Логопедическая работа по преодолению афазии у больных при остром нарушении мозгового кровообращения

В таблице 1 приведены суммарные результаты распределения больных в зависимости от оценки степени осознанности больным ситуации, ориентации в окружающем, эмоциональных реакций:

Таблица 1

Показатели степени изменений у больных сознания и эмоциональной сферы (Блок 1 констатирующего эксперимента)

Функции	Баллы	Всего
	0	1	2	3
	Число больных
Степень неосознанности ситуации	6	3	7	30	46
Изменения эмоциональных реакций	8	18	10	10	46

Приведенные показатели свидетельствуют о том, что 30 больных из 46 находились в острой стадии инсульта в той или степени оглушенности. Эмоциональные функции оказались у них более сохранными и устойчивыми, чем функция осознания. Их присутствие можно было наблюдать независимо от полноты осознания ситуации.

Блок 2. По данному блоку велись наблюдения за больными во время приема пищи и одевания. Выявлено, что у 26 больных имелись гемипарезы, не позволяющие им самостоятельно есть и одеваться. Эти затруднения мы расценили как естественные и не требующие специального психолого-педагогического изучения. Однако, у 8 больных, которые тоже не справлялись с актами еды и одевания, выраженных параличей и парезов конечностей не оказалось. Их несостоятельность была оценена как следствие апраксии еды и одевания. У 6 из этих 8 больных регистрировались правополушарные очаги поражения, у 2-х - левополушарные. В таблице 2 приведены показатели распределения больных по степени выраженности у них данных видов апраксии:

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от степени выраженности апраксии еды и одевания

Показатели праксиса еды	Показатели праксиса одевания
Функции	Число больных	Функции	Число больных
Ест с помощью ложки самостоятельно, но медленно, с поисками поз	4	Одевается правильно	3
Ест с помощью ложки, но не ловко, роняя ложку и пытаясь пользоваться рукой без ложки	2	Одевается сам, но неловко	2
Ест ложкой, но с помощью посторонных	1	Не находит способа одеться	1
Не может есть ложкой	1	Одевается с помощью	1
		Отказывается одеваться	1
Всего	8		8

Блок 3. Изучение способности к восприятию слова предполагало 2 этапа:

3.1. Выявление неречевого слухового восприятия.

В рамках данного блока обследовалась способность больных к распознаванию: стимулы - неречевые шумы (природные и предметные), музыкальные разных жанров (полька, марш, вальс, колыбельная), звукоподражания, которые предъявлялись в магнитофонной записи, в произвольном порядке.

Выявлено, что восприятие природных и предметных шумов вызывало затруднения практически у всех больных:

Таблица 3

Результаты исследования способности больных к распознаванию звуков

Уровни	неречевые шумы	музыкальные стимулы разных жанров	звукоподражание
	природные	предметные
высокий	-	-	-	-
выше среднего	-	-	-	2 (3%)
средний	-	3 (7%)	6 (14%)	4 (11%)
низкий	46 (100%)	43 (93%)	40 (86%)	40 (86%)

Этот факт не явился неожиданным: именно природные и предметные шумы являются, согласно данным лингвистики, первоисточниками формирования фонетико-фонематической системы языка в антропо- и онтогенезе [13]. Полученные результаты подтверждают базисную роль невербальных компонентов слухового восприятия для вербальной способности.

3.2. Выявление функции восприятия слова.

Предъявлялись реальные, находящиеся вокруг предметы и изображенные на картинках, в том числе стилизованные. Давалось задание показать предмет по названию, воспринятому на слух. Предъявлялись также слова с оппозиционными фонемами. Больной должен показать соответствующие предметы на картинках или же объяснить смысл этих слов.

Анализ результатов по данному блоку показал, что у 30-и больных из 46-и со всеми формами имело место отчуждение смысла слова (непонимание смысла слова), свидетельствующее о нарушении речевого слухового гнозиса. В таблице 4 показано, что принципиально важное для понимания речи отчуждение смысла слова имелось у больных с разными формами афазии, а не только при сенсо-моторной афазии. Обращает на себя внимание, что у больных с комплексной моторной и сенсо-моторными афазиями восприятие слова нарушено практически в равном соотношении. Нормативные показатели у обследованных больных отсутствовали:

Таблица 4

Распределение степени выраженности отчуждения смысла слова по разным формам афазии

Форма афазии	Оценки в баллах	Всего
		Число б-х	%
	1	2	3
	Число больных
Больные с комплексной (афферентно-эфферентная) моторная афазией	7	10	1	18	39,5
Больные со смешанной сенсо-моторной афазией	1	10	9	20	43,4
Больные с динамической афазией	1	5	-	6	12,8
Больные с тотальной афазией			2	2	4,3
Всего	9	25	12	46	100

Блок 4. Исследование способности к воспроизведению слова предполагало несколько этапов:

4.1. Воспроизведение единичных кистевых и пальцевых поз (кинестетический праксис).

Давалось задание воспроизвести ряд поз кисти и пальцев. Неспособность выполнить действия расценивалась как наличие у больного кинестетической апраксии (апраксии позы), обусловленной поражением постцентральных зон левого полушария.

4.2. Воспроизведение серий кистевых и пальцевых поз: кулак-ладонь-ребро; кулак - кольцо - ладонь и пр.

Неспособность выполнить эти действия расценивалась как наличие у больного кинетической апраксии, обусловленной поражением прецентральных (премоторных) зон левого полушария.

По результатам выполнения тестов констатировано, что кинестетическая и кинетическая апраксия имелась преимущественно у больных с моторными афазиями. Ошибки в воспроизведении поз больными с сенсорной афазией носили не специфический, а нейродинамический характер. Вместе с тем, как было показано выше, практически у всех больных с моторной афазией затруднения в восприятия слова. Это свидетельствует, на наш взгляд, о том, что слух и речь, таким образом, более интимно связаны, чем речь и движение, хотя, безусловно, и эта связь имеет важное значение.

4.3. Воспроизведение оральных поз.

Давалось задание воспроизвести ряд оральных поз (подуть, поцокать, пощелкать, посвистеть, надуть обе щеки, каждую щеку поочередно и т.д.):

Неспособность выполнить данный тест расценивалась как наличие оральной апраксии, обусловленной поражением нижнетеменной области левого полушария.

