Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у военнослужащих

1.1 Военнослужащие, участники вооруженных конфликтов как объект воздействия травмирующей ситуации

боевой реабилитация психологический травмирующий

Среди экстремальных ситуаций, с которыми сталкивается человек, особое место занимают социальные катастрофы, к которым в первую очередь следует отнести военные локальные конфликты, сопровождающиеся ведением активных боевых действий.

Последние десятилетия в мире характеризуются учащением межнациональных и межрегиональных конфликтов с ведением активных боевых действий. Военнослужащий, выполняющий боевую задачу по обезвреживанию, ликвидации террористов, независимо от физической подготовки, своих личных природных характерологических качеств (человечность, душевность, стойкость духа, принципиальность, хладнокровие, патриотизм, надежность в трудных жизненных ситуациях, бескомпромиссность и т.д.), сталкивается в большинстве случаев с боевой стрессовой ситуацией.

Психобиологическая сущность боевого стресса заключается в перепрограммировании ресурсов человеческого организма на выживание в экстремальных жизнеопасных условиях. Этот процесс сопровождается напряжением адаптационных механизмов и выраженными психофизиологическими изменениями, которые, будучи чрезмерно интенсивными и продолжительными, могут оказывать повреждающий эффект и становиться причиной стрессогенной дезинтеграции психической деятельности - боевой психической травмы.

Особенности службы в местах боевых действий - это постоянные повышенные эмоциональные, интеллектуальные, физические нагрузки, требующие активизации всех жизненных ресурсов. В таких условиях сохранение психического равновесия является важнейшим условием сохранения боевой готовности и адекватного повседневного функционирования. Перенапряжение адаптационных механизмов в условиях стресса, обусловленного боевой обстановкой, нередко ведет к развитию посттравматических стрессовых расстройств.

Посттравматические стрессовые расстройства (далее - ПТСР) определяется как состояние, которое развивается у человека, испытавшего стрессовое событие исключительно угрожающего или катастрофического характера, способного вызвать общий дистресс у человека.

Проблема посттравматических стрессовых реакций и расстройств военнослужащих вернувшиеся с войны, в значительной степени усугубляется тем что, они сталкиваются не только с отсутствием общественной признательности за честно выполненный воинский долг, за готовность жертвовать жизнью ради его выполнения, но в том, что они существенно отличаются от остальных людей. ПТСР изменяют эмоционально-волевые и когнитивные функции военнослужащего, препятствуя несению службы в «горячих точках», а после возвращения в «мирные условия» - социальной и семейной адаптации, выполнению профессиональных обязанностей, и повышают вероятность развития заболеваний нервной системы.

У военнослужащих переживших воздействия травмирующей ситуации, совершенно иная система нравственных ценностей, другой уровень духовного развития, при котором обостряются интуитивные ощущения неискренности отношений, фальши, корыстных устремлений по отношению к ним, это подтверждает ряд исследований проведенных российскими учеными. Так, распространенность ПТСР среди ветеранов войн - от 15 до 54%.

В исследованиях, проводимых в нашей стране (В.В. Знаков, М.М. Решетников, Н.В. Тарабрина, и др.) показано, что доля ПТСР в общей структуре участников локальных вооруженных конфликтов в Афганистане, Приднестровье, Таджикистане, Абхазии достигает 17-20%.

Примерно 70% военнослужащих, участвовавших в боевых действиях на территории Чеченской республики, проявляют посттравматический синдром, причем у 30% из них этот синдром выражен ярко.

По наблюдениям за ветеранами Чеченской войны обнаружено, что чем дольше они испытывали психоэмоциональные нагрузки и чем интенсивнее было воздействие психогенного фактора реальной угрозы, тем более тяжелые последствия для психического состояния у них обнаруживались. Даже через 4-5 месяцев после завершения боевых действий у ветеранов отмечался значительный уровень нервно-эмоционального напряжения и тревоги. У этих же ветеранов Чеченской войны в зависимости от преморбидных особенностей личности отмечаются разнообразные реакции на стресс. Проявления постстрессового расстройства носит затяжной характер, в среднем 2-6 месяца после воздействия психотравмирующей ситуации.

