Влияние терапевтической среды в клинике на успешность реабилитационного процесса дошкольников

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Белгородский региональный институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

ВЛИЯНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СРЕДЫ В КЛИНИКЕ НА

УСПЕШНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА

ДОШКОЛЬНИКОВ

Дипломная работа

слушателя курсов «Психология»

Павловой Людмилы Константиновны

Научный руководитель

канд. психол.наук

доц., проф.

Гребнева В.В

Рецензент:

Канд.псих. н; ст. препод.

Сулима Т.В.

БЕЛГОРОД 2011г.

Введение

I. Теоретические аспекты изучения влияния терапевтической среды в клинике на успешность реабилитационного процесса

1.1 Теоретический подход к изучению понятия «терапевтическая среда»

1.2 Психологическая характеристика реабилитации как комплексного процесса

1.3 Характеристика особенностей терапевтической среды детских медицинских учреждений (на примере областной детской больницы г. Белгорода)

II. Экспериментальное исследование влияния терапевтической среды на успешность реабилитационного процесса

2.1 Организация, методика и анализ результатов исследования влияния терапевтической среды на успешность реабилитационного процесса

2.2 Программа комплексных психологических мероприятий, направленных на повышение эффективности реабилитационного процесса

2.3 Анализ результатов исследования эффективности применения программы комплексных психологических мероприятий на успешность реабилитационного процесса

Заключение

Глоссарий

Список использованной литературы

ВВЕДЕНИЕ

Большим прогрессом в области здравоохранения и медицины является помощь больному в скорейшем выздоровлении после тяжёлого заболевания или травмы в форме реабилитационных мероприятий и санитарно-курортного лечения.

Научные данные и клинический опыт показывают, что изменившиеся жизненные и экономические условия современного общества способствуют значительному ухудшению здоровья человека. Резкое увеличение хронических заболеваний является тому ярким примером. Негативные психосоциальные факторы могут также способствовать повышенной заболеваемости. Применение при этом только амбулаторных терапевтических методов лечения, как показывает практика, часто не достигает удовлетворительных результатов. В то же время успешная терапия в реабилитационной клинике учитывает общую картину заболевания пациента, позволяет выявить, максимально снизить или по возможности полностью устранить имеющиеся факторы риска, а также оказать позитивное влияние на образ жизни пациента [31].

Дети, находящиеся на стационарном лечении в детских больницах, оказываются в ситуации стресса, испытывают большие психологические нагрузки при дефиците общения, положительных эмоций, контактов с миром за стенами больницы. Все это является факторами, затрудняющими их выздоровление.

Стремление к излечению своими силами путем создания установки на выздоровление сами дети реализовать не могут. Им необходима помощь и просто эмоциональная поддержка взрослых.

Родители же детей, больных сложными и хроническими заболеваниями, находятся в состоянии нервно-психических перегрузок, хроническом эмоциональном напряжении. Для многих родителей свойственно постоянное чувство опасения, переживания за ребёнка, чрезмерная озабоченность его состоянием. Контакты редко имеют положительное эмоционально-чувственное настроение.

Все это приводит к формированию в сознании ребенка представления о невозможности выздоровления и влияния на заболевание собственными силами, о его полной зависимости от болезни. Это в свою очередь приводит к замыканию в себе и к унынию.

Анализ теоретических источников, отражающих феномен терапевтической среды в клинике, позволил нам определить проблему нашего исследования: каково влияние терапевтической среды в клинике на успешность реабилитационного процесса.

Решение данной проблемы составило цель нашего исследования.

Объект исследования терапевтическая среда детской клиники.

Предмет исследования влияние терапевтической среды детской клиники на успешность реабилитационного процесса детей с различными картинами здоровья.

Гипотеза исследования заключается в предположении о том, что эффективность терапевтической среды будет обеспечена при условии специально организованного психологического сопровождения детей с учетом индивидуальных особенностей картины здоровья.

Задачи исследования:

1. изучить литературу по вопросам «терапевтическая среда», охарактеризовать процесс реабилитации;

2. проанализировать структуру реабилитации детей в условиях разнообразных терапевтических средах;

3. разработать программу комплексных психологических мероприятий, направленных на повышение эффективности реабилитационного процесса;

4. провести экспериментальное исследование влияния терапевтической среды на успешность реабилитационного процесса

Теоретическую базу исследования составили работы педагогов и психологов, занимающихся проблемой влияния терапевтической среды клиники на состояние здоровья детей. К ним можно отнести труды Беттельхейма Б. «Пустая крепость. Детский аутизм и рождение Я» [8] , М.М. Кабанова «Реабилитация в психиатрии», [28], Кабанова М. М., Личко А. Е., Смирнова В. М. «Методы психологической диагностики и коррекции в клинике» [29]. Основные принципы медицинской реабилитации наиболее полно изложены одним из основоположников медицинской реабилитации К. Ренкером [54].

Базой исследования явилось Государственное учреждение здравоохранения «Детская областная больница» г. Белгорода. В исследовании принимали участие дети микрорайона «Солнечный» в количестве 46 человек.

I. Теоретические аспекты изучения влияния терапевтической среды в клинике на успешность реабилитационного процесса

1.1 Теоретический анализ понятия «терапевтическая среда»

На современном этапе развития психиатрии в понятие терапевтической среды различными авторами вкладывается различное содержание. Это выражается и в различии терминологии: "терапия средой", "лечебная среда", "терапевтическая среда", "терапевтическая община".

Терапевтическая община (англ. therapeutic community) -- основанный на соучастии и групповой поддержке подход к затяжным психическим расстройствам, расстройствам личности и наркотической зависимости. Данный подход, как правило, предусматривает оказание помощи в районе проживания её получателей и наличие специалистов соответствующего профиля, проживающих вместе с получателями, терапию в социальной среде, групповую психотерапию и занятие практической деятельностью.

