Коррекционно-восстановительная работа при разных формах афазии

Размещено на http://www.allbest.ru

98

КУРСОВАЯ РАБОТА

По дисциплине: "Афазия"

На тему: "Коррекционно-восстановительная работа при разных формах афазии"



План

Введение

Глава I ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СПЕЦИФИКИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ АФАЗИИ

1.1 Этиология афазии. Классификация форм афазии

1.2 Коррекционно-восстановительная работа при афазии

Выводы по 1 главе

Глава II. ЭКСПЕРЕМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ

2.1 Методы и приемы изучения состояния речи при афазии

2.2 Коррекционно-восстановительная работа при разных формах афазии

Выводы по 2 главе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

афазия нарушение речь коррекционный



Введение

Афазия относится к числу тяжелых нарушений речи органического центрального происхождения. Чаще она возникает у людей пожилого возраста на почве нарушений мозгового кровообращения.

Афазия (от греч. a -- частица, означающая отрицание, и phasis -- речь) -- полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга. Линнею принадлежит первое (1749 г.) описание афазии, а сам термин «афазия» предложил в 1864 г. французский терапевт Арман Труссо. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха. Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях: дизартрии (нарушений произношения без расстройства восприятия речи на слух, чтения и письма), аномии (трудностей называния стимулов определенной модальности вследствие нарушения и межполушарного взаимодействия), алалий (расстройств речи в детском возрасте в виде недоразвития всех форм речевой деятельности), моторных нарушений речи, связанных с поражением подкорковых двигательных механизмов, и др.

Изучением афазии занимались многие ученые, отразившие результаты своих исследований в следующих работах: Э.С. Бейн «Парафазии при различных видах афазии» (1961), К.Гольштейн «Афазия» (1927), В. М. Коган, А. Кожевников «Афазия и центральный орган речи» (1874), «Афазия и пути ее преодоления» (1964), М.С. Лебединский «Афазия, агнозия, апраксия» (1941), Г.К. Липман «Моторная афазия и апраксия» (1913), А.Р. Лурия «Травматическая афазия» (1947), В.М. Тарновский «Некоторые формы сифилитической афазии» (1868) и др. В результате данных исследований были выделены следующие формы афазии:

а) моторная -- потеря способности пользоваться самостоятельной речью;

б) сенсорная -- нарушение способности воспринимать речь окружающих;

в) амнестическая -- забывание отдельных слов и их значений;

г) тотальная -- потеря способности и говорить, и понимать речь.

В настоящее время продолжаются исследования в области афазии (М.К. Бурлакова, Т.Г. Визель, И.Т. Власенко, Е.Н. Правдина-Винарская, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский, и др.).

Афазия чаще всего возникает во взрослом возрасте. Но иногда она наблюдается и у детей.

В литературе по логопедии проблема клинического аспекта освещается недостаточно: очень кратко и обобщенно, поэтому освещение данного вопроса актуально.

В связи с актуальностью данной проблемы, мы определили тему нашего исследования: «Специфика коррекционно-восстановительной работы при разных формах афазии».

Цель исследования: изучение теоретических основ и проведение исследования больных при разных формах афазии.

Для достижения указанной цели были выявлены следующие задачи:

1. Изучить исторический аспект данной проблемы в различных областях науки.

2. Изучить современные взгляды на особенности влияния афазии.

3. Изучить афазию как системное нарушение речи, типы афазий и их особенности.

4. Раскрыть клинический аспект нарушений при различных видах афазии.

5. Выделить наиболее эффективные направления коррекционной работы.

Предметом является нарушения речи у больных с различными видами афазии.

Объектом является полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга - афазия.

Содержанием нашей работы является изучение таких вопросов, как: сущность афазии и классификации ее различных форм, клинический аспект данного нарушения, основные направления коррекционной работы.

В исследовании были использованы следующие методы (по Б.Г. Ананьеву): организационные (сравнительный, комплексный); эмпирические (наблюдение, психодиагностические методы, тесты, тестовые задания, беседа, констатирующий и формирующий эксперимент; биографические методы); математико-статистические (метод ранговой корреляции Спирмена); интерпретационные.

