Развитие моторной активности дошкольников с детским церебральным параличом в условиях специализированного детского дома

Вертикализаторы. Вертикализатор -- это устройство, позволяющее ребёнку удерживать вертикальное положение без посторонней помощи. Вертикализатор, или стойка для стояния фиксирует ребёнка в районе ступней, под коленями, на бедрах и поясе. Вертикализатор может наклоняться вперед. Чаще всего он оснащен столиком, на которые можно ставить игрушки. Вертикальное положение важно не только для нормальной работы всех органов, но и для социальной адаптации и умственного развития ребёнка.

Сиденья. Сиденья для детей с детским церебральным параличом имеют абдуктор и страховочные ремни, помогающие сохранять правильное положение тела. Некоторые модели ортопедических кресел позволяют ребёнку менять положение (сидеть и стоять). К сиденью может прилагаться столик.

Мебель. Важно, чтобы у ребёнка с детским церебральным параличом было личное адаптированное под его недуг пространство, в котором созданы условия для обучения и развития. Основными элементами такого пространства являются стол и стул. Стул (опора для сидения) для ребёнка с детским церебральным параличом имеет необходимые фиксаторы и опоры для поддержания правильного положения тела. Стол выпускается в двух вариантах:

отдельный предмет мебели. В этом случае он имеет множество регулировок, позволяющих использовать его с любым креслом и стулом.

часть вертикализатора. В этом случае ребёнок пользуется им в положении стоя. Комплексная система вертикализатора со столом может располагаться на колесной базе.

Велосипед для детей с детским церебральным параличом

Особенности конструкции: трехколёсный велосипед; рулевая стойка не скреплена с педалями, соответственно поворот руля не приводит к повороту педалей.

Оснащение: манжета для кисти, крепление для туловища, крепление для стоп и голени, ручка для толкания.

Если ребёнок не может самостоятельно управлять велосипедом, тогда родители подталкивают велосипед сзади. При этом педали крутят принудительно и вместе с ними двигаются ноги ребёнка.

Эффект: развитие разных движений ногами, подготовка к ходьбе, расслабление и укрепление мышц, обогащение пространственного опыта, расширение горизонта, тренировка противофазных (попеременных) движений.

Тренажеры. В случае с детьми с детским церебральным параличом к тренажерам можно отнести и ходунки, и вертикализаторы, и параподиум -- любое приспособление, позволяющее малышу проявлять активность. Тренажеры в классическом понимании в основном устроены по принципу велотренажеров. Самыми продвинутыми являются модели с электроприводом, благодаря которому педали крутит сам тренажер, но при этом сохраняется положительный эффект физической активности -- укрепляются и расслабляются мышцы.

Кресла-сиденья для ванны. Кресло-сиденье для ванны помогает родителям купать ребёнка. Каркас выполнен из алюминия, сиденье -- из влагостойкого материала. Кресло-сиденье оснащено фиксирующими ремнями, позволяющими безопасно разместить ребёнка, и имеет регулировку угла наклона, чтобы поза была удобной.

Кресла-туалеты. Кресло-туалет избавляет родителей от необходимости переносить ребёнка из кресла в туалетную комнату. Оно представляет собой кресло со съемным санитарным устройством и полным набором ремней и упоров для фиксации ребёнка.

2.2 Методы адаптивного физического воспитания детей с детским церебральным параличом

На протяжении многих лет органы здравоохранения, по существу, не занимались организацией медицинской помощи этим детям, так как большинство из них рассматривалось как неперспективные для терапии, а в связи с этим и не создавались специализированные учреждения для их лечения, не готовились квалифицированные специалисты. Дети с церебральными параличами направлялись почти не леченными в учреждения социального обеспечения. И только за последние 10-15 лет, после того как были разработаны эффективные методы лечения, отношение к этим детям изменилось. Наблюдения последних лет показали, что комплексное, систематическое лечение может значительно снизить степень инвалидизации ребенка или даже вовсе устранить ее.

В отечественной и зарубежной литературе вопрос об организации всесторонней, наиболее эффективной помощи детям с церебральными параличами не получил достаточного и полного отражения.

Особую актуальность приобретает эта проблема в связи с тем, что она затрагивает детей. Заболеваемость детским церебральным параличом составляет 1,88 случая на 1000 детей. В настоящее время более часты случаи рождения детей с детским церебральным параличом. Детский церебральный паралич (ДЦП) - тяжелое неврологическое заболевание, которое характеризуется двигательными, речевыми и психическими нарушениями, отрицательно влияющими на социальную адаптацию больного и снижающими качество его жизни. Тяжелая клиническая картина и значительная распространенность детского церебрального паралича ставят это заболевание на первое место среди причин, приводящих к детской инвалидности среди неврологических заболеваний. Уже в детском возрасте больные детским церебральным параличом становятся инвалидами, а последствия этого заболевания сохраняются на протяжении всей жизни больного.

Гипотеза. Необходимым и особенно эффективным направлением реабилитации являются средства адаптивной физической культуры, занятия лечебной физкультурой.

Физическое воспитание является важной частью общей системы обучения, воспитания и лечения детей с церебральным параличом. Основной целью физического воспитания является развитие двигательных функций ребенка и коррекция их нарушений. Физическое воспитание детей с церебральным параличом отличается своеобразием. Оно ставит перед собой те же цели и задачи, что и физическое воспитание здоровых детей, однако специфические особенности развития моторики детей с детским церебральным параличом требуют применения особых методов и приемов.

Особое значение имеет ранняя стимуляция развития основных двигательных навыков. В связи с этим физическое воспитание детей с двигательными нарушениями должно начинаться с первых месяцев жизни. При начале специальных занятий в первые месяцы и годы жизни ребенка можно в значительной степени исправить имеющиеся двигательные нарушения и предупредить формирование патологических двигательных стереотипов. Развитие движений представляет большие сложности при детском церебральном параличе, особенно в раннем и младшем дошкольном возрасте, когда ребенок еще не осознает своего дефекта и не стремится к его активному преодолению.

