Коррекционно-восстановительная работа при разных формах афазии

Таким образом, за две недели занятий основная группа I пасных, глухих и сонорных звуков была вызвана. Больной не говорил самостоятельно и произносил звуки только при сопряженном и отраженном повторении. При первых попытках к самостоятельному чтению нуждался в постоянной помощи логопеда при поиске способа артикуляции и позы языка. Уже можно было переходить к вызову звонких согласных от звуков м и в. Больному было объяснено, что у звуков ш, к, п есть парные звонкие звуки и если не овладеть их произнесением, то слово дом будет звучать как том, глаз- как класс и т. п. Была написана табличка парных звонких и глухих: т -- д, к -- т, п -- б. Это объяснение было вводным занятием к овладению звонкими звуками не в изолированно взятых слогах и словах, а во фразе, в текстах. Домашнее задание (на 2 дня) было следующее: повторить весь предыдущий материал, многократно списывать, готовиться к зрительному диктанту по режиму дня. Логопед написал рассказ о режиме дня заново, по слогам, расставив над всеми уже освоенными звуками (буквами) надстрочные знаки. Кроме того, больному для чтения были даны также переписанные в его тетрадь фразы из жизни семьи больного: «Гия купил пальто и носки. Жу- жуна (имя жены больного) купила стол и стул. Жужуна, я тебя жду. Я уже говорю. Как дела у Гии и Эки? Я им напишу письмо». Последние три фразы были заучены больным для разговора с женой по телефону, конечно, при шепотном сопровождении логопеда. Наконец, больному был написан текст его режима дня после занятия с логопедом. (После логопеда я иду в палату. Ко мне идет доктор. Он слушает меня, измеряет мне давление (120 на 80). Потом я делаю уроки и обедаю. Я си суп, картошку с котлетой или курицей. Потом я пью сок, ли сель или компот. Потом я опять иду к логопеду. Потом я отдыхаю, и сплю. Потом я,иду гулять в сад. Я хожу около //// статута. Вечером в шесть часов я ужинаю. Я ем винегрет, салат, запеканку, кашу, пью чай. Потом я занимаюсь, смотрю телевизор, ложусь спать. У меня ведь день занят.) Теки записывался с разбивкой слов на слоги, а слогов со стечением согласных -- на отдельные буквы. Над всеми буквами были расставлены надстрочные знаки; слоги со стечением согласных раздробленные на отдельные буквы, также получили свой нал- строчный знак в виде объединяющей эти буквы скобы.

Проводились также упражнения на вызов звука р и введение его в слова: рыба, Рим, раб, рис, Россия, рак, радио, руки, рок, рама, река, рот, репа, родина, повторялась фраза: Я рад тебя видеть, Жужуна. Затем было дано задание читать фразы к простым сюжетным картинкам (мальчик идет, мальчик бежит, стоит, сидит, пишет, читает). Эти фразы были прочитаны вместе с логопедом по слогам. Наконец, были обсуждены и совместно многократно произнесены слова: Казбек, Армения, Арарат, доктор, Кура, рассмотрены картинки, где мальчик копает, поливает и плавает.

Приведены примеры занятий с больным в течение пятницы с заданием работы на субботу и воскресенье для того, чтобы показать сильный, целеустремленный характер больного, человека, внезапно почувствовавшего, поверившего, что он вновь заговорит и «алчно», эгоистично присваивающего себе рабочее и. личное время логопеда. Несомненно, логопед шел навстречу больному, отдавая ему время и силы и всю свою фантазию, чтобы сделать занятие с больным значимым для него, чтобы запрограммировать какой-то задел на следующую неделю. Логопед радовалась такой активности больного, понимая, что работает на будущее, создает для больного его индивидуальное пособие по восстановлению речи, которым он будет пользоваться дома во время перерыва между курсами занятий в стационаре и амбулаторно. И так изо дня в день, по 2--3 занятия за день, шел этот больной к называнию предметных картинок, чтению без шепотного подкрепления логопеда, к освоению остальных звуков, к чтению стихотворений и не переходом к зрительным и слуховым диктантам, но и записи стихотворения по памяти, к рассказу о своей биографии и об особенностях характеров своих детей и членов их семьи. Любимыми текстами больного были небольшие рассказы о Грузии.

Приведем поэтапные записи логопеда во время работы с больным.

Больной получает ежедневные двухчасовые занятия. За прошедшие две недели с момента его поступления в институт вызваны все гласные и большинство глухих согласных звуков, которые автоматизируются в словах и фразах постепенным усложнением слоговой структуры слова. Особое внимание уделяется освоению предикативных слов, предлогов, флексий существительных в косвенных падежах, при сопряженном и отраженном повторении слов разной степени сложности отмечается множество литеральных замен. Самостоятельно больной может произнести пока лишь слово Гия (имя сына), появилась возможность не очень точного, с литеральными парафазиями и артикуляторной «размытостью» (нечеткостью), чтения проработанных с логопедом 100--120 слов. Однако общается больной пока лишь при помощи речевого эмбола «та-та-та», хорошо интонированного. Появилась готовность к называнию предметов, используя проработанные с логопедом слова. Появилась возможность побуквенной записи со слуха большинства проработанных слов. Однако больной все еще не может опереться на проговаривание. Появилась возможность заполнения пропущенных в слове проработанных букв. На сегодня вызваны звуки а, о, у, и, е, э, я, м, и, л, п, т, к, с, т. е. 14 звуков. Остальных звуков либо нет, либо они произносятся в приближенной к норме артикуляции, без осознания больным артикуляционного уклада. Больной активен, охотно выполняет все задания логопеда.

