74

2

Выпускная квалификационная работа

Логопедическая работа с больными, перенесшими инсульт

Содержание.

Введение.

Глава 1. Особенности речи при острых нарушениях мозгового кровообращения

1.1. Речевые нарушения у больных перенесших инсульт

1. 2. Виды афазии

1.3. Дизартрия как следствие инсульта

1.4. Нарушение темпа речи виде полтерн, у больных после инсульта

Глава 2. Состояние речи больных, перенесших инсульт.

2.1. Задачи, организация и методика проведения исследования

2.2. Анализ результатов исследования

Глава 3. Логопедическая работа с больными, перенесшими инсульт.

3.1. Основные направления логопедической работы с больными экспериментальной группы

3.2. Приёмы восстановительного обучения, используемые в ходе

эксперимента

3.3. Обсуждение результатов экспериментального обучения

Заключение

Библиография.

Приложение

Введение.

Актуальность. Нарушения мозгового кровообращения нередко оставляют дефекты, приводящие больных к инвалидности -- спастические парезы, нарушения координации, афазии. Преодоление этих дефектов и реабилитация таких больных представляют известные трудности и требуют упорной работы как специалистов по восстановлению, так и самих больных.

Речь -- комплексная функция головного мозга является главным средством общения. Расстройства речи в виде афазий возникают при поражении, так называемых, речевых зон мозга, расположенных в заднем отделе нижней лобной извилины, в верхней височной извилине, нижней теменной доле и на стыке теменной, височной и затылочной областей доми-нантного полушария. Афазии обычно связаны с агнозиями, апраксиями и другими сложными нарушениями высших кор-ковых функций (А. Р. Лурия, 1947, 1968, 1973).

Формы расстройств речи и динамика ее восстановления при афазии сосудистого происхождения зависят от комплек-са клинических факторов, таких как: тяжесть и распространенность основного заболевания, характер нарушения мозгового кровообращения (кровоизлияние или ишемия), состояния кровоснабжения поврежденной области, локализация и размеры очага повреждения, соотношение деструктивных и нейродинамических изменений в очаге и, наконец, от состояния не пострадавших отделов мозга. Последние, в том числе противоположное полушарие (правое), принимает участие в компенсации нарушенных функций (Е. В. Шмидт, 1954; Р. Я. Ткачев, 1955, 1961; И. М. Тонконогий, 1968; Л. Г. Столярова, 1973).

Цель выпускной квалификационной работы: определить пути логопедического воздействия по восстановлению нарушенных функций речи у пациентов при острых нарушениях мозгового кровообращения.

Гипотеза: содержание восстановительной работы у больных с острым нарушением мозгового кровообращения определяется локализацией и тяжестью поражения головного мозга.

Объект: особенности речи больных с поражением различных отделов головного мозга.

Предмет: содержание восстановительной работы в зависимости от локализации поражения головного мозга.

Исходя из цели выдвинутой нами гипотезы, мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Проанализировать имеющуюся психолого-педагогическую, медицинскую литературу по данной проблеме и обобщить сведения по данной теме.

2. Охарактеризовать состояние устной и письменной стороны речи у больных перенесших острые нарушения мозгового кровообращения.

3. Наметить пути коррекционно-восстановительного обучения больных и проанализировать результаты восстановительного обучения.

Практическая значимость: результаты данной выпускной квалификационной работы будут интересны логопедам, неврологам, работающим с данной категорией больных, а также родственникам пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения и страдающих афазией.

Методы исследования:

1.Теоретический: анализ педагогической, психологической, медицинской, специальной литературы.

2.Социолого-педагогический: (изучение анкетных данных, изучение речевых карт, изучение медицинской документации, знакомство с опытом работы педагогов-логопедов, работающих с данной категорией больных).

3.Экспериментальный метод (проведение констатирующего, обучающего и контрольного экспериментов).

4.Статистический метод (количественная и качественная обработка данных).

Организация исследования. Данная работа проводилась на базе неврологического отделения ГУЗ РКДЦ МЗ УР.

Структура работы: данная работа состоит из введения, трех глав, заключения, библиографии, включающей в себя 57 источника и приложения.

Глава 1. Особенности речи при острых нарушениях мозгового кровообращения.

1.1. Речевые нарушения у больных, перенесших инсульт.

Различают две основных разновидности мозгового инсульта: геморрагический и ишемический. Для геморрагического инсульта характерны такие кровоизлияния как паренхиматозное, кровоизлияние в мозговой ствол, кровоизлияние в полушарии мозжечка, субарахноидальные кровоизлияния, внутрижелудочковые кровоизлияния. Наиболее часто отмечаются при инсультах гемипарез или гемиплегия, гемигипестезия или гемианестезия. Обширные кровоизлияния обуславливают расстройство речи (афазия), гнозиса и праксиса, гемианопсию и т.д.

Расстройство речи, письма и чтения, нарушение счета, оптического (зрительного) и акустического (слухового) гнозиса, сложных видов праксиса, закономерностей поведения могут не только служить показателями нарушений деятельности мозга, но и указывать на место его повреждения, т.е. приобретают топическое значение.