Терапевтические общины получили определённую известность в Великобритании и других странах благодаря хорошим результатам, заключающимся в успешной реабилитации и удовлетворённости пациентов. Терапевтические общины обнаружили тенденцию к специализации на средних и тяжелых расстройствах личности, сложных эмоциональных проблемах и проблемах межличностного общения.

Понятие «терапевтическая община» было введено в оборот Томасом Мэйном, в написанной им в 1946 году работе «Больница как терапевтическое учреждение» и впоследствии развито другими специалистами, среди которых были Максвелл Джонс, Рональд Лэйнг, работавший в Филадельфийской ассоциации, Дэвид Купер, работавший на Вилле, и Джошуа Биерер. В 1953 году данный термин был официально утверждён Всемирной организацией здравоохранения при анализе деятельности международных психиатрических организаций, которыми рассматривалась возможность реорганизовать психиатрические больницы в терапевтические общины [57].

Терапия средой (от франко-англ. milieu therapy - лечебное воздействие среды, лечение средой) представляет собой использование терапевтического потенциала взаимодействия больного с окружением, средой. Под средой имеют в виду все, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, события) и является неотъемлемым фактором больничного содержания, лечения и реабилитации [1].

В "Психиатрическом глоссарии", изданном в США, дается следующее определение терапевтического сообщества: "Термин британского происхождения, в настоящее время широко применимый для обозначения специально структурированной больничной среды, поощряющий деятельность пациентов в рамках социальных норм. Специальные обучающие методы применяются для преодоления чувства зависимости пациентов, для поощрения у них чувства личной ответственности и ускорения их социальной реабилитации".

Трактовка сущности лечения средой вплотную упирается в понимание соотношения биологического и социального в этиопатогенезе нервно-психических заболеваний (а также в их лечении и реабилитации).

Общая цель терапии средой - максимализация адаптивных возможностей психически больного - подчинена общей цели реабилитации - восстановлению личного и социального статуса пациента [28].

О терапии средой следует говорить тогда, когда проводится целенаправленная работа по созданию терапевтической среды - "направляемый в лечебно-восстановительных целях характер взаимоотношений [29].

Б. Беттелхейм в своей статье о создании терапевтической среды пишет: "Из моего опыта общения с той девочкой я знал, из чего должно состоять такое окружение, какими качествами характеризоваться, на каких идеях основываться - и от чего оно должно быть абсолютно свободно. Особенно в отношении последнего мне пригодились уроки, полученные в немецком концентрационном лагере, где я мог и наблюдать со стороны, и убеждаться на собственном опыте, какие факторы окружения более всего разрушительны для личности и ведут к ее распаду" Из множества факторов Бетельхейм особенно выделяет губительную силу механического порядка. "Поскольку первые побуждения в жизни младенца - это стремление быть накормленным, чистым и иметь возможность спать когда хочется, то терапевтическое окружение прежде всего показывает ребенку, что в нем он может все это делать: есть когда, что и как захочет; спать и отдыхать, когда и сколько хочет; купаться в ванне не для того, чтобы соответствовать нашим стандартам чистоты, а лишь для собственного удовольствия [8].

Что касается специалистов, работающих с детьми, и всех других сотрудников: горничных, сторожей, администрации, каждого, кто там работает. Если дети в клинике могут свободно ходить везде, где им хочется, то, очевидно, они могут и общаться со всеми ее сотрудниками. Если же им этого не позволять, они всегда будут бояться, что где-то от них скрыт страшный секрет и, значит, не смогут доверять этому учреждению и тому, что в нем происходит.

Если служащие клиники будут стараться не допускать детей в свои кабинеты и комнаты, те ни за что не поверят, что они действительно желанны и что им действительно можно осваивать любые закоулки клиники. И если специалисты не хотят пускать детей везде без исключения - будь то кабинеты администрации, комнаты сиделок, кухонные кладовые или сторожки вахтеров - они не поверят в искренность нашего желания помочь им проникнуть в гораздо более затаенные и непонятные уголки их бессознательного. И если сиделки, поправляющие детские постели и убирающие их комнаты, не будут обращаться с любимыми, или даже не самыми любимыми игрушками детей с той же бережностью и нежностью, с какой это, возможно, делаем мы - дети не почувствуют себя в клинике по-настоящему желанными. Если горничные и кухарки, приносящие еду, протестуют, когда дети начинают переводить ее понапрасну, устраивая повсюду беспорядок, дети не смогут почувствовать, что их принимают любыми и всегда [9].

Однако - и это очевидно - не стоит рассчитывать, что повара, машинистки, горничные и сторожа окажутся хорошо образованными психоаналитиками, которые смогут психоаналитически объяснять поведение детей и важность для реабилитации этих детей поступать так, как они хотят. Поэтому формирование штата сотрудников, являясь частью увлекательного процесса создания целостной терапевтической среды, должно происходить на какой-то другой основе, чем психоаналитическое объяснение бессознательной мотивации. И это возможно, хотя и непросто.

Достичь этого можно только с помощью ежедневных формальных и, что даже важнее, неформальных обсуждений самых разных точек зрения сотрудников с разным уровнем понимания происходящего. Обсуждения должны быть не только ежедневными, но, по возможности, проводиться несколько раз в течение дня. Когда согласие достигнуто, долгих дискуссий уже не надо, хватает нескольких слов, но это лишь после достижения согласия в главном. И тогда пациенту уже не приходится чувствовать и вести себя по-разному в разных ситуациях и с разными сотрудниками заведения. А значит, удастся избежать расщепления личности. И если терапия, состоящая лишь из отдельных терапевтических сеансов, часто расщепляет личность на множество нестыкующихся кусочков (особенно вероятно это у пациентов, уже страдающих расщеплением личности), то целостное терапевтическое окружение исцеляет это расщепление.

