Посттравматические стрессовые расстройства

- пассивность, утрата чувства удовольствия от жизни,

- доминируют мысли о собственной несостоятельности,

- несколько раз в неделю возникают непроизвольные представления эпизодов психотравмирующей ситуации, но в отличие от тревожного типа, представления лишены яркости, детальности, эмоциональной окрашенности и определяются как "возникающие в сознании картины с оттенком навязчивости",

- расстройства сна характеризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой в течение всего дня,

- избегающее поведение нехарактерно, больные редко скрывают свои переживания и, чаще, самостоятельно обращаются за помощью.

3. Дисфорический тип ПТСР.

- постоянное переживание внутреннего недовольства,

- раздражение до вспышек злобы и ярости,

- тоскливо-мрачное настроение,

- высокий уровень агрессивности, стремления выместить на окружающих их раздражительность и вспыльчивость,

- доминируют представления агрессивного содержания в виде картин наказания мнимых обидчиков, драк, споров с применением физической силы,

- невозможность сдержать аффект, на замечания окружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют,

- возникают непроизвольные представления психотравмирующих ситуаций, сценоподобного характера,

- внешне выглядят мрачно, мимика с оттенком недовольства и раздражительности, поведение отличается отгороженностью,

- типично избегающее поведение, замкнутость, немногословность,

- Активно жалоб не предъявляют и попадают в поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, фиксируемыми близкими или сослуживцами.

4. Соматоформный тип ПТСР.

- массивные соматоформные расстройства с преимущественной локализацией телесных жалоб в кардиологической, гастроэнтерологической и церебральной анатомических областях, сочетающиеся с психовегетативными пароксизмами,

- симптомы ПТСР возникают у данных больных спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, что позволяет эти случаи обозначить как отставленный вариант ПТСР,

- часто возникает избегающее поведение на фоне панических атак,

- симптомы эмоционального оцепенения и феномены "флэш-бэк" встречаются достаточно редко и не носят столь тягостного эмоционального характера,

- депрессивный аффект представлен недифференцированной гипотимией с отчетливыми тревожно-фобическими включениями,

- идеаторный компонент симптомокомплекса представлен ипохондрической фиксацией на телесных жалобах и пароксизмальных приступах с выраженной тревогой ожидания их возникновения.

посттравматический синдром психокоррекция

1.2 Психокоррекция в стрессовых состояниях: понятия, виды

Психокоррекция и психотерапия представляют собой виды психологической помощи, которые предусматривают активное целенаправленное воздействие на личностный, поведенческий и интеллектуальный уровень функционирования индивида [14, 234].

Психокоррекция-подразумевает систему мероприятий, направленных на исправление недостатков психологического состояния или поведения человека с помощью специальных средств психологического воздействия.

Психокоррекции подлежат недостатки, которые не имеют органической основы и не представляют собой такие устойчивые качества, которые формируются довольно рано и в дальнейшем практически не изменяются [27, 135].

Психокоррекция обладает следующими признаками:

-- Дискретность (означает влияние специалиста на относительно независимые конкретные составляющие внутреннего мира человека);

-- Ориентация на возрастные нормы (т.е. ориентация на определенный контингент коррекционного воздействия или на использование соответствующих методик).

Задача психокоррекции, как правило, формулируется в зависимости от адресата и содержания коррекционной работы.

Общие принципы психокоррекционной работы [27, 135]:

1. Принцип единства диагностики и коррекции.

2. Принцип нормативности развития.

3. Принцип коррекции "сверху вниз".

4. Принцип коррекции "снизу вверх".

5. Принцип системности развития психической деятельности.

6. Деятельностный принцип коррекции.

При оказании помощи людям, перенесшим психологическую травму в результате влияния экстремальных ситуаций, главными принципами психологической коррекции будут следующие [24, 234]:

· безотлагательность;

· приближенность к месту событий;

· ожидание, что нормальное состояние восстановится;

· единство и простота психологического воздействия.

Кроме того, в литературе описаны так называемые базовые принципы психологического вмешательства, которые могут в дальнейшем определять выбор конкретных психокоррекционных методов и техник [13, 54 ]:

1. Признание всех реакций человека на психотравирующее событие нормальными, обеспечивающими адаптацию к экстремальным воздействиям внешней среды. Лица, страдающие посттравматическими стрессовыми расстройствами, пережили тяжелое событие, выходящее за рамки нормального человеческого опыта. Они испытывают реакции, которые им непонятны. Многие психокоррекционные системы помогают пациентам признать, что их реакции, учитывая экстремальные обстоятельства, нормальны. Существует множество Я-поддерживающих вариантов терапии посттравматических стрессовых расстройств. Цель таких вмешательств заключается в том, чтобы удержать индивида в оптимальных пределах между симптомами чрезмерного отвержения и чрезмерной навязчивости, давая необходимый уровень поддержки. Есть ряд специфических терапевтических вмешательств, которые используются только для поддержки, это уменьшение внешних требований и отдых, тренинг релаксации, систематическая десенсибилизация, образы, разговоры с самим собой, гипнотическое восстановление ресурсов, гипнотические Я-поддерживающие внушения и медикаментозное лечение.

2. Необходимость использования модели психотерапевтического альянса, включающей отношения эмпатии, терапевтической поддержки и партнерства с акцентом на формирование у клиента чувства ответственности за успех проводимого психологического вмешательства. Кроме того, разумное объяснение предстоящих психокоррекционных вмешательств дает пациентам чувство контроля над ситуацией, необходимое для поддержки нормального функционирования .

3. Обеспечение индивидуальной переоценки травматического опыта и его интеграция в общую систему ценностей и смыслов клиента.Так как атрибуция смысла травматической ситуации и реакций пациента на нее является составной частью расстройства, само собой разумеется, что одна из терапевтических стратегий должна изменить смысл, придаваемый травматической ситуации и ее последствиям. Эти стратегии имеют две основные цели:

- Предотвращение дальнейшей травматизации пациентов возникшими симптомами (помощь в подавлении негативного цикла развития отклонения).