Моторное развитие при детском церебральном параличе не просто замедлено, но и качественно нарушено на каждом этапе. В основе физического воспитания этих детей лежит онтогенетически последовательная стимуляция моторного развития с учетом качественных специфических нарушений, характерных для разных клинических форм заболевания. Поэтому развитие общих движений необходимо проводить поэтапно в ходе специальных упражнений, с учетом степени сформированности основных двигательных функций. В ходе коррекционной работы необходимо решить следующие задачи:

1. Формирование контроля над положением головы и ее движениями.

2. Обучение разгибанию верхней части туловища.

3. Тренировка опорной функции рук (опора на предплечья и кисти).

4. Развитие поворотов туловища (переворачивания со спины на живот и с живота на спину).

5. Формирование функции сидения и самостоятельного присаживания.

6. Обучение вставанию на четвереньки, развитие равновесия и ползания в этом положении.

7. Обучение вставанию на колени, затем на ноги.

8. Развитие возможности удержания вертикальной позы и ходьбы с поддержкой.

9. Стимуляция самостоятельной ходьбы и коррекция ее нарушений.

Ведущую роль в развитии движений у детей с церебральным параличом играют лечебная физкультура (ЛФК) и массаж. Это связано с тем, что при детском церебральном параличе у детей наблюдаются патологические изменения мышечного тонуса, из-за чего многие статические и локомоторные функции не могут развиваться спонтанно или развиваются неправильно. Для каждого ребенка подбирается индивидуальный комплекс лечебной физкультуры и массажа в зависимости от формы заболевания и возраста.

Основными задачами лечебной гимнастики являются торможение патологической тонической рефлекторной активности, нормализация на этой основе мышечного тонуса и облегчение произвольных движений, тренировка последовательного развития возрастных двигательных навыков ребенка. На начальных этапах развития общей моторики все мероприятия направлены на воспитание задержанных стато-кинетических рефлексов и устранение влияния тонических рефлексов, а затем на развитие возможностей активных движений. Проведению мероприятий по становлению общей моторики должны предшествовать приемы, направленные на нормализацию мышечного тонуса.

Наряду с лечебной физкультурой при детском церебральном параличе широко применяется общий лечебный и точечный массаж. Классический лечебный массаж способствует расслаблению спастичных мышц и укрепляет, стимулирует функционирование ослабленных мышц. Основными приемами массажа являются поглаживание, растирание, разминание, похлопывание, вибрация.

Для преодоления патологической активности тонических рефлексов используют «рефлекс-запрещающие позиции», т.е. такие положения тела ребенка, при которых тонические рефлексы не проявляются вовсе либо проявляются минимально. Отдельным частям тела ребенка придают позы, противоположные тем, которые вызываются этими рефлексами. Например, при положении ребенка в «позе эмбриона» реализация лабиринтного тонического рефлекса невозможна, так как эта поза препятствует разгибанию (в положении на спине конечности с помощью легкого потряхивания сгибают, голову приводят к груди, ноги приводят к животу, руки сгибают на груди). Мышечное расслабление достигается путем равномерных плавных покачиваний в этой позе. Для этой же цели можно использовать специальные упражнения на большом мяче, на валиках, а также точечный массаж. При лечебно-коррекционной работе с детьми, страдающими церебральным параличом, применяются массаж и лечебная физкультура по методам Боббатов, Войта, Тардье, К. А. Семеновой.

В комплекс лечебной гимнастики необходимо включать пассивные движения, направленные на тренировку отдельных элементов целостного двигательного акта. Пассивные движения показаны детям раннего возраста, у которых произвольная двигательная активность еще недостаточно развита, а также детям дошкольного возраста с ограниченным объемом движений вследствие выраженного нарушения мышечного тонуса, контрактур. Пассивная гимнастика способствует выработке кинестетических и зрительных ощущений схемы движения, тормозит содружественные реакции, предупреждает развитие контрактур и деформаций, стимулирует выработку изолированных движений. Пассивные упражнения следует повторять многократно, фиксируя внимание ребенка на их выполнении. Как только ребенок способен совершить хотя бы часть движения, переходят к пассивно-активной гимнастике.

Как можно раньше нужно добиваться включения ребенка в активное поддержание позы и выполнение произвольных движений. Нужно подключить к коррекционной работе один из наиболее мощных механизмов компенсации -- мотивацию к деятельности, заинтересованность, личную активность ребенка в овладении моторикой. Развивая различные стороны мотивации, нужно добиваться осознания ребенком производимых им действий, по возможности обосновывая ход выполнения каждого действия. Методист АФК, воспитатель должны привлекать внимание ребенка к выполнению задания, терпеливо и настойчиво добиваясь ответных реакций. При этом следует избегать чрезмерных усилий ребенка, что приводит обычно к нарастанию мышечного тонуса.

Особое внимание в занятиях лечебной физической культуры уделяется тем двигательным навыкам, которые больше всего необходимы в жизни, и прежде всего -- обеспечивающим ребенку ходьбу, предметно-практическую деятельность и самообслуживание. Тренируемые навыки и умения целесообразно постоянно адаптировать к повседневной жизни ребенка. Для этого во время занятий и особенно дома нужно отрабатывать «функциональные ситуации» -- раздевание, одевание, умывание, кормление.

При стимуляции двигательных функций надо обязательно учитывать возраст ребенка, уровень его интеллектуального развития, его интересы, особенности поведения. Большинство упражнений лучше всего предлагать в виде увлекательных для ребенка игр, побуждая его к подсознательному выполнению желаемых активных движений.

