Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

психический синдром дефицит внимание

Высокая двигательная активность, в силу психофизиологических причин, свойственна всем детям в дошкольном возрасте. Но в отдельных случаях она достигает патологической степени выраженности. Данное состояние характеризуется как «Синдром дефицита внимания - гиперактивности» (СДВГ по DSM - III) или «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (по МКБ-10). Повышенная двигательная активность является симптомом нарушения психической деятельности ребенка при различных нарушениях развития и чаще всего - последствием раннего органического поражения ЦНС. Хотя этот синдром называют гипердинамическим, то есть синдромом повышенной двигательной активности, основным дефектом в его структуре является дефект внимания.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (далее СДВГ) представляет исключительно актуальную проблему в связи с его высокой распространенностью среди детского населения. Согласно данным различных эпидемиологических исследований, частота встречаемости этого синдрома варьируется от 3 до 28% [2]. Столь значительные колебания лишь отчасти могут быть объяснены тем, что исследования проводились в различных странах и охватывали группы детей, неоднородные по возрасту, полу, условиям проживания, воспитания и т.д. Главным образом, широкий диапазон колебаний в показателях распространенности СДВГ определяется различиями в использованных методах и критериях его диагностики.

Социальная значимость проблемы определяется тем, что при отсутствии лечения могут развиться хронические формы заболевания, часто сочетающиеся с серьезной психопатологией. В России этот вопрос приобрел актуальное значение лишь в начале 90-х годов, в связи с чем изучен и освещен в литературе он явно недостаточно. Поэтому необходимо дальнейшее изучение данного заболевания для последующей разработки системы профилактических мер с целью предупреждения его развития, расширения возможность ранней диагностики, составления схемы индивидуального лечения и воспитания в семье и школе.

Объект исследования: дети 5-7 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью

Предмет исследования: Синдром дефицита внимания с гиперактивностью.

Цель данного исследования: изучение проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей.

Задачи:

1. Теоретический анализ литературы по данной тематике.

2. Изучение психологических особенностей детей с СДВГ.

3. Анализ когнитивной сферы ребенка с СДВГ.

4. Формулирование интерпретации и выводов исследования.

Гипотеза данного исследования заключается в том, что у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью будут наблюдаться нарушения в когнитивной сфере.

Теория синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Понятие «Синдром дефицита внимания с гиперактивностью», аспекты истории изучения этого заболевания

История изучения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью имеет недлинный, но насыщенный фактами период, составляющий около 150 лет. Впервые описал чрезвычайно подвижного ребенка, который ни секунды не мог спокойно усидеть на стуле, немецкий врач-психоневролог Генрих Хоффман. Он дал ему прозвище Непоседа Фил.

Несмотря на то, что изучением невротических отклонений поведения и учебных трудностей занимались многие ученые, долгое время не существовало научного определения таких состояний. В 1947 г. педиатры попытались дать четкое клиническое обоснование так называемым гиперподвижным детям, у которых часто возникали проблемы с учебой. Однако вопрос о терминологии этого состояния остался нерешенным.

До настоящего времени не было единой точки зрения в отношении названия этого заболевания. Вот лишь некоторые из них: «легкая дисфункция мозга», «гиперкинетический хронический мозговой синдром», «легкое повреждение мозга», «легкая детская энцефалопатия», «гиперкинез», «гиперактивность», «гиперкинетические импульсивные нарушения», «минимальная мозговая дисфункция» и т.д.

Термин «Легкая дисфункция мозга» появился в периодической медицинской печати в 1963 года после совещания международных экспертов-неврологов, проводившегося в Оксфорде.

В 1966 году S.D.Clements [2] дал следующее определение этого заболевания у детей: «заболевание со средним или близким к среднему интеллектуальным уровнем, с нарушением поведения от легкой до выраженной степени в сочетании с минимальными отклонениями в центральной нервной системе, которые могут характеризоваться различными сочетаниями нарушений речи, памяти, контроля внимания, двигательных функций».

После множества изменений в терминологии заболевания в 1987 году специалисты наконец остановились на названии «синдром дефицита внимания с гиперактивностью».

Общая характеристика детей СДВГ

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью проявляется расстройствами внимания, двигательной расторможенностью (гиперактивностью) и импульсивностью поведения. Кроме того, для большинства детей с этим синдромом характерна двигательная неловкость, неуклюжесть. Его симптомы всегда отмечаются окружающими ребенка взрослыми в возрасте до семи лет, обычно начиная с четырехлетнего возраста. Но когда такой ребенок становится старше и поступает в школу, у него возникают новые сложности: трудности освоения школьных навыков и слабая успеваемость, неуверенность в себе и заниженная самооценка, проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе с одноклассниками и учителем, усиливаются нарушения поведения. Именно в школьные годы чаще всего обнаруживаются нарушения внимания в связи с повышением требований к данной функции в процессе обучения. [5]

Заваденко Н.Н. [5] говорит о том, что гиперактивность детей с синдромом дефицита внимания характеризуется тем, что они чрезвычайно подвижны, все время бегают, крутятся, пытаются куда-то забраться. Родители описывают их «постоянно двигающимися, как будто бы к ним прикрепили мотор», неспособными усидеть на месте. Их избыточная моторная активность бывает бесцельной, не соответствующей требованиям конкретной обстановки. Гиперактивность проявляется не просто избыточной двигательной активностью, но также беспокойством, посторонними движениями во время выполнения заданий, требующих усидчивости (ребенок ерзает на стуле, не в состоянии удержать неподвижными руки и ноги). У таких детей возможно сочетание чрезмерной двигательной активности и деструктивного поведения. Так, в школе они могут мешать учителям, отвлекать одноклассников и провоцировать их неправильное поведение во время уроков. Следует отметить также, что выраженность гиперактивности у детей с синдромом дефицита внимания варьирует, и она наиболее типична для них в дошкольном и младшем школьном возрасте. В более старшем возрасте она проявляется неусидчивостью, суетливостью, признаками двигательного беспокойства.