Речь возникла как средство общения, коммуникации, и поэтому для реализации этой ее функции необходимо наличие минимум двух субъектов - говорящего и слушающего. Речь говорящего - экспрессивная речь - начинается с мотива высказывания, общей мысли, которая с помощью внутренней речи «кодируется» в речевые схемы, превращающиеся в развернутую речь по определенным законам грамматики. Речь слушающего - импрессивная речь - это восприятие чужой речи, декодирование ее, выделение существенных элементов, сокращения их до некоторой речевой схемы, превращаемой затем при помощи «внутренней речи» в общую мысль, высказывание с соответствующим смыслом. Функциональная система речи объединяет различные отделы больших полушарий мозга. Единого «центра речи» не существует. В основном корковое представительство функциональной речевой системы связано с заднелобными, височными и теменными областями коры, т.е. с цитоархитектоническими полями. Именно при поражении этих участков и возникают речевые нарушения. Различные звенья сложной функциональной системы, обеспечивают выполнение различных функций, в сложной деятельности этой системы и поэтому поражение различных ее отделов при органических поражениях проявляется различными клиническими симптомами.

1. 2. Виды афазии.

Афазия (от греч. фазис- речь, а - отрицание) называется нарушение речевой деятельности, возникающее при органических поражениях левого (у правшей) полушария, не связанное с двигательными дефектами речевой мускулатуры или нарушениями элементарного слуха. [19]

Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения (например, расположение очага поражения при кровоизлиянии в подкорковых отделах мозга позволяет надеяться на спонтанное восстановление речи). Величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности, при левшестве, реакция личности больного на речевой дефект и особенности преморбидного строения функции (например, степень автоматизации чтения) определяют фон восстановительного обучения. Нарушение активной речи, называются моторной афазией, нарушения понимания речи - сенсорной афазией. Впервые попытка объяснить моторную афазию была сделана в 1861 г. выдающимся французским анатомом и антропологом П.Брока. Французский врач продемонстрировал мозг больного афазией с обширным размягчением в задних отделах нижней лобной извилины левого полушария (корковых полях 44 и 45 современного обозначения). Врач считал, что получил доказательство локализации центра устной речи в лобных отделах мозга.

В 1874г. Вернике описал 10 больных с поражением височных отделов коры головного мозга слева с нарушениями речи и своеобразными расстройствами экспрессивной речи, письма и чтения. [21]

А.Р.Лурия различает шесть форм афазий: акустико-гностическую и акустико-мнестическую афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга, семантическую афазию и афферентную моторную афазию, возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга, эфферентную моторную афазию и динамическую афазию, возникающие при поражении премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева у правшей). [7]

При поражении речевых зон происходит нарушение так называемой первичной предпосылки, осуществляющей специфическую деятельность соответствующей анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональной системы языка и речи, т.е. возникает нарушение всех видов речевой деятельности: понимания речи, устной и письменной речи, счета и т.д. АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ

Для данной формы афазии характерно нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. В основе речевой акустической агнозии лежит нарушение фонематического слуха. Чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства связанного с инсультом или травмой.

При сенсорной афазии с трудом улавливается на слух корневая лексико-семантическая часть слова, в результате чего обнаруживается потеря его предметной отнесенности. Однако категориальная отнесенность слова может быть “воспринята”. Например, услышав слово колокольчик, больной говорит: “Это что-то маленькое, а что не знаю”. У больных при акустико - гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль за своей речью. Из - за чего возникает множество литературных и вербальных парафазий.

Речь у больного на раннем может быть абсолютно непонятной для окружающих, она состоит из случайных наборов звуков, слогов, словосочетаний, что получило название “жаргонофазии” или “речевой окрошки”.[7,32 ]

Из-за нарушения фонематического восприятия вторично страдает повторение слов, утрачивается ритмико- мелодическую основа. Период жаргонофазии продолжается не более 1,5 - 2 месяцев, постепенно уступая место логорее с выраженным аграматизмом. В исследовании номинативной функции при сенсорной, акустико-гностической афазии наряду с правильным называнием наблюдаются попытки объяснить значение слова или найти его через фразеологический контекст. Например, при назывании яблока произносится: “ ну. Как же… я отлично знаю, что это груша , не груша ,…а кисленькое яблоко” и т п.

При чтении появляется множество литературных парафазий, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, из-за чего осложняется и понимание прочитанного. Но чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазией.

Письменная речь нарушена в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха.

Грубые нарушения счета при сенсорной акустико-гностической афазии наблюдаются лишь на самом раннем этапе. [32,31]

АКУСТИКО - МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Акустико - мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области. А.Р. Лурия считал, что в ее основе лежит снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной тормозностью слуховых следов. Для акустико - мнестической афазии характерна диссоциация между относительно сохранной способностью повторить отдельные слова и нарушением возможности повторения трех-четырех не связанных по смыслу слов (например: рука-дом-небо и т.д.)

При акустико - мнестической афазии нарушение речевой памяти является основным дефектом, т.к. оказываются сохраненными фонематический слух, артикуляторная сторона речи. Повышенная речевая активность компенсирует трудности коммуникации. Слухоречевую память этих больных отличает большая инертность.

Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводит к трудностям понимания при этой форме афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из пяти-семи слов. Пациента с трудом ориентируется в беседе с двумя-тремя собеседниками, «отключается» в сложной речевой ситуации, не может посещать доклады, лекции, утомляется при восприятии музыки и радиопередач.

При оптической афазии вторым вариантом акустико - мнестической афазии- возникают трудности удержания на слух смысловой стороны речи заключаются в ослаблении и обеднении зрительных представлений о предмете, в соотношении воспринятого на слух с его зрительным представлением. Зрительное представление о предмете становится неполным, не дорисовываются те элементы предметов, которые, с одной стороны, специфичны именно для них, а с другой - связаны с многозначностью слова (например, слова носик, гребешок, ручка).

