет наклонную форму. Надо сказать, что уступ образует эффективный апикальный ограничитель для основного гуттаперчевого штифта такого же размера, как и последний файл, используемый для расширения апикальной части канала.

Создание цилиндрической апикальной части канала, в принципе, возможно во всех зубах, однако в зубах с тонкими каналами это делать вряд ли целесообразно.

Выше были рассмотрены основные методы расширение корневых каналов. Следует отметить, что ими не исчерпывается весь перечень методов обработки. Очень часто используются комбинации методов. Так, например, некоторые врачи коронковую часть канала, примерно на 1/2 его длины, обрабатывают по методике от большего к меньшему, используя эндодонтический наконечник и файл большого размера, а верхушечный отдел препарируют по методике от меньшего к большему. При такой методике в первую очередь обрабатывается наиболее инфицированный участок канала, а апикальная часть обрабатывается вручную, осторожно. Есть и другие варианты.

Рис. 6-12. Создание верхушечного упора для штифта (схема): а, б, в последовательность действий

Могу смело утверждать, что многие врачи расширяют канал по методике "сбалансированного давления", не зная ее истинного названия, когда файл погружается в канале на какую-то глубину, затем производится его вращение в обратную сторону с последующим извлечением файла из канала.

При препарировании корневого канала очень ответственным моментом является создание верхушечного упора, соприкасаясь с которым верхушка гуттаперчевого штифта обтурирует верхушечное отверстие.

Существуют схемы, когда после расширения корневого канала на рабочую длину определенным размером бора (зависит от толщины корня), например 025 или 030, используется следующий файл с увеличением диаметра не на 0,05, а на 0,1 или 0,15 (рис. 6-12). При этом создается выраженный уступ, служащий хорошим упором для штифта.

Препарирование искривленных корневых каналов

Значительное искривление корневого канала, по мнению ряда авторов, является противопоказанием к их расширению. Однако имеются данные об успешном расширении и пломбировании корневых каналов с изгибом до 75-90° [Buchmanan L. S., 1989].

Выпущен ряд рекомендаций по препарированию искривленных корневых каналов, однако основные правила, которые позволяют избежать ошибок (облом инструмента в канале, перфорация канала, неполная обтурация), заключаются в следующем.

1. Инструменту необходимо придать изгиб, соответствующий изгибу корневого канала.

2. Коронковая часть канала должна быть препарирована таким образом, чтобы она была, по возможности, без нарушения прочности, спрямленной, что улучшает подход к апикальной части корневого канала.

3. Препарирование искривленных каналов следует производить гибкими инструментами никель-титанового сплава с неактивной верхушкой.

4. Движение файлов должны быть возвратно-поступательными в пределах, не превышающих 90-100°.

Ход методики следующий. По рентгенограмме определяют угол и место изгиба корневого канала. Вначале подбирают и готовят комплект необходимых эндодонтических инструментов. После прохождения канала и определения рабочей длины выбирают метод расширения корневого канала. Предположим, это будет метод "шаг назад". В соответствии с этим подбирают файл необходимого размера и изгибают его по контуру корневого канала при помощи приспособления Flexobend (Maillefer) (рис. 6-13) или вручную. Затем силиконовым ограничителем отмечают рабочую длину, а вырезкой силиконового ограничителя указывают направление изгиба и приступают к препарированию. Важным условием успеха в работе, кроме применения ЭДТА, раствора натрия гипохлорита и др., являются правильные движения файла. Они должны иметь размах в пределах 90-100° (не более 120°). При таких возвратно-поступательных движениях происходит равномерное снятие дентина со всех стенок канала. Если же движения инструмента будут иметь большой размах, то дентин будет сниматься больше с внутренней стенки, что приводит, как указывается в ряде работ, к перфорации.

