Выявление специфических особенностей мелкой моторики у учащихся с церебральным параличами

У детей с ЦП может быть сочетание указанных рефлексов, что значительно утяжеляет структуру их дефекта. Выраженность тонических рефлексов обычно отражает тяжесть заболевания. Тонические рефлексы могут наблюдаться при всех формах ЦАП, особенно они выражены у детей с гиперкинезами. У большинства же учащихся тонические рефлексы отмечаются лишь при специальном обследовании или при выполнении наиболее трудных заданий, а также в процессе речевого общения. В школьном возрасте дети обычно могут тормозить тонические реакции, а иногда, напротив, используют их сознательно для стабилизации позы, подавление гиперкинезов и тремора. Выраженные в школьном возрасте позотонические рефлексы во многом определяют патологическую вертикальную установку туловища и порочную походку. Так, выраженности лабиринтного тонического рефлекса при вертикальном положении тела происходит напряжение сгибателей нижних конечностей: ребенок становится на согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги, под влиянием шейного симметричного тонического рефлекса при вертикальном положении тела руки находятся в состоянии сгибания во всех суставах, а ноги-в состояние разгибания. Формируется порочное положение стоп. При выраженности асимметрично шейно-тонического рефлекса отмечается поворот головы в сторону с разгибание руки на стороне поворота и сгибанием на другой стороне. Эта поза не редко сохраняется и при ходьбе.

Выраженность тонических рефлексов и повышенного мышечного тонуса создает патологическую пропреоцептивную афферентацию. В мозг ребенка поступают афферентные импульсы только от патологических поз и движений, это задерживает и нарушает развитие всех произвольных движений и речи. Тонические рефлексы оказывают влияние на мышечный тонус речевого аппарата, что еще больше нарушает развитие звукопроизношения.

Двигательные нарушения детей с ЦП могут иметь различную степень выраженности. При тяжелой степени ребенок не овладевает навыками ходьбы и манипулятивной деятельности.

1.3 Двигательное развитие нормы и детского церебрального паралича в сравнении

У ребенка с детском церебральном параличе последовательность и темп созревания двигательных функций, характерных для обычных детей, нарушены. Наблюдения за 540 детьми в возрасте от нескольких месяцев до 18 лет показало значительное отставание у них в овладении функцией удержания головы, сидения, прямостояния и ходьбы. Было установлено, что сроки формирования локомоторно-статических функций у детей с церебральным параличом, даже при одинаковой форме заболевания, крайне разнообразны.

Так, если здоровый ребенок к 3-м месяцам уже хорошо удерживает голову в вертикальном положении, находясь на руках взрослого, то из 124 обследованных больных детей в возрасте двух лет самостоятельно могли удерживать голову только 66,0 % от их общего числа, в 3 года - 82,4 %, в 4 года - 87,2 % (При определении сроков моторного развития частично были использованы данные из книги Л.Т. Журба, Е.М. Мастюковой, 1981). У остальных детей эта функция формировалась постепенно на протяжении последующих лет жизни, а у некоторых детей эта функция в школьном возрасте оказывалась недостаточно сформированной. С наибольшими трудностями функция удержания головы формировалась у детей с гиперкинетической формой церебрального паралича. Такие данные были получены Р.Д. Бабенковой (1975).

Все последующие этапы моторного развития детей также были задержаны. Например, повороты со спины на бок концу первого года жизни имели место лишь у 27 % детей с церебральным параличом (при нормальном развитие - в 4 - 5 месяцев). Умения поворачиваться со спины на живот у большинства детей с церебральным параличом развивались только на втором году жизни (при нормальном развитие-в 6-7 месяцев). Повороты с живота на спину к концу первого года жизни можно было наблюдать у 75 % детей, у остальных - на втором - третьем году жизни (при нормальном развитие - в 6,5-7 месяцев).

Позой сидения здоровые дети овладевают в возрасте 7 - 9 месяцев. Только 7 % из обследованных детей с церебральным параличом овладевали ею в указанный срок. К концу первого года жизни ею овладевали 37,7 % детей, к 3 - м годам - 70 %, у остальных детей эта функция формировала постепенно на протяжении последующих лет жизни.

Дети с церебральным параличом с большим трудом осваивают ползание, особенно ползание на четвереньках с попеременным включением в движение противоположной руки и ноги (перекрестная схема ползания, которая формируется в норме в 8 - 10 месяцев). Только у 17 % обследованных детей могли ползать назад, либо не ползали вовсе. Особенно с большим трудом формировалось ползание у детей со спастической диплегией.

Прямостояние у здоровых детей формируется в возрасте 9 - 10 месяцев, только у 4,2 % детей церебральным параличом эта функция была сформирована к концу года и у 34 % - к 3-м годам. Остальные дети постепенно осваивали прямостояние в последующие годы. С особым трудом эта функция формировалась у детей с атонически - астатической формой церебрального паралича.

Ходьба является важнейшей конечной целью общего развития локомоторно - статических функций. Формирование самостоятельного хождения в норме приходится в среднем на конец первого года жизни. У всех детей с церебральным параличом сроки развития этой двигательной функции были значительно задержаны. Только 8,9 % учащихся смогли овладеть самостоятельной ходьбой к 2 - м годам, к 3 годам - 37 % и к 4 годам - 52,9%. Остальные дети осваивали ходьбу постепенно в последующие годы. В наиболее поздние сроки самостоятельная ходьба развивалась при атонически - астатической форме церебрального паралича и при тяжелой спастической диплегии.

Проведенное обследование учащихся начальных классов позволило выявить у них выраженные нарушения локомоторно - статических функций. Так, неправильное положения головы и отсутствие ее свободных движений во все стороны были отмечены у большинства учащихся (86 %). Чаще голова у таких детей была опущена вниз, в некоторых случаях-откинута назад или повернута в сторону. Эти учащиеся затруднялись в выполнении свободных круговых движений головой.

Неправильное положение головы в большинстве случаев сочеталось с выраженными нарушениями осанки (такие дети при сидении резко сгибали спину, приподнимали одно из предплечий, что приводило к разнообразным искривлениям позвоночника).