- Создание для пациентов такой атмосферы, когда они имели бы возможность использовать свои собственные ресурсы (которые иначе могли бы не использоваться). Ориентация на выявление реальных и потенциальных ресурсов личности.

- Терапевтические вмешательства, сосредоточенные на формировании позитивного отношения к симптомам, как правило, используют как аспекты Я-поддерживающих вмешательств, так и аспекты терапевтических вмешательств для изменения атрибуции смысла - нахождение нового смысла травмы:

- на уровне поведения и возможностей;

- на уровне ценностей дружбы;

- на уровне ценностей долга и чести.

4. Нормализация механизмов психозащитного поведения человека, активизация адекватных эго-защитных механизмов высшего уровня. Практически все обсуждаемые психокоррекционные подходы основаны на снижении избегания как главной стратегии лечения. Избегание может происходить на нескольких уровнях:

- избегание аффектов или чувств (оцепенение):

- избегание воспоминаний о травмировавшем событии (амнезия):

- поведенческое избегание (фобические реакции);

- избегание обсуждения произошедшего.

Тенденция к избеганию столкновения с травмой и всем, что с ней связано, должна быть нивелирована по двум причинам: во-первых, пациенты не могут в существующих условиях переработать травматический опыт сами, в связи с тем, что они избегают все, связанное с ним, и поэтому этот опыт продолжает оставаться болезненным. Во-вторых, избегание само по себе становится проблемой, которая в дальнейшем обостряет ситуацию.

5. Выработка ощущения «контроля над травмой» как общая стратегия психокоррекции, разрушение атрибуций пассивности и жертвенности. Центральными темами психокоррекционной работы являются следующие: возможность пациента вынести болезненные воспоминания и эмоции; развитие cамоэффективности ; изменение образа себя и выработка ощущения “контроля над травмой” как общую конечную цель, к которой стремятся все терапевтические вмешательства.

Психокоррекционная работа специалиста в экстремальных условиях отличается от обычной терапевтической ситуации определенными моментами [21, 181]:

· Работа с группами. Часто приходится работать с группами жертв, и эти группы не создаются специалистом искусственно, исходя из нужд психотерапевтического процесса, они были созданы самой травматической ситуацией.

· Пациенты часто пребывают в остром аффективном состоянии.

Иногда приходится работать, когда жертвы находятся еще под воздействием травмирующей ситуации, что не совсем обычно для нормальной психотерапевтической работы.

· Нередко присутствует низкий социальный и образовательный статус жертв.

Среди жертв можно встретить большое количество людей, которые по своему социальному и образовательному статусу никогда в жизни не оказались бы в кабинете психотерапевта.

· Разнородность психопатологических проявлений у жертв.

Жертвы насилия часто страдают, помимо травматического стресса, неврозами, психозами, расстройствами характера и, что особенно важно для профессионалов, работающих с жертвами, целым рядом проблем, вызванных самой катастрофой или другой травмирующей ситуацией.

· Наличие почти у всех пациентов чувства потери, что вносит вклад в картину страдания от травматического стресса, особенно в депрессивную составляющую данного синдрома.

· Существует отличие посттравматической психопатологии от невротической патологии.

Можно утверждать, что психопатологический механизм травматического стресса принципиально отличается от патологических механизмов невроза. Необходимо использовать те стратегии работы, которые охватили бы и случаи, когда имеет место «чисто» травматический стресс, и случаи, где имеет место сложное переплетение травматического стресса с другими патогенными факторами внутреннего или внешнего происхождения.

Методологической основой психокоррекционной работы с ПТСР по мнению отдельных авторов [64] могут стать принципы биопсихосоциального подхода.

В рамках этой модели выделяют несколько уровней психотравмы и соответствующие им методы терапевтической коррекции:

Некоторые авторы предлагают производить психокоррекционные вмешательства, исходя из прогрессивных стадий в реакции на массивный стресс [52, 356]:

Стадия I: массивный стресс - реакции плача и ошеломления;

Стадия II: избегание (отвержение и оцепенение);

Стадия III: период колебания (отвержение и оцепенение - вторжения);

Стадия IV: переход ( “переработка”);

Стадия V: интеграция (“завершение переработки информации”).

Литература на данную тему подчеркивает, что переработка и интеграция травматического опыта - очень сложный процесс, в котором особое значение придается переработке информации, при этом основное внимание направлено на явления вторжения и отвержения - оцепенения. Колебания между отвержением - оцепенением и вторжениями как аспектами реакций на стресс дают основу общей стратегии лечения. При этом особое внимание уделяется характерным стилям переработки информации, что обеспечивает специфичность и индивидуальность терапевтических подходов к разным типам пациентов[3].

Для пациента в стадии отвержения - оцепенения, Horowitz считает важным:

-сокращение механизмов контроля (например, интерпретация средств защиты, гипноз и наркотический гипноз, внушения, социальное воздействие, психодрама);

- трансформация установок, создающих необходимость контроля;

-раскрывающие терапевтические интерпретации:

-поощрение отреагирования;

-поощрение ассоциации, речи, использование образов(а не точных слов) в воспоминаниях и фантазиях, введение в действие (например, проигрывание ролей, психодрама, арт-терапия);

- использование реконструкций

Для пациентов в стадии повторяющихся воздействий в целях облегчение переработки информациинеобходимо:

- обеспечить внешний контроль;

- присвоить функций Я терапевту (то есть, организовать информацию);

- сократить внешние требования и стимуловы;

-отдых и релаксация;

- обеспечить пациента моделями идентификации (принадлежность к группе);

-переработка и реорганизация (например, посредством разъяснения, воспитательно - интерпретационная работа и т.д.);

-укрепляющие контрастирующие мысли;

-устранение стимулов окружающей среды;

-использование медикаментов для подавления размышлений.