4.4. Воспроизведение артикуляционных поз и серий поз, т.е. афферентного и эфферентного артикуляционного праксиса.

Давалось задание повторить отдельные звуки и слоги, а также слова и серии слов, различных по звуковой и слого-ритмической структуре. Неспособность повторять предъявляемые речевые единицы при условии их узнавания считалось показателем наличия у больного артикуляционной апраксии и соответственно о поражении нижнетеменной зоны головного мозга.

Полученные данные подтверждают также имеющиеся в литературе представления о том, что в острой постинсультной стадии имеется однозначная зависимость понимания звукового состава слова (его языковой компонент) от состояния гностико-праксической базы, т.е. в острой постинсультной стадии имеется однозначная зависимость понимания звукового состава слова (его языковой компонент) от состояния гностико-праксической базы [6] (Т.Г. Визель (2002) Н.М. Лапина (2004).

Блок 5. В рамках этого блока определялась форма афазии. Для этого осуществлялось логопедическое и нейропсихологическое обследование особенностей речи и других ВПФ больных, проводился анализ результатов тестирования в соответствии с критериями, содержащимися в классификации афазий А.Р.Лурия. Учитывая острый период заболевания, и, следовательно, наличие симптомов "зашумляющих" основной синдром, вывод о конкретной форме афазии делался на основании превалирующих, наиболее выпукло выступающих расстройств. В результате больные распределялись по формам афазии следующим образом:

Таблица 5

Распределение больных по формам афазии

Формы афазии	Число больных	Проценты (%)
Сенсо-моторная	18	39,5
Комплексная (афферентно-эфферентная) моторная	20	43,4
Динамическая	6	12,8
Тотальная	2	4,1
Всего	46	100

Как и ожидалось, больные со смешанной сенсо-моторной афазией составили основной контингент - 20 чел. Речевые расстройства у них были наиболее тяжелыми. Средняя и легкая степень нарушений речи отмечалась редко.

Результаты констатирующего эксперимента показывают, что независимо от формы афазии, наиболее грубым дефектом в острой стадии заболевания является нарушение владения словом, наиболее ярко проявляющееся в недостаточности его понимания.

Помимо грубых речевых расстройств, значимыми являются явления загруженности сознания больных; отсутствие адекватного эмоционального реагирования; наличие различных видов агнозий и апраксий, и, в первую очередь, апраксии еды и одевания, осложняющие социализацию больных.

В остром периоде заболевания характерна высокая значимость сохранности невербальных функций для состояния вербальных: наличие неречевых агнозий и апраксий осложняет восстановление надстроенных над ними речевых навыков; наиболее значим распад аудиовизуальных связей.

Таким образом, на начальном этапе восстановительного обучения необходима предварительная неречевая работа, состоящая в полианализаторной стимуляции, направленной на вывод больных из состояния загруженности, нормализации эмоциональной сферы, повышения работоспособности.

При наличии апраксии еды и одевания необходимо специальное коррекционо-восстановительное воздействие по их преодолению.

Одним из наиболее результативных способов оптимизации восстановительного обучения в остром постинсультном периоде является включение в программу обучения методов аудиовизуальной стимуляции, направленной на реконструкцию слова как интегративного единства.

Проводимые восстановительные занятия должны способствовать реконструкции личности больного: выводят из состояния загруженности сознания, повышают коммуникативную активность.

2.2 Логопедическая работа по восстановлению речевых функций у больных при ОНМК с использованием аудиовизуальных и сенсорных методов

мозговой кровообращение афазия логопедический

На основе результатов констатирующего эксперимента был организован и проведен второй этап исследования - проведение формирующего эксперимента, в котором ведущее место принадлежит методам слуховой и других видов сенсорной стимуляции.

Цель обучающего эксперимента состояла в выявлении особенностей влияния невербальной и вербальной аудиовизуальной стимуляции (АВС) на общее состояние больных в острой постинсультной стадии заболевания.

Восстановительно-логопедическая работа с использованием методов невербальной и вербальной стимуляции предполагало работу с экспериментальной группой. Экспериментальную группу в обучающем эксперименте составили 23 человека и контрольную группу - 23 человека. Экспериментальная работа проводилась в течение 2-х лет в период с 2011 по 2013 гг. Осуществлялась реабилитация больных по факту поступления на лечение в стационар.

Невербальная стимуляция предшествовала вербальной и была рассчитана на вывод больных из состояния загруженности, вербальная стимуляция - на восстановление способности понимать речь и давать спонтанные речевые реакции на ситуацию общения. Занятия проводились индивидуально в течение срока госпитализации - в среднем 45 дней. Продолжительность занятия составляла от 15-20 до 45 минут в зависимости от соматического состояния больного. Слуховая и другие виды стимуляции занимали 2 части из 3 общей продолжительности занятия.

На 1-м этапе (10 дней) проводилась работа по анализаторной стимуляции больных для вывода их из состояния загруженности сознания, укрепления эмоционально-волевой сферы, выносливости, преодоления апраксии еды и одевания. На 2-м этапе (16 дней) ставилась задача вовлечения больного в речевую деятельность. На 3-м этапе (19 дней) закреплялись полученные речевые реакции. В связи с этим, первый этап занятий с больными был особым, направленным на подготовку к восстановительному обучению. При условии, если больной выходил из состояния загруженности, с ним проводились занятия по сокращенной схеме.

Упражнения проводились ежедневно совместно с неврологом / афазиологом - по одному в день. В логопедической работе применялись упражнения Л.С. Цветковой, а также Т.Г.Визель и О.П.Пурцхванидзе.

Для речевой функции наиболее актуальным для всех больных экспериментальной группы было восстановление понимания речи, включая невербальные компоненты соответствующих языковых кодов.

1. Стимуляция больных в стадии загруженности сознания (оглушенности).

Занятия в рамках этого раздела начинались еще в блоке интенсивной терапии (БИТ). В этот период они ограничивались тактильной и обонятельной стимуляцией. По переводе больного в отделение к нему присоединялись и другие виды одномодальные стимуляции: тактильная, вкусовая, слуховая и зрительная,- а также аудиовизуальная.