Больные понимают значение отдельных слов. У них нет артикуляторных трудностей, они не только многоречивы, но и гиперактивны. Однако при всем этом они лишь фрагментарно понимают речь в связи с сужением слухоречевой памяти до 1-2 из 3 слов, воспринятых на слух. Речь обильна, малоинформативна, изобилует вербальными парафазиями, но интонационно окрашена. В письменной речи при акустико - мнестической афазии больше выступают явления экспрессивного аграмматизма, т.е. смещение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом, в роде и числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной. При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности удержания в слухоречевой памяти даже фразы. Состоящей из трех слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагмент фразы. [7,31]

При акустико - мнестической афазии сложно воспринимается печатный текст при чтении. Это связано с нарушением сохранности слухоречевой памяти.

АКУСТИКО - СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Семантическая афазия возникает при поражении зоны перекрытия трех долей коры головного мозга - теменной, затылочной и височной.

А.Р. Лурия отмечает, что в основе нарушения речи по типу амнестической афазии лежат распад смысловой, семантической структуры слова, обеднение ближних и далеких связей слова.

Семантическая афазия сочетается с выраженной пространственно-конструктивной апраксией, апраксией позы пальцев. У больных с семантической афазией сохраняется понимание элементарных фраз, передающих «коммуникацию событий», например : «Дети идут в лес. Они будут собирать грибы. К вечеру они должны вернутся домой». Такие фразы могут состоять из 7-11 элементов и быть свободно поняты больными с этой формой афазии.

Больные хорошо понимают значение отдельных предлогов, свободно кладут карандаш под ложку или ложку справа вилки, но не могут расположить три предмета. Больные не могут ориентироваться в сравнительных словосочетаниях типа «Коля выше Миши и ниже Васи».

Трудности возникают при семантической афазии в решении логико-грамматических словосочетаний, передающих коммуникацию отношений типа “брат отца”-“отец брата” и т.д.

Больные затрудняются и в понимании сложных синтаксических конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Не понимают метафоры, пословицы, поговорки, крылатые слова, не обнаруживается в них переносный смысл. Экспрессивная речь артикуляторно сохранна, не отмечается литературных парафазий, отсутствует выраженный агграматизм, но в письменной и устной речи больные не употребляют сложных лексических комплексов, отчего лексика становится семантически бедной. Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок Смысловая интонация в речи отсутствует.

Письменная речь отличается бедностью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных сложноподчиненных предложений. Сокращается употребление прилагательных. [43]

Нередко наблюдаются грубые нарушения счетных операций. Больные путают направление действий при решении многозначных арифметических примеров, они испытывают определенные арифметические трудности при действии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа. АФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной или роландовой борозды.

Различают два типа этой афазии. Первый тип афазии наблюдается при поражении постцентральных отделов левого полушария как у правшей, так и у левшей, и характеризуется полной утратой экспрессивной речи. Второй тип афазии наблюдается лишь улиц, переученных в дошкольном и младшем школьном возрасте с левой руки на правую.

При первом варианте афферентной кинестетической моторной афазии выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводит к хаотичным движениям губ и языка, к литературным заменам. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. И при этом слова тут, там, вот и т.д. звучат как ту-ть, та-мь, во-ть и т.д.

Наблюдается быстрое восстановление понимания ситуативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов, возможностью выполнения несложных инструкций. У больных длительно наблюдается специфические особенности нарушения понимания. Это связано с вторичным нарушением фонематического слуха. При данной форме афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие признаки по месту слов со звуками, имеющими общие признаки по месту и способу артикуляции (грубые - переднеязычные, сонорные - гласные и т.д. Наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. Трудности в понимании вызывают глаголы с приставками (завернуть, возвращаться и т. д.), в понимании значений личностных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной направленности, обилием фонематических изменений ( например, мне-меня-мною).

Нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Восстановление внутреннего чтения может опережать восстановление письменной речи. При записи слов под диктовку, при письменном названии предметов, при попытках письменного общения с окружающими сказываются все артикуляционные трудности, т.е. наблюдаются множественные литературные параграфии, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропускаются согласные (сонорные).

При втором варианте афферентной моторной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркальность, пропускают гласные или же пишут сначала все согласные, а затем уже гласные, и у них сохраняется представление о наличии звука в слове, например, пропуская букву Е в слове ведет, больной ставит две точки над Д. [7,43 ]

ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

При поражении премоторной зоны возникает эфферентная моторная афазия. Линейная, временная организация движения осуществляется премоторными зонами коры головного мозга. В случае поражения вторичных полей ядерной зоны двигательные навыки нарушаются, при сохранности отдельных движений возникают двигательные персервации. При нарушении разных отделов лобных долей возникают инактивность, персервации, длительность паузы в деятельности, мыслительные и двигательные процессы утрачивают плавность, “динамическую” или “кинестатическую” сменяемость одного движения или действия другим. Исчезает плавность, мелодичность не только движений, но и речи.

Наблюдаем патологическую инертность речевых стериотипов, приводящих к звуковым, слоговым, лексическим перестановкам и повторам. Это объясняется невозможностью своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение.

Звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упрощается, не разрушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится тягучей, монотонной. Литеральные парафазии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи.

Нарушение чтения и письма для эфферентной моторной афазии выражена аграфия. Запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. Часты персервации букв из предыдущих слов, персервации одного и того же слога. На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста по серии картин выявляется аграмматизм, смешиваются флекции как падежные, так и указывающие род. При грубых случаях, чтение носит угадывающий характер.