Особенно характерными для данных детей были нарушения устойчивости в прямостоянии и недостаточность опорности ног. У многих из них в вертикальном положении отмечалось приведение и внутренний поворот (ротация) бедер, в связи с чем для сохранения равновесия они вынуждены были слегка сгибать ноги в тазобедренных суставах коленных суставах, раздвигать стопы в стороны, тем самым расширяя площадь опоры, опираться на внутренние края стоп. Таким путем формировалась неправильная установка туловища и конечностей с характерной для них позой «ножниц». Некоторые дети с целью предупреждения падения из этой позы вперед резко закидывают голову назад, что еще более приводило к нарушению вертикальной позы.

Встречались дети, которые могли передвигаться только на прямых ногах, опираясь при этом только на пальцы, разогнув руки и отведя их в стороны и несколько закинув голову назад. Равновесие при ходьбе они поддерживали боковыми качаниями туловища и некоорднированными взмахами рук. Такой тип ходьбы чаще наблюдается при гиперкинетической форме церебрального паралича.

У многих детей с церебральным параличом наблюдались различные асимметрично выступающие элементы позы, частой была поза «фехтовальщика» (поворот головы влево и разгибание левой руки, в то время как правая рука находится в согнутом состоянии). Если голова ребенка была повернута к правому плечу, то правая рука у него была разогнута; ребенок уже не мог ее согнуть для захвата карандаша или ручки. При письме он вынужден был пользоваться левой рукой. Возникала так называемая вынужденная леворукость.

Стойкая поза «фехтовальщика» не могла не препятствовать развитию зрительно - моторной координации - совместной координированной деятельности зрительной и двигательной систем. В связи с этим у детей дошкольного возраста наблюдалась характерная рассогласованость в координации движений руки и глаз, что затрудняло развитие предметно-практической деятельности, овладение трудовыми навыками.

Рассогласованость в работе зрительных, глазодвигательных и моторных систем приводила к нарушению процесса формирования механизмов активного устойчивого внимания. Рассогласованость движения руки и глаза может проявляться в легком отведении глаз в сторону в момент сгибания пальцев руки при письме. Несмотря на то что внешне эти проявления кажутся незначительными, они не могут не затруднять овладение навыком письма.

Стойкость асимметричных поз, невозможность их произвольной коррекции были причиной того, что дети использовали эти позы при овладении навыками письма, трудовыми операциями. Так, при письме некоторые дети с гиперкинезами держали ручку в вытянутой руке с поворотом головы в сторону пишущей руки. Кроме того, они использовали эти асимметричные позы для торможения насильственных движений. Например, если насильственные движения проявляются в мышцах шеи, они поворачивают голову вправо, разгибая при этом правую руку. Эти позы легко закрепляются, становясь привычными, при этом у большинства детей формировались нарушения осанки (сколиоз), которые с возрастом, по мере роста нагрузки пишущей руки, могло увеличиваться.

У некоторых детей с церебральным параличом своеобразные нарушения ходьбы были связаны с затруднениями, возникающими при попеременном сгибании и разгибании ног. При сгибании ног ребенку часто было необходимо одновременно разогнуть голову и руки.

В структуре двигательного дефекта у учащихся с церебральным параличом особое место занимают нарушения функции рук. Именно они в ряде случаев затрудняют бытовую, школьную и трудовую адаптацию, делают невозможными использование ряда ортопедических приспособлений, необходимых для развития ходьбы.

Степень тяжести поражения рук варьируется при различных формах церебрального паралича. Наиболее тяжело бывает нарушена функция рук при гиперкинетической и гемипаретической формах паралича. При последней, хотя и бывает поражена одна половина тела, степень нарушения функции рук бывает нередко тяжелой, что не может не затруднять процесс формирования манипулятивной деятельности, навыков самообслуживания.

Изучение сроков формирования произвольного захвата предметов у детей с церебральным параличом показало значительное их отставание от развития в норме. Так, если у здорового ребенка произвольный захват предметов начинает развиваться с 6 мес., то у детей с церебральным параличом этот навык формируется к концу первого года жизни лишь у 17 %, к 2 годам - у 46,1 %. У остальных детей эта функция формировалась в последующие годы жизни.

Исследование функции рук у детей с церебральным параличом показало, что при всех формах заболевания встречаются стойкие или обратимые патологические установки верхних конечностей. Наиболее часто у учащихся встречается приведение плеча к туловищу, сгибание руки в локтевом суставе, сгибание кисти и пальцев. Разгибание руки бывает затруднено; нельзя не отметить снижение силы в мышцах-разгибателях плеча, предплечья и кисти. Все это в значительной степени затрудняет формирование важнейшей функции кисти-захвата предмета.

Кроме того, для учащихся с церебральным параличом характерны нарушения точности, соразмерности, дифференцированности движений рук, а также недостаточность в разных суставах. Все это задерживает развитие опорной, указывающей, отталкивающей, хватательной функций кисти и пальцев, составляющих основу манипулятивной деятельности навыка письма.

Учащиеся с церебральным параличом затрудняются выполнять изолированные движения пальцев рук с дозированным усилием и заданной амплитудой; часто у них наблюдается чрезмерное напряжение и малая подвижность пальцев при удержании карандаша или ручки, иногда, наоборот, их чрезмерная слабость.

Р.Д. Бабенкова (1975) в специально проведенном исследовании выявила специфические трудности, возникающие у учащихся при обучении их технике письма. Они были связаны прежде всего с несформированностью или повышением мышечного тонуса, со слабостью мышц кисти и пальцев, с насильственными движениями.

Разнообразные двигательные нарушения учащихся с церебральным параличом обусловлены действием ряда факторов, непосредственно связанных со спецификой самого заболевания. Важнейшими из них являются:

ограничение или невозможность произвольных движений.

Это связано с поражением двигательных зон и двигательных проводящих путей головного мозга. Ограничение объема произвольных движений обычно сочетается со снижением мышечной силы. Ребенок затрудняется или не может поднять руки вверх, вытянуть вперед, в стороны, согнуть или разогнуть ногу. Все это затрудняет развитие важнейших двигательных функций и манипулятивной деятельности и ходьбы;

нарушение мышечного тонуса. Мышечный тонус условно называют рефлексом на проприоцепцию, ответом мышц на самоощущение.