Импульсивность обычно наблюдается у гиперактивных детей как в разнообразных повседневных ситуациях, так и при выполнении школьных заданий. Она выражается в том, что ребенок часто действует, не подумав. На уроках он с трудом дожидается своей очереди, перебивает других, на вопросы отвечает невпопад и не выслушивая их до конца. Он может без разрешения вставать со своего места в классе, вмешиваться в разговор или работу находящихся рядом людей, во время игр со сверстниками бывает не в состоянии следовать правилам. Из-за импульсивности гиперактивные дети склонны к травматизации, так как могут попадать в опасные ситуации, не задумываясь о последствиях своих поступков (ввязываются в драки, выбегают на проезжую часть дороги и т.д.). Однако всё это они делают импульсивно, без специального умысла [5].

Наряду с гиперактивностью в двигательной сфере у таких детей обычно обнаруживаются нарушения координации движений, несформированность мелкой моторики и праксиса. У них возникают сложности при завязывании шнурков, застегивании пуговиц, использовании ножниц, освоении навыков рисования и письма [5].

Отмечаются нарушения внимания, которые проявляются в трудностях его удержания (ребенок несобран, не может самостоятельно довести выполнение задания до конца), в снижении избирательности внимания (неспособен надолго сосредоточиться на определенной деятельности), выраженной отвлекаемости с частыми переключениями с одного занятия на другое. [5]

Возникновение и клинические признаки синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей. Начало заболевания

Возникновение симптомов заболевания большинство исследователей [2, 5, 6, 9] относят к началу посещения детского сада (3 года), а первое ухудшение - к началу обучения в школе. Подобная закономерность объясняется неспособностью центральной нервной системы ребенка, страдающего этим заболеванием, справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему в условиях увеличения психических и физических нагрузок. Максимальная выраженность проявлений синдрома совпадает с критическими периодами становления центральной нервной системы у детей. Форсированное повышение нагрузок в этом возрасте может привести не только к нарушениям поведения, но и к отставанию в нервно-психическом развитии. Возраст 6-7 лет - критический период не только для становления письменной речи, но также произвольного внимания, памяти, целенаправленного поведения и других функций высшей нервной деятельности.

Клинические признаки СДВГ

В связи с различной этиологией и патогенезом заболевания разные его стадии на разных этапах развития ребенка характеризуются очень большим числом клинических признаков. [1]

Классификация признаков синдрома в зависимости от их значимости встречается довольно часто. Самое широкое подразделение признаков на категории, охватывающее 15 областей двигательных и психических функций, было описано в монографии NINDB в 1966 [1].

1. Данные тестов. Результаты выполнения тестов, характеризующих психическую деятельность неоднозначны. В тестах с рисованием дети с СДВГ проявляют показатели, характерные для более раннего возраста.

2. Нарушение восприятия. У ребенка нарушена способность различать размеры, правую и левую стороны, верх и низ. Несовершенно тактильное восприятие, недостаточно развита ориентация в пространстве и времени. Нарушение восприятия собственного тела часто сочетается с нарушением определения расстояния, что проявляется в неловкости и неуклюжести. Ребенок не отличает фигуру от фона, затрудняется в отличии части от целого. В школе часто наблюдаются специфические расстройства чтения и письма («зеркальное» написание букв и чисел). Для ребенка характерна низкая интеграция восприятия. Он не умеет сопоставлять чувственные ощущения с воспринимаемым целостным образом.

3. Специфические неврологические признаки. Как правило, больших аномалий не обнаруживается или они встречаются крайне редко. Тем не мене часто встречаются незначительные, но очевидные признаки пограничных нарушений: асимметрия рефлексов, легкие нарушения зрения и слуха, леворукость, смешанная латеральность или отсутствие ведущей половины теле, гиперкинезия или легкая гипокинезия, неуклюжесть. В тестах обнаруживаются нарушения тонкой идеомоторной координации.

4. Нарушения речи и слухового восприятия. Нарушения речи проявляются афазиями, медленным развитием речи в анамнезе.

5. Нарушения двигательных функций: атетоидные, хорееподобные и ригидные движения, тремор. В анамнезе позднее развитие двигательных функций, генерализованные нарушения моторики или неуклюжесть, часто встречаются тики, нарушения идеомоторной координации, гипер- или гипомоторики.

6. Нарушения обучения. На первом месте нарушения чтения, письма, счета, правописания, рисования (в том числе обведение контуров). Отмечаются трудности в организации работы и особенно медленное выполнение ее заключительной части.

7. Нарушения мышления. Низкая способность к абстрактному мышлению. Мышление этих детей предельно конкретно. Наблюдаются трудности в образовании понятий, часто сочетающиеся с «хаотичным» мышлением. Слабая кратковременная и долговременная память.

8. Физическая характеристика. К этой группе относят ряд невротических признаков, характерных для детей с синдромом: обкусывание ногтей, сосание большого пальца, неправильный прием пищи, замедленное развитие гигиенических навыков (неряшливость), легкая утомляемость, частое проявление ночного недержания мочи и кала.

9. Характеристика эмоционально-волевых свойств. В поведении преобладает повышенная импульсивность и возбудимость, которая характеризуется низким уровнем контроля за своим поведением. Ребенок раздражителен, его легко вывести из равновесия. Он может вести себя совершенно бесконтрольно. В целом тяжело поддается влиянию, плохо подчиняется.

10. Характеристика сна. У маленьких детей ритм сна чаще неправильный. Во время сна ребенок очень подвижен. Сон бывает или поверхностным или наоборот очень глубоким. По сравнению со здоровыми детьми эти дети часто испытывают меньшую потребность во сне.