С больным ведутся систематические (2--3 раза в день) логопедические занятия, в процессе которых постепенно уменьшается апраксия артикуляционного аппарата. При этом восстановление речи ведется двумя путями: 1) преодоление артикуляционных трудностей и литеральных парафазий до абсолютной чистоты произнесения звуков в словах разной степени сложности; 2) восстановление возможности произнесения фраз и небольших текстов путем использования больным фраз им темы дня и по сюжетным картинкам. Пока что необходимо шепотом подсказывать больному слоговую канву слова, уточнять произнесение многих звуков, преодолевая литеральные парафазии. Однако больной уже может читать несложные слова и фразы без помощи логопеда. Часть звуков (ч, ц, щ, г, л и др.) все еще не вызваны и не уточнены. Письмо под диктовку остается еще в стадии грубого распада: возможна запись лишь при диктовке слова по отдельным звукам.

(3 месяца логопедических занятий). Результаты логопедического обучения к моменту выписки больного из стационара. Больной левша. Однако у больного отмечается четкое расхождение доминантности полушарий по руке и речи, что всегда затормаживает восстановительный процесс. Кроме того, надо учитывать, что занятия с больным были начаты через год после инсульта. С больным велись систематические, по 2--3 раза в день, логопедические занятия, что было вызвано крайней нестойкостью достигаемых результатов. Больной отличается большой активностью и упорством в преодолении речевого расстройства. В результате упорных логопедических занятий удалось в значительной степени преодолеть апраксию артикуляционного аппарата, организовать и ввести в слоги и слова все звуки русского языка. Появилась возможность чтения вслух несложных текстов с опорой на надстрочные знаки и самостоятельного чтения вслух слов, отработанных в начале курса обучения с незначительным числом литеральных парафазий. Больной стал слышать свои звуковые ошибки, и исправлять их. Появилась возможность называния предметов и предметных картинок. Несколько улучшилась запись под диктовку слов из 3--5 букв. Больной слышит и верно пишет все звуки. Стали спонтанно появляться не проработанные на занятиях слова.

Больному были даны подробные рекомендации для занятий дома с преподавателем русского языка в начальных классах грузинской школы. Он в течение года дважды приезжал на амбулаторные логопедические занятия, в результате начал относительно свободно общаться при помощи русской и грузинской речи.

Динамическая форма

Больной С., 54 года, пенсионер, поступил в НИИ неврологии через 8 месяцев после инсульта с диагнозом: гипертоническая болезнь третьей степени. Атеросклероз. Остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Речевой статус больного: контактен, в месте и времени ориентирован. Имеются трудности в построении фразы преимущественно по типу динамической афазии, и особенно трудности в поиске глаголов и существительных. Понимание обращенной речи и грамматических конструкций не нарушено. Письмо и чтение не нарушены. Заключение: динамическая афазия средней степени тяжести, выражающаяся в трудностях построения фразы.

Больной затрудняется в пересказе несколько раз прочитанного текста «Читал много раз и хотел понять, что же там надо изложить словами.. Это сложно рассказать. Про кого рассказ? Про ворон, да? И эту... как ее, лисицу. Читаешь, вроде, ясно, а тут рассказать не могу. Лиса была на дереве, и увидела, что идет человек... нет ворона. И это... Нет, не могу. Сколько раз пытался. Кого увидела лиса? Ворон... Что хотела лиса с ними сделать? Лиса? Захотела, решила их съесть. Что она для этого сделала? Приотворилась мертвой».

Приемы коррекционно-педагогической работы: 1) обучение обращению к собеседнику с вопросительными словами, заранее данными больному, 2) разыгрывание речевых этюдов, в которых «ведущим» является больной, 3) составление фраз но простым сюжетным картинкам и рассказов по сериям картинок, 4) составление фраз по опорным словам, 5) составление вариантов фраз, 6) заканчивание начатых фраз (варианты заканчивания), 7) чтение и пересказ прочитанного по вопросам, по плану, по самостоятельно составленному плану, 8) рассказ на заданную тему, подбор синонимов, антонимов. В результате двухмесячных логопедических занятий больной научился составлять фразы по сюжетной картинке и по опорным словам. При стимуляции вопросами стало доступно составление распространенного высказывания. Улучшился пересказ прочитанного. Остались трудности варьирования высказывания при составлении фразы, наблюдаются персеверации. Синтаксические конструкции однообразны, стереотипны.