Рис. 6-13. Флексобенд - приспособление для изгибания эндодонтического инструментария

Наиболее распространенная ошибка при препарировании искривленных каналов заключается в спрямлении внутренней стороны кривой до тех пор, пока не произойдет полного соскабливания твердой ткани и образования перфорации. Необходимо снять внешнюю сторону искривленного канала, для чего инструмент предварительно выгибают так, чтобы он воздействовал на внешнюю кривизну канала.

Установлено также, что если изгиб инструмента не находится в полном соответствии с кривизной канала, при спрямлении апикальной части в ней создается перфорация

Медикаментозная обработка канала

В основе этиологии апикального периодонтита, включающего и деструктивные изменения в периодонте, лежит, главным образом, бактериальная инфекция в системе корневого канала. Из этого следует, что профилактическая эндодонтия предусматривает лечение зубов без признаков верхушечного периодонтита путем асептического удаления пульпы и пломбирования корневого канала. При наличии рентгенологических или клинических признаков заболевания необходимо биомеханическое удаление инфекции из системы корневого канала с последующим пломбированием.

Эндодонтическое лечение всегда зависело от использования различных антисептиков, воздействующих на внутриканальную инфекцию. Подтверждением этому служит тот факт, что AdolfWitzel в 1872 г. впервые произвел ампутацию пульпы, использовав карболовую кислоту и таннин для воздействия на корневую пульпу.

В конце прошлого столетия широкое применение получили препараты на основе фенола и формальдегида, которые оставались популярными в течение длительного времени. Следует отметить, что производные фенола, йода и хлора применяются и до настоящего времени.

Следующий этап развития медикаментозной эндодонтии - период антисептиков. Однако было установлено, что они часто обладают выраженным сенсибилизирующим действием. Появление и широкое применение антибиотиков позволило использовать их для местного воздействия, но очень ограниченного и исключительно для общего лечения. Связано это с рядом аспектов.

1. Возможность широкой сенсибилизации организма при приеме антибиотиков [Abbott Р. V. et al., 1990].

2. Выработка бактериальной резистентности в результате применения малых доз при эндодонтическом лечении.

3. Наличие лимитирующего фактора, что связано с действием антибиотиков на ограниченный круг микроорганизмов при наличии их огромного спектра в корневом канале.

Исключение составляет тетрациклин - антибиотик широкого спектра, действующего как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии, спирохеты и др. [Cohen M. L., 1994].

Тетрациклин образует труднодоступные комплексы с ионами кальция и легко проникает через плацентарный барьер. Вследствие отложения этих комплексов в костном скелете, дентине и эмали, препараты этой группы нельзя назначать беременным и детям до 8 лет.

При периодонтитах тетрациклин используется местно с хорошими клиническими результатами. Производные тетрациклина входят в состав пасты Ledermix, которая используется для обработки корневого канала (вводится в канал на 1-3 дня с последующим его пломбированием твердеющим материалом) [Abbott Р. V. et al., 1989].

Метранидазол дает хороший эффект против грамотрицательных микроорганизмов. Его используют для временного пломбирования корневых каналов и для парэнтерального введения в комбинации с другими препаратами при обострении процесса.

В числе препаратов, уменьшающих боль посредством фармакологического воздействия на очаг воспаления в периодонте, нашли применение и получили довольно широкое распространение эвгенол, а позднее и кортикостероиды. На определенном этапе развития эндодонтии использовались ферменты для обработки корневых каналов [Данилевский Н. Ф., ХоменкоЛ. А., 1972], бесспорным достоинством которых было избирательное действие на микроорганизмы и некротизированные ткани.

Потребность проведения медикаментозной обработки канала и поиски препаратов, не обладающих неблагоприятным терапевтическим эффектом, привели к их естественному отбору. В результате этого получили признание препараты на основе фенола, перекись водорода, натрия гипохлорит, хлоргексидин, гидроксид кальция. Последний применяется с 1930-го года, однако за последние 15-20 лет он получил широкое распространение, в том числе для купирования обострения процесса, при необходимости сохранения жизнеспособности пульпы, продолжения апексгенеза в случае удаления корневой пульпы зуба.

