Коррекционно-восстановительная работа при разных формах афазии

На следующей стадии восстановления слухоречевой памяти предметные картинки даются в виде стопки. Больной, прослушав серию названий предметов, находит их изображения и откладывает в сторону. Этим достигается некоторая отставленность выполнения инструкции во времени. Впоследствии предлагается повторить серию слов, проработанных на предыдущих занятиях, не прибегая к помощи картинок. Сначала для запоминания даются слова, обозначающие предметы, затем действия и качества предметов и, наконец, числа, объединенные в номера телефонов. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты фраз, состоящих из двух, трех, четырех слов, с опорой на сюжетную картинку, а позже без нее.

При втором варианте акустико-мнестической афазии для восстановления зрительных представлений рекомендуется проводить ряд упражнений, включающих анализ близких по рисунку, по форме предметов, отличающихся одним-двумя признаками (например, чашки, чайника, сахарницы; шкафа, холодильника, буфета), в которых изменение или отсутствие одной из деталей меняет функцию предмета, его содержание и обозначение. Дается задание конструировать предметы из элементов, находить ошибки в изображении предметов (например, петух изображается без хвоста, кот с длинными ушами и т. д.), предлагается дорисовать предмет до целого, описать его свойства и функции, узнать предмет, наполовину скрытый листом, по его части и т. д.

Преодоление отчуждения смысла сложных по слоговой структуре слов осуществляется путем их послогового прослушивания и повторения.

Трудности нахождения нужного слова, как и при акустико-гностической афазии, преодолеваются путем расширения, а иногда и сужения смысловых границ слова, т. е. путем уточнения и систематизации их значений. Для этого слово «обыгрывается» в различных фразеологических контекстах, ведется работа по пониманию многозначности слова, например, слов ручка, ключ, машина, коса, песок, перо, по уточнению смысла синонимов, антонимов и омонимов.

Восстановление письменного высказывания является одной из форм закрепления достигнутых результатов по преодолению амнестических расстройств. Сохранность понимания звукобуквенного состава слова и значительная сохранность фонематического слуха позволяют с первых же дней коррекционно-педагогической работы использовать составление письменных, текстов, что содействует преодолению бедности словарного запаса и характерного для «задних» форм афазии аграмматизма.

Нарушение согласования в роде и числе главных членов предложения преодолевается путем замены существительных местоимениями и местоимений существительными, составления фраз по опорным словам, умением заканчивать предложение, вставить пропущенные предлоги и флексии существительных.

Коррекционно-педагогическая работа при семантической афазии.

Основными задачами логопедической работы при семантической афазии являются:

преодоление трудностей нахождения названий предметов,

расширение лексического и синтаксического состава речи больных,

преодоление импрессивного аграмматизма.

Коррекционно-педагогическая помощь по преодолению семантической афазии опирается на

контроль всех сохранных анализаторных систем (зрение, слухоречевую память),

на планирующую и регулирующую функции лобных отделов головного мозга,

на сохранную линейную организацию устной речи.

В связи с тем, что в основе речевых расстройств при семантической афазии лежит нарушение симультанного пространственного гнозиса, восстановительное обучение при этой форме афазии начинается с развития конструктивно-пространственной деятельности. Для этого необходимы упражнения в зрительном анализе геометрических фигур, орнаментов, складываемых из элементов, реконструируемых по наглядному образцу и по инструкции, восстановлении ориентированности больного в левом и правом, в частях света, в географической карте. Конструктивно-пространственная апраксия преодолевается путем обучения плану расчленения орнамента или рисунка на определенные сегменты и выполнения задания по плану (например, сначала нижний «этаж», затем второй, третий и т. д. или сначала первый столбик слева, затем второй и т. д.).

Для преодоления амнестических трудностей необходимо сопоставление различных смысловых связей слов по признакам, образующим различные семантические поля. Так, например, анализируются те признаки предметов, которые их объединяют в видовые категории (профессия, мебель, одежда и т. д.), и в то же время определяется общность слов по их корневой части (садовник, сад, посадки), по суффиксальным и префиксальным признакам (садовник, чернильница, сахарница). Ведется работа по описанию различий и сходств синонимов, антонимов, омонимов, использованию в письменной речи качественных определений предметов, сложносочиненных и сложноподчиненных предложений (с различными союзными словами), подчиненная часть которых стоит в начале, середине или конце предложения и относится к разным членам главного предложения.

Преодоление импрессивного аграмматизма начинается с уточнения значений отдельных предлогов и наречий, усвоения схемы предлогов с перемещением точки (предмета) вокруг нарисованного стола, дома, стакана.

Больному предлагают многократно описывать расположение центрального предмета по отношению к предметам, находящимся от него слева и справа (позже над и под ним). Средний из трех предметов, схематично изображенных в тетради больного (например, елка, домик, чашка), обводится кружком, около него или над ним ставится вопросительный знак, стрелками намечается план описания расположения предметов. Больной составляет фразы типа: Елка нарисована справа от дома и слева от чашки или Домик нарисован слева от чашки и справа от елки. Позже также описывается расположение трех предметов с предлогами над -- под, с наречиями выше - ниже, дальше -- ближе, светлее -- темнее и т. д. Предварительная проработка этих схем в экспрессивной речи подготавливает базу для понимания логико-грамматических конструкций на слух при чтении.

По той же методике сравнения и описания палочек различной высоты (например, Т С В -- Соня выше Тони и ниже Васи), длины, т. е. путем привлечения сохранной экспрессивной, синтагматически организованной речи, осваиваются сравнительные и инвертированные логико-грамматические конструкции типа: Соня выше Оли и ниже Тони; Курск от Москвы дальше Орла и ближе Харькова, и решается кто больше и меньше всех, что дальше или ближе. Лишь после того, как больной начнет свободно сам выделять центральный, средний предмет и свободно описывать расположение сравниваемых предметов, ему дается задание на декорирование им же только что составленных задач. Переключение больного со словесного описания позиций взаиморасположенных предметов на их схематическое изображение, т. е. на выполнение составленной им логико-грамматической задачи, приводит к освоению плана решения и других подобных заданий.