Часто при детском церебральном параличе наблюдается повышение мышечного тонуса (спастичность). Наибольшее повышение мышечного тонуса отмечается в мышцах - сгибателях конечностей, в приводящих мышцах бедер, во внутренних ротаторах бедер, подошвенных сгибателях стоп, в пронаторах предплечий и кисти. Повышение мышечного тонуса в указанных группах мышц определяет позу детей с церебральным параличом: ноги приведены, согнуты в коленях, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулаки.

Нарушение мышечного тонуса по типу спастичности наиболее часто встречается при спастической диплегии и гемипаретической форме церебрального паралича.

При гиперкинетической форме церебрального паралича мышечный тонус отличается непостоянством, изменчивостью, что носит название дистонии. В покое мышцы кажутся расслабленными, при попытках к движению тонус резко нарастает, в результате чего, оно может оказаться невозможным.

При атонически - астатической форме церебрального паралича отмечается низкий мышечный тонус (гипотония). Мышцы конечностей и туловища становятся дряблыми, слабыми; ребенок сидит, согнувшись, не удерживается в вертикальном положении.

При осложненных формах церебрального паралича отмечается сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса:

появление насильственных движений (гиперкинезов). Насильственные движения резко затрудняют выполнения любых произвольных движений, а порой делают их невозможными;

нарушения равновесия и координации движений. Нарушения равновесия особенно выражены при атонически - астатической форме церебрального паралича, когда поражена мозжечковая система. При этой форме заболевания наблюдается туловищная атаксия в виде неустойчивости при сидении, стоянии и ходьбе. Эти дети ходят на широко расставленных ногах. Нарушение координации проявляются в неточности, в несоразмерности движений; при выполнении действия [10, стр. 17-28].

Проанализировав работы многих авторов А.С. Левиной, В.А. Крутецкого, Л.М. Шипицыной, М.В. Ипполитовой, Е.М. Мастюковой, И.И. Мамайчук, Н.Д. Шматко и т.д. Рассмотрев психофизиологические особенности детей с церебральным параличом, мы пришли к выводу, что особенностью двигательных нарушений при детском церебральном параличе является то, что они существуют с рождения, тесно связаны с сенсорными расстройствами, особенно с недостаточностью ощущений собственных движений. Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом представляют собой своеобразное отклонение моторного развития, которое без соответствующей коррекции, оказывает неблагоприятное влияние на весь ход формирования нервно-психических функций ребенка. У детей церебральном параличе задержано или нарушено формирование всех двигательных функций: удержание головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Большие вариации в сроках развития двигательных функций связаны с формой и тяжестью заболевания, состоянием интеллекта, с временем начала систематической лечебно-коррекционной работы.

Таким образом, поражение ЦНС при детском церебральном параличе нарушает работу мышечных схем произвольных движений, что и определяет одну из основных трудностей формирования двигательных навыков.



Глава 2 Двигательное развитие нормы и детским церебральным параличом в сравнении.

2.1 Психофизические особенности детей с нормой развития

В психическом и физическом развитии ребенок проходит ряд периодов, этапов, каждый из которых отличается определенным своеобразием. В современной возрастной психологии принято выделять следующие основные периоды развития ребенка: внутриутробный и внеутробный периоды развития.

1. Внутриутробное развитие (280 дней, 40 недель)

Развитие организма с момента оплодотворения и образования зиготы до родов. Формирование организма из зиготы. Быстрый рост и дифференцировка клеток и тканей, органов и систем. Питание за счет материнского организма.

Эмбриональный период развития (8 недель) Гистотрофозное питание за счет плаценты слизистой матки, формирование плаценты. Отмечаются следующие критические периоды: 7-12 день-период имплантации, 3-6 неделя-образование зачатков организма, с 8 недели начинает функционировать сердце.

Плацентарный период развития (32 недели)

Питание через плаценту и из околоплодных вод. Критические периоды: 3-й месяц, когда заканчивается образование плаценты, формируется костномозговое кровообращение, образуются зачатки коры головного мозга: 6-й месяц, к которому все органы в основном сформированы. К концу 9-го месяца плод занимает постоянное положение.

2. Внеутробный (постнатальный) период развития

Период онтогенеза от рождения до смерти. Адаптация к внеутробным условиям существования. Дальнейший рост и развитие организма.

Новорожденность (0 - 10 дней)

Формирование легочного газообмена. Вскармливание молозевым молоком. Адаптация к новым условиям сопровождается физиологической потерей веса, который восстанавливается к концу первого периода, физиологической желтухой, заживлением пупочной ранки. Начинает функционировать дыхательная система, (в связи с изменением характера питания). Включаются механизмы терморегуляции. Взаимосвязь с окружающей средой осуществляется на основе безусловных рефлексов. Образуются условные рефлексы на время кормления и положения при кормлении.

Грудной (10 дней - 1 год)

Лактотрофное питание. Реализация и закрепление сидения и стояния. Интенсивный рост. Формирование изгибов позвоночника. Прорезывание первых молочных зубов. Развивается деятельность всех органов чувств в связи миелинизацией проводящих путей. Формирование положительных эмоций. Начинается развитие внимания, памяти, мышления на основе условных рефлексов. Большая ранимость организма и низкая сопротивляемость к различным острым заболеваниям.

Раннее детство (1-3 года)

Освоение локомоторных актов (ходьба, бег). Овладение речью. Интенсивное развиваются системы организма, совершенствуются движения. Формируется большое количество условных рефлексов и динамических стереотипов, но они недостаточно устойчивы, из-за большой активности подкорковых отделов. Совершенствуется ВНД, увеличивается работоспособность, быстро развивается речь. Сопротивляемость к болезнетворным воздействиям остается пониженной. Дети чувствительны к нарушению режима дня и питания.

Первое детство (4-7 лет)

Интенсивное развитие и высокая пластичность коры головного мозга. Замедление темпов роста, а в 6-7 лет усиление ростовых процессов. Повышение координации движений. Начало смены молочных зубов на постоянные. Высокая пластичность анализаторных систем, обеспечивающая возможность обучения. Особая прочность динамических стереотипов. «Мюнхенская функциональная диагностика развития».