Плохо понимается переносный смысл метафор, пословиц, что объясняется трудностью переключения на иной, скрытый смысл высказывания (А.Р.Лурия,1975г.), отмечается нарушение понимания многозначности слов - коса, ключ и т.д. [ 43,44]

ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Данная афазия возникает при поражении заднелобных отделов левого доминантного по речи полушария, - блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности. И для динамической афазии характерен основной речевой дефект - это трудность, а иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания. Можно сказать, что в основе динамической афазии лежит нарушение внутреннего программирования высказывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз.

В основе при динамической афазии лежит нарушение спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные смысловые звенья. Например: «Вот у хозяина была курица и золотые яйца.. и он ее убил…вот!» (А.Р.Лурия,1975г.)

Могут наблюдаться псевдоамнестические трудности при назывании предметов, особенно при воспоминании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, и.т. Подсказ первого слога слова может явиться пусковым толчком, деблокирующим инертность протекания речевого поиска слов. Испытываются значительные трудности при задании произвести обратный порядковый счет. Например, от десяти к одному.

Для динамической афазии характерно сохранное чтение и письмо .

Элементарный сет при динамической афазии остается сохранным, но при данной афазии резко нарушается решение арифметических задач, требующих построение плана действий. [7,21]

1.3. Дизартрия как следствие инсульта.

Органические поражения двигательных отделов центральной нервной системы обусловленные ОНМК способствуют не только нарушение речи в виде афазий, но и таким нарушением речи как дизартрия.

Дизартрия - это расстройство фонемо-фонематической стороны речи. Клинические формы дизартрии определяются в зависимости от того, какой именно отдел двигательной системы пострадал. В нашей стране признание получила топическая классификация приобретенной дизартрии Е.Н.Винарской. данная классификация в дальнейшем была применена Е.М.Мастюковой по отношению к детям.

При всех формах дизартрии нарушается звукопроизношение за счет неточной моторной установки для воспроизведения фонематических признаков. Внятность произношения снижается в связи с усилением слюноотделения и появлением характерных хлюпающих звуков. Просодические характеристики речи также нарушаются.

И в зависимости от локализации очага поражения выделяются бульбарная, псевдобульбарная, экстрапирамидная, мозжечковая и корковая формы. [21,22,23]

Бульбарная форма дизартрии обусловлена поражением ядер, корешков или периферических стволов черепно-мозговых нервов, находящихся в продолговатом мозге. При таких поражениях развиваются вялые параличи в мышцах речевых органов, приводящие к потере любых движений - произвольных и непроизвольных. В связи с тем, что поражение может носить очаговый характер, соответственно из акта произношения исключаются действия тех или иных мышц. Органические движения мышц приводит к стойким расстройствам произношения. При наиболее выраженных расстройствах ассортимент произносимых звуков может быть сужен до 2-3. В речи больных появляются дополнительные призвуки, вызванные нарушением дополнительным мышечным напряжением. Внятность речи страдает пропорционально тяжести и распространенности параличей и парезов в оральной области. Нарушены как произвольные, так и непроизвольные движения. Отмечается нечеткость, приглушенность звукопроизношения, назализация звуков.

Псевдобульбарная форма дизартрии возникает при поражении пирамидных путей на участке от коры до продолговатого мозга. При данной локализации очага поражения характерны спастические параличи с нарушением управления произвольными движениями. Высокоавтоматизированные движения, регулируемые на подкорковом уровне, сохраняются. В речи избирательно страдают сложные в артикуляционном отношении звуки, требующие более точных мышечных движений. Определяется повышенный тонус мышц языка и глотки, ограниченность движения губ и языка, слюнотечение, оральные синкинезии. Речь монотонная, смазанная, голос немодулированный.

Экстрапирамидная дизартрия является следствием поражения экстрапирамидной системы. Нарушается управление тонусом мышц. Возникает

Дистония и наиболее характерные симптомы - гиперкинезы. Гиперкинезы проявляются в виде ритмических сокращений мышц (хореический гиперкинез) и волнообразных движений (атетоидный гиперкинез). Гиперкинезы усиливаются при усложнении движения и повышения уровня его произвольности. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии наблюдаются расстройства произношения артикуляционно сложных звуков и выраженные нарушения просодических компонентов речи.

Корковая дизартрия- следствие очаговых поражений двигательных зон коры головного мозга. Характерны такие нарушения как дезорганизация сложных двигательных навыков. Иерархическая структура движений распадается, и все его элементы, по сути, уравниваются. Отсутствует плавность речи, может быть саливация.

Мозжечкова дизартрия - возникает при поражении мозжечка или его проводящих путей, речь замедленная, толчкообразная, скандированная. Снижены тонус и подвижность мышц языка. Выраженные нарушения темпа и плавности речи.

1.4. Нарушение темпа речи в виде полтерн, у больных после

инсульта.

У больных с ОНМК могут также наблюдаться проявления нарушений темпа речи. Полтерн (спотыкание)- патологически ускоренная речь с наличием прерывистости темпа речи несудорожного характера (запинками, спотыканием, необоснованными паузами). Характеризуется нарушением общей и речевой моторики. Речь при спотыкании носит поверхностный и одновременно абстрактный характер и является рубленой, нечеткой по смыслу высказывания и способу артикуляция. В ней проявляются элементы аграмматизма и нарушения синтаксиса (провалы, повторения, телескопирования. вставки, нарушения согласования и управления слов во фразе), которые отражают внутренний беспорядок мышления. Речь недостаточно выразительна из-за быстроты, аритмии, захлебываний.