- измененить поведение.

Особенности, на которые нужно обращать внимание при работе с пациентами, переживающими внешнее стрессовое событие, можно определить следующим образом:

А. Цели лечения заключаются в:

(1) защите пациента;

(2) удалении пациента от воздействующего события;

(3) устранении внешнего события.

В.Если человек испытывает колебания от отвержения - оцепенения к повторяющимся воздействиям на слишком высоком уровне необходимо:

(1) попытаться сократить амплитуду колебания до толерантного уровня;

(2) поддержать пациента эмоционально и интеллектуально;

(3) отобрать и применить соответствующие методы.

С.Если человек “застыл” в стадии отвержения - оцепенения или в стадии повторяющихся воздействий , специалист должен помогать в точной “дозировке” переживания, то есть помогать разделить переживание на соответствующие маленькие составляющие и поэтому потенциально интегрируемые информационные единицы.

Д.Когда человек способен вынести эпизоды повторяющихся воздействий, его целью становится “переработка”. На это направленно вовлечение травматического события в подробный мыслительный и эмоциональный анализ, а также в объектные отношения и образ себя.

Е.Началом завершения переработки информации можно считать появление у человека способности к переработке мыслей и эмоций, относящихся к событию.

Психокоррекционная работа с лицами, переживающими ПТСР, включает следующие основные виды:

1. Индивидуальная работа,

2. групповая работа,

3. семейная терапия.

Индивидуальные консультации направлены на решение конкретных, индивидуальных задач по редукции постстрессовой симптоматики и проблем адаптации каждого человека в отдельности. Индивидуальная психокоррекция используется, когда пациент предъявляет проблему индивидуального, а не межличностного характера, когда пациент категорически отказывается, не готов работать в группе, или по каким-либо другим объективным причинам его работа в группе невозможна; когда используются достаточно сильные методы психологического воздействия и пациента необходимо постоянно держать под наблюдением и контролем.

Индивидуальная психокоррекция необходима, когда пациент обнаруживает высокую тревожность, сильную заторможенность, неуверенность в себе, необоснованные страхи, проблемы, вызванные недостаточным знанием образа-Я, утрату смысла и цели жизни. Иногда индивидуальная психокоррекция используется в качестве первого шага на пути реабилитации, с постепенным включением пациента к осознанию необходимости групповой работы.

2) Противопоказаниями к групповой психокоррекционной работе могут стать сильно выраженная возбудимость и эмоциональная неуравновешенность пациента, его трудный характер, серьезная болезнь, недостаточный уровень интеллектуального или морального развития и т.п. в целях исключения возникновения у таких людей эмоционального стресса или срыва. Для того чтобы правильно пользоваться инструментами и возможностями психокоррекции на практике, необходимо знать следующее. Индивидуальная психокоррекция реально помогает только тем, у кого действительно есть психологические или поведенческие проблемы, наличие которых может установить только профессиональный психолог или осознавать сам клиент. Иногда человеку кажется, что у него есть проблемы, хотя на самом деле их нет. Иногда, напротив, кажется, что проблемы нет, хотя на самом деле она существует. Психокоррекция немного может помочь людям, у которых психологические или поведенческие отклонения вызваны серьезными заболеваниями органического характера. Она может оказать только временное и/или незначительное положительное воздействие, облегчающее общее физическое и психологическое состояние, не приводя к стойкому положительному результату. Только в случае, если параллельно с психокоррекцией заниматься лечением соответствующей органической патологии под наблюдением врача, можно ожидать полноценного результата. Еще одно обстоятельство, которое необходимо учитывать, применяя индивидуальную психокоррекцию, состоит в том, что полученный эффект психокоррекционного воздействия нуждается в длительной поддерживающей терапии с целью закрепления эффекта и предупреждения возможных рецидивов [22, 179].

Результат индивидуального консультирования во многом зависит от достижения взаимопонимания между консультантом и консультируемым. Для этого, по мнению некоторых авторов, необходимо соблюдать следующие технологические условия [31]:

1) позиция консультанта не должна противоречить взглядам клиента;

нужно наглядно показать клиенту, что действия, которые от него ожидаются, будут способствовать удовлетворению его потребностей и интересов;

при всех равных условиях, люди легче принимают позицию человека, к которому испытывают эмоциональное принятие и отвергают позицию того, к кому испытывают отрицательные эмоции.

Проведение индивидуальной психокоррекционной работы предполагает обязательное соблюдение следующих базовых принципов [9]:

принцип обоснованности- опора на профессиональные знания и умения специалиста, отражающие специфику консультирования в рамках конкретного научного подхода или научной школы;

принцип клиентоцентризма, базирующийся на уникальности клиента проявляется в его возрасте, семейном положении, личностных характеристиках, интеллектуальных возможностях, манере понимать и интерпретировать ситуацию;

принцип психологической безопасности - создание психологически комфортной ситуации, в которой клиент почувствует себя в полной безопасности;

принцип целесообразности и целеустремленности - конкретность решения четко обозначенных проблем;

принцип добровольности - возможность отказа от консультационных услуг в любое время и на любом этапе работы с проблемой;

принцип профессиональной мотивации и компетентности.

Групповая психокоррекция позволяет решать довольно широкий круг общих для пострадавших задач, в число которых входят следующие:

1. Создание безопасного социального окружения, безопасной терапевтической среды.

2. Уменьшение чувства изоляции, формирование и усиление чувства принадлежности, общности целей, комфорта и поддержки.

3. Восстановление отношения к другому как к ценной личности, что сопровождается формированием чувства доверия к себе и к окружающим.

4. Формирование чувства универсальности собственного опыта.

5. Прояснение общих проблем и трудностей, обучение методам совладания с последствиями травмы.

6. Возможность принять на себя роль «помогающего».

7. Развитие «чувства локтя»: общие проблемы разделяются участниками группы.