Тактильная стимуляция состояла в виде различных прикосновений: к руке, лицу и груди больного (поглаживающие, похлопывающие, покалывающие); температурных воздействий (теплые, холодные раздражители), подбирали разнообразные вкусовые стимулы. Воздействие сопровождалось легкой, мелодичной, популярной музыкой.

Для проводимой параллельно аромо- и, зрительной стимуляции. использовали различные пахучие вещества, светящиеся предметы (фонари, фосфоризированные предметы), предметы яркого цвета, цветные картинки, картинки с фосфорисцентым покрытием и т.п.

Невербальная слуховая стимуляция, относящаяся непосредственно к звуковоспринимающей сфере, включала прослушивание больными различных шумов (предметных и природных), отрывки знакомых песен и других музыкальных произведений. Шумы были записаны на дисках и подавались через наушники. Использование наушников было рассчитано на усиление акустического воздействия благодаря контакту звука непосредственно со слуховым рецептором (ухом).

2. Преодоление нарушений понимания речи осуществлялось на 10-й - 12-й день с момента госпитализации, которое следовало за этапом работы по невербальной сенсорной (тактильной, обонятельной, вкусовой) стимуляцией, обеспечивающей выход больных из состояния загруженности сознания, и включало 3 этапа. Для достижения поставленной цели использовался метод собственно аудиовизуальной стимуляции, которая проводилась двумя путями: 1) музыкально-ритмическая стимуляция, служащая целям концентрации слухового внимания; 2) собственно вербальная стимуляция.

Оба вида предполагали сознательное восприятие стимульного материала. Для музыкально-ритмической стимуляции подбирались индивидуально-ориентированные музыкальные отрывки. Индикация комфортности восприятия музыкальных произведений проводилась на основании мимических реакций больных, т.е. появлению на лице больного мимики удовольствия или протеста.

На первом этапе логопедическая работа состояла в концентрации слухового внимания, которое обеспечило бы восприятие на слух вербальных стимулов - слов. Они подавались через наушники в виде: а) отдельных слов; б) простых фраз. К каждому стимулу давалась соответствующая картинка (лингафонный вариант). Слова подбирались по принципу частотности и эмоциональной значимости для больного.

Для облегчения больному задачи восприятия слова на слух вначале давалась инструкция только прослушать текст и совместить слово с обозначаемым им предметом. Затем предлагалось не только прослушивание, но и по показ предмета. Наряду с реальными предметами использовались их картинные изображения.

Параллельно проводилась стимуляция показом на отдельных карточках и написанных крупным шрифтом букв и цифр. По мере возвращения способности понимать слова, больным предъявлялись через наушники простые фразы. Основная задача состояла в стимуляции понимания ситуативной речи.

Такое совмещение вербальных единиц - слов, предложений с зрительными стимулами (предметными, артикуляционными), а также их значениями обеспечивало функциональные связи между различными о по иерархии отделами височной - затылочной и речедвигательной коры.

На втором этапе, после того, как больные привыкали к звучанию слова, стимулы предъявлялись не по одному, а группами (по 2 -3 слова). Для закрепления способности восприятия этих слов на слух эти же слова давались в диктофонной записи и задание несколько раз прослушать их. Одновременно подключались написанные слова, предъявляемые на отдельных карточках. Больные должны были выбрать карточку соответственно прослушиваемому слову. Ставилась также задача добиться закрепления в памяти результатов стимуляции. Этого достигали следующими методами: больным предъявлялись слова (без картинок). Обучающий просил показать жестом, нарисовать или объяснить их значение каким-либо другим образом, включая вербальный (если он больному доступен). Таким образом, за счет устранения реальных зрительных опор осуществлялось сокращение действий по пониманию слова. Функциональная активация зрительных отделов мозга снижалась, а левой височной доли возрастала. Этим достигалась выработка алгоритма функции понимания слова, которая необходима для вербального общения больного с окружающими.

На третьем этапе вводились задания написать отрабатываемые слова под диктовку. Это способствовало облегчению опознания и понимания слова на слух, уменьшалась степень выраженности отчуждения смысла слова, а также расширяло возможности речевой коммуникации за счет способности сообщить о чем-либо письменным словом.

Для облегчения понимания инструкций использовались соответствующие рисунки действия (изображенных на отдельных карточках).

Указанный алгоритм обучения базировался на существующих представлениях о том, что функция понимания речи состоит из ряда иерархически соотносимых действий:

- физический слух, обеспечиваемый первичными полями слуховой коры;

- речевой слуховой гнозис, реализуется левой вторичными полями слуховой коры;

- фонематический слух, реализуемый третичными полями слуховой коры;

- зрительная кора (затылочные доли обоих полушарий) с синхронным произнесением подаваемого текста обучающим.

Соответственно этому распределялась и степень сложности обучающих задач. Обобщим основные пункты этой последовательности в соотнесении с активируемыми структурами мозга:

- подача слов и простых фраз, варьированных по степени громкости;

-подача слов и простых фраз с картинным зрительным обеспечением - вторичная зрительная кора;

- подача слов и простых фраз с артикуляционным подкреплением - вторичная речедвигательная (теменно-премоторная) кора;

- подача слов и простых фраз с графическим подкреплением (написанные слова и фразы) - вторично-третичная теменно-затылочная кора;

- предъявление инструкций, смысл которых больной должен был понять и выполнить.

Таким образом, обеспечивалась одна из основных задач восстановительной работы - интеграция звеньев акта понимания речи за счет возврата (в той или иной степени) ассоциативных функциональных связей как между участками мозга ("по горизонтали"), так и различными по иерархии полями внутри них ("по вертикали").

Одни и те же слова предъявлялись многократно. Соблюдалось также условие синхронности подачи разных профилей слова, выражаемых стимулами разных модальностей (форма, размер, цвет, запах, вкус и т.д.).

Используемые методы способствовали восстановлению слова как целостного единства, отражающего его семантическую структуру. Это, в свою очередь, свидетельствовало о том, что происходит вторичная функциональная интеграция эмпирических признаков слова.

2.3 Анализ результатов экспериментального исследования

После апробации программы логопедической работы по восстановлению речевых функций у больных при ОНМК с использованием аудиовизуальных и сенсорных методов было организовано и проведено контрольное исследование.