D.Weiss чистые формы спотыкания делит на следующие группы:

Первая группа- с моторными расстройствами; основными симптомами нарушения являются ускоренная речь и отклонения в артикуляции звуков речи.

Вторая группа- с сенсорными расстройствами; в клинике спотыкания преобладают трудности нахождения необходимых слов, имеются нарушения слухового внимания.

Третья группа- с общей трудностью трудность формулирования речи, несмотря на достаточный запас слов.

Четвертая группа - со спотыканием, при котором речь пресекается растягиванием отдельных гласных (а-а, э-э) или вставлением восклицаний, отражающих постоянные трудности в выборе слов или общих формулировок речи. [ ]22,23

ВЫВОДЫ ПО ПЕРВОЙ ГЛАВЕ.

1. Афазия возникает примерно в трети случаев острых нарушений мозгового кровообращения, наиболее часто наблюдается моторная афазия.

2. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения, величины очаг поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности.

3. Специфически системно нарушается реализация разных уровней, сторон, видов речевой деятельности. У больных афазии, дизартрии, нарушение темпа речи.

4. Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента ОНМК или травмы по разрешению лечащего врача и под его контролем. На раннем этапе после мозгового инсульта рекомендована работа при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи, без объяснения, без использования схем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути.

5. На более поздних этапах восстановления речевых функций пациенту объясняется структура и план занятия, показывают средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания.

Глава 2. Состояние речи больных, перенесших инсульт.

2.1. Задачи, организация и методика проведения исследования.

Было проведено обследование пациентов с нарушениями речи, перенесших нарушение мозгового кровообращения. Работа проводилась в неврологическом отделении ГУЗ РКДЦ МЗ УР.

Было обследовано 10 пациентов. Все пациенты были обследованы после острых нарушений мозгового кровообращения произошедших в разные периоды времени.

Цель исследования: изучить состояние устной и письменной речи больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения.

Экспериментальная группа.

1. Пациентка К.В.З. 1937г.р. м\сестра, пенсионерка.

Диагноз: ОНМК, по типу тромбоэмболии, моторная афазия и правосторонний гемипарез.

2. Пациент А.В.И. , 12.10.26г.р. ИГТУ, доцент

Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения с умеренным правосторонним гемипарезом. Частичная моторная афазия.

3. Пациент П.В.В. 1939г. пенсионер

Диагноз: Последствия ОНМК (2001, 2003) с правосторонним гемипарезом и моторной афазией.

4.Пациент Г.Ф.М. 28.03.49г.р. инв.2 группы

Диагноз: Последствия перенесенного ОНМК (1998, 2003г.)

Правосторонний гемипарез, нарушение речи по принципу моторной афазии. Органические поражения ЦНС.

5. Пациент Ю.С.Г. 05.04.41г.р.

Диагноз: Остаточные явления нарушения мозгового кровообращения с развитием очага поражения в бассейне средней мозговой артерии. Выраженный правосторонний гемипарез. Моторная афазия.

6.Пациент В.И.П. 56 лет высшее образование

Диагноз: Остаточные явления ОНМК. Правосторонний парез конечностей. Периодические эпилептические приступы. Грубая моторная афазия.

7. Пациентка К.Л.Ф. 1937 г.р. пенсионер.

Диагноз: ОНМК по принципу тромбоза сосудов головного мозга, сенсорная и моторная афазия. Правосторонний гемипарез .

8. Пациент П.В.В. 1939г. пенсионер, инвалид 2 группы

Диагноз: Последствия ОНМК (2002, 2004) с правосторонним гемипарезом, моторная афазия.

9. Пациент C.B.И. 10.04.1925г.

D.S. ОНМИ правосторонний гемипарез. Моторная и сенсорная афазия.

10. Пациент М.В.Г. 19.09.57г.

Диагноз: Острое мозговое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемического. Выраженная дизартрия, вестибулярно - мозжечковый синдром, правосторонний парез.

Методика исследования.

За основу методики обследования речи, была взята методика М.К. Бурлаковой, а также использовались методические рекомендации к обследованию речи больных Э.С.Бейн, Т.Г.Визель и Л.С.Цветковой.

Методика включала в себя следующие задания:

1 Исследование общей способности больного к речевой коммуникации -- беседа с целью выяснения:

а) полноты собственной речи больного;

б) понимания им ситуативной, обиходной речи;

в) степени речевой активности;

г) темпа речи, ее общих ритмико-мелодических характеристик, степени разборчивости.

2. Исследование понимания речи. С этой целью предъявляются на слух:

а) специальные устные инструкции (одночленные, типа «откройте рот!», «поднимите руку!» и многочленные, типа снимите с телефона трубку!», «возьмите со стола ручку, положите ее на подоконник, а затем спрячьте в карман!»;

нахождение предметов, «покажите окно!», «покажите нос!», серии предметов, например «покажите дверь, окно, потолок!» или «покажите нос, ухо, глаз!»;

в) короткие сюжетные тексты;

г) логико-грамматические конструкции, например «покажите, где круг под крестом, где дочкина мама, а где мамина дочка, покажите левым мизинцем правое ухо» и т. п.

3. Исследование автоматической речи:

а) прямой счет до 10 и обратный (от 10 до 0);

б) перечисление дней недели, месяцев;

в) окончание пословиц и фраз с «жестким» контекстом типа «Я мою руки холодной...», со «свободным» типа: «Мне принесли новую...» и т. д.;

г) пение песен со словами.

