Посттравматическое стрессовое расстройство и особенности его проявлений у участников военных конфликтов

Рекомендуемая длительность терапии представлена Приложением 13, эффективность лечения Приложение 12.

Прогноз

Течение ПТСР волнообразное; в большинстве случаев, особенно при благоприятной семейной обстановке и хороших социальных условиях, наблюдается выздоровление. Возможно затяжное течение с нарастающей психопатизацией, эпизодами антисоциального поведения, алкоголизацией, употреблением наркотиков.

По данным литературы, продолжительность ПТСР может составлять от 1 нед до 30 лет и более [McFarlane A. C., 1986; Crocq M. et al., 1990; Op Den Velde W. et al., 1990]. J. R. T. Davidson (1995) на основании длительных катамнестических наблюдений сделал вывод, что полное выздоровление наступает в 30 % случаев; у 40 % больных остаются стертые симптомы расстройства; у 20 % больных, несмотря на проводимое лечение, могут сохраняться расстройства средней тяжести; наконец, в 10 % случаев с течением времени наступает ухудшение состояния. Относительно хорошими прогностическими признаками большинство авторов считают острое развитие симптоматики, небольшую продолжительность расстройств (менее 6 мес), отсутствие психической патологии в преморбидном периоде, отсутствие других психологических, психопатологических или соматических проблем во время болезни, квалифицированную и значительную социальную поддержку (Pitman R. K. et al., 1989; Antonio Seva, 1991). По катамнестическим данным, те пациенты, у которых наблюдались острые психотические состояния, по сравнению с лицами со стертыми и затяжными расстройствами выздоравливали быстрее. На этапе катамнестического обследования они были практически здоровы (как и те, у которых при первом обследовании не было выраженных психических расстройств). Таким образом, более чем у половины пострадавших во время массовых бедствий обнаруживаются впоследствии признаки ПТСР. Эти люди нуждаются в психиатрической и психологической помощи уже на первых этапах ее оказания. Очень часто такая необходимость сохраняется несколько месяцев (возможно, даже 1--2 года), а 3--5 % пострадавших необходима более длительная помощь. Нередко развивается стойкое изменение личности после переживания катастрофы (F62.0). Стресс может быть таким тяжелым, что нет необходимости учитывать индивидуальную уязвимость для объяснения его глубокого воздействия на личность. Примеры включают пребывание в концентрационных лагерях, пытки, стихийные бедствия, длительную подверженность угрожающим жизни обстоятельствам (например, положение заложника - длительный захват в плен с постоянной возможностью быть убитым). Этому типу личностного изменения может предшествовать посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) и тогда оно может рассматриваться как хроническое, необратимое продолжение стрессового расстройства. Однако в других случаях хроническое изменение личности, отвечающее нижеприведенным критериям, может развиться без промежуточной фазы манифестного посттравматического расстройства. Тем не менее, длительные изменения личности вслед за кратковременной подверженностью угрожающим жизни ситуациям, таким как дорожно-транспортное происшествие, не должны включаться в эту рубрику, поскольку последние исследования указывают, что такой тип развития зависит от предшествующей психологической уязвимости.

ПТСР в судебно-психиатрической практике

В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях, посвященных самостоятельной нозологической форме -- посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР), излагаются различные точки зрения на его патогенез с учетом влияния не только "измененной почвы", но и дополнительных экзогенных факторов, описывается характер специфических личностных изменений преимущественно невротического уровня. В то же время многие авторы допускают при этом возможность острого развития более глубоких психических расстройств, сопровождающихся в ряде случаев сужением сознания, отрывочными идеями самообвинения или отношения (Иванов Ф.И., 1970; Снедков Е.В., 1997; Фастовцов Г.А., 1997). Однако более четкой и полной феноменологической систематизации этих расстройств в судебно-психиатрическом аспекте доступные научные источники не содержат.

Накопленный за последние годы в ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского опыт проведения судебно-психиатрических экспертиз в отношении лиц с ПТСР, совершивших тяжкие деяния (убийства, тяжкие телесные повреждения), позволил выявить и уточнить особенности клинической картины психических расстройств, остро развивающихся у них в период содеянного, которые служили медицинским критерием для экскульпации этих больных или являлись основанием для вынесения экспертного заключения о применении ст.22 УК РФ.

Как свидетельствуют клинико-психопатологические и психологические данные предшествующая специальная подготовка, направленная на формирование навыков наиболее эффективного и безопасного функционирования в ситуациях хронического эмоционального напряжения и опасности (отработка техники ведения боя, стрельбы и др.), а также прохождение службы в условиях реальных боевых действий могут приводить и приводят к деформации личностной структуры, специфической для ПТСР. Об этом могут свидетельствовать следующие признаки: появление навязчивых сценоподобных воспоминаний, связанных с угрозой для жизни; нарушения сна по типу "клише" с эпизодами повторного переживания психотравм в сновидениях, отражающих военную тематику; избегание ситуаций, которые напоминали бы пережитые сцены боевой обстановки и могли провоцировать возникновение визуализированных представлений; эмоциональная притупленность и отчужденность от социальной группы при повышенной чувствительности к внешним воздействиям, затрагивающим личностные ценности, сформировавшиеся в условиях военной службы; компульсивные вспышки агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданные воспоминания о психотравме. Степень выраженности подобных изменений психики сама по себе обычно не такова, чтобы лишать подэкспертных способности осознавать фактический характер своих действий, их общественную опасность и руководить ими. Вместе с тем ПТСР оказывает в таких случаях специфическое патопластическое воздействие на клиническое оформление психического расстройства в период правонарушения. В начальном периоде действия подэкспертных бывают психологически понятными и диктуются личностными особенностями. Затем, под влиянием непрекращающегося психотравмируюшего воздействия развиваются признаки суженного сознания, которые носят кратковременный характер и одномоментно сопровождаются псевдореминисценциями картин боевой ситуации, иллюзорными и ярко насыщенными визуализированными представлениями, с последующим кратковременным возбуждением, которое зачастую носит характер сложных, профессиональных автоматизированных действий. Симптоматика остро возникшего психического расстройства быстро редуцируется с критическим осмыслением произошедшего по миновании его, возникновением страха неблагоприятных социальных последствий, обусловивших действия защитного характера, при отсутствии в последующем выраженной астении или амнезии, что является обязательным при психозах, протекающих по типу "исключительных состояний" другого генеза.