Если дети в подобной терапевтической среде должны чувствовать, что все вокруг действительно создано для них и принадлежит им, то они должны иметь право голоса в отношении всего, что происходит в клинике, - и такое же право голоса должно быть у каждого сотрудника [9].

В психоаналитически ориентированных подходах, согласно определению Аммона, психоаналитическая терапия средой рассматривается как "попытка оказаться адекватным проблеме тех пациентов, тяжелые нарушения Я которых делают для них невозможным сделать свое поведение предметом рефлексирующего наблюдения, и которые не в состоянии с помощью терапевтической группы, представляющей их прошлую и актуальную жизненную ситуацию, получить инсайт на свое поведение и конфликты. Терапия должна сделать еще один шаг, от символического воспроизведения жизненной ситуации терапевтической группой к действительной пересадке ее в терапевтическую среду, которая полностью включает в себя по месту и времени жизненную ситуацию пациента. Жизненная ситуация и ситуация лечения становятся идентичными". "Лечебная среда одновременно становится терапевтической и социальной действительностью, способствуя социальному процессу нового научения и нового обусловливания, которое может быть проверено непосредственно". Следует отметить, что чем больше психическая дезорганизация больного, тем проще и компромисснее может быть терапевтическая среда [2].

Таким образом, понятия "лечение средой" и "терапевтическая среда" наполняются в большей степени социально-психологическим содержанием.

Терапевтическая среда в ее различных гранях, которые служат или конфронтации больного, или дают ему преходящую идентификацию с конструктивными факторами в рамках терапии средой, является в целом лишь непременной предпосылкой для аналитического освещения и проработки ставших бессознательными конфликтов пациента.

Эффективность терапевтической среды обеспечивается различными факторами: 1) демократической выработкой решений и распределением ответственности; 2) ясностью терапевтических программ, ролей и лидерства; 3) высоким уровнем взаимодействия между персоналом и пациентами; 4) малым размером отделений; 5) позитивными ожиданиями персонала; б) высоким моральным уровнем персонала; 7) практической проблемной ориентацией лечебного коллектива [34].

Терапевтическая среда в широком смысле - это сочетание самых различных мероприятий и воздействий на больного: географическое расположение больницы, ее архитектура, внутренняя структура, комфорт в отделениях и палатах, режим "открытых дверей", организация (желательно самими пациентами) кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместные развлечения, различные виды занятости и пр. В ином смысле - это скорее характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми - персоналом, другими пациентами, семьей. В этом смысле понятие терапевтическая среда приближается к концепции терапевтического сообщества (therapeutic community).

В зависимости от базисных концепций формируются соответствующие модели терапевтической среды.

1. Социотерапевтическое сообщество, основателем которого следует считать Джонса (Jones M., 1959). В основе концепции терапевтического сообщества лежит утверждение, что противодействие болезненному процессу, а также восстановление и развитие способностей пациента к адаптивному поведению в здоровом обществе возможно путем такой организации отношений между врачами, медицинским персоналом и больными в совместной деятельности, которая обеспечивает оптимальное использование их терапевтических способностей (Jones М., 1966; Ploeger A., 1972). Исходная модель Т. с., по Джонсу, предполагает, таким образом, изменение, реформирование социальной структуры психиатрического стационара. Джонс, а позднее и другие авторы описали основные принципы формирования процессов среды: демократизация -- отказ от традиционных, статусных различий, облегчающий открытую коммуникацию; участие пациентов в терапевтическом процессе -- пациенты выступают в качестве терапевтов друг другу; разделение ответственности за социальное функционирование отделения; формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов и др. В данной модели функционирования среды предусматривались ежедневные собрания всех участников терапевтического процесса для обсуждения вопросов лечения, еженедельные конференции персонала для разбора затруднений в работе и регулярные встречи пациентов в малых группах для анализа их личностных проблем.

2. Психоаналитическое психотерапевтическое сообщество. Согласно этой концепции, психоаналитическое учреждение представляет собой «терапевтическое поле» (Левин (Lewin K.)), которое должно реализовать социальную жизнь пациентов с помощью деятельности малых и больших групп. При этом общество рассматривается здесь в меньшей степени как место тренинга социальных взаимодействий, а главным образом как сцена, на которой осознаются и прорабатываются невротические проявления. Модификация невротического реагирования в соответствии с требованиями реального жизненного пространства, приобретение опыта искренних и легких социальных отношений и воздержанности от чрезмерных претензий дают возможность для стабильной жизни в реальном мире и усилению Я-функций. Важный вклад в формирование этой концепции сделал Кернберг (Kernberg О. F., 1981), который перенес психоаналитическую теорию «связи с объектом» на психиатрический стационар. Динамические интеракции между индивидами, группой и стационаром рассматриваются и интерпретируются как открытая система. Вследствие этого психоаналитически-ориентированная терапевтическая среда устанавливает взаимосвязь закрытой системы интрапсихического болезненного процесса с поведением в группе и обществе. Одновременно как психодинамический процесс понимаются терапевтические трансферные (переносные) отношения с руководителем (преимущественно с врачом), а также другие взаимовлияющие интеракции тесного взаимодействия.