Совокупность методов исследования позволила оценить состояние нарушенных речевых и неречевых функций детей и подростков с афазией, определить и апробировать алгоритм, методы и приемы коррекционно-восстановительной работы.

Теоретико-методологическую основу исследования составили положения психологии и психолингвистики о языке как о важнейшем средстве общения и познания (Л.С. Выготский, А.А. Леонтьев, А.Р. Лурия), концепция речевой деятельности как сложного системного функционального единства (Л.С. Выготский, Т.В. Ахутина, И.А. Зимняя, Н.И. Жинкин, А.А. Леонтьев, А.Р. Лурия), научно-теоретические нейрофизиологические и нейропсихологические положения, содержащиеся в фундаментальных исследованиях А.Р. Лурии, Л.С. Цветковой, Э.С. Бейн, Е.Н. Винарской, М.К. Бурлаковой и других исследователей. В качестве теоретической основы послужили также исследования в области неврологической реабилитации больных, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму (Л.О. Бадалян, Г.А. Педаченко, Т.А. Доброхотова, Л.Б. Лихтерман), клинической нейропсихологии (Н.К. Корсакова, Л.И. Москвичюте) и коррекционно-восстановительного обучения больных с афазией (Т.В. Ахутина, М.К. Бурлакова, Т.Г. Визель, В.В. Оппель, Н.М. Пылаева, В.М. Шкловский, и др.).

Структура и объем работы:

Работа состоит из введения, двух глав, заключения, изложенных на страницах текста. Список литературы включает наименования.



ГЛАВА 1.КОРРЕКЦИОННО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ РАБОТА ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ АФАЗИИ

1.1 Этиология афазии. Классификация форм афазии

Афазия -- это системное нарушение речи, состоящее в полной потере или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга.

В подавляющем большинстве случаев афазия возникает у взрослых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась. Термин «афазия» происходит от греч. «fasio» (говорю) и приставки «а» («не») и означает дословно «не говорю».

Поскольку при афазии не всегда полностью отсутствует речь, можно было бы назвать ее дисфазией. Однако в науке есть понятие занятого термина. В данном случае именно это и является препятствием к обозначению неполного разрушения речи как «дисфазии». В литературе, особенно западной, к термину «дисфазия» относят различные нарушения речевого развития у детей, аналогично тому, как дислалией называют нарушения звуко- произношения, а не частичное недоразвитие речи (алалию). Сказанное выше объясняет определенную условность терминов «афазия» и «алалия». С точки зрения строгой логики, налицо некий парадокс: можно констатировать, что у больного имеется афазия в средней или легкой степени выраженности, в то же время сам термин подразумевает отсутствие речи. Эта терминологическая неточность -- дань традициям, обусловившим возникновение этих не вполне точных обозначений.

Независимо от таких терминологических условностей, понятие афазии к настоящему времени вполне определилось. Оно сводится к признанию:

* системности речевого расстройства, которая подразумевает наличие первичного дефекта и вытекающих из него вторичных нарушений речи, охватывающих все языковые уровни (фонетику, лексику и грамматику);

* обязательного нарушения процессов не только внешней, но и внутренней речи.

Такое положение обусловлено спецификой самой речевой функции: а) ее делением на внутреннюю и внешнюю речь; б) системностью, т.е. зависимостью одних частей от других, как во всякой системе.

Афазия может иметь разную этиологию: сосудистую; травматическую (черепно-мозговая травма); опухолевую.

Сосудистые поражения мозга имеют различные названия: инсульты, или инфаркты мозга, или нарушения мозгового кровообращения

Они, в свою очередь, делятся на подвиды. Основными видами инсультов (инфарктов мозга, нарушений мозгового кровообращения) являются ишемия и геморрагия. Термин «ишемия» означает «голодание». Термин «геморрагия» означает «кровоизлияние» (от лат. gemorra -- кровь). «Голодание» (ишемия) приводит к гибели клеток мозга, т.к. они остаются без основной «пищи» -- крови. Кровоизлияние (геморрагия) также губит клетки мозга, но по другим причинам: либо они заливаются кровью (образно говоря, «захлебываются» в крови и размягчаются, образуя в мозге очаги размягчения, либо на месте кровоизлияния образуется кровяной мешочек -- гематома. Своим весом гематома разрушает (разможжает) близлежащие нервные клетки. Иногда гематомы превращаются в твердые мешочки -- кисты -- «кистуются». В этом случае уменьшается опасность их разрыва; опасность же размозжения вещества мозга остается.