Для преодоления акалькулии проводятся уточнения разрядов, входящих в число (десятки, сотни, тысячи и т. д.), закрепляются значения синонимов минус -- вычитание, плюс - сложение. Больным предлагается выполнить действия в пределах одного-двух десятков, затем в пределах сотни и тысячи. Особое место в преодолении дефектов счетных операций занимает решение арифметических задач в 2--3--4 действия с употреблением наречий больше, меньше и глаголов отнять, добавить, отправить, выгрузить и т. д., т. е. глаголов с приставками, передающими пространственные взаимоотношения действия и предмэтов.

Преодоление «оптической» алексии осуществляется путем устного описания больным элементов, входящих в ту или иную букву, конструирования букв из элементов (различной величины картонных или пластмассовых палочек и овалов), чтения (называния) букв после определения их элементов, чтения слова через скользящее по нему «окошко» (квадратную прорезь в полоске картона), через «окошко», охватывающее несколько букв, входящих в слово, чтения строки с линейкой, закрывающей нижние строки текста.

«Зеркальную», или конструктивно-пространственную, аграфию преодолевают путем восстановления ориентированности больных в левом и в правом в разных вариантах расположения предметов (например, чашка стоит на дне, чашка перевернута вверх дном и т. п.), списывания (срисовывания) больным отдельных букв или слов с фиксацией цветным карандашом левой стороны листа и направления (стрелкой), откуда следует начинать запись серии букв или элементов, с определения того, в какую сторону «смотрит» буква.

Коррекционно-педагогическая работа при афферентной моторной афазии.

Коррекционно-педагогическая помощь по преодолению афферентной моторной афазии опирается на

включение сохранного зрительного и акустического контроля,

включение контролирующей функции лобных отделов левого полушария у правшей, в комплексе осуществляющих зрительный и слуховой анализ читаемого и воспринятого на слух речевого сигнала,

контроль за оптическим синтезом видимых элементов артикуляторного уклада и т. п.

Общими задачами коррекционно-педагогической работы при афферентной моторной афазии является

преодоление нарушений кинестетического артикуляторного праксиса, что обеспечивает преодоление аграфии, алексии, нарушения понимания речи,

восстановление развернутого устного и письменного высказывания.

Приемы работы определяются степенью речевого расстройства.

При грубо выраженной афферентной моторной афазии на начальном этапе коррекционно-педагогической работы задачами восстановительного обучения являются:

1) растормаживание или восстановление произносительной стороны речи;

2) преодоление нарушений понимания;

3) восстановление аналитического чтения и письма; стимулирование элементарной ситуативной речи.

При средней степени тяжести задачами коррекционно-педагогической работы являются:

1) закрепление артикуляционных навыков;

2) преодоление литеральных парафазии;

3) стимули­рование экспрессивной речи, преодоление дефектов звукобуквенного анализа состава слова и литеральных параграфий при записи слов;

4) преодоление экспрессивного и импрессивного аграмматизма: понимания значений и употребления предлогов, передающих пространственное отношение предметов.

При легкой степени выраженности афферентной моторной афазии задачами коррекционно-педагогической работы являются

1) преодоление остаточных артикуляторных трудностей при произнесении многосложных слов со стечением согласных,

2)изжитие литеральных парафазии и параграфий,

3)преодоление элементов экспрессивного и импрессивного аграмматизма.

Для решения этих задач при грубой афферентной моторной афазии используется глобальное, сопряженное произнесение -- чтение автоматизированных речевых рядов их списывание и чтение про себя, а затем зрительный диктант и чтение вслух фраз на темы дня, чтение и запись под диктовку отдельных букв, складывание из разрезной азбуки слов из трех -- пяти букв, введение этих слов в активную речь.

При относительно сохранном чтении про себя и некоторой сохранности письменной речи формируется восстановление письменной речи при составлении фразы по сюжетным картинкам. Для преодоления апраксии артикуляционного аппарата используется зрительно-слуховой имитационный прием. Вся работа по методу имитации звуков исключает пользование зеркалом, зондами, шпателями, так как они при афазии увеличивают степень произвольности движения, усугубляют артикуляционные трудности больных. Перед вызовом того или иного звука больному предлагается выполнить неречевые движения языка, губ, щек, мягкого нёба в смысловой, «игровой», имитирующей эти движения форме, т. е. преодолевается оральная апраксия. Вызов звуков начинается с имитации доступных звуков, как правило, губных и переднеязычных.

Целесообразно начинать с вызова контрастных гласных фонем а и у. Для их дифференциации логопед рисует в тетради больного большой и узкий кружочки или широко и узко раскрытые губы и учит его имитировать эти звуки, затем присоединяет звуки м и в.

Вызов звуков должен быть «подчинен» следующим условиям: нельзя одновременно вызывать звуки одной артикуляторной группы; звуки должны вводиться не в существительные в именительном падеже, а в слова и фразы, необходимые для общения (да, нет, вот, буду, хочу и т. п.).

При грубой афферентной моторной афазии для более быстрого перевода больного от зрительной имитации звука («чтение с губ») к самостоятельному произнесению звуков в процессе чтения не сложных слов, используется расстановка над буквами надстрочных знаков:

а - кружок, имитирующий широко раскрытый рот;

у -- узкий кружок;

м -- сомкнутые губы, позже просто прямая линия;

ы -- выдвинутый в профиль подбородок;

т -- стрелка слева направо, имитирующая направление движения языка в его межзубной позиции;

и -- растянутый в улыбке рот;

о -- вертикальный овал;

в -- закушенная нижняя губа;

с -- горизонтально расположенный свисток, а позже две параллельные линии;

э -- широкий раствор рта с упирающимся в зубы языком;

в -- рисунок крыльев носа в профиль;

е -- горизонтальный овал рта;

ш -- квадрат, имитирующий утрированное произнесение этого звука;

к -- стрелка справа налево, показывающая направление движения языка в глубь рта;

п -- две встречные скобки, имитирующие надутые щеки, и линия между ними, имитирующая сжатые и внезапно разомкнутые губы;

л -- стрелка, направленная снизу вверх;

р -- волнистая линия;

и и ч -- передаются сочетанием стрелки (т) и двух параллельных линий (с) и квадрат (ш);

йотированные гласные обозначаются «суммой» надстрочных знаков на я = и + а; ю = и + у и т. д.