Цель контрольного этапа исследования состояла в оценке эффективности влияния невербальной и вербальной аудиовизуальной стимуляции (АВС) в рамках логопедической работы на общее состояние больных в острой постинсультной стадии заболевания.

Контрольный этап эксперимента предполагал анализ результатов в два этапа:

1. Анализ результатов стимуляции больных в стадии загруженности сознания (оглушенности);

2. Анализ результатов преодоления речевых нарушений у больных при ОНМК.

По формам афазии результаты восприятия невербальных шумов после проведения программы восстановления речевых функций у экспериментальной группы показаны на гистограмме (см.Рис.1).

Рис. 1. Восстановление способности узнавания невербальных шумов больными с разными формами афазии

У всех больных отмечалась значительная динамика в узнавании неречевых шумов. Это является доказательством того, что использованный разработанный метод повышает функциональную активизацию всей слуховой коры мозга. Этот результат оказался принципиально важным, поскольку обеспечил базу для работы по дифференциации речевых стимулов, реализуемую доминантным полушарием. У некоторых больных способность различать неречевые стимулы привела к растормаживанию собственной, непроизвольно реализуемой речи. В частности, 4 (27,1 %) больных стали эмоционально реагировать на приход родственников и специалистов, на собственные действия, выполнять простые инструкции, общаться с окружающими с помощью жестов и простых вербализаций; 8 (42,6 %) больных при обращении к ним стали открывать глаза, давать мимические и голосовые реакции; 3 (21,4 %) больных стали открывать глаза (без мимических реакций) и лишь 2-е больных не вышли из состояния загруженности.

Приведенные показатели свидетельствуют о том что, 7 (18,6 %) больных экспериментальной группы, благодаря проведенной стимуляции, вышли из состояния загруженности, у остальных, за исключением 2 пациентов, отмечалась достоверная положительная динамика. Показатели эмоционального реагирования также были высокими. У 10 (32,3 %) человек из 23 отмечали адекватное эмоциональное поведение, в том числе и на обращенную к ним речь. Этот результат расценен нами как эффект сочетания подготовительной стимуляции с последующей интенсивной вербальной:

Таблица 6

Распределение больных экспериментальной группы по показателям осознанности ситуации и эмоционального реагирования

Функции	Больные	Всего
Баллы	0	1	2	3
Степень осознанности ситуации	7	7	7	2	23
Эмоциональные реакции	10	4	6	3	23

Преодоление апраксии еды осуществлялось у 7 человек. Этот раздел включал прием работы, состоящий в демонстрации больному наглядного действия кормления кого-либо. Применялись также символические жесты еды, питья, имитирующие прием пищи. Моделировались ситуации застолья, и стимулировалось употребление больными реальных продуктов совместно с обучающим.

Действия одевания демонстрировались 7 больным на конкретных примерах, и также "обыгрывались" в виде символических жестов.

Результаты преодоления апраксии одевания и еды были следующими:

1. Одевание и прием пищи стали доступными 7-и больным с апраксией, обусловленной левополушарными очагами поражения, у 2-х больных с правосторонними поражениями мозга эти виды апраксии оставались выраженными, хотя и в менее грубой форме.

Важно также, что через 8-9 дней такой работы часть больных стали показывать жестами, рисовать, списывать или невнятно объяснять значение слов, воспринятых на слух, без зрительного подкрепления. Из этого нами сделан вывод, что необходимость активация зрительных долей мозга в результате научения снижалась, а височной усиливалась, что имеет место в норме при пользовании словами.

В качестве системного положительного результата можно отметить, что у большинства больных появились способность самоконтроля. Это выражалось в попытках исправить ошибки в собственной устной и письменной речи, стабилизировалось настроение.

Благодаря проведенному обучению достигалась также личностная стабилизация, и появлялись попытки коммуникации с окружающими по собственной инициативе. У 11-ти (45,7%) больных, из общего числа обучаемых появилась способность применять воспринимаемые на слух слова в диалоге. Отмечалось активное использование больными жестовых и мимических подкреплений, что свидетельствует об образовании у них не только слухо-зрительных, но и слухо-зрительно-речедвигательных ассоциаций. Расширились и возможности словесной коммуникации за счет употребления не только отдельных слов, но упроченных коммуникативно значимых выражений. 12-ть (38,9%) больных могли также соотносить воспринятые на слух слова-названия с их графическими эквивалентами. У 23 человек сформировалась способность выполнять простые устные инструкции. Дополнительно к приобретенным речевым навыкам они могли осуществлять предметную классификацию.

На приведенном ниже графике (см.Рис.2) показана динамика восстановления речевой функции на различных этапах. Прирост положительных изменений показан по ступеням (каждая 10 единиц).

Рис. 2. Динамика показателей состояния основных параметров восстановления речевой функции у экспериментальной группы

Следует отметить, что в остром восстановительном периоде улучшения достигаются более быстро, чем в резидуальном, на котором, для положительных изменений требуются от 3 мес. до нескольких лет.

У 23 больных контрольной группы, показатели положительных изменений в количественном отношении были меньшими более медленными по срокам. На графике (см.Рис.3) и гистограмме (см.Рис.4) приведен сравнительный анализ результатов восстановительного эффекта в экспериментальной и контрольной группах.

Рис.3. Поэтапные сопоставительные показатели восстановления функций сознания и эмоционального реагирования у больных основной и контрольной групп

Приведенные данные демонстрируют, что при поступлении в стационар у больных обеих групп были относительно равные показатели состояния нарушенных функций, а при выписке основная группа оказалась значительно более продвинутой по параметрам указанным на гистограмме.

Как видно, у больных основной группы, с которыми проводилась специальная сенсорная стимуляция, на каждом из этапов коррекционного воздействия, отмечалась достоверная выраженная динамика, по сравнению с пациентами контрольной группы, где положительные показатели были значительно ниже.

Рис.4. Сопоставительные итоговые показатели восстановления нерчевой и речевой способности у больный основной и контрольной групп

Достигнутые результаты обучения отличались у больных с разными формам афазии. Так, больные с моторной афазией, у которых нарушения понимания не являются основными, показали, как и ожидалось, более значимое продвижение, чем больные с сенсорной и сенсо-моторной афазией. Больные с динамической афазией заняли промежуточное положение. 7 больных из 9 больных могли показывать предметы группами по 2-3 элемента.