Причиной ишемии могут явиться:

* стенозы (сужение сосудов мозга), в результате чего затруднено прохождение крови по сосудистому руслу;

* тромбозы, эмболии или тромбоэмболии, перекрывающие сосудистое русло (тромб -- это сгусток крови, играющий роль

«затычки», эмбол -- инородное тело (пузырек воздуха, оторвавшийся кусочек дряблой ткани больного органа, даже сердца; тромбоэмболии -- это те же эмболы, но обволакиваемые сгустками крови)

* склеротические «бляшки» на стенках сосудов, препятствующие кровотоку;

* длительная артериальная гипотония, когда стенки сосудов не получают необходимого напора крови, слабеют и опадают, становясь неспособными проталкивать кровь;

Причиной геморрагии могут явиться:

* высокое артериальное давление, разрывающее стенки сосуда;

* врожденная патология сосудов, например, аневризмы, когда выгнутая стенка сосуда истончается и разрывается легче, чем другие его части;

* склеротические наслоения на стенках сосудов, делающие их ломкими и поддающимися разрыву даже при невысоком артериальном давлении.

Травмы мозга бывают открытые и закрытые. И те, и другие разрушают мозг, в том числе и речевые зоны. Кроме того, при травмах, особенно связанных с ударами по черепу, в большей степени, чем при инсультах, существует опасность патологического воздействия на весь мозг -- контузии. В этих случаях, помимо очаговой симптоматики, могут возникать изменения течения нервных процессов (замедление, ослабление интенсивности, истощаемость, вязкость и пр.).

При открытых травмах мозга прибегают к хирургическому вмешательству по очистке ран, например, от осколков костной ткани, сгустков крови и пр.), при закрытых травмах может проводиться хирургическое вмешательство (трепанации черепа), а может быть применено консервативное лечение, при котором терапия рассчитана в основном на рассасывание внутричерепных гематом.

Опухоли мозга могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественные отличаются более быстрым ростом. Так же, как и гематомы, опухоли сдавливают вещество мозга, а прорастая в него, губят нервные клетки. Опухоли подлежат оперативному лечению. В настоящее время техника нейрохирургии позволяет удалять те опухоли, которые раньше считались неоперабельными. Тем не менее остаются некоторые опухоли, удаление которых опасно из-за повреждения жизненно важных центров, или же они достигли уже такого размера, что вещество мозга разрушено, и удаление опухоли не даст существенных положительных результатов.

Наиболее тяжелыми последствиями локальных поражений мозга любой этиологии являются нарушения: а) речи и других ВПФ (ориентировки в пространстве, умения писать, читать, считать и т.п.); б) движений. Они могут присутствовать одновременно, но могут выступать и изолированно: нарушения движений у больного могут присутствовать, а нарушения речи отсутствовать, и наоборот.

Расстройства движений чаще всего проявляются на одной половине тела и носят название гемиплегии (полной потери движений на одной половине тела) или гемипареза. «Геми» означает «половина», «парез» -- частичный, неполный паралич. Параличи и парезы могут захватывать только руку или только ногу, а могут распространяться и на верхнюю, и на нижнюю конечность.

Поскольку афазия -- это нарушение речи, которая осуществляется преимущественно левым полушарием, то гемипараличи и гемипарезы у больных с афазией -- на правой половине тела. При поражении правого полушария развивается левосторонний гемипарез или паралич, афазия при этом присутствует не всегда или выступает в «ослабленном» виде. В этом случае, как принято считать, у больного имеется явное или скрытое (потенциальное) левшество. Оно является причиной того, что часть речевой функции располагается у таких больных не в левом полушарии, как у большинства людей, а в правом. Иначе говоря, существует точка зрения, согласно которой у левшей имеет место особое распределение ВПФ по полушариям мозга.