Мировая статистика также показывает, что каждый пятый участник боевых действий при отсутствии каких-либо физических повреждений страдает нервно-психическими расстройствами, но спустя несколько месяцев после возвращения к нормальным условиям жизни начинают проявляться другие последствия - различные психосоматические заболевания. По данным экспертов военно-медицинской академии, у участников боевых действий (по сравнению со здоровыми людьми) в два-три раза выше вероятность таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Общее состояние здоровья характеризуется слабостью, головокружением, снижением работоспособности, головными болями, болями в области сердца, сексуальными расстройствами, нарушениями сна, фобическими реакциями и т.д.,

Зачастую участие в боевых действиях приводит к возникновению не только ПТСР, но и других сопутствующих ему расстройств. Типичными являются психические расстройства пограничного уровня - невротические реакции, неврозы, психопатоподобное поведение, депрессивно-тревожные состояния вплоть до суицидальных тенденций. Статистические данные также показывают, что на каждого погибшего на войне военнослужащего приходится один случай самоубийства ветеранов в период после прохождения военной службы. В ряде случаев в отдаленных периодах манифестируют и эндогенные заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, циклотимия).

По данным Д.Д. Пожидаева, почти половина опрошенных военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях в Чечне, говорят, что они не могут найти понимания ни в обществе, ни в семье. Каждый четвертый заявил, что испытывает трудности при общении в трудовом коллективе, а каждый второй менял место работы по три-четыре раза. Нарушенная способность поддерживать оптимальные социальные контакты сказывается и на семейных отношениях: почти каждый четвертый проживает в разводе с семьей.

Многие ветераны жалуются, что со времени поразивших их тяжелых событий им стало намного труднее испытывать многие чувства. Полностью или частично утрачивается способность к эмоциональным проявлениям.

Начало нарушения механизмов психической регуляции в условиях военных ситуаций происходит на этапе их непосредственного осуществления. Однако основное негативное психическое состояние у участников боевых действий отмечается после снижения интенсивности действий или их прекращения. Особенно это заметно на отдаленных этапах экстремальной ситуации, когда снижается эмоциональная устойчивость, возрастают тревожность, психическое напряжение, появляются ПТСР проявляющийся в виде следующих состояний:

1. Упорное повторение травматического события в виде периодически повторяющихся воспоминаний, образов, мыслей; в ощущении, что травматическое событие возвращается, как будто наяву, что в свою очередь может вызвать агрессию человека на словесном и физическом уровне. Навязчивые образы возникают непроизвольно, из подсознания. Возникает обостренное чувство незащищенности, беспокойства и ощущение невозможности управлять своим психическим состоянием.

2. Избегание ситуаций, ассоциированных травмой: людей, разговоров, связанных с травматическим событием. Ощущение укороченной перспективы будущего, отделенности или эмоционального отчуждения от других людей; снижение интереса к участию в когда-то вызывавших удовольствие видах деятельности (спорт, спортивные игры, книги, общение); отчуждение от семьи и боевых товарищей, эмоциональная холодность, снижение либидо; различные навязчивые страхи (например, социофобия - страх перед скоплением людей, навязчивый страх возникновения страхов - фобофобия и др.); снижение или неспособность испытать чувство любви. Обнаруживается психогенная амнезия (неспособность вспомнить важные эпизоды психотравмирующего события). Отмечаются случаи «вины выжившего» - чувство вины из-за того, что выжил в то время, как товарищи погибли. Отмечаются приступы самоуничижения.

3. Постоянная повышенная возбудимость, проявляющаяся в нарушении сна, раздражительности или вспышках гнева, трудности сосредоточения, чрезмерной настороженности, повышенной реакции вздрагивания. При малейшей неожиданности срабатывают «боевые рефлексы».