По неврологическим представлениям в шестилетнем возрасте происходит важный перелом в морфологическом и функциональном развитие головного мозга. Весь мозг шестилетнего ребенка составляет примерно 90 % веса мозга взрослого человека. Степень сформированности различных областей мозга, равно как и характеристика кровоснабжения мозга, близка соответствующим показателям мозга взрослого человека. Повышается быстрота и прочность образования в коре больших полушарий мозга условных нервных связей, развивается тормозящая функция коры. Иными словами, мозг к этому времени, как правило, является созревшим для усвоения и переработки значительной по объёму и относительно сложной информации, учебной деятельности. К этому возрасту укрепляется костно-мышечная система, продолжается процесс окостенения скелета, совершенствуется двигательный аппарат. Ко времени поступления в школу у шестилетних детей ещё слаб и чувствителен позвоночник (его следует оберегать от искривлений, следит за позой, осанкой детей). Недостаточно развита тонкая и точная координация работы мышц кисти руки (что надо учитывать при обучении письму, рисованию). Что касается психологических особенностей детей шестилетнего возраста, то здесь следует отметить общую тенденцию-постепенный переход от доминирования непроизвольных форм психической деятельности и поведения к произвольным формам. Восприятие этих детей уже начинает носить аналитический характер. Они уже способны вычленять отдельные стороны, черты объектов на основе элементарных форм ориетировочно-исследовательской деятельности. Их отличает любознательность. Однако, при восприятии они склонны обращать внимание на яркое, впечатляющее, которое не всегда является существенным. Шестилетний ребенок часто испытывает затруднения в восприятии и дифференциации временных показателей и интервалов.

Внимание ребенка недостаточно устойчиво, непроизвольно, он часто отвлекается. Объём внимания узок, он способен сосредоточиться одновременно только на одном-двух объектах.

Память отличается высокой степенью развития механического запоминания, связано с буквально точным вопроизведениеим (на основе неоднократного повторения).

Воображение достаточно развито, носит не только воспроизводящий но и творческий характер.

Мышление детей наглядно-образное. Речевое развитие детей шестилетнего возраста. Дети способны произвести простейший звуковой анализ речи, умеют выделять отдельные звуки в словах. Словарь ребенка этого возраста колеблется в пределах трех-четырех тыс. слов. Речь носит в основном описательный характер, но уже намечается развитие объяснительной речи.

ПОЛЗАНИЕ

Новорожденный

Поворачивает голову из среднего положения набок.

Конечности полностью согнуты.

Рефлекторные ползательные движения.

Конец первого месяца

Минимум 3 сек держит голову.

Конец второго месяца

Поднимает голову минимум на 45 градусов.

Держит голову высоко минимум 10 сек.

Конец третьего месяца

Поднимает голову на 45-90 градусов.

Держит голову высоко минимум 1 мин.

Опирается на оба предплечья.

Бедра преимущественно умеренно вытянуты (разогнуты).

Конец четвертого месяца

Уверенная опора на предплечья.

Конец пятого месяца

Перестает опираться на предплечья, поднимая руки при повторных разгибательных движениях приподнятых ног («плавание»).

Конец шестого месяца

Опирается на вытянутые руки на полу-или полностью открытые ладони. При боковом приподнимании подстилки рука и нога на вышерасположенной стороне отводятся (реакция равновесия).

Конец седьмого месяца

Держит одну руку над подстилкой минимум 3 сек.

Наличие «прыгательной» готовности рук для поддержания массы тела.

Конец восьмого месяца

Переходная фаза. 7-й-9-й месяц.

Конец девятого месяца

Ползает по-пластунски.

Конец десятого месяца

Раскачивается на руках и коленях.

Ползает нескоординированно.

Садится из положения «лежа на животе», сгибая бедра и поворачивая туловище.

Конец одиннадцатого месяца

Ползает на руках и коленях с перекрестной координацией.

Конец двенадцатого месяца

Уверенное ползание на руках и коленях.

СИДЕНИЕ

Новорожденный

Боковое положение головы без предпочтения стороны.

Попеременно болтает ногами без предпочтения стороны.

Неоднократно приподнимает голову на 1 сек в положении сидя спереди.

Конец первого месяца

В положении лежа на спине держит голову минимум 10 сек в среднем положении.

Конец второго месяца

В положении сидя держит голову прямо минимум 5 сек.

Конец третьего месяца

Держит голову прямо в положении сидя свыше 1-2 минут.

Голова не отклоняется назад при поднятии в горизонтальное неустойчивое, висячие положение.

Конец четвертого месяца

При тракционной попытке (медленное подтягивание до 45?) приподнимание головы и слегка согнутые ноги.

Конец пятого месяца

При тракционной попытке поднимает голову вместе с позвоночником в продолжение позвоночника. Держит голову прямо в положении сидя и при боковом наклоне туловища.

Конец шестого месяца

Слегка сгибает обе руки при тракционной попытке.

Хороший контроль головы в положении сидя при наклоне туловища во все стороны.

Конец седьмого месяца

Активно поворачивается со спины на живот. Лежа на спине играет со своими ногами (координация рука-нога)

Конец восьмого месяца

Подтягивается вверх из положения сидя, держась за материнские рука, с приложением сил. Минимум 5 сек сидит сам с опорой вперед.

Конец девятого месяца

Минимум 1 мин сидит свободно.

Конец десятого месяца

Самостоятельно садится из положения «лежа», придерживаясь за мебель. Продолжительное сидение: сидит свободно с прямой спиной и слабо вытянутыми ногами.

Конец одиннадцатого месяца

Уверенное равновесие при продолжительном сидении.

ХОЖДЕНИЕ

Новорожденный

Примитивная реакция опоры ног: выпрямление бедер и коленей при постановке на ноги. При сменном переносе массы тела-автоматическое шаговое движение.

Конец первого месяца

Как у новорожденного.

Конец второго месяца

Переходная фаза: постепенное затухание реакции опоры и шагового автоматизма.

Конец третьего месяца

Дотрагивается до подстилки согнутыми ногами.

Конец четвертого месяца

При соприкосновении с подстилкой повторяющееся прерывание положения ног легким выпрямлением коленного сустава и голеностопного сустава.

Конец пятого месяца

Опирается на кончики пальцев.

Конец шестого и седьмого месяцев

Следит за упавшей вниз игрушкой.