В результате локальных поражений мозга возникают тяжелые расстройства речи. Наиболее распространенными из них являются афазии. При афазиях проявляются системные нарушения речевой функции, охватывающие все языковые уровни фонологии, включая фонетику, лексику и грамматику. Клинические картины афазий неоднородны. Различия между ними обусловлены прежде всего локализацией очага поражения. Существуют так называемые речевые зоны мозга: задние отделы нижней лобной извилины, височные извилины, нижняя теменная область, а также зона, расположенная на стыке теменной, височной и затылочной областей левого доминантного полушария головного мозга.

В отечественной и зарубежной афазиологии существуют различные классификационные системы афазических расстройств. Наиболее распространенной среди них является классификация А.Р. Лурия. Согласно этой классификации существуют следующие формы афазий:

Моторная афазия афферентного типа.

Моторная афазия эфферентного типа.

Динамическая афазия.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.

Акустико-мнестическая афазия.

Семантическая афазия.

В клинической практике принято также выделять амнестическую и проводниковую афазии, входящие в классическую неврологическую классификацию.

Помимо локализации очага поражения и его размеров, специфику нарушения речи при каждой из форм афазии определяет степень тяжести и этап заболевания. Важную роль играют также патогенетические механизмы. Так, например, при сосудистых поражениях головного мозга большое значение имеет характер нарушения мозгового кровообращения, степень выраженности нейродинамического компонента, состояние непострадавших участков мозга и т.д. При афазиях же, имеющих травматическую или опухолевую этиологию, наиболее значимы тяжесть деструктивного дефекта, а также сроки и характер оперативного вмешательства. Определенное значение имеют и преморбидные интеллектуально-характерологические черты личности больного.

Для понимания специфики речевого расстройства при той или иной форме афазии, а следовательно и для обеспечения дифференцированного подхода к их преодолению, чрезвычайно важно выявить механизм, или иначе, нарушенную предпосылку, обусловливающую характер афазиологического синдрома.

Все формы афазии возникают вследствие поражения теменной речевой зоны левого доминантного по речи (у правшей) полушария мозга. Приведенные ниже характеристики форм афазии соответствуют представлениям нейропсихологии, созданной А.Р. Лурия.

Афферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга. Центральным расстройством является нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений. Больные теряют способность совершать по заданию те или иные движения языком, губами и другими органами артикуляции. Непроизвольно эти движения могут быть легко выполнены ими, поскольку не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений. Это носит название оральной апраксии. Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное отношение к произнесению звуков речи. Она проявляется в распаде отдельных артикуляционных поз или, иначе, артикулем. В устной речи больных в зависимости от степени грубости апраксии это проявляется в:

отсутствии артикулированной речи;

искаженном воспроизведении поз;

поисках артикуляции.

Вторично системно нарушены другие стороны речевой функции.

Эфферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны. В норме она обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикуляций в сукцессивно последовательно организованные ряды -- «кинетические двигательные мелодии» (по терминологии А.Р. Лурия).

При очаговых поражениях премоторной зоны возникает патологическая инертность артикуляторных актов, появляются персеверации, препятствующие свободному переключению с одной артикуляционной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи. Таким образом, в отличие от афферентной моторной афазий, где артикуляционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентной она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз.

При динамичной афазии имеет место поражение мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от «зоны Брока». Речевой дефект проявляется здесь главным образом в речевой аспонтанности и инактивности. В настоящее время выделены два варианта динамической афазии (Т.В.Ахутина).

Вариант I характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются в основном готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». Их речь отличается бедностью, односложностью ответов в диалоге. При варианте II преобладают нарушения функции грамматического структурирования: в речи больных данной группы выражен экспрессивный аграмматизм, который проявляется в виде ошибок «согласования», а также явлений «телеграфного стиля». Произносительные трудности в обоих вариантах незначимы.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает при поражении верхневисочных отделов так называемой зоны Вернике. В качестве первичного дефекта рассматривается речевая слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического слуха. Больные теряют способность дифференцировать фонемы, т.е. выделять признаки звуков речи, несущих в языке смысло-различительные функции. Расстройства фонематического слуха, в свою очередь, обусловливают грубые нарушения импрессивной речи-- понимания. Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и обозначаемого им предмета. Звуки речи теряют для больного свое константное (стабильное) звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным параметрам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних звуков другими -- вербальные и литеральные парафазии. Акустико-мнестическая афазия обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области. В отличие от акустико-гностической (сенсорной) афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым слабость акустических следов. Наряду с этим у них обнаруживается сужение объема запоминания. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых текстов, требующих участия слухо-речевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афазии основным симптомом афазии является словарный дефицит, связанный как с вторичным обеднением ассоциативных связей слова с другими словами данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете. .

Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочных областей левого доминантного полушария. Основным проявлением речевой патологии при этом виде афазии является им-прессивный аграмматизм, т.е. неспособность понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Этот дефект является, как правило, одним из видов более общего расстройства пространственного гнозиса, а именно, способности к симультанному синтезу, Поскольку во фразовой речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое (логико-грамматическую конструкцию), служат грамматические элементы слов, основную трудность для больных представляет выделение этих элементов из текста и понимание их смысловой роли, особенно пространственной (пространственные предлоги, наречия и т.д.). При этом способность к улавливанию формально-грамматических искажений (ошибок «согласования») остается у этих больных сохранной.

Восстановление речевой функции при афазии носит поэтапный характер. Естественно, что на ранних стадиях заболевания, независимо от конкретной формы афазии, ставится задача включения главным образом непроизвольных, автоматизированных уровней речевой деятельности. В этот период наиболее эффективным оказывается использование автоматизированных речевых рядов, «оречевление» эмоционально значимых ситуаций, «оживление» речевых стереотипов, хорошо упроченных в прежней речевой практике.

Работа с больными, находящимися в острой стадии заболевания, должна быть строго дозирована в зависимости от особенностей общего состояния больного, носить щадящий, психотерапевтический характер. Кроме того, ставятся специальные задачи налаживания контакта с больным, вовлечения его в целенаправленную деятельность. Как правило, для этого используется метод беседы на различные близкие больному темы, а также методы, состоящие в подключении «неречевых» видов деятельности: простейшего конструирования, срисовывания, лепки из пластилина и т.д.

На последующих этапах заболевания восстановительное обучение проводится с расчетом на все более активное, сознательное вовлечение больного в восстановительной процесс. Для этого применяются перестраивающие методики. Их использование невозможно без перевода работы на произвольный, осознанный уровень. Это не значит, что необходим полный отказ от опоры на речевые автоматизмы, однако основной акцент делается на сознательное усвоение тех или иных приемов компенсации дефекта.

Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных языковых уровней. Однако при каждой из афазических форм имеются и специфические задачи, связанные с преодолением первичного речевого дефекта.

Афферентная моторная афазия: восстановление артикуляционных схем отдельных звуков и, следовательно, устранение литеральных парафазии, возникающих на основе смешения близких по артикуляции звуков речи.

Эфферентная моторная афазия: восстановление способности к совершению серийных артикуляционных актов. Такая задача требует выработки переключения с одной артикулемы на другую, с одного фрагмента слова на другой. Это в свою очередь тесно связано с задачей восстановления кинетических двигательных мелодий слова и фразы, а также внутренней линейной синтаксической схемы фразы.

Сенсорная афазия: восстановление фонематического слуха, т.е. способность к дифференциации на слух близких по звучанию фонем, а на этой основе пониманию речи в целом.

Динамическая афазия: 1-ый вариант - восстановление функции речевого программирования;2-й вариант- вариант - преодоление расстройств грамматического структурирования.

Акустико-мнестическая афазия: расширение слухо-речевой памяти, а также преодоление слабости следов воспринимаемой речи.

Семантическая афазия: устранение импрессивного аграмматизма, т.е. восстановление способности к восприятию сложных логико-грамматических оборотов речи.

Работа по преодолению вторичных расстройств понимания речи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма показана при всех формах афазии, поскольку в той или иной мере эти стороны речи страдают при каждой из них. Объем этой работы определяется степенью выраженности того или иного дефекта, его удельным весом в общей клинической картине данного случая афазии.

1.2 Коррекционно-восстановительная работа при афазии

Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова.

1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.

2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии -- это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.

4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.