4. Исследование повторной речи:

а) повторение звуков, слогов, слов, различных по звуковой структуре (например, «каша», «кабинет», «катастрофа»), фраз (например, «Мальчик рисует самолет», «В магазин привезли продукты») и скороговорок («Сыворотка из-под простокваши»).

5. Исследование функции называния:

а) реальных предметов и их картинных изображений;

б) действий (ответы на вопросы -- «что делать?», «что делают?»--по сюжетным картинкам;

в) цветов;

г) пальцев;

д) букв;

е) цифр.

6. Специальные исследования особенностей фразовой речи:

а) составление фраз с предлогами и без предлогов по сюжетным картинкам;

б) конструирование фраз из заданных слов;

в) заполнение пропусков во фразах, например:

«Высоко в небе летит реактивный...»; «Я всегда умываюсь холодной...»; «В магазин привезли...»; «Я всегда с нетерпением жду...».

г) рассказ по сюжетной картинке.

7. Исследование фонематического слуха:

а) повторение пар слогов и слов с оппозиционными фоне-мами, например, «ба-па», «па-ба» и т. д., или «бочка -- почка», «кот--год», угол--уголь», «мыло--Мила» и т. д.;

б) показ одного из парных слогов или слов, предъявлен-ных письменно («покажите, где написано «па», где написано «ба», где написано «год», где написано «кот» и т. п.);

в) оценка больным качества повторения, произнесенных логопедом слогов и слов с оппозиционными фонемами, который специально произносит в произвольном порядке правильные и не правильные варианты.

8. Исследование слухо - речевой памяти. Предлагается пов-торить:

а) серии звуков, например, «а с у» или «б ш а»;

б) серии слов: «дом -- лес -- кот», «дом -- лес -- кот -- ночь»;

в) короткие и длинные сложно - построенные фразы.

9. Исследование смысла слов:

а) объяснение прямых значений отдельных слов, например ,ответы на вопрос: «что такое очки, для чего они нуж-ны?», «что такое радость?», какай разница между словами: «обман» и «ошибка»;

б) объяснение переносных значений слов и фраз, например, ответы на вопрос, что такое «золотое поле», «железная рука», как понимать пословицу «Что посеешь, то и пожнешь!» и т. д.

10. Исследование чтения и письма:

а) чтение и письмо под диктовку отдельных букв, слогов, слов, фраз, а также коротких текстов;

б) самостоятельное письмо слов и фраз по картинкам;

в) звуко-буквенный анализ состава слова, т. е. определение количества букв в слове; перечисление этих букв; скла-дывание слов из букв разрезной азбуки (бухштабирование).

11.Исследование орального и пространственного праксиса. Предъявляются задания:

а) высунуть язык, поднять его кверху, заложить за щеку, подуть, поцокать языком, вытянуть, растянуть губы и т. д.;

б) два раза подуть и два раза поцокать языком, чередуя эти движения несколько раз подряд;

в) повторение пространственных поз пальцев, и серий движений (например: кулак, ладонь, ребро).

Каждое задание оценивалось только качественно, количественная оценка не давалась. Обследование проводилось индивидуально.

2.2. Анализ результатов исследования.

Обследовав состояние речи больных экспериментальной группы, мы получили следующие результаты:

1.Пациентка К.В.З. 1937г.р. м\сестра., пенсионерка.

Диагноз: ОНМК, по типу тромбоэмболии, моторная афазия и правосторонний гемипарез.

При разговоре с лечащим врачом, изучении истории болезни было выявлено, что больная поступила в тяжелом состоянии с ОНМК по типу эмболии артерии головного мозга. На третий день заболевания больная была неадекватна, речь полностью отсутствовала. На просьбы по выполнению определенных манипуляций не реагировала.

Через месяц от начала, на период курации пациентка произносила только отдельные звуки.

При исследовании общей способности пациентки к речевой коммуникации установлено: на период обследования пациентка произносит только два слова «да» и « нет».Не реагирует на заданные ей вопросы .Слова («да, нет») говорит очень медленно и не четко, просто звуки. На устные инструкции (типа, «поднимите руку» и др.) не реагирует.

На момент обследования пациентки, проверки состояния ее речи после перенесенного заболевания дальнейшее обследование согласно схеме не представляется возможным.

Логопедическое заключение: Тотальная афазия.

2.Пациент А.В.И. , 12.10.26г.р. ИГТУ, доцент

Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения с умеренным правосторонним гемипарезом. Частичная моторная афазия.

Находится на стационарном лечение уже третью неделю.

При обследовании больного с афазией установлено:

Речь активна, ускоренная с наличием прерывистости темпа речи несудорожного характера, при котором речь пресекается растягиванием отдельных гласных (э-э), но при разговоре идет спотыкание. На период обследования пациенту проводили постановку капельницы и при просьбе «поднять руку», «согнуть» и др. выполнял без замедлений, правильно. Предметы около своей кровати называл правильно. При просьбе рассказать о развитии заболевания, логически рассказывал все правильно, без каких-либо логико-грамматических отклонений. Рассказывал стихи Тютчева наизусть.

Согласно схеме обследования пациента с афазией отклонений грубых не наблюдалось.

Логопедическое заключение: Остаточные явления моторной афазии. Проявления полтерна.

3.Пациент C.В.И. 10.04.1925г.

Госпитализирован 26.11.06г., 20.12.06г. переведен из ПИТ в неврологическое отделение ГУЗ РКДЦ МЗ УР .

D.S. ОНМИ правосторонний гемипарез. Моторная и сенсорная афазия.

МРТ от 22.12.06г.