Наиболее важным симптом, дающим право говорить о присутствии посттравматических стрессовых нарушений являются непрошеные воспоминания. В памяти ветерана внезапно всплывают жуткие сцены, связанные с травмирующим событием, причем эти воспоминания могут возникать как во сне, так и во время бодрствования. Наяву они появляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся «в то время», то есть во время травмирующего события: запах, образ, звук, словно бы пришедшие из той поры.

Многие ветераны отмечают состояние депрессии, которая может достигать максимального человеческого отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно и бесполезно. Этому сопутствуют нервное истощение, апатия и отрицательное отношение к жизни. Нервное истощение может усугубляться регулярным недосыпанием. Проблемы со сном могут выражаться в трудностях с засыпанием и прерывистым сне. Когда человека посещают ночные кошмары, есть основания считать, что он сам невольно противится засыпанию, и именно в этом причина его бессонницы: человек боится заснуть и вновь увидеть этот сон.

Общая тревожность у ветеранов, переживающих ПТСР-синдром, проявляется как на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), так и в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, параноидальные явления - например, необоснованная боязнь преследования), а также в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины).

Л. Китаев-Смык дифференцировал участников боевых действий с деструктивными постстрессовыми изменениями личности на несколько подтипов:

1. «Надломившиеся», для которых свойственно постоянное переживание страха, неполноценности и склонности к жесткости, неуравновешенности. Часто они стремятся к уединению и употреблению алкоголя и наркотиков.

2. «Дурашливые», которые имеют склонность к инфантильным поступкам, неуместным шуткам. Как правило, они недооценивают реальную угрозу для собственной жизни.

3. «Остервеневшие», которые за время боевых действий выработали в себе гиперагрессивность. Они опасны и для себя, и для окружающих, особенно когда в руках у них оружие.

Для многих участников боевых действий долгожданное возвращение к мирной жизни становится более тяжелым событием, чем существование «внутри войны». В условиях смертельной опасности у людей меняется восприятие мира, чувства, поведение. Выжившие в войне несут в себе систему боевых рефлексов, выработанных в результате столкновения с запредельными опасными стимулами. В мирной обстановке такие люди оказываются неудобными для начальства именно своей самостоятельностью, смелостью и фронтовым максимализмом, то есть именно теми качествами, которые помогли им уцелеть на войне. Они вынуждены искать применение своим силам, энергии и весьма специфическому опыту там, где, как им кажется, они нужны, где их понимают и принимают такими, какие они есть. Тогда участники военных действий снова отправляются воевать - едут в горячие точки, поступают на службу в силовые ведомства, а порой уходят в криминальные структуры - туда, где могут быть востребованы их специфические навыки и опыт.

В исследованиях Д.Д. Пожидаева отмечается, что 75% опрошенных заявляют о своем желании вернуться в Чечню или другую горячую точку, причем практически каждый 4 безо всяких раздумий. До 12% бывших участников локальных вооруженных конфликтов хотели бы посвятить свою жизнь военной службе по контракту в любой воюющей армии.

Именно на этом этапе высока вероятность суицидных попыток и поэтому особую важность приобретает постоянная поддержка близких людей. Следует отметить, что большинство участников боевых действий сумеет адаптироваться к жизни в новых условиях, однако последствия войны повлияют на всех. Попавший на войну выходит из нее другим человеком.

Посттравматическое стрессовое расстройство может быть острым, хроническим и отсроченным. Хроническим синдром посттравматического стрессового расстройства считается, когда симптомы сохраняются более чем 3 месяца, отсроченным - когда симптомы не появляются по крайней мере 6 месяцев.

При хроническом и отсроченном синдроме посттравматического стрессового расстройства из-за большого промежутка времени между травмой и появлением симптомов связь между ними часто скрыта. Симптомы нарастают в течение длительного времени, и состояние часто трудно поддается лечению.

По мнению специалистов военно-медицинской академии, полное избавление от боевого посттравматического синдрома невозможно. Синдром имеет тенденцию не только не исчезать со временем, но и становиться все более отчетливо выраженным, а также проявляться внезапно на фоне общего внешнего благополучия. Однако, состояние военнослужащего можно улучшить с помощью системы реабилитационных мероприятий. Реабилитация может иметь временный, но значительный успех, приводящий к резкому улучшению качества жизни.