Несомненно, феноменология психических расстройств при ПТСР является важной проблемой судебной психиатрии и нуждается в дальнейшем изучении и уточнении. Целесообразно в таких случаях проведение комплексных психолого-психиатрических Экспертиз. Клиника "военного" ПТСР чаще других вариантов становится предметом судебно-психиатрических освидетельствований и содержит ряд симптомов выраженность которых может достигать психотического уровня. Схематически варианты экспертных решений можно представлено в Приложение 14.

Глава 2. Концепция социальных стрессовых расстройств

В нашей стране в последние годы активно развивается концепция социально-стрессовых расстройств (Александровский Ю.А., 1992), которые формируются у людей, переживших не только конкретные жизнеопасные ситуации, но и макросоциальные общегрупповые психогении (в частности, в процессе "перестройки" и последующего кризиса в нашей стране). Они появляются в массовом порядке как результат коренной ломки общественного сознания и существенного изменения жизненной ориентации десятков миллионов людей. Основными вариантами социально-стрессовых расстройств (ССР) являются непатологические (психофизические) реакции, психогенные адаптивные реакции, невротические состояния и острые реакции на стресс. Психические расстройства при ССР не являются специфическими, они обусловлены общими механизмами развития состояния психической дезадаптации.

В условиях современной действительности существуют большие контингенты людей, обнаруживающих одновременно проявления и ПТСР и ССР: жертвы межнациональных конфликтов, мигранты, лица, пострадавшие в экологических, промышленных и природных катастрофах, и особенно - отечественные ветераны локальных войн. У последних могут развиться отчетливые личностные посттравматические изменения в виде психопатического развития (т.н. "комбатантная психопатизация") или "комбатантной акцентуации", под которой понимается совокупность приобретенных в результате непосредственного продолжительного участия в боевых действиях и ранее существовавших личностно-характерологических особенностей. Ее динамика определяется спецификой боевых и мирных условий существования, а проявление - различными вариантами воздействия собственно комбатантных и изначально присущих характерологических черт, обуславливающих неоднозначную социальную адаптацию. Сам факт наличия комбатантной акцентуации может рассматриваться как присутствие своеобразного "фона", "почвы" для возможного возникновения полинозологических нервно-психических расстройств.

Анализ литературы показывает, в современной психологии и психофизиологии достаточно подробно описаны механизмы развития стресса, возникающие в различных сферах жизнедеятельности человека. Однако, особенности и механизмы развития психофизиологических реакций, обусловленных стресс-факторами боевой обстановки не нашли достаточного освещения даже в специальных исследованиях. Подавляющее большинство литературных источников по проблеме боевого стресса, в основном содержат описания развёрнутых картин боевой психической патологии, тогда как в современной медицине существует актуальная потребность теоретического осмысления боевого стресса как основного феномена, порождаемого условиями боевой деятельности, так как недостаточность теоретической разработки проблемы боевого стресса, неясность механизмов его развития, неочерченность границ нарушений, отсутствие чётких диагностических и прогностических критериев, создают значительные трудности для практики войск и медико-психологического обеспечения боевых действий.

"Хотя в армию привлекается наиболее здоровый элемент населения и притом в расцвете его сил, каждая война приводит к значительному количеству душевных "заболеваний" (Бехтерев В.М., 1914). Причина этого состоит не только и не столько в том, что война является своего рода катализатором, ускоряющим реализацию конституционального предрасположения к развитию психопатологической симптоматики (декомпенсаций некоторых форм невротических и личностных расстройств, экзацербаций латентно протекавших эндогенных и органических процессов). Длительное пребывание в жизнеопасной обстановке, тяжелые эмоциональные влияния, психическое и физическое перенапряжение, психосоматическое истощение приводят к серьезным психобиологическим изменениям, которые могут запускать особый патогенетический механизм, обусловливая массовый приток весьма своеобразных, непривычных для мирного времени, дисфункциональных состояний психической деятельности.

2.1 Механизмы психофизиологических реакций, обусловленных стресс-факторами боевой обстановки

Отставленные и затяжные, нередко необратимые по следствия боевой психической травмы отнесены в МКБ-10 к диагностической категории "посттравматические стрессовые расстройства".

Каждая война отличается своеобразием в величине, структуре, динамике психиатрических потерь. Это связано с масштабом, стратегией и тактикой ее ведения применяемым оружием, военно-политической обстановкой, экологическими факторами театра военных действий (ТВД). Частота психических нарушений обычно коррелирует с числом потерь убитыми и ранеными, однако она возрастает при отступлениях, неудачах, во время затяжной позиционной войны. Большое значение имеют обученность войск, система их пополнения и ротации, боевой дух, сплоченность, информационная и материальная обеспеченность. Существенное влияние на количественные и качественные показатели психической заболеваемости оказывают психосоциальные условия: смысловой контекст войны, государственная и общественная поддержка участников боевых действий, наличие у них понятных мотиваций, уверенности в своем оружии, в руководстве, в эффективной медицинской помощи. Факторами, усиливающими эмоциональное напряжение в условиях ведения противником партизанской войны, являются отсутствие линии фронта и районов спокойного тыла, постоянная угроза нападения или подрыва на мине, трудности в различении мирных жителей и боевиков и т.д.