В левой теменной области головного мозга определяется очаг образования с нечеткими неровными контурами, размерами 109х31 мм, гиперинтенсивное пр. Т2 и пониженной интенсивности при Т1 взвешивании. Очаговой патологии ствола мозга и мозжечка не выявлено. Смещения срединных структур нет трений и боковые желудочки расширены. Субарахноидальные пространства и ковекситальные борозды в пределах нормы. Мозолистое тело истончено. Гипофиз - размеры несколько уменьшены по высоте. На оксиальных томограммах отчетливо визуализируется поперечные контуры позвоночных артерий справа.

Данные за обширный ишемический инсульт в левой теменной области в стадии кистоформирования. Атрофические изменения головного мозга. МР - признаки изменения головного мозга. Р - признаки сужения дистальных отделов обеих позвоночных артерий.

При обследовании динамического праксиса - (одна рука сжата, а другая развернута; кулак-ребро-ладонь повторяет, но путает и реакция замедленна.

Исследование пространственного праксиса. Пробу Хэда выполнял, но медленно, путался. По просьбе написать слово «Лена» взялся с большим энтузиазмом.

Написано было следующее: Л я я я

Л и л л

Обследование зрительного гнозиса.

Нарисован мяч - Что это такое ?

Ответ: Э ..э…да.

Попытка общения словесная заканчивается неудачей.

Попытки написать, например как зовут жену: З о о о

Обследование лицевого и орального праксиса.

Открыть рот - выполняет. Высунуть язык - не получается. Язык спазмирован, особенно спинка языка. Какие либо движения языком невыполнимы, не понимает положение языка, не может определить правильную позу. Часто покашливает, как будто что - то мешает. Дуть, пощелкивать языком не может.

Обследование речевых функций.

Пациент активен, стремится вступить в контакт, пытается ответить на вопросы, но речь несвязная, практически отсутствует, звучат эмболы. Очень расстраивается, что у него не получается говорить.

Было предложено повторить близкие фонемы

ПА-БА, ПА -Па-па БА не мог .Только при просьбе смотреть на рот логопеда и слушать его внимательно и повторять, повторял четко ПА-БА.

Была показа картинка из серии семья (папа, мама, баба, сын) и попросила его показать, где Папа, где Баба и повторить четко данные слова. Застревает на первом слоге. При подсказывании называет правильно.

Понимание речи - по просьбе показать дверь, лампочку и др. показывал правильно. Счет от 1 до 10 самостоятельно не получался. При повторении за логопедом повторял - ..ин,…а, ….ри, ….тыре. и т.д. Обратно сам не смог. При просьбе повторить самому счет ..ин,… ин..

Сложные словосочетания не понимает, теряется. Речь практически отсутствует.

Логопедическое заключение: Афферентная моторная афазия.

4.Пациент М.В.Г. 19.09.57г

Находился на стационарном лечении ГКБ №1 в неврологическом отделении с 23.03.06 по 14.04.06г., с 06.05.06 по 12.07.06г. повторно на стационарном лечении в ГКБ №7.

Д.S. Острое мозговое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемического. Выраженная дизартрия.

МТР.

В конвекситальных отделах теменной доли правого полушария большого мозга, определяется участок патологического МР - сигнала (Т2 - режим и протонное взвешивание) с нечеткими контурами, размером до 34 х 18 мм.

В поверхностных отделах обеих гемисфер мозжечка прослеживаются (гиперинтенсивные при протонном взвешивании и режиме Т1) с нечеткими контурами, общим размером до 14 х 5 мм справа и 23 х 18 мм слева.

Очаговой патологии со стороны ствола не выявлено. Субарахноидальные пространства в теменных областях расширены, в правую затылочную область, сглажены.

Заключение: ишемический инсульт в теменной доле правого полушария головного мозга. Ишемические изменения в обеих гемисферах мозжечка.

Повторное обследование от 10.07.06г.

Повторное острое нарушение кровообращения по ишемическому типу в стволах головного мозга и обеих гемисферах мозжечка.

Выраженная дизартрия, тетрапарез, легкий вестибуло - мозжечковый синдром.

23.08.06г.

Заключение: Последствие ОНМК, мелкокистозные изменения ствола мозга и полушарий мозжечка. Ограниченный рубцово - атрофический процесс в правой затылочной доле, постишемические нарушения.

При обследовании у больного речевых и неречевых функций отклонений не было выявлено. Были выявлены нарушения обусловленные псевдобульбарной дизартрией.

Звуковые нарушения были выявлены следующие:

В - Ф (из-за недостаточного натяжения губ);

Б - М (слабое сокращение мягкого неба);

В - Ч (скольжение губ, вместо скольжения языка);

Р - звук утрачивает вибрационный характер, звонкость.

Нарушено дыхание - говорит, что недостаточно дыхания и не может полностью вздохнуть. Голос отмечает сам, изменился, стал грубоват. До заболевание был тоньше. При разговоре, начинает говорить нормально и затем голос затухает. При разговоре наблюдается салевация.

При просьбе повторить гласную “О” наблюдается оральная синкенезия.

Язык - напряжен, сложно выводится вверх, на верхнее небо. Не четко выполняет упражнения “Поцокать”, сложно - “Вкусное варенье” и “Маляр”, т.е. те упражнения, где необходимо вывести язык вверх.

Движения в шее скованы.

Логопедическое заключение: Остаточные явления моторной афазии. Псевдобульбарная дизартрия.

5.Пациент П.В.В. 1939г , пенсионер.

Диагноз: Последствия ОНМК (2001, 2003) с правосторонним гемипарезом и моторной афазией.