8. Возможность к самораскрытию, возможность делиться с кем-то информацией о себе, говорить о любых чувствах другим людям.

9. Укрепление уверенности в возможности успешного прохождения терапии.

Для них применим весь комплекс психотерапевтических мероприятий:

· поведенческие приемы и методы, направленные на снятие психоэмоционального возбуждения, тревоги, панических реакций;

· экзистенциальные техники и методы, направленные на принятие ситуации утраты, на устранение душевной боли и поиск ресурсных психологических возможностей.

Семейная психокоррекция - консультирование направлено на гармонизацию отношений между членами семьи - супругами, детьми и родителями, которые могут дестабилизироваться в результате воздействия тяжёлых жизненных испытаний, а также неопределённостью положения.

1.3 Методы и технологии психокоррекции посттравматического синдрома, места оказания помощи

В литературе описаны две основные группы методов [22, 145]:

1. Методы, направленные на усиление регулирующих функций психики, развитие эмоционального самоконтроля, улучшение психической саморегуляции.

2. Методы, направленные на нормативно-ценностную коррекцию, объектами которой выступают нормативные комплексы, обуславливающие отказ от подчинения совместным, системным принципам, целям, задачам деятельности.

Методы психологической коррекции направлены на поиск норм личностного поведения, межличностного взаимодействия, развитие способности более гибко реагировать на любую жизненную ситуацию, быстро перестраиваться в различных условиях окружающего мира, в различных группах, иными словами, психокоррекция направлена на формирование социального приспособления.

Методы психологической коррекции-представляют собой комплекс целенаправленных мероприятий по воздействию на психику человека, которые осуществляются с целью оптимизации их функциональных состояний и повышения эффективности профессиональной деятельности (работоспособности). Общий принцип и особенность построения психокоррекции- дифференцированное сочетание при ее проведении методов симптоматической, личностно-ориентированной и социоцентрированной психокоррекции.

Выбор психотерапевтических методов при работе с ПТСР в первую голову определяется их направленностью и эффективностью, возможностями и профессионализмом психолога, а также личностными особенностями и конкретной ситуацией пациента.

Используемые методы психокоррекции людям, пережившим психотравмирующее событие, зависят от времени, прошедшего с момента начала действия травматического события, от реакции человека на него (которая, в свою очередь, зависит от ряда объективных и субъективных факторов), от ситуации, развивающейся после события, от компетенции и профессиональных приоритетов самого специалиста и от организационных моментов.

Некоторые авторы классифицируют психокоррекционные методы по времени, прошедшем с момента травматического события [25]:

во время события и в ближайшее время после него	на отдаленных этапах (работа с травмой)
· Экстренная «допсихологическая» помощь; · Психологическое сопровождение; эмоциональная поддержка; · Направление (ведение), управление; · Информирование; · Психологическое вмешательство (интервенция); · Выявление негативных социально-психологических механизмов (психическое заражение, паника, слухи) и управление ими (нейтрализация); · Психологический дебрифинг; · Психическая регуляция и саморегуляция (ПСР) - может использоваться также до и после деятельности в экстремальных условиях.	Классические методы и на основе синтеза классических: · Когнитивно-бихевиоральная терапия; · Психодинамическая терапия; · Игровая психотерапия; · Арттерапия; · Использование метафор, историй, сказок; · Телесно-ориентрованная терапия; · Гештальттерапия; · Психодрама; · Кататимно-имагинативный подходили кататимное переживание образов, символдрама; · Терапия внушением (гипноз и его варианты,- используется врачами); · Гуманистически-экзистенциальная психотерапия; · Нейро-лингвистический подход; · и другие

Приемы и технологии психокоррекционной работы:

1. Приемы экстренной «допсихологической» помощи (включая самопомощь) разработаны специалистами МЧС России и описаны в литературе для следующих состояний:

- страха,

- тревоги,

- плача,

- чувства вины или стыда,

- гнева,

- неконтролируемой нервной дрожи,

- двигательного возбуждения,

- апатии,

- истерики [41].

2. Психологическое сопровождение - эмоциональная поддержка человека, пережившего психотравмирующее событие, представляет один из основных видов психокоррекционной помощи в сложный для человека период, когда боль от пережитого становится непереносимой. Сопровождающий специалист временно находится рядом с пострадавшим, обеспечивает ему безопасность, необходимую и достаточную поддержку личности в трудной жизненной ситуации [28]. Т.е. в данном случае оказывается воздействие в большей степени на эмоциональную сферу, благодаря чему восстанавливаются когнитивные процессы, и происходит регуляция поведения.

3. Ведение и информирование: специалист, находясь рядом с человеком, подвергшимся травматическим переживаниям, в короткий период времени обязаны оценить ситуацию, предвосхитить последствия принимаемых человеком решений, действий (осуществить текущий и опережающий контроль), так как в этой ситуации внезапное психотравмирующее событие вызывает изменения на когнитивном, эмоциональном, поведенческом уровне индивида, что усугубляется дефицитом времени, недостатком или противоречивостью информации, осложняя человеку возможность принять разумное решение. Целью ведения и информирования становится - в короткий период времени помочь человеку предпринять своевременные адекватные действия. Ведение оказывает воздействие, в основном, на поведенческий компонент, информирование - на когнитивный (предоставление необходимой и достаточной значимой информации). Поведение клиента при данном виде помощи, на данном этапе времени может быть ближе к автоматическому. Далее, с течением времени, в связи получением необходимой информацией и помощью, результативностью действий, приходит ощущение совладания с возникающими задачами, нормализация эмоционального состояния, поведение становится более целенаправленным, осознанным, адаптивным (соответствующим ситуации).

4. Психологическое вмешательство (интервенция) направлено в основном на коррекцию состояния, и, в результате - поведения. Кризисные ситуации часто требуют от человека срочного решения вновь поступивших проблем (внезапных или затянувшихся настолько, что привели к кризису) при отсутствии сил и ресурсов для совладания с трудной жизненной ситуацией. Психологическое вмешательство (в случае необходимости, экстренно) можно осуществить, используя методы, приемы, техники из психотерапевтических подходов.