11. Контакты с окружающими. Отмечается плохая способность вступать в контакт с детьми того же возраста. Коммуникабельность развита недостаточно. Лучше чувствуют себя в маленьком (1-2 человека) коллективе, чем в большом. Плохо ориентируются при коллективном решении проблем, что, прежде всего, связано с их поведением и взаимоотношениями с другими детьми, поэтому они бывают агрессивными и дерзкими. Их поведение становится несоответствующим ситуации, вызывающим, особенно в состоянии аффекта. Выходят из конфликтных ситуаций своеобразно: возникает паническое состояние, и они убегают. Однако, несмотря на трудности в общении, они стремятся к контактам с другими детьми, но выбирают для этого неадекватные способы.

12. Нарушения физического развития. Физическое развитие часто неправильное. В дошкольном возрасте могут проявляться генерализованные признаки недостаточности созревания. Однако в анамнезе отмечается не нарушение созревания как соматического развития, а как задержка созревания в функциональном плане.

13. Характеристика социального поведения. Общественное поведение ребенка находится на более низких ступенях, чем это можно ожидать от уровня его интеллектуального развития. Поведение часто не соответствует ситуации, так как ребенок не способен предвидеть последствий своего поведения. Он не признает авторитетов, ведет себя по отношению к ним негативно, даже агрессивно, что может выражаться в антиобщественном поведении.

14. Изменения личности. Дети очень доверчивы, даже наивны, в своем поведении часто подражают сверстникам или старшим товарищам. Озлобленность и раздражительность у них могут быстро сменяться повышенным вниманием к окружающим. Эти дети с трудом мирятся с изменениями, держатся за привычные стереотипы, тем не менее в обществе могут быть очень милыми и нежными, охотно сотрудничают и испытывают тягу к положительной оценке их поведения.

15. Нарушения сосредоточенности и внимания. Часто проявляются чрезмерной рассеянностью и нарушением способности концентрировать внимание. Отсюда вытекает моторная и речевая «вязкость». При наличии альтернативы не могут сделать выбор.

Вышеперечисленные признаки заболевания приводятся и другими авторами. Например S.D.Clements (1966) описал клиническую картину следующим образом [5]:

§ Гиперактивность

§ Перцепциально-двигательные нарушения

§ Эмоциональная лабильность

§ Общее нарушение координации

§ Нарушение внимания

§ Импульсивность

§ Снижение памяти и мышления

§ Снижение успеваемости по отдельным предметам

§ Нарушения речи и слуха

§ Легкие неврологические признаки

§ Изменения на ЭЭГ

Чешский педиатр З.Тржесоглава в своей монографии «Легкая дисфункция мозга в детском возрасте» [9] приводит следующие цифры о частоте встречаемости симптомов заболевания:

§ Нарушения внимания встречались в 93% случаев;

§ Гиперактивность - в 80%, у 20% детей наблюдалась гипоактивность;

§ Эмоциональная лабильность - в 70,5% случаев, в том числе невротические проявления (70%), повышенное беспокойство (67%), агрессивность, которая сменялась пассивностью (44%);

§ Нарушения восприятия (67%): нарушения зрения, слуха, тактильной чувствительности; причем в наибольшей степени поражается зрительный анализатор: дети плохо ориентируются в пространстве, неправильно читают, испытывают затруднения при письме;

§ Легкие неврологические знаки: в 76,8% случаев наблюдалось более пяти легких неврологических нарушений, в их числе нарушения ассоциативных движений; подергивание мышц лица, реже шеи; тремор пальцев рук; хорееподобные гиперкинезы; а также нарушения сухожильных рефлексов и пальце-носовой пробы (68%), общие нарушения координации движения (66%), нарушения иннервации глазодвигательных мышц, в 63% случаев наблюдались пограничные или патологические изменения на ЭЭГ;

§ Частая утомляемость: в 67% - психическая, в 23% - физическая; хотя ребенок при этом оставался гиперактивным; с утомляемостью сочетались головные боли (23%);

§ Инфантильное поведение - 63%;

§ Нарушения речи и произношения - 30-50%;

§ Специфические нарушения - дислексия, дисграфия - 26-40%. [Тржесоглава З., 1986]

Из перечисленных признаков очевидно, насколько различными могут быть проявления заболевания. Они варьируются от случая к случаю пропорционально нарушениям на разных этапах развития ребенка. Наиболее важными являются периоды младенческого и дошкольного возраста - критические периоды в развитии мозга и ВНД.

Динамика и прогноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей. Возрастная динамика

Ребенок с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью с самого рождения реагирует определенным образом на воздействие факторов окружающей среды. З.Тржесоглава [9] отмечает, что новорожденные дети с данным синдромом, как правило, очень беспокойны, отличаются излишней раздражительностью, часто кричат. Повышенная рефлекторная возбудимость, наблюдаемая у этих детей, обусловлена отставанием в развитии системы моторного контроля и торможения. Двигательное беспокойство приводит к нарушению аппетита и сна.

В раннем детстве помимо психомоторной расторможенности обнаруживается задержка развития двигательных способностей. В 3,5-4 года движения ребенка еще плохо координированы, неконтролируемы. Такие дети часто получают самые различные травмы по причине своей неловкости и неуклюжести. Обнаруживается отставание в речевом развитии. В поведении отмечается негативизм, антагонистическое отношение к окружающим. [1]

В младшем школьном возрасте наблюдаются: задержка в формировании навыков опрятности, моторная неловкость, повышенная утомляемость, отвлекаемость, двигательная гиперактивность, импульсивность, сохраняются упрямство и негативизм [1].