6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии -- схема выбора участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.(Шохор - Троцкая М.К. Коррекционно - педагогическая работа при афазии.(методические рекомендации) - М, 2002)

Выводы :

Таким образом можно сделать вывод, о том,что восстановительное обучение проводится со взрослыми больными, имеющими нарушения ВПФ, и прежде всего речи, и является важным разделом нейропсихологии и нейролингвистики. К настоящему времени определены методология, принципы восстановительного обучения, создан достаточно большой арсенал научно обоснованных методов работы. Основополагающий вклад в эти разработки внес А.Р. Лурия, заложивший фундамент новой науки в виде теории высших психических функций, их мозговой организации, описания этиологии, клиники, патогенеза и диагностики нарушений ВПФ. На этой базе осуществлены многочисленные исследования, обобщающие научно-исследовательский и практический опыт работы с больными (В.М. Коган, В.В. Оппель, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова, М.К. Бурлакова, В.М. Шкловский, Т.Г. Визель и др.). (Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. -- М.: 2002.)

Положение о том, что возвращение больному утерянной функции в принципе возможно, основано на одном из самых важных свойств головного мозга -- способности к компенсации. В процессе восстановления нарушенных функций принимают участие как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы, что обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия. Первый связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей, на «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики (скорости, активности, о координированности протекания нервных процессов).

Второй вид направленного преодоления расстройств ВПФ подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные -межфункциональные связи. Причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Этот «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи часто используется оптико-тактильный метод. В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не основными, а лишь дополнительными. Благодаря этому способ произнесения звука речи меняется. Только после того, как оптически воспринятая и тактильно проанализированная артикуляционная поза у больного закрепится, можно фиксировать его внимание на акустическом образе и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры. Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольное вспаивание в памяти больных преморбидно упроченных навыков. Обходные методы предполагают, напротив, произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике.

Поскольку у большей части больных афазия сочетается с нарушением неречевых ВПФ, их восстановление составляет значительный по объему раздел восстановительного обучения,одни из неречевых функций не требуют основательного вербального сопровождения, другие восстанавливаются только на речевой базе. Восстановление ряда речевых функций требует подключения неречевых опор. В связи с этим последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости от того, каково сочетание вербальных и невербальных компонентов синдрома. (Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. )

Работа по восстановлению сложных видов речевой деятельности (фразовой, письменной речи, восприятия на слух развернутых текстов, понимание логико-грамматических конструкций и т.п.) носит преимущественно произвольный характер, однако не за счет перестройки способа действия, а за счет того, что их усвоение естественным путем было в той или иной степени произвольным, т.е. происходило под контролем сознания. По существу, здесь происходит оживление алгоритма действия, в то время как непроизвольные, прямые методы стимулируют речевой акт непосредственно.

Важное уточнение в патологические синдромы, вызванные локальными поражениями мозга, внес еще в начале XX века невролог К. Монаков (Мопасоу). На основании клинических наблюдений он сделал вывод, что в течение нескольких дней или даже недель после заболевания мозга имеются симптомы, которые объясняются не очагом поражения, а явлением, названным им диашизом и состоящим в возникновении у больных отеков, набухания мозговой ткани, воспалительных процессов и т.п. Учет этих особенностей важен не только для правильной тактики лечения, но и для выбора адекватных методов восстановительной работы с больными на начальных стадиях заболевания. Необходимость же раннего психолого-педагогического вмешательства в терапию больных с очаговыми поражениями мозга в настоящее время относится к числу абсолютно доказанных положений.

Восстановление речи у больных с афазией должно проводится как нейропсихологами, так и логопедами, которые должны обладать особыми знаниями, и в первую очередь, в области нейропсихологии. Специалисты, работающие с больными с афазией, все чаще именуются афазиологами. Это вполне оправдано, если учесть, что термин «афазиология» стал к настоящему времени вполне узаконенным и употребимым как в научной литературе, так и на практике.

Восстановительное обучение проводится по специальной, заранее разработанной программе, которая должна включать определенные задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания.

( Проблемы афазии и восстановительное обучение: В 2 т./ Под ред. Л.С. Цветковой.- М.: МГУ, 1975. Т.1 1979. Т.2.)

Необходимо также соблюдение принципа системности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.

Правильная организация восстановительного обучения требует также и строгого учета особенностей каждого конкретного случая заболевания, а именно: индивидуальных свойств личности, тяжести соматического состояния, условий жизни и т.д.

Важным моментом в организации и прогнозировании результатов восстановительного обучения является учет коэффициента полушарной асимметрии у конкретного больного. Чем он выше, тем больше оснований для вывода о том, что больной -- потенциальный левша или амбидекстр. Следовательно, у него нестандартное распределение ВПФ по полушариям мозга, и часть речевых и других доминантных (левополушарных) функций может реализовываться правым полушарием. Идентичный по размерам и локализации очаг поражения левого полушария у левши или амбидекстра приводит к более легким последствиям, и конечный результат восстановления при прочих равных с больными-правшами условиями -- лучше. (Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. -- М.: 2002.)



ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ПРОЯВЛЕНИЯ

АФАЗИИ

2.1 Методы и приемы изучения состояния речи при афазии

Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова.

В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.). Восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения. Высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), поэтому при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:

После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.

Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии - это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.

Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.

При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии -- схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.

Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.

При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или обширных травмах мозга. Афазические расстройства у 5--6 летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.

Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах - 30 - 40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три -- пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45 -- 50 минут.

Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.

Коррекционно-педагогическая работа при акустико-гностической сенсорной афазии.

При акустико-гностической сенсорной и при акустико-мнестической афазии отмечаются повышенная работоспособность больного и активное стремление к преодолению речевых расстройств.

При этом у него может наблюдаться состояние депрессии, в связи с чем логопед должен постоянно его ободрять, давать лишь посильные для выполнения домашние задания, информировать врача об угнетенном или возбужденном состоянии больного.

При акустико-гностической сенсорной афазии задачей коррекционно-педагогической работы является:

восстановление фонематического слуха

вторично нарушенных экспрессивной речи, чтения, письма.

Логопед опирается на:

сохранные анализаторные оптическую и кинестетическую систему,

сохранные функции лобных долей, которые в комплексе создают предпосылки к компенсаторной перестройке нарушенных акустико-гностических функций.

Восстановление фонематического восприятия на раннем и резидуальном этапах проводится по единому плану, с тем только различием, что на раннем этапе нарушение фонематического восприятия бывает более выраженным.

В особо грубых случаях сенсорной афазии на раннем этапе восстановления применяются неречевые формы работы, целью которых является установление контакта с больным, объяснение самого факта заболевания, организация его учебной деятельности (выполнение посильных заданий), концентрация внимания. Используется списывание коротких слов к картинкам и решение простых арифметических примеров. Как правило, больной охотно приступает к списыванию, но удерживает в зрительной памяти лишь первую букву слова, а затем пишет серию букв, не относящихся к списываемому слову. Ему показывают его ошибки, предлагают списывать слово по буквам, разнося их по клеточкам. В процессе этих заданий появляется частичное осознание самого факта своего заболевания, больной, как правило, тяжело его переживает, а в дальнейшем аккуратно выполняет все задания логопеда. Этап неречевого периода работы с больным может длиться несколько дней.

Работа по восстановлению фонематического восприятия содержит следующие этапы:

Первый этап - дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом -- лопата, ель -- велосипед, кот -- машина). К каждой паре слов подбираются картинки, а на отдельных полосках бумаги пишутся четким почерком слова. Больной соотносит звуковой образ слова с рисунком и подписью, ему предлагают выбрать то одну, то другую картинку, разложить подписи к картинкам, картинки к подписям.

Параллельно с этой работой начинается закрепление восприятия звучания отдельных слов в процессе их списывания, проговаривания слова во время списывания и воспитания слухового контроля. Для этого берутся короткие слова, состоящие из одного-двух слогов. Воспитание акустического внимания больного начинается с оживления оптического внимания.

Второй этап -- дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких по звучанию, особенно в корневой части слова: (рыба -- ноги, забор -- трактор, арбуз -- топор). Работа ведется с опорой на картинки, подписи к ним, списывание, чтение; воспитывается акустический контроль за своей речью.

Третий этап -- дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками (рак -- мак, рука -- мука); с общим первым звуком и различными конечными звуками (клюв -- ключ, ночь -- ноль, лев -- лес). Больному предлагается выбрать слова, начинающиеся с того или иного звука, опираясь на предметные картинки и подписи к ним.