При развитии двигательных функций важное значение имеет использование комплексных афферентных стимулов: зрительных! (проведение упражнений перед зеркалом), тактильных (применение различных приемов массажа; ходьба босиком по песку и камешкам; щеточный массаж), проприоцептивных (специальные упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми и закрытыми глазами), температурных (локальное использование льда, упражнения в воде с изменением ее температуры). При выполнении движений широко используются также звуковые и речевые стимулы. Многие упражнения, особенно при наличии насильственных движений, полезно проводить под музыку. Особо важное значение имеет четкая речевая инструкция и сопровождение движений стихами, что развивает целенаправленность действий, создает положительный эмоциональный фон, улучшает понимание обращенной речи, обогащает словарь. На всех занятиях у ребенка нужно формировать способность воспринимать позы и направление движений, а также восприятие предметов на ощупь (стереогноз). Большое значение имеет развитие ощущений частей тела.

Под влиянием массажа и лечебной физической культуры уменьшается степень выраженности двигательных синдромов: нормализуется мышечный тонус, стабилизируются позы и положения конечностей, уменьшаются насильственные движения. Ребенок начинает правильно ощущать позы и движения, что является важным стимулом к развитию и совершенствованию двигательных функций. Только под влиянием лечебной гимнастики и массажа в мышцах ребенка возникают адекватные двигательные ощущения. Без специальных упражнений ребенок с церебральным параличом с первых месяцев жизни ощущает только свои неправильные позы и движения. Подобного рода ощущения не стимулируют, а тормозят развитие двигательных систем головного мозга, что резко затрудняет обогащение его двигательного опыта и задерживает психомоторное развитие. Поэтому, развивая движения ребенка, надо следить за точностью их выполнения. Только при этом условии в мозгу ребенка будут формироваться правильные кинестетические ощущения и представления.

Наряду с лечебной гимнастикой и массажем при детском церебральном параличе в большинстве случаев необходимо применение ортопедических мероприятий: этапные гипсовые повязки, специальные укладки, различные приспособления для удержания головы, сидения, стояния, ходьбы (рамы-каталки, ходунки, крабы и палочки). В некоторых случаях целесообразно ортопедо-хирургическое вмешательство. Большое место в комплексе восстановительных мероприятий занимает физиотерапевтическое лечение (лечебные ванны, горячие укутывания, криотерапия, лекарственный электрофорез, электростимуляция мышц), а также медикаментозная терапия.

Важной задачей физического воспитания при детском церебральном параличе является укрепление общего здоровья ребенка. Наибольшее значение в этом имеет соблюдение режима, нормализация жизненно важных функций организма -- питания и сна, закаливание, способствующее повышению устойчивости к простудным заболеваниям и нормализации в работе различных органов и систем организма. Без этого организм ребенка зачастую оказывается не готов к физической нагрузке в процессе выполнения специальных упражнений по развитию движений.

Очень важно соблюдать общий двигательный режим. Ребенок с церебральным параличом во время бодрствования не должен более 20 мин оставаться в одной и той же позе. Для каждого ребенка индивидуально подбираются наиболее адекватные позы для кормления, одевания, купания, игры. Эти позы меняются по мере развития двигательных возможностей ребенка. Если ребенку с церебральным параличом не удается вытянуть вперед руки или схватить предмет, находясь в положении на спине или на животе, можно добиться желаемых движений, поместив малыша животом на колени взрослого и слегка раскачивая его. В результате ребенок лучше расслабляется, легче вытягивает руки вперед и захватывает игрушки. Нужно следить за тем, чтобы ребенок не сидел в течение длительного времени с опущенной вниз головой, согнутыми спиной и ногами. Это приводит к стойкой патологической позе, способствует развитию сгибательных контрактур коленных и тазобедренных суставов. Чтобы этого избежать, ребенка следует сажать на стул так, чтобы его ноги были разогнуты, стопы стояли на опоре, а не свисали, голова и спина были выпрямлены. В течение дня полезно несколько раз выкладывать ребенка на живот, добиваясь в этом положении разгибания головы, рук, спины и ног. Чтобы облегчить принятие этой позы, ребенку под грудь подкладывают небольшой валик.

Развитие функциональных возможностей кистей и пальцев рук тесно связано с формированием общей моторики. На всех этапах жизни ребенка движения рук играют важную роль в становлении реакций выпрямления и равновесия. Руки принимают участие в поддержании позы на животе, а также в изменении позы (в поворотах со спины на живот и наоборот, в возможности садиться, вставать). Способность к захвату предметов, манипуляциям и предметным действиям оказывает влияние на правильное восприятие окружающего мира и развитие познавательной деятельности. Тяжесть нарушений артикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью нарушений функции рук. Таким образом, тренировка функциональных возможностей кистей и пальцев рук улучшает не только общую моторику ребенка, но и развитие психики и речи. В свою очередь, формирование движений кисти тесно связано с созреванием двигательного анализатора, развитием зрительного восприятия, различных видов чувствительности, гнозиса, праксиса, пространственной ориентации, координации движений.

У детей с церебральным параличом, особенно в младенческом и раннем возрасте, отмечается патологическое состояние кистей рук, недостаточность или отсутствие зрительно-моторной координации, хватания и манипулятивной деятельности. В большинстве случаев кисти рук сжаты в кулаки, приведен к ладони большой палец. Ослаблена функция разгибания и разведения пальцев кисти, а также их противопоставления большому пальцу. Почти у всех детей даже в более позднем -- дошкольном и школьном возрасте нарушены тонкие дифференцированные движения пальцев, что мешает формированию навыков самообслуживания, изобразительной деятельности, письма.

При лечебно-педагогической работе необходимо учитывать функциональные этапы становления моторики кисти и пальцев рук: развитие опорной функции на раскрытые кисти, осуществление произвольного захвата предметов кистью, включение пальцевого захвата, противопоставление пальцев, постепенно усложняющиеся манипуляции и предметные действия, дифференцированные движения пальцев рук.

Перед проведением работы по формированию функциональных возможностей кистей и пальцев рук необходимо добиваться нормализации мышечного тонуса верхних конечностей. Расслаблению мышц способствует потряхивание руки по методике Фелпса (захватив предплечье ребенка в средней трети, производятся легкие качающе-потряхивающие движения).