3. Теория научения. В соответствии с этой теорией модель терапевтической среды строится на различных приемах вмешательства и коррекции нарушенного поведения. Одной из таких методик, впервые примененных к госпитализированным хроническим больным, является методика подкрепления (поощрения) «экономической» стимуляцией. Отдельные социально одобряемые поступки этих больных вознаграждаются пластиковыми деньгами, которые впоследствии заменяются на необходимые или желаемые акции (еда, прогулка, разговор и др.). Айллон (Ayllon Т., 1965), Ферветер (Fairweather G.W., 1969) описывали целые группы пациентов, которых удалось таким образом соориентировать на внешние требования и вернуть к жизни вне психиатрического стационара. Позднее были определены принципы построения модели терапевтической среды, исходя из теории научения (Пол и др. (Paul G. L. et al.)). Эти принципы формулировались как «законы»: закон участия (новым способам поведения тем лучше можно обучиться, чем больше и чаще они используются самостоятельно), закон эффективности (новые способы поведения тем чаще применяются, чем они эффективнее) и др. Программа социального научения, разработанная этими авторами, содержит также различные приемы модификации поведения.

4. Интегративная модель. Критическая реакция на концепцию терапевтического сообщества как на идеалистически-утопическую впоследствии распространилась и на практически-технические аспекты терапии, построенной в соответствии с этой теорией. Сформировались взгляды, хотя и поддерживающие принципиальные позиции терапевтической среды, но предъявляющие требования к их дальнейшей разработке и развитию. Так, Гандерсон (Gunderson J. G., 1978) отмечал, что тот или иной тип среды («контроль», «поддержка», «структурирование», «активное участие») может иметь свои преимущества и недостатки для различных популяций пациентов. Другие авторы указывали, что потребности в среде у отдельных пациентов различны на разных этапах болезни и в соответствии с этим должны определяться типы среды: структурирующая -- в кризисной фазе болезни, уравновешивающая -- в острой фазе, воодушевляющая (одобряющая) -- на стадии реабилитации, рефлексирующая -- в интенсивной стационарной психотерапии, заботящаяся -- в лечении хронических больных. Эти типы терапевтическая среда позволяют осуществлять оперативное вмешательство, руководствуясь групповыми принципами (участие, коммуникация, социальное научение и др.).

Таким образом, в подходе к организации терапевтической среды в настоящее время существуют две основные тенденции. Первая направлена на отказ от универсальной модели среды и создание системы специализированных терапевтических сред, обеспечивающих переход больного из одной среды в другую по мере изменения его психопатологического и личностного статуса. Вторая, противоположная тенденция состоит в разработке гибких, пластичных, полифункциональных сред, объединяющих в себе достоинства самых разнообразных видов лечения.

1.2 Психологическая характеристика реабилитации как комплексного процесса

Реабилитация -- это восстановление здоровья, функционального состояния и трудоспособности, нарушенных болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами.

Цель реабилитации -- эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество; восстановление личностных свойств человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает очень близкое к этому определение реабилитации: «Реабилитация представляет собой совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм и врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут». Термин реабилитация происходит от латинского слова habilis -- «способность», rehabilis -- «восстановление способности» [56].

Реабилитация - это координированное применение медицинских, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий в целях подготовки (переподготовки) индивидуума на оптимум трудоспособности.

Реализация этой политики и определяется рядом условий:

1. духовной зрелостью общества, осознающего необходимость оказания его нуждающимся членам эффективной помощи, позволяющей обеспечить их интеграцию в социум;

2. финансированием сети специальных учреждений, координирующих свои усилия для достижения оптимума реабилитационного эффекта у возможно большего процента пациентов;

3. уровнем развития медицины, смежных наук, профессиональных технологий реабилитации.

К целям реабилитации относятся стабилизация клинического состояния больных и травмированных, улучшение их здоровья, оптимизация психологического статуса, возврат их к индивидуально адекватной трудовой деятельности, воссоздание их семейно-бытового статуса и социокультурных связей, сокращение преступности и случаев антисоциального поведения. Для осуществления реабилитации требуется объединение персонала различных медицинских специальностей в мультидисциплинарную бригаду, оперативно координирующую используемые средства и методы с общей ориентацией на оптимальный темп и уровень восстановления нарушенных функций больного.

Импульсом для развития реабилитации больных в первой половине нашего столетия послужила первая мировая война, искалечившая здоровье и жизни тысяч людей. Начали быстро развиваться такие научно-практические дисциплины, как ортопедия, физиотерапия, трудотерапия и лечебная физическая культура. Вначале использовался термин «восстановительное лечение», и в это понятие входило использование медицинских лечебных методов, но впоследствии, особенно после второй мировой войны, проблема социально-трудового восстановления инвалидов приобрела массовый характер. Помимо медицинских, ее решение включало целый ряд психологических, социальных и других вопросов, выходящих за рамки узколечебных, и тогда на смену термину «восстановительное лечение» пришел термин «реабилитация». Концепция реабилитации больных и инвалидов в современном понимании появилась в годы второй мировой войны в Англии и США. Со временем пришло понимание, что с ростом случаев хронических заболеваний, ведущих к нетрудоспособности, отдельные направления медицины не в состоянии ему противостоять и решение этой проблемы по плечу лишь всей системе здравоохранения в целом.

Еще 20--30 лет назад большинство медицинских работников различных специальностей рассматривало реабилитацию как побочную, выходящую за привычные рамки здравоохранения деятельность, более связанную с социальным обеспечением. В последующие годы все большее число лечебных учреждений, признав целесообразность службы реабилитации, стало выделять отдельные больничные койки для реабилитации, а затем специальные палаты и отделения. Сегодня служба реабилитации организационно сложилась в структуру реабилитационных центров, специализированных по профилю заболеваний (кардиологические, неврологические, ортопедические и др.). В зависимости от того, при каком учреждении они организованы, это могут быть стационарные, санаторные или поликлинические реабилитационные центры. Расширение сети таких учреждений обусловлено еще и экономическими соображениями. Экономисты пришли к выводу, что игнорировать проблему восстановления трудоспособности больных -- в денежном выражении -- значительно дороже, чем проводить активную реабилитацию на ранней стадии заболевания, когда еще можно восстановить здоровье больного до максимально возможного уровня его физической, психологической и социально-экономической полноценности [29].