Для определения звонких согласных б, д, г, ж, з используются те же надстрочные знаки с восклицательным знаком над ними.

Использовать надстрочные знаки при афферентной моторной афазии предлагал А. Р. Лурия (1948). Их использование облегчает больному переход от зрительного восприятия артикуляционного уклада звука, произносимого сопряженно с логопедом, к чтению простейших слов, затем фраз и текстов. Эта самая тяжелая форма афазии как у правшей, так и у левшей успешно преодолевается в течение 2--3 лет и в большинстве случаев, при адекватной установке на значительное восстановление артикуляционной стороны речи, больные возвращаются к активной работе. Логопед чтобы не вызвать у больного депрессию, не говорит ему о столь долгих сроках восстановительного обучения.

В целях закрепления артикуляционных навыков при освоении новых звуков логопед должен многократно повторять предыдущий материал, сокращая употребление надстрочных знаков по мере преодоления у больного апраксии артикуляционного аппарата. Для окончательного ее преодоления весь пройденный материал надо повторить два-три раза.

По мере преодоления апраксии артикуляционного аппарата переходят к сопряженному и отраженному произнесению фраз обиходно-бытового характера по картинкам, стимулируют самостоятельную речь больного.

Восстановление ситуативной, разговорной речи является одной из первоочередных задач как начального этапа коррекционно-педагогической работы, так и при средней степени тяжести афферентной моторной афазии.

Восстановленные звуки вводятся в слова и фразы, необходимые для общения (хорошо, буду, завтра, сегодня, утром; у меня был врач, я уже ел и т. п.).

По мере возникновения ситуативной диалогической речи начинается восстановление монологической речи. Основной целью ее восстановления является расширение словаря больного, предупреждение аграмматизма, развитие развернутого устного и письменного высказывания, подготовка свободной диалогической речи. Больной овладевает схемой прямого и инвертированного построения фразы по сюжетной картинке, планом высказывания по серии сюжетных картинок. По мере восстановления звукобуквенного анализа состава слова больного переводят с устного составления фраз по картинкам к письменному, фиксирующему достижения больного. Письменная речь оказывается опорой для восстановления устного высказывания.

На резидуальной стадии коррекционно-педагогической работы, т. е. если с больным в течение длительного времени не проводились логопедические занятия, восстановление чтения и письма начинается с первого же занятия с преодоления артикуляторных трудностей. Каждый проговариваемый звук (слово, фраза) читается сначала сопряженно с логопедом, затем самостоятельно. Большая роль в восстановлении чтения и письма отводится зрительным диктантом отдельных слов, словосочетаний и коротких предложений.

При грубой афферентной моторной афазии для восстановления анализа состава слова используется разрезная азбука, вписывание пропущенных букв в слово и фразу.

Преодоление грубых артикуляторных расстройств при афферентной моторной афазии -- длительный процесс (от 3 месяцев до 1 года), однако остаточные явления нарушения звукопроизношения наблюдается и тогда, когда у больного афферентная моторная афазия становится средней и легкой степени тяжести.

При афферентной моторной афазии средней степени тяжести основное внимание уделяется преодолению аграфии и аграмматизма. Больному предлагаются зрительные и слуховые диктанты, особое внимание уделяется словам со стечением согласных, вписыванию пропущенных в слове слогов, в предложении слов. Преодолению аграмматизма содействует использование схемы предлогов, схемы окончаний существительных (в основном в родительном и винительном падежах). Особого внимания требует работа с предлогами, состоящими из одного звука: в, с, к, так как они сливаются со словом, образуя дополнительное стечение согласных, и с трудом поддаются слуховому анализу больных с афферентной моторной афазией.

При легкой афферентной моторной афазии преодолеваются артикуляторные трудности в произнесении аффрикатов, стечений согласных, звука р, закрепляется слуховой контроль больного за своей речью в целях преодоления литеральных парафазии и аграмматизма, постепенно убыстряется темп произношения в пословицах, поговорках, скороговорках, при пересказе прочитанного и в рассказе по сериям сюжетных картинок, репродукциям картин художников, осваивается профессиональная лексика больного. Больной пишет тексты по сериям картинок и открыткам.

Восстановление понимания.

При грубых нарушениях экспрессивной речи основное внимание уделяется восстановлению фонематического слуха, ориентации в пространстве, уточнению значений предлогов, наречий, пониманию личных местоимений в косвенных падежах, антонимов, синонимов.

На более поздних этапах, когда можно опираться на чтение и письмо, производится преодоление импрессивного аграмматизма.

Коррекционно-педагогическая работа при эфферентной моторной афазии.

Основными задачами коррекционно-педагогической работы при эфферентной моторной афазии являются

преодоление патологической инертности в звене порождения слоговой структуры слова,

восстановление чувства языка,

преодоление инертности выбора слов, аграмматизма,

восстановление структуры устного и письменного высказывания,

преодоление алексии и аграфии.

При «передних» эфферентной моторной и динамической афазиях работа опирается на сохранную парадигматическую систему и на привнесение извне логопедом программы и схемы речевого высказывания, начиная от программирования и планирования слоговой структуры слова и кончая восстановлением планирования фразы и текста.

Именно привнесенные извне средства, программирующие структуру слова и фразы (схемы, планы, программы), позволяют преодолеть у больных с эфферентной моторной афазией трудности переключения с одного слога или слова на другое, восстановить кинестетическую мелодику речи, преодолеть персеверации, эхолалии, трудности слогов, входящих в слово, и слов, входящих во фразу.

