Острая дизентерия Флекснера (нетипированная), колитическая форма средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра медбиофизики и информатики

Самостоятельная работа на тему:

История болезни

Выполнила:Гришанова В.В. 1-070 ОМ

Проверила: Омарбекова Н.К.

Караганда -2015г.

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

История болезни:

Кураторы: Гришанова Валерия Валерьевна

Оглавление

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ:

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

ОБЩИЙ ОСМОТР:

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Температурный лис

ЛИТЕРАТУРА:

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.:

Возраст:60 лет

Место жительства: Караганда

Место работы, должность: сторож

Дата госпитализации: 15 сентября 2006 года

Клинический диагноз: Острая дизентерия Флекснера (нетипированная), колитическая форма, средней степени тяжести

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

Повышение температуры тела до 39,8С, жидкий стул 2-3 раза в день (со слов жены, фио, 60 лет, сторож зеленоватого оттенка), слабые схваткообразные боли и тенезмы, слабость, разбитость, лёгкое головокружение, кашель со слизистой мокротой в небольшом количестве.

температура стул боль кашель

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 26 августа 2001 года, когда во второй половине дня появилось ощущение общего недомогания. Ночью температура тела поднялась до 40С. Больной безуспешно пытался купировать гипертермию аспирином и парацетамолом. На следующий день у больного дважды был жидкий стул (со слов жены с зеленоватым оттенком). Температура тела несколько снижалась после приёма аспирина, но через несколько часов снова поднималась до 38-39С. Жидкий стул был 3-4 раза в день, отмечались слабые схваткообразные боли и тенезмы. Больной связывал своё состояние с переохлаждением, но после безуспешных попыток самостоятельно купировать лихорадку и остановить диарею, он 1 сентября обратился в СВА «Орбита». Больного направили в областную инфекционную больницу, куда 2 сентября больной обратился и был госпитализирован. На следующий день после поступления в больницу у больного усилился кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты. Жидкий стул прекратился на второй день пребывания в стационаре.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в 1940 году в Белоруссии, пятый ребёнок в семье. В Караганде живёт с 1962 года. Рос и развивался соответственно возрасту, перенесенных детских инфекций не помнит. Пошёл в школу с 7 лет, окончил 7 классов. В настоящее время женат, имеет 2 детей. По профессии водитель автотранспорта, но сейчас работает сторожем. Материально обеспечен. Питание не всегда полноценное, нерегулярное. Перенесенные заболевания и операции: Состоит на диспансерном учёте по поводу хронического обструктивного бронхита, эмфиземы лёгких и сердечно-лёгочной недостаточности. Наследственность: ближайшие родственники здоровы. Вредные привычки: курит по 1-2 пачки сигарет в день (стаж 50 лет). Алкоголь употребляет умеренно. Наркотики не употребляет. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. Эпидемиологический анамнез: гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Простудными заболеваниями болеет редко. Правила личной гигиены соблюдает, домашних животных не держит. Воду употребляет отстоенную, некипяченую. Фрукты и овощи, как правило, моет. Со слов жены употребляет некипяченые молочные продукты, купленные на рынке. Питание исключительно домашнее. Укусы животных, ушибы, занозы и другие повреждения в ближайшее время отрицает. Контакт с больными кишечными инфекциями отрицает. Исходя из данных эпидемиологического анамнеза, можно сделать заключение о том, что причиной развития данного заболевания явилось, вероятно, употребление больным некипяченых молочных продуктов или воды.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние при поступлении удовлетворителное. Сознание ясное. Положение активное, выражение лица обычное. Гиперстенического типа телосложения. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Тургор тканей несколько снижен. На боковой поверхности живота, спины - необильная пятнисто-папулёзная сыпь бледно-розового цвета. По средней линии живота и в правой паховой области имеются поверхностные послеоперационные рубцы розового цвета, эластической консистенции, безболезненные, заживление первичным натяжением. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба розовая, влажная, чистая. Слизистая задней стенки глотки и небных дужек слегка гиперемирована.

Пальпируются подчелюстные, шейные, подключичные лимфоузлы овальной формы, размерами 0,5 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 62 кг.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 1. Анализ крови