В дальнейшем проявления синдрома отличаются многообразием. Однако прослеживается определенная зависимость между имеющейся у ребенка симптоматикой и его возрастом. По мнению О.В.Халецкой и В.М.Трошина [11] максимальное проявление симптомов заболевания приходится на возраст 7-12 лет как у мальчиков, так и у девочек. У детей с этой патологией прослеживается снижение симптомов заболевания с 1-го по 11-й классы. Пик проявления синдрома приходится на период подготовки к школе и начало обучения. Это обусловлено динамикой развития высшей нервной деятельности. 5,5-7 и 9-10 лет - критические периоды для формирования систем мозга, отвечающих за мыслительную деятельность, внимание и память. К 7 годам происходит смена стадий интеллектуального развития, формируются условия для становления абстрактного мышления и произвольной регуляции деятельности.

В 6-7 лет дети с синдромом не готовы к обучению в школе в связи с замедлением темпов функционального созревания коры и подкорковых структур. Систематические школьные нагрузки могут привести к срыву компенсаторных механизмов ЦНС и развитию дезадаптационного школьного синдрома, усугубляемого учебными трудностями [11].

Всплеск симптомов заболевания в 12-15 лет совпадает с периодом полового созревания. Гормональный «бум» отражается на особенностях поведения и отношения к учебе. К концу периода полового созревания гиперактивность и эмоциональная импульсивность практически исчезают или маскируются другими личностными чертами, повышается самоконтроль и регуляция поведения, дефицит внимания сохраняется. Нарушение внимания - основной признак заболевания, поэтому именно он определяет дальнейшую динамику и прогноз заболевания [11].

Как правило, возникновение симптомов или их нарастание приурочено к началу посещения детского сада (3 года) или школы (6-7 лет). Подобная закономерность может быть объяснена неспособностью центральной нервной системы справляться с новыми требованиями, предъявляемыми к ребенку в условиях увеличения психических и физических нагрузок.

Таким образом, если в дошкольном возрасте у детей с СДВГ преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, непоседливость, отвлекаемость, а также наблюдаются особенности развития речи, то в школьном возрасте все это способствует возникновению трудностей в учебе и поведении[1].

К подростковому возрасту гиперактивность у детей с синдромом дефицита внимания значительно уменьшается или исчезает. Однако нарушения внимания и импульсивность в большинстве случаев продолжают сохраняться вплоть до взрослого возраста. При этом возможно нарастание нарушений поведения, агрессивности, трудностей во взаимоотношениях в семье, школе, ухудшение успеваемости [1].

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания зависит от выраженности симптомов, своевременной постановки диагноза и проведения соответствующего лечения. При условии раннего терапевтического воздействия прогноз для этих детей благоприятный. Однако они нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до окончания школы [2].

Отмечается вариабельность течения синдрома: нарушения могут продолжаться во время подросткового периода и во взрослой жизни. Чрезмерная активность обычно является первым симптомом, с которого начинается ремиссия. Пик проявления двигательной расторможенности приходится на 6-7 лет, с обратным развитием к 14-15 годам, импульсивность снижается к окончанию школы, дефицит внимания, как правило, остается в той или иной степени в течение всей жизни. Ремиссии обычно не наблюдаются в возрасте моложе 12 лет [2].

R.A.Berkley [2] отмечает, что от 25 до 50% гиперактивных детей «перерастают» этот синдром. Однако у 6-8% больных, по данным О.В.Халецкой и В.М.Трошина [11], симптомы расстройства приводят к задержке психического развития, а в более старшем возрасте способствуют возникновению серьезных психопатологических расстройств и асоциальных состояний. У остальных симптомы различной степени тяжести продолжают оставаться и приводят к проблемам в повседневной жизни.

В подростковом возрасте у гиперактивных детей рано развивается тяга к алкоголю, наркотическим веществам. Для них в большей степени, чем для здоровых сверстников, характерна склонность к правонарушениям, что представляет собой серьезную социальную проблему.

Диагностика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей. Диагностические критерии

В связи с тем, что клинические проявления синдрома очень разнообразны, в настоящее время при его диагностике используются стандартные диагностические критерии, разработанные Американской психиатрической ассоциацией и опубликованные в 4-ом издании «Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям (DSM-IV)» в 1994 году. Согласно этому руководству диагностика синдрома проводится по двум измерениям: нарушения внимания и гиперактивность/импульсив-ность (см. Приложение 1).

Для постановки диагноза необходимо присутствие 6-ти из 9 критериев в каждом измерении.

§ При наличии повышенной невнимательности (присутствия шести и более признаков из 1-го измерения) и при частичном соответствии критериям гиперактивности и импульсивности используется диагностическая формулировка «синдром дефицита внимания с преобладанием нарушений внимания».

§ При наличии повышенной реактивности и импульсивности (т.е. шести и более признаков из 2-го измерения) и при частичном соответствии критериям нарушений внимания используется диагностическая формулировка «синдром дефицита внимания с преобладанием гиперактивности и импульсивности».

§ В случае полного соответствия клинической картины одновременно всем перечисленным критериям ставится диагноз «сочетанная форма СДВГ».

При диагностике необходимо также обратить внимание на то, что симптомы расстройства должны:

§ проявляться до 8 лет;

§ наблюдаться не менее 6-ти месяцев в 2-х сферах деятельности ребенка (в школе и дома);

§ не должны проявляться на фоне общего расстройства развития, шизофрении и других каких-либо нервно-психических расстройств;

§ должны вызывать психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Для окончательной постановки диагноза необходимо проведение комплексного медико-психологического обследования с повторной проверкой наличия симптомов заболевания через полгода.

Медицинское обследование

Медицинская оценка СДВГ проводится детским психоневрологом или педиатром. Она включает в себя:

1. Анализ истории болезни: начало и выраженность симптомов, факторы риска и предполагаемые причины по данным анамнеза, семейные патологии и т.д.