Вычленить один из перечисленных этиологических факторов в качестве ведущего, определяющего возникновение декомпенсации психической деятельности практически невозможно: в клинической картине психических расстройств военного времени одновременно отражаются психогенные, физиогенные, соматогенные и другие признаки. Исходы же данных расстройств во многом зависят от своевременности их диагностики и адекватности оказания психиатрической помощи пострадавшим. В этой связи следует отметить, что манифестация боевой психической патологии нередко происходит спустя месяцы и даже годы после возвращения ветеранов к мирной жизни.

Первым и наиболее значимым аспектом, привлекшим внимание врачей к проблеме боевого стресса, были изменения в психике. Трудно объяснимый и не укладывающийся в рамки общепринятых представлений характер воздействия боевого стресса, его последствия, практически неотвратимый характер их возникновения, неопределенная отероченность - все это дало возможность ряду авторов сделать предположение о ведущей роли изменений в подсознательной сфере. Наиболее распространенные типы отрицательного реагирования в условиях боя - неосознаваемые реакции страха и тревоги. Это прежде всего сказывается на функциях мышления и памяти, затрудняет возможность использовать личного оружия, стираются навыки обращения с ними. Значимость этой проблематики определяется и тем, что тревога и страх на подсознательном уровне лежат в основе подавляющего большинства психических нарушений - невротических, депрессивных, психосоматических расстройств, суицидов, алкогольных и наркотических зависимостей.

Специалистами Центра аналитических исследований при Президиуме РАН создан аппаратно-программный комплекс для исследования неосознаваемых составляющих психофизиологических реакций, сопровождающих боевой стресс и механизмов формирования психологической устойчивости, в котором реализован метод нейросемантической диагностики, основанный на анализе вызванных потенциалов, возникающих в условиях предъявления вербальных стимулов ниже порога осознания [1,2].

Установлено, что изменения в подсознательной сфере при боевом стрессе имеют самый глубинный характер и затрагивают базовые эго-структуры. Используя модели сознания Налимова В., Уилбера К. [4], можно говорить об изменениях на самых глубоких уровнях психики - грубых деформациях системы смысловых фильтров, с помощью которых личность воспринимает реальность и формирует внутреннюю - психическую реальность. С этих позиций становится более понятным характер психических изменений, наблюдаемый у участников боевых действий. Очевидно, что если процесс трансляции на любом уровне (базовом или социальном) наталкивается на какие-либо искажения, препятствия, то индивид отражает окружающий мир в своей психической реальности искаженно, неадекватно. Суть дела в том, что индивид теперь избирательно невнимателен, напряженно сдержан (в случае вытеснения) или наоборот переоценивает, придает непропорционально большое значение (в случае акцентуации) в своем осознавании тем или иным аспектам реальности. Результатом такой неправильной трансляции и будут симптомы посттравматических стрессовых расстройств.

Боевой стресс, таким образом, может быть определен как системная реакция организма на воздействие комплекса факторов вооруженной борьбы и сопровождающих его социально-бытовых условий, которая проявляется на личностном, психофизиологическом, эмоционально-вегетативном и соматическом уровнях, при ведущей роли изменений в подсознательной сфере, заключающихся в грубой деформации базовых эго-структур. Это фиксирует личность на негативном аспекте опыта, что сопровождается потерей перспективных целей жизни, и может привести к продолжительным психологическим реакциям типа депрессии, апатии, деструктивным изменениям личности вплоть до психологической и психосоматической патологии.

Кроме того, рост подсознательной напряженности к результате действия стресс-факторов боевой обстановки, приводит к возрастанию потенциальной ненадежности военного специалиста, так как важнейшим элементом боеспособности является психологическая и психофизиологическая устойчивость, которая обеспечивает выносливость к экстремальному напряжению, способность к эффективным действиям в условиях быстро меняющейся обстановки. Основной причиной расстройств являются изменения на уровне базовых Эго-структур. Экспериментально подтверждено, что эффективность психофизиологического обеспечения боевой деятельности может быть значительно повышена за счет использования современных, высокотехнологичных средств объективной психодиагностики и коррекции состояния. Результаты исследований позволяют утверждать, что коррекция проявлений боевого стресса непосредственно в зоне боевых действий позволяет не только повысить боеспособность, но снижает вероятность возникновения посттравматических стрессовых расстройств, что даст большой экономический эффект в ближайшем будущем за счет снижения возникновения посттравматики и других заболеваний, сохранения в строю наиболее подготовленных военнослужащих.

Опыт ведения боевых действий подтверждает тот факт, что подразделения с высочайшим моральным духом выдерживают трудности войны более эффективно. Групповая сплоченность и идентификация индивидуума с группой усиливает устойчивость к боевому перенапряжению (истощению). Glass (1954), подчеркивал, что взаимные обязательства, принятые среди личного состава части, подразделения смягчают влияния страха и способствуют взаимной поддержке среди членов группы, так что индивидуальные потребности и ценности подчинены групповым потребностям и стандартам поведения.

По воззрения К.Юнга способность к идентификации с группой у человека является архетипическим атрибутом прошедшей истории человечества. Идентификация с группой означает способность принять групповые нормы и правила, сопереживание и взаимопомощь членам группы, вера в то, что остальные члены группы также придут на помощь в критической ситуации. Это качество является производной родительской любви. Поэтому поведение человека в бою во многом определяется его: иллюзией всемогущества, которую дает осознание принадлежности к группе, верой в лидера, верой в то, что в случае необходимости товарищ придет на помощь.