Далее проводится массаж и пассивные упражнения кистей и пальцев рук:

поглаживающие, спиралевидные, разминающие движения по каждому пальцу от кончика к основанию;

похлопывание, покалывание, перетирание кончиков пальцев, а также области между основаниями пальцев;

поглаживание и похлопывание тыльной поверхности кисти и руки (от пальцев до локтя);

похлопывание кистью ребенка по руке педагога, по мягкой и жесткой поверхности;

вращение пальцев (отдельно каждого);

круговые повороты кисти;

отведение--приведение кисти (вправо--влево);

движение супинации (поворот руки ладонью вверх) -- пронации (ладонью вниз). Супинация кисти и предплечья облегчает раскрытие ладони и отведение большого пальца (игра «покажи ладони», движения поворота ключа, выключателя);

поочередное разгибание пальцев кисти, а затем сгибание пальцев (большой палец располагается сверху);

щеточный массаж (тыльной поверхностью кисти от кончиков пальцев к лучезапястному суставу, а также кончиков пальцев). Используются щетки различной жесткости;

противопоставление большого пальца остальным (колечки из пальцев);

противопоставление (соединение) ладоней и пальцев обеих рук. Все движения тренируются сначала пассивно, затем пассивно-активно и, наконец, активно на специальных занятиях, а также во время бодрствования ребенка -- при одевании, приеме пищи, купании, игре.

Развитию опорной функции рук способствуют медленные перекатывания ребенка в положении на животе вперед на большом мяче. Так как поверхность мяча выпуклая, ребенку удобно расположить на ней пальцы; при этом легче производится отведение большого пальца.

Функцию хватания начинают тренировать с периода новорожденности. Сначала ребенку вкладывают в руку игрушки, помогают поднести их ко рту. Предметы, вкладываемые в руку ребенка, должны быть различными по форме, величине, фактуре. Это приучает узнавать их на ощупь. Затем поощряют его тянуть руки к лицу или висящим в кроватке или на груди взрослого ярким предметам. Ребенок ощупывает их сначала пассивно (с помощью рук взрослого), а затем активно. В разных положениях (лежа на животе, на спине, сидя, стоя на четвереньках, на коленях, на ногах) тренируют доставание и схватывание предметов, расположенных на различном расстоянии спереди, по сторонам от ребенка и на разной высоте. Нужно следить за тем, чтобы ребенок схватывал предмет не мизинцем и безымянным пальцем, а большим, указательным и средним пальцами. Полезны различные упражнения, при которых кисть двигается в сторону большого пальца, например, поднесение ложки с едой ко рту или касание рукой противоположного уха.

При детском церебральном параличе затруднен не только захват предмета, но и его высвобождение (отпускание). Разжимание кисти облегчается потряхиванием ее в сторону мизинца, поворотом руки ладонью вверх, а также проведением рукой по шероховатой поверхности, песку. Далее ребенка обучают перекладыванию предмета из одной руки в другую.

Для стимуляции изолированных движений указательного пальца используют следующие упражнения: надавливание указательным пальцем на кнопки, издающие звук предметы, выключатели, клавиши фортепиано, пластилин; рисование фигур на песке, вращение диска телефона, нанесение отпечатков пальца на бумагу.

Для тренировки противопоставления и отведения--приведения большого пальца используют следующие упражнения: сдавливание мягких звучащих игрушек указательным и большим пальцами, раздвигание ножниц или надетой на два пальца мягкой резинки, рукопожатие, игры с куклами, надевающимися на пальцы.

Для тренировки захвата предметов двумя пальцами полезны: собирание предметов различной величины (сначала крупных, затем мелких), рисование карандашом, куском мела, удерживание чашки за ручку. Движения приведения и отведения кисти тренируются при закрашивании рисунков, стирании горизонтальных линий ластиком. Отдельные движения кисти закрепляют и совершенствуют, включая их в разнообразную предметную деятельность, в навыки самообслуживания и письма.

2.3 Применение гимнастики по адаптивной физической культуры для дошкольников с детским церебральным параличом

отметить одну из важнейших особенностей двигательного развития детей, на которую давно обратили внимание крупнейшие отечественные и зарубежные ученые. Было убедительно доказано, что двигательное развитие детей оказывает мощное влияние на их общее развитие, в частности на формирование речи, психики, интеллекта, таких анализаторных систем, как зрительная, слуховая, тактильная, а также в широком смысле, на их поведение.

В процессе лечебной гимнастики нормализуются позы и положения конечностей, снижается мышечный тонус, уменьшаются или преодолеваются насильственные движения. Ребенок начинает ощущать правильно позы и движения, что является мощным стимулом к развитию и совершенствованию его двигательных функций и навыков.

Особое внимание в занятиях лечебной гимнастикой уделяется тем двигательным навыкам, которые более всего необходимы в жизни, обеспечивающим ребенку ходьбу, предметно-практическую деятельность, самообслуживание. При этом правильность выполнения движений должна быть строго фиксирована специальными приспособлениями или руками того, кто проводит занятия. Только при этих условиях гимнастика будет способствовать развитию у ребенка правильного двигательного стереотипа.

При стимулировании двигательных функций надо обязательно учитывать возраст ребенка, уровень интеллектуального развития, его интересы, особенности поведения. Большинство упражнений следует проводить в игровой форме.

Положительное влияние на развитие двигательных функций оказывает использование комплексных афферентных стимулов: зрительных (большинство упражнений проводится перед зеркалом), тактильных (поглаживание конечностей: опора ног и рук на поверхность, покрытую различными видами материи, ходьба босиком по песку и т.д.), температурных (упражнения в воде с изменением ее температуры, локальное использование льда), проприоцептивных (специальные упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми и закрытыми глазами).

На всех занятиях у ребенка формируют способность воспринимать позы и направления движений, полезно проводить под музыку. Особо важное значение имеет четкая речевая инструкция, которая нормализует психическую деятельность ребенка, развивает целенаправленность, улучшает понимание речи, обогащает словарь.