Преодоление нарушенной произносительной стороны речи при эфферентной моторной афазии начинается с восстановления ритмико-слоговой схемы слова, его кинетической мелодики.

При грубом нарушении чтения и письма работа начинается со слияния звуков в слоги. Больной, повторяя слог, складывает его из букв разрезной азбуки. Затем из освоенных слогов составляется простое слово типа ру-ка, во-да, мо-ло-ко и т. д. с опорой на ритмически отхлопываемую слоговую структуру слова, а также на схемы слова. Используется работа по автоматизации слов с определенной ритмической структурой: предлагается читать серии слов с одной слоговой структурой, написанных столбиком. Постепенно слоговая структура слова усложняется. Больной сопряженно с логопедом, а затем самостоятельно читает разделенные на слоги рифмующиеся слова.

Одновременно с восстановлением звуковой и слоговой структуры слова начинается работа по восстановлению повествовательной речи. Преодоление нарушений повествовательной речи начинается с восстановления так называемого чувства языка, улавливания созвучий рифм в стихах, пословицах и поговорках. Особенно полезно использовать пословицы и поговорки с рифмующимися глаголами.

При восстановлении экспрессивной речи особое внимание уделяется преодолению патологической инертности в нахождении нужных слов для высказывания. Обыгрывая предметный рисунок, логопед задает больному вопросы о том, для чего предмет предназначен, что с ним можно или надо сделать, чтобы, допустим, съесть (надо вымыть, сварить и т. п.), каковы свойства предмета и т. д.

При эфферентной моторной афазии преодолению инертности в выборе глагола содействует не только фразеологический контекст, но и выразительная пантомимическая имитация логопедом движений с предметами.

Позже больному дается задание закончить однотипную фразу различными словами, например: я ем... (картофельный суп, манную кашу, белый хлеб и т. д.) или я жду... (врача, мать, дочь, жену и т, д.). Предварительно логопед четко произносит фразы к нескольким картинкам, затем стимулирует их произнесение путем вопросов с опорой на различные схемы предложения.

Важной составной частью работы по накоплению глагольного словаря является подбор нескольких глаголов к существительному или нескольких существительных к одному глаголу. Первыми устными текстами, произносимыми больным по составленному логопедом плану, являются рассказы о режиме дня: «Я встал, умылся, почистил зубы...» и т. п. Предупреждению и преодолению предложно-флективного аграмматизма служат различные упражнения на вписывание пропущенных флексий, затем флексий и предлогов и, наконец глаголов и существительных в косвенных падежах. Больной обучается использовать восстановленный словарный запас в беседах с медицинским персоналом, с родственниками, позже осваивает лексику, необходимую при посещении врача, магазинов, аптеки и т. п.

При грубой эфферентной моторной афазии чтение и письмо могут быть в состоянии полного распада. В связи с этим для больных разрабатываются индивидуальные азбуки, в которых каждой букве соответствует определенная картинка или слово, значимые для больного. Например,

а -- арбуз,

б -- бабушка,

в -- Василий и т. д.

Позже проводится работа по составлению слов из слогов обычной разрезной азбуки.

Для восстановления плавного письма больного обучают многократно писать левой рукой сначала отдельные прописные буквы, затем слова и фразы. Полезно провести курс подготовительных прописных упражнений, предупреждающих персеверации элементов букв при записи слов. На стадии частичного восстановления звукобуквенного анализа состава слова от разрезной азбуки переходят к записи слов и легких фраз во время слуховых диктантов. При этом больной должен проговаривать каждое слово по звукам, иногда предварительно складывать трудные слова из разрезной азбуки. Восстановление чтения идет параллельно с восстановлением звукобуквенного анализа слов, но, безусловно, несколько опережая его. Вначале больной по слогам читает слова с различной слоговой структурой, затем простейшие тексты.

На поздних этапах восстановления звукобуквенного анализа состава слова решаются простые кроссворды, составляются короткие слова из букв многосложного слова, пишутся разной степени сложности письма и сочинения, ведутся дневники и т. п.

Преодоление дефектов понимания речи осуществляется путем выполнения различных заданий на внимание, переключения с одного предмета на другой, заданий «провокационного» характера, когда логопед просит показать тот предмет, которого нет среди лежащих перед больным, соотнести фразу с сюжетной картинкой.

По мере восстановления слухового внимания стимулируется показ картинок по заданию, при этом больного спрашивают не «где нарисована ложка», а «покажите ложку» или «покажите то, чем мы едим», «положите ложку на стакан» и т. п.

Логическое ударение при этом должно падать то на предлог, то на существительное. С помощью интонации или логического ударения логопед подчеркивает переход к другим видам заданий: поставьте стакан, переверните стакан вверх дном и т. п.

Коррекционно-педагогическая работа при динамической афазии.

Основной задачей работы при динамической афазии является преодоление дефектов внутреннего речевого программирования.

При значительно выраженной аспонтанности больному даются различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам (мебель, одежда, посуда, круглые предметы, квадратные, деревянные, металлические и т. п.); используется прямой и обратный порядковый счет, вычита­ние из 100 по 7, по 4 и т. п.

Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется созданием для больных программ высказывания с помощью различных внешних опор (вопросов, схемы предложения, фишек), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризацией, свертыванием этой схемы «вовнутрь». Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую, постепенно развертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутриречевому планированию высказывания.

Восстановлению линейного развертывания высказывания содействует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или в вопрос к соответствующей ситуации, обсуждаемой на занятии. Например, на вопрос: «Куда вы сегодня пойдете?» -- больной отвечает: «Я пойду к парикмахеру» или «Я пойду на рентген» и т. п., т. е. он добавляет лишь одно слово. Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложения из 5--б слов сокращается, больной свободно, по своему усмотрению, добавляет слова в нужной грамматической форме.