Несомненно, приведенные в разделе методы и приемы восстановительного обучения больных с разными формами афазий далеко не исчерпывают себя. Нередко сами больные подсказывают логопеду тот или иной прием преодоления имеющегося у него дефекта.(см.приложение 2)

Сенсорная форма

Больной Ш., 21 год, студент, поступил в НИИ неврологии с диагнозом: остаточные явления после перенесенной травмы мозга, сенсорная афазия. Больной переведен из института им. Склифосовского через три недели после травмы. Заключение психолога: больной возбужден, пытается убежать из клиники, не осознает своего заболевания, труден в контакте с медицинским персоналом, агрессивен. Понимание речи грубо нарушено. Игнорирует речь окружающих. Не выполняет никаких инструкций, не может показать по заданию предметные картинки. Многоречив. Отказывается от письма. Необходимо его обследовать в процессе логопедических занятий.

Задачей первых логопедических занятий было установление неречевого контакта. Логопед показывал больному дидактические пособия, книги, которые находились у него в кабинете, и в это же время проводил занятия с другими больными. В результате больной, рассматривая пособия, оказался пассивным свидетелем занятий. Он убедился, что все больные свободно входят и выходят из кабинета с книгами и тетрадями, сам сел за стол логопеда и начал что-то объяснять. Логопед написал ему крупным шрифтом: «Я логопед. Иногда у взрослых портится речь. У вас расстроены речь, письмо, счет. Надо это проверить», предложил картинки и карандаш и попросил сделать к ним подпись. Больной не понял задания и начал срисовывать домик. Логопед написал под рисунком букву д и жестами предложил продолжить писать слово. Больной приписал несколько неадекватных букв. Логопед рядом написал слово дом, после чего больной произнес «Да, да» и быстро зачеркнул написанные им буквы. Предложенные логопедом арифметические примеры вызвали у больного трудности, которые он пытался исправить сам. Таким образом, уже первое занятие с логопедом подвело его к частичному осознанию своего дефекта и позволило начать систематические логопедические занятия.

Через неделю было составлено полное нейропсихологическое обследование речевого статуса больного: больной контактен, доброжелателен, аккуратно выполняет режим дня. Пытается вслушиваться в речь окружающих. При просьбе показать предметные картинки или выполнить какое-либо задание просит повторить речевую инструкцию. Показ картинок, предметов резко затруднен. Выполнение устных инструкций недоступно. Однако больной иногда правильно подкладывает подписи к картинкам. Устная речь обильная, интонационно богато окрашенная, непонятная для окружающих, по типу словесной окрошки. Запись слов под диктовку невозможна. При записи названий предметных картинок относительно правильно записывает первые буквы некоторых слов. Чтение вслух недоступно. Элементарный счет сохранен, но несколько замедлен. Конструктивный праксис сохранен.

В течение двух с половиной лет велись систематические логопедические занятия по преодолению нарушений понимания, письма и чтения. Больной был активен, постоянно перевыполнял норму домашних заданий. Через два года после травмы он начал посещать пройденные ранее лекции и практические занятия, восстановил навыки освоения нового материала и вернулся к учебе в институте.(см.приложение 3)

Комплексная эфферентно-динамическая форма

Больная И., писательница, 57 лет, поступила в НИИ неврологии через месяц после нарушения мозгового кровообращения с диагнозом: гипертоническая болезнь, атеросклероз мозговых сосудов. Состояние после кровоизлияния в левое полушарие. Моторная афазия. Правосторонний гемипарез. Постинсультная депрессия.

При поступлении в НИИ неврологии больная находилась в подавленном состоянии, негативировала, отмечалась афония. Уже через неделю у нее появились возможности имитационного, сопряженного повторения. Через две недели она могла закончить фразы, стало возможным восстановление глобального чтения.Через месяц после поступления в стационар было проведено подробное нейропсихологическое обследование ее речевых функций. Заключение было следующим: речь окружающих понимает правильно. Имеются некоторые трудности в понимании логико-грамматических конструкций, нарушено чувство языка. Собственная активная речь отсутствует. При стимулировании речи обнаруживаются возможности построения ответов на вопросы, заканчивания предложений при составлении фраз по сюжетным картинкам. Наблюдаются литеральные парафазии, перестановки слогов, нарушена кинетическая мелодика речи. Называние недоступно. При повторении длинных слов возникают литеральные парафазии. Имеется негрубая апраксия артикуляционного аппарата.

Доступно глобальное чтение про себя не только слов, но и несложных фраз, при невозможности прочитать отдельные буквы. Письмо под диктовку нарушено очень грубо: больная производит движения карандашом, не напоминающие очертания диктуемых букв. Имеется грубая акалькулия. Зрительно-предметной агнозии нет. Выявилась выраженная динамическая (премоторная) апраксия. Заключение: грубая комплексная эфферентная и динамическая афазия, аграфия, акалькулия, грубая динамическая (премоторная) апраксия.

На протяжении длительного времени задачей логопедической работы являлось восстановление элементарной речи, чтения и письма. Виды и приемы работ поэтапно сменяли друг друга по мере улучшения различных сторон речи. На первом этапе некоторое время использовались в целях рас- тормаживания произносительной стороны речи порядковый счет, чтение известных стихотворений (четверостиший). Кроме того, большое внимание уделялось вызову слова с помощью различных контекстов (смыслового, эмоционального, ситуативного, ритмико-мелодического), а также проводилось раскладывание подписей к картинкам и глобальное чтение вслух, путем применения деблокирующего и стимулирующего эффекта тех же, «жестких» фразеологических контекстов (красный... галстук, резиновый... мяч и т. п.).