Таким образом, введение в систему восстановительного обучения больных в острой стадии заболевания методов аудиовизуальной и других видов сенсорной стимуляции, согласно результатам исследования, эффективно и оправдало себя на практике.

Заключение

В настоящее время учение об афазии оформлено в виде целостного, теоретически и практически обоснованного раздела нейропсихологии. Однако не все проблемы в его рамках являются решенными. Практическая афазиология находится в ожидании теоретических и методических разработок, которые бы могли оптимизировать восстановление речи у постинсультных больных в острой стадии заболевания и повысить тем самым реабилитационный эффект.

Афазия в остром и периоде заболевания имеет отличительные особенности. Структура речевого дефекта в остром периоде характеризуется размытостью, наличием объемного нейродинамического компонента.

Наиболее часто имеют место афазии, сходные с комплексной моторной и смешанной сенсо-моторной афазиями. Реже выявляются синдромы, сходные с динамической. Акустико-мнестическая и семантическая афазии в острой стадии заболевания единичны. Независимо от формы афазии, наиболее грубым дефектом в острой стадии заболевания является нарушение владения словом, наиболее ярко проявляющееся в недостаточности его понимания. Помимо грубых речевых расстройств, значимы: явления загруженности сознания больных; отсутствие адекватного эмоционального реагирования; наличие различных видов агнозий и апраксий, и, в первую очередь, апраксии еды и одевания, осложняющие социализацию больных.

В остром периоде заболевания характерна высокая значимость сохранности невербальных функций для состояния вербальных: наличие неречевых агнозий и апраксий осложняет восстановление надстроенных над ними речевых навыков; наблюдается отсутствие или ослабление ассоциативных связей между отдельными звеньями, на которые распались пострадавшие функции. Наиболее значим распад аудиовизуальных связей.

Эмпирическое исследование определило, что особенности восстановительно-коррекционной работы с больными в острый постинсультный период определяется спецификой нарушения у них речевых и неречевых ВПФ.

На начальном этапе восстановительного обучения необходима предварительная неречевая работа, состоящая в полианализаторной стимуляции, направленной на вывод больных из состояния загруженности, нормализации эмоциональной сферы, повышения работоспособности. При наличии апраксии еды и одевания необходимо специальное коррекционо-восстановительное воздействие по их преодолению.

Одним из наиболее результативных способов оптимизации восстановительного обучения в остром постинсультном периоде является включение в программу обучения методов аудиовизуальной стимуляции, направленной на реконструкцию слова.

Проводимые восстановительные занятия способствуют реконструкции личности больного: выводят из состояния загруженности сознания, повышают коммуникативную активность. Система восстановительного обучения больных в раннем постинсультном периоде специфична в зависимости от стадии восстановительного процесса и формы афазии.

Разработанная методика аудиовизуальной стимуляции больных с афазией на ранней постинсультной стадии эффективна и может быть рекомендована для внедрения в практику.

Список использованной литературы

1. Баллонов, Л.Я., Деглин, В.Л. Слух и речь доминантного и недоминантного полушарий. [Текст] С-Пб. - 2006. -172 с.

2. Баллонов, Л.Я., Деглин, В.Л., Черниговская, Т.В. Функциональная асимметрия мозга в организации речевой деятельности Сенсорные системы. Сенсорные процессы и асимметрия полушарий. [Текст] С-Пб., 2005. С. 99-115.

3. Бейн, Э.С. Афазия и пути ее преодоления. [Текст] - М., 2004. - 235 с.

4. Бейн,Э.С., Бурлакова, М.К., Визель, Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией. [Текст] - М.: Медицина, 2002. - 248 с.

5. Вассерман, Л.И., Винарская Е.Н., Дорофеева, С.А., Меерсон, Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. Практическое руководство. [Текст] Издательство "Стройлеспечать" Санкт-Петербург, 2007.

6. Визель, Т.Г. Как вернуть речь. [Текст] - М.: ТЦ Сфера, 2005. - 214 с.

7. Визель, Т.Г. Основы нейропсихологии. [Текст] - М.: Психология, 2006. - 286 с.

8. Глозман, Ж.М. Изменение личности при афазии (в динамике восстановительного обучения). [Текст] Дефектология. - М.: Психология, 2005. - 264 с.

9. Карвасарский, Б.Д. Неврозы. [Текст] - М.: Медицина, 2000. - 448 с.

10. Кожевников, А.Я. Афазия и центральный орган речи. Афазия и восстановительное обучение. [Текст] / Под ред. Ж.М. Голозман. - М.: МГУ, 2003. - 218 с.

11. Леонтьев, А.А., Рохлин, Л.Л., Савицкая, Л.Б., Шахнарович, А.М. Клинико психолингвистическое исследование разорванности речи у больных параноидной формой шизофрении. [Текст] //Ж.. Невропатол. и психиатр. - 2003. - Т. 73.- Вып. 12.-С. 1858-1863.

12. Логопедия: Учебник для студентов дефектол. фак. пед. Вузов. [Текст] / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. - М.: Владос, 2008. - 680 с.

13. Львов, М.Р. Основы теории речи. [Текст] - М.: Академия, 2000. - 247с. Основы логопедии с практикумом по звукопроизношению / Под ред. Т.В. Волосовец. - М.: Владос, 2007. - 347 с.

14. Лурия, А. Р. Основы нейропсихологии. [Текст] / А. Р. Лурия. М.: Академия, 2002. -384 с.

15. Лурия, А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. [Текст] / А. Р. Лурия. М.: Акад. проспект, 2000. - 456 с.

16. Лурия, А. Р. О двух классах афазических нарушений речи. [Текст] / А. Р. Лурия // Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. М.: МГУ, 2005. - С. 5-16.

17. Новоторцева Н.В. Речевая гимнастика для дошкольников. [Текст] Ярославль: Академия развития, 2012. - 96 с.

18. Парамонова, Л.Г. Упражнения для развития речи. [Текст] - СПб.: Дельта, 2008. - 208 с.