Конец восьмого месяца

Пытается достать предмет, если это можно сделать изменив положение тела.

Конец девятого месяца

Замечает кубик в коробке, хватает его.

Конец десятого и одиннадцатого месяцев

Намеренно бросает игрушку. Дотрагивается указательным пальцем до отдельных частей предмета.

Конец двенадцатого месяца

Тянет за веревочку понравившуюся игрушку. Роняет кружки в маленькую коробочку.

ХВАТАНИЕ

Новорожденный

Ладони преимущественно закрыты. Хватательный рефлекс руки хорошо выражен.

Конец первого и второго месяца

Переходная фаза: ладони чаще всего слегка раскрыты.

Конец третьего месяца

Двигает полуоткрытой ладонью в направлении находящегося перед ним красного предмета.

Конец четвертого месяца

Ладони полуоткрыты. Забавляется своими ручками. Берет в рот игрушку (координация рука-рот).

Конец пятого месяца

Тянется рукой к игрушке и дотрагивается до нее.

Конец шестого месяца

Хватает нацелено предложенную игрушку. Ладонное хватание: всей поверхностью ладони и вытянутым большим пальцем. Перекладывает игрушку из одной руки в другую.

Конец седьмого и восьмого месяца

Хватает каждой рукой по кубику и произвольно держит их непродолжительное время. Берет кружок пальцами и вытянутым большим пальцем, не дотрагиваясь ладонью.

Конец девятого месяца

Намеренно роняет предмет.

Конец десятого месяца

«Пинцетный захват»: берет маленький предмет вытянутым указательным и большим пальцами. Несколько раз ударяет двумя кубиками друг по другу.

Конец одиннадцатого и двенадцатого месяца

Щипцовый захват: захватывает маленький предмет подушечками согнутого указательного и большого пальца.

ВОЗРАСТ ПЕРЦЕПЦИИ

Новорожденный

С неудовольствием реагирует на экстремальные воздействия света и шума.

Конец первого месяца

Глазами следует за красной погремушкой в обе стороны до угла 45 градусов.

Конец второго и третьего месяца

Следит взглядом за красной погремушкой от одного до другого глаза. Реагирует на колокольчик.

Конец четвертого месяца

Рассматривает игрушку в своей руке.

Конец пятого месяца

Ищет шелестящую бумагу, поворачивая голову.

Конец шестого месяца

Выпрямляет ноги в коленях и слегка в бедрах, при этом принимает вес тела минимум на 2 сек. Иногда ставит ноги на всю подошву.

Конец седьмого месяца

Пружинит («танцует»), поддерживаемый за туловище, на твердом основании.

Конец восьмого месяца

Переходная фаза.

Конец девятого месяца

Придерживаемый за руки, стоит, полностью принимая на 0,5 мин всю массу тела.

Конец десятого месяца

Стоит самостоятельно, придерживаясь за что-либо.

Конец одиннадцатого месяца

Самостоятельно подтягиваясь, придерживаясь за мебель, чтобы встать. Сменные шаги на месте и в сторону. Делает шаги вперед, придерживаясь за обе руки.

Конец двеннацатого месяца

Ходит вдоль мебели.

Делает шаги вперед, придерживаемый за одну руку.

2.2 Особенности развития мелкой моторики у детей с ЦП

Развитию движений руки нужно уделять особое внимание уже с первых месяцев жизни ребенка, только при этом у него к школе правильно сформируются ее функции: опорная, указывающая, отталкивающая, хватательная, составляющие двигательную основу манипулятивной деятельности.

Перед школой особенно важно развивать те движения рук, на основе которых затем формируются двигательные навыки, важные в самообслуживании, в игре, в учебном и трудовом процессах. При обучении различным движениям рук и действиям с предметами не нужно спешить. Необходимо спокойно в медленном темпе привносить каждое новое движение, показать рукой ребенка, как оно выполняется, затем предложить выполнить самостоятельно (при необходимости помогать и корректировать).

При формировании каждой новой схемы двигательного действия необходимо добиваться от ребёнка четкости выполнения, свободы движения, плавности переключения с одного действия на другие и целенаправленного увеличения или уменьшения амплитуды движений. Необходимо обучать детей выделять элементарные движения в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах и по возможности более правильно свободно выполнять их. Наиболее трудно бывает трудно развивать координацию одновременно выполняемых движений в разных суставах, что необходимо в предметной деятельности и особенно при письме. Перед школой важно проверить, может ли ребенок изолированно двигать правой рукой (все остальные части тела должны находиться в полном покое): поднять руку вверх и опустить, согнуть в локтевом суставе и разогнуть, отвести в сторону и вернуть в исходное положение, сделать круговые движения в одну и другую сторону, повернуть кисти ладонью вверх и вниз, согнуть разогнуть кисти, сжать пальцы в кулак и разжать, из сжатых в кулак пальцев разогнуть сначала большой палец, потом большой и указательный, указательный и мизинец и т.д.

При церебральной патологии у детей усиливаются синкинезии и часто отмечаются патологические синергизмы, которые мешают развитию точности движений и трудно преодолеваются детьми. Иногда правая рука сама вовлекается в синкинетическое участие при движениях левой руки, глаз, головы, и это затрудняет письмо. Наиболее трудно бывает детям с ЦП и изолировать тонкие движения пальцев рук отдифференцировать сгибание в отдельных суставах, что необходимо для письма. Даже при нижних параплегиях, когда моторика рук относительно сохранна, при формировании двигального навыка письма, отмечаются скованность позы и непроизвольные движения лица, языка, губ. В развитии моторики рук у таких детей часто отмечается возрастная задержка. У детей с гемипарезами, когда одна рука поражена, а другая нет, тоже остаются значительно усиленными непроизвольные содружественнвые движения. Иногда они проявляются в левой руке при движениях правой, и тогда нарушатся опорная функция левой руки при одновременных движениях справа; иногда наблюдаются справа при любом усилии или попытке к движению слева, в таком случае нарушаются или затрудняется дифференцировка движений справа при удерживании тетради левой рукой. Кроме того, при гемипарезах довольно часто проявляется асимметричный шейно-тонический рефлекс на одной стороне. Эти ученики при кажущемся благополучии (одна рука здорова) нуждаются в большой помощи в процессе обучения письму и в умении изолировать движения пальцев пишущей руки.