К сожалению, в настоящее время реабилитация зачастую представляется лишь как комплекс медицинских мероприятий и средств, используемых от завершения острого периода патологического процесса до ликвидации жалоб пациента и восстановления навыков самообслуживания, реже - до восстановления трудоспособности в целом. В действительности реабилитация - это несравненно более широкое понятие, чем лечение вообще и восстановительное лечение в частности (так называемое долечивание). Реабилитация в здравоохранении охватывает весь период от оказания первой медицинской помощи до максимально возможного уровня восстановления социальных и профессиональных функций человека. Своевременность оказания медицинской помощи, рациональность медицинской тактики и качество проводимой терапии способны в значительной степени локализовать глубину и обширность поражения организма, воспрепятствовать формированию соматических и психогенных осложнений. Таким образом, реабилитация охватывает значительный интервал времени и далеко выходит за медицинские рамки.

Процесс реабилитации разделяется на этапы:

госпитальный этап - ликвидация основной клинической симптоматики при обострениях хронических патологических процессов; адаптация к условиям и нагрузкам щадящего санаторного режима;

санаторный этап - полная ликвидация клинической симптоматики и морфофункциональных нарушений или формирование нестойкой компенсации дефицитных функций при обострении хронических патологических процессов; адаптация к условиям и нагрузкам амбулаторного режима;

диспансерный этап - полная реадаптация и ресоциализация к предшествовавшим заболеванию или травме нагрузкам и условиям или стойкая компенсация дефицитных функций, адаптация к измененным условиям жизни при обострении хронических патологических процессов.

В соответствии с целью конкретного этапа реабилитации мультидисциплинарной врачебной бригадой разрабатываются и утверждаются индивидуальные программы (на основе типовых схем).

Их ключевым звеном являются индивидуализированные реабилитационные задачи, реализуемые имеющимся в наличии у медицинского учреждения набором методов и средств. Разработка частной реабилитационной программы основывается на реабилитационном потенциале конкретного пациента.

Практический опыт здравоохранения со всей очевидностью доказывает, что надежное управление эффективностью и себестоимостью реабилитации возможно только при условии прямой и прогрессирующей зависимости индивидуальной формы оплаты труда привлекаемого медицинского персонала от качества его профессиональной деятельности.

Построение системы реабилитации в медицине может быть осуществлено только на основе соблюдения ведущих организационных принципов:

-своевременность оказания помощи;

- специализированность медицинской помощи;

- дифференцированность медицинских методик и средств в зависимости от особенностей формы патологии;

- этапность оказания помощи с обязательным решением цели и задач текущего этапа;

- преемственность методик лечения и восстановления на основе учета их эффективности;

- комплексность, т.е. оптимальное сочетание методов и средств терапии, обеспечивающих максимальные темп и эффективность реабилитации;

- корригируемость (управляемость) лечебного воздействия средствами оперативного контроля эффективности;

- непрерывность процесса реабилитации;

- оптимальность восстановления дефицитных функций организма в каждом конкретном случае.

Исключительно важным является наличие системы нормативно-правовой базы по оказанию реабилитационной помощи членам общества:

- государственный и общественный тип управления системой реабилитации в стране;

- юридический статус лиц, подлежащих реабилитации;

- всеобщая доступность необходимых этапов, методов и средств реабилитации [56].

Целостный подход к реабилитируемому пациенту требует восприятия его не как носителя комплекса жалоб, симптомов и повреждений, а как некий социально-биологический объект со всей присущей ему индивидуальной гаммой взаимосвязей с обществом и его членами. В современной концепции реабилитация рассматривается как комплексный процесс, включающий ряд основных аспектов.

1. Медицинский аспект - восстановление, коррекция или компенсация утраченных и дефицитных физиологических функций. Средства реабилитации -научно обоснованный индивидуальный комплекс различных методов лечения (фармакологическое, хирургическое, физиотерапевтическое, рефлексотерапевти-ческое, психотерапевтическое, диетическое). По мере возрастания двигательной активности пациента интенсивнее активируются механизмы саногенеза за счет регламентируемых лечебных физических нагрузок. (Уже на госпитальном этапе к реабилитации должны подключаться психотерапевт, психолог, а также, возможно, педагог).

2. Физический аспект - воссоздание исходного или нового (оптимального) уровня двигательной дееспособности пациента в быту и достижимой социальной среде. Проводится начиная с госпитального этапа реабилитации средствами кинезотерапии (лечебной физкультуры) как одного из направлений рефлексотерапии. Последовательное, адекватное и оптимальное применение лечебных физических нагрузок обеспечивает целенаправленный патогенетический и генерализованный (общий) эффект на организм пациента. В результате стимулируются механизмы неспецифической резистентности, гипо-сенсибилизации, участвует в коррекции нарушенного психологического статуса реабилитируемого человека.

3. Психологический аспект - коррекция психического статуса пациента, измененного основной патологией для профилактики возможной соматизации нарушений психических функций пациента, адаптации его к прежней (или новой) бытовой и социальной среде. Коррекции может подвергаться навязчивое чувство ущербности в бытовой, семейной, профессиональной, социокультурной средах, различного рода фобии и т.п. В результате формируется психология уверенности в достижении отдаленных задач реабилитационного процесса, создается устойчивая мотивация к достижению его декларируемой цели. В ряде случаев использование психологических методик направлено не только на самого пациента, но и на лиц его ближайшего социального окружения.