Следует, однако, помнить, что все виды лечения на основе антисептических веществ, как указывает D. Bernard (1978), представляют собой постоянную опасность токсического раздражения ткани, появления хронических периапикальных реакций или, по меньшей мере, угнетения физиологических процессов. Это означает, указывает автор, что угнетаются все естественные биологические процессы, которые в противном случае способствовали бы самопроизвольному заживлению. Костная регенерация, выявляемая в норме в пределах нескольких недель, задерживается на месяцы, годы или даже на неопределенное время. Рентгенологические признаки периапикальных процессов сохраняются длительное время, до тех пор, пока остаются следы лекарственного препарата в периапикальных тканях.

Препараты, применяемые для обработки корневых каналов

· Неактивные вещества.

o Вода, солевые растворы, анестетики.

· Химически активные вещества.

o Ферменты: папаин, стрептокиназы, энзимол, трипсин, химопсин.

o Кислоты: лимонная, хлороводородная.

o Щелочи: гидрооксид кальция, натрия, мочевина, натрия гипохлорит, хелатные срества (ЭДТА).

o Окисляющие средства: перекись водорода, мочевина, карбамиды.

o Антибактериальные препараты: хлоргексидин, моющие средства.

Основное назначение лекарств, применяемых при эндодонтическом лечении - обеспечение антимикробной активности. С позиций общепринятых в медицине положений, эндодонтическое лечение может проводиться в асептических условиях или с применением средств антисептики или дезинфекции.

Асептика гарантирует отсутствие бактерий в операционном поле. Она предусматривает применение стерильных инструментов, оборудования, материалов. Асептические условия работы способствуют предотвращению загрязнения канала бактериями. Они возможны в некоторых случаях при лечении пульпита, депульпировании зуба с интактной пульпой, однако в условиях полости рта достичь этого очень трудно.

Антисептика предусматривает мероприятия по устранению инфицирования или загрязнения в канале. Они проводятся, например, при экстирпации пульпы.

Дезинфекция - это устранение микроорганизмов с помощью физико-химических средств. Она применяется при лечении инфицированных зубов и заключается в механическом удалении тканей и распада, содержащих микроорганизмы, промывании каналов и их заполнении временным пломбировочным материалом (пастами), обладающим антисептическим действием.

При эндодонтическом лечении лекарственные препараты могут применяться не только с целью обработки корневого канала. В процессе лечения или после его завершения могут возникать боль, гиперемия, явление экссудации, припухлость. Каждый из этих симптомов или их сочетание служит поводом для медикаментозной обработки.

Болевой симптом и экссудация в эндодонтии имеют прямое отношение к инфицированию и обусловливают необходимость прямого воздействия на микроорганизмы корневого канала.

Наличие воспалительного процесса в периодонте приводит к деструктивным изменениям в костной ткани, а в некоторых случаях, указывает D. Qrstavik (1997), может возникать воспалительная деструкция корня.

Дезинфицирующие средства. Это группа препаратов, которые обладают более широким антибактериальным действием, чем антибиотики, и оказывают непосредственное воздействие на микроорганизмы. Наряду с этим они, при несоблюдении концентрации или продолжительности воздействия, что указывается в инструкции, могут неблагоприятно воздействовать на окружающие корень ткани.

Альдегиды. Формальдегид, параформальдегид и глютаральдегид до недавнего времени широко использовались в эндодонтии. Они являются водорастворимыми, протеинденатурирующими препаратами с сильно выраженным дезинфицирующим действием. Альдегиды применялись для дезинфекции медицинского оборудования, но они очень токсичны и являются сильными аллергенами, а некоторые обладают канцерогенным действием. В настоящее время они не рекомендуются для применения.

Формакрезол содержит формальдегид в качестве главного компонента и до настоящего времени применяется для некротизации пульпы.

Параформальдегид является полимерной формой формальдегида и входит в состав ряда паст, применяемых для обработки корневых каналов.

Эндометазон медленно разлагается на мономер и формальдегид, токсическое, аллергическое и канцерогенное действие которых известно.