Через месяц занятий стало возможным восстановление самостоятельного высказывания, чтения и письма.

В целях выполнения этих задач использовались: 1) беседы на интересующие больную темы, 2) вызов глаголов путем подбора их к различным существительным, заполнение пропущенных в тексте глаголов с опорой на слова для справок, Т. е. на чтение, 3) подбор существительных к глаголам, заполнение во фразе пропущенных существительных в косвенных падежах также с опорой на слова для справок, 4) рассказ по простой сюжетной картинке с опорой на вопросы и схему высказывания, 5) чтение предложений к сюжетным картинкам и легких текстов, пересказ их с помощью системы вопросов, адресуемых к отдельным словам и фрагментам текста, 6) запись под диктовку отдельных букв, заполнение пропущенных н слове букв, складывание слов из разрезной азбуки (бухшта- бирование), письмо под диктовку коротких слов и фраз, самостоятельное письменное называние предметных картинок и уже проработанных фраз.

В результате использования этих приемов через 3,5 месяца коррекционно-педагогической работы у больной в значительной степени восстановились чтение и письмо, стало возможным называние предметов и действий. Однако нередко наблюдались амнестические трудности при назывании, характерные для больных с эфферентной моторной и динамической афазией. При помощи вопросов, стимулирующих и планирующих высказывание, стало доступно составление фраз по простым сюжетным картинкам и пересказ простого прочитанного текста. В худшем состоянии оставалось самостоятельное высказывание больной, для вызова слова необходимо было логопеду постоянно стимулировать речь больной с помощью наводящих вопросов. Элементарный счет был доступен в пределах 20.

На раннем этапе после инсульта у этой больной удалось преодолеть явления выраженной эфферентной моторной афазии, и на первый план выступили дефекты речи, характерные для динамической афазии.

В течение 5 месяцев проводились амбулаторно занятия по преодолению речевых расстройств. При повторном стационировании речевые функции больной были в следующем состоянии: обращенную речь понимает, имеется достаточно выраженный импрессивный аграмматизм, проявляющийся при восприятии значения формальных грамматических средств -- флексий и предлогов. Поведение адекватное, в окружающем ориентирована.

В собственной речи испытываются затруднения в начальной стадии конструирования высказывания, нарушен пусковой механизм речи. Это изменение проявляется больше при отсутствии какой-либо стимуляции извне -- без наводящих вопросов, подсказок, при отсутствии опоры на картинку или текст. Фраза чаще начинается с существительного. Иногда в начале фразы больная употребляет малозначимые слова, несущие незначительную информацию, играющие роль «трамплина», помогающие в проговаривании последующих слов («ну, это...», «ну... как это...» и т. п.). Часто фразы неполны- иногда продуцируется лишь одно слово. В некоторых случаях наблюдается затруднение в подборе адекватного слова и оно заменяется не совсем точным, иногда более сложным по со держанию и конструкции словом. Выраженного экспрессиивного аграмматизма не отмечается, лишь изредка можно несколько громоздкие и необычные для русского языки (хотя формально правильные) грамматические обороты. Называние предметов почти всегда правильное. Несколько хуже называются действия. Повторение свободное. Несколько затруднен звуки буквенный анализ состава слова. Аграфия негрубая (редкие пропуски и перестановки букв). Возможен лишь элементарный счет. Пространственно-конструктивных и зрительно гностических нарушений нет. Имеется выраженная премоторная апраксия.

Больная несколько эйфорична, реактивна, повышенно реагирует на положительные и отрицательные воздействия.

Заключение. Комплексная эфферентно-динамическая афазия. Легкая аграфия. Импрессивный аграмматизм. Нарушение счета. В настоящее время в картине речевых расстройств на первое место выступает грубое нарушение спонтанной речи в связи с отсутствием речевой инициативы.

Основными задачами восстановительного обучения были: 1) преодоление речевой, 2) восстановление счета, 3) преодоление элементов аграфии.

Коррекционно-педагогическая работа строилась следующим образом: игры-беседы с определенной ролью для больной («В магазине», «В аптеке» и т. п.), создание определенных ситуаций, в которых больная вынуждена что-либо попросить или узнать (например, во сколько прийти па занятие, когда зайти за книгой и т.п.), заканчивание начатых предложений, составление предложения с заданным одним или несколькими словами, составление рассказов по сюжетной картинке, по сериям картинок, самостоятельная постановка вопроса к различным членам предложения с опорой на вопросительное слово, чтение и пересказ прочитанного, расширение лексического состава речи (работа с синонимами, антонимами, нахождение слов по ассоциативному образцу: зима -- снег, лето -- ...), замена словосочетаний с сохранением смысла фразеологического оборота, решение арифметических примеров.