Таким путем у ребенка формируются различные связи с двигательным анализатором, что является мощным фактором всего психического развития.

Основным средством лечебной гимнастики является специально подобранные упражнения, в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием и возрастом больного. В отличие от других средств комплексного лечения, лечебная гимнастика требует активного участия больного в процессе лечения, начиная с сосредоточения его внимания при выполнении пассивных движений, вплоть до самостоятельного выполнения сложных движении, действий и про явления инициативы.

Гимнастические упражнения состоят из специально подобранных сочетаний различных движений, отвечающих решению определенной задачи. Важное значение имеют исходные положения, которые должны служить наиболее эффективному использованию упражнений. При проведении каждого из них надо учитывать наиболее выгодное направление движения, его амплитуду, скорость, характер выполняемого движения и части тела, охватываемые его воздействием. Гимнастические упражнения подразделяются на пассивные, упражнения с помощью, рефлекторные и активные.

Пассивные движения совершаются, в основном, обучающим, сам же больной запоминает их зрительно, на слух и через ощущения, получаемые им. Применяются они в тех случаях, когда больной не может сам выполнить нужное движение, но оно возможно при помощи обучающего. Однако это не означает, что больной не должен знать, какие движения выполняет занимающийся. Ему надо объяснить с какой целью выполняется упражнение, и даже показать на ребенке, где должно происходить напряжение мышц или их расслабление и т.д. Только такое включение внимания больного и его участие помогут добиться задачи по преодолению двигательных расстройств. Очень важной является правильная укладка части тела для выполнения пассивных движений. Надо, чтобы вышележащая над суставом часть тела была на прочной опоре или фиксирована. Пассивные движения рекомендуется проводить медленно, плавно с сохранением заданных направлений и траекторий. Пассивные движения, выполняемые в быстром темпе, часто приводят к напряжению мышц-антагонистов.

Пассивно-активные движения заключаются в том, что часть их выполняет обучающий, другую часть _ больной, при этом обучающий может оказывать дозированное сопротивление совершаемому движению и использовать приемы расслабляющего массажа, по ходу выполнения упражнения.

В упражнениях пассивных, с помощью активных движений, выполняются не только по прямым направлениям _ вперед, в сторону и пр., но и по косым _ промежуточным направлениям, например, сгибание в плечевом суставе в сочетании с неполным отведением (45°). Эти косые направления движений могут использоваться в различных комбинациях, что значительно обогащает координационные связи. В таком же плане применяются движения по диагоналям. Примеры: рука в исходном положении косо вверх _ движение по диагонали к противоположному бедру и обратно. Аналогичные движения по диагонали могут применяться и для нижних конечностей. Все движения по прямым, косым направлениям, по диагоналям могут выполняться резко или плавно, быстро или медленно, в целом и на отдельных отрезках, с включением сопротивления на участках движения, например при выпрямлении руки, или с задержкой в определенной позе на каком-то уровне движения. Широко используются круговые движения, при выполнении которых можно также варьировать характер движений. Ценными являются качательные движения, выполняемые пассивно в начале восстановления подвижности в суставах, такие возможности использования различных по характеру упражнении создают благоприятные условия для восстановления рецепторных отношений мышц-антагонистов, статической работы мышц и улучшения координации движении в целом.

Рефлекторные упражнения осуществляются при помощи неоднократных раздражений определенных рефлексогенных зон, вызывая в ответ соответствующую двигательную реакцию. Они чаще применяются в раннем возрасте, когда выражен парез тех или иных мышц, и являются переходными к выполнению активных движений. В тех случаях, когда рефлекторные движения участвуют или поддерживают патологические рефлексы они должны быть заторможены, без этого не может осуществляться нормализация движений и поз. Например, при стимуляции разгибания в голеностопном суставе усиливается проявление рефлекса Бабинского (резкое разгибание большого пальца), при этом следует удерживать большой палец в среднем положении.

Активные движения _ это движения, произвольно совершаемые самим больным, без помощи извне, но под контролем. Больной выполняет упражнения по показу и разъяснению обучающего. При выполнении движений важно, чтобы больной понял, как нужно выполнять данное движение, какие ошибки он допускает и как их можно исправить. Поэтому обучение больных правильным движениям должно быть тесно связано с нортализацией чувствительных компонентов мышечного чувства, тактильной чувствительности, вестибуломозжечковых реакций и зрительной ориентации, что особенно важно при формировании новых двигательных навыков.

Принятая в лечебной гимнастике классификация активных физических упражнений включает несколько их разновидностей.

Упражнения на расслабление мышц способствуют восстановлению нарушений координации движений и нормализации деятельности внутренних органов. При детском церебральном параличе они имеют главенствующее значение, как для восстановления реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов, так и для торможения непроизвольных движений. Чаще всего их используют в сочетании с различными видами рефлексотерапии, включая разновидности массажа.

Упражнения на растягивание способствуют улучшению эластичности тканей, тем самым облегчая восстановление подвижности в суставах. При детском церебральном параличе эти упражнения применяются осторожно, особенно при контрактурах, а также при наличии грубых послеоперационных швов в сочетании с тепловыми процедурами и упражнениями на расслабление.

Дыхательные упражнения направлены на восстановление нормального акта дыхания в покое, а также при совмещении с различными движениями и действиями. При детском церебральном параличе эти упражнения играют важную роль в восстановительном лечении всех форм заболевания с разной степенью поражения. Большое внимание уделяется овладению типами дыхания с выполнением длительного выдоха, так как дыхание у больных в основном поверхностное, не координированное с движениями.