4. Профессиональный аспект - профессиональное обучение (переобучение) и трудоустройство, адекватные сформировавшемуся стойкому дефекту физических и психических функций. Профессиональная реабилитация базируется на анализе формы и тяжести патологического процесса, характера и степени дефицита функций, особенностей психологического статуса и профиля личности пациента, его исходного образовательного уровня. Профессиональное образование лиц с ограниченными физическими возможностями требует нестандартных, специфичных методик и технологий. Трудоустройство такого сотрудника возможно в обычных и специализированных учреждениях; может требовать особого оборудования его рабочего места.

5. Социально-экономический аспект включает социально-медицинскую, социально-психологическую, социально-педагогическую, социально-средовую, социально-бытовую формы реабилитации. Их целью является воссоздание утраченных и нарушенных общественных связей и отношений пациента или формирование новых (вынужденных), устранение социальных ограничений, вызванных патологией. Этот аспект является подчиненным по отношению к предыдущим видам реабилитации, дополняется рядом специфических форм и средств (включая систематический патронаж). Степень снижения зависимости реабилитируемой личности в удовлетворении своих жизненных потребностей от членов семьи и социального окружения является конечным критерием эффективности всей реабилитационной программы в целом [56].

Таким образом, осуществление целостной системы реабилитации (с учетом количества населения, нуждающегося в реабилитации, сложности задач, стоящих перед участниками этого процесса) возможно только в специализированных учреждениях с полномасштабной системой служб и сквозной программой мероприятий для всех указанных этапов. Такой подход позволит исключить огромные непроизводительные издержки сил, средств и финансирования, постоянно возникающие при смене этапов, а также между различными отраслями системы реабилитации.

1.3 Характеристика особенностей терапевтической среды детских медицинских учреждений (на примере областной детской больницы г. Белгорода)

Государственное учреждение здравоохранения «Детская областная больница» г. Белгорода - крупный медицинский центр, оказывающий специализированную и высокотехнологичную помощь детям Белгородской области.

Больница открыта в 1976 году проектной мощностью на 300 коек. В настоящее время на прежних площадях развернуто 410 коек. В своем составе имеет 12 клинических, 8 вспомогательных отделений, консультативную поликлинику на 300 посещений в смену и медико-генетическую консультацию; оснащена больница современным диагностическим и лечебным оборудованием. Ежегодно проходят лечение более 10 000 детей, из которых 60% проживает в сельской местности, проводится более 4 000 операций. 80 000 детей получает высокоспециализированную консультативную помощь. Поликлиника ведет прием по 28 специальностям, многие из которых имеются только в детской областной больнице.

В последние годы получили развитие такие специализированные виды медицинской помощи, как уроандрология, нейрохирургия, онкогематология, эпилептология, хирургия раннего детского возраста. Создан центр репродуктивного здоровья. Лечение больных осуществляется на бесплатной основе. Реанимационно-консультативный центр осуществляет динамическое наблюдение за больными детьми в лечебно-профилактических учреждений области до стабилизации состояния.

В отделениях детской областной больницы оказывается высокотехнологичная медицинская помощь детям с заболеваниями эндокринной, иммунной, нервной, опорно-двигательной системы; с заболеваниями органов дыхания, глаз; с патологией органов носоглотки, перинатальной патологией; со злокачественными заболеваниями крови.

Научная деятельность больницы ведется практически по всем направлениям современной медицины. Значительное число сотрудников больницы является преподавателями и сотрудниками медицинского факультета Белгородского государственного университета и медицинского колледжа. В учреждении работает 1 доктор медицинских наук, 7 кандидатов медицинских наук, 86 % врачей имеют высшую и первую квалификационные категории, 9 врачей носят звание «Заслуженный врач РФ», 23 - награждены значком «Отличник здравоохранения РФ», 1 - «Заслуженный работник здравоохранения РФ».

Больница является базой трех кафедр медицинского факультета Белгородского государственного университета и медицинского колледжа. Ежегодно на ее базе проводятся выездные сертификационные циклы научных центров городов России и конференции по различным проблемам педиатрии. Издано 5 сборников научно-практических работ. Опубликовано две монографии.

В 2005 году открыты центр телемедицинских консультаций и интерактивного телеобучения врачей, служба экспертизы качества медицинской помощи детскому населению области. Детская областная больница является центром организационно-методической, научной базы педиатрической службы Белгородской области.

Дальнейшие планы коллектива больницы связаны с внедрением высокотехнологичной помощи детскому населению области в соответствии с постановлением правительства Белгородской области от 29 сентября 2006г. N210-пп «Об утверждении концепции развития детской областной больницы на период 2006 - 2010 годов».

На базе областной больницы работает консультативная поликлиника. Заведующая поликлиникой - врач-педиатр высшей квалификационной категории, Отличник здравоохранения, Заслуженный врач РФ Смирнова Татьяна Григорьевна.

Смирнова Татьяна Григорьевна - врач-педиатр, заместитель главного врача по поликлинической работе - заведующая консультативной поликлиникой с 1990 года, окончила педиатрический факультет Карагандинского государственного медицинского института в 1971 году. Работает в ГУЗ “Детская областная больница” с 1982 года. Смирнова Т.Г. видный организатор детского здравоохранения, является высококвалифицированным специалистом и педагогом, постоянно повышает свой профессиональный уровень и работает над внедрением в практику современных достижений медицинской науки. В поликлинике, руководимой Смирновой Т.Г., создана мощная диагностическая база, приобретена современная ультразвуковая техника, созданы различные центры и комиссии, укомплектована высококлассными специалистами.

В консультативной поликлинике ведут прием врачи по 28 специальностям: пульмонолог, ревматолог, кардиолог, гастроэнтеролог, нефролог, аллерголог-иммунолог, гематолог, травматолог, ортопед, уролог, челюстно-лицевой хирург, акушер-гинеколог, педиатр, детский хирург, детский онколог, детский эндокринолог, офтальмолог, отоларинголог, невролог, нейрохирург, генетик, сурдолог, психотерапевт, психиатр детский, эпилептолог, диетолог, эпидемиолог, логопед.