2. Общее обследование: проводится с целью выявления отклонений в сомато- и нейроразвитии. Оценивается состояние ребенка, отмечается наличие отклонений в развитии, нарушения восприятия и речи, а также слуха и зрения.

3. При выявлении легких неврологических отклонений проводится специальное обследование (электро- и эхоэнцефалография, компьютерная томография, электронейромиография и т.д.) [1].

Психологическое обследование

Проявления синдрома дефицита внимания очень вариабельны и индивидуальны. Поэтому каждого ребенка необходимо подробно обследовать и выявить его специфические нарушения и недостатки. С этой целью проводится психологическое обследование, в ходе которого производится оценка когнитивных функций (внимания, памяти, мышления), а также эмоциональных особенностей и двигательной сферы. Обращается внимание на личностные особенности ребенка. Оценивается степень развития социальных навыков. По показаниям проводится нейропсихологическое обследование. Учитывая, что основные проявления синдрома часто сопровождаются вторичными нарушениям, для окончательной постановки диагноза рекомендуется проведение дифференциальной диагностики [1].

Этиология и патогенез синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей. СДВГ у детей как один из вариантов минимальных мозговых дисфункций

Формирование концепции синдрома дефицита внимания с гиперактивностью имело тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях у детей [2].

Минимальные мозговые дисфункции (ММД) - наиболее легкие формы церебральной патологии, возникающие вследствие самых разнообразных причин, но имеющие однотипную, невыраженную, стертую неврологическую симптоматику и проявляющиеся в виде функциональных нарушений, обратимых и нормализуемых по мере роста и созревания мозга [12].

При ММД отмечается общее замедление темпов роста мозга. На ЭЭГ имеются характерные признаки инфантилизма, свидетельствующие о задержке развития электрической активности мозга.

Отмечается незрелость альфа-ритма, его расчетный индекс оказывается ниже возрастной нормы. Характерен дисбаланс в созревании отдельных подструктур мозга, что, в свою очередь, осложняет процесс формирования связей между ними и установление координации в их деятельности. Часто дополнительным нарушающим фактором является сдвиг баланса между процессами возбуждения и торможения, приводящий к явному преобладанию одного из них.

Осуществление регуляторных функций с помощью разрегулированного мозга оказывается весьма проблематичным. Боле того, когда деятельность различных подструктур не согласована и не скоординирована, то много энергии затрачивается непроизводительно, и общая работоспособность мозга оказывается низкой [4].

Таким образом, при ММД можно ожидать следующие отклонения, по сравнению с возрастной нормой:

1. Быструю умственную утомляемость и сниженную работоспособность (при этом общее физическое утомление может полностью отсутствовать).

2. Резко сниженные возможности самоуправления и производительности в любых видах деятельности.

3. Выраженные нарушения в деятельности ребенка (в том числе, и умственной) при эмоциональной активации.

4. Значительные сложности в формировании произвольного внимания: неустойчивость, отвлекаемость, трудности концентрации, слабое распределение, проблемы с переключением в зависимости от преобладания лабильности или ригидности.

5. Снижение объема оперативных памяти, внимания мышления (ребенок может удержать в уме и оперировать довольно ограниченным объемом информации).

6. Трудности перехода информации из кратковременной памяти в долговременную (проблема упрочения временных связей) [4].

Факторы риска формирования СДВГ у детей

Причины и механизмы развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью сложны и остаются недостаточно выявленными, несмотря на большое количество исследований. Для объяснения возможных механизмов его развития предложены нейроморфологические, генетические, нейрофизиологические, биохимические, социально-психологические и другие концепции. В связи с возможным участием в генезе различных факторов в настоящее время этот синдром нередко рассматривается с позиций развернутой биопсихосоциальной патологической модели [5].

1.Пренатальные и перинатальные патологические факторы:

§ употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение;

§ токсикозы во время беременности

§ возраст матери (меньше 19 и больше 30 лет)

§ травмы в области живота

§ несовместимость по резус-фактору

§ осложнения в родах и т.д.

2. Генетические факторы

В пользу наследственной природы СДВГ свидетельствуют результаты генеалогических исследований. Изучение двигательной активности у близнецов показало, что корреляционная связь с этим признаком у гомозиготных близнецов была высокой, у гетерозиготных - низкой. На основании этого считается возможным предсказывать наличие у второго гомозиготного близнеца гиперподвижности. У гетерозиготных близнецов такой возможности не имеется.

С развитием молекулярной генетики наследственная концепция СДВГ получила новые подтверждения. Были обнаружены нарушения нескольких генов, связанных с симптомами заболевания. Однако поиски определенного гена, вызывающего данное расстройство, пока не увенчалось успехом.

3. Социально-психологические факторы

§ Психологический микроклимат в семье (ссоры, конфликты, алкоголизм, аморальное поведение родителей и т.д.)

§ Особенности воспитания (гипер- и гипоопека, эгоистическое воспитание по типу «кумира семьи», педагогическая, социальная запущенность и т.д.)

§ Бытовые условия проживания

§ Материальная обеспеченность

4. Нейробиологические факторы

Согласно современным представлениям, важную роль в патогенезе синдрома играет дисфункция нейромедиаторных систем мозга, в частности, нарушения обмена дофамина, норадреналина и серотонина.

5. Нейроморфологические гипотезы

Данные гипотезы в качестве области анатомического дефекта при СДВГ рассматривают лобную доли, и прежде всего префронтальную область. Эти представления о вовлечении лобной доли основываются на сходстве клинических симптомов, наблюдающихся при СДВГ и у больных с поражением лобной доли.