2.1 Констатирующий этап исследования

2.2 Формирующий этап исследования

На данном этапе исследования проводится формирующий эксперимент среди военнослужащих с ярко выраженным ПТСР по Программе «Поддержка военнослужащих прошедших боевые действия».

Занятие проводится с подгруппой испытуемых не более 10-12 человек.

В поддерживающей программе использовались следующие методы:

1. Дебрифинг.

2. Метод арт-техники - музыкотерапия.

3. Упражнения на саморегуляцию.

Дебрифинг - опрос или освидетельствование возвратившегося после выполнения задания человека для того, чтобы получить от него информацию. Термин «психологический дебрифинг» означает кризисное вмешательство, предназначенное для того, чтобы ослабить и предупредить вызванную психической травмой стрессовую реакцию у нормальных людей, которые находятся в чрезвычайной стрессовой ситуации.

Процедура дебрифинга заключается в отреагировании в условиях безопасности и конфиденциальности, она дает возможность поделиться впечатлениями, реакциями и чувствами, связанными с экстремальным событием. Встречая похожие переживания у других людей, участники получают облегчение, - у них снижается ощущение уникальности и ненормальности собственных реакций, уменьшается внутреннее напряжение. В группе появляется возможность получить поддержку от других участников. Действия ведущих направлены на то, чтобы мобилизовать внутренние ресурсы участников, помочь им подготовиться к возникновению тех симптомов или реакций ПТСР, которые могут возникнуть впоследствии. Участникам обязательно сообщают о том, где они впоследствии могут получить помощь.

Цель дебрифинга - снизить тяжесть психологических последствий после пережитого стресса. Общая цель группового обсуждения - минимизация психологических страданий.

Для достижения этой цели решаются следующие задачи:

- «проработка» впечатлений, реакций и чувств;

- когнитивная организация переживаемого опыта посредством понимания структуры и смысла происшедших событий, реакций на них;

- уменьшение индивидуального и группового напряжения;

- уменьшение ощущения уникальности и ненормальности собственных реакций. Эта задача разрешается при помощи группового обсуждения чувств;

- мобилизация внутренних и внешних групповых ресурсов, усиление групповой поддержки, солидарности и. понимания;

- подготовка к переживанию тех симптомов или реакций, которые могут возникнуть в ближайшем будущем;

- определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости.

Дебрифинг не предохраняет от возникновения последствий травмы, но препятствует их развитию и усилению, способствует пониманию причин своего состояния и осознанию действий, которые необходимо предпринять, чтобы облегчить эти последствия. Поэтому дебрифинг - одновременно и метод кризисной интервенции, и профилактика. Его смысл - в попытках минимизировать вероятность тяжелых психологических последствий после стресса.

Самое важное - это организация группового обсуждения. Оно включает проговаривание, слушание, принятие решений, обучение, следование повестке дня, «приведение» встречи к удовлетворительному завершению и позитивному результату. У ведущего имеются и другие функции, например, использование законов групповой динамики, контроль над перемещением членов группы внутри и вне комнаты, контроль над временем, индивидуальные контакты с теми, чье состояние ухудшилось, и запись происходящего. Но хотя эти функции важны, они должны быть подчинены главным задачам действия.

В дебрифинге принято выделять три части и семь отчетливо выраженных фаз:

часть I - проработка основных чувств участников и измерение интенсивности стресса;

часть II - детальное обсуждение симптомов и обеспечение чувства защищенности и поддержки;

часть III - мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее.

Начальный этап: создание условий для свободного проговаривания, активизация членов группы для самовыражения и межличностного общения.

Основной этап: Во введении ведущий рассказывает, что целью встречи является обсуждение реакций участников на травмирующее событие, а также знакомство с методами профилактики возникновения отсрочных реакций на травму. Доводятся правила дебрифинга:

1) участники не обязаны говорить о чем-либо, кроме как о том, почему они оказались здесь, и о своей причастности к травмирующим событиям;

2) соблюдения всеми участниками конфиденциальности;

3) фокусом дискуссии является переживания и психологические реакции участников.

Предсказуемость и факты. На этом этапе обсуждается травматическое событие во всех возможных деталях без специального внимания к мыслям, чувством, переживаниям и эмоциональным реакциям. Участников также сообщить, ожидали ли они это событие (это помогает сфокусировать участников на событии и приводит их к пониманию причины их психологической реакции).

Мысли и впечатления. Когда реальные факты описаны, начинается работа над мыслями и впечатлениями с помощью вопросов типа: «О чем вы думали когда поняли, что ранены?» или «Что вы тогда стали делать?». С помощью этой информации: конструируется целостный образ ситуации, реакции индивида рассматриваются в перспективе, происходит интеграция травматического опыта.

Эмоциональные реакции. Это, как правило, самая длительная стадия дебрифинга. Вопросы, обсуждаемые на предыдущей стадии, касающиеся чувства и впечатлений, приводят к ответам об эмоциональных реакциях. Ведущий старается помочь участникам выразить эмоции с помощью вопросов, содержания которых отражает наиболее часто встречающиеся в момент травмы эмоции: страх, ужас, беспомощность, фрустрацию и т.д. Обсуждаются также эмоциональные реакции, возникшие после события.

Нормализация. После такого эмоциональные реакции выражены, ведущий старается помочь участникам в принятии их. Основной упор делается на то, что переживаемые эмоциональные реакции нормальны для таких ситуаций. Когда в дебрифинге участвует более одного человека, проявляемые одним участником эмоции будут разделении другими участниками. Это также помогает нормализации. Ведущий подчеркивает, что участники вовсе не должны переживать все эмоции, которые обычно переживают после травмы, однако эмоциональное реагирования на травматическую ситуаций является нормой. Ведущий также описывает наиболее часто встречающиеся симптомы ПТСР, с которыми участники могут столкнуться в будущем: навязчивые мысли и образы, состояния дистресса при актуализации в памяти событий прошлого, чувство отгороженности от других, потеря интереса к тому, что раньше доставляло удовольствие, тревога и депрессия, нарушения сна с ночными кошмарами, раздражительность, стыд, вина, агрессия, сверхбдительность, повышения реакции испуга.

Планирование будущего / совладание. На этой стадии ведущий фокусирует группу на совладание с симптомами и мобилизации механизмов внутренней и внешней поддержки. Акцент делается на важность открытого обсуждения переживаний участников с членами семьи и друзьями, а также подчеркивание возможность получения от них дополнительной поддержки, если таковая понадобится.

Завершение. На этой стадии обсуждаются другие темы. Раздаются брошюры и листовки, описывающие обычные реакции на травму и способы совладание с ней. Рассказывается о возможности получения психологической помощи в будущем и об учреждениях, которые ее предоставляют. Участникам советуют, обратится за помощью, если: психологические симптомы не снижаются по истечению 4-6 недель; психологические симптомы со временем усиливаются; возникают явления социальной дезадаптации; происходят выраженные изменения личности.

Заключительный этап: усиление самодостаточности, преодоление внутренних сложностей.

Арттерапия является методом психологической коррекции аффективных состояний личности, одним из методов в арттерапии используется музыкотерапия. Музыкотерапия - представляет собой метод, использующий музыку в качестве средств коррекции эмоциональных отклонений, страхов, двигательных и речевых расстройств, при коммуникативных затруднениях.

Саморегуляция основывается на использовании приемов отвлечения, переключения внимания на другие объекты.

Упражнение 1. «Успокаивающее дыхание». В исходном положении стоя или сидя сделать полный вдох. Затем, задержав дыхание, вообразить круг и медленно выдохнуть в него. Этот прием повторить четыре раза. После этого вновь вдохнуть, вообразить треугольник и выдохнуть в него три раза. Затем подобным образом дважды выдохнуть в квадрат. После выполнения этих процедур наступит успокоение.

Упражнение 2. «Выдыхание усталости». Лечь на спину. Расслабиться, установить медленное и ритмичное дыхание. Как можно ярче представить, что с каждым вздохом легкие наполняет жизненная сила, а с каждым вдохом она распространяется по всему телу.

Упражнение 3. «Зевок». По оценке специалистов зевок позволяет почти мгновенно обогатить кровь кислородом и освободиться от избытка углекислоты. Напрягающиеся в процессе зевка мышцы шеи, лица, ротовой полости ускоряют кровоток в сосудах головного мозга. Зевок, улучшая кровоснабжение легких, выталкивая кровь из печени, повышает тонус организма, создает импульс положительных эмоций.

Для упражнения нужно закрыть газа, как можно шире открыть рот, напрячь ротовую полость, как бы произнеся низкую «у-у-у». в это время необходимо как можно ярче представить, что во рту образуется полость, дно которой опускается в низ. Зевок выполняется с одновременным потягиванием всего тела. Повышение эффективности зева способствует улыбка, усиливающая расслабление мышц лица и формирующая положительный эмоциональный импульс. После зевка наступает расслабление мышц лица, глотки, гортани, появляется чувство покоя.

Итак, в первой части работы нами рассмотрены теоретические аспекты по проблеме ПТСР у военнослужащих. По итогам анализа проблемы были сделаны следующие выводы:

В течение XX века во всем мире и в России происходили большие и малые вооруженные конфликты, сопровождающиеся активными боевыми действиями, в результате которых проблема посттравматических стрессовых расстройств у военнослужащих становится все более актуальной.

Все большее число военнослужащих вовлекается в решение этих конфликтов, участвует в боях. Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые могут вызвать стресс.

ПТСР - это ответная реакция на мощные эмоциональные раздражители, на уже фактически наступившую стрессовую ситуацию. Возникая еще до прямого контакта с реальной витальной угрозой, боевой стресс продолжается вплоть до выхода из зоны военных действий.

Клинические проявления ПТСР тесно связаны с характером боевых действий и длительностью пребывания в боевой обстановке. Наряду с естественными психологическими реакциями тревоги и страха без признаков дисфункции психической деятельности в условиях интенсивных боевых действий довольно часто возникают острые реакции на стресс, имеющие картину смешанных и меняющихся симптомов депрессии, тревоги, гнева, отчаяния, гиперактивности или заторможенности.

На фоне явлений оглушенности, некоторого сужения поля сознания, неспособности адекватно реагировать на внешние стимулы, иногда с последующей частичной или полной амнезией, развитие острых стрессовых реакций среди личного состава отрицательно сказывается на уровне боеспособности войск и нередко создает дополнительную угрозу жизни военнослужащих.

В последнее время большое внимание уделяется профилактическим мерам, которые способствуют повышению стрессоустойчивости. Эффективность различных стратегии преодоления ПТСР, применяемых на различных этапах, во многом определяется индивидуальными особенностями и умениями военнослужащего к саморегуляции и самопомощи. Для проведения профилактических мероприятий, способствующих снижению уровня ПТСР у военнослужащих, прошедших боевые действия могут применяться различные методы: терапия, тренинги, методы саморегуляции, дебрифинг и др.

В ходе проведения экспериментального исследования, мы получили данные, которые свидетельствуют о том, что в результате боевых действий средний показатель наличия ПТСР у военнослужащих составляет 47,9%, частичных симптомов ПТСР - 31,6%, у 20% - признаки ПТСР не выявлены.

Разработав программу «Поддержка военнослужащих, участников вооруженных конфликтов» и реализовав ее, мы получили свидетельство о снижении уровня ПТСР у военнослужащих, участников боевых действий.

В результате сравнительно-сопоставительного анализа данных, полученных в ходе констатирующего и контрольного эксперимента, подтвердилась возможность в процессе формирующего эксперимента, достигнуть снижения уровня ПТСР у военнослужащих, прошедших боевые действия. Показатели ПТСР у военнослужащих снизились на 5,9%; в то время как частичные симптомы ПТСР у военнослужащих увеличились на 3,9%; увеличились и показатели уровня не подвергшихся ПТСР на 2%.