Галогены. Галогены содержат хлор и йод и в различных соединениях широко применяется в эндодонтии. Обладая выраженными окисляющими свойствами, эти препараты оказывают сильный бактерицидный эффект. Хлор выделяется из гипохлорита натрия и хлорамина.

Натрия гипохлорит в концентрации 2,5-3,5 % широко применяется для обработки корневых каналов. Под его воздействием происходит растворение некротических тканей. Кроме того, он обладает выраженным влиянием на микроорганизмы [Moorer W. R. Wesselink P. R., 1982].

Достоинством препарата является его малая токсичность. Однако попадание значительного количества натрия гипохлорита за верхушку может вызвать раздражение периодонта.

Хлоргексидин является сильнодействующим лекарственным препаратом. Он обладает широким спектром действия и низкой токсичностью. Хлоргексидин широко используется в виде 0,1-0,05 % растворов в пародонтологии для обработки пародонтальных карманов. Имеются сообщения [Jeansonne M. J., White R. R., 1994] об успешном его применении в эндодонтии в виде 0,2-1 % раствора для промывания корневых каналов.

Йод применяется в виде 2-4 % йодида калия и йодоформа, которые постоянно выделяют йод, оказывая обезвреживающее действие. Препараты йода применяются в виде ирригирующего раствора, а также входят в состав лечебных паст временного заполнения канала (в последующем канал пломбируется постоянным материалом). Йодоформ входит в состав пасты для постоянного заполнения канала.

Фонолы. Хотя фенол в чистом виде в настоящее время нечасто используется в эндодонтии из-за выраженной его токсичности, но его производные находят широкое применение. Однако имеются высказывания [Бауманн M., 1998] о нецелесообразности их применения.

Парамонохлорфенол - часто используется в качестве компонента в составе лечебной пасты для временного заполнения корневого канала. Он может быть в виде водных растворов, а также в комбинации с камфорой (камфорный монохлорфенол).

Тимол также обладает антисептическим действием. Используется в пастах, в том числе в широко применяемой эвгенолтимо-ловой пасте для постоянного пломбирования корневого канала.

Эвгенол широко применяется для приготовления паст как для временного, так и для постоянного пломбирования корневых каналов. Наряду с антисептическим он обладает выраженным обезболивающим действием [Hume W. R., 1986].

Гидроксид кальция Са(ОН)2 слаборастворим в воде, рН 12,4, сохраняется в перенасыщенном водном растворе (дистиллированной воде) в герметичном сосуде. Высокий рН гидроксида кальция (щелочность) обусловливает воздействие на микроорганизмы и разрушение некротизированных тканей. Обычно бактерии погибают при рН 9,5 и только некоторые - свыше 11. При введении в корневой канал гидроксида кальция рН в дентине достигает от 8 до 10.

Гидроксид кальция получил всеобщее признание клиницистов в качестве временного заполнителя корневых каналов, особенно как антибактериальный агент [Kirk Е. Е. et al., 1989]. Следует учитывать, что при повторном посещении в срок 3 и более дней методом выбора является паста гидроксида кальция.

Важным остается вопрос о сроке сохранения активности гидроксида кальция. Установлено, что Са(ОН)2 поглощая СО2 из воздуха, способен превращаться в СаСОз, однако происходит это в закрытых емкостях очень медленно. Из этого следует, что при правильном использовании порошок Са(ОН)2 или пасты имеют длительный срок годности.

На рынке стоматологической продукции имеется большой выбор препаратов, содержащих гидроксид кальция. Это Dical (Dentsply) Life (Kerr), Calcimol (Voco), Кальцидент (ВладНива), Sealapex Apexit, Hypokal, Endocal, Biocalex (Spad) и многие другие. Не рассматривая подробно каждый из этих препаратов, считаю необходимым отметить препарат Biocalex, который недавно появился на нашем рынке. Эффективность его применения на различных этапах эндодонтического лечения заставляет отдавать предпочтение этому препарату.