Дети с другими формами ЦП имеют поражение обеих рук, но даже при легкой степени поражения двигательной сферы они только затрудняются выполнить изолированно движения пальцами рук с дозированным усилием и заданной амплитудой. Так что научить ребенка выполнять с полной амплитудой, свободно и изолированно движения правой или левой пишущей рукой чрезвычайно важно на подготовительном этапе и на начальной стадии обучения. Чтобы правильно научить ребенка движениям рукой, нужно записать те движения, которые умеет ребенок выполнять изолированно, и те, которые сопровождаются синкинезиями, и какое именно синкинетическое участие вызывается определенным заданным движением.

РЕКОМЕНДАЦИИ

В легких случаях поражения, когда только движения пальцев правой руки не изолированы и сопровождаются подобным движениями в пальцах левой руки необходимо применять: взрослый садится слева от ребенка и мягко придерживает кисть левой руки, просит выполнять движения только пальцами правой руки. Нередко движения правой рукой вызывают не только подобное движение слева, но и повышения тонуса ног, поворот стоп и коленей вовнутрь; появляется движение пальцев ног. У некоторых детей движения правой рукой вызывают синкинезии слева, напряжения в лице, задержку дыхания, движения ноги (возможна слабость проксимальных отделов правой руки-мышц предплечья, лопатки, грудных и спинных).

В этих случаях движения проводятся сначала в малом объеме, затем число повторений постепенно увеличиваются; занятия заканчиваются упражнениями с флажками, гимнастической палкой, мячом. В первые дни занятий особенно рекомендуются упражнения лежа на спине, потому что в таком положении легко фиксировать лопатки и весь плечевой пояс ребенка. Эти упражнения можно чередовать в положении лежа на левом боку, когда плечевой пояс ребенка справа фиксирован, выполнить их ребенку будет очень труднее, т.к. должно включиться все мышцы плечевого пояса, фиксаторы лопатки, мышцы спины.

Как только ребенок научится в данных положениях выполнять изолированные движения правой рукой, можно переходить к упражнениям в положении сидя. Для этого ребенка необходимо усадить за стол, соответствующий его росту, так чтобы ноги стояли на подставке всей ступней, а руки свободно лежали на столе с опорой на расстоянии 10 см от туловища ладонями вниз; пальцы выпрямлены.

УПРАЖНЕНИЯ:

? разгладить лист бумаги ладонью правой руки, придерживая его левой рукой, и наоборот;

? постучать по столу расслабленной кистью правой руки;

? повернуть правую руку на ребро, согнуть пальцы в кулак, выпрямить, положить руку на ладонь. Сделать то же левой рукой;

? руки полусогнуты, опора на локти-встряхивание по очереди кистями рук («звонок»);

? руки перед собой, опора на предплечья, по очереди смена положения кистей, правой и левой (согнуть-разогнуть, повернуть ладонью к лицу-к столу);

? фиксировать левой рукой правое запястье-поглаживать ладонью правой руки, постучать ладонью по столу и т.д.

Одновременно проводится работа по развитию движений пальцев рук, особенно правой:

? соединить концевые фаланги выпрямленных пальцев рук («домик»);

? соединить лучезапястные суставы, кисти разогнуть, пальцы отвести («корзиночка»);

Необходимо обратить внимание на формирование противопоставления первого пальца всем остальным; на свободное сгибание и разгибание пальцев рук без движений кисти и предплечья, которыми они часто заменяются.

Для этого рекомендуется применять следующие упражнения:

? сжать пальцы правой руки в кулак-выпрямить;

? согнуть пальцы одновременно и поочередно;

? противопоставить первому пальцу все остальные поочередно;

? отвести и привести пальцы, согнуть и разогнуть с усилием («кошка выпускает коготки»);

? многократно сгибать и разгибать пальцы первым и остальными пальцами (сыпать зерно для птиц);

Если движения правой рукой выполняются легко и достаточно четко, лишь с синкинезиями слева, взрослый садится слева от ребенка и придерживает его левую руку, лежащую на столе. В случае если движения справа неловкие, неточные, замедленные, тогда начинать упражнения целесообразно с пассивных движений правой руки с переходом к пассивно-активным и с большой осторожностью к активным. Через несколько занятий рекомендуется переходить к выполнению различных движений обеими руками: ритмичных и аритмичных движений, в одном и в различных направлениях.

Часто у детей наблюдается вялость пальцев при удержании карандаша, ручки или, наоборот, чрезмерное напряжение и малая подвижность.

Для детей, которые с трудом сгибают и противопоставляют большой, указательный и средний пальцы, можно предложить следующие упражнения:

? руки лежат на столе, предплечья фиксирует взрослый. Ребенок старается взять большим, указательным и средним пальцами палочку, мелок, карандаш, ручку, приподнять на 10-12 см. над столом, а затем опустить;

? перед ребенком на столе ставится открытая коробочка со счетными палочками. Ребенок должен брать палочки из коробочки и складывать их под рукой;

? тремя пальцами слегка нажимать на резиновую грушу игрушки «скачущая лягушка», вызывая ее передвижение.

? такие же движения пальцами с маленьким детским пульверизатором: легко нажимать пальцами, посылая струю воздуха на ватку, шарик;

? раскатывать на доске указательным и средним пальцами одновременно и по очереди комочки пластилина;

? вращать спичку между большим и указательным пальцами; большим и средним; большим, указательным и средним пальцами правой руки;

? взрослый натягивает между указательным и средним пальцами тонкую резинку.

Для развития координации движений предплечья, кисти и пальцев целесообразно предлагать детям рисовать разноцветные квадраты один в другом от большого до точки, кружки, цветочки, флажки, дома. Рисунки не должны быть большими, так чтобы элементы их вырисовывались движениями пальцев. Полезна штриховка с другими приемами.

Ипполитова М.В. Воспитание детей с ЦП в семье.

Методики для исследования мелкой моторики

Методика «Графический диктант».

Данная методика используется для определения уровня развития произвольной сферы ребенка, а также изучения возможностей в области перцептивной и моторной организации пространства.

Материал состоит из 4 диктантов, первый из которых-тренировочный.