Силовые и скоростно-силовые упражнения в статическом напряжении направлены на регуляцию мышечных сокращений, на содействие восстановлению подвижности в суставах и опороспособности, улучшение обменных процессов в мышцах, нарастание мышечной массы. При детском церебральном параличе эта группа упражнений в основном направлена на нормализацию опороспособности и силовой выносливости антигравитационных мышц, преодолевающих действие силы тяжести и удерживающих тело в вертикальном положении. Это в первую очередь вся система разгибательной мускулатуры на туловище и нижних конечностях. Применяются упражнения с сопротивлением и различные отягощения. Эти упражнения используются для улучшения работоспособности и правильной осанки.

Корригирующие гимнастические упражнения способствуют исправлению порочных поз и деформаций. При детском церебральном параличе эти упражнения в первую очередь направлены на борьбу с последствиями задержавшегося влияния ранних тонических рефлексов, патологических синергий, синклезий и замещений, а также на нормализацию деятельности афферентных систем (вестибуломозжечковых реакций, зрительного анализатора, проприоцептии, тактильной чувствительности и пр.).

Применение этих упражнений должно быть индивидуальным, но они могут частично использоваться и в групповых занятиях.

Упражнения на координацию движений применяются при детском церебральном параличе для восстановления основ управления движениями. Эти упражнения способствуют свободному переключению состояния мышцы (покой, напряжение, расслабление, сокращение), восстановлению реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов и их совместной статической работы для фиксации суставов; нормализации «схемы тело и движений»; овладению сложными сочетаниями работы мышц различных частей тела при формировании двигательных стереотипов.

Упражнения в равновесии способствуют улучшению координированных движений, воспитанию правильной осанки, выработке многих двигательных навыков, тренировке и нормализации функций вестибулярного анализатора. Упражнения в равновесии играют большую роль в восстановительном лечении. Они способствуют нормализации опороспособности, развитию реакций равновесия в разных условиях - при передвижении по разной почве, на различной по высоте и по форме поверхности опоры, с разной ее устойчивостью, с использованием статических поз и передвижений, в сочетании со специальной тренировкой вестибулярного анализатора.

Прикладные упражнения включают различные способы передвижения - ползание, ходьбу, бег, а также прыжки, лазание метание, т.е. те естественные движения, которые здоровый ребенок применяет в повседневной жизни.

В тяжелых случаях детского церебрального паралича ходьба является жизненно необходимым навыком, так как владение или не владение им в решающей мере определяет степень инвалидности больного, также как и тяжелые поражения рук, сжимающие его возможности самообслуживания.

Для больных, передвигающихся с помощью костылей или тростей, необходима тренировка в разных условиях, приближенных к повседневным, чтобы повысить уровень социальной реабилитации.

Подвижные игры как средство лечебной физкультуры имеют большое воспитательное значение как эмоциональный способ закрепления двигательных навыков. В программе занятий они должны широко применяться при всех формах заболевания, с разной степенью тяжести в разных возрастах, начиная от индивидуальных игровых занятий до сложных командных и некоторых спортивных игр, проводимых по упрощенным правилам.

Спортивные упражнения применяются в лечебной физкультуре. Они являются одним из средств создания положительных эмоций, укрепления воли для достижения поставленной цели, закаливания организма больных. Спортивные упражнения с включением соревновательного метода должны использоваться при детском церебральном параличе, с учетом возможностей и возраста. Хорошими средствами для укрепления здоровья детей, закаливания организма, коррекции патологических расстройств и совершенствования координации движений являются плавание, катание на санках, ходьба на лыжах

2.4 Подвижные игры в ходе спортивных занятий для детей дошкольного возраста с детским церебральным параличом в условиях специализированного детского дома

Подвижные игры имеют особое значение для спортивных занятий, проводимых в гетерогенных группах, так как они способствуют решению вопросов, связанных с удовлетворением предпочтений и потребностей каждого учащегося и реализации цели совместного занятия спортом. В связи с этим подвижные игры:

- представляют собой такую форму взаимодействия, при которой все учащиеся играют вместе и друг с другом, имея равные шансы;

- способствуют формированию переживаний от успеха и радости, получаемых от движений (независимо от двигательной способности учащихся);

- позволяют сильным и слабым (в двигательном отношении) учащимся сотрудничать и соперничать на равных условиях (это помогает избежать использование обычной иерархии и деление учащихся на «хороший - плохой» спортсмен, когда ценность партнёра по игре определяется его двигательными способностями и в конце концов привязывается к его нарушению в развитии);

- помогают учитывать действия игроков и реагировать на них;

- помогают формировать убеждение в том, что учащиеся с разными двигательными возможностями могут играть вместе;

- дают возможность учащимся с тяжёлыми нарушениями в развитии выбирать из предлагаемого многообразия игр. Несмотря на тяжёлые нарушения двигательных функций, для учащихся открываются возможности принимать вполне осознанное участие в спортивных занятиях;

- имеют такие формы и виды, которые могут кардинально преобразовываться детьми с нарушениями в развитии совместно с обычными детьми.

При отборе игр речь идёт не о том, чтобы каждый отдельный игрок терпеливо принимал в ней участие, выполняя незначительные функции и правила, а о том, чтобы более слабые игроки (под словом слабые подразумеваются дошкольники с более выраженными двигательными нарушениями) принимали в игре самое активное участие, решая её исход. Только тогда игра станет разумной.

Практика показывает, что дети проявляют самостоятельное стремление к тому, чтобы втянуть в игру своих одноклассников, имеющих более тяжёлые нарушения в развитии, подбирают для них такие правила, которые позволили бы им принять посильное участие в игре. Приведённый ниже пример является тому доказательством.

2.5 Проблематика противопоказаний при проведении спортивных занятий с дошкольниками с нарушениями опорно-двигательного аппарата в специализированном детском доме

Противопоказанными являются те игры и упражнения, которые оказывают негативное воздействие на детей. Например:

- терапевтические цели для детей с церебральным нарушением двигательных функций состоят, как правило, в регуляции мышечного тонуса и подготовке к развитию двигательных стереотипов. Сильное напряжение, возникающее при завышенных требованиях к достижению высоких результатов, противоречит терапевтическим целям, оно усиливает преобладающий мышечный тонус и вызывает негативные ассоциации с определёнными движениями, которые приводят к патологии двигательных стереотипов;

- дошкольники с прогрессирующей мышечной дистрофией должны находиться в щадящем двигательном режиме. Игры и упражнения, содержащие большую нагрузку, приводят к состоянию физического истощения или вызывают сильное растяжение мышц, вследствие чего болезнь прогрессирует.