Структура консультативной поликлиники:

· консультативно-диагностическое отделение;

· центр иммунопрофилактики;

· центр помощи детям с эпилепсией и пароксизмальными состояниями;

· сурдологопедический кабинет;

· медико-генетическая консультация;

· центр репродуктивного здоровья;

· травматологический пункт.

В составе поликлиники организована работа комиссий:

· областная санаторно-курортная;

· клинико-экспертная;

· иммунологическая;

· комиссия по направлению детей в Федеральные учреждения здравоохранения;

· комиссия по медицинскому освидетельствованию детей, передаваемых на усыновление;

· межведомственная психолого-медико-педагогическая комиссия.

Учитывая медико-психологический профиль нашего исследования, его организация проходила на базе психолого-медико-педагогической комиссии, входящей в состав поликлиники, с одной стороны. C другой стороны объектом нашего исследования явился детский областной санаторий «Елочка», находящийся под патронажем областной санаторно-курортной комиссии, также входящей в состав поликлиники. Таким образом структура терапевтической среды областной клиники представляет собой взаимосвязь следующих средовых единиц (Рис.1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Структура реабилитации детей в условиях разнообразных терапевтических сред

Характеристика терапевтической среды областной больницы и консультативной поликлиники описана нами выше.

Наше экспериментальное исследование проходило на основе анализа терапевтической среды детского санатория «Елочка», куда поступают дети, обследованные и направленные детской консультативной поликлиникой. В связи с этим возникает необходимость подробной характеристики терапевтических возможностей данной среды.

Областной санаторий «Елочка» расположен на ул. Волчанской г. Белгорода. Территория хорошо озеленена, разбиты клумбы, цветники, оформлен альпийский садик (альпийская горка, искусственный водоем), посажен мини-огород. Прогулочные участки оснащены павильонами, песочницами, бумами. На спортивной площадке имеется: баскетбольное поле, беговая дорожка, яма с песком для прыжков в длину, дорожка здоровья.

В санатории располагается: 10 групповых помещений; музыкально-физкультурный зал; кабинет логопеда; кабинет психолога; экологическая гостиная; медицинский кабинет; методический кабинет; изостудия; служебные помещения.

Для реализации уставных задач учреждение постоянно работает над укреплением материально-технической базы: ежегодно проводится косметический ремонт помещений, благоустройство территории детского сада.

Большое внимание уделяется эмоциональному состоянию детей, его психофизическому здоровью. Прогулочные площадки оснащены «уголками тишины» - зелеными зонами - беседками, из пеньков деревьев сооружены шагоходы, они прекрасно реализовывают потребность в движении наших воспитанников.

Приобретены мягкие модули для физического развития и игр детей, дидактические пособия, детские спортивные тренажеры.

Все специалисты работают в отдельных кабинетах.

В детском санатории функционируют 10 групп для детей от 3 до 7 лет, общей численностью 256 детей. Сотрудники выполняют свои функции в соответствии с должностными инструкциями, строго соблюдаются инструктажи по охране жизни, здоровья и труда детей и сотрудников, ведутся книги регистрации инструктажей, соблюдаются правила пожарной безопасности. Общее санитарно-гигиеническое состояние санатория (питьевой, световой, тепловой и воздушный режим) соответствуют требованиям Госсанэпиднадзора.

Совместными усилиями персонала санатория создаётся необходимая детям обстановка эмоционального благополучия, благоприятная среда для активной полноценной психической и социальной жизни. Создаются благоприятные условия, обеспечивающие каждому ребёнку физическое, эмоциональное и личностное развитие.

Вся воспитательная работа санатория направлена на укрепление здоровья детей, их физическое, интеллектуальное, нравственное и личностное развитие. В санатории разработан ряд оздоровительных мероприятий, целью которых является развитие двигательной деятельности детей, формирование гигиенической культуры и укрепление здоровья детей.

Терапевтическая среда детского санатория включает в себя следующие направления (Рис.2)

Рис.2. Структура терапевтической среды детского санатория «Елочка»

Целю деятельности санатория в области оздоровления детей является создание оптимальных условий для физического восстановления качества здоровья детей и их психоэмоционального благополучия.

Основные направления работы:

Улучшение качества медицинского обслуживания.

Система рационального питания.

Система физкультурно-оздоровительных мероприятий.

Использование средств физической культуры в оздоровительных целях формирует у детей жизненно важные двигательные умения и навыки; знания в области гигиены, медицины и физической культуры, способствуют укреплению здоровья детей. Каждый возрастной период имеет свои отличительные особенности организации физкультурно-оздоровительной работы в санатории.

В дошкольном возрасте (3 до 7 лет) проводится оздоровительная работа и предусмотренные планам санатория занятия по физическому воспитанию.

В рамках работы по сохранению и укреплению здоровья детей в условиях данного учреждения проводятся:

1). Организационные мероприятия: осмотр детей; формирование групп; оформление документации; обучение медико-педагогического персонала; подготовка материальной базы; работа с родителями.

2). Оздоровительные и профилактические мероприятия: коррекция режима, дня, питания; противоэпидемические мероприятия; проведение закаливания, лечебной физкультуры; фитотерапия (фиточаи); ароматерапия; профилактика рецидивов у детей с хроническими заболеваниями; реабилитация после острого заболевания и обострений хронических заболеваний.

Режим - это правильное распределение во времени и правильная последовательность в удовлетворении основных физиологических потребностей организма ребенка: сна, приема пищи, бодрствования. Правильный режим обеспечивает уравновешенное, бодрое состояние ребенка, предохраняет нервную систему от переутомления, создает благоприятные условия для физического и психического развития ребенка. При несоблюдении этого важнейшего условия можно наблюдать отклонения в поведении ребенка, капризы, повышение и понижение возбудимости, плохой сон, отсутствие аппетита и т.д.