«Начинаем рисовать первый узор. поставьте карандаш на самую верхнюю точку. Внимание! Рисуйте линию: одна клеточка вниз. Не отрывайте карандаша от бумаги, теперь вправо. Одна клетка вверх. Одна клетка направо. Одна клетка вверх. Одна клетка направо. Одна клетка вверх. Одна клетка направо. Одна клетка вниз. Дальше продолжайте рисовать такой же узор сами»



Рис. 1

«Теперь поставьте карандаш на следующую точку. Приготовились! Внимание! Одна клетка вверх. Одна клетка направо. Одна клетка вверх. Одна клетка направо. Одна клетка вниз. Одна клетка направо. А дальше сами продолжайте рисовать тот же узор».

Рис. 2

«Внимание! Три клетки вверх. Одна клетка направо. Две клетки вниз. Одна клетка направо. Две клетки вверх. Одна клетка направо. Три клетки вниз. Одна клетка направо. Две клетки вверх. Одна клетка направо. Две клетки вниз. Одна клетка направо. Три клетки вверх. А дальше сами продолжайте рисовать тот же узор».

Рис. 3

«Поставьте карандаш на самую нижнюю точку. «Внимание! Три клетки направо. Одна клетка вверх. Одна клетка налево. Две клетки вверх. Три клетки направо. Две вниз. Одна клетка налево. Одна клетка вниз. Три клетки направо. Одна клетка вверх. А дальше сами продолжайте рисовать тот же узор».

Рис. 4

На самостоятельное выполнение каждого узора дается 1,5-2 минуты. Общее время проведения методики обычно составляет около 15 минут.

Анализ результатов:

Безошибочно воспроизведение узора-1 балла. За 1-2 ошибки ставят 2 балла. За большее число ошибок-3 балла. Если ошибок больше, чем правильно воспроизведенных участков, то ставится 4 балла. Если правильно воспроизведенных участков нет, то ставят 5 баллов. Указанным образом оцениваются три узора (один тренировочный). На основе полученных данных возможны следующие уровни выполнения: 4-5 баллов-высокий; 7-9 баллов-средний; 10-13 ниже среднего; 14-16 баллов-низкий; 17-20 баллов-очень низкий.

Методика «Графическая проба».

Графическая проба на динамический праксис заключается в рисовании «заборчика» сменяющимся чередованием 2-х элементов по заданному образцу.

Инструкция: «Сейчас я начну рисовать вот такой «заборчик».

Рис. 5

«Продолжи его до конца строчки, постарайся не отрывать ручку (карандаш) от бумаги».

Процедура. Педагог начинает выполнять в верхней части чистого листа бумаги графическую пробу, сопровождая рисунок вводом инструкции. После выполнения двух пачек (двух периодов) он передает ручку ребенку и просить его закончить строку. В момент начала работы ребенка включается секундомер. По окончании работы фиксируется общее время выполнения задания и подсчитывается количество сделанных пачек в строке.

Анализируется возможность усвоения заданной структуры, наличие персевераций, возможность автоматизации действия, наличие или отсутствие соскальзывания со строки, сохранение размера рисунка (одноразмерное выполнение всей пробы или же постепенное увеличение-макрография или микрография-уменьшение элементов), а также темп двигательной активности. В норме ребенок рисует «заборчик» на узкой стороне стандартного листа бумаги (формата А4) не более, чем за 1 минуту. Эта проба позволяет также определить сформированность ведущей руки.

Следует обращать внимание также на то, может ребенок компенсировать возникающие трудности речевым проговариванием программы заданного действия психологом совместно с ребенком или самим ребенком.

Конструктивный праксис.

Требуется выполнить графическую зрительно-пространственную перешифровку (с перевертыванием на 180?). Сначала схематического изображения человека, а затем геометрических фигур. Анализу подвергается степень самостоятельности выполнения и возможность правильной пространственной перешифровки изображения (зеркальность, верх-низ, право - лево). Если перешифровка затруднена, если ребенок очень неточно воспроизводит положение фигуры, размер углов - это может быть проявлением несформированности процессов переработки зрительно-пространственной информации.

Инструкция: «Давай с тобой немного поиграем. Это будет мое поле, а это твое. Сейчас я нарисую вот такого человечка. Вверху у него голова, а внизу у него ножки. Нарисуй такого же человечка для себя. У тебя тоже вверху голова, а ноги внизу. Теперь я дам своему человечку тяжелый чемоданчик в руку. Нарисуй такой же у своего человечка. Какая рука у моего человечка? А у твоего? Молодец. Правильно. А теперь я нарисую фигурку. Нарисуй такую же, но для себя. Ты понял, как рисовать?»

Процедура.

Экспериментатор сопровождает ввод инструкции последовательным рисованием в размеченной части листа, стилизованной фигурки человечка,

которую затем рисует ребенок. Допускаемые ошибки педагог корригирует. После совместного выполнения вводной пробы ребенок переходит к самостоятельному выполнению трех основных заданий,

Рис. 6

Которые последовательно рисуются экспериментатором в размеченных для них полях по мере выполнения предыдущей пробы. Для исправления сделанных ошибок задаются стимулирующие и организующие вопросы типа: «Посмотри, ты сделал правильно? А как будет правильно? С какой стороны у меня стоит палочка? А у тебя? и т.п. после этого ребенка просят нарисовать фигурку правильно еще раз рядом с ошибочной. При невозможности исправить допущенную неточность педагог не должен настаивать на правильном выполнении.

Праксис позы

Исследуется, как ребенок по зрительному, а затем по кинестетическому образцу воспроизводит положение пальцев на правой и левой руках.

Инструкция: «Сделай из пальчиков такую же фигурку, как я».

Процедура. Ребенок последовательно выполняет сначала правой, а затем левой рукой предъявляемые позы. Педагог ждет, пока ребенок выполнит задание, а в случае неправильного нахождения позы пытается скоррегировать ответ с помощью стимулирующих или организующих вопросов типа: «Ты сделал так же, как я? Посмотри внимательно! Может у меня по-другому? Ты сделал не совсем точно. Как будет правильно?» и др. Желательно перейти к правильному нахождению положения пальцев. Варианты ответов и характер выполнения фиксируется в протоколе.

Затем смотрят перенос позы с одной руки на другую. Предъявляемый образец ребенок не видит.