2.6 Комплекс основных упражнений, используемых при занятии с дошкольниками с различными формами детского церебрального паралича

I. Упражнения для формирования вертикального положения головы.

И. п. лежа на спине: при помощи погремушки, яркой игрушки или щелкания пальцами стимулировать повороты глазами и головой влево-вправо, круговые движения по часовой стрелке и против, сгибание и разгибание головы.

То же, но с подложенным под плечевой пояс валиком.

И. п. лежа на спине в позе «эмбриона (ноги согнуты и прижаты к животу, руки скрещены на груди или вокруг коленей): плечевой пояс ребенка приподнимается руками методиста и выносится вперед - стимулируется подъем ребенком головы.

И. п. лежа на спине: ребенка слегка подтягивают за плечи - создаются условия для подъема головы.

То же, но тягу производить за предплечья или кисти - это способствует подъему головы и затем туловища.

И. п. лежа на животе: пассивные повороты головы ребенка в обе стороны.

И. п. лежа на животе, голова повернута в одну из сторон: потряхиванием погремушки со стороны затылка ребенка вызывать попытки самостоятельного поворота головы в сторону звукового раздражителя.

И. п. лежа на животе, голова несколько выступает за край топчана - данное положение содействует подъему и стабилизации головы.

То же, но подъем и повороты головы достигаются за счет привлечения внимания ребенка к звукам (голоса, погремушки) или яркой игрушке.

И. п. лежа на животе, подкладыванием рук методиста под грудь ребенка вызывается реакция выпрямления головы.

II. Упражнения для формирования контроля за положением головы и развития реакций опоры и равновесия рук.

И. п. лежа на животе: пассивное подкладывание под грудь согнутых в локтевых суставах рук ребенка - формируется ощущение опоры.

То же, но протягиванием ребенку игрушки стимулируется вынос вперед поочередно левой и правой руки с сохранением опоры на противоположной руке.

То же, но опора выполняется на более пораженной руке, которая предварительно выводится несколько в сторону - вперед: противоположной рукой ребенок манипулирует с игрушкой.

И. п. лежа на животе, руки параллельны туловищу, полусогнуты (или выпрямлены) и расположены ладонями на опоре: методист надавливает на плечевой пояс ребенка по направлению осей плеч.

И. п. лежа на животе: производится пассивное выставление опоры на плечи, предплечья параллельны, ладонями кверху (фиксация данного положения достигается при помощи рассматривания ребенком вложенной в его руки игрушки).

Упражнения с использованием предметов и приспособлений

И. п. лежа на спине: методист накатывает или набрасывает на грудь ребенка большой легкий надувной мяч, формируя отталкивающе-выпрямительные движения руками.

И. п. лежа на спине: меняя ритм движений и усилие надавливания, методист опускает на грудь ребенка конец «надувного бревнышка», вызывая отталкивающе-выпрямительные движения руками.

И. п. лежа на спине: методист опускает на грудь ребенка подвесную «грушу» (мяч, набивной мяч, мешочек с песком и др.), вызывая у него защитно-отталкивающие движения руками.

И. п. лежа на спине: методист оказывает плавное давление на руки (ладони ребенка) при помощи специального «пресса» (в виде дощечки, фанеры и др.) - этим вызывается активное сопротивление ребенка в виде разгибания рук вверх.

И. п. лежа на животе: с опорой на согнутые предплечья на наклонной поверхности (10-45о), начиная с небольшого угла и заканчивая более крутым, - формируется реакция опоры и выпрямления верхнего отдела позвоночного столба.

III. Упражнения для преодоления сгибательно-приводящих установок верхних конечностей

И. п. лежа на спине: методист захватывает руки ребенка за запястья, приподнимает его невысоко над опорой и выполняет покачивающие движения во всех направлениях с постепенным увеличением амплитуды.

Методист приподнимает ребенка за запястья с отрывом ног от опоры и выполняет маятникообразные, раскачивающие и скручивающие движения в разные стороны.

Методист захватывает ребенка за одноименные руку и ногу (соответственно за запястье и щиколотку) и, приподнимая над опорой, выполняет потряхивание и раскачивание; в дальнейшем производятся круговые движения по часовой стрелке и против.

Методист удерживает ребенка за запястья и вращает его по типу карусели сначала в одну, затем в другую сторону.

И. п. лежа на спине: методист вкладывает в кисти ребенка трубку (гимнастическую палку), дожидается ее захвата и выполняет отведение прямых рук ребенка назад - вверх (вплоть до касания с опорой).

IV. Упражнения для формирования поворотов туловища в положении лежа

И. п. лежа на спине: методист захватывает двумя руками голову ребенка и плавно поворачивает ее вокруг продольной оси туловища в сторону предполагаемого поворота - стимулируется последовательное активное включение в поворот плечевого пояса, туловища, таза и ног.

И. п. то же, но методист оказывает ребенку помощь в выполнении поворота за счет тяги противоположной руки вбок по касательной.

И. п. то же, но методист захватывает ребенка за согнутые в коленных суставах ноги и выполняет поворот - предполагается дальнейший поворот таза и туловища.

И. п. лежа на спине (или животе) у нижнего края у нижнего края наклонной поверхности (10-30о): методист выводит вперед - вверх в сторону поворота плечи ребенка, ожидая его дальнейшего активного включения в поворот (помощь методиста сохраняется, но степень ее варьируется).

И. п. лежа на спине поперек надувного бревна (валика) в районе поясницы: привлекая внимание ребенка игрушкой, расположенной у дальнего края бревна, стимулируются самостоятельные перевороты в соответствующую сторону. При необходимости методист оказывает соответствующую помощь.