Ввиду того что при динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок, например, серия картинок о ребенке, самостоятельно построившем плот и отправившемся в плавание, и о последствиях такого плавания, серии бытовых рисунков художника X. Бидструпа.

При динамической афазии преодолевается речевая инактивность, создаются условия для повышения речевой инициативы, для этого больному поручают устно передать кому-либо ту или иную просьбу логопеда и т. п. Речевая активность увеличивается в процессе создания специальных речевых ситуаций-инсценировок, в процессе которых инициатива ведения диалога передается больному. Тема диалога предварительно обсуждается с больным, ему даются вопросительные, ключевые слова и план, которые он может использовать в беседе. На занятиях по стимулированию речевой активности инсценируются беседы с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении художественного произведения, телепередач.

При более легких формах динамической афазии даются задания пересказать текст сначала при помощи развернутого вопросника, затем при помощи ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, затем с опорой на план. Параллельно больной обучается составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые, после чего, предварительно составив план, он пересказывает текст, не заглядывая в него. Таким образом, происходит интериоризация плана при пересказе прочитанного.

При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. Затем логопед опять переключает внимание больного на новую тему, например о том, кто навещал его накануне. Интонационно логопед выделяет предикат высказывания, собирая внимание больного на том или ином фрагменте. Позже ему предлагается выполнить как однозвеньевые, так и многозвеньевые инструкции.

По мере воспитания внимания больного к речи окружающих восстанавливается и ее понимание, уменьшаются трудности переключения акустического восприятия с одной темы беседы на другую.

Параллельно с восстановлением экспрессивной, устной речи ведется работа по восстановлению в тексты пропущенных предлогов, глаголов, наречий; письменно составляются предложения по опорным словам, ответы на вопросы к текстам, пишутся сочинения по сериям картинок, заявления, доверенность на получение пенсии, письма знакомым и т. д.

Логопед в процессе индивидуальной и коллективной работы с больными с афазией модифицирует имеющиеся в арсенале дефектологии приемы и методы коррекционно-педагогической работы, привнося свой индивидуальный опыт.

Во многом результаты коррекционно-педагогической работы зависят от настойчивости логопеда и больного, являющегося по существу сотрудниками в достижении одной цели: максимального восстановления речи на фоне лечения.



2.2 Коррекционно-восстановительная работа при разных формах афазии

Исследование выполнено на материале больных, находящихся на лечении в НИИ неврологии, примеры взяты из учебника М.К. Шохор-Троцкой.

Пример семантической афазии .

Больная Т., 60 лет, инженер, поступила в НИИ неврологии АМН СССР через 8 лет после нарушения мозгового кровообращения. Диагноз: гипертоническая болезнь третьей степени, остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне вертебробазилярной системы. Нейропсихологическое обследование: больная в сознании, контактна, подвижна. Фонематический слух и слухоречевая память без изменений. Имеются трудности понимания пословиц, метафор, например: железная рука («Так не бывает|... Ну, если только из железа памятник сделать, то тогда у него будет железная рука»), светлая голова («Блондин, наверное, или седой»). Выявляется выраженный импрессивный, предложно-падежный аграмматизм, характерный для семантической афазии. Устная речь свободная, без литеральных и вербальных парафазий, но несколько бедная, упрощенная. Довольно часто возникают трудности в нахождении нужных слов, в связи с чем больная переходит к описанию функций предмета. Много вводных слов.

Приведем пример ее речи. Рассказ по репродукции картины Маковского «Чаепитие в Мытищах»: «Я знаю эту картину. Видала раньше. Значит, пришел батюшка... нет... батюшка сидит за столом. Его угощают, как это... ну, женщина, которая живет в деревне (крестьянка), и еще батюшка или пономарь. И еще нищий пришел... А она его отталкивает от стола и не дает милостыню. (Вопрос: Что это за нищий?) Видимо, на одном, как это, ну, чтобы не упасть без ноги, на деревянной опоре, не на палке, а как это... на костыле. На одном костыле, не в шинели, но в лохмотьях, и она его отталкивает. С одной стороны, избыток всего, а с другой стороны, не может дать подаяния. Ну, белье там висит. И больше ничего не могу вам сказать». Таким образом, больная очень поверхностно раскрыла содержание картины, не вскрыв ее социально-драматического содержания. Опустила многие детали картины (мальчика- поводыря, награды на груди бывшего защитника Севастополя, раскрытую для подаяния сумку попа, слепоту солдата и т. п.). Структура фразы очень проста, имеются амнестические трудности. Чтение и письмо сохранны.

Кроме легких речевых нарушений у больной отмечается конструктивно-пространственная апраксия и негрубая акалькулия, выражающаяся в смешении арифметических действий

Заключение: выраженная семантическая афазия. Легкая акалькулия. Конструктивно-пространственная апраксия.

Задачами коррекциоино-педагогической работы были преодоление амнестических трудностей; расширение словарного запаса; восстановление понимания метафор, пословиц, содержания юмористических текстов; преодоление импрессивного аграмматизма; преодоление акалькулии.

Чтобы преодолеть имеющиеся у больной дефекты речи, логопед пользовался следующими приемами: 1) обсуждение признаков предметов и действующих лиц, которые больная затруднялась назвать, определение их категориальной отнесенности, вставление их в различные фразы, подбор к ним синонимов (батюшка, поп, священник), обыгрывание их в различных контекстах, уточнение, в каких случаях употребляется то или иное слово в другом смысле; 2) обсуждение смыслового содержания пословиц, поговорок, метафор, написание на их темы сочинений; 3) чтение и пересказ текстов Ф. Кривина, юмористических текстов из пособий по развитию русского языка у иностранцев; 4) написание сочинений по рисункам X. Бидструпа и репродукциям известных художников; 5) многократное описание пространственно расположенных по вертикали и горизонтали трех предметов, соотнесение этих описаний с логико-грамматическими конструкциями (например, описание расположения елки, дома, чашки и т. п.); описание двух предметов, флективно связанных между собой (ключ замка, дочка мамы), с опорой на вопросы чья?, чего? кого? и т. п., соотнесение этих словосочетаний с конструкциями брат отца, сын отца, собака хозяина с вычленением главного и второстепенного слова в предложении; 6) решение арифметических примеров с опорой на дополнительные слова прибавить, увеличить, отнять, уменьшить и их соотнесение с числом элементов в математическом знаке.