Режим дня детей дошкольного возраста строится с учетом того, что дети спят днем одни раз 2-2,5 часа, время активного бодрствования удлиняется до 6-7 часов, их ночной сон составляет 10 часов, пищу дети получают 4 раза в сутки.

Режим дня строится в соответствии с возрастом детей. Необходимо, чтобы и родители понимали важность именно этого условия для здоровья ребенка [44].

Таблица 1 Примерный режим дня ребенка 5-7 лет

Подъем ребенка после сна, утренняя гимнастика, водные процедуры, утренний туалет	7.00 - 8.00
Подготовка к завтраку, завтрак	8.00 - 8.30
Игры, занятия	8.00 - 9.30
Подготовка к прогулке, прогулка	9.30 - 11.30
Приход с прогулки, игры, занятия	11.30 - 12.30
Подготовка к обеду, обед	12.30 - 13.00
Подготовка ко сну, сон	13.30 - 15.00
Подъем после сна, подготовка к полднику, полдник	15.30 - 16.00
Игры, подготовка к прогулке, прогулка	16.00 - 18.30
Приход с прогулки, игры, занятия	18.30 - 19.00
Подготовка к ужину, ужин	19.00 - 19.30
Спокойные игры, подготовка ко сну	19.30 - 21.00
Ночной сон	21.00 - 7.00

К сожалению, во многих семьях, особенно молодых, пренебрегают режимом, а это неизбежно идет во вред ребенку.

Реабилитационная работа включает профилактические мероприятия, которыми оздоровительная программа предусматривает участие в ее выполнении всего медико-педагогического коллектива санатория, и от четкого взаимодействия всех подразделений зависит эффективность работы

Реабилитационная программа включает работу с детьми, с медицинскими и педагогическими кадрами и с родителями.

Работа с детьми.

Утренний прием детей в летний оздоровительный период и проведение утренней гимнастики на улице;

Логоритмика;

?Использование нетрадиционного оборудования в организованных видах деятельности и самостоятельной двигательной активности для развития ориентирования в пространстве и улучшения координации движения, профилактики плоскостопия;

Сеансы самооздоровления после сна, выполнение комплексов гимнастики для улучшения работы детского организма;

Оздоровительный бег на улице, использование снежных построек для проведения соревнований в зимнее время;

Физкультурные занятия оздоровительной направленности с сюжетным содержанием, круговой тренировки, включение элементов самомассажа, использование степ-скамеек;

Беседы с детьми о здоровье, правилах безопасного поведения, гигиены;

Обучение оказанию первой элементарной доврачебной помощи;

Развлечения, досуги;

Дыхательные и звуковые упражнения во время физкультминуток.

Основные методы и приемы, используемые при организации работы по сохранению и укреплению здоровья воспитанников: личный пример медицинского персонала, выполнение упражнений вместе с детьми, поощрение и похвала, метод убеждения, игровые приемы (имитация, нацеливание на выполнение физических упражнений при помощи введения в воображаемую ситуацию), соревнования, дифференцированный подход к детям с ослабленным здоровьем, учет детей по группам здоровья.

Каждое физкультурно-оздоровительное мероприятие, решая общую задачу укрепления здоровья, выполняет определенную цель.

Одним из направлений реабилитационной работы является ароматерапия. Это один из эффективных методов для профилактики гриппа и простудных заболеваний.

Ароматерапия - лечение с помощью эфирных масел разных растений. Это не только наука, но и искусство, очень древнее и чрезвычайно современное. Необыкновенно забытая на время форма помощи человеческому организму вновь возрастает. При ароматерапии эфирные масла одновременно воздействую на физическое и на психическое самочувствие ребёнка.

Существуют разные способы применения масел. Нами используются дневные сеансы ароматерапии через аромалампу. Сеансы ароматерапии проводятся в музыкальном зале перед сном, затем помещение проветривается.

Очень приятные и полезные процедуры - обертывания с применением ароматических масел. Они помогают улучшить состояние кожи, питая и смягчая, тонизируя и освежая ее. К тому же подобные процедуры оказывают благоприятное воздействие на весь организм в целом, укрепляют нервную систему, снимают напряжение.

В санатории регулярно проводятся закаливающие мероприятия в соответствии с временным сезоном.

Особый вид закаливания - солевые дорожки. Метод солевого закаливания показан всем детям дошкольного возраста.

Закаливание проводится после дневного сна под наблюдением воспитателя. Ребенок проходит босиком по фланелевому коврику, смоченному 10% раствором поваренной соли комнатной температуры. Топчутся на коврике в течение 2-х минут. Затем дети переходят на второй коврик, стирая соль с подошвы ног, а затем переходят на сухой коврик и вытирают ступни насухо. Важным моментом при проведении закаливания является то, что стопа должна быть предварительно разогрета. С этой целью используется массажеры для стоп, пуговичные и палочные дорожки.

Механизм действия: механический и химический через термо- и хеморецепторы кожи стоп ног. Солевой раствор раздражает хеморецепторы, вызывая расширение “игру”, периферических сосудов стоп. Рефлекторно усиливается теплообразование, увеличивается прилив крови к нижним конечностям и стопам, длительное время сохраняется тепло. Механические действия возникают в результате раздражения биологических точек на подошве.

Оборудование: 3 фланелевых коврика (с разнокалиберными нашитыми пуговицами, с нашитыми палочками), 10% раствор поваренной соли температуры +10°+18°С 1 кг соли на 10 л воды 0,5 кг на 5 л воды 0,25 кг на 2,5 л воды).