Основываясь на такой точке зрения, можно заключить, что предотвращение и коррекция расстройств у комбатантов должны базироваться на поддержке и восстановлении эго-структур в их защите от невыносимого чувства беззащитности и беспомощности, связанных со страхом. И эта поддержка не может быть эффективной без участия группы.

Этиология, патогенез. Находясь в боевой обстановке, личность подвергается мощному полифакторному стрессорному воздействию. Прежде всего, это резкое ограничение витальных потребностей (в безопасности, защищенности); это потрясающие, не сопоставимые с прежним индивидуальным опытом впечатления; ощущение своей уязвимости, страх быть убитым, искалеченным; это постоянная угроза повторения событий, неопределенность и дефицит информации; чувство вины перед погибшими товарищами; несоответствие между этическими надстройками и необходимостью убивать, между стремлением выполнить долг, боязнью проявить малодушие и желанием выжить. Психическое перенапряжение усугубляется множеством экзогенных причин: нарушением биологических ритмов и режимов жизнедеятельности, хроническим утомлением, недосыпанием, переносимыми болезнями, инфекциями, травмами и ранениями и т.д.

Конституциональная предрасположенность в боевых условиях сказывается значительно быстрее, чем в мирное время. Наиболее уязвимы лица в возрасте до 20 или старше 30 лет с астеническими и тревожными чертами характера, наличием невропатических нарушений в анамнезе и недостаточной военно-профессиональной подготовкой. Однако врожденная предрасположенность выявляется далеко не у всех пострадавших и не она является главной причиной развития боевой психической травмы. Боевые стрессовые расстройства могут возникать независимо от преморбидных качеств. У каждого существует индивидуальный "барьер психической адаптации" (Александровский ЮА. 1993), по достижении которого компенсаторные механизмы уже не выдерживают стрессорной нагрузки и психо-эмоцио-нальное напряжение приводит к срыву психической деятельности.

Суммирование и многомерное переплетение психогенных, экзогенных, соматогенных факторов, высокий темп и многократная повторяемость однородных воздействий обусловливают их полиэтиологическую природу, специфичность клинической картины, которая во многих случаях одновременно содержит черты, характерные и для психогений (мучительные переживания боевых впечатлений), и для эндоформных заболеваний (эмоциональная маловыразительность, безучастность, беспредметная диффузная тревога, подозрительность, враждебность), и для реакций экзогенного типа (когнитивная дисфункция, апрозексия, гипомимия, скованность, резкая истощаемость, легкость возникновения брутальных эксплозивных вспышек и транзиторных диссоциативных состояний).

В течение 4-6 месяцев пребывания в боевой обстановке прочно закрепляются эмоционально-поведенческие стереотипы, имеющие первостепенное значение для выживания и выполнения отставленных задач: восприятие враждебности внешней среды, тревожная настороженность, сужение эмоционального диапазона, автоматизация навыков, готовность к импульсивному реагирование на угрожающие стимулы. Эти приспособительные трансформации определяют типичные черты нажитых "комбатантных" изменений личности, каковыми являются обостренное чувство справедливости, хроническое ощущение угрозы, тревожность, ранимость, аффективная нестабильность, недоверчивость, импульсивность, ощущения вины и опустошенности, напряженность межличностных отношений, привычка оценивать окружающее с точки зрения потенциальной опасности, повышенная впечатлительность к стимулам, ассоциирующимся с войной, склонность к агрессивному и саморазрушающему поведению, к злоупотреблению психоактивными веществами.

Клиника. Непосредственно в бою преобладают явления симпатикотонии: тошнота, рвота, озноб, тахикардия, повышение АД, мидриаз, бледность, тремор, понос, изменения кожной чувствительности, рефлексов и т.д. Острые реактивные состояния отмечаются редко (чаще возникают протрагированные расстройства манифестация которых не совпадает по времени с действием боевого стресса). При этом клинические картины острых стрессовых расстройств лишены индивидуальных различий и весьма скоротечны. Преобладают сенсомоторные и сомато-вегетативные нарушения. В тяжелых случаях развиваются эффективно-шоковые реакции (ступор, фуга, ганзеровские психозы).

Для боевых стрессовых расстройств начального периода боевых действий характерны эмоциональная лабильность и гиперестезия, резкие колебания настроения, разнообразные вегетативно-сосудистые симптомы. На этом фоне могут развиваться тревожно-обсессивные и астено-депрессивные, реже - истерические невротические реакции. Нередки поведенческие нарушения: уходы из расположения части, суицидальные попытки, членовредительство злоупотребление психоактивными веществами. Стрессовые расстройства, развившиеся в первые недели или месяцы пребывания в условиях ТВД у военнослужащих с тревожно-астеническими чертами характера, нередко затягиваются. Однако после возвращения в привычную среду у них обычно восстанавливается прежний уровень психосоциального функционирования, а в ряде случаев даже отмечается повышение адаптивных возможностей.

Нарушение засыпания, частые пробуждения, навязчивые ночные кошмары, разбитость утром - характерны практически для всех в боевых условиях. Эти сигналы внутреннего неблагополучия еще более затрудняют процессы восстановления после тяжелых боевых нагрузок. Установлено, что доля быстрого сна возрастает после эмоциональных переживаний предшествующего дня и является как бы "клапаном" для снятия последствий боевого стресса. В боевых условиях происходят грубые нарушения структуры сна. Замедляется засыпание. Количество ночных пробуждений увеличивается до нескольких десятков раз. Утром характерно пробуждение в фазе медленного сна, что приводит к чувству разбитости, дизориентированности, сопровождается резкой тахикардией.