В результате систематической работы в течение двух месяцев и привлечения творческих, интересных видов работы с опорой на сохранную синтагматическую сторону речевого высказывания в процессе выполнения письменных заданий у больной значительно расширился словарный запас, уменьшились амнестические трудности, значительно уменьшился импрессивный, особенно предложный, аграмматизм. Восстановлению многозначности слова способствовали обыгрывание его в разных контекстах, уточнение различных его значений, категориальной принадлежности, подбор слов той же категории, уточнение раз- Iн'Iий между синонимами, омонимами и антонимами, нахождение замещающих признаков предметов, однородных членов выеказывания по тем или другим семантическим признакам, например по функции орудийности, по размеру, цвету, вкусовому признаку и т. п. Велась большая работа по пониманию фразеологических оборотов, пословиц, поговорок, загадок.(См.приложение 1)

Афферентная форма

Больной Т-зе, 49 лет, грузин, инженер, поступил в НИИ неврологии через год после инсульта с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, последствия двух перенесенных инфарктов сердца. Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Афферентная моторная афазия.

Заключение психолога при поступлении больного в институт: больной контактен, активен. Понимание речи относительно сохранно. Затрудняется в выполнении сложных логико-грамматических конструкций. До болезни одинаково хорошо творил и понимал по-грузински и по-русски. Собственная речь практически отсутствует. Общается больной при помощи речевого эмбола «да-да-да», интонационно богато окрашенного . Возможно повторение гласных е, и, у. При повторении слов выявляется лишь интонационно-мелодический абрис слова на согласном а, при этом согласные звуки отсутствуют. Называния нет. Письменная речь отсутствует. Доступно списывание букв и коротких слов. Выявляется грубая апраксия артикуляторного аппарата с заменой всех согласных звуком м и словом мама. Возможно чтение про себя отдельных слов по-русски и по-грузински. Хорошо выполняет простые письменные инструкции. Ориентировка в карте, в часах сохранна. Элементарный счет сохранен. Имеется выраженная конструктивно- пространственная апраксия. Больной левша. Левшество наблюдается у отца, сына и внука больного, а также у его брата и племянников. Все двигательные операции по уходу за автомашиной, вождение машины, работу на даче и на кухне больной выполнял левой рукой. Левая рука была ведущей в спорте. Лишь письмо и владение столовыми приборами осуществлялись у больного правой рукой. Возможно, что быстро восстаин вившееся после инсульта понимание речи и некоторые возмож ности чтения про себя объясняются у этого больного наличием левшества. Вскоре после начала заболевания больной в течении месяца занимался с логопедом, пытавшимся растормозить речь при помощи пения и автоматизированных речевых рядом Однако ничего кроме восстановления в процессе пения слогового абриса слова не удалось достичь, в связи с чем больном обратился за помощью в НИИ неврологии.

При поступлении больной несколько угнетен своим со стоянием, но нисколько не утратил своих основных преморбидных черт: высокой стеничности, активности, самонадеянности, самостоятельности во всем, вплоть до вождения машины по Тбилиси, где его до болезни хорошо знали сотрудники ГАИ, не подозревавшие, что уже в течение года он не говорил: и несмотря на это разъезжает по городу. Больной активно при помощи жестов объясняется с врачами, продавцами и т. п. К прошлом был спортсменом, хорошо пел, танцевал, был общи тельным. Несмотря на тяжелое состояние был требовательным, жестковатым по отношению к жене и мягким по отношению к детям и внукам. В процессе занятий с логопедом выявились диктаторские черты его характера: настойчивое требование максимального внимания к себе.

Коррекционно-педагогическая работа началась с попытки при помощи пения и других автоматизированных речевых рядов растормозить речь больного. Однако, будучи в состоянии воспроизвести мелодии и ритмично повторять речевой эмбол «да-да-да» при попытках воспроизвести цифровые ряды и дни недели, произносительная сторона речи остается без изменений. Так как больной прибыл на короткий срок лечения и никакого спонтанного восстановления речи у него в течение года не отмечалось, логопед решил формировать преодоление апраксии артикуляционного аппарата при помощи оптико- акустического имитационного метода. Больной сидел за столом напротив логопеда, и ему предлагалось имитировать по слуху и зрению контрастные по способу артикуляции гласные а и у, а также звук м. Больной вслед за логопедом повторял многократно простейшие слоги и слова, состоящие из этих звуков и написанные крупным шрифтом в его тетради. Над каждой буквой логопед расставляла схематичные символы никуляции звуков: а -- большой кружочек, имитирующий широко открытый рот, у -- узкую щель, м -- плотно сжатые губы. На тетрадном листе были нарисованы эти же схемы. Глядя на логопеда, больной многократно произносил очень Простые звуки в различной последовательности, изолированно и, г, м, а затем по отдельным звукам вслед за логопедом про- п шосил: ay, уа, уа, ау, уа, ам, уа, му, ум, ам, мама, муму, уа, (/г, ам, ау, ум, ам, ау, уа. Все произносилось с разными интонациями, причем логопед сразу же добивалась слитного произнесения звуков, несмотря на то, что на первых занятиях это больному было сложно. В конце занятия больному было предложено по зрительной и слуховой имитации сложить губы в позицию звуков в и о, повторить слова Ва-ва и Во-ва. Однако но были первые попытки вызвать звуки. Рядом с буквами в и а были нарисованы схемы, показывающие, что на в надо закусить нижнюю губу, а на о образовать овал. Очень важно с первого же занятия провести дифференциацию с помощью надстрочных знаков или символов, а также противопоставить произнесение звуков в и м, дифференцировав их, поскольку н и два звука имеют тенденцию к смешению. Логопед покапывает больному, что на м губы плотно сжаты, а на « нижняя губа зажимается зубами. Больной должен несколько раз почувствовать этот зажим, а затем, опираясь на схематичное изображение звука в, попытаться самостоятельно произнести его. Таким образом, с первого занятия больной приучался слушать звук, произвольно укладывал губы в различные артикуляционные позиции и пользовался надстрочными знаками. 11а первом занятии больному объясняли, что эти упражнения на многократное повторение различных комбинаций из звуков а, у, м, в и о -- по сути подготовительный этап к овладению всей звуковой системой языка, что они подобны артикуляционной гимнастике и что эти упражнения временны и не должны смущать его. На этом же занятии больной писал эти звуки отдельно и в словах (ау, уа, мама) под диктовку, читал их, повторял вновь за логопедом. Так как апраксия артикуляционного аппарата у больного была очень стойкой, то на овладение группой звуков а, у, м, а затем закрепление их и освоение в и о было затрачено 2 часа, с большим перерывом (около 4 часов) между первым и вторым занятиями. Артикуляционную гимнастику, проводимую при дизартрии, при афазии делать не рекомендуется, так как у больного сохранна двигательная фуии ция языка.