6. Теории дисфункции системы arousal

Arousal - это реакция активации, которая приводит к усилению бодрственного состояния сознании. Проявления синдрома нередко объясняются с двух противоположных позиций:

а). Функциональной избыточности влияния arousal: дети с СДВГ получают чрезмерную стимуляцию, поскольку они не в состоянии избирательно «отфильтровывать» поступающую сенсорную информацию, в результате чего формируются «перераздражение» коры больших полушарий и нарушения внимания.

Б). Функциональной недостаточности активирующих систем мозга: низкий уровень arousal вместе со слабостью тормозящих контролирующих механизмов приводят к тому, что дети с СДВГ отвлекаются на стимулы, которые игнорируются здоровыми детьми.

То есть, дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью не способны к регуляции своей активности в ответ на требования ситуации.

7. Влияние неблагополучных факторов внешней среды

К неблагоприятным факторам внешней среды приверженцы данного направления относят антропогенное загрязнение окружающей человека природной среды микроэлементами группы тяжелых металлов, в частности свинца, мышьяка, ртути, кадмия и никеля.

8. Пищевые факторы

В этой концепции в качестве факторов риска для формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью выступают воздействия пищевых токсинов, или аллергенов (искусственных красителей, естественных пищевых салицилатов).

Таким образом, можно обозначить две основные группы факторов, детерминирующих развитие синдрома дефицита внимания с гиперактивностью:

1. Раннее повреждение центральной нервной системы, связанное с негативными влияниями на развивающийся мозг различных форм патологии течения беременности и родов;

2. Генетические факторы.

При чем, отдаленные исходы этих воздействий в значительной степени опосредуются социально-психологическими факторами [2]. Что же касается обнаруженных при этом заболевании других факторов, то они закономерно обусловливаются ранним органическим повреждением центральной нервной системы, наследственностью либо их сопряженным действием [5].

Исследование синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Методы исследования и их обоснование

Методика Тулуз-Пьерона

В данном исследовании была использована методика Тулуз-Пьерона, позволяющая выявить наличие минимальных мозговых дисфункций. Тест Тулуз-Пьерона является одним из вариантов «корректурной пробы», общий принцип которой был разработан Бурдоном в 1895 году. Суть задания состоит в дифференцировании стимулов, близких по форме и содержанию в течение длительного, точно определенного времени [1].

Тест Тулуз-Пьерона первично направлен на изучение свойств внимания (концентрации, устойчивости, переключаемости) и психомоторного темпа, вторично - оценивает точность и надежность переработки информации, волевую регуляция, личностные характеристики работоспособности и динамики работоспособности во времени [12].

Стимульным материалом в тесте являются 8 типов квадратиков, различающихся тем, к какой грани или к какому из углов добавлены черные полкруга или четверть круга. Тестовый бланк состоит из 10 строчек, на которых в случайном порядке расположены все типы используемых квадратиков. В верхнем левом углу бланка изображены квадратики- образцы (два - на бланках для дошкольников и учащихся 1-2 классов; три - на бланках для учащихся 3-11 классов). В расположенных ниже строчках обследуемый должен находить и зачеркивать квадратики, аналогичные образцам, а остальные - подчеркивать. Время работы с каждой строчкой ограничено. Когда отведенное время истекает, обследуемый должен переходить к следующей строчке, независимо от того, смог он обработать предыдущую до конца или нет [12].

Обследование с помощью теста Тулуз-Пьерона может проводиться как групповым способом, так и индивидуально [12]. Данное исследование носило индивидуальный характер, что обусловлено наличием синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у обследуемых детей. Процедура тестирования проходила в несколько этапов.

§ Первый этап: ребенку давалась подробная инструкция с наглядным примером.

§ Второй этап: ребенок выполнял тренировочную строку, расположенную в начале каждого бланка, при этом производился контроль степени понимания ребенком задачи.

§ На третьем этапе ребенку давалась инструкция следующего содержания: «Теперь будем работать по времени. На каждую строчку будет даваться 1 минута. Как только время пройдет, я буду говорить: «Стоп. Следующая строчка». И в каком бы месте строки ни застал тебя этот сигнал, надо сразу перенести руку на следующую строку и без перерыва продолжать работу. Работать надо как можно быстрее и как можно внимательнее» [12]. Только после этого ребенок приступал к выполнению теста.

§ Четвертый этап включал в себя обработку результатов, которая осуществлялась путем наложения на бланк ключа, изготовленного из прозрачного материала. На ключе маркером выделены места, внутри которых должны оказаться зачеркнутые квадратики. Вне маркеров все квадратики должны быть подчеркнуты.

Для каждой строки подсчитывалось:

1. Общее количество обработанных квадратиков (включая и ошибки).

2. Количество ошибок.

§ На пятом этапе с помощью математических формул производился расчет показателей:

а) коэффициента скорости выполнения теста, характеризующего развитость произвольного внимания и, в особенности, способность к произвольной концентрации

б) коэффициента точности выполнения теста, суммарно характеризующего особенности нейродинамики, оперативную память, визуальное мышление, личностные установки. Нормативы приведены в Приложении 2 и 3 [12].

К преимуществам теста относится его независимость от культурной принадлежности, уровня вербального и социального интеллекта обследуемого, даже существенные речевые и слуховые дефекты не влияют на результативность его выполнения. Задания простые, решаются наглядно. Посредством сравнения с образцами. По своему характеру работа с тестом - монотонная, несложная деятельность, требующая постоянного напряжения внимания и волевого усилия. Точность выполнения теста зависит от таких характеристик, как переключение внимания, объем внимания, оперативная память, визуальное мышление, личностные особенности (исполнительность, ответственность и т.п.) [12].

Выбор данной методики был обусловлен тем, что она является адекватным, быстрым и простым способом косвенной диагностики ММД (по ближайшим нарушениям психической деятельности) у детей.