5. Кризисное вмешательство - определяется как экстренная и неотложная психологическая помощь, направленная на возвращение пострадавшего к адаптивному уровню функционирования, снижение негативного воздействия травматического события, предотвращение психопатологии [48, 158]. Кризисная интервенция направлена на работу над проблемой, нахождение клиентом желательного и адекватного для себя варианта исхода кризисной ситуации. Решение многих проблем нельзя решить быстро, требуется время, в течение которого важно выбрать направление действий и начать их осуществлять.

6. Психологический дебрифинг - групповая форма работы, направленная на отреагирование, переработку и минимизацию последствий чрезвычайных и экстремальных ситуаций. Дебрифинг желательно проводить через 24-72 часа после травматического события (его могут проводить и не психологи). Во время обсуждения со специалистом происходит осознание, эмоциональное отреагирование, а также трансформация происшедших событий в жизненный опыт. Во время совместного обсуждения образуется «общий фонд памяти», из которого каждый черпает недостающую информацию. Чувства, высказанные одним членом группы, находят отражение у других, пробуждают новые, объединяя и сплачивая группу, что дает возможность лучшего понимания трагических событий, осознания, отреагирования, принятия своих чувств, совладания с ситуацией.

7. Психическая регуляция и саморегуляция (ПСР).В экстремальных, психотравмирующих ситуациях резко повышается уровень тревоги, возникает мышечное напряжение, которое вызывает болевые ощущения в различных частях тела, нарушение дыхания. Тревога сигнализирует о нарушении баланса между индивидом и средой и служит началом адаптационного процесса. Но в экстремальных и чрезвычайных ситуациях нарастающая тревога может быть настолько сильно выражена, что блокирует познавательные процессы, процессы принятия решения, контроля своего поведения, провоцируя эмоциональные нарушения и неадекватность в поведении человека. Происходят изменения и на психофизиологическом уровне. В этом случае могут быть эффективны методы ауторегуляции, направленные на снижение напряженности, тревоги.

ПСР представляет собой процесс самоуправления, воздействия субъекта на свое функциональное состояние и поведение [5, 235].

Исследователи утверждают, что ПСР является эффективным методом для:

а) снижения чрезмерно выраженной нервно-психической напряженности и эмоциональных переживаний в связи с развитием стресса;

б) ускорения процесса восстановления функционального состояния при выраженной психоневротической симптоматике (нарушение сна, высокий уровень тревожности и эмоционального возбуждения, депрессивное состояние и др.);

в) повышения эмоциональной и психофизиологической устойчивости организма и психики к воздействию стресс-факторов;

г) развития физиологических, личностных, поведенческих ресурсов человека;

д) формирования функциональной готовности к адекватному реагированию на экстремальные условия среды и чувства уверенности в успешном преодолении стресса.

В литературе описаны следующие приемы ПСР [5, 235].

1) формирование начальных навыков самоконтроля, управление мышечным тонусом и ритмом дыхания, самоконтроль, регуляция внимания и т.д.;

2) аутогенная тренировка (приемы самовнушения для достижения глубоких степеней аутогенного погружения и реализации самоуправляющих воздействий);

3) медитация

4) десенсибилизация (снижение крайней степени тревоги и специфических страхов (фобий);

5) когнитивное реструктурирование (изменение способов мышления для повышения самооценки, самоутверждения);

6) метод биологической обратной связи (регуляции функционального состояния путем контроля и самоуправления его физиологическими и психофизиологическими параметрами.

Для коррекции стрессовых воздействий также применяются методы с использованием рефлексотерапии, музыки, библио-, аромато-, ланшафтотерапии, электрофизиологической, фармакологической, физиолого-гигиенической, физиологической регуляции (массаж, баня, душ). В каждом конкретном случае человек интуитивно прибегает к «своим» способам, позволяющим ему расслабиться (прослушивание музыки, душ, активный или пассивный отдых с переключением внимания и др.).

Методы психологической коррекции на отдаленных этапах (работа с травмой).

Среди методов и технологий выделяются такие классические методы, как: бихевиоральная (поведенческая) терапия, рациональная (когнитивная) психотерапия, гештальт-терапия, психодинамическая терапия, терапия внушением (гипноз и его варианты).

Синтез методов порождает новые подходы и техники: когнитивно-бихевиоральный подход, гуманистически-экзистенциальная психотерапия, интегративная (мультимодальная) психотерапия, телесно-ориентированная терапия, нейро-лингвистический подход, арттерапия, игровая терапия. Выявлены случаи распространения травмы в поколениях, в связи с чем эффективным становится системный подход. Известен также метод (скорее, техника) десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (ДПДГ), а также многие другие методы и техники.

Приведем некоторые из них в связи с работой с ПТСР:

1. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия.

Ряд авторов [37, 236]выделяют три блока когнитивно-бихевиоральных подходов, существующих в настоящее время:

1.)Методы, более близкие классическому бихевиоризму и основанные преимущественно на теории научения. В данном случае используются техники систематической десенситизации (десенсибилизации), конфронтации, парадоксальная интенция, техники положительного и отрицательного подкрепления, моделирования поведения, эмоционально-стрессовая психотерапия Рожнова.

2)Методы, основанные преимущественно на теории информации, использующие принципы поэтапного построения внутренних моделей для переработки информации и регуляции поведения на их основе. Сюда относятся различные техники решения проблем [67, 136-167] и техники формирования навыков совладания [63, 54 ].