V. Упражнения для преодоления сгибательно-приводящих установок нижних конечностей из исходного положения лежа на спине

Потряхивание ног ребенка вверх-вниз, удерживая их за лодыжки.

То же, но выполнять круговые движения-потряхивания (правая нога - по часовой стрелке, левая - против часовой).

Отведение в сторону прямой ноги, другая при этом также прямая и прижимается методистом к полу.

Одновременные разведения в стороны согнутых в коленных суставах ног, начиная с малой амплитуды и с дальнейшим ее увеличением.

Одновременное сгибание ног к животу с последующим их разгибанием.

Круговые движения обеими согнутыми в коленных суставах ногами по часовой стрелке и против, таз ребенка при этом фиксируется методистом.

VI. Упражнения для формирования положения на четвереньках

И. п. лежа на животе: методист выполняет пассивное выпрямление рук ребенка вдоль тела вверх, что приводит к подъему головы и сгибанию ног - происходит переход ребенка в положение на четвереньках (на основе симметричного тонического шейного рефлекса).

И. п. лежа животом на валике: методист пассивно разгибает голову ребенка, сгибает - разводит ноги - тяжесть тела переносится на тазовый пояс, руки при этом выполняют поддерживающую функцию.

И. п. лежа грудью на ладони методиста: методист приподнимает верхнюю часть тела ребенка под грудь вверх, при этом одной ноге пассивно придается положение сгибания.

И. п. лежа на животе, опора на вытянутые руки: методист сгибает одну ногу в колене - бедре и фиксирует ее в этом положении; затем подтягивает таз ребенка в сторону опорной ноги - предполагается сгибание и вынос вперед противоположной ноги.

И. п. сидя на пятках: методист отводит прямые руки ребенка назад - вверх, разворачивает кнаружи и приближает к позвоночному столбу - это вызывает наклон ребенка вперед.

VII. Упражнения для формирования умения ползать на четвереньках

И. п. лежа на животе: методист приподнимает несколько вверх таз ребенка, чем вызывает у него «реакцию лягушки» со сгибанием и выносом вперед одной из ног.

И. п. лежа на животе, таз немного приподнят, одна из ног согнута и вынесена вперед: методист подставляет свою кисть под подошву согнутой ноги, вызывая этим рефлекс отталкивания.

И. п. лежа на животе на люльке (матерчатых носилочках), приподнятой над поверхностью опоры, опора на выпрямленные руки: методист передвигает люльку параллельно полу вперед, вызывая у ребенка шаговые движения руками.

То же, но люлька перемещается методистом в различных направлениях.

И. п. лежа животом на надувном бревне (валике): методист удерживает ребенка за ноги и проталкивает вперед, вызывая у него шаговые движения руками; то же выполняется в обратную сторону.

VIII. Упражнения для формирования функции сидения

Пассивное высаживание ребенка в кроватке, коляске и т.д., фиксируя его позу при помощи подушек, валиков или поддерживая руками.

Методист удерживает ребенка в воздухе за бедра в положении сидя, производя при этом покачивания в различных направлениях.

И. п. - ребенок сидит с разведенными бедрами на ногах методиста, лицом к нему: методист удерживает ребенка под локти за выпрямленные и развернутые кнаружи руки, выполняя покачивания в различных направлениях.

И. п. сидя, прижимаясь спиной к опоре (стене, щиту, спинке кресла и т.д.), ноги согнуты, располагаются подошвами стоп на опоре: руки разогнуты и отведены назад.

И. п. сидя на батуте или другой эластичной (подвижной) поверхности: методист надавливает руками на голову или плечи ребенка, выполняя раскачивания вверх-вниз - ребенок при этом стремится выпрямиться.

IX. Упражнения для формирования умения самостоятельно садиться

И. п. лежа спиной на большом мяче: методист фиксирует бедра ребенка, стимулируя тем самым переход в положение сидя через поворот туловища и опору на предплечья.

И. п. лежа на спине: методист наклоняет голову ребенка и поворачивает ее в сторону, вызывая тем самым соответствующий поворот туловища, опору на руку и дальнейший переход в положение сидя.

И. п. лежа на спине поперек надувного бревна или валика в районе поясницы: методист прижимает бедра ребенка ягодицами к полу, стимулируя его переход в положение сидя. При необходимости методист выполняет также тягу ребенка за руку.

И. п. сидя на стульчике на возвышении, опора ногами на наклонную доску, на которой лежит матрасик, препятствующий скатыванию игрушек вниз. Ребенок должен самостоятельно доставать игрушки и передавать их взрослому, страхующего ребенка сбоку. По мере выполнения упражнения матрасик с игрушками перемещается вниз, создавая тем самым дополнительные трудности для ребенка, вынужденного делать более глубокий наклон.

И. п. сидя верхом на валике (барабане), ноги врозь (как на лошадке): доставание руками игрушек (кубиков, шариков, камешков и др.), лежащих на полу с одной стороны от валика и перекладывание их на другую сторону.

Х. Упражнения для формирования умения вставать на колени

И. п. стоя на коленях, пассивно придаваемое методистом при помощи отведения прямых рук назад - вверх.

И. п. сидя с разведенными согнутыми ногами: руками опереться на надувное бревно, мяч или захватить поручень лестницы.

И. п. стоя на коленях: ноги несколько разведены, между ними положить валик, стабилизирующий данное положение ног, руки находятся на опоре, тело выпрямлено.

И. п. сидя на коленях: хват руками за перекладину.

И. п. стоя на коленях: опереться руками о предмет.

XI. Упражнения для формирования шаговых движений

И. п. стоя на коленях на гладкой (скользящей) опоре ребенок держится двумя руками за гимнастическую палку, расположенную по направлению от него: методист производит плавную тягу ребенка за палку, стимулируя формирование шаговых (ступающих) движений на коленях.