2. Интеллектуальный тест Векслера

Для оценки когнитивных функций детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в исследовании был использован интеллектуальный тест Векслера для детей (Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC).

Тест Векслера предназначен для оценки интеллектуального развития детей в возрасте от 5 до 16 лет и состоит из 12 субтестов вербальной и невербальной групп (1 - «осведомленность», 2 - «понятливость», 3 - «арифметический», 4 - «сходство», 5 - «словарь», 6 - «повторение цифр», 7 - «недостающие детали», 8 - «последовательные картинки», 9 - «кубики Кооса», 10 - «складывание фигур», 11 - «кодирование», 12 - «лабиринты»). Ответы испытуемого оцениваются в баллах по каждому субтесту с помощью нормативных таблиц, затем рассчитываются общий интеллектуальный показатель (ОИП), вербальный интеллектуальный показатель (ВИП) и невербальный интеллектуальный показатель (НИП). Субтесты с 1-го по 6-й, направлены на оценку вербального интеллекта, характеризуемого ВИП, а с 7-го по 12-й - невербального интеллекта, оцениваемого посредством НИП. ОИП (в зарубежной литературе обозначаемый как IQ - коэффициент интеллекта) отражает связь между умственным и хронологическим возрастом, суммарный уровень достижений в мыслительной деятельности [8].

3. Структурированный опросник для родителей

Наряду с этим, к обследованию были подключены родители, которым было предложено заполнить структурированный опросник, разработанный Н.Н.Заваденко [5].

Анкета предназначена для оценки основных и сопутствующих симптомов у детей в возрасте от 4 до 15 лет с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью. В общей части опросника дается характеристика состава семьи ребенка и условий проживания, основных трудностей в поведении и обучении, перечисляются перенесенные ребенком заболевания. Собственно опросник представлен в виде таблицы и содержит перечень симптомов, которые могут наблюдаться при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью [5].

В опросник также были включены диагностические критерии из DSM-IV (см. Приложение 4). В целом, опросник позволяет достаточно подробно охарактеризовать общее состояние и поведение ребенка, поскольку включает перечень большого числа основных и сопутствующих нарушений. Параллельно, данные опросника могут свидетельствовать о степени адекватности восприятия родителями состояния ребенка.

Проведение исследования, обработка результатов и интерпретация данных

Было проведено комплексное психологическое обследование 7 детей (из них 4 мальчика и 3 девочки) с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в возрасте от 5,5 лет до 7,5 лет, проходящих курс лечения в логопедическом отделении ТОКПБ.

Методикой Тулуз-Пьерона было обследовано пятеро из семи детей (учитывая возрастные ограничения проведения данного теста): 3 мальчика и 2 девочки в возрасте от 6 до 7,5 лет. В результате, минимальная мозговая дисфункция была выявлена у четырех детей (80%). В трех из четырех случаях тип течения характеризовался как субнормальный (сочетание повышенной утомляемости со способностью к волевому самоконтролю, что позволяет в некоторой степени компенсировать дефект), и в одном случае - как реактивный (двигательная расторможенность сочетается с повышенной возбудимостью, переключаемостью и утомляемостью). Соотношение встречаемости ММД у мальчиков и девочек составило 1:1 (2 мальчика и 2 девочки).

Во время тестирования дети работали медленно, неуверенно, напряженно, быстро уставали. Отмечалась неустойчивость, высокая отвлекаемость внимания, вследствие чего при переходе с одной строки на другую обследуемые «теряли» по 10-12 секунд. Также было отмечено снижение оперативной памяти (дети забывали образец, периодически теряли инструкцию). Испытуемые постоянно нуждались в дополнительной мотивации, стимулировании, подбадривании. Наблюдались признаки тревожности, что выражалось в неуверенности, стремлении получить одобрение своих действий, поддержку со стороны психолога.

Интеллектуальный тест Векслера: особенности развития высших психических функций у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью оценивались у всех обследуемых. Полученные результаты, хотя и были в пределах нормы, все же имели несколько сниженные значения.

§ общий интеллектуальный показатель у детей с этим синдромом варьировал от 80 до

96 баллов (средний - 89) - что соответствует сниженной норме

§ вербальный интеллектуальный показатель - от 77 до 91 балла (средний - 86) -сниженная норма

§ невербальный интеллектуальный показатель - от 86 до 101 балла (средний - 94) -

соответствует среднему уровню нормы интеллекта

Поскольку интеллект как сложное интегративное психическое свойство имеет ряд составляющих, значительный интерес для исследования представлял анализ различных его сторон. Субтесты методики Векслера адресованы различным сторонам мышления, поэтому при обследовании детей с СДВГ было уделено внимание оценке успешности выполнения отдельных субтестов, отражающих качественно различные интеллектуальные функции (см.Таблицу 1).

Таблица 1. Анализ успешности выполнения детьми с СДВГ отдельных субтестов

	Пограничный уровень	Нижняя граница нормы	Норма (средняя)	Верхняя граница нормы
	Кол-во детей	% детей	Кол-во детей	% детей	Кол-во детей	% детей	Кол-во детей	% детей
1. Осведомленность	-	-	5	72	2	28	-	-
2. Понятливость	-	-	5	72	2	28	-	-
3. Арифметический	-	-	6	86	1	14	-	-
4. Аналогии-сходство	-	-	7	100	-	-	-	-
5. Словарный	5	72	2	28	-	-	-	-
6. Повторение цифр	-	-	5	72	-	-	2	28
7. Недостающие детали	-	-	6	86	1	14	-	-
8. Последоват. картинки	-	-	3	44	-	-	4	56
9. Кубики Кооса	-	-	2	28	5	72	-	-
10. Складывание фигур	-	-	1	14	6	86	-
11. Шифровка	-	-	4	56	3	44	-	-

§ Субтест 1 - «осведомленность» - результаты на нижней границе нормы имели 5 испытуемых (72%), что свидетельствует о недостаточном объеме имеющихся знаний, о несколько сниженной способности к обучению и запоминанию.