3) Методы, основанные на интеграции принципов теории научения и теории информации, а также принципов реконструкции дисфункциональных когнитивных процессов и некоторых принципов динамической психотерапии (рационально-эмотивная психотерапия А. Эллиса и когнитивная психотерапия А. Бека). Эти интегративные когнитивно-бихевиоральные подходы, используя техники первых двух блоков, ставят в качестве главной задачи изменение дисфункциональных способов мышления, которые, по мнению авторов, являются источником неадекватного поведения. При этом внимание уделяется прошлому опыту, в котором сформировались представления, верования и установки, обусловливающие поток дисфункциональных мыслей [37, 145 ]. Авторы краткосрочной мультимодальной психотерапии, заимствуя в работе техники из различных направлений, остается, все же, в рамках социальной и когнитивной теории научения. Он отмечает, что можно использовать техники различных школ, оставаясь в рамках одной теории [58, 267].

По прошествии времени, при дальнейшей работе с травмой, когнитивно-бихевиральный подход является одним из ведущих.

2. Психодинамическая терапия.

Психодинамическая терапия опирается большей частью на психоанализ, главной особенностью которого является выявление взаимосвязи невротических симптомов с наличием травматического социального опыта в прошлом, в основном, в детском возрасте во взаимоотношениях с родителями, при взаимодействии с социумом.

Особое внимание в работе с клиентом уделяется сопротивлению, механизмам психологической защиты, переносу, контрпереносу, возникновение и постепенное преодоление которых дает необходимый толчок к динамическому развитию (как в системе «терапевт-клиент», так и для самого клиента). Большое значение в осознавании имеет анализ сновидений, ошибок, ситуаций, связанных с забыванием и др.

При столкновении с тяжелыми переживаниями психика мобилизует свои защиты, которые могут быть как адаптивными, так и патологическими (также защищающие психику от невыносимых переживаний, связанных с травмой, но уводящие от реальности). С психодинамической точки зрения посттравматический симптом представляет собой не просто изъян, а адаптивную попытку справиться с травмой.

О некоторых событиях человек может начать говорить, пересматривать их только по прошествии времени, спустя десятилетия после их окончания. Психоанализ используется также в случае трансгенерационной передачи травмы. В работе с травмой применяется не только длительная, но и краткосрочная (Краткосрочная психодинамическая терапия стрессового синдрома, М. Хоровитц), а также экспрессивная и поддерживающая психодинамическая психотерапия.

4. Игровая терапия.

Игра является эффективным инструментом для работы прежде всего с детьми, пережившими психотравмирующие события, такие, как: сепарация, потеря (развод или смерть) родителей, ревность к младшим братьям сестрам, насилие, испуг и др., последствиями которых явились эмоциональные нарушения в форме тревоги, страха, агрессии, потери интереса к жизни и др.

Специалист создает безопасные условия для актуализации и отреагирования травматических переживаний в процессе игры. Ребенок, управляя разыгрываемым им драматическим сценарием, обнаруживает в себе силы, ресурсы, позволяющие ему уже в процессе игры выйти на уровень совладания с проблемной ситуацией, обретает чувство контроля, которое он переносит в реальный мир. Игра с целью психокоррекции используется не только при работе с детьми, но и со взрослыми (в групповой психотерапии, социально-психологическом тренинге). Кроме того, участие в игре способствует снижению напряженности, тревоги, способствует преодолению барьеров в общении.

5. Арттерапия.

Арттерапия - это направление в психотерапии, психокоррекции и реабилитации, основанное на занятиях клиентов (пациентов) изобразительным творчеством, форма психологического воздействия при помощи художественного творчества. Рассматривается как одно из ответвлений психотерапии искусством, наряду с музыкальной терапией, драматерапией, танцевально-двигательной терапией. Изобразительную работу, также как использование игры, можно рассматривать как безопасный и естественный для ребенка вид деятельности. Доверие ребенка к психотерапевту может возникнуть при наличии границ и структуры психотерапевтических отношений, а также при принятии его переживаний и изобразительной продукции. Свободный выбор изобразительных материалов усиливает веру ребенка в свои силы, ощущение контроля ситуации, что является важным психотерапевтическим фактором. Физические качества различных материалов обеспечивают разнообразные формы манипуляций с ними. В процессе арттерапии возникает повторное переживание ребенком нанесенной ему непроработанной травмы, дает возможность отреагирования, совладания с устрашающими образами, помогает восстановить чувство собственного достоинства. В отдельных случаях предлагаются несколько цветов - светло-голубой, зеленый и желтый, как более спокойные и действующие благоприятно на эмоциональное состояние.

6. Песочная терапия.

Песочная терапия представляет собой невербальную форму психокоррекции, где основной акцент делается на творческом самовыражении клиента, благодаря которому на бессознательно-символическом уровне происходят отреагирование внутреннего напряжения и поиск путей развития. Это один из психокоррекционных, развивающих методов, направленных на разрешение личностных проблем через работу с образами личного и коллективного бессознательного.

Эти образы проявляются в символической форме в процессе создания творческого продукта - композиции из фигурок, построенной на специальном подносе (ящике) с песком, подобно тому, как они актуализируются в сновидениях или при использовании техники активного воображения.

Метод базируется на сочетании невербальной (процесс построения композиции) и вербальной (рассказ о готовой композиции, сочинение истории или сказки, раскрывающей смысл композиции) экспрессии клиентов.

7. Метафоры (при работе с детьми они являются основными).

Использование метафор, историй, сказок является достаточно эффективным методом при работе с травмой как с взрослыми, так и с детьми. Они могут быть представлены клиенту как в готовом варианте, так и сочиняться и проговариваться самим клиентом. В допустимых формах помогает юмор. Такая форма работы позволяет выразить проблему в косвенной форме, напрямую не соприкасаясь с травмой, и в то же время все же дает возможность повторного переживания, отреагирования, наделения травматического опыта новым смыслом, в результате чего формируется новый взгляд на волнующую его проблему, происходит осознание вариантов ее благоприятного решения.