За 2 месяца коррекционно-педагогической работы у больной отмечалась некоторая положительная динамика, однако все требовало дальнейшего закрепления. После больницы больная в течение нескольких лет эпизодически занималась с логопедом амбулаторно. При обследовании ее речи через 5 лет после начала заболевания можно было отметить значительное улучшение. Она хорошо понимала речь, был полностью изжит импрессивный аграмматизм, полностью преодолены ошибки в письме. При построении фразы по картинкам в обиходной речи не отмечалось никаких признаков импрессивного аграмматизма.

И все же, несмотря на значительное улучшение всех сторон речи, отмечались выраженные трудности нахождения нужного слова, с трудом удавалось начать высказывание, т. е. по- прежнему был нарушен пусковой механизм порождения речи, больная не использовала всех средств языка, фраза короткая, стереотипная, несколько вычурная. С трудом осуществлялось переключение с одного варианта высказывания на другой. При повторении серий слов персеверирует то или другое слово. При перечислении чисел обратного порядкового счета от 20 к 1 допускались пропуски, перестановки, наблюдалось соскальзывание на прямой порядковый номер. При решении примеров в пределах 100 затруднялась в вычитании одно- и двузначных чисел при переходе через десяток, испытывала персевераторные трудности при переходе от одного математического действия к другому. При самостоятельном пересказе прочитанного хорошо известного текста пропускались существенные его звенья. Отмечалась грубая премоторная апраксия.

Приступая к работе, логопед ставил следующие задачи: повысить речевую активность больной и преодолеть инертность пускового механизма речи, преодолеть персевераторность во всех видах произвольной деятельности, расширить словарный запас. Для этого использовалось следующее: придумывание различных сказочных сюжетов об одном и том же герое, составление различных вариантов рассказов о детях по рисункам

написание литературных портретов хорошо знакомых больной писателей и актеров с предварительным обсуждением плана повествования (внеп|« ность, руки, голос, манера одеваться, говорить, при каких об стоятельствах произошло знакомство, отношение к творчеству описываемого лица и т. п.), описание всех возможных призма ков предмета и его взаимосвязей с другими предметами по тем или иным признакам, контроль за начертанием серий геометрических фигур (например, два квадрата, один кружок, три треугольника и два креста и т. п.), сортировка пуговиц и других мелких предметов по отдельным ячейкам, решение много- звеньевых арифметических примеров со сменой действий, скобками и т. п. (35--24) + (26+21) -- (39--18) и др. Кроме того, перед больной была поставлена задача возвращения к писательскому творческому труду.

В результате амбулаторных занятий (4 месяца) у больной была значительно преодолена инертность в решении серии различных арифметических действий, в выполнении проб на премоторный праксис, а главное, в актуализации слов в процессе речевого общения. Речь стала намного обильней, более мелодичной, появились сложные синтаксические обороты, расширился словарный запас, т. е. облегчился поиск прилагательных, наречий и других частей речи, используемых в художественном тексте. Появилась возможность писать. Большую роль в активизации речи сыграла ориентация на близкие виды работы, на возвращение к писательскому труду. Однако при утомлении и плохом самочувствии, при подъеме артериального давления некоторая инертность в нахождении нужных средств языка в процессе высказывания больной увеличивалась и проявлялись определенные остаточные черты речевого расстройства по типу динамической афазии.

Таким образом, больная прошла путь от грубой комплексной моторной афазии к эфферентной моторной афазии, перекрывающей на определенном этапе черты динамической афазии, к динамической афазии и ее остаточным явлениям на отдаленном этапе восстановления.

Комплексная акустико-мнестическиая и семантическая форма

Больной М., украинец, хорошо владеющий русским языком, 55 лет, инженер, поступил в НИИ неврологии через полтора месяца после нарушения мозгового кровообращения с диагнозом: атеросклероз. Сахарный диабет. Кардиосклероз. Остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Комплексная сенсорная и семантическая афазия.

При поступлении больной контактен, доброжелателен. Понимание обиходной речи доступно в ограниченном объеме. Имеется выраженное нарушение фонематического слуха, выявляются трудности удержания на слух двух слов, выраженные трудности в ориентации в левом и правом, импрессивный аграмматизм, конструктивная апраксия. Собственная речь плавная, с обильными вербальными парафазиями и незначительным аграмматизмом, выражающимся в основном в неполноте высказывания. При повторении называния отмечаются типичные для больных с сенсорной афазией литеральные парафазии и персеверации. При записи слов под диктовку наблюдается тенденция к увеличению состава слова. Заключение: выраженная комплексная акустико-гностическая, акустико-мнестическая и семантическая афазия.

Приведем примеры импрессивной и экспрессивной речи больного при его поступлении в клинику. Вводная беседа. Как вы спали? «Я спал хорошо». Сколько вам лет? «Я тысяча восемь... нет, двадцать восемь... нет, двадцать девять... нет, тысяча девятьсот тридцать... тысяча девятьсот... тысяча девятьсот... тысяча девятьсот двадцать шесть года рождения». Где вы сейчас находитесь? «Во Львове... ой, нет... в Москве... Москва... Москва...» На чем вы сюда приехали? «Я приехал Львову поездом». Кто вас провожал? «Провожала моя сестра и два дочь, вторая дочь старшая и младшая на поезд».