На следующем, втором занятии логопед многократно но вторял с больным различные звукосочетания из а, у и м, в и о, а затем перешел к вызову звука т и введению его в слова Та та, там, тут, Тома. Вызов звука т осуществляется путем незначительного толчкообразного высовывания кончика языка между зубами, фиксации полученного результата при по мощи слуха, зрительного восприятия артикуляции логопеда, тактильного восприятия тыльной стороной кисти руки ударной волны звука, а также путем надстрочного знака, символизмрующего движение языка вперед и его смычный способ образования, соприкосновение языка с зубами. Существенно, что все смешиваемые больными переднеязычные звуки (/и, н, л) должны иметь свою наглядную символику, позволяющую им находить способы артикуляции этих звуков. Над звуком к соответственно ставится значок, изображающий этого звука, -- контур обращенного налево носа, а над л - значок, указывающий направление языка к альвеолам Д. Такая дифференцированная символика к трем переднеязычным звукам способствует предупреждению с момента вызова звуком их смешения, т. е. предупреждению литеральных парафазий. Больной сопряженно с логопедом читал эти слова, дополнял предложения (Учимся мы... тут, а гуляем, обедаем, спим... там. Царицу древней Грузии звали... Тома, Та-ма(ра). Последний слог больной не произносил.

На этом же занятии больной учился произносить местоимения мы, ты, вы, а также предложения: Мы тут, вы там, а ты (жена) там; Мама тут, а мы там. Был введен звук о в слова вот, Вова, Тома. Звук о еще не получался, но больной пытался его произносить. Освоение звука -- процесс длительный, кропотливый, поэтому в течение первых двух месяцев занятие начиналось с повторения всего предшествующего материала вплоть до того момента, когда больной начал с опорой на надстрочные знаки читать первые упражнения без подсказки логопеда. На первых и последующих занятиях по освоению звука больной учился: 1) слышать этот звук, 2) вычленять его из серии других звуков, т. е. в словах ау --уа, му --ум и т. п., и слушать последовательность этих звуков, 3) пытался настраивать свой артикуляционный аппарат как по слуху, так и ii и м восприятия артикуляционного уклада губ и языка лого- mi мл, 4) привыкал пользоваться знаками расставленными над Вумшми, и постепенно отвыкал от опоры на зрительное восприятие артикуляции логопеда. В процессе этой работы у постепенно вырабатывался слуховой контроль за имей речью, он начал слышать свои ошибки и пытался их править.

На четвертом занятии после повторения предыдущего материала был освоен звук с сначала отдельно, изолированно, путем длительного «свиста» на высунутый язык с опорой на нарисованную рядом с буквой с длинную стрелу, указывающую, что это звук, в отличие от т, долгий. Затем звук с был введен в слоговые упражнения: са, со, су, сы, ас, ос, ус, ис. 11ад буквой с были поставлены две горизонтальные черточки, напоминающие дудку или свисток. Этот значок помогал больному успешно произносить звук с, не глядя на губы логопеда, а только слушая его. И наконец, звук с был введен в значимые для больного слова: усы (больной носил усы), сам, сыт, которые чередовались с другими, также уже значимыми для него словами: мат (итог шахматной игры), то-мат, ав-то-мат, авто. Слова были написаны по слогам, каждый слог читал- отдельно, наконец, эти слова перемежались в тетради с у Л освоенными словами мама, Тата, Вова, Тома и читались до тех пор, пока звучание каждого звука не начинало приближаться к его инварианту. На этом этапе больной, как правили свыкался с тем, что ряд слов является сугубо тренировочным как бы мостиком к значимому для него словарю.

На следующем занятии логопед записывает в тетрадь больного автоматизированные речевые ряды словесно и цифрами в виде столбика: один -- 1 -- один, два -- 2 -- два, три 3 -- три и т. д., дни недели и месяцы года и первый купле) «Катюши». К этим автоматизированным речевым рядам логопед обращалась в течение двух месяцев по мере усвоении больным очередных звуков и соответствующих надстрочных знаков, которые постепенно расставлялись над теми или иными отдельными буквами. Сразу уточним, что число специальных надстрочных знаков было весьма ограничено. Так, скобки и заключенные в них тире соответствовали артикуляции звука п, имитируя надутые щеки и сомкнутые губы, волнистая линия ставилась над р, имитируя вибрацию языка, квадратик ставился над ш, щ и ж, имитируя утрированную позицию губ при произнесении этих звуков, долгота звуков (с, м, в, ш) уточнялась длинной линией, следующей сразу за этими звуками в слоговых упражнениях, щелевые звуки получали две короткие горизонтальные линии над буквой, смычные -- столкновение двух углов по вертикали. Волнистый значок вибрации сопровождал звуки м и н. Больному рисовались артикуляционные профили м и и с пояснением, что воздушная струя уходит через нос, так как в одном случае губы сжаты, в другом случае язык препятствует выходу воздушной струи через рот и т. д.