8. Кататимно-имагинативный подход, или кататимное переживание образов, символдрамаотносится к современным направлениям глубинной психологии и активно применяется при коррекции личностных нарушений, в работе с неврозами, психосоматическими расстройствами. Работа с ресурсными символическими и позитивными образами позволяет вернуть ощущения жизни, гармонии, баланса, устойчивости, утраченные при травме.

9. Психодрама.

Появление психодрамы в начале ХХ века связано с именем Я.Л. Морено, Г. Лейтс и позже получило, наряду с социометрией, широкое распространение. Психодрама позволяет исследовать жизненную ситуацию с помощью ее воспроизведения и отыгрывания (в групповой и индивидуальной форме). Протагонист (клиент) является одновременно драматургом, режиссером и актером в одном лице. Для работы с травмой может быть использована (в зависимости от целей и задач) любая психодраматическая техника. Так, с целью осознания наличия, поиска и активации ресурсов (социальных, материальных, творческих) в личном пространстве в разных сферах жизнедеятельности человека, эффективной и показательной является работа с использованием техники «Социальный атом».

Техника «Географическое пространство» дает возможность осознания позитивной социальной и личностной идентичности (помимо других позитивных эффектов). Создание психодраматической сцены, построение геносоциограмы, использование техник Дублирования, Зеркала, Обмена ролями, Пустого стула, Письма, Генограммы (позволяющей ощутить мощный ресурс личности в кризисной ситуации со стороны рода) и других техник, дают возможность осознания, принятия и отреагирования своих чувств, формирования нового взгляда на ситуацию, завершения незавершенных действий, осознания своих ресурсов (как внутренних, так и внешних) в сложной жизненной ситуации и оптимального ее разрешения.

10. Телесно-ориентированный подход.

Сдерживание реакций, чувств в значимой психотравмирующей ситуации, обусловленное, в основном, ролью общественных запретов, норм, табу, другими причинами невозможности отреагирования, приводит к диссоциации разума и чувств, к формированию мышечных блоков, психосоматическим расстройствам. Техники титрования, усиления симптомов, распространения симптома на все тело позволяют лучше осознать ощущения и связанные с ними эмоции. Обращение к «памяти» тела, акцентирование внимание на телесных ощущениях клиента, возникающих образах и чувствах, их вызывающих, а также движениях тела, поиск ресурсов, отреагирование дает возможность прорабатывать психологическую травму экологично для клиента, помогает восстановить утраченные и построить отсутствующие взаимосвязи между чувствами, разумом и телесными ощущениями.

11. Гуманистически-экзистенциальная психотерапия.

Идеи экзистенциальной психотерапии базируются на обращении к глубинным, человеческим основам жизни, идеях о рефлексивном сознании человека, его стремлении к осмыслению своего бытия, отношений с миром. Основными категориями в этом подходе являются "ответственность", "свобода", "выбор," "экзистенциальная изоляция", "смертность", "жизненная цель" и др. Катализатором процесса рефлексии часто служит экстремальный опыт, связанный с психотравмирующими ситуациями, такими, как угроза жизни (или ее благополучию), чести, достоинству как в отношении себя, так и близких, а также других (незнакомых) людей и даже врагов, ситуации преднамеренного обмана, мошенничества. Эти ситуации вызывают эмоциональный отклик практически у всех людей, так как связаны с посягательством на общечеловеческие ценности (право на жизнь, безопасность, свободу, неприкосновенность), в результате может произойти крах базовой смыслообразующей системы, потеря доверия в целом к людям, к миру. Защитные механизмы, снижающие тревогу, запускают процесс формирования травмы. Однако, переживания, вызванные кризисными и экстремальными ситуациями, также могут привести и к личностному росту.

Исследования в области проведения психокоррекционной работы с ПТСР свидетельствуют, что система психокоррекционных мер в данном случае должна быть комплексной, дифференцированной и этапной [20, 130], в расчете на конкретного человека с его индивидуальной жизненной историей.



Глава 2. Исследование методов и технологий психокоррекции стрессовых состояний у лиц с посттравматическим синдромом

2.1 Описание выборки и методов исследования

База исследования: Фонд профилактики социального сиротства «Укрепление семьи". Цель Фонда: помощь детям и семьям, находящимся в сложной жизненной ситуации и имеющим высокий уровень риска социального сиротства.

В исследовании приняли участие 12 человек.

Общая характеристика выборки:

Это группа граждан из числа обратившихся за помощью в "Фонд профилактики сиротства и укрепления семьи".

1) Пол - все представители группы - женщины.

2) Возраст - 29-47 лет.

3) Социальный статус: 50% из числа всей выборки - замужние женщины, двое из которых находятся в процессе развода. 50% - разведены, двое одинокие, четверо имеют гражданских мужей. Как правило, есть дети, максимум - двое детей. Образование от среднего до высшего (только 20%).

4) Состояние на момент первичной консультации: посттравматическое расстройство на фоне проживание кризисного периода со всеми вытекающими симптомами (нарушение сна, тревога, панические атаки, страхи, навязчивые воспоминания, чувство одиночества, покинутости, вина, чувство беспомощности, жалости к себе и т.п.), низкий уровень психологической безопасности. Причина: моральное и/или физичиеское и/или сексуальное насилие со стороны мужа/сожителя. В истории жизни - эмоциональная депривация со стороны родителей, сформированный зависимый тип поведения, ангедония, чаще ригидность и категоричность мышления, позиция жертвы. Эмоциональная сфера, как правило, обеднена, с трудом выражали чувства, наблюдался высокий уровень тревоги за себя и состояние своих детей. Внешний вид характеризовался чаще ухоженностью, аккуратностью, соответствовал возрасту. В одежде преобладали неброские, монохромные тона. Позы статичны, отмечалась зажатость, неуверенность. В беседе наблюдались закрытость с высоким уровнем тревоги, сдержанность в проявлении эмоций, стереотипность суждений и желание соответствовать «правильному» ответу, иногда, вопреки выраженной речевой активности. Наблюдались признаки гиперответственности, созависимого поведения. Прослеживался низкий социальный интеллект, инфантильность в личных отношениях, низкий уровень доверия и чаще экстернальный локус-контроля.