При обследовании больного с афазией установлено:

Пациент вступает в разговор, речь замедленна, произнесение слов растянуто.

Пациент понимает, где находится, что ему делают, зачем он находится на стационарном лечении. При разговоре выяснилось, что после перенесенного заболевания сам самостоятельно занимался восстановлением речи. В частности проводил массаж для мышц лица, губ, произносил слова по слогам , тренировал память. Старался учить стихи. Специально с логопедом занятия не проводились. При исследовании понимания речи, автоматической речи отклонений не наблюдалось. Обратный счет произносил правильно.

На просьбы спеть куплет какой либо песни - постеснялся, т.к. обследование пациента проводилось в палате и в ней присутствовало еще 3 пациента.

Исследование слухо - речевой памяти.

При просьбе повторить серию слов наблюдался нарушение звукопроизношения, пациент как бы «ищет» нужную артикулему. При просьбе повторить слова «флаг» произносит «ваг», «дом» - « том». Исследование орального пространственного праксиса.

При просьбе высунуть язык и поднять к верху выполняет. Язык отклонен влево. Поцокать языком не получается.

При просьбе показать кулак - правой рукой не получается, обусловлено правосторонним гемипарезом. Левой рукой выполняет все задания.

6.При решении арифметических задач думает долго , но ответы дает.

1+5 =6

21+8= подумал дольше, но ответил правильно.

Логопедический диагноз: Остаточные явления афферентной кинестетической афазии, брадилалия,

6. Пациент Г.Ф.М. 28.03.49г.р .инв.2 группы

Диагноз: Последствия перенесенного ОНМК (1998, 2003г.)

Правосторонний гемипарез, нарушение речи по принципу моторной афазии.

Органические поражения ЦНС.

При обследовании нарушений речи:

Речь у пациента бедна, пользуется простыми фразами, предложениями.

Речь медленная, по принципу брадилалии. Речь монотонна. При каких-либо вопросах отвечает не сразу, долго обдумывает. Речь у пациента неправильная, связано с парезом правосторонним, у пациента нарушение звукопроизношения: Ш - С, Ф - В . Наблюдается небольшое отклонения языка влево, небольшая спазмированность. При рассказе по сюжетным картинкам наблюдалось произношение отдельных, не связанных между собой фрагментов, причем не выделялся основной смысл, например, « Я остав окола дом, надолива врач». У пациента при разговоре наблюдается салевация, поперхивание.

С пациентом очень сложно было работать, он отвлекался, оставлял вопросы без ответов, часто просто смотрел безсмыссленно.

В связи с перенесенными ОНМК у пациента развились психические отклонения и в связи с чем пациент мало контактен, в разговор не вступает или очень сложно.

Логопедический диагноз: Динамическая афазия, пседобульбарная дизартрия.

7. Пациент Ю.С.Г. 05.04.41г.р.

Находился на стационарном лечении 06.04г в неврологическом отделении .

Диагноз: Остаточные явления нарушения мозгового кровообращения с развитием очага поражения в бассейне средней мозговой артерии. Выраженный правосторонний гемиопарез. Моторная афазия.

Пациент при общении ориентируется правильно, коммуникативная речь сохранена. Логико-грамматическая конструкция сохранена.

Наблюдаются достаточно выраженные трудности при восприятии пациентом сложных речевых оборотов, обозначающих пространственное расположение трех и более предметов.

Собственной развернутой речи нет из-за трудностей в артикулирования ( связано с правосторонним гемиопарезом). Простые слова понимает, но сложные не понимает, т.е. звукобуквенный анализ нарушен.

Под диктовку написал несколько несложных упражнений (пью час; Маша хорошая). Простые арифметические вычисления производит 1+3=4, но 21-3= нет, сложно. При обследовании орального и пространственного праксиса выявлено: у пациента отмечается оральный праксис в связи с чем выраженные расстройства артикуляторного праксиса. Сложно высунуть язык, поцокать, подуть. В связи с поражение ЦНС у пациента наблюдается выраженная апраксия (нарушение произвольных и целенаправленных движений и действий).

Логопедический диагноз. Эфферентная моторная афазия, псевдобульбарная дизартрия.

8..Пациент В.И.П. 56 лет, высшее образование.

Диагноз: Остаточные явления ОНМК . Правосторонний парез конечностей. Периодические эпид. приступы. Грубая моторная афазия.

Пациент в 2004 году перенес ОНМК при котором, развился парез правой конечности и «отнялась речь».

После лечения парез несколько регрессировал, но у пациента осталась грубая моторная афазия. Периодические эпилептические приступы.

При обследовании пациента установлено:

Речь у пациента тягуча и монотонна. Речь обращенную у нему понимает, но тяжело. Быстрые и длинные предложения не понимает. При общении с ним приходилось говорить медленно и выбирать максимально короткие предложения, говорить некоторые слова по слогам.

Несложные просьбы выполняет правильно. (Возьми руку, подними руку и т.д.).

Но инструкцию: «покажи дверь, которая находится возле окна»,- пациент растерялся, не смог выполнить данную просьбу.

Логико-грамматическая конструкция нарушена, тяжело воспринимает какие - либо сложные конструктивные предложения. Пациент сложно переключается с одного звука на другой, все время повторяет предыдущие звуки.

Было предложено повторить серию звуков:

Л- Н..НА..ЛЫ

К- ой..гы..кы

Д- К..ТЭТ..ДЫ

Л-П - НЭ..ЮЮ..НЭ..ПЭ

Не смог объяснить пословицу «Что посеешь, то пожнешь».