В связи с тем, что апраксия артикуляционного аппарата у больного была очень стойкой по сроку давности инсульта, на закрепление каждого звука уходило несколько недель, каждый день проводилось 2--3 часовых занятия, на которых повторялся весь пройденный материал (а он день за днем значительно расширялся), осваивалось произнесение новых слов, которые перемежались со старыми, проводились слуховые диктанты.

Логопед, повторяя предыдущие задания, усложнял их, добавляя новые слова в текст предыдущих занятий. Если на первых занятиях больной лишь заканчивал предложение, начатое логопедом, опираясь на сопряженное и отраженное произнесение конечного в предложении слова, то на последующих занятиях он мог читать уже все слова в предложении.

Я одеваюсь сам, я вожу авто(машину -- это слово вписать в текст позже) сам. Одновременно больной готовился к освоению слов, в которые входили наряду со «старыми» звуки ми еще не вызванные звуки, а также к зрительным диктантам типа: У меня был врач. Я уже говорю. Я хожу гулять. JIoгопед над вызванными звуками расставлял соответствующие надстрочные знаки, пояснял, что звук б близок по артикуляции к п, поэтому над ним ставился тот же знак -- две скобки и шре между ними (надутые щеки и сомкнутые губы). Но главное -- больной видел, что от «ненужных» ему слов он очень оыстро перешел к значимым для него фразам, фрагменты которых он уже может произнести.

Звук п, временно заменявший звук б, специально дифференцировался со звуком м, а м с н, подчеркивалось, что на тук п губы плотно сомкнуты, щеки надуты, воздушная струя разрывает сомкнутые губы. Ноздри больного на п сжимались, на м -- соответственно разжимались, больной ощущал вибрацию щек и ноздрей на м.

Результаты многократного зрительного диктанта логопед проверял на следующем занятии с помощью слухового диктанта. Так, фразы Я хожу гулять и Я уже говорю были написаны с небольшим числом ошибок: «Я хежу гтулять», «Я ужо говорю». Все успехи больного подчеркивались, он начал верить в возможность восстановления речи и письма.

Для закрепления звука н использовались междометия: Вот-те на! На! Но! Ну! Ни-ни!, которые стимулировались разными разыгрываемыми логопедом ситуациями. Например, логопед сообщает: Жужуна (имя жены больного) сломала каблук и не придет. («Вот-те на!»). Или: Я пошутила. («Но- но!» -- в шутку грозит больной логопеду пальцем); «Завтра я уезжаю в командировку!» («Ну-ну!» -- грозно. «Ни-ни!» -- отрицательно машет рукой) и т. д.

Уже через две недели больной начал читать небольшие тексты, составляемые логопедом прямо на занятии, например: Гия --мой сын. Я видел сон. Сын но-сит усы. У Гии нет усов. Тут весна. У мамы Нина и Ната. Нина носит Нату

На занятии обсуждались различные вопросы быта боль ного. Это делалось как для улучшения понимания русском языка, поскольку он в течение предыдущего года слышал и основном грузинскую речь, так и для уяснения интересам! больного с последующим оречевлением их.

Так, на десятом занятии логопед предложил больному читать три страницы текста на звуки а, у, м, в, о, т, ы, с, н, ч, повторить дни недели, счет от 1 до 10, месяцы года, написан, зрительный диктант: Я живу в Тбилиси. Я жил в Кутаиси.

На следующем занятии впервые появилось ощущение прочности усвоения первых 10 звуков. Слуховой диктант, во время которого больной многократно повторял каждый звуь показал, что он может писать под диктовку слова: да, нет, хорошо, пока, тут, вот, там, сам, сом, том, Вова. Тала, Нота, Нина, вата, авто, мат, пат, автомат. В диктанте еще было много ошибок, но произнесение было довольно четким. В связи с этим можно было перейти к очередной группе звуком со значительным расширением значимой для больного лексики.

Был освоен звук к после объяснения, как он образует дай ный звук. Над звуком к был поставлен значок -- стрелка, глядящая углом влево. Логопед сразу же стал вводить звук в слова: Камо, кот, кок, Кето и Коте, к-то?, сок, так, ток, кто там?, кот скок на окно.

На освоение этих слов ушло в течение дня больше двух часов, причем каждое слово произносилось сначала по отдельным звукам, затем в слогах, словах и фразах.

На следующем занятии были вызваны звуки и, л и закреплялся звук к.

Был освоен звук к после объяснения, как он образует данный звук. Гия (имя сына), освоены фразы: Папа и Гия пилят сосну и липу. Гия пил сок. Соответственно над всеми буквами стояли надстрочные знаки, помогающие больному читать текст без логопеда. В целях подготовки к следующей группе звуков больному, относительно хорошо читающему про себя, был дан для списывания и зрительного диктанта следующий текст из его жизни: Я встал в семь часов утра, умылся, побрился, оделся, сделал зарядку. Потом я пошел завтракать. Я ел кашу, пил чай с сахаром, ел хлеб с маслом и сыром.. Потом я пошел заниматься с логопедом. Тогда же больному было разрешено читать про себя газеты на русском и грузинском i н.п ах. Предполагалось, что скрытая артикуляция, сопровож- I нищая немое чтение про себя на известном больному языке, >. , и т не только скрашивать ему досуг и улучшать понимание *in I немого текста, но и оживлять артикуляционные навыки. Ипорвые больному были даны для называния предметные ринки к уже отработанным путем повторения словам. Рисунки "пни схематично нарисованы логопедом в тетради больного, рядом с ними были написаны слова, соответствующие этим рисункам, с надстрочными знаками. Больной должен был нанимать предметы, что было для него новым и радостным заданием, а в случае затруднений он мог подсмотреть, как произносится то или иное слово.