5) Уровень мотивации к изменению поведения: большинство женщин в той или иной степени признавали необходимость работы с психологом с целью изменения свой жизненной ситуации.

Для оценки состояния респондентов на начальном этапе и после прохождения психокоррекционной программы использовались следующие методы:

1) Наблюдение.

2) Опрос в виде анкетирования (с использованием закрытых вопросов и ответов типа да, нет, не знаю).

3) Опрос в виде интервью (с использованием конкретных вопросов и свободных ответов).

4) Опрос в виде свободной беседы на заданную тему в условиях установления контакта исследователя с респондентом, в создании доверительной атмосферы общения (включая исследование истории жизни, событийность, фокусирование актуальной проблемы).

5) Метод социометрии, который позволил выявить, схематически (в виде социограммы) представить и интерпретировать структуру межличностных отношений в семье и близком окружении респондента.

6) Тестирование - исследование профиля личности, памяти, внимания, мышления, уровня интеллекта, наличия тревоги, депрессии, характера межличностных отношений, готовности к изменениям и т.п.

- Миннесотский мультифазный личностный тест (ммрi),

- Тематический апперцептивный тест (tat),

- диагностика межличностных отношений (тест т. Лири),

- тест Векслера,

- тест Люшера,

- методика Спилбергера-Ханина (изучение реактивной и личностной тревожности),

- УСК (изучение различных аспектов уровня субъективного контроля),

- методика Тейлор (изучение тревожности),

- Метод исследования уровня притязаний,

- Метод Дембо-Рубинштейна- для исследования самооценки,

- Метод фрустрации Розенцвейга - исследование характерных личностных реакций в стрессовых ситуациях, что позволяет сделать вывод о степени социальной адаптации.

7) Проективные методики:

- «Несуществующее животное»,

- «Человек под дождем»,

- «Дом, дерево, человек»),

- Метод незаконченных предложений.

2.2 Разработка и апробация программы коррекции стрессовых состояний лиц с посттравматическим синдромом.

Программа психологической коррекции была рассчитана на 8 недель.

В ходе работы были использованы такие методы как:

- индивидуальное консультирование,

- семейное консультирование,

- групповая терапия.

Кратность посещения:

- 1 раз в неделю для индивидуального консультирования,

- 1 раз в неделю - групповая работа.

- 1 раз в неделю - семейная терапия (проводилась у 40% женщин).

Безусловным залогом успеха программы явилось обязательное составление индивидуального плана участия в программе в реабилитации с учетом постепенного продвижения от поверхностных описаний ситуации, отношения к ней и к проработке травматического опыта. Индивидуальная программа позволила каждой клиентке двигаться в собственном ритме от терапевтического переживания травмирующих переживаний и обучения приемам снятия стрессового напряжения к более глубокому осмыслению своих взаимоотношений с миром, росту положительного отношения и уважения к себе, развитию ответственности за свою жизнь и, тем самым, к освобождению.

В зависимости от цели было предложено использовать три вида индивидуального консультирования:

- информирующее консультирование - позволило предоставить необходимую психологическую информацию, исходя из запроса клиентки, а также оказать помощь в выборе путей и способов преодоления травмирующей ситуации.

- личностно-поддерживающее консультирование - способствовало стабилизации личности посредством позитивного подкрепления продуктивных способов поведения, обучения навыкам совладания со стрессом.

- личностно-изменяющее консультирование - было направлено на гармонизацию личности посредством осознания и проработки внутренних конфликтов. Генограмма.

Большое значение на начальном этапе включения в программу имело составление так называемого психологического контракта, который представляет собой результат совместной с клиентом постановки цели и задач участия в программе, а также действий, необходимых для разрешения семейных и внутриличностных проблем клиента. Заключение контракта позволяло актуализировать личную ответственность клиентки за свою жизнь, что способствовало в дальнейшем эффективности терапевтического процесса.

Ниже приводим примерный план индивидуального консультирования, которое проводилось на начальном этапе и, по сути, представляло собой аналог кризисной интервенции. План:

1) Установление контакта.

2) Сбор информации. Выяснялось событие или переживание, явившееся причиной кризисного состояния, его длительность, условия, в которых проблема развивалась.

3) Фокусирование проблемы.

4) Исследование ресурсов клиентки (что помогало раньше в аналогичной ситуации, что предпринимала женщина для выхода из кризисной ситуации до обращения к нам, и что из этого получилось).

5) Поиск альтернатив (обращение внимания на не реалистичность некоторых целей, стимуляция погружение в реальность, обращение внимания на желание контролировать события, которые нельзя контролировать, предотвращение необдуманных решений и поступков, продиктованных желанием контроля).

6) Контракт.

7) Заключительный этап. Завершение встречи, домашние задания, договор о дате следующей встречи.

В дальнейшем индивидуальные встречи включали в себя различные психотерапевтические методы, которые были продиктованы актуальным состоянием и направлены на стабилизацию психо-эмоционального и физического состояния клиентки.

Наиболее часто использовались элементы когнитивной терапии, гештальт-техники, НЛП, психодраматические методики, бихевиоральные методы, арттерапия и экзистенциальная терапия.

Приблизительная структура встречи:

- чувства и мысли на момент начала встречи, с чем пришел клиент,

- психокоррекционная работа,

- заключение: чувства к концу встречи, домашнее задание.

Групповая психокоррекционная работа подразумевала достижение психокоррекционного эффекта за счет взаимодействия, взаимовлияния и взаимоподдержки людей, имеющих похожие проблемы, а также активного использования социально-психологических возможностей группы в направлении влияния на такие недостатки межличностного поведения клиентов как недоверие, закрытость, малообщительность, пассивность, низкая самооценка. Групповая терапия была направлена на восстановление доверия к людям, а также способность иметь здоровые отношения с другими.