Результаты исследования функционального состояния и работоспособности у летчиков, находящихся в зоне боевых действий в течение одного и более месяцев, показали нарастание признаков повышения активности структур головного мозга на фоне истощения его резервов, выраженные признаки астенизации, утомления, угнетения психической сферы, значимое снижение надежности деятельности при крайне высоких значениях ее физиологической цены, причем заметное увеличение индекса межполушарной асимметрии говорит об ухудшении функционального состояния и более глубоких структур головного мозга. Снижались показатели операторской работоспособности, мобилизация, ответственность, волевые качества при увеличении оценки по тесту способности принимать решения, что может свидетельствовать о необъективной оценке своего состояния.

Более долговременными и более патогенными оказываются последствия хронического боевого стресса. Хотя опасности войны опытные бойцы (в основном - лица с наличием стенических черт в характере) воспринимают менее остро, длительное истощающее эмоциогенное и физическое перенапряжение способствует нарастанию у них астенизации и депрессивно-апатического фона, формирование "приобретенного предрасположения" (Аствацатуров М.И., 1912). В клинической картине развивающихся при этом психических расстройств отчетливо проявляемся дефицитарная симптоматика с актуализацией глубинной эффективности, ухудшением межличностного взаимодействия, снижением критичности, деструкцией прежних ценностей и стратегий преодоления стресса. Прослеживается углубляющийся регресс поведения с увеличением частоты патохарактерологических реакций аффективно-эксплозивного типа, завершенных самоубийств и активно-разрушительных насильственных действий. Фиксация приобретенных форм реагирования на угрожающие или ассоциативно связанные с пережитым внешние стимулы.

Экстремальные условия заставляют менять подходы к квалификации состояний нормы и патологии в психических проявлениях. Парциальные психовегетативные симптомы боевого стресса: напряженность, внушаемость, тахикардия, жажда, тремор, угнетение болевой чувствительности и т.д. являются адекватной физиологической реакцией организма на ситуацию реальной витальной угрозы. Несмотря на наличие этих симптомов, военнослужащий должен действовать в бою. Обязательный элемент, позволяющий расценивать возникшее у него состояние как аномальное, это качественные изменения, нарушение способности выполнять свои функции (ограничение боеспособности). Момент развития декомпенсации зависит как от индивидуальной психической сопротивляемости, так и от напряженности боевой обстановки.

Во время войн и вооруженных конфликтов наряду с ростом агрессивности и усилением депрессивных проявлений всегда происходит увеличение частоты саморазрушающего поведения. Одной из его разновидностей является аддиктивное поведение. Данный термин подразумевает ситуационную психическую зависимость в отношении психоактивных веществ до того, как от них сформировалась физическая зависимость. Аддикция (addiktion - пагубная привычка) возникает в условиях ТВД как вторичный синдром по отношению к невротическим и аффективным (тревожно-депрессивным) расстройствам, ее формированию способствуют длительный отрыв от дома и общества, социально-психологическая депривация, ностальгические переживания. Психоактивные вещества выполняют роль своеобразного стресс-протектора, купирующего тревогу и позволяющего "уйти от невыносимой действительности" (Lasarus R.S. 1977). Безусловно, такой способ защиты от стресса быстро приводит к духовному и физическому саморазрушению личности. Вероятность трансформации стресспровоцированного аддикивного поведения в наркологическую патологию существенно увеличивается у военнослужащих с невысоким уровнем социальной адаптированности в дослужебном периоде, а также у лиц, длительно находящихся в условиях боевой обстановки. Решающую роль в переходе от донозологического этапа злоупотребления к развернутой клинике зависимости играет его длительность, связанная с организацией своевременного выявления аддиктов.

К сожалению, как показывает анализ проблемы, вопросы коррекции первичного боевого стресса разработаны гораздо хуже, чем коррекции его последствий, которые, в свою очередь, также далеки от решения. В современной медицине не существует единого подхода к коррекции стрессовых расстройств. Проводимое лечение, как медикаментозное, так и психотерапевтическое, направлено в основном на снятие отдельных симптомов. Как уже отмечалось, проявления боевого стресса у участников военных конфликтов оказывают сильное разрушительное воздействие на их психические и психосоматические функции и, несомненно, нуждаются в коррекции. Выяснение последствий данного синдрома, как дополнение к экстремальным интрапсихическим конфликтам, стало возможным благодаря прогрессивным методам диагностики, которые использовались современной медициной за последние годы. Поиск патогенетически обоснованных способов лечения связывают с успехами в изучении нейробиологии и тонких механизмов возникновения боевых стрессе чых расстройств. Несмотря на очевидный прогресс, диагностика и коррекция последствий боевого стресса по-прежнему относятся к числу наименее изученных вопросов в медицине. Пока нет ни методов терапии, способных отчётливо снижать выраженность нарушений при травматическом стрессе, ни общесогласованной феноменологии, на которой можно такую терапию базировать.

Поэтому, существует выраженная социальная потребность построения многоуровневой методологии, поэтапной структуры проведения восстановительных мероприятий, направленных на коррекцию проявлений боевого стресса, доведенных до уровня технологий и характеризующихся высокой интенсивностью и эффективностью, позволяющей не только мобилизовать функциональные резервы для обеспечения должного уровня боеспособности, но и снизить в дальнейшем вероятность возникновения ПТСР, обеспечить высокую стресс-устойчивость личности.

Таким образом, проблема эффективной коррекции боевого стресса остается в настоящее время открытой и требует дополнительных исследований.

Глава 3. Исследование: особенности проявлений ПТСР у участников локальных войн и вооруженных конфликтов

В настоящей работе представлены некоторые взгляды авторов на проблему "боевых ПТСР", особенности их проявлений у ветеранов локальных войн и вооруженных конфликтов с различной психической патологией.