§ Субтест 2 - «понятливость» - 5 испытуемых (72%) получили оценки, находящиеся на низкой границе нормы, что может говорить о недостаточной социальной адаптации у этих детей (в связи с недостаточной сформированностью знаний об общепринятых понятиях, установках, а следовательно, неспособностью реагировать на ситуацию соответствующим образом), об эмоциональной незрелости, повышенной зависимости от окружающих.

§ Субтест 3 - «арифметический» вызвал затруднения у значительной части обследуемых - 6 детей (86%). Данный субтест оценивает способности вербально-логического мышления, выполнение основных арифметических действий, внимание и память, а также результаты предыдущего обучения.

§ Субтест 4 - «аналогии-сходство», оценивающий вербально-логическое мышление, а также способность к абстрагированию и образованию понятий, вызвал трудности у 100% обследуемых детей. Ошибки в основном определялись импульсивностью и невнимательностью, а также неспособностью одновременно предоставить исследователю сходства предметов и их различия, дети «зацикливались» (например, называли только сходства или только различия).

§ Субтест 5 - «словарный» - также оказался весьма сложным для всех детей. У пятерых обследуемых (72%) результаты оказались на пограничном уровне, у двоих - на уровне низкой нормы, что может свидетельствовать о несформированности вербально-логического мышления, о неспособности удерживать и извлекать информацию из долговременной памяти. Ответы испытуемых отличались незрелостью, дети давали упрощенные ответы на поставленные вопросы, проявляли склонность к неразвернутым описаниям понятий или их определению по отдельному признаку, без целостной характеристики. Однако стоит учесть, что все обследуемые дети в анамнезе имели жалобы на нарушения речевого развития и на момент исследования проходили лечение в логопедическом отделении ТОКПБ.

§ Субтест 6 - «повторение цифр» - может рассматриваться как мера внимания и кратковременной слухоречевой памяти. Оценку ниже нормы получили 5 испытуемых (72), двое детей (28%) - получили оценки, находящиеся на верхней границе нормы.

§ Субтест 7 - «недостающие детали» - вызвал значительные затруднения у 6 испытуемых (86%) - их балльные оценки соответствовали уровню низкой нормы. Данный субтест оценивает способность дифференцировать главные и второстепенные свойства, организацию и концентрацию зрительного внимания. Наиболее распространенной причиной ошибок среди обследованных детей были выраженная отвлекаемость, слабая концентрация внимания либо, наоборот, фиксация внимания на несущественных деталях с трудностями его переключения.

§ Субтест 8 - «последовательные картинки» - характеризует уровень развития невербального мышления, оценивает способности к установлению причинно-следственных и временных связей, планированию, предвидению, а также эмоциональную ориентировку в ситуации. В этом задании четыре ребенка (56%) продемонстрировали оценки на уровне верхней границе нормы, три ребенка (44%) имели результаты на уровне нижней границы нормы. Было отмечено, что более успешными оказывались дети, проявляющие меньшую импульсивность, как в раскладывании картинок, так и в составлении рассказов по ним.

§ Субтест 9 - «кубики «Кооса» - направлен на исследование таких функций мышления, как анализ и синтез, оценивает способность анализировать целое через составляющие его части. Низкие балльные оценки получили 2 (28%) испытуемых, что может говорить о недостаточной сформированности у этих детей пространственного воображения, конструктивного праксиса и зрительно-моторной координации. У остальных испытуемых выполнение задания не вызвало существенных затруднений.

§ Субтест 10 - «складывание фигур» - так же не вызвал особых затруднений. У 6 (86%) испытуемых балльные оценки находились на уровне средней нормы и у 1 (14%) испытуемого - на нижней границе нормы. Этот субтест характеризует уровень наглядно-образного мышления, а также способности к зрительно-пространственному синтезу на предметном уровне, предвидению и зрительно-моторную координацию.

§ Субтест 11 - «шифровка» - направлен на оценку аналитико-синтетических способностей, умения ребенка решать перцептивные задачи, устойчивости и произвольности внимания, эффективности работы оперативной памяти. Низкие оценки за этот субтест получило 4 испытуемых (56%) - уровень низкой нормы. Характерно, что именно у этих детей при обследовании методикой Тулуз-Пьерона, были выявлены минимальные мозговые дисфункции.

В целом, в результате обследования было установлено, что дети лучше справляются с заданиями, требующими развитого пространственного воображения и наглядно-образного мышления, а также достаточной сформированности конструктивного праксиса и зрительно-моторной координации. Значительные трудности вызывают задания, возлагающие нагрузку на вербально-логическое мышление, кратковременную и долговременную память, на способность к абстрагированию. Мышление детей предельно конкретно и ситуативно. Кроме того, наиболее типичной для обследованных детей, помимо нарушения функций памяти, внимания и мышления, оказалась недостаточная сформированность функций организации, программирования и контроля психической деятельности.

Структурированный опросник для родителей: обследование включало в себя два этапа. На первом этапе, родители заполняли анкету, на втором этапе производилась обработка данных и их интерпретация. Заполнение опросника предусматривало не только фиксацию тех или иных симптомов, но и условную оценку степени их выраженности в баллах (данная оценка зависит от адекватности восприятия родителями состояния ребенка). При обработке результатов производилась количественная оценка характеристик поведения по специальным шкалам для каждого испытуемого (путем суммирования баллов за несколько сочетающихся друг с другом симптомов), далее вычислялся средний балл по каждой шкале по всей выборке.