Четвертый этап -- дифференциация фонем, близких по звучанию (дом -- том, дом -- дым и т. д.). Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные варианты упражнения по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не через рисунок, а через фразеологический контекст. Например, больному предлагается вставить в текст слова туш, душ, тело, дело и т. д.

Пятый этап -- закрепление акустических дифференциальных признаков фонем при подборе серий слов на заданную букву из текстов.

Восстановление фонематического восприятия длится от 2 месяцев до 1--1,5 лет, так как во многих случаях понимание значения слова происходит лишь в контексте и трудности в дифференциации близких фонем еще долго испытываются при самостоятельном письменном изложении мысли.

Кроме этого, ведется работа по смысловой отнесенности слова через различные фразеологические контексты: выбрать все изображенные на картинках острые предметы, все деревянные, металлические или стеклянные, то, что относится к посуде, к орудиям труда, к обуви и т. д. Такая работа, направленная на оживление различных смысловых связей слова, облегчает выбор слов в процессе общения, снижает количество вербальных парафазии.

Наибольшие трудности преодоления нарушений речи наблюдаются при сочетании акустической агнозии и акустико-гностической афазии, возникающих при двустороннем поражении височных зон. Восстановление речи при этом варианте афазии опирается на сохранное чтение про себя, чтение с губ и остаточные возможности слухового восприятия, которые позволяют соотнести прочитанную, зрительно воспринятую артикуляторную позицию звука, способность его имитированного повторения с воспринятым на слух звуковым сигналом.

Преодоление вербальных парафазий осуществляется путем обсуждения различных признаков предметов и действий по их смежности и контрастности, по функции, орудийной принадлежности, по категориальному признаку. Больному предлагается заполнить пропущенные глаголы и существительные, подобрать существительные существительные и наречия к глаголу, прилагательные и глаголы к существительному и т. п. Далеко не всегда следует исправлять больного во время его высказывания, это может травмировать его, вызвать у него раздражение, нарушить с ним контакт.

Логопед записывает вербальные парафазии в своем дневнике и на основе их анализа подбирает серию упражнений для их преодоления.

Для преодоления многоречивости и аграмматизма больному предлагается схема предложения, образцы прямых и инвертированных предложений из трех -- пяти слов.

Одним из эффективных приемов восстановления экспрессивной речи при сенсорной афазии (как и при других формах афазии) является использование письменной речи. Больному предлагается писать фразы и тексты по простым сюжетным картинкам. Эта работа позволяет ему подыскать нужное слово, отшлифовать высказывание. Преодоление ошибок согласования глаголов, существительных и местоимений в роде и числе осуществляется путем вставки пропущенных в тексте флексий.

Восстановление чтения, письма и письменной речи ведется параллельно с преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма предшествует восстановление чтения, опирающегося на звукобуквенный анализ состава слова. Попытки произнесения читаемого слова, осознание того, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создает базу для восстановления аналитического чтения, а затем и письма.

Коррекционно-педагогическая работа при акустико-мнестической афазии.

Основными задачами коррекционно-педагогической работы при акустико-мнестической афазии являються:

преодоление нарушений слухоречевой памяти,

восстановление зрительных представлений о существенных признаках предмета,

преодоление амнестических трудностей и элементов экспрессивного аграмматизма.

В ходе нейропсихологического обследования уточняется вариант акустико-мнестической афазии. Затем составляется программа коррекционно-педагогической работы.

В преодолении речевых расстройств при акустико-мнестической афазии логопед использует

механизм кодирования замысла речевого высказывания,

описания признаков предмета,

введения слова в различные контексты,

составления внешних опор, позволяющих больному удерживать различный объем слухоречевой нагрузки.

Восстановление слухоречевой памяти происходит с опорой на зрительное восприятие. Перед больным выкладывается серия предметных картинок, различных по смысловой взаимосвязанности, и дается задание выбрать из них два, три, четыре предмета. В связи с тем что в речи слова связаны замыслом высказывания, то вначале среди «случайно» подобранных картинок с изображением, например, зайца, тарелки, стола, ружья, леса и т. д., ему предлагается показать предметы, которые могут быть вписаны в ту или иную ситуацию. Например, предлагается показать вилку, стол, огурец или лес, охотника, зайца и т. д. Затем уже даются слова, не входящие в одно семантическое поле.