19. Пурцхванидзе, О.П. Аудиовизуальная стимуляция в коррекционной работе при афазии. [Текст] // Теория и практика общественного развития.-М., 2011.- № 3.- С.175-176 ( 0,2 п. л.).

20. Пурцхванидзе, О.П. Восстановительное обучение больных с афазией в остром восстановительном периоде. [Текст] // Вестник Университета Российской Академии Образования.- М., 2011.- № 2.- С.111-114 (0,4 п. л.).

21. Пурцхванидзе, О.П. Психолого-логопедическая диагностика больных с афазией в ранней постинсультной стадии. [Текст] // Научно-теоретический журнал " Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта". Санкт-Петербург, 2011.- № 7.- С.132-136 (0,5 п. л.).

22. Пурцхванидзе, О.П. Коррекционно-восстановительная работа с больными с афазией в острой стадии заболевания с использованием аудиовизуальной стимуляции. [Текст] // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение. Материалы Российской научно-практической конференции. - Иркутск, 2011. - С. 189 (0,1 п. л.).

23. Пурцхванидзе, О.П. Применение коррекционно-восстановительного обучения при речевых нарушениях у больных с ОНМК. [Текст]// Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение. Материалы Российской научно-практической конференции. - Иркутск, 2011. - С. 190 (0,1 п.л.).

24. Пурцхванидзе О.П. Особенности нарушения речевой и других ВПФ у больных с афазией. [Текст] // Логопедия сегодня.- М., 2011.- № 3. С. 35-45 (1, 0 п.л.).

25. Проблемы афазии и восстановительного обучения, т.1. [Текст] / Под ред. Л.С. Цветковой. - М.: МГУ, 2005. - 275 с.

26. Проблемы афазии и восстановительного обучения, т.2. [Текст] / Под ред. Л.С. Цветковой. - М.: МГУ, 2009. - 328 с.

27. Саблева А.С. Коррекционно-развивающая среда как фактор преодоления трудностей социализации детей с тяжелыми нарушениями речи Автореферат диссертации кандидата педагогических наук. Ярославль, 2007

28. Хомская, Е.Д. Мозг и активизация. [Текст] - М.: МГУ, 1987. - 286 с.

29. Цветкова, Л.С., Ахутина, Т.В., Пылаева Н.М. Методика оценки речи при афазии. [Текст] - М.: МГУ, 2009. - 274 с.

30. Цветкова, Л.С. Афазия и восприятие. [Текст] / Под ред. Л.С. Цветковой, Н.Г. Торчуа. - Воронеж, 2007. - 175 с.

31. Шкловский, В.М. Социально-психологический аспект реабилитации больных с афазией. [Текст] // Журнал невропатологии и психиатрии. - 2002. - №7. - С. 28.

32. Шкловский, В. М. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. [Текст] / В. М. Шкловский, Т. Г. Визель. М.: Ассоциация дефектологов, 2000. - 96 с.

33. Шкловский, В. М. Восстановление речи у больных с афазией. [Текст] / В. М. Шкловский, Т. Г. Визель. М.: Ассоциация дефектологов, 1997. -- 108 с.

34. Шкловский, В. М. Заикание. [Текст] / В. М. Шкловский. М.: Медицина, 2004. - 248 с.

35. Шкловский, В. М. Карта нейропсихологического обследования больных с нарушениями высших психических функций. [Текст] / В. М. Шкловский, Т. Г. Визель. М.: Ассоц. дефектологов, 2005. - 61с.

36. Шкловский, В. М. Прогностические критерии восстановления речи у больных с последствиями ишемического инсульта. [Текст] / В. М. Шкловский, К. М. Шипкова, И. П. Лукашевич // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова.- 2002.-№11.-С. 13-16.

37. Шкловский, В. М. Современные проблемы патологии речи. [Текст] / В. М. Шкловский // Проблемы патологии речи. М.: Медицина, 2009. - С. 6-7.

38. Шохор-Троцкая, М.К. Коррекция сложных речевых расстройств. [Текст] - М.: ТЦ Сфера, 2006. - 264 с.

39. Шахпаронова, Н.В., Кадыков А.С. Восстановление речи при ишемическом инсульте. [Текст] // Вестник практической неврологии. - 2002. - №1. - С. 25.

40. Шохор-Троцкая, М.К.. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. [Текст] - М.: Медицина, 2002. - 186 с.

41. Щерба, Л.В. Языковая система и речевая деятельность. [Текст] - М. 2004. - 427 с.

Приложение 1. Диагностические методики исследования

Методика нейропсихологического обследования А.Р.Лурия, выполненная Т.Г.Визель

Предлагаемый вариант обследования является одной из многочисленных модификаций нейропсихологической диагностической системы А.Р. Лурия. Основная цель его разработки - максимально сократить объем тестов для обследования больного с последствиями локального поражения мозга, но вместе с тем обеспечить интерпретацию полученных результатов со значительной степенью достоверности. Соответственно этой цели предлагаемая методика охватывает наиболее значимые для нейропсихологического статуса фрагменты высших психических функций человека (ВПФ).

Особое внимание уделено обследованию речевой функции. В клинической картине при каждой из ее форм выделен первичный дефект и системные расстройства. Указана локализация очага поражения.

Иллюстративный материал, необходимый для обследования, легко подбирается специалистом, а его часть взята из альбома: В.М. Шкловский, Т.Г. Визель, Г.М. Насоновская. Нейропсихологическая диагностика. М., 1992.

Шкала оценок результатов выполнения теста (в баллах):

Справляется со всеми заданиями теста - 0

Справляется с большей частью заданий, но не со всеми -1

Испытывает затруднения, проявляющиеся в поисках, увеличении латентных периодов - 2

Имеются неединичные поиски и ошибки, необходима посторонняя помощь- 3

Практически не справляется с заданиями, помощь малоэффективна - 4

Предварительная общая характеристика больного

1. Уровень осознанности ситуации беседы.

Примерные вопросы (для больного в стационаре): Как Вы себя чувствуете? Был ли у Вас сегодня врач? Дают ли Вам лекарства? Хотите ли Вы пить? Хотите ли Вы заниматься, чтобы лучше говорить? Примечание: Вопросы рассчитаны на ответ словами "да" или "нет" или же утвердительным или отрицательным кивком головы. Комментарий: Недостаточная степень осознанности ситуации беседы свидетельствует о неполноценности функционирования глубинных отделов мозга, оказывающей тормозное влияние на лобную кору или же о неполноценности функционирования самих лобных долей.