Показ предметов достаточно хороший. Повторите слоги: ба-па. «Что? Как вы сказали -- баба?» ...ба-па... «Папа? Нет, что ли не так?» ...па-ба... «Чепуха какая-то... баба... баба... Нехорошо. Женщина, а не баба». Это не слово, а отдельные слоги. Повторите: ба-па-ба. «Опять вы свое: пабаба... пабаба... Не понимаю, зачем». Повторите: бутылка. «Бутылка -- Не понимаю, зачем»- бутылка, бутыкла». ...чернильница... «Черница», ...чайник. «Чайники».

Назовите: шкаф. «дож... Ну, когда одеваюсь... Это шкафы», ..шуба... «Дожа... дожинская надевать», ...дерево... «Это гриб, нет, дерево», ...змея... «Южница... уже.... зима.... жук... уж...» ...столб... «Это лампы стоят сверху... а это металлическое изделие, поднять когда вверх.... Это металлическе столб... стоп...» ...вагон... «Это площадка такая... где поезд стоит, а там вагоны стоят», ...портрет мальчика. «Это портретник маленькая мальчика».

Рассказ по сюжетным картинкам. «Мальчик написал письмо... бабушку письмо. Пишет письмо... понаписал. Бабушке своей хочет... Когда написал он письмо и сколько рассказать о своей здоровье. И рассказать свой бабушке, что я хочу уже лучше учусь. Дальше решил письмо и бросил почту. Поставил и положил почту и бросил. Когда услышали почту, посмотрели уже на их посмотреть ящик, не ящик, а уже собрал в бумажный... И начальник почты уже сказал: забери... заберите... Это уже бросил... посмотрел в вагон... в специальный вагон для направления и отпустить... Когда закончились уже вагон, сказал до свиданья и поехали в другой вагон» (в другой город) и т. д.

Чтение: ботинки «банки», шапка «ша-пка», ведро «ве-д- ро», арбуз «абз... а что здесь два слога... тогда ар-буз», стакан «ска-тан», труба «тр-б... не то... т-ру-ба». Письмо под диктовку, добавляет лишние буквы, литеральные замены.

Коррекционно-педагогическая работа шла поэтапно: вначале работа велась по преодолению нарушения фонематического слуха, воспитанию контроля за своей речевой продукцией, преодолению экспрессивного аграмматизма и нарушений письма. Коррекция фонематического слуха проводилась с опорой на смысловое различие слов с различными оппозиционными звуками, в выборке слов из газет на оппозиционные звуки, заполнение пропущенных фонем в словах, включенных в разные фразеологические контексты, письменное составление фраз по сюжетным картинкам с опорой на схему слова и опорные слова, чтение этих фраз больным и вслушивание в свою речь, составление аналогичных предложений по другим сюжетным картинкам с предварительной записью входящих в предложение слов, прослушивание составленных самим больным фраз. Контроль за речью логопеда, специально искажающего лексический состав предложения, прослушивание и исправление грамматически неправильно составленных логопедом предложений, замедление речи больного для воспитания слухового контроля за своей речью. Анализ аграмматично построенных больным словосочетании при рассказе по сюжетной картинке Исправление больным неправильно составленных логопедом словосочетаний (опора на сохранное у больного

чувство языка), использование схемы предлогов, заполнение пропущенных в тексте предлогов, местоимений и прилагательных для изжития рассогласования их с существительными Для преодоления дефектов письма использовались все письменные упражнения предыдущих видов работы, которые включали элементы зрительных диктантов, а также письменное составление фраз к сюжетным картинкам, подбор слов на

заданную букву и т. п.

Задачей следующего этапа было: преодоление дефектов слухоречевой памяти, аграмматизма и изжитие вербальных парафазий в устной и письменной речи, воспитание активного контроля за своей речью, восстановление ориентации в правом и левом и в других пространственных отношениях, преодоление остаточных явлении аграфии.

Во время работы уточнялось значение слов путем описания качеств и функций предмета, проводилась запись со слуха различных двусоставных и трехсоставных словосочетании типа осенние листья, проливной дождь, комнатная температура .Введение их в предложения из 3-4 слов, уточнение значения многозначных слов (взрыв, окно, линейка, голова и т.п.) Составление с этими словами сначала различных словосочетаний, затем различных фраз с опорой на схему предложения. Запись под диктовку проработанных словосочетаний, синтагматически расчлененных предложении из 4-5 слов (разделенных на 2--3 синтагмы в зависимости от звуковой и слоговой сложности слов) расширение длинны синтагматических словосочетаний (например: Ранней весной с юга прилетели певчие птицы). Преодоление аграмматизма и изжитие вербальных парафазий в уетнои и письменной речи осуществлялось путем сложных домашних задании: зрительные диктанты текстов, письменное составление текста по сериям сюжетных картинок с опорой на схемы предложения, нахождение пар антонимов, синонимов, подбор слов по категориям (одежда, обувь и т. п.), подбор и запись слов, определяющих предметов, проговаривание и вслушивание в свою речь в про цессе письма по сюжетным картинкам, рисование (схематично) географических карт с расположением на них городов, уточнение значений слов левое, правое, показ левой рукой левых частей тела, расположенных слева предметов (то же по отношению к правой руке), закрепление значений предлогов, сравнительных наречий и прилагательных-антонимов. Заполнение пропущенных предлогов и антонимов в предложениях под картинками. Решение многозвеньевых арифметических примеров (в пределах 30), нахождение в текстах предлагаемых книг и газет слов, состоящих из 3 или 5 слогов, с тем или иным звуком в начале, середине и конце слова. Занятия проводились в группе больных с акустико-мнесгической афазией.