На нозологическом уровне ПТСР у комбатантов наиболее отчетливо представлены в группах пограничных психических нарушений (неврозы, личностная патология), психозов (эндогенных и экзогенно-органических) и больных наркологического профиля. При этом обращают на себя внимание следующие клинические особенности: относительная редкость "чистых" (полностью феноменологически очерченных) ПТСР, тенденция к сочетанному проявлению тех или иных категориальныхгрупп ПТСР с конкретной нозологической симптоматикой, а также тесное переплетение у отечественных ветеранов собственно посттравматических и социально-стрессовых (в понимании Ю.А. Александровского, 1995) расстройств.

Пограничные расстройства проявляются в виде невротических состояний с преобладанием симптоматики ПТСР, которые развиваются без видимой связи с конкретной психотравмой у лиц с отчетливыми проявлениями комбатантной акцентуации на фоне относительного внешнего благополучия. Такие состояния условно обозначаются как " синдром парадоксальных невротических реакций эмоционального контраста". Другая разновидность невротических расстройств у комбатантов характеризовалась наличием конкретной причинной психотравмы, оживлением в структуре невротических переживаний до этого латентно протекавших признаков ПТСР у лиц с умеренно выраженными (или вообще не верифицированными) комбатантными личностными характеристиками. Наконец, третья разновидность пограничных расстройств представлена личностными девиациями, достигающими степени психопатии, хотя в таких случаях нам представляется уместнее говорить о "комбатантной психопатизации" в силу недостаточно изученной пока клинической динамики такого рода нажитых личностных нарушений у отечественных ветеранов локальных войн.

Проявления ПТСР в группе психозов определялись клиническими особенностями конкретных нозологических форм и, в целом, носили, провоцирующий или патопластический характер. Так, шизофренические расстройства у комбатантов развивались в следующих вариантах: шизофрения, манифестирующая в условиях боевой ситуации с первоначальными проявлениями реактивного характера; шизофрения, манифестирующая спустя короткое время (до 1 года) после выхода из боевой ситуации и, наконец, шизофрения, клинически проявившаяся спустя длительный период (свыше 5 лет) после боевых действий. Первый вариант характеризовался, как правило, непрерывно-текущим типом течения с постепенным нивелированием проявлений ПТСР (по мере нарастания шизофренической симптоматики, шизофренического дефекта), второму варианту более свойственен был приступообразно-прогредиентный тип течения (как правило, с депрессивно-параноидными приступами). При этом собственно шизофреническая симптоматика патопластически видоизменялась за счет фрагментарных включений различных проявлений ПТСР в структуру приступа. Третий вариант не обнаруживал каких либо проявлений ПТСР и характеризовался типичной шизофренической симптоматикой в рамках как непрерывно-прогредиентного, так и шубообразного типа течения.

Аффективные психозы отличались наличием отдельных посттравматических переживаний в депрессивных фазах. Экзогенно-органические (в основном, в рамках отдаленных последствий травматических поражений головного мозга) психозы характеризовались полиморфизмом симптоматики на фоне нарастающих изменений личности по органическому типу с комбатантными чертами (зачастую с рентными установками, агравационными проявлениями и выраженным алкогольным радикалом).

Проявления ПТСР у комбатантов с алкогольно-наркоманической зависимостью также носили вариабельный характер при явном преобладании лиц, страдающих алкоголизмом. В этих случаях возможно выделение подгруппы пациентов, у которых динамика алкогольной зависимости определялась первоначальными проявлениями ПТСР, подгруппы лиц, у которых алкогольный радикал входил в структуру невротических или экзогенно-органических расстройств и подгруппы комбатантов, у которых развитие алкоголизма не обнаруживало никакой клинической связи с фактом участия в боевых действиях. Алкоголизирующимся ветеранам свойственны, своеобразные алкогольно-мотивационные характеристики (т.н. "супрессивная" и "катартическая"), не встречающиеся в других социальных группах населения, а также широкий диапазон прогредиентности от аддиктивных, до выраженных, брутальных форм. Относительная малочисленность комбатантов, страдающих наркоманиями подтверждает тезис, согласно которому хронический стресс боевой обстановкой бесспорно создает предпосылки для формирования наркотической зависимости, которые, однако, в условиях мирного времени реализуются далеко не всегда. Отсутствие специфических черт наркомании у ветеранов позволяет предположить, что психогении в патогенезе т.н. "военной наркомании" имеют лишь триггерную функцию, хотя возможен и психогенный вариант формирования наркозависимости у комбатантов с учетом индивидуально-личностных и социально-средовых особенностей.

Как показали исследования ветеранов боевых действий, участвовавших в вооружённом конфликте в Чеченской Республике, нормализация функционального состояния не происходит автоматически, после прекращения воздействия стресс - факторов. Происходит постепенное развитие синдрома посттравматического расстройства (Тарабрина Н.В., 1996; Березин Ф.В., 1998; Пушкарёва А.Л., Гордеева Е.Г., 2000; Литвинцев С.В., 2001). После возвращения к мирной обстановке на уже имеющиеся, связанное с войной посттравматическое стрессовое расстройство наслаиваются новые расстройства, обусловленные стрессами, связанными с социальной дезадаптацией ветеранов.

Для исследования различных, в том числе и неосознаваемых, составляющих психофизиологических реакций, сопровождающих посттравматические стрессовые расстройства, использовался следующий набор стандартизированных тестовых методик:

- миссисиптский опросник для выявления симптомов ПТСР; тест на стресс;

- методика Спилбергера-Ханина; методика САН; методика Басса-Дарки; методика Мини-Мульт; тест Люшера; анамнестическая анкета и индивидуальная беседа. Статистический анализ проводился общепринятыми методами вариационного и корреляционного анализа.