2. Ориентация в окружающем.

Примерные вопросы:

{Примечание: Вопросы рассчитаны на ответ словами "да" или "нет" или же утвердительным или отрицательным кивком головы.) Вы находитесь дома? Вы находитесь в больнице? Вы находитесь на улице? Сейчас на улице жарко? Сейчас на улице холодно? Сейчас день? Сейчас вечер? Сейчас утро?

Примечание: Чтобы избежать психотравмы, вопросы о том, приходит ли к больному кто-либо из семьи, исключаются, если точно неизвестно, кто у него бывает и радует ли это его. Комментарий: Недостаточная степень ориентации в окружающем свидетельствует о неполноценности функционирования лобных долей мозга или же теменно-затылочных.

3. Состояние способности вербального выражения мысли.

Комментарий: Неспособность выразить мысль словами, используемыми в соответствии с фонетическими, лексическими, морфологическими и синтаксическими правилами языка, свидетельствует о нарушении речи.

Задания представляют собой вопросы, на которые нельзя ответить только словами "да" и "нет" или жестом, например: Что Вы делали сегодня утром?

Какие телевизионные передачи Вы любите смотреть? В каких городах Вы бывали? В каких странах Вы бывали?

Какой город Вам понравился больше всего и почему? Почему Вы выбрали свою специальность, чем она Вам нравится? Примечание: Вывод о топике очага поражения выносится после обследования речевой функции и выяснения, каков именно первичный речевой дефект.

4. Наличие или отсутствие: а) речевого эмбола; б) жестких речевых автоматизмов типа "ах ты, черт!, как же так?, не могу вот..."; в) диссоциации между способностью к непроизволь ным высказываниям и неспособностью к произвольным.

Комментарий:

Наличие речевого эмбола свидетельствует о грубо выражен ной тенденции к персеверациям в речедвигательной сфере, а сле довательно о неполноценности функционирования премоторных отделов левого полушария;

Наличие жестких речевых автоматизмов, а также обозначен ной выше диссоциации свидетельствует о компенсаторной актив ности правого полушария. Это, в свою очередь, дает основание для вывода о наличии потенциального левшества или амбидекстрии

даже, если по данным анамнеза указывается на их отсутствие.

5. Объем паралингвистических средств общения (жест, мимика, интонация).

Комментарий: Наличие значительного объема паралингвистических средств свидетельствует об общей и коммуникативной активности больного, а следовательно об отсутствии заинтересованности в патологическом процессе лобно-глубинных структур мозга; отсутствие или скудость этих средств свидетельствует об обратном.

6. Критичность к своему состоянию.

Примерные вопросы:

Как Вы считаете, Вы совсем здоровы или что-то еще осталось от

заболевания?

Вам надо еще лечиться? Вы все помните или что-то еще забываете? Чем Вы собираетесь заняться в ближайшее время? Комментарий: Наличие критичности к своему состоянию свидетельствует о личностной сохранности и соответственно сохранности лобных долей мозга. Отсутствие критичности свидетельствует об обратном.

СОСТОЯНИЕ ДВИЖЕНИЙ И ДЕЙСТВИЙ

Кинестетический кистевой и пальцевый праксис - воспроизведение отдельных кистевых и пальцевых поз (рис. 1). Комментарий: Ошибки, поиски и отказы от вослроизведения поз свидетельствуют о наличии кинестетической кистевой и пальцевой апраксии и, следовательно, о неполноценности функционирования постцентральной (нижнетеменной) области левого полушария.

Кинетический (динамический) праксис -- воспроизведение серии кистевых, пальцевых поз, симметричное и асимметричное постукивание.

Комментарий: Ошибки, поиски и отказы от воспроизведения предъявляемой серии поз свидетельствуют о наличии кинетической кистевой и пальцевой апраксии и, следовательно, о неполноценности функционирования премоторной (прецентральной) области левого полушария.

3. Конструктивный праксис -- конструирование из деталей или, если больному это доступно, кубики Кооса. Комментарий: Неспособность выполнять здания по конструиро ванию свидетельствует о наличии конструктивной апраксии и со ответственно неполноценности функционирования теменной доли левого полушария.

Примечание: потеря способности рисовать не схематически, если она была преморбидно, свидетельствует о неполноценности функционирования теменно-затылочной доли справа.

4. Реципрокная координация (проба Озерецкого). Комментарий: Неспособность к выполнению данной пробы свидетельствует о нарушении межполушарных двигательных координации и соответственно о плохой проводимости или повреждении мозолистого тела и других межполушарных проводящих путей.

Рис. 1. Кистевые и пальцевые

Исследование гнозиса

1. Зрительный гнозис.

1.1. Предметный гнозис -- узнавание реалистических, перечеркнутых и наложенных предметных изображений (используются предметные картинки, в т. ч. перечеркнутые и наложенные друг на друга -- рис.2). Комментарий:

Затруднения в узнавании реалистических изображений свиде тельствуют о наличии предметной зрительной агнозии и, следова тельно, о недостаточности функционирования затылочных долей обоих полушарий мозга. Двусторонняя заинтересованность объяс няется тем, что полушария в функциональном отношении близки к эквипотенциальное, и в случае сохранности одного из полуша- рий функция осуществляется.

Затруднения в узнавании перечеркнутых, наложенных, тене вых изображений свидетельствуют о недостаточности функциони рования левого полушария.

Затруднения в понимании художественных изображений сви детельствуют о недостаточности функционирования правого по лушария.

1.2. Оптнко-пространственый гнозис -- ориентация в помеще нии, на улице; рисование плана хорошо знакомого пути; узнавание времени по часам, нахождение заданных пунктов на географиче ской карте и пр.

Комментарий:

* Неспособность к ориентации в знакомом помещении, в хоро шо известном ранее пути свидетельствует о наличии оптико- пространственной агнозии по субдоминантному типу и соответст венно о неполноценности функционирования теменно-затылочной области правого полушария.

* Неспособность к определению времени на часах, к ориентации в географической карте и т. п., или затруднения в этих видах дея тельности свидетельствуют о наличии оптико-пространственной агнозии по доминантному типу и соответственно о неполноценно сти функционирования теменно-затылочной области левого по лушария.

1.3. Лицевой гнозис --узнавание хорошо знакомых лиц на портре тах (можно использовать портреты известных больному людей, в т. ч. и семейный альбом).



Комментарий: Неспособность узнать хорошо знакомое лицо на портрете свидетельствует о наличии лицевой агнозии и соответственно неполноценности функционирования теменно-затылочной доли правого полушария.

1.4. Цветовой гнозис -- а) узнавание цвета (используются полоски бумаги, окрашенные в разные цвета или другие предметы); б) классификация по цвету (раскладывание заранее заготовленных цветных полосок).

Комментарий:

Неспособность узнать заданный цвет на предъявленных об разцах (при отсутствии дальтонизма) свидетельствует о наличии цветовой агнозии по субдоминантному типу и соответственно о неполноценности функционирования затылочной доли правого или обоих полушарий.

Неспособность составить цветовую гамму, расположив по по рядку оттенки цвета от темного к светлому и наоборот, свидетель ствует о наличии цветовой агнозии по доминантному типу и соот ветственно о неполноценности функционирования затылочной доли левого полушария.

1.5. Пальцевый гнозис -- показ заданного пальца: а) по образцу; б) по названию.

Комментарий:

Неспособность показать заданный палец по образцу свиде тельствует о наличии пальцевой агнозии и соответственно о не полноценности функционирования теменной доли левого полуша рия.

Неспособность показать заданный палец по названию может свидетельствовать о наличии пальцевой амнестической афазии (непонимании названий пальцев при понимании названий предме тов и других частей тела) и соответственно о неполноценности функционирования височно-теменной доли левого полушария.

2. Сомато-сенсорный гнозис (стереогноз) -- определение места прикосновения на теле (с закрытыми глазами); узнавание предметов на ощупь (мешочек с фигурками). Комментарий:

* Неспособность указать место прикосновения к той или иной части тела свидетельствует о наличии аутотопоагнозии (ориента ции в собственном теле) и соответственно о неполноценности функционирования теменных долей обоих полушарий (функциональная эквипотенциальность обеих сторон). * Неспособность узнавания предметов на ощупь свидетельствует о наличии астереогноза и соответственно о неполноценности функционирования теменной доли слева.

3. Акустический гнозис.

3.1. Узнавание неречевых шумов (природных, включая голоса жи вотных, и предметных) -<- можно использовать диктофонные за писи шумов.

Комментарий: Неспособность узнавать и дифференцировать неречевые шумы свидетельствует о наличии неречевой слуховой агнозии и соответственно о неполноценности функционирования височной доли правого полушария.

3.2. Узнавание знакомых мелодий.

Комментарий: Неспособность узнать знакомую мелодию свидетельствует о наличии амузии и соответственно неполноценности функционирования правой височной доли.

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ

1. Импрессивная речь.

1.1. Понимание речи.

Ситуативный и неситуативный диалог -- ответы на вопросы, выполнение устных инструкций.

Примерные вопросы -- те же, что и в начальной беседе. Примерные инструкции:

Закройте глаза! Откройте рот! Поднимите руку! Сожмите руку в кулак! Положите кулак на колено! Положите кулак на голову! Возьмите со стола ручку и дайте ее мне! Поднимите воротничок и застегните пуговицу на рубашке! Положите ручку под листок! Положите ручку в карман! и т. п.-

Комментарий: Неспособность понимания обращенной к больному речи, затруднения и ошибки в этом виде речевой деятельности свидетельствуют о нарушении понимания речи, являющимся первичным дефектом при грубой сенсорной афазии. Топически представлена дисфункция височной доли левого полушария.

1.2. Соотнесение названия с предметом -- показ предметов и час тей тела по названиям.

Примерные инструкции:

Покажите окно! Покажите дверь! Покажите потолок! Покажите пол! Покажите ухо! Покажите нос! Покажите глаза! и т. п. Примечание: Исследующий не должен смотреть на называемый предмет или часть тела, чтобы не подсказывать ответ глазами. Комментарий: Затруднения в понимании инструкций -- показатель нарушения понимания речи. Неспособность к показу называемых предметов или частей тела, затруднения и ошибки в этом виде деятельности свидетельствуют о наличии одного из наиболее важных диагностически симптома отчуждения смысла слова. Оба симптома свидетельствуют о наличии сенсорной афазии. Локализация очага поражения -- также височная область левого полушария.

1.3. Понимание сложно построенной речи -- объяснение логико-грамматических конструкций.

Комментарий: Неспособность понимания инструкций, сформулированных в форме логико-грамматических конструкций свидетельствует о нарушении понимания на самом высоком по иерархии уровне импрессивной речи, носит название импрессивного аграм-матизма и характерна для семантической афазии. Локализация очага поражения -- зона перекрытия (ТРО) левого полушария.

2. Экспрессивная речь.

Автоматизмы порядковой речи -- порядковый счет до 10, пе речисление дней недели, месяцев, оканчивание хорошо известных пословиц, фраз с жестким контекстом, чтение упроченных с детст ва стихов, пение хорошо известных песен со словами. Комментарий: Отсутствие элементов порядковой речи свидетель ствует о низком спонтанном компенсаторном потенциале мозга (в правом полушарии или на подкорковом уровне).

Аффективно окрашенные автоматизмы типа "ах ты, черт!", "не знаю!", "как же так?!" и пр.

Вывод о наличии или отсутствии таких автоматизмов делается на протяжении всего обследования.

Комментарий: Отсутствие элементов аффективно окрашенных речевых автоматизмов свидетельствует_ о низком спонтанном компенсаторном потенциале правого полушария мозга и, следовательно, об отсутствии элементов явного или скрытого левшества или амбидекстрии.

Примечание: Отсутствие речевых автоматизмов -- неблагоприятный фактор в отношении прогноза восстановления речевой функции. Вывод о наличии или отсутствии таких автоматизмов особенно важен при моторных афазиях (афферентного и эфферентного' типа), поскольку они являются свидетельством определенной артикуляционной активности.