Исходя из положения, что апикальный периодонтит имеет инфекционную природу, все усилия клиницистов направлены на удаление инфекции из канала и ее обезвреживание.

Механическая (инструментальная) обработка корневого канала значительно уменьшает количество бактерий, однако оставшиеся в канале сохраняют жизненный потенциал и способность к размножению. Это указывает на необходимость дезинфекционной обработки корневого канала.

Многочисленными клиническими наблюдениями установлена значимость не столько концентрации, сколько обилия промывания. Использование только солевого (физиологического) раствора в комбинации с хорошей механической обработкой часто приводит к значительному уменьшению микроорганизмов в полости зуба.

Представляет интерес то, что на важность обильного промывания корневого канала указывалось в конце прошлого столетия. Так, проф. Р.Бауме писал: "После того, как пульпа извлечена насколько возможно тщательнее, я проспринцовываю хорошенько канал. Чаще всего я употребляю наш обыкновенный шприц, которым мы пользуемся для вымывания частиц дентина перед пломбированием. Я часто убеждался, что посредством спринцевания удалялись гораздо большие куски пульпы, чем те, которые можно было извлечь нервоэкстрактором. Для промывания употребляю воду или слабый раствор сулемы" [Бауме Р., 1897].

Соблюдая хронологическую последовательность применения препаратов, следует указать на использование растворов серной и соляной кислот для усиления механической очистки корневых каналов. Однако в дальнейшем кислоты были заменены раствором этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА гель HPU-15). который в настоящее время получил широкое распространение [Bystrom A., Sundqvist G., 1985; Weinreb M. M., Meter E., 19651. Наряду с этим, широко применяется препарат Verifix (Spad), растворы лимонной и пропионовой кислот [Tidmarsh В. G., 1978] для обработки корневых каналов с целью их расширения.

В связи с изложенным заслуживают внимания слова С. J. Stock и С. F. Nehammer (Stock, 1996), что имеет значение то, что Вы удаляете из канала, а не то, что Вы в него помещаете. Возможно это и не совсем правильно, однако тщательная механическая обработка и вымывание содержимого корневого канала чрезвычайно важны для успешного лечения. Гипохлорит натрия считается наиболее эффективным промывающим раствором, так как он обладает выраженными бактерицидными свойствами, растворяет органические остатки при слабовыраженном раздражающем действии.

Эффект дезинфекции корневого канала значительно усиливается, если после механической и антисептической обработки, например 3,5 % раствором натрия гипохлорита, производится временное пломбирование пастой с гидроксидом кальция [Stuart К. G., 1991 J.

В. В. Хазанова с соавт. (1997) указывает, что наилучший эффект при антисептической обработке корневых каналов достигнут при совместном использовании 3 % раствора натрия гипохлорита и ЭДТА.

Промывающие растворы, применяющиеся при препарировании корневого канала, выполняют ряд функций. В первую очередь, они вымывают из канала распад и дентинные опилки. Благодаря этому исключается блокада корневого канала. Во-вторых, в большинстве случаев они оказывают антисептическое действие, удаляя смазанный слой, состоящий из органических и неорганических компонентов, которые образуются в процессе препарирования канала. И наконец, промывающие растворы являются, своего рода, смазкой между инструментом и стенкой канала.

Важно, чтобы промывающие растворы попадали на всю глубину канала в достаточном количестве. Поэтому вводятся они при помощи шприца с использованием игл различного диаметра.

Лечение неинфицированных зубов

Витальная экстирпация пульпы при ее воспалении или с целью протезирования с последующей инструментальной обработкой, ирригацией гидроксида кальци л обеспечивает условия гарантированного лечения в стерильных условиях. Если же пломбирование корневых каналов производится в одно посещение, то временное пломбирование с использованием гидроксида кальция не требуется. Постоянное пломбирование корневых каналов производится после механической обработки и промывания канала 3,5 % раствором натрия гипохлорита.

Существуют и другие варианты лечения, однако указанный метод принято считать эталоном.