По результатам исследований было установлено, что нарушения, развивающиеся после пережитой психологической травмы, затрагивают все уровни человеческого функционирования (физический, личностный, уровень межличностный и социального взаимодействия), приводят к стойким личностным изменениям не только у людей, непосредственно переживших стресс, но и у очевидцев, и членов их семей. Посттравматические стрессовые нарушения способствуют формированию специфических семейных отношений, особых жизненных сценариев и могут влиять на всю дальнейшую жизнь в целом. С людьми, пережившими психологическую травму, чаще происходят несчастные случаи, они чаще, чем другие, совершают самоубийства, увлекаются алкоголем, наркотиками и другими успокоительными средствами. Это связано с тем, что человек переживший травму, стремиться к её повторению для того, чтобы правильно отреагировать на неё, а так же с тем, что одной из ведущих причин является чувство вины, выступающее базовым переживанием любого травматического стресса. У него возникает нарушение ощущения ценности и своей, и чужой жизни. Для компенсации "дефицита впечатлений" такие люди склонны к рискованным действиям. Следует отметить также, что употребление искусственных успокоительных средств связано с необходимостью увеличения в организме эндорфинов. У участников боевых действий отмечается повышение показателей реактивной тревожности в 2,5 раза, уровня функциональных возможностей психической адаптации в 1,7 раза. Отмечается повышение агрессивности: физической на 7%, негативизма на 35,4%, обиды на 16%, подозрительности на 19,7%, чувства вины на 17,3%, общей агрессивности на 57%, враждебности на 55,7%. У воевавших имеется стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность. Попросту говоря, человек склонен применять силовое давление на окружающих всякий раз, когда хочет добиться своего, даже если цель не является жизненно важной. Наряду с этим, у них заметно повышается и обостряется чувство обиды и вины. Углублённое клинико-психологическое обследование показало наличие повышение показателей по шкалам депрессии и психопатии у 97% обследованных (свыше 70-ти Т-баллов по методике Мини-Мульт). При ПТСР депрессия достигает самых тяжёлых и беспросветных глубин человеческого отчаянья, когда кажется, что всё бессмысленно и бесполезно. Этому чувству депрессии сопутствуют нервное истощение, апатия и отрицательное отношение к жизни ("отрицательная жизненная перспектива"). Из всех обследованных у 64,7% имелись отдельные проявления симптомов ПТСР, у 11,8% отмечались выраженные признаки симптомов ПТСР, и лишь у 23,5% полностью отсутствовали симптомы проявления ПТСР.

Многолетний опыт оказания психолого-психиатрической помощи комбатантам в послевоенный период их жизни позволяет выделить особый тип личностных изменений, обозначаемых как "комбатантная акцентуация". Предполагается, что изменения функционирования личности после выхода из экстремальной обстановки могут идти как по негативному, так и по позитивному направлениям, а в зависимости от индивидуальных констелляций биологических, личностных и средовых факторов степень выраженности этих приобретенных, нажитых изменений может варьировать от скрытой акцентуации до выраженной психопатизации.

Под динамически-ситуативной "комбатантной акцентуацией", в формировании которой выделяются довоенный, боевой и послевоенный периоды, понимается совокупность приобретенных в результате непосредственного участия в боевых действиях и ранее существовавших индивидуально-психологических особенностей, динамика которых определяется спецификой боевых и мирных условий существования, а проявление - различными вариантами взаимодействия собственно комбатантных, нажитых и изначально присущих, добоевых характерологических черт, обусловливающих, во многом, различную степень социальной адаптации комбатанта.

Формирование комбатантной акцентуации осуществляется путем напластовы-вания на индивидуально-психологические черты довоенного периода новых характерологических черт, приобретенных комбатантом в результате специфического воздействия боевого стресса и возникающей, подчас, ситуацией неприятия такого рода измененной личности обществом в послебоевом периоде. Спектр проявления комбатантной акцентуации значительно уже сравнительно с многочисленными признаками акцентуаций довоенного периода и ограничивается тремя основными типами: тревожно-астенический, эксплозивно-агрессивный и истеро-неустойчивый. При этом тип патологического реагирования остается устойчивым, прежним (стенический, астенический, дисстенический), а характерологическая структура личности меняется. Сам факт верификации комбатантной акцентуации может рассматриваться как констатация наличия у комбатанта своеобразного "фона" ("почвы") для возможного развития полинозологических нервно-психических расстройств преимущественно пограничного уровня и наркологической патологии. Отчетливые проявления ПТСР в структуре комбатантной акцентуации носят характер не психопатологических симптомов, а т.н. "симптомов-аналогов", обнаруживающихся на донозологическом, индивидуально-психологическом уровне.

Углубленному комплексному клинико-психологическому исследованию было подвергнуто 50 военнослужащих участников боевых действий в Чечне. Средний возраст составил 31 год, сроки участия в боевых действиях от 2 месяцев до 1,5 лет. Блок экспериментально-психологических методик включал в себя специализированный опросник, разработанный психологической службой Академии МВД в Москве, тест Люшера, СМОЛ, проективную методику "несуществующее животное", проективную методику "Hand-test", а также опросник психического состояния для диагностики психологических последствий несения службы в экстремальных условиях. Первая группа (21 человек) - "условно здоровые" - находились в Чечне относительно короткое время и их повседневная деятельность, хотя и была сопряжена с опасностью, прямого соприкосновения с противником не предусматривала. По возвращении домой эти лица продолжали достаточно эффективно исполнять свои функциональные обязанности на месте постоянной службы. Тем не менее, в этой группе выявилась заметная выраженность острых стрессовых реакций и отставленных психогенных расстройств в рамках ПТСР, где ведущими признаками были повторные репереживания ситуаций опасности. Около 50 % состава группы отмечали умеренно выраженные гипоманиакальные проявления в формирующихся личностных изменениях. Негативных эмоциональных изменений по психологическим методикам выявлено не было, большинство комбатантов в этой группе сохранило позитивную самооценку.