Инструкция: «Сейчас я сделаю тебе из пальчиков фигурку. Закрой глаза и постарайся сделать мне такую же на другой руке».

Предъявляются позы с двумя вытянутыми пальцами (второй и пятый, четвертый и пятый, второй и третий), сложенными в кольцо пальцами (первым с третьим, первым с четвертым) и пальцами, наложенными друг на друга (второй на третий, третий на второй).

Анализируется, сколько попыток потребовалось ребенку для нахождения правильного положения пальцев, сделал ли ребенок это самостоятельно или использовал помощь педагога (стимулирующую или организующую). Каков был характер выполнения проб:

-нормальное (быстрое и правильное) нахождение позы,

-с увеличением латентного времени (внутренний поиск),

-путем перебора с помощью (внешний развернутый поиск),

-импульсивное (быстрое неправильное выполнение без предварительного анализа предъявляемого образца),

-неловкое, с помощью другой руки,

-с переходом выполнения на другую руку,

а также характер допущенных ошибок:

-замены пальцев,

-зеркальное выполнение,

-инертное выполнение предыдущей позы после смены образца.

Анализируется выполнение проб левой и правой рукой-(были различия или нет). Выполнение задания с развернутым внешним поиском и ошибками, свидетельствует о первичных трудностях кинестетической переработки информации. Тест Керна-Ирасека. Этот метод наиболее часто используется для ориентировочной оценки уровня развития школьно-необходимых функций. Он включает три задания: рисование фигуры человека по представлению, графическое копирование фразы из письменных букв и срисовывание точек в определенном пространственном положении. Первое задание дает возможность выявить зависимость между изобразительной деятельностью и развитием второй сигнальной системы, абстрактного мышления, интеграцией в психической деятельности. Следовательно, этот субтест позволяет проводить ориентировочную оценку общего умственного развития. Выполнение второго и третьего задания в тесте связано с уровнем развития у ребенка способности к произвольному поведению, что является важной предпосылкой для успешного обучения. При воспроизведении письменных букв и геометрических фигур, являющихся для детей исключительно абстрактными факторами, выявляется, достиг ли ребенок такого уровня психического развития, чтобы он мог понять принцип задания «подражания образцу» и овладеть им. Кроме того, задания теста дают представления о развитии мелких мышц кисти и выраженности тонких двигательных координаций, необходимых для становления навыков письма и совершенствования рисунка.

Инструкция к использованию ориентировочного теста «школьной зрелости» А. Керна в модификации И. Ирасека.

Ребенку дается лист бумаги, на лицевой стороне которого записываются имя, фамилия ребенка, и оставляется место для выполнения первого задания. Карандаш кладется перед ребенком так, чтобы ему было одинаково удобно взять его правой и левой рукой.

Дается инструктаж к выполнению первого задания: «Здесь (каждому показывается, где) нарисуй какого-либо дядю. Так, как ты умеешь». Дальнейшее объяснение, помощь или предупреждение по поводу ошибок и недостатков рисунка не допускаются. Когда какой-нибудь разговорчивый ребенок начнет расспрашивать подробнее, нужно стараться отвечать: «Рисуй так, как ты умеешь». Можно ребенка подбодрить, тогда он начнет рисовать, следующим образом: «Видишь, как ты хорошо начал. Рисуй, дальше». На вопрос, можно нарисовать тетю, необходимо объяснять, что все рисуют дядю, так и он (она) пусть рисует дядю. Если же ребенок начал рисовать женскую фигуру, можно разрешить ему ее дорисовать, а затем попросить, чтобы он рядом нарисовал мужскую фигуру.

Когда рисунок закончен, детей просят, чтобы они перевернули лист бумаги, на обратной стороне которого заранее написан образец фразы (второе задание) и конфигурация из десяти точек (третье задание), которые ребенок должен повторить.

Второе задание формулируется следующим образом: «Посмотри, здесь что-то написано. Попробуй это написать». Если кто-нибудь из детей не рассчитает длину графы, и третье слово у него не будет помещаться, нужно сказать ребенку, что его можно написать ниже или выше.

Третье задание дается по такому образцу: «Здесь нарисованы точки. Попробуй сам (сама) рядом также их нарисовать». В этом случае необходимо указать, где можно рисовать, так как у некоторых детей может снизиться внимание. За детьми необходимо наблюдать и делать краткие пометки об их поведении. Прежде всего необходимо обратить внимание на то, какой рукой ребенок пишет, не перекладывает во время работы карандаш из одной руки в другую.

Оценка результатов. Каждое задание оценивается баллом от единицы (наилучшая оценка) до пяти (наихудшая). Ниже приводятся критерии оценки каждого задания по пятибалльной системе.

Задание 1 Рисование мужской фигуры:

Баллов - у нарисованной фигуры должны быть голова, туловище, конечности. Голову с туловищем соединяет шея (она не должна быть больше, чем туловище). На голове-волосы (возможны шапка или шляпа), уши, на лице-глаза, нос, рот. Верхние конечности заканчиваются с пятью пальцами. Признаки мужской одежды. Рисунок сделан так называемым, синтетическим способом, т.е. контурным изображением с соблюдением пропорций.

Балла - выполнение всех требований как и в оценке 1, кроме синтетического способа изображения. Возможны три отсутствующие части тела: шея, волосы, один палец руки, но не должна отсутствовать какая-то часть лица.

Балла - у фигуры на рисунке должны быть голова, туловище, конечности, руки и ноги нарисованы двумя линиями. Отсутствуют: уши, волосы, одежда, пальцы на руках, ступни на ногах.

Балла - примитивный рисунок головы с туловищем. Конечности (достаточно лишь одной пары) изображены одной линией.

Баллов - отсутствует ясное изображение туловища и конечностей, каракули.

Задание 2. Имитация написанного текста:

1 Балл - имитация, которую можно прочитать. Буквы, могут в два раза по величине превосходить те, что на образце (но не больше). Буквы образуют три слова. Предложение отклонено от прямой линии не более чем на 30?.

Балла - предложение можно прочитать. Величина букв близкая к образцу и их прямота не обязательна.

Балла - буквы должны быть разделены на две группы, можно прочесть хотя бы четыре буквы.