На последнем этапе стояли следующие задачи: восстановление свободного, компактного устного и письменного высказывания, преодоление элементов нарушения слухоречевой памяти и импрессивного аграмматизма.

Во время работы составлялись письменные тексты но рисункам X. Бидструпа, затем больной пересказывал их по плану, составленному логопедом, следил за своей речью, проводились слуховые диктанты текстов, расчлененных на смысловые синтагмы, письменно составлялось описание расположения предметов с употреблением следующих слов: над -- под, слева -- справа, светлее -- темнее.

Первые два этапа коррекционно-педагогической работы были пройдены за 2 месяца интенсивных занятий с больным, третий был только начат. В результате занятий значительно улучшилось понимание больным речи окружающих, улучшился фонематический слух, расширились границы слухоречевой памяти (больной свободно удерживал 3---4 слова). Остались грубо выраженные семантические расстройства (дезориентация больного в левом и правом и т. п.). Несколько улучшились арифметический счет и понимание содержания простых арифметических задач. Устная речь стала более организованной, информативной, менее многословной. В речи наблюдаются украинские слова. Значительно уменьшился экспрессивный аграмматизм устной речи, расширился словарный запас. При назывании и повторении многосложных слов все еще встречаются литеральные парафазии, однако больной их слышит и весьма успешно преодолевает. В письменной речи также отмечается значительная динамика: полностью восстановилась звуковая и слоговая структура слова, больной не пропускает гласные, все еще отмечается предикативный аграмматизм, однако значительно увеличился словарный запас и расширился объем письменного изложения (до одной-двух страниц). Больной активно занимался в речевой группе больных с акустико-мнестической афазией. Хороший темп восстановления речевых функций в значительной степени объясняется ранним началом логопедических занятий после нарушения мозгового кровообращения.

Выводы:

Было проведено эмпирическое исследование больных с разными формами афазии. В частности были обследованы пациенты с афферентной моторной афазией и эфферентной моторной афазией. В зависимости от локализации поражения возникают соответствующие нарушения речи, письма, чтения и т.д. Нарушения речи у больных проявляется в виде полной или частичной ее утраты; нарушения звукопроизносительной стороны речи в виде дифференциации на слух гласных фонем и мягких согласных, нарушения темпа речи в виде спотыкания, акалькулии, алексии.

Восстановительная работа определялась локализацией очага поражения, тяжестью и характером органического поражения головного мозга. Восстановительная работа включила в себя;

-При афферентной моторной афазии: восстановление понимания, фонематического слуха и экспрессивной речи.

-При эфферентной моторной афазии: преодоление аграмматизма, восстановление структуры устного и письменного высказывания, преодоление алексии и аграфии.

-при комплексно акустико-мнестической и семантической форме велась по преодолению нарушения фонематического слуха, воспитанию контроля за своей речевой продукцией, преодолению экспрессивного аграмматизма и нарушений письма.

-при сенсорной, занятия по преодолению нарушений понимания, письма и чтения, установлению неречевого контакта.

-при динамической: 1) обучение обращению к собеседнику с вопросительными словами, заранее данными больному, 2) разыгрывание речевых этюдов, в которых «ведущим» является больной, 3) составление фраз но простым сюжетным картинкам и рассказов по сериям картинок, 4) составление фраз по опорным словам, 5) составление вариантов фраз, 6) заканчивание начатых фраз (варианты заканчивания), 7) чтение и пересказ прочитанного по вопросам, по плану, по самостоятельно составленному плану, 8) рассказ на заданную тему, подбор синонимов, антонимов.

Были проведены исследования больных с сенсорной формой афазии и акустико-мнестической формой афазии. В зависимости от очага поражения, сроков и степени тяжести были выявлены следующие нарушения; фонематического слуха, собственной речи, понимания присущие данным формам афазии.

Восстановительная работа определялась формой афазии, степенью выраженности, очагом и сроком поражения.

При сенсорной форме афазии использовались приемы восстановления понимания речи, собственной речи, письма, повторной речи.

При акустико-мнестической форме афазии-фонематического слуха, слухоречевой памяти, конструктивной апраксии

-При семантической,преодоление амнестических трудностей; расширение словарного запаса; восстановление понимания метафор, пословиц, содержания юмористических текстов; преодоление импрессивного аграмматизма; преодоление акалькулии.

Нарушения речи обследованных больных проявляется в виде полной или частичной утраты понимания речи; нарушения звукопроизносительной стороны речи и нарушения темпа речи, неосознание собственного дефекта, импрессивного аграмматизма.

Содержание восстановительной работы зависит от локализации очага, тяжестью и характером органического поражения.

Больные с сенсорной афазией на раннем этапе после инсульта, как правило, крайне возбуждены, не осознают своего болезненного состояния. Поэтому установление контакта с ними является первоочередной задачей.
 Процессу налаживания контакта, подведению больного к мысли о необходимости занятий с логопедом содействуют неречевые виды работы.
По мере установления контакта в процессе занятия включаются устные инструкции, различные виды побудительной речи. Усложняются инструкции, предъявляемые больному на слух. Больной приучается воспринимать двухсловную фразу.

Использование побудительной речи на самом раннем этапе подводит больного к более сложным видам работы. В дальнейшем работа с больными при разных формах афазии уже на другом уровне, в процессе восприятия не фонематических признаков слова (длина, ударение и т. п.), с постепенным подведением его к фонематическому восприятию речи.

В работе с этими больными надо иметь в виду принципиальное различие в нарушении внутренней речи при сенсорной и моторной афазии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование афазии является одной из старейших классических проблем неврологии и психологии.

Причины афазии заключаются в разнообразных органических нарушениях речевых систем головного мозга в период уже сформировавшейся речи. Главным дефектом афазии является нарушение семантики: она нарушает невербальные формы общения, затрудняет или делает невозможным социальное общение с окружающими и самим собой, препятствует психологическому контакту и взаимодействию с людьми, изменяет личность больного и его социальные установки. Афазия проявляется в разных формах, в основе которых лежат разные факторы, имеющие сложно иерархическое строение и разную локализацию в коре головного мозга.

Поэтому необходимо знать этиологию, симптоматику, клинику речевого дефекта для дальнейшего построения коррекционно-педагогической работы.

В работе были рассмотрены разные формы афазии. Показана структура дефекта, каждая форма моторной афазии представлена примерами, а также дана сравнительная характеристика. Были рассмотрены разные формы коррекционно-восстановительной работы, которые определялись исходя из тяжести поражения и формы афазии.

Результатом правильно подобранной восстановительной программы, явилось полное восстановление утраченных функций речи и письма, возвращение больных к полноценной социально-бытовой жизни и профессиональной деятельности.

Данная работа посвящена специфике коррекционно-восстановительной работы при разных формах афазии, нарушениям, которые возникают вследствие острого нарушения мозгового кровообращения,черепно-мозговых травм, инфекций мозга в форме различных видов афазий. Нарушения речи, в зависимости от зоны повреждения, степени тяжести, восстанавливаются в процессе длительной коррекционной работы. Проблема преодоления речевых нарушений при афазии и социальной реадаптации этой большой группы больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения или травмы головного мозга, до сих пор остается острой. Больные с обширными инфарктами доминантного полушария, распространяющимися на глубинные мозговые образования, нуждаются в длительных восстановительных занятиях в сочетании с повторными курсами нейротропной терапии.

Все формы афазии объединяет общее свойство: во всех случаях имеет место глубокая патология речи как сложнейшей психической функции, тесно связанной с другими высшими психическими процессами, а также и непосредственно с личностью человека.

На первое место выступает нарушение коммуникативной функции речи. Расстройства речи типа афазий сравнительно редко выступают в изолированной форме. Это объясняется тем, что данные расстройства являются лишь одним из симптомов сложного комплекса различных других дефектов, возникающих после того или иного поражения мозга, и поэтому они сопровождаются двигательными, чувствительными, а нередко и интеллектуальными нарушениями.

Попытки уточнения структуры дефекта при разных формах афазии позволили сделать следующее заключение. Выявленные афазии расценены как атипичные, обусловленные очагом поражения, относящимся к особому уровню мозговой организации речи и имеющим индивидуальную значимость. Они не являются единичными, а имеют место почти у половины больных, хотя сохранность при них фонематического слуха, а у некоторых и речевого слухового гнозиса, не соответствует традиционным представлениям о данной форме афазии. Этот вывод основан на уточнении стимульного материала, который обеспечил получение дифференцированных данных относительно первичного состояния у больных практического и символического (языкового) уровней, и на учете диагностически значимой роли индивидуально врожденных или приобретенных особенностей мозговой организации речевой функции.

Как выше было указано, эффективность восстановительной работы зависит в первую очередь от очага заболевания, его тяжести и характер; во вторых правильно подобранного плана восстановительного лечения и динамики восстановления больного.

Так как больные с разными формами афазии крайне возбудимы, немало важным шагом на пути коррекционно-восстановительного процесса является установление контакта с больным, подведению больного к тому, что лечение необходимо. Ведь дальнейшее восстановление зависит от множества методов включенных в восстановительную работу, устных инструкций, побудительной речи. Все выше сказанное дает возможность перейти больному на следующий более сложный уровень восстановительного процесса. В процессе коррекционно-восстановительной работы использовались методы введения в контекст, метод фишек, составление рассказа по сюжетной картинке, с опорой и без, преодоление амнестических трудностей, путем восстановления словарного запаса, восстановления понимания обращенной речи, а также для практических целей, а именно, для уточнения критериев выбора методов восстановительного обучения и, прежде всего, индивидуально ориентированных.

Список литературы

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Размещено на Allbest.ru