Вторую группу (12 человек) - "пограничные расстройства" - составили комбатанты, принимавшие непосредственное участие в боевых действиях в Афганистане и в Чечне, которые в послевоенном периоде нуждались в психолого-психиатрической помощи в условиях стационара. У большинства обследуемых отмечалась высокая степень выраженности как острых (81,8 %), так и посттравматических (72,7 %) стрессовых расстройств. Отмечалась множественная коморбидная патология невротического, нейроорганического и психосоматического характеров. Подобно первой группе и здесь ведущее место в структуре ПТСР занимали повторные переживания травматических событий.

Третью группу обследованных составили раненые (17 человек), находящиеся на этапе госпитального лечения. Ведущая хирургическая патология - минно-взрывные и огнестрельные ранения. Наличие ПТСР было обнаружено в 78,7 % случаев с преобладанием средней и слабой степени выраженности психических расстройств. Облигатными явились устойчивые симптомы физиологической гиперактивации, что может быть связано с последствиями ранения. По данным проективной методики "Hand-test" у раненых отмечался выраженный дискомфорт, отчетливое напряжение и тревога. Характерными для этой группы были также снижение общего фона психической активности с одновременным повышением готовности к агрессивным актам. В данной группе с помощью корреляционного анализа (что, впрочем, отмечалось и в других группах) установлены достоверные положительные связи личностного фактора "гипоманиакальность" с большинством структурных элементов ПТСР, а также отрицательная связь с показателем вегетативной регуляции.

Феноменологическая характеристика различных клинических вариантов ПТСР отражала тесную взаимосвязь преморбидно-личностных особенностей комбатантов (в рамках верифицированных типов акцентуаций) со структурными особенностями посттравматических переживаний. Так, ПТСР у лиц с астеническим преморбидным типом акцентуаций проявлялись наличием устойчивых, мучительных, крайне ярких и образных воспоминаний боевого характера, сопровождавшихся пониженным фоном настроения, общей тревожностью. У таких военнослужащих, как правило, отмечались идеи малоценное™, самообвинения, беспокоили "угрызения совести", явно заниженной представлялась самооценка своего поведения в боевых ситуациях. Общий субдепрессивный фон сочетался с астеническими нарушениями, эпизодами раздражительности и типичными диссомническими расстройствами (в виде затрудненного засыпания, устрашающих сновидений боевого характера). Будущее оценивалось в пессимистическом свете, формировался своеобразный "уход в себя", отказ от самостоятельного выбора решения. ПТСР у комбатантов с гипертимным типом акцентуаций проявлялся в наличии чрезмерной суетливости, снижением критических способностей, анозогностическими тенденциями, неустойчивым настроением. При этом боевые воспоминания отличались фрагментарностью, кратковременностью, чаще возникали по ассоциативным механизмам. Феноменология ПТСР у комбатантов с эпилептоидной акцентуацией проявлялась отчетливым дисфорическим оттенком настроения с частыми аффективными вспышками, снижением поведенческого самоконтроля, подозрительностью. Боевые воспоминания сопровождались выраженным эмоциональным напряжением с поисками "мнимого врага", переживанием чувства "вины выжившего", стремлением "к отмщению", желанием вернуться в "горячие" точки, ощущением "не до конца выполненного долга". Критические замечания в свой адрес воспринимались, в основном, с внешнеобвиняющих позиций. У лиц с шизоидной акцентуацией ПТСР проявлялись в навязчивых воспоминаниях боевого характера, которые, сопровождались попытками своеобразного реконструирования и построения внутренней "системы анализа происшедшего". На фоне замкнутости, пониженного фона настроения (с оттенком тревожности) и раздражительности имели место дереализационно-деперсонализационные расстройства, сенестопатически-ипохондрические переживания, типичные диссомнические нарушения с отчетливым снижением критического отношения к своим переживаниям. ПТСР у лиц с истероидным типом акцентуации характеризовались активным избеганием ассоциативных раздражителей в форме повышенной общительности, склонности к самовосхвалению и обвинению окружающих, эгоцентризме и демонстративное. На фоне умеренно выраженной астении имели место неустойчивость настроения, специфические диссомнические расстройства в виде затрудненного засыпания, частых пробуждений и кошмарных, тематически окрашенных, сновидений. Наконец, у акцентуантов неустойчивого типа ПТСР отличались кратковременностью и фрагментарностью, с поверхностными и легковесными воспоминаниями "боевого опыта". Характерными для них являлись повышенная внушаемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, со снижением морально-нравственных норм, с подчеркнутым пренебрежением к опасности, инфантильной бравадой и завышенной самооценкой. Психотравмирующие "переживания" такими военнослужащими обычно не рассматривались как болезненные, а скорее - как "естественная реакция" на прожитое.

Таким образом, клинические проявления ПТСР обнаруживают известную, зачастую существенную, вариабильность в зависимости от преморбидно-личноетных особенностей комбатантов, что целесообразно учитывать при проведении лечебно-реабилитационных и психокоррекционных мероприятий.

Заключение

Издержки современной цивилизации, техногенные катастрофы, микро и макросоциальные конфликты привели к тому, что большие контингенты людей обнаруживают проявления посттравматических стрессовых расстройств. Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство "возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию… исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человека". По данным исследований 39 - 69% людей имели, по крайней мере, одно такое событие в своей жизни. В отечественной литературе Ю. В. Поповым и В. Д. Вид (1998) был представлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50--80 %. Случаи ПТСР в мирное время, по данным авторов, составляют в популяции 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин.